Forskning visar att det finns ett samband mellan exponering för luftburna ämnen i arbetsmiljön och förekomst av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen har SBU dragit följande slutsatser:

• Det finns ett samband mellan exponering för oorganiskt, organiskt eller ospecificerat damm samt gaser och ångor i arbetsmiljön och ökad förekomst av KOL.
• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra om det finns ett samband mellan exponering för bekämpningsmedel i arbetsmiljön och förekomst av KOL. Ytterligare forskning behövs.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) förekommer hos sju till tio procent av den vuxna befolkningen i världen. Det är en bestående sjukdom i andningsorganen, som kan vara fortskridande. KOL beräknas vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Den vanligaste kända orsaken till KOL är tobaksrökning, men även personer som aldrig har rökt kan utveckla sjukdomen. Faktorer i arbetsmiljön, såsom ämnen som andas in under längre tid, har samband med ökad förekomst av KOL. Det är viktigt att undersöka eventuell exponering för skadliga ämnen i arbetsmiljön för de personer som utreds för KOL. I rapporten presenteras resultat på gruppnivå, sådana resultat kan inte ersätta en bedömning som görs utifrån individens situation.

Syftet med den här systematiska översikten är att utvärdera sambandet mellan olika luftburna exponeringar i arbetsmiljön och KOL. Rapporten utgår ifrån fem övergripande kategorier: oorganiskt damm (exempelvis stendamm), organiskt damm (exempelvis trädamm), ospecificerat damm (som inte kan kategoriseras som vare sig organiskt eller oorganiskt), gaser och ångor (exempelvis lösningsmedel), samt bekämpningsmedel.

Vi undersökte förekomst av samband med hänsyn tagen till kön, ålder och tobaksrökning. Resultaten sammanfattas i Avsnitt 5 och presenteras i detalj i Bilaga 8.

Resultaten bygger på 54 studier publicerade från år 2001 och framåt. Den senaste litteratursökningen gjordes i augusti 2024. I översikten ingår studier från hög- och medelinkomstländer, främst från Nordamerika, Europa och Asien. Sambandet mellan exponering i arbetsmiljön och sjukdomen KOL undersöktes med olika typer av observationsstudier (longitudinella, fall-kontroll, tvärsnitt). I studierna ingår personer med olika grad av exponering som jämfördes med personer med lägre eller ingen exponering i arbetsmiljön.

I SBU:s instruktion står att myndigheten systematiskt ska sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Sammanställningarna ska användas vid bedömning av arbetsskador enligt socialförsäkringsbalken. SBU har valt ämnet för den här utvärderingen i samråd med Försäkringskassan som har i uppgift att bedöma ärenden om arbetsskador. Utvärderingen har därför gjorts med en bred ansats när det gäller vilka exponeringar som undersökts, för att fånga den variation av exponeringar som förekommer i olika arbetsmiljöer.

Syftet med utvärderingen är att ta fram en aktuell kunskapssammanställning om sambandet mellan exponering för luftburna ämnen i arbetsmiljön och förekomst av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). För att kunna ge en överblick över sambandet mellan olika exponeringar i arbetsmiljön och KOL har ansatsen varit att inkludera olika former av luftvägsexponeringar som har undersökts i den vetenskapliga litteraturen. I utvärderingen har vi inte beaktat exponeringens betydelse för svårighetsgraden av KOL, risken att tillståndet förvärras, eller påverkan på arbetsförmåga.

I utvärderingen redovisas generella samband på gruppnivå för övergripande kategorier av exponeringar. Resultaten är avsedda som ett stöd för Försäkringskassan i att identifiera faktorer i arbetsmiljöer som har samband med förekomst av sjukdom. Vid bedömning av arbetsskador kan resultat på gruppnivå inte ersätta en bedömning som utgår från den enskilda individen.

Försäkringskassan är en särskilt identifierad målgrupp, eftersom de har behov av aktuella kunskapssammanställningar som stöd för bedömning av arbetsskador. Resultaten i den här rapporten kan dessutom vara till nytta för andra aktörer som arbetar med att förebygga att arbetsskador uppkommer, gör bedömningar av potentiella arbetsskador, samt finansierar eller genomför forskning inom arbetsmiljöområdet.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en bestående och oftast fortskridande sjukdom som drabbar andningsorganen. Sjukdomen utvecklas oftast långsamt, inledningsvis med diskreta symtom som tilltar över tid. Det kan därför dröja innan sjukdomen upptäckts, något som medför att sjukdomen kan vara mer eller mindre långt framskriden när diagnosen ställs. Vanliga symtom är hosta med segt slem som är svårt att få upp, pip i bröstet, långvariga eller återkommande luftvägsinfektioner. Med tiden kan lungskadorna bli mer omfattande och den minskade lungkapaciteten bidrar till nedsatt kondition och andnöd. I takt med att sjukdomsförloppet fortskrider blir luftvägarna trängre genom inflammatoriska förändringar, och ofta drabbas även lungblåsorna (alveolerna). När lungblåsornas tunna väggar bryts ner bildas större blåsor (lungemfysem) vilket minskar ytan för lungans gasutbyte mellan luft och blod. Sjukdomen karakteriseras således i varierande omfattning av både luftvägsförträngning (obstruktion) och vävnadsskada (emfysem). Idag betraktas KOL som ett heterogent syndrom som kan ha olika kliniska manifestationer. Inom sjukvården ställs den kliniska diagnosen KOL efter bedömning av symtombild tillsammans med lungfunktionsmätning (spirometri) för att påvisa luftvägsobstruktion (Faktaruta 2.1 och 2.2).

KOL är en vanlig sjukdom som uppskattningsvis drabbar omkring sju till tio procent av den vuxna befolkningen i världen [1]. KOL beräknas vara den tredje vanligaste dödsorsaken globalt [1]. Förekomsten av KOL ökar med stigande ålder, men även andra faktorer, såsom tobaksrökning och luftföroreningar, ökar risken för att utveckla KOL (Avsnitt 2.3) [2].

Kunskapen om och definitionen av sjukdomen KOL har förändrats över tid och diskuteras fortfarande [3]. Under 1990-talet blev KOL en alltmer etablerad term för ett tillstånd karaktäriserat av obstruktiv lungfunktionsnedsättning. Man började också tydligare skilja mellan olika tillstånd som kronisk bronkit, emfysem och KOL. Kronisk bronkit och emfysem kan förekomma i olika omfattning vid KOL, men kronisk bronkit kan också förekomma utan den luftvägsobstruktion som krävs för diagnosen KOL.

Astmasjukdomen karaktäriseras också av luftvägsobstruktion, men till skillnad från KOL är den variabel över tid. Vid KOL är luftvägsobstruktionen bestående och kan försämras. Oftast är också symtombilden vid astma annorlunda jämfört med KOL.

2.2.1 Hur KOL undersöks i epidemiologiska studier skiljer sig ofta från de diagnostiska kriterierna för KOL

Det finns en skillnad mellan hur KOL diagnostiseras i sjukvården och hur det undersöks i epidemiologiska studier. Spirometri, för att påvisa luftvägsobstruktion, är av central betydelse vid både klinisk diagnostik och forskning. Principerna för klinisk diagnostik av personer med KOL beskrivs i Faktaruta 2.1. Enbart påvisad luftvägsobstruktion som kvarstår efter bronkvidgning är inte synonymt med sjukdomen KOL.

I epidemiologiska studier har forskarna av praktiska skäl sällan möjlighet att göra en noggrann bedömning av varje individ. Därför används ofta obstruktiv spirometri som surrogatmått (proxy) för KOL (Faktaruta 2.2). Förutom spirometri ingår ibland frågeformulär för att inhämta uppgifter om rökvanor, luftvägssymtom, luftvägssjukdomar som astma eller andra diagnoser som kan påverka bedömningen angående förekomsten av KOL. Metoderna har varierat beroende på den aktuella kunskapen om KOL och dess relation till astma, kronisk bronkit och emfysem. Det förekommer exempelvis att man ställer krav på luftvägssymtom utöver obstruktiv spirometri, vilket motsvarar en mer kliniskt relevant sjukdom.

2.2.2 Olika spirometriska kriterier används för KOL

För att öka medvetenheten om KOL och förbättra det förebyggande arbetet och behandling skapades 2001 ett internationellt evidensbaserat konsensusdokument: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Bland annat tog man fram spirometriska kriterier för luftvägsobstruktion vid diagnostik av KOL (Faktaruta 2.2). Luftvägsobstruktion definieras här som ett värde på kvoten FEV1/FVC mindre än 0,7 efter bronkvidgning. Uppmätt värde på FEV1 används sedan för att karaktärisera luftflödesbegränsningen vid KOL i fyra svårighetsgrader; GOLD 1–4 (lindrig, måttligt svår, svår och mycket svår KOL). En kvot för FEV1/FVC på mindre än 0,7 är enkel att använda, men har kritiserats för att inte vara fysiologiskt korrekt då kvoten sjunker vid normalt åldrande vilket medför att luftvägsobstruktion kan underskattas hos yngre men överskattas bland äldre personer [5]. Eftersom luftvägsobstruktion är utmärkande för KOL så påverkas även uppgift om förekomsten av KOL av vilka spriometriska kriterier som används.

