Rapporten ger stöd för att såväl Dialektisk beteendeterapi (DBT) som Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har en positiv effekt på symtom av Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) hos vuxna. Studierna på DBT och MBT vid EIPS ingår i rapporten som en utgångspunkt och jämförelse vid frågeställningarna om hur väl DBT och MBT fungerar vid kortare gruppbehandlingsupplägg och vid andra tillstånd.

Av rapportens resultat framkommer att även ett kortare gruppformat, DBT- Skills Training (DBT-ST), kan vara till stöd för vuxna med EIPS.

Likaså visas DBT-Adolescents (DBT-A), en annan kortvariant av DBT, hjälpa ungdomar med självskadebeteenden, även om de inte uppfyller kriterier för EIPS. Däremot saknas studier som uppfyller våra urvalskriterier och som utvärderar kortvarianter av MBT.

DBT-ST har också effekt på viktiga symtom hos vuxna med ätstörningsproblematik som hetsätningsstörning eller bulimi. Däremot saknas studier på MBT för att dra slutsatser om effekten på ätstörningsrelaterade tillstånd.

Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen har SBU dragit följande slutsatser:

Effekter vid EIPS

Både DBT och MBT har en bättre effekt än såväl annan strukturerad behandling (a) som sedvanlig vård (b) på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden (c) vid EIPS hos vuxna.

Effekter vid andra diagnoser än EIPS

DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden hos barn och ungdomar som inte har diagnosen EIPS men som uppvisar självskadebeteende, och en bättre effekt på flera viktiga symtom än såväl väntelista som annan strukturerad behandling hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.

Effekter av behandling med enbart gruppterapi

DBT-ST har en bättre effekt än såväl väntelista som annan strukturerad behandling på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden hos vuxna med EIPS och hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.

Viktiga kunskapsluckor

På grund av att studier som uppfyller våra urvalskriterier saknas kan vi varken uttala oss om effekten av MBT hos personer med andra diagnoser än EIPS eller effekten av MBT-Group (MBT-G, som enbart ges i form av gruppterapi). Det behövs även fler studier på pojkar och män med dessa svårigheter.

1. Med annan strukturerad behandling avses en behandling som ges på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen.
2. Med sedvanlig vård avses flera olika behandlingar som ges på ett ostrukturerat sätt till kontrollgruppen, även om de olika behandlingarna i sig är strukturerade.
3. Med ”viktiga symtom och självdestruktiva beteenden” avses i första hand så kallade primära utfallsmått. Dessa bedöms vara av särskild vikt för individidens liv och hälsa. Se Tabell 1 för de utfallsmått som har undersökts i denna rapport.

Vad handlar rapporten om?

MBT och DBT utvecklades från början till personer med EIPS, men har senare utprövats och använts till individer med andra diagnoser än EIPS som uppvisar till exempel självskadebeteende, suicidalt beteende, eller har ätstörningar. Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har olika former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapi ingår, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag.

Rapporten syftar till att besvara följande frågor:

1. Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
2. Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?

För information om vilka populationer, interventioner och utfallsmått som har undersökts, se Tabell 1. För en sammanställning av rapportens resultat, se Avsnitt 5.1.

DBT är en omfattande och kostsam behandling. Dock verkar kortversioner med enbart gruppterapi lovande, och dessa alternativ kan övervägas om tillgången till behandling behöver ökas, till exempel om DBT i sin helhet inte finns tillgänglig.

Resultaten pekar på att DBT har effekt i åtminstone två populationer där majoriteten av individerna inte har EIPS.

Det är dock svårt att uttala sig om effekten av behandling skiljer sig åt mellan personer med EIPS respektive de med andra diagnoser än EIPS, samt om effekten av behandling med enbart gruppterapi skiljer sig åt från effekten av behandling med både individuell- och gruppterapi.

Fler studier behövs för att bättre förstå vilka patientgrupper som svarar på olika former av dessa behandlingar. Detta gäller framför allt för MBT-G, och för MBT generellt till personer med andra diagnoser än EIPS.

I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för ätstörningar har det vetenskapliga underlaget för DBT vid hetsätningsstörning eller bulimi inte lett till några rekommendationer. Frågorna som det underlaget ämnade besvara var ganska olika de frågor som denna rapport undersöker. Som följd har avsevärt bredare urvalskriterier använts i denna rapport.

En systematisk litteratursökning gjordes i februari 2024 och underlaget i rapporten bygger på 53 publikationer från 42 randomiserade och kontrollerade studier på området. De inkluderade studierna utvärderar effekten av MBT till barn och vuxna med EIPS, DBT till vuxna med EIPS, DBT till barn med självskadebeteende med andra diagnoser än EIPS och DBT till vuxna med hetsätningstörning eller bulimi. Majoriteten av deltagarna i studierna var kvinnor. Resultaten i befintliga studier på män motsäger dock inte resultaten i denna rapport.

I inkluderade studier på barn med självskadebeteende och med andra diagnoser än EIPS hade deltagarna även inslag av suicidalt beteende.

SBU har ett pågående regeringsuppdrag om att genomföra kunskapssammanställningar inom området psykisk ohälsa (dnr S2019/05315). SBU har inom ramen för detta uppdrag fått en fråga från Socialdepartementet om att sammanställa det vetenskapliga underlaget för de psykologiska behandlingarna Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT).

Metoderna utvecklades initialt till personer med Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS), men har senare utprövats och använts till individer med andra diagnoser än EIPS som till exempel uppvisar självskadebeteende, suicidalitet, eller har ätstörningar. En delfråga handlar om DBT och MBT är effektiva till personer som inte har EIPS.

Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapi behållits, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag. Den andra delfrågan handlar därför om huruvida behandling som enbart innehåller gruppterapi är effektiv.

Rapporten syftar till att besvara följande frågeställningar:

1. Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
2. Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?

För en sammanfattning kring vilka populationer, interventioner och utfallsmått som har undersökts, se Tabell 1.1. De jämförelsealternativ som utvärderades var annan strukturerad behandling, sedvanlig vård, och väntelista eller ingen intervention. För fullständiga urvalskriterier, se Avsnitt 3.2.

Rapportens målgrupper är:

• Professionsförbund såsom Sveriges Psykologförbund och Svenska Psykiatriska Föreningen.
• Brukarföreningar såsom AnBo, SHEDO och Mind.
• Nationellt programområde psykisk hälsa.
• Socialstyrelsen.
• Socialdepartementet.
• Andra berörda aktörer och organisationer.

Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är två psykologiska interventioner som rekommenderas vid Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). DBT är en behandling för vuxna och ungdomar med Emotionell instabilitet, självskadebeteende, impulsivitet och kronisk suicidalitet. Behandlingen baseras på social inlärningsteori, kognitiv teori, emotionsteori och zenbuddistisk teori om acceptans och medveten närvaro. Insatsen är omfattande och ges i psykiatrisk öppenvård, och innehåller både individuell terapi och en gruppkomponent, så kallad färdighetsträning. I färdighetsträningen får patienterna lära sig nya färdigheter inom fyra områden – att reglera känslor, hantera kriser, använda relationsfärdigheter och bli mer medvetet närvarande. DBT utvecklades av psykologen och forskaren Marsha Linehan under 1990-talet och började spridas i Sverige strax därefter. DBT pågår under minst 12 månader i sin ursprungsform, så kallad ”standard DBT ” (se exempel på senare revideringar nedan) och bedrivs i ”DBT-team”, där alla som ingår i teamet är utbildade i DBT, ger individuell eller gruppbehandling, och samarbetar kring patienternas behandlingsupplägg. DBT är en komplex behandling att lära sig och att utföra på ett kompetent vis, och kravet på att bilda och bibehålla ett fungerande team kan vara en utmaning för många psykiatriska verksamheter. DBT är en väletablerad behandling för EIPS i Sverige. Trots detta gör behandlingens längd, intensitet och komplexitet tillgången till DBT låg. Detta har gjort att flera verksamheter nu också erbjuder DBT-Färdighetsträning (eng. DBT- Skills Training, DBT-ST) för att minska vårdköer och kunna erbjuda en mindre omfattande behandling för patienter med EIPS och en högre funktionsnivå. DBT-ST är en kortare version av DBT, där endast gruppkomponenten ingår. DBT-ST pågår oftast mellan 16 och 20 veckor.

MBT är en behandling för vuxna och ungdomar med EIPS. MBT baseras på psykodynamisk teori, anknytningsteori och neuropsykologi och är en omfattande behandling som oftast ges inom psykiatrisk öppenvård, men som också utvärderats som dagvårdsbehandling. MBT innefattar både individuell terapi och gruppterapi och insatsen är i sin originalform 18 månader lång, men idag finns kortare varianter, vanligtvis runt 12 månader. I både den individuella terapin och gruppterapin får patienterna stärka sin förmåga till mentalisering, vilket är den process genom vilken vi förstår och begripliggör de mentala tillstånd som ligger bakom våra egna och andras beteenden och känslor. MBT syftar till att stärka denna process hos personer med EIPS, då svårigheter med mentalisering anses leda till de interpersonella svårigheter, självskadande och suicidala beteenden och emotionella instabilitet som är kännetecknande för diagnosen. Stärkt mentaliseringsförmåga ger förutsättningar att bättre kunna hantera stark affekt och mellanmänskliga relationer, vilket i sin tur minskar risken för självmordsförsök och självskadebeteende. Även MBT ges i behandlande team. MBT utvecklades som en behandling som relativt lätt skulle kunna implementeras i vården och avsågs kunna ges av sedvanligt utbildad vårdpersonal i psykiatrin efter endast en kortare utbildningsinsats [1]. Detta i syfte att möta det stora behovet av vård för personer med EIPS.

Behandlingarna har vidareutvecklats och utvärderats genom åren och är idag de två behandlingar med mest evidens vid behandling av EIPS hos vuxna.

2.2.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS)

DBT och MBT utvecklades för och rekommenderas som behandling vid EIPS. EIPS har använts det senaste decenniet i Sverige för att beskriva dessa svårigheter, baserat på ICD-10, Världshälsoorganisationens (WHO) diagnossystem. Från och med 2024 kommer ICD-11 börja användas i Sverige, och där används begreppet Borderline personlighetsstörning. Det begreppet används även av Amerikanska Psykiatriska Föreningen i diagnossystemet DSM-5, som även kan användas vid diagnostik i Sverige. De båda diagnossystemens kriterier överlappar i beskrivningen av svårigheterna. I denna SBU-rapport väljer vi att använda begreppet EIPS.

EIPS är en allvarlig psykiatrisk diagnos som kännetecknas av omfattande svårigheter med emotionsreglering och impulskontroll, självskadebeteende, kronisk suicidalitet, samt instabilitet avseende självbild och relationer. Vuxna individer med EIPS har hög psykiatrisk samsjuklighet med framför allt ångest- och förstämningssyndrom, substansbrukssyndrom, psykossjukdom, posttraumatisk stress, bipolär sjukdom och ätstörning [2] [3]. Patientgruppen har hög somatisk samsjuklighet och hög social- och arbetsrelaterad funktionsnedsättning, även i jämförelse med andra patientgrupper och personlighetssyndrom [4] [5]. Förekomsten bland vuxna i allmänpopulationen rapporteras vara 1,8 procent, och i kliniska populationer har en sammanvägd punktprevalens från flera kliniska studier beräknats till 28,5 procent [6].

EIPS är lika vanligt förekommande bland män som bland kvinnor, men fler kvinnor får diagnosen och söker vård inom psykiatrin [7]. Således är den överväldigande majoriteten av behandlingsforskningen på EIPS gjord på kvinnor, vilket även kommer att avspeglas i denna rapport. Trots detta så finns det ingen forskning som visar på att EIPS är vanligare bland kvinnor än män, eller att symtomen på EIPS uttrycks på olika sätt hos män än hos kvinnor [8]. Det innebär att både män och kvinnor med EIPS har svårigheter med separationskänslighet, instabila affekter och relationssvårigheter och att dessa tar sig uttryck i aggression riktad mot sig själv och andra. Däremot tycks symtomen tolkas och uppfattas olika mellan könen, så att kvinnor överdiagnostiseras med EIPS och män underdiagnostiseras, eller att deras diagnostik och därmed möjlighet att erhålla behandling fördröjs [3]. Likaså påverkas den kliniska bilden av olika typer av samsjuklighet, så att män har mer samsjuklighet med missbrukssyndrom, antisocialt eller narcissistiskt personlighetssyndrom, medan kvinnor med EIPS har mer samsjuklighet med ätstörning, ångest- eller förstämningssyndrom, och posttraumatisk stress [3]. Dessa skillnader kan i sin tur påverka diagnostiken, och göra så att EIPS missas hos män och att de istället får en antisocial personlighetsstörningsdiagnos. Under uppväxten är det vanligt att reagera starkt emotionellt och vara mer risktagande. Detta, liksom att vara osäker kring sin identitet eller göra självskadande beteenden, kan förekomma utan att svårigheterna diagnostiseras som EIPS. Diagnosen har därför huvudsakligen ställts efter 18 år för att urskilja vad som är mer stabilt och beskriver personens fungerande över tid. Emotionell instabilitet kan dock vara en riskfaktor för fortsatta problem varför det även ses som viktigt att identifiera och kartlägga svårigheterna och erbjuda behandling så tidigt som möjligt. I studier har ungdomar setts kunna uppfylla kriterier för diagnos, helt eller delvis [9] [10]. Ungdomar med EIPS har ofta mer frekventa självskadande beteenden, suicidbeteende, ilska och impulsivitet och diagnosen är förknippad med hög grad av samsjuklighet avseende ångest- och förstämningssyndrom, nikotin- och substansbruk, impulsivitet, ätstörning och risktagande beteenden [11].