Till skillnad från kvoten på FEV1/FVC enligt GOLD-kriterierna används även standardiserade referensvärden för att fastställa obstruktivitet, uttryckt som LLN (Lower Limit of Normal) [6]. I LLN tar man hänsyn till bland annat kön och ålder. LLN är ett mer fysiologiskt anpassat referensvärde, men utfallet är beroende av att de referensvärden som används är representativa för den befolkning som studeras [7].

Alltsedan millennieskiftet har de spirometriska kriterierna enligt GOLD använts i hög utsträckning. Sedan 2011 rekommenderar dock European Respiratory Society (ERS) att man ska använda LLN vid befolkningsbaserade studier [8]. I klinisk praxis rekommenderas för närvarande GOLD-kriterierna i Sverige [4], men LLN används i en del andra länder. LLN ger genomgående en 25 till 30 procent lägre förekomst av KOL än GOLD-kriterierna [1].

I befolkningsbaserade studier där spirometri används för att identifiera obstruktivitet som surrogatmått för KOL gjordes tidigare mätningar före bronkvidgning medan man i senare studier ofta använder värden efter bronkvidgning. I epidemiologiska studier som omfattar många personer är det inte alltid möjligt att genomföra spirometri med bronkvidgning på grund av resurser och extra tidsåtgång.

2.2.3 Hur vanligt förekommande är KOL?

Skattningar av förekomsten av KOL beror av ett flertal faktorer, exempelvis påverkas förekomsten av ålder och rökvanor i den undersökta populationen. Även tillvägagångssättet i undersökningen kan påverka förekomsten och vilka fall som fångas. I befolkningsstudier uppger endast en mindre andel av de personer som har en luftvägsobstruktion som motsvarar spirometriska kriterier för KOL att de har fått diagnosen KOL ställd av en läkare. Detta kan tyda på att det finns en betydande underdiagnostik av KOL inom hälso- och sjukvården [10] [11]. Framför allt är det personer med lindring eller måttligt svår KOL som uppger att de inte har en diagnos [2]. I registerbaserade studier är situationen annorlunda, där är bara personer med känd KOL-diagnos representerade. Resultat från register speglar därför inte hela gruppen av personer med KOL, utan i högre grad de som har svårare sjukdom. Bland personer som uppfyller kriterierna för KOL i befolkningen har de flesta en lindrig eller måttligt svår form av sjukdomen, medan de som har svår eller mycket svår sjukdom uppgår till några få procent [2].

I den här rapporten undersöks samband mellan exponering i arbetsmiljön och förekomst av KOL på gruppnivå. Risken att en individ ska drabbas av KOL kan även påverkas av andra faktorer så som genetiska riskfaktorer, levnadsvanor och skadliga exponeringar som kan förekomma utanför arbetet (Figur 2.1). De mest välkända riskfaktorerna är ökande ålder och egen tobaksexponering. För mer information om faktorer utanför arbetsmiljön se studien av Yang och medarbetare från 2022 [12].

2.3.1 Tobaksrökning

Tobaksrökning ses allmänt som en av de enskilt största riskfaktorerna för att utveckla KOL. Redan på 1970-talet visade stora epidemiologiska studier att det fanns ett tydligt samband mellan tobaksrökning och KOL [13]. Exponering för miljötobaksrök (”passiv rökning”) har också visats vara en riskfaktor för KOL, dock är riskökningen betydligt lägre än vid egen rökning [14]. Studier utförda i Sverige talar för att prevalensen av KOL har minskat under de senaste decennierna samtidigt som tobaksrökningen har minskat [15].

Under senare år har det i befolkningsbaserade undersökningar uppmärksammats att också livslånga aldrig-rökare kan ha en obstruktiv ventilationsinskränkning som vid KOL. Det har uppskattats att 25 till 40 procent av KOL-förekomsten globalt skulle bero på annat än rökning [12]. I Sverige har rökningen minskat över tid. Mellan år 2003 och 2023 minskade andelen vuxna rökare från 22 procent till 12 procent [16]. Framför allt är det andelen som uppger att de röker dagligen som minskat, från 19 till 6 procent [17] [16]. Allteftersom tobaksrökningen minskar i befolkningen så kan andra faktorer som orsakar KOL bli relativt sett viktigare.

2.3.2 Omgivningsmiljö

Omgivningsmiljö är en samlingsterm för miljöexponeringar utanför arbetsmiljön, som exempelvis boendemiljö eller utomhusmiljö. Genom befolkningsstudier kopplade till undersökningar av luftkvalitet har det påvisats samband mellan KOL och luftkvalitet både utom- och inomhus [18]. Ett exempel är att exponering för föroreningar i hemmiljö vid förbränning av biomassa för uppvärmning och matlagning är en riskfaktor för KOL. Sådan exponering orsakar många fall globalt, framför allt i låginkomstländer [19]. Den relativa riskökningen har rapporterats vara relativt måttlig, men då stora befolkningsgrupper är exponerade blir många personer drabbade, särskilt hemarbetande kvinnor. Denna typ av inomhusexponering bedöms i dessa miljöer vara en minst lika vanlig orsak till KOL som tobaksrökning [19].

2.3.3 Arbetsmiljö

Det har länge diskuterats om det finns samband mellan exponeringar i arbetsmiljön och KOL och därmed besläktade tillstånd. Under 1980-talet och tidigt 90-tal publicerades flera studier av yrkesgrupper undersökta med spirometri, och forskarna noterade ökad förekomst av spirometriskt verifierad KOL. Skillnaden jämfört med kontroller kunde inte förklaras enbart av rökvanor. Exempelvis undersöktes gruvarbetare i Storbritannien, Sydafrika, Tyskland och USA exponerade för framför allt stendamm [20] [21]. En milstolpe för acceptans av arbetsmiljöns betydelse för KOL var en översikt publicerad 2003 som ett konsensusdokument från amerikanska lungläkarförbundet American Thoracic Society (ATS). Man fann att 10 till 20 procent av KOL förklarades av exponering för damm, gaser och ångor i arbetsmiljön. Det var studier av arbetsmiljöer med exponering för oorganiskt mineraldamm vid gruvarbete, tunneldrivning och cementtillverkning [22]. Det ingick också befolkningsbaserade studier som påvisade samband med spirometrisk KOL och mera ospecifik exponering för damm, rök, gas och ångor.

En svensk studie som undersökte byggnadsarbetare visade ett samband mellan exponering för oorganiskt damm och ökad dödlighet i KOL [23]. Sambandet var mest uttalat för personer som inte rökte med en drygt fördubblad relativ risk. Enligt en kunskapssammanställning från år 2019 kunde 14 procent av KOL-fallen förklaras av exponering för damm, gaser och ångor i arbetsmiljön [24].

Exponering i arbetsmiljön är komplex. Ofta förekommer många exponeringar samtidigt och exponeringen kan variera mellan arbetstagare, under arbetsdagen, från dag till dag och under olika perioder. Det medför utmaningar när man ska mäta eller skatta exponering i studier. De studier som ingår i den här systematiska översikten har vanligtvis använt sig av självskattad exponering, teknisk mätning av exponering eller en jobbexponeringsmatris (JEM). Ibland har flera metoder använts och även i kombination med expertbedömning av exponering.

2.4.1 Självskattning av exponering

Att exponeringen är självskattad innebär att uppgifterna kommer direkt från studiedeltagaren själv, ofta genom en enkät eller vid en intervju. Att samla in data via intervju tar längre tid än om deltagaren själv fyller i ett formulär, men kan ge mer detaljerad information eftersom en intervjuare har möjlighet att ställa följdfrågor och fördjupa frågeställningarna. Oavsett så ger självskattad exponering en subjektiv skattning av exponeringen som gör det svårt att kvantifiera exponering både i nivå och tid. Det kan också vara svårt för den tillfrågade att avgöra om hen varit utsatt för specifika exponeringar, särskilt om de exponeringar som undersöks ligger långt tillbaka i tiden. Detta medför att självskattad exponering har lägre tillförlitlighet.

Det föreligger även en risk för att man missminner sig vilket dessutom kan vara kopplat till utfallet dvs. att de som är sjuka i högre grad bedömer att de varit exponerade tidigare (recall bias). Det kan leda till en snedvridning av resultat. Detta är ett särskilt problem om information om exponering och utfall inhämtas vid samma tillfälle, vilket ofta är fallet i studierna inom området.

2.4.2 Teknisk mätning

Genom exponeringsmätningar på arbetsplatser inhämtas kunskap om förekomst av skadliga luftföroreningar, till exempel damm och gaser, och vid vilka exponeringsnivåer de förekommer. Det ger ett objektivt och kvantitativt mått på exponeringen. Vid personburen mätning provtas luften i personens andningszon, (det vill säga nära näsa och mun), och innebär att personen bär med sig mätinstrument under en arbetsdag. Detta ger en sannare bild av exponeringen jämfört med stationära mätningar där mätinstrumenten placeras vid personens arbetsstation. Mätningar kan ge information om medelnivå av ett ämne i luften under arbetsdagen, något som ofta används för jämförelse mot gränsvärden i arbetsmiljön.

Direktvisande instrument visar hur exponeringen varierar under dagen och ger även information om de högsta exponeringsnivåerna. Sådana mätningar kan ge information om vilka processer eller arbetsuppgifter som ger högst exponering, hur lång tid det tar innan exponeringsnivåerna sjunker när en arbetsuppgift avslutats med mera.

Mätning av luftföroreningar i arbetsmiljön bör göras enligt standardiserade metoder [25], och ger ett kvantitativt mått på individens exponering uttryckt i mg/m³ eller i parts per million (PPM). En mätning kan ses som ett stickprov för en enskild individ under en arbetsdag och för att ta hänsyn till hur exponeringen varierar under arbetsveckan, tid på året och beroende på hur produktionen ändras eller vilka arbetsuppgifter som utförs med mera behöver exponeringsmätningar utföras vid flera tillfällen eller på fler personer. En värdering, med hänsyn till påverkande faktorer, behöver göras för att bedöma hur representativ en stickprovsmätning är [25]. För att bedöma exponering för en grupp arbetstagare med likartad exponering behöver mätning ske på ett representativt urval av individer.

Det är ofta både tidskrävande och dyrt med tekniska mätningar. När det finns ett stort antal studiedeltagare blir det praktiskt och ekonomiskt omöjligt att utföra exponeringsmätningar på alla som ingår i studien. Ett alternativ är att mäta ”normal” exponering vid relevanta arbetsuppgifter på ett mindre antal deltagare och använda informationen för att bedöma exponeringen för resterande personer i studien.

2.4.3 Jobbexponeringsmatriser

En JEM är ett effektivt verktyg för att bedöma exponering i stora populationer, och har använts i epidemiologiska studier sedan tidigt 1980-tal [26]. En JEM listar yrken på en axel och de exponeringar som arbetare potentiellt är exponerade på den andra (tiden kan vara på en tredje axel). Exponeringen kan beskrivas som ”ja” eller ”nej”, men i mer sofistikerade modeller kan information om förekomst, intensitet, frekvens och/eller sannolikhet för exponering ingå. Information om exponeringen kan vara hämtad från mätningar, enkätsvar, expertbedömningar och liknande.

Den stora fördelen med en JEM är att en persons jobbhistorik översätts till specifika exponeringar på ett systematiskt och opartiskt sätt. Det ger en standardiserad exponeringsbedömning och eventuell felklassificering påverkas inte av utfallet. När den väl utvecklats är en JEM relativt lätt att tillämpa och är billigare än expertbedömningar. Till begränsningarna hör att en JEM inte tar hänsyn till variationer i exponeringen eftersom den tilldelar samma exponering till alla personer inom ett yrke. Detta är en viktig begränsning eftersom det är välkänt att det finns betydande variation i exponeringen både för samma individ och mellan individer [27]. Skillnaden mellan personer med samma arbete kan vara större för vissa typer av exponeringar än andra, särskilt när en exponering är kopplad till en specifik uppgift.

En stor del av den variation i exponering som förekommer hos personer med ett visst arbete bestäms av individens beteende [28]. Även om detta inte går att ta hänsyn till i en JEM, kan en del av exponeringens heterogenitet hanteras genom att bygga ut matrisen med fler dimensioner, till exempel en industriaxel, en tidsdimension eller region-, köns- och åldersspecifika uppskattningar. Förutom variationer inom jobbet (det vill säga mellan individer) kan exponeringar variera under arbetsdagen eller från dag till dag. När man studerar akuta hälsoeffekter kan till exempel kortvariga höga exponeringar vara mer relevanta än ett årligt genomsnitt eller en kumulativ nivå och då är en JEM inte det optimala verktyget.

Eftersom det inte finns någon guldstandard går det inte att validera en JEM, men genom att testa hur en JEM presterar när den appliceras på en befolkning går det att få ett mått på tillförlitligheten [29] [30]. En JEM kan vara ett användbart verktyg för att få ett mått på exponeringen i stora grupper av deltagare, som oftast är svårt att bedöma på annat sätt.

2.4.4 Expertbedömning

I vissa av studierna som ingår i rapporten har exponering bedömts av en expert på den aktuella arbetsmiljön. Underlaget för expertbedömning kan komma från olika källor såsom arbetstagares självrapporterade uppgifter, information från studerat företag eller tekniska mätningar. I självrapporterad information bidrar expertens bedömning till att minska risken för att exponeringen kommer att felklassificeras.

Frågeställningen som har undersökts i den här systematiska översikten är:

• Vilket vetenskapligt stöd finns det för ett samband mellan exponering för luftburna ämnen i arbetsmiljön och diagnostiserad kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)?

För att bättre kunna besvara frågeställningen har vi valt att använda en vidare definition av KOL än enbart diagnostiska kriterier, se nedan angivna surrogatmått.

3.2.1 Urvalskriterier

Population

Utvärderingen omfattar kvinnor och män som exponerats i yrkeslivet, oavsett om utfallet manifesteras eller mäts under pågående eller efter avslutat yrkesliv.

Exponering

Projektet undersöker exponering som sker via luftvägarna. För att en studie ska inkluderas krävs att exponeringen är bedömd, i första hand genom mätning av luftkoncentrationen av exponeringen eller genom en JEM eller motsvarande. Även resultat från studier där deltagarna själva rapporterat sin exponering inkluderades. Indelningsgrunden för översikten är grupper av ämnen. Enbart yrkestitel som inte är knuten till en bedömning eller skattning av exponering utgör i sig inte en tillräcklig beskrivning av exponeringen, och inkluderas därför inte i översikten.

Exponeringar som skett till följd av olyckshändelser eller katastrofliknande tillstånd omfattas inte av utvärderingen. Anledningen är att det bedöms vara svårt att dra generella slutsatser från den typen av specifika händelser. Undantagsvis kan exponering som skett vid sådana situationer inkluderas om exponeringen bedöms vara generaliserbar till ett större sammanhang, exempelvis kan det gälla brandmän som exponerats för rök i samband med skogsbränder.

Jämförelse

Jämförelse mellan relevant exponering och utfallet kan göras antingen mellan exponerade och icke exponerade grupper, eller i högre eller lägre grad exponerade grupper. Jämförelser mellan olika potentiellt skadliga exponeringar är inte relevanta.

Utfall

Sjukdom fastställd genom läkarställd KOL-diagnos eller relevanta surrogatmått. Utfall kan vara självrapporterade, inrapporterade diagnoser (exempelvis via diagnos- eller journalregister eller motsvarande), klinisk eller annan undersökning (exempelvis spirometri). Försämrat hälsotillstånd och dödlighet inkluderas inte som utfall.

Relevanta surrogatmått:

• påvisande av obstruktiv ventilationsinskränkning med spirometri antingen med FEV1/FVC-kvot (alternativt FEV1/VC) <0,7 eller genom beräkning med LLN (Lower Limit of Normal) [8].
• självrapporterad uppgift om av läkare ställd diagnos.
• läkemedel förskrivet specifikt för KOL.

Kontextuella faktorer

Översikten avgränsas till arbetsmiljöer i medel- och höginkomstländer (länder enligt Världsbankens klassificering för år 2022 [33]. Kontextuella faktorer som påverkar risken att utveckla KOL kan skilja sig betydligt mellan länder. Det har till exempel påvisats samband mellan förekomst av KOL och eldning med organiskt material (till exempel kol eller ved) för matlagning eller uppvärmning i hemmet, eller luftföroreningar [34] [35] [36]. Därutöver finns antagligen skillnader i arbetsskyddslagstiftning och arbetsförhållanden i låginkomstländer jämfört med medel- och höginkomstländer. GOLD uppger dessutom att möjligheten att bli diagnostiserad är lägre i ekonomiskt utsatta länder och samhällen [37] [38]. Avgränsningen är till för att de studier som ingår i översikten i allmänhet ska ha en god överförbarhet till svenska förhållanden.