Prevalensen bland ungdomar rapporteras vara 1 till 3 procent i populationsstudier, och ökar till 11 procent i psykiatrisk öppenvård [12]. Detta har medfört att behandling erbjuds i vissa vårdsammanhang även om ungdomen inte uppfyller alla kriterier för EIPS (i dagsläget krävs minst 5 kriterier av 9 för att uppfylla diagnos enligt DSM-5) utan har dessa svårigheter men på en subklinisk nivå (endast 3 av 9 kriterier) [9].

2.2.2 Självskada och suicidalitet

I EIPS ingår självskadebeteenden, suicidala beteenden och suicidtankar. Dessa förekommer även i patientpopulationer som inte uppfyller kriterier för EIPS utan snarare har samsjuklighet med till exempel ångest, depression och ätstörningar [13]. Självskadande beteenden kan ha en emotionsreglerande funktion. Vissa kan skada sig själva för att inte behöva uppleva smärtsamma känslor, som frustration eller ledsenhet. Det kan också vara ett sätt att försöka känna något alls för de som känner sig tomma på känslor, eller ett sätt att kommunicera med andra för att till exempel minska krav eller få stöd [14]. Självskada kan ske både med och utan suicidavsikt. Livstidsprevalensen av självskadebeteende utan suicidavsikt i den vuxna allmänbefolkningen är cirka 5 procent [15]. En norsk studie fann att 8 procent av alla psykiatriska öppenvårdspatienter hade självskadat under en 14-dagarsperiod [16]. Bland ungdomar 12 till 18 år är självskadebeteende med och utan suicidavsikt vanligt, med livstidsprevalens på cirka 11 till 23 procent, beroende på hur självskadebeteendet mäts och definieras [17]. Självskadebeteende är något vanligare bland flickor än bland pojkar [18] och är väldigt vanligt [19].

Det finns två dominerande definitioner av självskadebeteende; icke-suicidalt självskadebeteende (Non-suicidal self-injury, NSSI) [20] och avsiktligt självskadebeteende (Deliberate self-harm, DSH eller self-harm, SH) [21]. Icke-suicidalt självskadebeteende beskriver en handling utförd utan avsikt att dö, där man avsiktligt förstör eller förändrar kroppsvävnad (t.ex. skär sig, river sig allvarligt eller bränner sig) och som leder till vävnadsskador. Beteendet ska inte heller vara socialt sanktionerat, som till exempel piercing eller tatueringar [20]. Denna definition har introducerats i framför allt nordamerikansk forskning. Diagnosen togs fram i syfte att tydligt avgränsa icke-suicidal självskada från suicidala beteenden, och främja forskning. Avsiktligt självskadebeteende är en bredare definition som har studerats i England sedan 1970-talet och innefattar alla avsiktligt självskadande beteenden (skära sig, bränna sig, slå sig, hänga sig), som inte leder till döden. Avsiktligt självskadebeteende omfattar även överdosering av läkemedel (eller andra giftiga ämnen) och även när avsikten med självskadebeteendet har varit att dö.

Viktigt att uppmärksamma är att trots försök till avgränsningar mellan icke-suicidal och suicidal självskada kan avsikten variera både under själva självskadehandlingen och mellan olika självskadetillfällen [22]. Vidare kan icke-suicidal självskada oavsiktligt leda till döden, och öka risken för framtida självmordsförsök och självmord. Under pandemin tillkom en tydlig ökning av fall av avsiktlig självdestruktiv handling med eller utan suicidavsikt hos unga flickor i åldrarna 10 till 17 år. Socialstyrelsen [23] rapporterade om en nästan 80-procentig ökning av inrapporterade fall för flickor 12 år gamla, och 40 till 50 procent ökning för flickor 13 till 16 år gamla, under åren 2020 till 2021. För pojkar sågs inte samma ökning. Forskare har konstaterat att det finns ett samband mellan självskada och senare suicid [24] [25].

Suicidala beteenden kännetecknas av att de utförs med avsikten att dö och påminner om många av de beteenden som beskrivits ovan, som att skära sig, hänga sig, överdosera läkemedel eller andra giftiga ämnen, men utförs med avsikten att dö. Ju högre suicidavsikt och ju farligare metoder som används, desto större är också risken att man faktiskt dör. Således kan beteenden som att skjuta sig, hoppa från en hög höjd eller en bro ingå i de suicidala beteendena, men ingår inte i till exempel icke-suicidalt självskadebeteende. Suicid, eller självmord, är en avsiktlig självdestruktiv handling med dödligt utfall. Den vanligaste psykiatriska diagnosen vid suicid är depression. Ofta finns det flera olika riskfaktorer vid suicid som samspelar, såsom fysisk eller psykisk sjukdom, stress, och negativa livshändelser [26]. Omkring 1 200 till 1 300 personer tar sina liv varje år i Sverige. Antalet suicidfall har successivt minskat sedan 1970-talet.

Suicidtankar eller suicidal ideation är ett heterogent och svårfångat fenomen utan en enhetlig definition, men handlar väsentligen om olika typer av tankar och önskningar om att vara död eller ta livet av sig. Suicidtankar och tankar på döden är mycket vanligt förekommande och kan vara av varierande intensitet, frekvens och varaktighet, från flyende tankar på döden, självmord eller dödsönskan till fullständig upptagenhet med tankar på död och självmord [27].

2.2.3 Ätstörningarna Bulimia Nervosa (BN), samt hetsätningsstörning (binge eating disorder: BED)

Definitionerna i de båda diagnossystemen DSM-5 [28] och ICD-11 [29] av ätstörningarna Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning är likartade, och även om vissa skillnader finns förefaller de till stor del fånga in samma population [30].

Bulimia Nervosa är en ätstörning som karakteriseras av hetsätning, vilket innebär att man under en avgränsad tid (t.ex. två timmar) äter en väsentligt större mängd mat än vad andra äter under motsvarande omständigheter och samtidigt upplever att man har tappat kontrollen över sitt ätande. Vid hetsätningen upplevs således ett starkt sug efter att äta, och att hetsätandet inte går att kontrollera när man är inne i det. Här skiljer sig diagnossystemen åt genom att hetsätning enligt DSM-5 ska innebära ett stort intag av mat objektivt sett samtidigt som detta enligt ICD-11 kan baseras på den egna upplevelsen. Efter hetsätningen försöker man kompensera på ett olämpligt sätt för att inte gå upp i vikt genom att göra sig av med det man ätit, till exempel genom att kräkas, använda laxermedel, eller träna hårt. Detta mönster av hetsätning och kompensatoriska beteenden behöver upprepas i genomsnitt minst en gång per vecka under minst tre månader för att frekvens- och durationskriteriet ska uppfyllas. För att få diagnosen Bulimia Nervosa, enligt diagnossystemet DSM-5, behövs dessutom att individens självkänsla är tydligt avhängig av vikt och figur.

Diagnosen hetsätningsstörning kännetecknas enligt DSM-5, också av återkommande hetsätningsepisoder så som beskrivs ovan, men utan de kompensatoriska beteendena. Hetsätningsbeteendet vid hetsätningsstörning ska dessutom uppfylla tre andra kriterier såsom att äta snabbare än normalt, äta trots att man är mätt, att äta tills man blir obehagligt mätt och får ont, att äta i hemlighet, eller att känna sig äcklad eller skyldig efteråt. Ytterligare ett kriterium är att personen är plågad av hetsätandet och att det leder till signifikant oro och upprördhet. Hetsätningen ska även förekomma i genomsnitt en dag i veckan under tre månader.

Vid dessa ätstörningar är det vanligt att känna ångest, skam, förakt, skuld eller äckel i samband med hetsätningen och de kompensatoriska beteendena. Inte sällan har man vid både Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning satt upp tydliga restriktioner i dieten såsom bantning, att äta strikt hälsosamt eller undvika många olika sorters mat som man anser är onyttig eller fettbildande, för att exempelvis gå ner i vikt. Just detta har dock kunnat visas leda till en ökad upptagenhet av tankar om mat och ätande och sug efter att äta just sådant man anser inte är tillåtet [31].

I psykologiska behandlingsmodeller baserade på KBT beskrivs hetsätning och kompensatoriska beteenden som ett resultat av dels återhållsamhet i ätandet, dels olika sätt att försöka hantera negativa känslor [32]. Impulsen att hetsäta kan uppstå från negativa känslor som oro, ångest och tristess, men även från starka positiva känslor, eller tankar om att inte vara tillräckligt smal eller duga på andra sätt. Stress och andra livshändelser kan göra att man i stunden släpper de dietrestriktioner som satts upp och man ger efter för suget genom att hetsäta. Efter hetsätningen kan man uppleva oro för att ha ätit för mycket och ett behov av att kompensera för det man ätit genom att till exempel träna eller kräkas så att man inte ska gå upp i vikt. Detta kan först ge en känsla av lättnad, men det kan även uppkomma känslor av förakt, hopplöshet, sorg, eller misslyckande. Detta kan medföra tankar om att vara ännu mer noga med dietrestriktionerna och undvika den mat som inte anses tillåten, så att man inte ska gå upp i vikt. Efter ett tag återkommer ångesten och begäret efter att äta sådant som anses förbjudet [32].

Vid ätstörningar har även svårigheter med mentalisering och reflekterande över egna och andras mentala processer i förhållande till kroppsvikt och kroppsform föreslagits och delvis dokumenterats [33]. Bristande mentalisering påverkar även individens relationer och emotionsreglering på ett negativt sätt. Det kan också leda till snedvridningar såsom rigida tankar och föreställningar om viktuppgång. Att kontrollera ätandet kan till exempel bli ett sätt att hantera sociala, emotionella eller utvecklingsmässiga utmaningar.

Till skillnad från Anorexia Nervosa debuterar och diagnostiseras hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa vanligtvis först under senare delen av tonåren. Symtomatologi och kriterier är desamma som för vuxna. BN respektive BED har en livstidsprevalens på ungefär 1 till 2 procent i den allmänna befolkningen [34] [35]. Båda diagnoserna är associerade med psykiatrisk samsjuklighet som depression och sämre social funktion.

2.3.1 Dialektisk beteendeterapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos vuxna

DBT är en av de terapiformer som brukar kallas ”tredje vågens KBT” eller kontextuell KBT. Termen ”dialektisk” speglar de två polerna acceptans och förändring som båda ses som nödvändiga i behandlingen. Terapeuten bekräftar, stöttar och accepterar patienten där hen befinner sig för stunden och leder hen samtidigt framåt genom att ge konkreta verktyg till förändring. Patienten å sin sida lär sig att använda tekniker som underlättar acceptans och förändring. Ett centralt KBT-antagande är att beteenden, tankar och känslor är nära förbundna med varandra och att förändring av exempelvis beteenden leder till förändring i tankar och känslor.

Patienter som väljer att delta i DBT skriver under ett kontrakt där villkoren för och målen med behandlingen står nedskrivna, samt patientens och terapeutens gemensamma åtaganden att göra det de kan för att nå dessa mål. Patienten förbinder sig också att närvara vid de behandlingstillfällen som ingår, både den gruppbaserade färdighetsträningen och den individuella terapin. DBT i sin ursprungsform är en omfattande behandling, och varje vecka ingår 2,5 timmars färdighetsträning och cirka 60 minuters individuell terapi. Den individuella terapin syftar till att motivera patienten att fortsätta göra nödvändiga förändringar och färdigheterna från gruppen individanpassas. Behandlingen pågår vanligen ett år men kan ofta förlängas om framsteg görs.

Kring varje patient finns ofta ett multidisciplinärt DBT-team som arbetar under kontinuerlig handledning. Patienten kan även nå sin individuella terapeut på telefon mellan träffarna, för att få hjälp att undvika självskadande eller suicidalt beteende. Den gruppbaserade färdighetsträningen syftar till att lära sig hantera och stå ut med svåra känslor utan att ta till destruktiva beteenden. Patienten får träna medveten närvaro, relationsfärdigheter, känsloreglering och att stå ut i kris. I den individuella terapin arbetar man med det som för tillfället utgör det största problemet i patientens liv. Om självskadande handlingar har förekommit sedan förra tillfället prioriteras dessa framför allt annat. Beteendeanalys används för att identifiera vad som föregått, utlöst och förstärkt handlingen, vilka alternativa strategier som kunde ha använts i situationen och vad som försvårar användningen av dessa. I takt med att patienten blir mer emotionellt stabil kan livshändelser, särskilt av traumakaraktär, bearbetas och fokus blir att arbeta mot patientens individuella mål.