Studiedesign

Studier som kvantitativt har undersökt samband mellan exponering som en faktor i arbetsmiljön och utfall. Interventionsstudier inkluderas endast om studien rapporterar ett samband över tid mellan arbetsmiljöfaktor och hälsotillstånd som inte påverkas av den undersökta interventionen.

Inkluderade studiedesigner:

• Kontrollerade studier, med eller utan randomisering
• Retrospektiva och prospektiva kohortstudier (longitudinella studier)
• Fall-kontrollstudier
• Tvärsnittsstudier.

Övriga avgränsningar

Översikten inkluderar endast studier med minst 100 deltagare som redovisat kvantitativa resultat där sambandsmåttets riktning framgår.

Primärstudier publicerade år 2001 och framåt och som publicerats på engelska eller skandinaviska språk i vetenskapligt granskade tidskrifter inkluderas i översikten. Avgränsningen är satt utifrån att GOLD år 2001 publicerade kriterier som bidragit till en mer enhetlig definition av KOL [39] [40] [41].

Studier som undersöker indirekt exponering för tobaksrök (passiv rökning) ingår inte i den här systematiska översikten eftersom tobaksrökning i sig är en redan belagd riskfaktor för KOL (Avsnitt 2.3.1). Studier som saknar uppgift om förekomst av rökning hos studiedeltagarna eller jämförbar population ingår inte i översikten.

Vi har exkluderat exponeringar och arbetsförhållanden som inte bedöms vara relevant för svenska förhållanden. Studier utförda på yrkesmilitärer eller idrottare på professionell nivå har exkluderats, eftersom det finns särskilda svårigheter att generalisera resultat från dessa selekterade grupper och de exponeringar som de kan möta till arbetstagare i allmänhet.

3.2.2 Process för urval av studier

Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i fem steg:

1. Litteratursökning av artikelsammanfattningar (abstrakts),
2. Relevansgallring av artikelsammanfattningar utifrån titel och abstrakt,
3. Relevansgallring av artiklar efter genomläsning i fulltext,
4. Kategorisering av artiklarnas innehåll,
5. Granskning och bedömning av risk för bias av de artiklar som bedömts vara relevanta.

3.2.2.1 Litteratursökning

En strukturerad och uttömmande litteratursökning efter originalstudier gjordes för att besvara projektets frågeställning, i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt. Sökningen uppdaterades i augusti 2024. Därefter gjordes en sökning i oktober 2024 för att identifiera tillbakadragna publikationer, errata med mera för de studier som inkluderats i rapportens analyser. Dubbletter togs bort med hjälp av EndNote 21 enligt metod utvecklad av Bramer och medarbetare [42] [43].

I samarbete med sakkunniga och projektledare utformade en informationsspecialist sökstrategin, samt genomförde litteratursökningarna. Sökorden bestod av kontrollerad vokabulär och fritext relaterade till populationen kroniskt obstruktiv lungsjukdom och arbetsmiljö. Sökningarna avgränsades till språken engelska, svenska, danska och norska. Sökstrategin granskades av en annan informationsspecialist inom organisationen innan den beslutades av projektgruppen. Databaserna Cochrane Library (Wiley), Embase (Embase.com), och MEDLINE (Ovid) användes i litteratursökningen. Sökstrategin rapporteras i sin helhet i Bilaga 1.

Kompletterande söksätt

Litteratursökningen kompletterades med artiklar som identifierats genom publicerade artiklar och av sakkunniga. Ett antal systematiska översikter som undersökt frågor inom ramen för urvalskriterierna användes också för att identifiera ytterligare relevant litteratur [24] [44-56]. Litteratursökningen kompletterades därigenom med totalt 32 referenser.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Samtliga referenser som identifierades i litteratursökningen granskades för att bedöma om de uppfyllde urvalskriterierna. Granskningen av relevans och bedömningen av risk för bias genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Covidence systematic review software [57].

Bedömning av artiklar utifrån titel och artikelsammanfattning

Artikelsammanfattningarna lästes av två granskare på SBU:s kansli, som oberoende av varandra bedömde deras relevans för frågeställningen. Granskarna diskuterade och jämförde sedan sina bedömningar. I de fall då granskarna inte nådde konsensus bedömde en tredje granskare studien. Referenser som bedömdes uppfylla, eller som skulle kunna uppfylla projektets inklusionskriterier beställdes i fulltext.

Bedömning av artiklar i fulltext

Potentiellt relevanta artiklar lästes i fulltext av två granskare, en från SBU:s kansli och en sakkunnig, som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Därefter jämförde granskarna sina bedömningar och diskuterade vid behov sig fram till ett gemensamt beslut. Svårbedömda artiklar togs upp för diskussion och bedömning i projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga bedömde inte artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga. Artiklar som inte bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter genomgång i fulltext exkluderades och redovisas i Bilaga 2.

3.2.2.3 Kategorisering av studiernas innehåll

Indelningen av materialet i kategorier av exponeringar har formats utifrån beskrivningen av de exponeringar som undersökts i de inkluderade studierna. Projektgruppen identifierade övergripande kategorier som utgångspunkt för analyser. Kategorierna var exponering för, oorganiskt damm, organiskt damm, ospecificerat damm, gaser och ångor (engelska: vapour, gases or fumes); eller bekämpningsmedel. Kategorierna gjordes breda dels för att täcka en stor del av materialet, dels för att följa begrepp som var vanliga i studiematerialet. Vi utförde en inledande tabellering av de studier som hade bedömts uppfylla inklusionskraven, i syfte att identifiera de artiklar som redovisade resultat för åtminstone en av exponeringskategorierna. Endast de studier som innehöll exponeringar som föll inom de angivna kategorierna bedömdes med avseende för risk för bias. Indelningen av exponeringar i kategorier gjordes gemensamt av projektets två yrkeshygieniker. Studier som inte inordnades i någon av de angivna kategorierna finns förtecknade i Bilaga 3. Att en studie inte kunde inordnas i någon kategori berodde exempelvis på att man undersökt damm, gaser och ångor sammantaget eller att exponeringen inte var tillräckligt tydligt karaktäriserad.

I materialet har några studier påträffats som undersökt sambandet mellan exponering för diacetyl (en smaksättare som används inom livsmedelsindustrin) och obliterativ bronkiolit. Eftersom både KOL och obliterativ bronkiolit ger upphov till ett obstruktivt mönster vid spirometri är det svårt att i de aktuella studierna särskilja tillstånden åt [58]. Vi har valt att inte ta med dessa studier i analyserna på grund av risken för att det skulle ge ett missvisande resultat (Bilaga 3).

3.2.2.4 Bedömning av risk för bias

För att bedöma risken för bias användes SBU:s granskningsmall för bedömning av exponeringsstudier (version 2021-09-22) [59]. Två granskare, en från SBU:s kansli och en sakkunnig, bedömde oberoende av varandra risk för bias i studierna. Därefter jämförde granskarna sina bedömningar och diskuterade vid behov sig fram till ett gemensamt beslut. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och bedömning i projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga bedömde inte artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga.

I översikten uttalar vi oss om förekomst av samband mellan exponering och utfall och det är utifrån det kunskapsanspråket som risk för bias (RoB) har bedömts. Sambanden behöver inte nödvändigtvis vara kausala, och studierna behöver därför inte belägga orsakssamband. RoB-bedömningen gjordes för att minska risken för att resultaten i översikten beror på skensamband orsakade av andra faktorer än arbetsmiljön. Resultat där risken för bias bedömdes som låg eller måttlig ingår i den systematiska översiktens analyser och ligger till grund för evidensgraderingen. Studier där risken bedömdes som hög eller oacceptabelt hög redovisas i Bilaga 4, och studier med låg till måttlig risk för bias redovisas i Bilaga 5.

För att en studie ska ha bedömts ha låg eller måttlig risk för bias har vi sett det som särskilt viktigt att författarna har beaktat ålder, kön och tobaksrökning i sin hantering av data. Detta kan författarna exempelvis gjort genom inklusionskrav, matchning av jämförelsegrupper, justering av analyser och stratifierade analyser, eller känslighetsanalyser för att testa analysernas robusthet för dessa faktorer. I särskilda fall har vi utifrån beskrivningen i studien bedömt risken för bias som måttlig även om samtliga confounders (förväxlingsfaktorer) inte hanterats i analysen av data eller designen av studien.

3.2.3 Syntes

3.2.3.1 Urval av data

En beskrivning av de studier som ingår i översiktens analyser finns tabellerade i Bilaga 6. Tabellerna har sammanställts av medarbetare vid SBU:s kansli, med vägledning av de sakkunniga som vid behov har granskat och reviderat tabellerna.

Vi har i första hand utgått från författarnas primära analysmodell om sådan har angetts om den har justerats för de confounders som projektgruppen på förhand identifierat som av stor betydelse, det vill säga kön, ålder och tobaksrökning. I annat fall har vi företrädelsevis valt den mest justerade modell som hanterat flest av de confounders som projektgruppen identifierat som av stor betydelse.

Det finns en betydande variation i hur exponeringen delats in och beskrivits i studierna, och det kan även förekomma flera sätt i samma studie, vi har därför eftersträvat att göra konsekventa val.

När det gäller exponeringar har vi valt att analysera övergripande exponeringsbegrepp (exempelvis oorganiskt damm). Om sådana saknats i studien har vi sammanvägt enskilda exponeringar (exempelvis kvartsdamm och metalldamm). Av Bilaga 7 framgår hur de exponeringar som redovisats i studierna kategoriserats i den här systematiska översikten. Vi har i första hand valt de analysgrupper som jämfört alla deltagare, exempelvis uppdelat på icke exponerade och exponerade deltagare eller lågexponerade mot högexponerade. Om flera olika exponeringsnivåer jämförts så har vi valt resultat från den lägst exponerade gruppen mot den högst exponerade. Där det funnits olika redovisningar av exponering har vi första hand använt mått som fångat kumulativ exponering och vi har företrädelsevis använt värden baserade på tekniska mätningar av exponering, följt av JEM och i sista hand självskattad exponering.

För utfallen har vi i första hand utgått från läkarställd diagnos (ställd inom ramen för studien eller hämtad från register); spirometri enligt GOLD; spirometri enligt LLN; och som sista alternativ självrapporterad uppgift om läkarställd diagnos. I fall där olika prioriteringsordningar ställts mot varandra har vi behövt göra val utifrån vilka resultat som bedömts vara mest rättvisande, samt beaktat om olika sätt att presentera samband på har bedömts ha olika grad av risk för bias.

3.2.3.2 Databearbetning och metaanalyser

Samtliga analyser har genomförts i programvaran Comprehensive Metaanalysis (CMA) [60]. När det har varit möjligt har vi sammanvägt resultat från olika studier som oddskvot (Odds Ratio, OR) i random effects-metaanalyser (REM). I de fall ett OR-värde rapporterades (till exempel för organiskt damm) har detta värde använts i metaanalysen för den kategorin. I de fall en studie rapporterat samband för flera exponeringar inom en och samma övergripande kategori (till exempel separata oddskvoter för trädamm och pappersdamm) har sammanvägningen skett i två steg. Först inom studien för dessa exponeringar genom en fixed-effect metaanalys (FEM), som resulterade i ett sammanvägt värde för kategorin. Detta för att få ett genomsnittligt samband för de exponeringar som undersöks i studien och som är av relevans för den aktuella analysen. Varje inkluderad studie bidrog följaktligen med ett värde inom varje exponeringskategori.

Därefter har sambanden från olika studier vägts samman genom REM för respektive exponeringskategori. Resultat som inte kunnat ingå i en metaanalys (exempelvis på grund av otillräckligt rapporterade resultat eller för att andra sambandsmått än OR har presenterats) har vägts in narrativt genom en syntes utan metaanalys, så kallad SWiM. Analyserna redovisas i Bilaga 8.

Huvudanalyserna för de fem breda exponeringskategorierna följdes upp av känslighetsanalyser (enligt one study removed-principen). Vi gjorde också moderatoranalyser där det totala sambandsestimatet jämfördes mellan de studier som bidrog med en FEM (se förra stycket) och de studier som bidrog direkt med ett OR-värde. Analyserna kompletterades med undersökningar av publiceringsbias enligt både funnel plots och statistiska trim and fill-analyser.

Vi har valt att inte göra separata analyser för subgrupper såsom män och kvinnor eller utifrån tobaksrökning, utifrån att flertalet studier inte särredovisar data utifrån kön och rökvanor.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

SBU använder GRADE-systemet för att värdera tillförlitligheten i de resultat vi presenterar [61] [62]. Graden av tillförlitlighet klassificeras som hög, måttlig, låg eller mycket låg.

För varje studie utgår bedömningen från hög tillförlitlighet och därefter görs avdrag baserat på risken för att studiens resultat kan vara påverkade av bias. Resultatens tillförlitlighet bedöms utifrån fem olika domäner (Faktaruta 3.1). Vid evidensgraderingen utgick vi från det sammanvägda resultatet från metaanalysen respektive exponeringskategori, och tog sedan hänsyn till information från SWiM-analyser av de studier som inte kunde ingå i metaanalyserna.

Vi har gjort ett avdrag för risk för bias i samtliga underlag. Skälen är att det finns variationer i hur studierna är utförda, oklarheter i vilka exponeringsnivåer som förekommer och variation i hur indelningen efter exponeringsnivå sker i analyser. Sambanden mellan faktorer i en arbetsmiljö kan vara komplexa, med flera andra samtida exponeringar utöver den som den aktuella studien undersökt. Det gör att andra faktorer i en arbetsmiljö kan påverka sambandet med KOL utöver den undersökta exponeringen. I både longitudinella studier och i tvärsnittsstudier av arbetande populationer finns dessutom en risk för snedvridning av resultaten på grund av olika typer av selektionsbias. Det kan vara selektion av särskilt friska till exponerade arbetsmiljöer eller att friskare deltagare i högre grad är kvar i ett yrke över tid. Sådan bias kan sammanfattas i så kallad ”healthy worker effect”, och motverkas till viss del av att inkludera studier med olika design och från olika populationer.

En arbetsmiljö är i regel komplex, där flera samtida och potentiellt skadliga exponeringar kan förekomma. Det gör att andra faktorer kan påverka sambandet med KOL utöver exponeringen som undersöks i den aktuella studien. Evidensgraderingen avser därför tillförlitligheten för att det finns ett samband mellan exponering och utfall. Vi har evidensgraderat förekomst av samband, men inte sambandets styrka. Utifrån den här översikten går det inte att dra slutsatsen om sambandet mellan exponeringen och utfallet är ett orsakssamband. I fall där evidensläget är mycket lågt kan man varken dra slutsatsen att det finns ett samband eller att det inte finns ett samband, utan endast att kunskapsläget är oklart.

Litteratursökningen gav knappt 10 000 referenser publicerade år 2001 eller senare efter att dubbletter tagits bort (Figur 4.1). Av de bedömdes 167 uppfylla urvalskriterierna. De studier som enbart rapporterade för övergripande exponeringar för att kunna inordnas i våra analyser risk för bias-bedömdes inte och finns förtecknade i Bilaga 3. Det gäller till exempel studier som undersökt exponering för gaser och ångor samt olika former av damm sammantaget (engelska: vapour, gases, dusts or fumes). I samma bilaga förtecknas även de studier som specifikt undersökt diacetyl. De studier som bedömdes ha hög eller oacceptabelt hög risk för bias finns redovisade i Bilaga 4. De 63 referenser som bedömdes uppfylla relevanskraven och ha en låg eller måttlig risk för bias redovisade resultat från 54 studier och utgör de resultat som översiktens analyser bygger på (Bilaga 5). Studierna beskrivs i detalj i Bilaga 6, och hur de exponeringar som redovisas i studierna har kategoriserats redovisas i Bilaga 7.

Av de relevanta artiklarna som har låg till måttlig risk för bias så har merparten publicerats år 2011 eller senare (Figur 4.2). Studiematerialet som resultaten bygger på kan däremot vara äldre. Resultat från vissa studier har publicerats i flera artiklar, vi har i dessa fall undvikit att använda resultat från samma deltagare i samma analys.

 

4.2.1 Geografisk spridning för studier som ingår i analyserna

I översikten ingår enbart studier som genomförts i medel- och höginkomstländer (Världsbankens klassificering för år 2022) [63]. Analyserna bygger framför allt på studier utförda i Nordamerika och Europa, däremot finns ingen studie från Sydamerika med i materialet (Figur 4.3).

4.2.2 Studiedesign, skattning av exponeringar och resultatanalyser

I översikten ingår tre typer av observationsstudier: kohortstudier, fall-kontrollstudier respektive tvärsnittsstudier. I observationsstudier är det särskilt viktigt att förhålla sig till confounders, som antingen kan dölja specifika samband mellan exponering och utfall eller skapa skenbara samband mellan exponering och utfall. I arbetet med den här översikten har vi bedömt tre confounders som särskilt viktiga: kön, ålder och tobaksrökning. Dessa har hanterats på olika sätt i studierna, främst genom statistisk justering men även genom stratifiering, matchning av deltagare, eller med stöd av känslighetsanalyser. I översikten finns även exempel på studier som enbart undersökt en specifik grupp, till exempel enbart män eller enbart personer som aldrig rökt.