En variant av DBT som har utvecklats de senaste åren är DBT-Färdighetsträning (eng. DBT-skills training, DBT-ST). Denna variant innebär att patienterna endast går i den gruppbaserade färdighetsträningen och inte har någon individualterapi. Det är ett sätt att öka tillgången till behandling för individer med EIPS. DBT-ST finns i flera format, men oftast är den 16 till 20 veckor lång, och innehåller kortare versioner av alla de fyra modulerna: reglera känslor, stå ut i kris, relationsfärdigheter och medveten närvaro.

2.3.2 Mentaliseringsbaserad terapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos vuxna

MBT bygger på psykodynamisk teori och anknytningsteori, och den del av kognitiva teorin ”theory of mind” som rör förmågan att förstå de mentala processerna bakom egna och andras känslomässiga upplevelser, i relation till egna och andras handlingar. Ibland beskrivs mentalisering som förmågan att se sig själv utifrån och andra inifrån.

Mentalisering är relationellt och utvecklas i nära relationer redan från födseln, exempelvis när en förälder hjälper barnet att tolka och förstå sina upplevelser av känslor, hunger eller trötthet. Därmed hör anknytningsmönster och mentalisering ihop. En trygg anknytning karaktäriseras bland annat av anknytningspersonens förmåga att sätta ord på barnets upplevelser och stå ut med barnets svåra känslor, vilket i sin tur skapar en modell för hur barnet sedan själv kan mentalisera även vid starka affekter. Hos personer med EIPS menar man att denna förmåga är underutvecklad. Terapin syftar till att etablera förutsättningar för en trygg anknytning där patienten får hjälp att öva upp förmågan till mentalisering.

Inom MBT finns flertalet strukturerade behandlingsprogram, beroende på bland annat patientens ålder och problematik. MBT pågår oftast under 1 till 2 år och består även den av både individuell terapi och gruppbehandling. Behandlingen är indelad i olika faser och utgörs vanligtvis av flera komponenter. Initialt görs en kartläggning av patientens problematik, bedömning av mentaliseringsförmåga och eventuell diagnostik. Det ges också information om behandlingens upplägg, sätts upp mål för behandlingen och en krisplan upprättas. Sedan följer psykoedukation om symtom och diagnostik, mentalisering, anknytning och affektreglering.

Efter detta väljs behandlingsinterventioner, ofta individualterapi i kombination med exempelvis gruppterapi eller familjeterapi. I början av behandlingen ligger fokus främst på att arbeta med patientens impulsivitet och affektreglering, medan slutet av behandlingen främst fokuserar på att utveckla patientens interpersonella och sociala färdigheter. En viktig del av behandlingen är också att regelbundet följa upp behandlingsmålen och patientens utveckling.

Behandlingen hålls företrädesvis av ett team av behandlare som har gemensam handledning och kan hjälpa varandra att mentalisera kring patienten, men kan om det inte är möjligt även hållas av en enskild behandlare.

Även MBT ges som enbart gruppbehandling (MBT-G), men tycks vara mindre beforskad för vuxna med EIPS i dagsläget. För exempel på utvärdering i andra populationer, se Krämer och medförfattare från 2021 [36]. En annan korttidsversion är en 20-veckor lång behandling som innehåller alla delar från sedvanlig MBT, det vill säga både fallformulering, psykoedukation och behandling individuellt och i grupp [37].

2.3.3 Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos ungdomar

MBT och DBT har också anpassats som en behandling för barn och ungdomar. Ungdomar som erbjuds DBT och MBT uppfyller inte alltid kriterierna för EIPS. Även om de har subkliniska nivåer av EIPS har de ofta liknande svårigheter som påminner om de som vuxna med EIPS har, såsom suicidbeteenden, självskadebeteenden, låg självbild och interpersonella svårigheter. Vissa anpassningar har gjorts av DBT och MBT för att passa den yngre målgruppen.

DBT för ungdomar, DBT-A (adolescents) [38] [39], har utvecklats i ett kortare format än för vuxna, där ungdomars behandling är mellan 12 och 20 sessioner, och innehåller alla moduler inklusive familjebaserad färdighetsträning. DBT-A kan även ha samma innehåll och längd som DBT för vuxna när den ges kliniskt, det vill säga cirka 12 månaders behandling med individualterapi om cirka 60 minuter och en gruppbaserad färdighetsträning om cirka 120 minuter per vecka.

DBT-A har ett utvecklingspsykologiskt perspektiv och innehåller stöd till föräldrar (och ibland syskon), i form av färdighetsträning, eget stöd från en behandlare i DBT-teamet, samt visst telefonstöd vid kriser. Färdighetsträningen ges i grupp för enbart föräldrar, föräldrar och syskon, eller som ”multifamilj-grupp”- där patienten och föräldrarna går tillsammans med andra familjer. Färdighetsträningen för föräldrar och familjer innehåller samma moduler som i sedvanlig DBT, det vill säga relationsfärdigheter, känsloreglering, stå ut i krishantering, medveten närvaro men utöver detta en modul om dialektik och föräldradilemman. DBT-A fokuserar på att minska självskadande, suicidala beteenden och emotionell instabilitet hos ungdomen genom beteendeförändring. Målsättningen är också att stötta föräldrar till ett mer bekräftande och konsekvent föräldraskap med ökad förstärkning av adaptiva beteenden.

På samma sätt har MBT för ungdomar, MBT-A (adolescents), utvecklats [40]. MBT-A innehåller individuell terapi, familjestöd och kan innehålla en gruppkomponent. MBT-A ges under tolv månader och syftar till att förbättra ungdomens förmåga att mentalisera, framför allt i samband med interpersonella kriser, emotionell dysreglering och impulskontrollsvårigheter. Familjekomponenten avser att förbättra familjens förmåga att mentalisera vid konflikter.

2.3.4 Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi vid hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa

DBT har anpassats för personer som har ätstörningar som bulimi (DBT vid hetsätning/kompensatoriska beteenden) och hetsätningsstörning (eng. Binge-eating disorder, BED; DBT-BED). Utgångspunkten är att hetsätandet syftar till att reglera känslor, och behandlingen lär ut färdigheter om hur man kan reglera sina känslor på ett lämpligt sätt. Detta lärs ut med förutsättningen att acceptera hur man själv och situationen är nu, och samtidigt stimulera till förändring. Vid bulimi har behandlingen getts individuellt under 20 sessioner, och vid hetsätningsstörning har färdigheter tränats inom ramen för ett 2 timmar långt gruppformat under 20 sessioner (DBT-BED). DBT-behandlingar för Bulimia Nervosa [41] och hetsätningsstörning är mycket lika [42]. I behandlingarna ingår att göra beteendeanalyser i kombination med att träna på färdigheter som medveten närvaro och känsloreglering. Tyngdpunkten ligger också på vikten av att stå ut när det är svårt och nyttan med ett balanserat ätmönster och regelbunden fysisk aktivitet. Sessionerna innehåller kunskap om ätande, vikt och hur hetsätning kan bli ett sätt att reglera känslor som är svåra att stå ut med. Behandlingen inkluderar övningar i ökad kroppsmedvetenhet samt att observera och beskriva sina emotionella upplevelser och impulser utan att döma och att äta med medveten närvaro.

MBT som anpassats för behandling av ätstörningar (Eating Disorders), inklusive hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa (s.k. MBT-ED), utgår från ett antagande om en försämrad förmåga till mentalisering hos personer med ätstörningar, och syftar till att förbättra förmågan att reflektera [43]. Detta gäller reflektioner både om hur både man själv och andra beter sig, samt att öka förståelsen för hur olika beteenden kan vara kopplade till underliggande emotionella eller mentala tillstånd. Behandlingen utgår från en trygg och tillitsfull terapeutisk relation, med en hypotes om att en förbättring av mentaliseringsförmågan kommer förbättra känsloregleringen och minska konflikter med andra, vilket kan bidra till att minska risken för en ätstörning [44].

SBU har tidigare gjort två översikter om DBT vid Borderline personlighetsstörning [45], och DBT-behandling vid svårt självskadebeteende av unga kvinnor med Borderline personlighetsstörning [46], samt har nyligen genom granskning av fem systematiska översikter undersökt effekten av DBT på suicid eller självskadebeteende [47].

Enligt en av de systematiska översikter som ingick i SBU:s granskning 2021 [47], en Cochrane-översikt om vuxna med EIPS där DBT ingick som insats i 26 studier, verkar DBT minska EIPS-symtom och självskadebeteenden jämfört med sedvanlig behandling. Dock fanns inte säkerställd effekt för suicid som utfall, och tillförlitligheten till resultaten bedömdes vara låg. Vid jämförelse med andra aktiva behandlingar kunde inte någon slutsats dras om att någon behandling var bättre än någon annan [6].

En annan översikt om ungdomar med självskadebeteende inkluderade fyra studier om DBT-A för barn och ungdomar visade att DBT på ett tillförlitligt sätt minskade upprepade självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling eller psykoterapi [48]. Dock fanns inte skillnad i frekvens av självskadebeteenden vid DBT-A jämfört med kontrollgrupper. SBU presenterade också nyligen en rapport som visade att DBT-A minskade återfall i självskadebeteende hos ungdomar med självskadebeteende och suicidala beteenden [49].

Tre andra översikter av DBT vid EIPS och missbruk [50] respektive med hälsoekonomiska perspektiv [51] [52] ingick också i SBU:s granskning men är inte relevanta för denna rapport.

SBU har tidigare även granskat effekten av MBT med stöd av systematiska översikter. I Cochrane-översikten av Storebö och medförfattare (2020) ingick även sju studier av MBT [6]. Författarna visade att MBT var mer effektivt för att minska självskadebeteenden när det analyserades som dikotomiserat utfall (men inte som ett kontinuerligt utfall) hos ungdomar och vuxna, och självmordsbenägenhet hos vuxna med EIPS jämfört med sedvanlig behandling. Författarna kom fram till att MBT för ungdomar och vuxna jämfört med sedvanlig behandling inte hade effekt på EIPS-symtom. Tillförlitligheten för det resultatet bedömdes som låg.

I Cochrane-rapporten av Witt och medförfattare [48] för barn och ungdomar ingick även studier av MBT (MBT-Adolescents). Två randomiserade studier visade på olika resultat för självskadebeteenden, och metaanalysen visade inte på någon säkerställd effekt av MBT-A jämfört med sedvanlig behandling.

En tredje översiktsartikel om MBT-A för barn i åldrarna 6 till 12 år och deras föräldrar [53] inkluderade flera olika populationer. Två av de fyra studier som SBU bedömde som randomiserade och kontrollerade fokuserade på skolor och lärare, en på fosterföräldrar och en på föräldrar med mycket konflikter. Ingen av dessa studier hade självskada som utfall.

Även för ätstörningar som Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning, där känsloreglering kan förekomma som en genomgripande svårighet, har DBT utvecklats och utvärderats. Enligt en systematisk översikt som inkluderade elva studier för patienter med hetsätningsstörning eller Bulimia Nervosa, och en studie med Anorexia Nervosa, jämfördes DBT med kontrollgrupp (aktiv kontroll eller väntelista). Resultaten visade på en förbättring i ätstörningsrelaterad problematik, hetsätningsepisoder, BMI, emotionsreglering och depression jämfört med kontrollgruppen [54].

Som beskrivits tidigare har det även föreslagits att svårigheter med mentalisering, såsom lägre grad av föreställningsförmåga om mentala tillstånd hos sig själv och andra, kan finnas i högre utsträckningar vid såväl ätstörningar som vid EIPS. MBT har därför utvecklats för att adressera detta samt arbeta med kroppsuppfattning, ätbeteenden och kompensatoriska strategier vid ätstörningar (MBT-ED) [33]. Vi har däremot inte kunnat lokalisera någon översiktsartikel som sammanfattar det aktuella forskningsläget för MBT vid ätstörningar.

Metoderna utvecklades initialt till personer med Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS), men har senare utprövats och använts till personer som inte har EIPS, och som till exempel uppvisar självskadebeteende, suicidalitet, eller har ätstörningar. En delfråga handlar om DBT och MBT är effektiva till personer som inte har EIPS.

Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapin behållits, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag. För DBT handlar detta främst om DBT-Skills training (DBT-ST), som enbart innehåller färdighetsträning i grupp, och för MBT främst om MBT-Group, (MBT-G), som enbart innehåller gruppterapi.

Rapporten syftar således till att besvara följande frågeställningar:

1. Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
2. Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?

3.2.1 Population

Barn, ungdomar och vuxna. Studiepopulationer där genomsnittsåldern vid studiestart var högre än 18 år bedömdes som vuxenpopulation, i övriga fall bedömdes den som en population med barn och ungdomar.

3.2.1.1 Barn och ungdomar respektive vuxna med EIPS

För dessa populationer inkluderades studier där minst 70 procent av deltagarna bedömdes ha diagnosen EIPS enligt validerade diagnoskriterier, en gräns som tidigare har använts i en Cochrane-översikt som utvärderar effekten av psykologiska behandlingar till personer med EIPS [6].

För studier som inkluderade barn och ungdomar med subkliniska besvär bedömdes hur stor andel av deltagarna som hade svårigheter motsvarande en EIPS-diagnos, med hjälp av information om antal diagnoskriterier som deltagarna uppfyller och vilka problembeteenden som de har.

3.2.1.2 Barn och ungdomar respektive vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS

För dessa populationer inkluderas studier där som mest 30 procent av deltagarna bedömdes ha diagnosen EIPS enligt validerade diagnoskriterier. Samtliga studiedeltagare skulle ha tidigare episoder av självskada eller självmordsförsök för inklusion.

För studier som inkluderade barn och ungdomar med subkliniska besvär bedömdes hur stor andel av deltagarna som hade svårigheter motsvarande en EIPS-diagnos, med hjälp av information om antal diagnoskriterier som deltagarna uppfyller och vilka problembeteenden som de har.

Om det fanns mindre skillnader i frekvens av EIPS-diagnos (eller kriterier och svårigheter som kan motsvara en diagnos) mellan studiegrupperna bedömdes studien utifrån de förhållanden som förekom i behandlingsgruppen.

3.2.1.3 Barn och ungdomar respektive vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi

För dessa populationer inkluderades studier där deltagarna diagnostiserats med hetsätningsstörning (Binge eating disorder, BED) eller bulimi (Bulimia Nervosa, BN) enligt validerade diagnoskriterier.

Populationer med Anorexia Nervosa (AN) inkluderades inte på grund av en annorlunda problematik jämfört med BED eller BN, där personer med AN främst har problem med en överkontroll av födointag, och personer med BED eller BN främst har problem med förlust av kontroll. Det finns en särskild variant av DBT utvecklad för personer med AN och överkontroll, RO-DBT (eng. radically open dialectical behavior therapy) [57], vilken inte har inkluderats i denna översikt. Studier med blandpopulationer av BED, BN och AN som inte särredovisade resultat för BED eller BN respektive AN exkluderades.

3.2.2 Intervention

Studier som använde manualbaserade former av Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT), där de essentiella delarna av interventionerna bedömdes ingå.

För inklusion var det ett krav att interventionen var riktad mot patienten. Interventioner som utöver patienten även riktade sig till andra personer, till exempel vårdnadsgivare eller andra familjemedlemmar, inkluderades.

Resultat för standardterapi av interventionerna, respektive de former som enbart innehåller gruppbehandling särredovisades.

Även de former som enbart innehöll individuell terapi särredovisades.

3.2.3 Kontrollgrupp

Studier som jämförde någon av de relevanta interventionerna med en annan strukturerad behandling, sedvanlig vård, väntelista, eller ingen intervention inkluderades.

Kontrollinterventionen benämndes som annan strukturerad behandling (Other structured treatment, OST) om den gavs på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen. I de fall olika sedvanliga interventioner gavs på ett mer ostrukturerat sätt till kontrollgruppen, till exempel utifrån deltagarnas individuella behov, benämndes kontrollinterventionen som sedvanlig vård (Treatment as usual, TAU), även om de givna interventionerna var strukturerade eller manualbaserade.

Studier som jämförde olika varianter av DBT eller MBT med varandra exkluderades, såvida inte jämförelsen avsåg enbart gruppterapi, enbart individuell terapi eller både individuell terapi och gruppterapi.

3.2.4 Utfallsmått

3.2.4.1 Primära utfallsmått

3.2.4.1.1 Barn, ungdomar och vuxna med EIPS

Allvarlighetsgrad av EIPS, självskadebeteende, episoder av självskada, självmordstankar, självmordsförsök, självmord, självmordsgester.

3.2.4.1.2 Barn, ungdomar och vuxna med självskadebeteende och eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS

Självskadebeteende, episoder av självskada, självmordstankar, självmordsförsök, självmord, självmordsgester.

3.2.4.1.3 Barn, ungdomar och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi

Avvikande ätbeteenden (disordered eating behaviours), hetsätningsepisoder, ätstörningsspecifik psykopatologi, kräkningar, andra kompensatoriska beteenden (dvs. andra beteenden utöver kräkningar).

3.2.4.2 Sekundära utfallsmått för samtliga populationer

Känsloreglering, psykosocial funktion, relationssvårigheter, mentaliseringsförmåga, depression, ångest samt negativa bieffekter.

Analyser av studiedata som undersökte samvariationer och modereringar mellan olika utfallsmått exkluderas.

3.2.5 Övriga avgränsningar

3.2.5.1 Studiedesign

Randomiserade och kontrollerade interventionsstudier (RCT) och systematiska översikter av RCT-studier inkluderades.

3.2.5.2 Vårdform

Studier som utfördes i alla typer av vårdformer inkluderades, inklusive psykiatrisk heldygnsvård och behandlingshem.

3.2.5.3 Publikationstyp

Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Sekundäranalyser av tidigare publicerade studier exkluderades såvida inte sekundäranalysen bidrog med relevanta data för vår översikt som inte publicerats i originalstudien.

3.2.5.4 Språk

Engelska och skandinaviska språk.

3.2.5.5 Publikationsår

Från 1990 och framåt. Den första studien på DBT publicerades 1991, och 1999 på MBT.

För att identifiera systematiska översikter gjordes inledningsvis en fokuserad sökning i databaserna Academic Search Premiere, CINAHL with Full Text, Cochrane Library, Embase, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, och APA PsycINFO. En strukturerad och uttömmande litteratursökning genomfördes därefter till projektets frågeställningar, i syfte att fånga så många som möjligt av alla relevanta studier och systematiska översikter.

En informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade om förslagen till sökstrategier. Sökningarna avgränsades i vissa fall med sökfilter för studiedesign. Inga avgränsningar till tid eller språk användes. Sökningarna uppdaterades i februari 2024. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1.

Som kompletterande sökmetod användes de systematiska översikter som sökningen identifierade och som lästes i fulltext. Översikternas inkluderade studier kontrollerades mot sökresultatet av primärstudier, i syfte att undersöka om sökningen hade missat någon studie som tidigare systematiska översikter hade inkluderat.

3.4.1 Bedömning av relevans

Gallring av litteratursökningens träffar på abstraktnivå utfördes av två projektledare vid SBU oberoende av varandra i verktyget Covidence [58]. Sökträffar som inkluderades på abstraktnivå av minst en av projektledarna lästes i fulltext av en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig, oberoende av varandra i Covidence, där relevansen för varje artikel bedömdes med avseende på om uppsatta urvalskriterier uppfylldes. Diskrepanser i bedömningarna hanterades via ett konsensusförfarande, först inom läsparet (en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig) och därefter i helgrupp (två projektledare vid SBU och två externa sakkunniga).

3.4.2 Bedömning av risk för bias

Risken för bias i de relevanta studierna bedömdes av en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig, oberoende av varandra i verktyget Covidence, och med hjälp av SBU:s granskningsmall för randomiserade och kontrollerade interventionsstudier [59]. Diskrepanser i bedömningarna hanterades via ett konsensusförfarande, först inom läsparet (en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig) och därefter i helgrupp (två projektledare vid SBU och två externa sakkunniga).

Vid bedömning av den övergripande risken för bias i studierna betraktades låg risk för bias som att mindre risker för bias kunde föreligga, men att de sannolikt inte har påverkat resultaten i studien i någon väsentlig utsträckning. Måttlig risk för bias betraktades som att det fanns en viss risk för bias, och att dessa kan ha påverkat resultaten i studien i viss utsträckning. Hög risk för bias betraktades som att det fanns stora risker för bias, och att de sannolikt har påverkat resultaten i studien i stor utsträckning. Studier som bedömdes ha en övergripande hög risk för bias exkluderades från vidare analys.

Två projektledare vid SBU extraherade data med relevanta utfallsmått från de inkluderade studierna. De två externa sakkunniga kontrollerade dataextraktionen med avseende på om all relevant data hade extraherats från studierna och om extraherade data var korrekt överförda.

Resultat från inkluderade studier där population, intervention, jämförelse och utfallsmått bedömdes vara tillräckligt lika, vägdes samman i metaanalyser med Inverse variance method och Random effects model i Review Manager 5.4.1 vid behandlingsslut, upp till 23 månader efter behandlingsslut, respektive 24 månader eller mer efter behandlingsslut. Random effects model valdes för att i större utsträckning kunna göra extrapoleringar av effektestimation från populationerna i de inkluderade studierna till bredare kliniska populationer. Om resultat för en viss population, intervention, jämförelse och utfallsmått bara fanns i en studie, beräknades ändå punktestimat med tillhörande konfidensintervall på ovan angivet sätt, för att erhålla likvärdiga resultat i översikten oavsett antal studier som underbygger resultaten.

Klinikerskattade och självskattade utfallsmått hölls separerade i olika metaanalyser. I de fall studiernas resultatinhämtning gjordes via patientjournaler, räknades utfallsmåttet som klinikerskattat.

I de fall data från samma studie användes flera gånger i samma metaanalys, till exempel på grund av att samma utfallsmått mättes med flera olika skalor, eller på grund av att flera jämförelser förekom där data från en kontrollgrupp användes flera gånger inom ramen för samma studie, justerades deltagarantalet som noterades i metaanalysen i enlighet med detta för att undvika att införa en större statistisk styrka än vad underlaget medgav.

Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömdes med stöd av ramverket GRADE [60].Våra frågeställningar handlade om DBT och MBT har effekt i populationer med avsaknad av EIPS-diagnos, samt om interventionerna har en effekt om man enbart ger dem i form av gruppterapi. Bedömning av tillförlitlighet gjordes därför utifrån perspektivet riktning av effekt, där tröskelvärdet av intresse sattes till noll för kontinuerliga utfallsmått och ett för dikotoma utfallsmått. Bedömningen avsåg således om det fanns en bättre effekt av interventionen jämfört med kontrollalternativet, en sämre effekt, eller om det inte gick att uttala sig om riktning av effekt. Ingen hänsyn togs till en eventuell storlek av effekten.

För varje sammanvägt resultat utgick bedömningen från att resultatet har hög tillförlitlighet, se Faktaruta 1. Därefter bedömdes om det fanns brister i resultatens tillförlitlighet med hjälp av de fem GRADE-domänerna bristande överförbarhet, risk för bias, bristande precision, bristande samstämmighet samt risk för publikationsbias. Vad gäller domänen bristande precision använde vi oss av den minimalt kontextualiserade ansats som presenteras i GRADE Guidance 34 och de rekommendationer som anges där [61]. Vid behov beräknades optimal informationsstorlek (OIS) fram genom en post-hoc analys av statistisk styrka med ett alfa-värde på 0,05.

Fyra ytterligare principer sattes upp för att möjliggöra så transparenta, konsekventa och rättvisa tillförlitlighetsbedömningar som möjligt:

1. Avdrag med ett steg på grund av risk för bias gjordes om 50 procent eller mer av vikten i metaanalysen kommer från studieresultat som bedömdes ha en måttlig risk för bias. Om denna andel var lägre än 50 procent gjordes inget avdrag.
2. Avdrag med ett steg på grund av bristande samstämmighet gjordes i de fall punktestimat i metaanalysen bedömdes avvika från andra punktestimat eller det sammanvägda punktestimatet, och där tillförlitlighetsbedömningen för det sammanvägda resultatet ändrades då avvikande punktestimat togs bort ur analysen. Sådana känslighetsanalyser utfördes för alla metaanalyser där potentiell heterogenitet bedömdes finnas.
3. Enligt rekommendationerna i GRADE guidance 34 gjordes ett avdrag på två steg på grund av bristande precision för sammanvägda riskkvoter som uppvisade en relativ riskreduktion (RRR) som var större än 30 procent och där konfidensintervallkvoten (KI-kvot, kvot av konfidensintervallets övre gräns dividerat med dess nedre gräns) var större än 3. Ett tillägg till rekommendationerna gjordes i de fall då det totala deltagarantalet i metaanalysen utgjorde 100 procent eller mer av OIS, trots att RRR > 30 procent och KI-kvoten > 3. I dessa fall gjordes avdrag med endast ett steg på grund av bristande precision.
4. Enligt samma rekommendationer som i punkt 3) avseende kontinuerliga utfallsmått rekommenderas avdrag med två steg på grund av bristande precision om det totala deltagarantalet i metaanalysen understeg 30 procent eller 50 procent av OIS, beroende på hur konservativ bedömning man vill göra. Vi valde det mer konservativa alternativet 50 procent, och gjorde dessutom ett avdrag med ett steg om deltagarantalet utgjorde 50 till 100 procent av OIS.

5.1.1 Inkluderade studier

Femtiotre publikationer från 42 studier inkluderades i analysen. Av de 53 publikationerna utvärderade 3 publikationer MBT till ungdomar med EIPS [40] [63] [64], 26 publikationer utvärderade DBT respektive DBT-ST till vuxna med EIPS [65−90], 11 publikationer utvärderade MBT till vuxna med EIPS [43] [64] [91-99], 4 publikationer utvärderade DBT till ungdomar med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS [9] [100] [101] [102], och 9 publikationer utvärderade DBT, DBT-ST, respektive DBT-I till vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi [41] [42] [103-109]. För mer information om inkluderade studier, se Tabell 5.1, Tabell 5.2, Bilaga 3, samt respektive resultatdel i Kapitel 5.