Skattningar av vilken typ och hur mycket exponering som studiedeltagare har utsatts för har gjorts på olika sätt i olika studier. I många studier har information om exponering behövt inhämtas från studiedeltagarna själva och då vanligen med hjälp av enkäter eller intervjuer. I en del av dessa studier har JEM använts, vilka kopplar yrken till exponeringar. I andra studier har man förlitat sig på de svar om tidigare exponeringar som deltagarna har uppgett. JEM är den vanligaste metoden för att skatta exponeringen och har använts i knappt fyra av tio fall, medan teknisk mätning respektive självrapporterad exponering har använts i ungefär två av tio fall vardera. I resterande fall användes antingen en expertbedömning eller en kombination olika metoder. I studierna som använt tekniska mätmetoder kan mätningarna ha gjorts på exempelvis en arbetsplats, vissa arbetsstationer eller genom att individer utrustats med bärbar mätutrustning som de har fått bära under tider de arbetar. I hälften av fallen har man använt sig av personburna mätningar.

Alla studier som ingår i översikten är kontrollerade vilket betyder att minst två grupper av individer, som skiljer sig avseende exponering i arbetsmiljön, har jämförts. I vissa studier har en särskild jämförelsegrupp använts, vanligtvis en grupp som forskarna bedömt vara utan den undersökta exponeringen i arbetsmiljön som till exempel kontorsarbetare. I studier där individerna hämtas från ett och samma urval har man vanligen försökt skapa jämförelsegrupper utifrån individernas olika exponeringsnivåer. Sättet att dela in deltagare i jämförelsegrupper varierar mycket mellan studierna. Individer kan till exempel ha klassificerats som exponerade respektive icke exponerade för ett visst ämne eller en grupp av ämnen i arbetet. De kan även delats in i olika grader av exponering, från lägre till i högre grad exponerade, där forskarna på olika sätt kan ha förhållit sig till koncentration och exponeringstid. Därefter har man undersökt i vilken utsträckning individer i de olika grupperna uppfyller uppställda kriterier för KOL. På så vis kan man undersöka om de grupper av personer som är exponerade jämfört med icke exponerade, eller i högre grad exponerade jämfört med lägre grad exponerade, har en ökad förekomst av KOL. Vi har valt att sammanväga resultat med olika uppdelningar av jämförelserna i samma underlag. På så vis speglar analyserna sambandet för grupper som är mer exponerade i arbetsmiljön jämfört med sin respektive jämförelsegrupp.

I de studier som ingår i översikten har utfallet KOL definierats på olika sätt. De flesta studierna har använt ett surrogatmått för KOL i form av spirometriskt konstaterad obstruktivitet i luftvägarna, till skillnad från den kliniska definitionen av KOL som även beaktar symtombild. I dessa studier har man tillämpat antingen en fast kvot på FEV1/FVC <0,7 eller gränsvärde justerat för ålder, kroppslängd och kön enligt FEV1/FVC <LLN som kriterium. I studierna finns en variation när det gäller om undersökningen gjorts med eller utan användning av luftrörsvidgande läkemedel, och i en del studier framgår det inte om luftrörsvidgande läkemedel har använts. I översikten ingår också studier där läkare diagnostiserat KOL eller där uppgifter har hämtats från register. I några få studier har forskarna frågat deltagarna själva om de har en KOL-diagnos.

4.2.3 Undersökta kategorier av exponeringar

I arbetet med översikten har vi kunnat dela in resultaten från de ingående studierna i fem övergripande kategorier av exponeringar: oorganiskt damm, organiskt damm, ospecificerat damm, gaser och ångor respektive bekämpningsmedel (Bilaga 7). Indelningen har gjorts med hänsyn dels till kategorier som är etablerade inom forskningsfältet, dels till egenskaper som enligt vår bedömning förenar undersökta exponeringar. I en stor andel av de inkluderade studierna har man undersökt exponering för olika sorters damm. Bland dessa studier kan resultaten avse antingen oorganiskt damm (exempelvis stendamm) eller organiskt damm (exempelvis trädamm). Det finns också fall där man i studien valt att redovisa resultat för damm sammantaget (både oorganiskt och organiskt damm), eller där det inte varit möjligt att avgöra vilken typ av damm som undersökts. Dessa resultat har vi därför valt att kategorisera som ospecificerat damm. I den engelskspråkiga forskningslitteraturen förekommer begrepp som vapours, gases, fumes etc., för att beskriva exponeringar. De kan användas både som enskilda begrepp eller i kombination (exempelvis gases or fumes). Skillnaden mellan hur de olika begreppen används i olika artiklar är inte tydlig. I den här rapporten använder vi begreppet gaser och ångor (exempelvis lösningsmedel) som ett samlingsbegrepp för den typen av exponeringar. Kategorin bekämpningsmedel skapades för att särskilja dessa ämnen från övriga kategorier. Bekämpningsmedel, vilket inkluderar växtskyddsmedel, har ett avgränsat användningsområde inom jordbruk och en toxiska verkan, samt kan förekomma i olika beredningsformer.

Inom de övergripande kategorierna har vi noterat några större undergrupper av exponeringar med minst fem inkluderade studier: avgaser, kvartsdamm, metalldamm, svetsrök och trädamm. Vi har valt att inte analysera dessa undergrupper separat, utan endast sammanställa studierna (Bilaga 8).

Resultaten grundas på studier med låg eller måttlig risk för bias, en mer utförlig beskrivning av studierna i översikten finns i Avsnitt 4 och Bilaga 6. Det finns ett positivt samband mellan exponering för oorganiskt damm, organiskt damm, ospecificerat damm och gaser och ångor i arbetsmiljön och förekomst av KOL. Det innebär att det är vanligare med KOL bland personer som är mer exponerade än hos andra. Det går däremot inte att avgöra om det finns ett samband mellan exponering för bekämpningsmedel i arbetsmiljön och KOL eller inte (Tabell 5.1). I evidensgraderingen har vi inte tagit ställning till om sambanden är orsakssamband och inte heller till sambandets styrka.

I underlaget ingår resultat för sambandet mellan KOL och exponeringar som vi bedömt utgörs av oorganiskt damm (Bilaga 7). Oorganiskt damm uppstår vid exempelvis brytning av sten och malm eller utvinning och förädling av metall eller när sådana material bearbetas genom exempelvis slipning. Kännetecknande för denna grupp av ämnen är att de inte har inte sitt ursprung från växter eller djur.

5.2.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 35 studier med cirka 200 000 deltagare [64-98], studiernas storlek varierade från cirka 100 till 95 000 deltagare. I 15 av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning, i ett fall berikat med KOL-patienter. I 17 av studierna har man undersökt arbetsmiljöer såsom tillverkningsindustri och metallindustri, cement- och gruvindustri (framför allt kolgruvor), samt byggnadsindustri. I övriga studier inkluderades deltagare utifrån att de var KOL-patienter eller uppfyllde särskilda kriterier för ventilationsförmåga och rökstatus.

Åtta av studierna inkluderade endast män, i en studie framgick det inte om både män och kvinnor inkluderades. I en studie ingick bara deltagare som aldrig rökt, i en studie ingick bara personer som någonsin rökt, i övriga var det blandat. Studiedesignen varierade: 21 var tvärsnittsstudier; 8 var fall-kontroll-studier; 6 hade en longitudinell design, men där information om exponering och utfall kan ha inhämtats vid uppföljningstillfället. I 28 av studierna definierades KOL enbart utifrån spirometriska kriterier. I tre av studierna har författarna anställning eller ekonomisk ersättning från företagen eller branschorganisation, vilket kan medföra en potentiell intressekonflikt [84] [93] [97]. En mer detaljerad beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 6.

5.2.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.2 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan exponering för oorganiskt damm och KOL. Det sammanvägda resultatet från de 27 studier som ingår i metaanalysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, som är statistiskt säkerställt. Sex av åtta studier som vägts in i SWiM-analysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, men för tre av dem är sambandet inte statistiskt säkerställt. Två studier i SWiM-analysen visar ett negativt samband, vilket är statistiskt säkerställt för en av dem. Se Bilaga 8 för de resultat som ingår i underlaget.

5.2.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att det finns ett positivt samband mellan exponering för oorganiskt damm och KOL () (Tabell 5.1). Det innebär att det är vanligare med KOL hos personer som är mer exponerade för oorganiskt damm i arbetsmiljön än hos andra.

Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort ett avdrag på grund av risk för bias (Avsnitt 3.2.4).

I underlaget ingår resultat för sambandet mellan KOL och exponeringar som vi bedömt utgörs av organiskt damm (Bilaga 7). Organiskt damm kommer från växter eller djur. Vanliga exempel på organiskt damm i arbetsmiljön är mjöldamm och trädamm.

5.3.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 26 studier med cirka 200 000 deltagare [64] [65] [68] [69] [72] [73] [75] [76] [77] [78] [79] [83] [87] [88] [89] [90] [91] [94] [98-105], studiernas storlek varierade från cirka 100 till 95 000 deltagare. I 16 av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning, i ett fall berikat med KOL-patienter. I sju studier har man undersökt arbetsmiljöer såsom trä- och pappersindustri, byggnadsindustri, lantbruk och livsmedelsindustri. I övriga studier inkluderades deltagare utifrån att de var KOL-patienter eller uppfyllde särskilda kriterier för ventilationsförmåga och rökstatus.

Tre av studierna inkluderade endast män. I två studier ingick bara deltagare som aldrig rökt, i en studie ingick bara personer som någonsin rökt, i övriga var det blandat. Studiedesignen varierade: 15 var tvärsnittsstudier; 4 var fall-kontroll-studier; 7 hade en longitudinell design, men där information om exponering och utfall kan ha inhämtats vid uppföljningstillfället. I 22 av studierna definierades KOL enbart utifrån spirometriska kriterier. En mer detaljerad beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 6.

5.3.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.3 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan exponering för organiskt damm och KOL. Det sammanvägda resultatet från de 19 studier som ingår i metaanalysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, som är statistiskt säkerställt. Sex av sju studier som vägts in i SWiM-analysen visar på ett positivt samband mellan exponering och KOL, men för tre av dem är sambandet inte statistiskt säkerställt. En studie tyder på frånvaro av samband. Se Bilaga 8 för de resultat som ingår i underlaget.

5.3.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är det finns ett positivt samband mellan exponering för organiskt damm och KOL () (Tabell 5.1). Det innebär att det är vanligare med KOL hos personer som är mer exponerade för organiskt damm i arbetsmiljön än hos andra.

Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort ett avdrag på grund av risk för bias (Avsnitt 3.2.4).

I underlaget ingår resultat för sambandet mellan KOL och exponeringar som vi bedömt utgörs av damm, men där det i studien gått att avgöra om exponeringen bestått av oorganiskt eller organiskt damm (Bilaga 7). Med ospecificerat damm menar vi att det kan ha förekommit en betydande blandning av organiskt och oorganiskt damm i de exponeringar som undersökts. Vi har därför valt att analysera dessa resultat separat.

5.4.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 15 studier med cirka 280 000 deltagare [64] [65] [68] [69] [70] [72] [75] [76] [105-111], studiernas storlek varierade från cirka 200 till 230 000 deltagare. I 12 av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning. I två studier har man undersökt lantbruksarbetare och byggnadsarbetare. I en studie inkluderades deltagare utifrån att de var KOL-patienter.

I en av studierna inkluderades endast män. I en studie ingick endast deltagare som aldrig hade rökt, i en studie ingick endast personer som någonsin rökt, i övriga var det blandat. Studiedesignen varierade: 11 var tvärsnittsstudier; 3 var fall-kontroll-studier; 1 hade en longitudinell design; men där information om exponering och utfall kan ha inhämtats vid uppföljningstillfället. I 13 av studierna definierades KOL enbart utifrån spirometriska kriterier.

5.4.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.4 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan exponering för ospecificerat damm och KOL. Det sammanvägda resultatet från de 14 studier som ingår i metaanalysen visar på ett positivt samband mellan exponering och KOL, som är statistiskt säkerställt. En studie som vägts in i SWiM-analysen visade ett positivt samband mellan exponering och KOL som dock inte var statistiskt säkerställt. Se Bilaga 8 för de resultat som ingår i underlaget.

5.4.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att det finns ett positivt samband mellan exponering för ospecificerat damm och KOL () (Tabell 5.1). Det innebär att det är vanligare med KOL hos personer som är mer exponerade för ospecificerat damm i arbetsmiljön än hos andra.

Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort ett avdrag på grund av risk för bias (Avsnitt 3.2.4).

I underlaget ingår resultat för sambandet mellan KOL och exponeringar som vi bedömt utgörs av gaser och ångor (Bilaga 7). Med gaser och ångor avser vi kemiska ämnen och föreningar i gasfas som antingen förekommer naturligt som gas eller bildas i en process där ett kemiskt ämne övergår från fast eller flytande till gas. Exempel på gaser och ångor som kan förekomma i arbetsmiljön är organiska lösningsmedel, aldehyder och motoravgaser.

5.5.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 32 studier med knappt 300 000 deltagare [64] [65] [68] [69] [70] [72] [73] [75] [76] [77] [78] [79] [83] [87] [88] [89] [90] [91] [94] [95] [98] [102] [105] [106] [109-116], studiernas storlek varierade från cirka 100 till 95 000 deltagare. I 20 av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning, i ett fall berikat med KOL-patienter. I nio av studierna har man undersökt arbetsmiljöer såsom tillverkningsindustri, lantbruk och bearbetning av fossilt kol. I övriga studier inkluderades deltagare utifrån att de var KOL-patienter eller uppfyllde särskilda kriterier för ventilationsförmåga och rökstatus.

Två av studierna inkluderade endast män, en inkluderade endast kvinnor. I tre studier ingick deltagare som aldrig rökt, i två studier ingick endast personer som någonsin hade rökt, i övriga var det blandat. Studiedesignen varierade: 21 var tvärsnittsstudier; 4 var fall-kontroll-studier; och 7 hade en longitudinell design, men där information om exponering och utfall kan ha inhämtats vid uppföljningstillfället. I 26 av studierna definierades KOL enbart utifrån spirometriska kriterier. En mer detaljerad beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 6.

5.5.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.5 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan exponering för gaser och ångor och KOL. Det sammanvägda resultatet från de 23 studier som ingår i metaanalysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, som är statistiskt säkerställt. Åtta av nio studier som vägts in i SWiM-analysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, men för fyra av dem är sambandet inte statistiskt säkerställt. En studie i SWiM-analysen visar på ett negativt samband, men det är inte statistiskt säkerställt. Se Bilaga 8 för de resultat som ingår i underlaget.

5.5.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att det finns ett positivt samband mellan exponering för gaser och ångor och KOL () (Tabell 5.1). Det innebär att det är vanligare med KOL hos personer som är mer exponerade för gaser och ångor i arbetsmiljön än hos andra.

Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort ett avdrag på grund av risk för bias (Avsnitt 3.2.4).

I underlaget ingår resultat för sambandet mellan KOL och exponeringar som vi bedömt utgörs av bekämpningsmedel (Bilaga 7). Bekämpningsmedel omfattar bland annat växtskyddsmedel, och har tagits fram i syfte att kunna användas inom bland annat jord- och skogsbruk för att skydda växter från exempelvis skadedjur, ogräs eller svampar. Att bekämpningsmedel utgör en egen analys trots relativt få studier beror på att vi valt att skilja ut denna typ av exponeringar från övriga analyser. Detta för det avgränsade användningsområdet inom jordbruk och toxiska verkan, samt att bekämpningsmedel kan förekomma i olika beredningsformer.

5.6.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår sju studier med drygt 100 000 deltagare, studiernas storlek varierade från cirka 250 till 95 000 deltagare [73] [87] [89] [90] [117] [118] [119]. Exponeringarna som undersöktes var olika former av bekämpningsmedel, utan att redogöra för vilka bekämpningsmedel i detalj. Undantaget var en studie som specifikt hade undersökt bekämpningsmedlet parakvat, som inte varit godkänt i Sverige sedan 1983 [120]. I fem av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning, två studier riktade sig till lantbrukare.

Alla studier inkluderade både män och kvinnor, och oavsett om deltagarna rökte eller inte. Studiedesignen varierade: fyra var tvärsnittsstudier; och tre hade en longitudinell design, men där information om exponering och utfall kan ha inhämtats vid uppföljningstillfället. I sju av studierna definierades KOL enbart utifrån spirometriska kriterier. En mer detaljerad beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 6.

5.6.2.Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.6 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan exponering för bekämpningsmedel och KOL. Det sammanvägda resultatet från de fyra studier som ingår i metaanalysen visar ett svagt negativt samband mellan exponering och KOL, som inte är statistiskt säkerställt. De tre studier som vägts in i SWiM-analysen visar ett positivt samband mellan exponering och KOL, men för en av dem är sambandet inte statistiskt säkerställt. Se Bilaga 8 för de resultat som ingår i underlaget.

5.6.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är det inte går att avgöra om det finns ett samband mellan exponering för bekämpningsmedel och KOL eller inte () (Tabell 5.1). Det innebär att det inte går att avgöra om det är vanligare med KOL hos personer som är mer exponerade för bekämpningsmedel i arbetsmiljön än hos andra.

Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort ett avdrag på grund av risk för bias (Avsnitt 3.2.4). Vi har även gjort ett avdrag för bristande precision på grund av att metaanalysen inte visar ett statistiskt säkerställt samband. Vi har även gjort ett avdrag på grund av den bristande samstämmighet som finns mellan studierna som ingår i underlaget, eftersom flera studier redovisar svaga samband som inte är statistiskt säkerställda och pekar i olika riktning.