Inga studier inkluderades i analysen som utvärderade DBT till barn med EIPS, DBT till vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS, MBT till barn och vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS, DBT till barn med hetsätningsstörning eller bulimi, eller MBT till barn och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi. Se Tabell 5.1.

Det totala antalet publikationer inkluderar både publikationer med studieresultat från behandlingstidens slut (EOT, End of Treatment) och resultat från uppföljningstidens slut (EOF, End of Follow-up). I vissa studier fanns flera olika jämförelser. Se Tabell 5.2 och Bilaga 3. En publikation presenterade resultat för andra utfallsmått [78] än vad som presenterades i den ursprungliga studien [73].

5.1.2 Jämförelser

Studierna som utvärderade MBT till barn med EIPS jämfördes mot sedvanlig vård. I studierna som utvärderade DBT till vuxna med EIPS, bestod jämförelserna i 12 procent av fallen av väntelista eller ingen intervention, i 46 procent av fallen av sedvanlig vård, och i 42 procent av fallen av en annan strukturerad behandling. Studierna som utvärderade MBT till vuxna med EIPS jämfördes mot en annan strukturerad behandling. Studierna som utvärderade DBT till barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS jämfördes mot sedvanlig vård. I studierna som utvärderade DBT till vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi bestod jämförelserna i 67 procent av fallen av väntelista eller ingen intervention, och i 33 procent av fallen av en annan strukturerad behandling. Se Tabell 5.2.

Kontrollinterventioner som vi benämnde som sedvanlig vård bestod till stor del av psykologiska behandlingar och psykosociala interventioner, men de gavs på ett ostrukturerat sätt till olika delar av kontrollgruppen, till exempel utifrån deltagarnas individuella behov. Kontrollinterventioner som vi benämnde som annan strukturerad behandling gavs på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen.

5.1.3 Förekomst av EIPS-diagnos

Sjuttiofem procent av jämförelserna i de inkluderade studierna utvärderade effekten av DBT eller MBT till personer med EIPS, och 25 procent utvärderade effekterna till personer utan EIPS. Inga studier inkluderades som utvärderade effekter av MBT till personer utan EIPS. Se Tabell 5.1.

5.1.4 Utvärdering av enbart gruppbehandlingskomponenten (DBT-ST och MBT-G)

Studier som utvärderade effekter av DBT-ST inkluderades för populationerna vuxna med EIPS och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi. Vad gäller vuxna med EIPS utvärderade 42 procent av jämförelserna effekter av DBT-ST, och resterande andel utvärderade effekter av DBT. Vad gäller vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi utvärderade 67 procent av jämförelserna effekter av DBT-ST, 11 procent utvärderade effekter av DBT, och 22 procent av jämförelserna utvärderade effekter av DBT-I (DBT-individuell, som enbart fokuserar på individuell DBT). Inga studier inkluderades som utvärderade effekter av MBT-G. Se Tabell 5.1.

Mer information om inkluderade studier finns i Kapitel 5.2 och i Bilaga 3.

5.1.5 Risk för bias i inkluderade studier

Detaljerad information om vilken nivå av risk för bias, och vilka typer av risk för bias, som bedömdes föreligga i respektive studie, finns i Bilaga 4.

Risken för bias i studierna utgjordes främst av att interventionerna inte var möjliga att blinda för vare sig terapeuter eller deltagare, och att det fanns en viss grad av bortfall.

Om oblindade terapeuter och deltagare kan ha lett till avvikelser från planerade interventioner (t.ex. genom att deltagarna söker annan vård utanför studien om de inte erbjuds aktiv intervention) har generellt varit svårbedömt, likväl som åt vilket håll och hur mycket denna faktor kan ha snedvridit resultatet. Potentiellt kan den risken dock minskas i de fall interventionerna var korta, eller då kontrollgruppen har givits en annan strukturerad behandling eller sedvanlig vård. Jämförelsealternativet sedvanlig vård innehöll i de flesta fall relativt omfattande och aktiva interventioner, även om de inte gavs strukturerat till hela kontrollgruppen.

Vidare var behandlingsavbrotten inte obetydliga i de inkluderade studierna, ofta runt en tredjedel. Däremot har studieförfattarna i de flesta fall aktivt arbetat med att samla in data även från deltagare som avbrutit sin behandling.

Det kan dock inte uteslutas att dessa faktorer har påverkat utfallet i viss mån, eller att det kan finnas en koppling mellan kännedom om tilldelad intervention, bortfall och utfall. Vi har inte heller kunnat utesluta att deltagarnas kännedom om tilldelad intervention kan ha påverkat dem som har mätt utfallen i studierna, även om dessa individer i de flesta fall inte fått information om allokering.

Ovanstående faktorer var de främsta anledningarna till att 38 av 54 publikationer bedömdes ha en övergripande måttlig risk för bias.

I de 15 publikationer som bedömdes ha en övergripande låg risk för bias har en låg grad av databortfall möjliggjorts genom aktiva åtgärder för att samla in data trots behandlingsavbrott och uteblivna patientbesök, till exempel genom att mäta en del av utfallen via sjukhusregister med god täckningsgrad. Samtidigt möjliggör en sådan datainsamling att de individer som bedömer utfallen i mindre utsträckning kan få kännedom om eller gissa sig till deltagarnas tilldelade intervention.

En studie bedömdes ha en övergripande hög risk för bias [62]. Studien bedömdes ha stora brister i randomiseringen (randomisering i flera steg) och ett mycket stort bortfall, och exkluderades därför från vidare analys.

5.1.6 Resultatsammanvägning

Klinikerskattade och självskattade utfallsmått hölls separerade i olika metaanalyser. I de fall specificering kring skattning saknas avses klinikerskattat utfallsmått. För information om vilken skattningsskala som använts för respektive utfallsmått och andra detaljer kopplat till resultatsammanvägningen, se fotnoter till skogsdiagrammen i Bilaga 5.

5.1.7 Tillförlitlighetsbedömning för sammanvägda resultat

De vanligaste avdragen i tillförlitlighetsbedömningen av sammanvägda resultat var risk för bias och bristande precision, enligt kriterierna i Avsnitt 3.7. I åtta fall (av 176) gjordes avdrag för bristande samstämmighet enligt kriterierna i Avsnitt 3.7. Inga avdrag gjordes på grund av bristande överförbarhet, främst på grund av en god överensstämmelse mellan populationer och interventioner i inkluderade studier och uppställda urvalskriterier. Inga avdrag gjordes heller för publikationsbias. Ingen metaanalys innehöll resultat från tillräckligt många studier för att göra en tillförlitlig analys (t.ex. med trattdiagram) av publikationsbias. Vår bedömning är dock att risken för publikationsbias är liten inom detta område, främst på grund av att de flesta av våra inkluderade studier är relativt små och har en relativt stor andel av resultat som inte har en statistisk signifikans. Det är främst sådana studier som generellt löper en risk att inte bli publicerade [110]. För detaljer kring tillförlitlighetsbedömningen, se Summary of Findings-tabeller i Kapitel 5, samt metaanalyser i Bilaga 5.

5.1.8 Analys av sammanvägda resultat

5.1.8.1 Antal sammanvägda resultat

Totalt bedömdes tillförlitligheten för 176 resultat; 53 resultat (30 % av det totala antalet) visade på en bättre effekt av interventionen (6 resultat med hög tillförlitlighet, 24 med måttlig, och 23 med låg tillförlitlighet) jämfört med jämförelsealternativet, 2 resultat (1 % av det totala antalet) visade på en sämre effekt (båda med låg tillförlitlighet), och för 121 resultat (69 % av det totala antalet) gick det inte att uttala sig om det förelåg en skillnad i effekt mellan interventionen och jämförelsealternativet på grund av en mycket låg tillförlitlighet till resultatet. Etthundraett resultat (57 % av det totala antalet) av de resultat som bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet hade relativt breda konfidensintervall (generellt p.g.a. få och små studier som underbyggde respektive metaanalys) som innefattade tröskelvärdet av intresse. Majoriteten av de 101 resultaten uppvisade dock en tydlig trend till interventionens fördel, se Bilaga 5. Det sammanvägda punktestimatet för 20 (11 % av det totala antalet) av de resultat som bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet låg nära tröskelvärdet av intresse och hade ett relativt smalt konfidensintervall. Även om detta indikerar en likvärdighet mellan intervention och kontrollgrupp har en sådan utvärdering inte gjorts. Se Avsnitten ”Sammanvägda resultat” och Summary of findings-tabellerna i respektive resultatdel i Avsnitt 5.2.

5.1.8.2 Andel sammanvägda resultat där interventionen bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet

Andelen av sammanvägda resultat där vi med någon grad av tillförlitlighet (låg, måttlig eller hög) kan säga att interventionen har en bättre effekt än jämförelsealternativet var 38 procent vid behandlingsslut och 24 procent vid uppföljningstidens slut. Se Tabell 5.2.

Denna andel är hos personer med EIPS 36 procent, vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi 38 procent, och barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS 38 procent. Se Tabell 5.3. Även om denna andel framstår som likartad i dessa tre populationer, försvåras en eventuell jämförelse av effekt av flera faktorer. Förutom att det är olika populationer med varierande symtom och grad av besvär, förekommer även olika jämförelser (interventioner och kontroller) i underlaget för de tre populationerna.

Samma andel för interventioner som enbart innehåller gruppterapi (DBT-ST) är 40 procent, och för interventioner som innehåller både individuell- och gruppterapi (DBT och MBT) är 34 procent. Se Tabell 5.3. Även om denna andel framstår som likartad för dessa två olika behandlingsformer försvåras en eventuell jämförelse av effekt av att underlaget för de olika behandlingsformerna utgörs av olika populationer och där olika jämförelser förekommer i olika delar av underlaget.

5.1.8.3 Fördelning av primära respektive sekundära utfallsmått för resultat där interventionen (DBT och MBT tillsammans) bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet

Sammanfattningsvis utgör majoriteten (67 %) av de utfallsmått där interventionen vid behandlingsslut bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet av primära utfallsmått i populationerna vuxna med EIPS, barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.

Hos barn med EIPS bedömdes samtliga fem utfallsmått vid behandlingsslut (två studier med totalt 192 deltagare) ha en ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. Därför kan vi inte uttala oss om interventionen har en bättre effekt än jämförelsealternativet i denna population. Se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.6.

Hos vuxna med EIPS bedömdes interventionen för 21 av 54 (39 %) utfallsmått vid behandlingsslut ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Elva av dessa 21 utfallsmått (52 %) var primära utfallsmått, och 10 var sekundära. Se Tabell 5.2, Avsnitt 5.3 och Avsnitt 5.4.

Hos barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS bedömdes interventionen för tre av åtta (38 %) utfallsmått ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Dessa tre utfallsmått var samtliga primära utfallsmått (100 %), se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.9.

Hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi bedömdes vid behandlingsslut 12 av 29 (41 %) utfallsmått ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Tio av dessa 12 utfallsmått var primära utfallsmått (83 %), och 2 var sekundära, se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.10.

 

Två studier [40] [63] inkluderades som utvärderade MBT till barn och ungdomar mellan 12 och 17 år med EIPS. Studien av Beck och medförfattare från 2020 [63] har en publicerad 12-månaders uppföljningsstudie [64] som även den inkluderades.

Behandlingslängden i studierna var 12 månader där effekten av MBT jämfört med sedvanlig vård utvärderades. Den ena studien är utförd i Danmark, den inkluderade 112 barn med en medelålder av 16 år, där 99 procent var flickor [63]. Den andra studien är utförd i Storbritannien, den inkluderade 80 barn med en medelålder av 15 år, där 85 procent var flickor [40].

Den övergripande risken för bias, med avseende på alla utfallsmått, bedömdes vara låg i studierna. Se Bilaga 4.

5.2.1 Sammanvägda resultat

I Tabell 5.4 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av MBT jämfört med sedvanlig vård till barn och ungdomar med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.5.

Samtliga sammanvägda resultat vid behandlingsslut och vid uppföljning upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga resultat 24 månader eller mer efter behandlingstidens slut.

 

Tjugosex publikationer [65-90] från 22 studier som utvärderar effekten av olika former av DBT till vuxna personer med EIPS inkluderades. Tre av dessa studier [73] [81] [89] har varsin uppföljningspublikation [75] [80] [88] och en studie [73] har en senare publikation [78] där data på andra utfallsmått än i originalartikeln publiceras.

Tio studier utvärderade DBT jämfört med sedvanlig vård [65] [66] [68] [70] [73] [74] [77] [83] [84] [89], 4 studier utvärderade DBT jämfört med en annan strukturerad behandling [87] [81] [90] [86], 1 studie utvärderade DBT-ST (DBT Skills training) jämfört med sedvanlig vård [71], 6 studier utvärderade DBT-ST jämfört med en annan strukturerad behandling [76] [72] [67] [85] [82] [69] och 3 studier utvärderade DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention [79] [82] [69]. Två studier hade dubbla jämförelser, där DBT-ST utvärderades jämfört med dels en annan strukturerad behandling, dels jämfört med väntelista [82] [69]. En studie utvärderade två olika varianter av DBT-ST (en variant med fokus på relationer med andra personer och en variant med fokus på känsloreglering) jämfört med en annan strukturerad behandling [67].

Av de 22 inkluderade primärstudierna är 7 studier utförda i USA, 2 vardera i Australien, Storbritannien, Kanada och Iran, och vardera 1 studie i USA/Kanada, Italien, Tyskland, Schweiz, Taiwan, Spanien och Nederländerna. Behandlingslängd i studierna som utvärderade DBT var 12 till 14 månader i elva av studierna, sex månader i två av studierna [70] [66] och tio veckor i en av studierna [86]. Behandlingslängd i studierna som utvärderade DBT-ST var tolv månader i en av studierna [76], sex månader i en studie [71], 3 till 5 månader i fyra av studierna [85] [82] [79] [69], och sex veckor i två av studierna [67] [72].

Deltagarantalet varierade mellan 24 och 180 deltagare, medelåldern vid baslinjen varierade mellan 21 och 42 år, och andelen kvinnor i studierna varierade mellan 73 och 100 procent, med undantag av två studier som var utförda enbart på män [65] [69].

Den övergripande risken för bias i studierna bedömdes som låg för samtliga utfallsmått i fyra av studierna [74] [76] [72] [90] och som måttlig för samtliga utfallsmått i övriga studier, se Bilaga 4.

5.3.1 Resultat av DBT jämfört med sedvanlig vård

I Tabell 5.6 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT jämfört med sedvanlig vård till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.7.

5.3.1.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, självskadebeteende, antal deltagare med självskadebeteende, klinikerskattad depression och klinikerskattad ångest ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.

Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för antal deltagare med självmordsförsök, suicidalt beteende och klinikerskattad psykosocial funktion bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.

Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultatet för antal självmordsförsök hade ett sammanvägt punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse, med ett relativt smalt konfidensintervall. För övriga fem utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.3.1.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för det sammanvägda resultatet för klinikerskattad psykosocial funktion ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för suicidalt beteende, klinikerskattad känsloreglering, självskattad psykosocial funktion och självskattad depression bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.

Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.

 

5.3.2 Resultat av DBT jämfört med annan strukturerad behandling

I Tabell 5.8 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT jämfört med annan strukturerad behandling till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.9.

5.3.2.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten suicidalt beteende och självskattad depression ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för självmordstankar och klinikerskattad depression bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och antal självmordsförsök hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga fyra utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.3.2.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för samtliga sex befintliga sammanvägda resultat ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, antal självmordsförsök och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga tre utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.3.2.3 24 månader eller mer efter behandlingsslut

Tjugofyra månader eller mer efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten självskattad känsloreglering och självskattad depression ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en sämre effekt än annan strukturerad behandling.

Övriga fyra resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för antal självmordsförsök och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga två utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

 

5.3.3 Resultat av DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention

I Tabell 5.10 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.11.

5.3.3.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och självmordstankar ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för självskattad känsloreglering och självskattad psykosocial funktion bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.

Kvarvarande två sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultatet för självskadebeteende hade ett sammanvägt punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med ett relativt smalt konfidensintervall, medan det för utfallsmåttet självskattad depression återfanns ett relativt brett konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.3.3.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för resultaten för utfallsmåtten självskadebeteende, självskattad känsloreglering och självskattad psykosocial funktion ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.

Kvarvarande två resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet där det återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.

 

5.3.4 Resultat av DBT-ST jämfört med sedvanlig vård

I Tabell 5.12 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med sedvanlig vård till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.13.

5.3.4.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten självskattad psykosocial funktion och självskattade relationssvårigheter ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

Inga resultat för tiden efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.

 

5.3.5 Resultat av DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling

I Tabell 5.14 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.15.

5.3.5.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåttet klinikerskattad depression ha en hög tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Tillförlitligheten för det sammanvägda resultatet för klinikerskattad ångest bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Kvarvarande nio sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för självmordstankar och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga sju utfallsmått återfanns ett relativt brett konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.3.5.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för resultatet för självmordstankar ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Kvarvarande tio resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet där det återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse för samtliga resultat, förutom för antal deltagare med självmordsförsök, där inga händelser återfanns i någon utav studiearmarna.

Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.

 

Sju studier [43, 92, 95-99] inkluderades som utvärderade MBT till vuxna personer med EIPS.

Studien av Bateman och medförfattare från 1999 [92] har två uppföljningspublikationer, en med data 18 månader efter behandlingsslut [93] och en med data fem år efter behandlingsslut [94]. Studien av Bateman och medförfattare från 2009 [95] har en publicerad uppföljningsstudie med data från fem år efter behandlingsslut [91]. Studien av Jørgensen och medförfattare från 2013 [97] har en publicerad uppföljningsstudie med data från 18 månader efter behandlingsslut [111].

Tre av studierna var utförda i Storbritannien [92] [95] [43] en i Nederländerna [98], en i Sverige [99], en i Danmark [98] och en i Nya Zeeland [96]. Genomsnittsåldern i studierna var vid baslinjen mellan 30 och 37 år, och andelen kvinnor i studierna mellan 58 och 99 procent. Antalet deltagare i studierna varierade mellan 44 och 134. Behandlingslängden var i fem av studierna 18 månader, i en av studierna var den 12 månader [43] och i en studie var den 24 månader [97].

Jämförelseinterventionerna i de sju studierna innehöll aktiva och strukturerade behandlingar. Jämförelsen i studien av Bateman och medförfattare från 1999 [92] innehöll strukturerad psykiatrisk behandling och stödsamtal, medan övriga studiers jämförelseinterventioner innehöll aktiva psykoterapeutiska interventioner. Detta är sannolikt ett resultat av att vården vid EIPS har utvecklats sedan Bateman och kollegors tidiga publikationer runt millennieskiftet. Vi bedömer dock jämförelseinterventionerna som tillräckligt lika för sammanvägning i metaanalysen och benämner dem som annan strukturerad behandling (OST, Other structured treatment).

Den övergripande risken för bias med avseende på samtliga utfallsmått i studierna, bedömdes vara måttlig i sex av studierna, och låg i en av studierna [95]. Risken för bias bedömdes vara måttlig även i de fyra uppföljningspublikationerna.

5.4.1 Sammanvägda resultat

I Tabell 5.16 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av resultat för effekter och bieffekter av MBT, jämfört med annan strukturerad behandling, till vuxna personer med diagnosen EIPS. Samtliga resultat och sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.17. För metaanalyser, se Bilaga 5.

5.4.1.1 Vid behandlingsslut

Vad gäller utfallsmåtten självskadebeteende och klinikerskattad psykosocial funktion vid behandlingsslut bedömdes de sammanvägda resultaten ha en hög tillförlitlighet, och antal deltagare med självskadebeteende bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet för att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

De sammanvägda resultaten för övriga åtta utfallsmått bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet. Utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, självmordsförsök, självskattad psykosocial funktion och självskattade relationssvårigheter hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall. För övriga fyra utfallsmått där resultaten bedömdes ha en med mycket låg tillförlitlighet återfanns breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

Biverkningar undersöktes enbart i en studie [43], och där identifierades enbart ett fall av biverkan. Därmed bedömdes det resultatet ha en mycket låg tillförlitlighet.

5.4.1.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes de sammanvägda resultaten för självskattad depression och självskattad ångest ha en måttlig tillförlitlighet för att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Utfallsmåtten antal deltagare med självmordsförsök och antal deltagare med självskadebeteende bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Det sammanvägda resultatet för utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och klinikerskattad psykosocial funktion bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. Resultaten för självskattade relationssvårigheter och självskattad ångest bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet där resultaten hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall.

5.4.1.3 24 månader eller mer efter behandlingsslut

Tjugofyra månader eller mer efter behandlingsslut bedömdes det sammanvägda resultatet för självmordsförsök ha en måttlig tillförlitlighet, och antal deltagare med självmordsförsök bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Resultaten för övriga tre utfallsmått bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

 

Två studier [9] [100] utvärderade DBT till ungdomar med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS.

En av studierna [9] utfördes i Norge och inkluderade 77 ungdomar mellan 12 och 18 år med självskadebeteende.

Genomsnittsåldern i studien var 16 år vid start och 88 procent av deltagarna var flickor. Cirka 20 procent av deltagarna bedömdes uppfylla kriterier för en EIPS-diagnos. Studien har två uppföljningspublikationer, en med data 12 månader efter behandlingsslut [101] och en med data 36 månader efter behandlingsslut [102].

Den andra studien [100] inkluderade 35 barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende. Studien utfördes i Spanien och inkluderade barn mellan 12 och 18 år, genomsnittsåldern i studien var 15 år vid baslinjen och 89 procent av deltagarna var flickor. Fjorton procent av deltagarna bedömdes uppfylla kriterier för en EIPS-diagnos. Studien har inga uppföljningspublikationer.

Deltagarna i interventionsarmarna behandlades med DBT i 19 respektive 16 veckor bestående av individuell terapi en timme minst varannan vecka, färdighetsträning i grupp en respektive två timmar i veckan samt familjeterapi och telefon-coachning efter behov.

Jämförelseinterventionerna benämndes som förstärkt sedvanlig vård i ena studien [9] och som sedvanlig vård plus gruppsessioner i den andra studien [100]. Deltagarna i jämförelsearmarna behandlades med individuella behandlingssessioner minst varannan vecka i form av specifika interventioner såsom psykodynamisk terapi, KBT, rådgivning och psykoedukation. I studien från Spanien fick deltagarna i jämförelsearmen även regelbundna gruppsessioner där deltagarnas behov diskuterades. Vi bedömer att dessa jämförelseinterventioner är likvärdiga och kan benämnas som sedvanlig vård.

Risken för bias bedömdes vara låg för samtliga utfallsmått i båda studierna och i de två uppföljningspublikationerna.

5.5.1 Sammanvägda resultat

I Tabell 5.18 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av resultat för effekter av DBT jämfört med sedvanlig vård till barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS. Resultaten med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.19. För metaanalyser, se Bilaga 5.

5.5.1.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes resultaten för utfallsmåtten grad av EIPS-symtom och grad av självmordstankar ha en hög tillförlitlighet, och resultatet för självskadebeteende bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård med avseende på dessa utfallsmått vid behandlingsslut.

Resultat för övriga fem utfallsmått saknades eller bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. Resultatet för antal självmordsförsök saknade händelser i båda armarna.

5.5.1.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Resultatet för självskadebeteende bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård upp till 23 månader efter behandlingsslut.

Resultat för övriga sex utfallsmått saknades eller bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.5.1.3 24 månader eller mer efter behandlingsslut

Resultat för fem utfallsmått vid 24 månader eller mer efter behandlingsslut saknades eller bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

 

Nio studier inkluderades som utvärderade olika former av DBT till vuxna med hetsätningssyndrom (BED, Binge eating disorder) eller bulimi (BN, Bulimia Nervosa). Deltagarna i fem av studierna hade hetsätningssyndrom [42] [108] [104] [107] [109] i två av studierna hade de bulimi [41] [105] och i två av studierna hade de antingen bulimi eller hetsätningssyndrom [106] [103]. Sex av studierna var utförda i USA [41, 42, 103, 105, 106, 109], två i Iran [104] [108] och en i Kanada [107].

En studie hade en behandlingslängd på 6 veckor [105], 3 studier mellan 10 och 16 veckor [108] [107] [106] och övriga 5 studier hade en behandlingslängd på 5 till 6 månader.

Två av studierna gjorde en uppföljande jämförelse mellan grupperna ett år efter behandlingens slut [109] [103]. Övriga studier gjorde ingen uppföljande jämförelse mellan grupperna efter behandlingens slut.

Studiedeltagarnas genomsnittliga ålder varierade mellan 22 och 52 år, och mellan 85 och 100 procent av dem var kvinnor. Antalet studiedeltagare varierade mellan 29 och 101.

Fem av de inkluderade studierna jämförde DBT mot väntelista [41] [42] [105] [107] [108], en studie mot ingen intervention [104], och tre studier hade en strukturerad behandling som jämförelse [109] [106] [103].

Av de fem studierna som jämförde DBT mot väntelista utvärderade tre studier [42] [105] [108] effekten av DBT-ST (DBT Skills training, där huvuddelen av behandlingen utgörs av färdighetsträning i grupp), en studie utvärderade effekten av DBT-I (DBT-individuell), där enbart individuell terapi ingick [41] och en studie utvärderade effekten av DBT-I där enbart individuell terapi ingick i form av guidning till självhjälp [107].

Av de tre studierna som jämförde DBT mot en strukturerad behandling utvärderade två studier effekten av DBT-ST [109] [106].

Jämförelseinterventionerna i dessa två studier bedömdes vara tillräckligt lika för sammanvägning i metaanalysen. Den tredje studien utvärderade effekten av DBT i sin helhet, det vill säga att både individuell- och gruppterapi ingick i interventionen [103].

Den övergripande risken för bias med avseende på samtliga utfallsmått i studierna, bedömdes vara måttlig i sju av studierna, och låg i två av studierna [109] [108].

5.6.1 Resultat av DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention

I Tabell 5.20 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av sammanvägda resultat för effekter av DBT-ST till vuxna med BED eller BN, jämfört med väntelista eller ingen intervention. Resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.21.

Vid behandlingsslut bedömdes resultaten för utfallsmåtten antal dagar med hetsätning, episoder med kräkningar och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.

Utfallsmåtten hetsätningsepisoder och självskattad känsloreglering bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.

Vad gäller utfallsmåtten självskattad ätstörningsspecifik psykopatologi, klinikerskattad känsloreglering och självskattad depression bedömdes resultaten ha en mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga gruppjämförelser efter behandlingstidens slut.

 

5.6.2 Resultat av DBT-I jämfört med väntelista eller ingen intervention

I Tabell 5.22 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av sammanvägda resultat för effekter av DBT-I till vuxna med BED eller BN, jämfört med väntelista eller ingen intervention. Resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.23.

Vid behandlingsslut bedömdes det sammanvägda resultatet för episoder med kräkningar ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-I har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention. Resultaten för hetsätningsepisoder, klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi och självskattad känsloreglering bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-I har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.

Resultaten för antal deltagare med hetsätningsepisoder, självskattad ätstörningsspecifik psykopatologi, klinikerskattad känsloreglering och självskattad depression bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga gruppjämförelser efter behandlingstidens slut.

 

5.6.3 Resultat av DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling

I Tabell 5.24 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av sammanvägda resultat för effekter av DBT-ST till vuxna med BED eller BN, jämfört med annan strukturerad behandling. Resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.25.

5.6.3.1 Vid behandlingsslut

Vid behandlingsslut bedömdes det sammanvägda resultatet för antal deltagare med hetsätningsdagar ha en hög tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Resultaten för hetsätningsepisoder och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Resultaten för övriga fem utfallsmått bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

5.6.3.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut

Resultatet för utfallsmåttet antal deltagare med hetsätningsdagar bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.

Resultaten för övriga utfallsmått bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet; för klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi och självskattad känsloreglering hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan för övriga fyra utfallsmått återfanns breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

Ingen av de inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade episoder med kräkningar.

De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga gruppjämförelser 24 månader eller mer efter behandlingstidens slut.

5.6.4 Resultat av DBT jämfört med annan strukturerad behandling

I Tabell 5.26 presenteras en sammanfattning av gjorda tillförlitlighetsbedömningar av sammanvägda resultat för effekter av DBT till vuxna med BED eller BN, jämfört med annan strukturerad behandling. Resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.27.

Samtliga resultat för utfallsmått vid behandlingsslut och upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet; det sammanvägda resultatet för klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi hade ett sammanvägt punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med ett relativt smalt konfidensintervall, medan för övriga nio resultat återfanns breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.

De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga resultat 24 månader eller mer efter behandlingstidens slut.

Frågan om DBT och MBT är effektiva även för ungdomar och vuxna med andra diagnoser än EIPS, till exempel för personer med självskadande och suicidala beteenden, är viktiga frågor då inga nationella riktlinjer finns etablerade i Sverige för dessa vårdkrävande och svårbehandlade grupper. För ätstörningsdiagnoserna Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning finns nationella vårdprogram som tar upp såväl KBT, IPT och familjeterapi som psykologiska behandlingsalternativ, samtidigt som även DBT och MBT ibland rapporteras användas i kliniken. Båda behandlingarna är omfattande, kostsamma och personalkrävande – därför blir även frågan om DBT och MBT i kortformat kan vara svaret på att hitta en behandling som är hjälpsam och attraktiv för patienterna. Denna rapport syftar till att besvara dessa frågeställningar.

I rapporten har effekten av DBT och MBT granskats för vuxna och ungdomar (enbart ungdomar fanns med i de inkluderade barn- och ungdomsstudierna) med EIPS och utan EIPS, men med självskadande och suicidala beteenden, och för vuxna med Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning. Vidare avser rapporten att undersöka om DBT och MBT kan vara effektivt om endast gruppbehandling ingår (i DBT kallad färdighetsträning) och i så fall om den effekten skiljer sig från ”standard”-versionen av behandlingarna, som även innehåller en individuell terapikomponent. Översikten visar att DBT och MBT kan hjälpa vuxna med EIPS med flera av de primära svårigheter som EIPS-diagnosen medför. DBT och MBT kan vara mer effektiva för att minska förekomst av EIPS-symtom, psykisk ohälsa och psykosocial dysfunktion jämfört med sedvanlig behandling. MBT har även effekt på självskadebeteenden och psykosocial funktion jämfört med andra strukturerade behandlingar, och DBT på självskadebeteende och suicidala beteenden jämfört med andra strukturerade behandlingar, dock inte övriga utfall.

Vi har inte kunnat dra några slutsatser för vuxna utan EIPS men med självskadebeteende eller suicidrisk då vi inte hittade några studier av DBT eller MBT som kunde inkluderas. För ungdomar förefaller DBT-A kunna vara ett behandlingsalternativ vid självskadebeteende eller suicidalt beteende, även när kriterier för EIPS inte är uppfyllda. För frågeställningen om kortformer av behandlingarna hade effekt fann vi endast studier på DBT. Översikten visar att DBT-ST troligen har bättre effekt på EIPS-symtom och självmordstankar och möjligen bättre effekt på känsloreglering och psykosocial funktion än väntelista. För självmordstankar fanns bättre effekt av DBT-ST än annan strukturerad behandling under en uppföljningsperiod.

För vuxna med hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa visar översikten att det kunde finnas effekt av DBT på antal dagar med hetsätning (DBT-ST), episoder med kräkningar (DBT-ST, DBT-I) och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi (DBT-ST och DBT-I) jämfört med väntelista, och för antal deltagare med hetsätningsdagar, hetsätningsperioder och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi för DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling. Vi hittade inga studier på MBT och hetsätningsstörning eller Bulimia Nervosa som kunde inkluderas i översikten.

6.2.1 DBT och MBT vid EIPS

Sammanfattningsvis fann vi inga studier som jämförde den ursprungliga versionen av DBT eller MBT vid EIPS hos vuxna mot väntelista som kontrollgrupp, utan behandlingarna jämfördes mot sedvanlig vård (vid DBT) respektive annan strukturerad behandling (vid DBT och MBT).

Däremot har färdighetsträningen i DBT, DBT-ST jämförts mot väntelista. De få studierna med en väntelista som jämförelsegrupp är med största sannolikhet beroende av den komplexa problematiken som gör att aktiva behandlingsalternativ behöver kunna erbjudas. Jämförelser med aktiva behandlingsinsatser är fördelaktigt då vården erbjuder insatser för målgruppen. Vi förväntar oss inte lika starka behandlingseffekter av en behandling vid jämförelse med strukturerade jämförelsegrupper.

När vi granskade effekten av DBT för vuxna personer med EIPS baserades denna på 18 studier, varav tre även har uppföljningar från 4 upp till 24 månader. Vi fann att det är troligt att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård avseende de primära utfallen symtom på EIPS och självskadebeteende och de sekundära utfallen klinikerskattad depression och ångest (måttlig tillförlitlighet). Resultatet för självskadebeteenden är i linje med metaanalysen av Storebö och medförfattare från 2020 [6] som dock bedömde att resultaten hade låg tillförlitlighet. Skillnaderna i våra resultat beror mest troligt på att något olika studier inkluderats i översikterna.

Utvärderingen av DBT jämfört med annan strukturerad behandling visade inte på riktigt samma bild jämfört med sedvanlig vård, utan resultatet för samma primära utfall, symtom på EIPS och självskadebeteende, hade mycket låg tillförlitlighet, liksom självmordstankar och klinikerskattad depression, varför vi inte kan uttala oss om denna effekt. Däremot fann vi avseende suicidalt beteende och självskattad depression att DBT troligen var bättre än annan strukturerad behandling (måttlig tillförlitlighet) direkt efter att behandlingen avslutats. Även detta skiljer sig från Storebö och medförfattarnas resultat [6] där de inte kunde dra slutsatsen att effekten av DBT på dessa utfall var bättre än någon annan strukturerad behandling, vare sig vid behandlingsavslut eller vid två-årsuppföljningen. Således tycks våra resultat visa på något högre tillförlitlighet för en effekt av DBT, återigen troligen beroende på att urvalet av studier skiljer sig något. Storebö valde att utvärdera DBT och “DBT-liknande” behandlingar tillsammans (såsom Emotion Regulation Group Therapy, [20] [5]), samt inkluderade både ungdomar och vuxna i samma analys, vilket ger ett något annorlunda underlag än vårt.

Sammantaget är våra resultat i linje med flera tidigare översikter av psykologisk behandling vid EIPS hos vuxna [112] [113] även om de bedömde att effekterna har lägre tillförlitlighet än i vår analys vad gäller DBT. Däremot fann Storebö och medförfattare [6] i en systematisk översikt av psykologisk behandling vid EIPS hos både vuxna och barn att de inte kunde dra slutsatsen att effekten av DBT på suicidalt beteende och depression var bättre än någon annan strukturerad behandling, vare sig vid behandlingsavslut eller vid två-årsuppföljningen [6]. Likaså fann Witt och medförfattares Cochrane-översikt över behandlingar för självskadebeteende hos vuxna, att DBT hade låg tillförlitlighet vad gäller effekten på självskadebeteende [48]. De inkluderade enbart en studie av DBT i denna översikt [76], varför resultaten inte går att jämföra direkt. Däremot är det intressant att se att trots mängden studier på DBT vid EIPS för vuxna, är resultaten något mindre robusta och hållbara över tid än vad man skulle kunna önska. Fler studier behövs, där samma instrument används för utvärdering, och över längre tid, i förhoppningen om mer säkra resultat för denna terapiform.

Att DBT prövats i ett stort antal studier och visar på effekter på primära utfall som EIPS, självskadebeteende (i förhållande till sedvanlig vård, inte annan strukturerad behandling) och suicidalt beteende (i förhållande till strukturerad behandling, inte sedvanlig vård), stärker trots allt bilden av DBT som en effektiv behandling vid EIPS.

För MBT vid EIPS hos vuxna fann vi färre än sju studier för DBT (14). Tre av dessa studier hade publicerat långtidsuppföljningar (mellan 18 månader och 5 år efter avslutad behandling). Inga av dessa jämförde MBT med väntelista eller sedvanlig vård.

Sammantaget visar resultaten på att MBT har en bättre effekt jämfört med annan strukturerad behandling vid behandlingsavslut på utfallsmåtten självskadebeteende och klinikerskattad psykosocial funktion (hög tillförlitlighet), och troligen på antalet deltagare med självskadebeteende (måttlig tillförlitlighet). Uppföljningsmätningar upp till två år senare visade att MBT troligen har bättre effekt än annan strukturerad behandling för självskattad depression och ångest (måttlig tillförlitlighet), medan det inte går att uttala sig om resultat för minskat antal deltagare med självmordsförsök och självskadebeteende. Efter två års uppföljning var det troligt att MBT hade en bättre effekt på självmordsförsök jämfört med annan strukturerad behandling (måttlig tillförlitlighet). I Storebö och medförfattare [6] ingick sju studier av MBT där resultaten också visade på att MBT var mer effektivt för minskade självskadebeteenden, depression och självmordsbenägenhet än sedvanlig behandling, men att tillförlitligheten var låg. De båda översikternas resultat går därmed åt samma håll även om tillförlitligheten i denna rapport bedöms som större för självskadebeteende och depression. En anledning till detta kan vara att Storebö och medförfattare inkluderat något andra studier och analyserat resultaten för barn och vuxna tillsammans [6].

Det är en styrka att MBT prövats i förhållande till andra aktiva strukturerade behandlingar och har effekt på ett primärt utfall som självskadebeteende. Det saknas dock resultat som tyder på starkare förändring av de andra primära utfallen som EIPS symtombild eller suicidförsök vid behandlingens slut jämfört med annan strukturerad behandling (låg till mycket låg tillförlitlighet).

6.2.2 DBT och MBT vid självskada och suicidala beteenden hos vuxna där majoriteten inte har EIPS

Avseende effekten av DBT eller MBT för vuxna där majoriteten inte har EIPS och som uppvisar självskadande eller suicidala beteenden, kunde frågan inte besvaras då vi inte fann några randomiserade kontrollerade studier enligt våra inklusionskriterier. Forskning om DBT och MBT som tydligt fokuserar på självskadebeteende och suicidala beteenden hos vuxna utan att kriterier för EIPS är uppfyllda skulle därför behövas. Ökad kunskap om självskadebeteende utanför gruppen med emotionell instabilitet visar att självskadebeteende är vanligt inom en mängd andra patientgrupper, bland annat patienter med ångest- och förstämningssyndrom, ADHD och posttraumatiskt stressyndrom. Behovet av specialiserad behandling även för dessa grupper, och kunskap om dess potentiella effekt är stort, inte minst bland unga och unga vuxna, där självskadebeteende tycks öka [114].

6.2.3 Kortformer av DBT och MBT vid EIPS eller vid självskada och suicidala beteenden där majoriteten inte har EIPS

I vår översikt av DBT-ST fann vi vid behandlingsavslutet att DBT-ST troligen hade en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention på allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och självmordstankar och möjligen en bättre effekt på självskattad känsloreglering och psykosocial funktion. Detta resultat tyder på goda effekter av denna kortare behandlingsinsats på vissa primära utfall för målgruppen med EIPS. Resultatet går inte att jämföras direkt med DBT-studiernas resultat i rapporten då DBT inte jämfördes med väntelista. Vi fann endast en studie som jämförde DBT-ST med sedvanlig vård och där går det inte att uttala sig om effekten för DBT-ST (mycket låg tillförlitlighet) [71]. I jämförelse med en aktiv jämförelsegrupp, där olika behandlingar ingick, inklusive standard-DBT, fanns inte så stora skillnader förutom vid två av utfallen. Det var troligt att DBT-ST hade bättre effekt på klinikerskattad depression direkt vid behandlingsavslutet (måttlig tillförlitlighet). För självmordstankar såg vi även en bättre effekt för DBT-ST än annan strukturerad behandling upp till 23 månader efter behandlingsavslut (måttlig tillförlitlighet) [76] [72].

Ser man till de fyra primärstudier där direkta jämförelser gjorts mellan DBT-ST och DBT eller annan behandling tyder dessa på att DBT-ST har effekt. Dock har dessa studier väldigt små sampelstorlekar och är inte planerade utifrån ett upplägg där en behandling jämförs utifrån om den är likvärdig en annan (s.k. non-inferiority-design). Soler och medförfattare från 2009 [85] fann att DBT-ST hade färre avhopp och förbättrade utfall för depression, ångest och ilska jämfört med en standardiserad gruppbehandling. Lin och medförfattare från 2019 [72] fann att DBT-ST och Kognitiv terapi för personer med EIPS hade samma resultat på depression och suicidförsök. DBT, DBT-ST och individuell DBT visade på signifikanta minskningar av suicidförsök, självmordstankar, självskada för alla insatserna och det kunde inte påvisas att standard-DBT var bättre på att minska risk för självmordsförsök [76]. En specifik jämförelse mellan två av färdighetsträningsmodulerna tydde på att emotionsregleringsfärdigheter hade bättre effekt än interpersonell färdighetsträning på icke-suicidal självskada och mindfulness [67]. DBT-ST kan sammanfattningsvis vara en möjlig insats för vuxna med EIPS om ingen annan behandling finns tillgänglig, men ger inte lika tydliga effekter avseende självskadebeteende eller suicidala beteenden som fullskalig DBT i förhållande till sedvanlig vård eller andra aktiva behandlingsinsatser.

Vi fann inga studier på kortversioner av MBT, eller interventionsstudier där enbart gruppkomponenten ingick i behandlingen för vuxna med EIPS.

Vi fann inte heller några studier av kortversioner av DBT eller MBT för personer utan EIPS med självskadebeteenden eller suicidala beteenden.

6.2.4 DBT och MBT för ungdomar med självskadande eller suicidala beteenden med eller utan EIPS

För barn och ungdomar med EIPS fann vi endast studier som utvärderade MBT mot sedvanlig vård, det saknades studier om DBT.

För barn och ungdomar där majoriteten inte hade EIPS men som uppvisade självskadebeteende fanns endast studier som utvärderade DBT mot sedvanlig vård och här saknades studier om MBT. Detta kan bero på faktiska skillnader mellan vilka patientgrupper som de olika metoderna utvecklats för att behandla, men också på de kriterier denna rapport haft uppsatta. För att ingå i kategorin ”med EIPS” behövde minst 70 procent av studiegruppen ha diagnostiserad EIPS medan max 30 procent fick ha EIPS för att ingå i kategorin ”utan EIPS”.

MBT-A fokuserar på ungdomar med EIPS. I de två studier som utvärderade MBT för ungdomar 12 till 17 år med EIPS fann vi att det inte går att uttala sig om MBT har bättre effekt än sedvanlig vård (mycket låg tillförlitlighet). Dessa resultat är i likhet med Witt och medförfattares [48] och Storebö och medförfattares [6] tidigare metaanalys som inte visade på någon säkerställd effekt av MBT-A jämfört med sedvanlig behandling.

För barn och ungdomar som inte uppfyllde kriterier för EIPS men som hade självskada eller suicidbeteende har DBT-A för ungdomar 12 till 18 år jämförts med sedvanlig vård i två studier. Resultaten visade att DBT-A hade bättre effekt på EIPS-symtom och grad av självmordstankar (hög tillförlitlighet), och troligen bättre effekt på självskadebeteende (måttlig tillförlitlighet) jämfört med förstärkt sedvanlig vård. Uppföljning av resultaten 23 månader efter avslut visade på bibehållet resultat för självskadebeteende. Resterande utfall var svåra att bedöma på grund av mycket låg grad av tillförlitlighet. I en tidigare översikt av Witt och medförfattare [48] inkluderades fyra studier om DBT-A för barn och ungdomar. Där fann man att DBT-A på ett tillförlitligt sätt minskade upprepat självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling eller psykoterapi. En nyligen publicerad rapport från SBU fann samma stöd för DBT-A vad gäller att förhindra återfall i självskadebeteende [49]. Även här kan vårt urval ha påverkat resultatet, bland annat då vi exkluderade McCauley och medförfattare från 2018 [115], en stor randomiserad kontrollerad studie med fokus på självskadebeteende. Där var förekomsten av ungdomar med diagnostiserad EIPS cirka 40 procent, vilket gjorde att studien vare sig passade in i kategorin ”utan EIPS” eller ”med EIPS”.

6.2.5 DBT och MBT vid Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning

För vuxna som inte uppfyllde kriterier för EIPS men hade BED eller BN fanns ingen studie om MBT som mötte våra inklusionskriterier, utan endast studier på DBT jämfört med sedvanlig vård, DBT-ST jämfört med väntelista, sedvanlig vård eller annan strukturerad behandling, och DBT-I jämfört med väntelista.

För vuxna med hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa visade de inkluderade DBT-studierna på en trolig effekt av DBT på antal dagar med hetsätning (DBT-ST), episoder med kräkningar (DBT-ST, DBT-I) och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi (DBT-ST), jämfört med väntelista eller ingen behandling. Jämfört med annan strukturerad behandling var det sammantagna resultatet att det finns en effekt av DBT-ST för antal deltagare med hetsätningsdagar och en trolig effekt för hetsätningsperioder och klinikerskattad ätstörningsspecifik psykopatologi vid behandlingens slut. Resultaten för antal deltagare med hetsätningsdagar stod sig upp till 23 månader efter behandlingens avslut (måttlig tillförlitlighet). Resultaten är i linje med den översikt som är gjord av Rozakou-Soumalia och medförfattare från 2021 [54] gällande patienter med hetsätningsstörning eller Bulimia Nervosa (en studie med Anorexia Nervosa). I denna jämfördes DBT med kontrollgrupp (aktiv kontroll eller väntelista) och resultaten visade på en förbättring i ätstörningsrelaterad problematik, hetsätningsepisoder, BMI samt emotionsreglering och depression jämfört med kontrollgruppen.

I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för ätstörningar [116] har det vetenskapliga underlaget för DBT vid hetsätningsstörning eller bulimi inte lett till några rekommendationer. Frågorna som det underlaget ämnade besvara var ganska olika de frågor som denna rapport undersöker. Som följd har avsevärt bredare urvalskriterier använts i denna rapport. Inklusionskriterier för det vetenskapliga underlaget till de riktlinjerna krävde att jämförelsegruppen i studierna skulle utgöras av KBT. Dessutom krävdes att studierna skulle vara utförda på patienter med antingen enbart hetsätningsstörning, eller enbart bulimi. Om en studie var utförd på en blandpopulation krävdes att resultaten för respektive population särredovisades. Dessa snävare inklusionskriterier ledde till att ingen studie kunde inkluderas i underlaget för riktlinjerna, varpå inga rekommendationer på detta område kunde utfärdas.

Det är viktigt att vara medveten om att våra avgränsningar och beslut inom ramen för arbetet med rapporten kan ha påverkat resultaten. En sådan är urvalet av studier med EIPS respektive inte EIPS population. I rapporten krävs att minst 70 procent av deltagarna ska bedömts ha diagnosen EIPS för att inkluderas i EIPS-populationen. Gränsen på 70 procent har tidigare använts i en Cochrane-översikt [6] som utvärderar effekten av psykologiska behandlingar till personer med EIPS, vilket medför en trygghet vid jämförelser mellan översikter. Det innebär även att en tydlig majoritet som inkluderats i studierna har EIPS. I enskilda studier med barn och unga har det ibland inte krävts fullständig EIPS-diagnos för inklusion. Antalet EIPS-kriterier i dessa studier har då vägts in, och en bedömning gjorts av hur stor andel av deltagarna som haft svårigheter motsvarande en EIPS-diagnos. Samtidigt som dessa avvägningar öppnar för att alla barn och unga inte uppfyller kriterierna fullt ut, är en subklinisk EIPS-diagnos för barn och unga befogad enligt litteraturen [9].

För populationer med hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa fick som mest 30 procent av deltagarna ha diagnosen EIPS för att inkluderas i denna rapport. När det inte fanns någon bedömning av EIPS i studien fattades enskilda beslut om huruvida studien kunde inkluderas. Att studierna inte mätt eller aktivt exkluderat EIPS kan göra att det finns deltagare i dessa studier som även har EIPS. Då den huvudsakliga problematiken rört en annan problematik, bedöms inte detta vara ett stort problem, men dessa avvägningar kan sammantaget ha påverkat det slutliga resultatet.

En viktig avgränsning har varit att endast inkludera randomiserade kontrollerade studier, vilket medför en starkare vetenskaplig design med säkrare slutsatser, men som även innebär att vissa existerande studier inte kommit med. I rapporten har många olika slags utfall inkluderats, vilket bidrar till en möjlighet att se brett på effekten av de olika insatserna men detta kan samtidigt leda till mindre specifika slutsatser. Utfallen baseras även på flera olika bedömare, som självskattning, föräldraskattning, eller klinikerskattning. För att tydliggöra vilka utfall som är mer centrala har utfallsmåtten delats upp utifrån primära och sekundära utfall beroende på problemområdet i fokus. En ständig utmaning vid metaanalyser är att det är många olika mätinstrument som används i de enskilda studierna och som viktas samman i ett gemensamt utfall, vilket kan öka risken för heterogenitet. Därför har validerade skalor använts, som syftar till att mäta ett visst konstrukt.

Slutligen behöver rapportens generaliserbarhet till män och pojkar med och utan EIPS men med självskadande eller suicidala beteenden eller hetsätningsstörning eller bulimi kommenteras. Bland studierna med vuxna deltagare utgjorde andelen kvinnliga patienter 58 till 100 procent av studiegruppen i alla studier förutom två som enbart riktade sig till män [65] [69]. Bland ungdomarna utgjorde den kvinnliga populationen 85 till 100 procent, detta trots att studier visar på att könsfördelningen av EIPS och av självskadebeteende i befolkningen är jämnt fördelad [4] [117]. En förklaring till denna obalans kan bero på att sociokulturella faktorer påverkar hur känslomässig dysreglering tar sig uttryck hos kvinnor och män, men också hur de tolkas av den diagnostiserande vårdpersonalen. Självskada, emotionell instabilitet och depressionssymtom uttrycks och fångas upp som EIPS bland kvinnor, medan männens impulsivitet och emotionella instabilitet uttrycks som missbruk, ångest och aggressivitet och diagnostiseras som antisocial personlighetsstörning [7]. Vi ser dock ingenting som tyder på att DBT och MBT inte skulle kunna generera samma resultat för män som de vi funnit i denna rapport, något som studierna av Hamid från 2020 och Bianchini från 2019 också visar på [69] [65]. Däremot vore det önskvärt att nå fler män och pojkar i behandlingsstudier i syfte att öka kunskapen om de eventuella anpassningar som skulle kunna behöva göras.

8.1.1 Sakkunniga

• Pia Enebrink, lektor, forskargruppsledare, Karolinska Institutet.
• Hanna Sahlin, programdirektor, Psykoterapeutprogrammet Karolinska Institutet/Region Stockholm.

8.1.2 Kansli

• Jonatan Alvan, projektledare
• Mikael Nilsson, biträdande projektledare
• Emma Wernersson, projektadministratör
• Maja Kärrman-Fredriksson, informationsspecialist
• Jonas Bergström, projektansvarig chef

8.1.3 Extern granskning

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Jonas Bjärehed, universitetslektor, Lunds universitet
• Magnus Nilsson, psykolog/områdeschef, Lunds universitet/Region Skåne

8.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

8.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, ordförande (omvårdnad)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
• Aron Naimi-Akbar, Malmö universitet (tandvård)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (psykiatri)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Susanne Guidetti, Karolinska institutet (arbetsterapi)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)