För varje exponeringskategori undersökte vi dessutom robustheten i de funna sambanden. Se Bilaga 8 för detaljer. Här presenterar vi resultaten i korthet, sett över samtliga exponeringskategorier.

5.7.1 Känslighetsanalyser

I samband med metaanalyserna utförde vi kontroller av vad som händer om respektive studie tas bort från analyserna (one study removed). I samtliga fall visade dessa analyser att det genomsnittliga metaanalytiska sambandet inte skulle förändras. De rapporterade resultaten är därmed att betrakta som robusta.

5.7.2 Moderatoranalyser

För samtliga exponeringskategorier gjorde vi en kontroll om det var resultat från interna FEM-analyser (Avsnitt 3.2.3.2) som drev det funna sambandet. I samtliga fall visade dessa moderatoranalyser att den genomsnittliga skattningen av sambandet blev likvärdigt: statistiskt säkerställda positiva samband för FEM-resultat och för de oddskvoter som gick direkt in i analyserna (gäller samtliga damm-kategorier och gaser och ångor). För bekämpningsmedel visade analyserna att både studier med och utan FEM-värden inte var statistiskt säkerställda. Sammanfattningsvis spelade det ingen roll för det skattade sambandet vilken sorts data som ingick i analyserna.

5.7.3 Publiceringsbias

För att undersöka eventuell effekt av publiceringsbias utfördes både grafiska (funnel plots) och statistiska (trim and fill) kontroller. I korthet visar dessa att även i de fall när oddskvoten beräknades om, ändrades inte sambandet nämnvärt: oddskvoten var fortfarande positiv och statistiskt säkerställd, förutom för bekämpningsmedel där den fortfarande inte var statistiskt säkerställd.

Våra resultat visar samband mellan exponering för olika former av damm (både oorganiskt och organiskt) i arbetsmiljön och förekomsten av KOL. Även exponering för gaser och ångor i arbetet har samband med förekomsten av KOL. Resultaten är i linje med andra kunskapssammanställningar.

En systematisk översikt från år 2022 av befolkningsbaserade studier redovisar samband mellan exponering för damm eller gaser i arbetet och KOL, definierat utifrån surrogatmåttet luftvägsobstruktion enligt spirometriska kriterier. Sambandet gäller både globalt och i höginkomstländer [1]. En något äldre sammanställning från år 2017 av studier som använde JEM för att fastställa exponeringen, visar samband vid exponering för gaser, ångor, dimmor, damm, mineraldamm och biologiskt damm. Också i den sammanställningen definierades KOL utifrån spirometriska kriterier [51]. Resultaten var liknande även när författarna analyserade utfallet läkarställd diagnos eller självrapporterad uppgift om läkarställd diagnos, med undantag för gaser och ångor där sambanden inte längre var statistiskt säkerställda.

Både våra resultat och resultaten i de andra översikterna överensstämmer med slutsatser från en litteraturgenomgång från år 2019 som gemensamt tagits fram av American Thoracic Society och European Respiratory Society [24]. Genomgången visade att exponering för samlingsbegreppet VGDF (engelska: vapours, gases, dust, or fumes) i arbetsmiljön har samband med förekomst av KOL, även här har främst spirometriska kriterier för KOL använts i underlaget.

Det går inte att avgöra om exponering för bekämpningsmedel i arbetet har ett samband med KOL. Resultaten från de relativt sett få studierna som ingår i underlaget ger en splittrad bild. En möjlig förklaring är att bekämpningsmedel är en heterogen grupp av ämnen, att sambandet varierar påtagligt mellan olika typer av bekämpningsmedel. I så fall skulle man behöva göra mer nyanserade analyser för att få en klarare bild över riskerna vid användning av ett visst medel. Det kan också vara så att sambandet mellan bekämpningsmedel och KOL är svagt eller obetydligt. Utifrån resultatet i den här översikten går det varken att dra slutsatsen att ett samband mellan exponering och utfall finns eller att det saknas, utan endast att kunskapsläget är oklart.

6.1.1 Skillnad mellan KOL i klinik och i epidemiologiska studier

Under den tidsperiod som studierna i översikten spänner över har det skett en förändring av hur man fastställer KOL. Vid klinisk diagnostik ingår utöver spirometri numera även bedömning av symtombelastning och försämringsperioder (exacerbationer) [121] [122]. Inom epidemiologisk forskning har man rört sig från spirometriska kriterier för surrogatmåttet luftvägsobstruktion enligt GOLD till LLN. Användning av LLN ger 25 till 30 procent lägre förekomst av KOL än vad GOLD-kriterierna gör [1]. Det är även vanligare att utföra spirometri efter bronkdilatation nu, vilket överensstämmer med de spirometriska kriterierna som används vid klinisk diagnostik av KOL, något som också resulterar i en lägre förekomst [123]. För att närma sig en mer kliniskt relevant sjukdom har man framför allt i senare studier även haft krav på luftvägssymtom utöver spirometriska kriterier vilket också minskar förekomsten [15]. Sammantaget innebär det att man stegvis förändrat vilka individer som identifieras med KOL, från en bredare grupp till en alltmer väl avgränsad grupp med mer kliniskt relevant KOL.

En stor andel (>80 %) av de studier som ingår i respektive underlag har enbart använt spirometriska kriterier för KOL (enligt GOLD eller LLN), vanligtvis mätt utan bronkdilatation. I de populationsbaserade studierna identifieras framför allt personer med lindrig till måttligt nedsatt ventilationsförmåga, medan andelen med svår och mycket svår lungfunktionsnedsättning är liten [2]. Det skiljer sig från de fall som ses inom hälso- och sjukvården, där patienter med svårare sjukdom dominerar.

6.1.2 Exponeringens nivå och varaktighet

Det underlag som slutsatserna bygger på utgörs mestadels av tvärsnittsstudier där deltagarna vid ett tillfälle fått frågan om exponering och samtidigt fått frågan om läkarställd diagnos eller undersökts med spirometri. När deltagarna delas in utifrån exponering så varierar det också om jämförelsen är mellan exponerade och icke exponerade grupper av deltagare, eller utifrån nivå av exponeringen och de definitioner man har använt för uppdelningen. Ibland har exponeringen fastställts utifrån en självrapporterad uppgift om deltagaren någonsin haft ett jobb där hen varit exponerad för exempelvis organiskt damm. Även när man använt JEM eller teknisk mätning för att undersöka exponering har man inte alltid tagit hänsyn till exponeringens tid och nivå i analysen. I översikten har vi inte tagit hänsyn till exponeringens nivå i relevansbedömningen. Utifrån resultaten i den här rapporten går det därför inte att uttala sig om när ett samband mellan exponering och KOL uppträder, varken sett till exponeringsnivå eller hur länge exponeringen ska ha skett [124].

I översikten har vi undersökt förekomsten av samband, men inte sambandets styrka eller betydelsen av nivåer av exponering i arbetsmiljön. För att kunna göra detta hade det krävts ett antal studier med en enhetlig hantering av exponeringens nivå i analysen för att kunna dra några slutsatser utifrån resultatet. För att vara meningsfull skulle en sådan analys behöva vara avgränsad till en specifik grupp av exponeringar för vilka man på goda grunder skulle kunna anta att sambandets styrka är lika. Materialet tillät dock endast fem undergrupper (med minst fem studier): avgaser, kvartsdamm, metalldamm, svetsrök och trädamm. Studierna inom dessa undergrupper varierar dock i studiedesign och analysförfarande, vilket gjorde det svårt att göra en sådan analys i översikten. Vi har därför stannat vid att göra metaanalyser och evidensgraderingar för de breda exponeringskategorierna, och presenterat undergrupperna utan analys.

6.1.3 Resultatens generaliserbarhet till olika arbetsmiljöer

En styrka i översikten är den breda ansatsen. Trots att vi i materialet har resultat från olika studiedesigner och genomföranden, olika arbetsmiljöer och exponeringar, olika länder och sätt att mäta utfallet, har resultaten god samstämmighet. Det talar för att det finns en generaliserbarhet i resultaten, och sättet att indela analyserna på utifrån övergripande kategorier av exponeringar är rimligt. För att uttala sig om hur sambandet ser ut i en särskild kontext eller ett visst ämne behöver man däremot ställa en mer specifik fråga än vad vi gjort i arbetet med den här översikten. Vår breda systematiska översikt kan därför tjäna som en utgångspunkt för att identifiera mer specifika frågeställningar som kan utforskas vidare.

I översikten har vi försökt fånga studier från hela världen med undantag för låginkomstländer. Vi har även varit återhållsamma att exkludera studier på grund av att vi bedömt att exponeringen inte varit relevant för svenska förhållanden. Det bör även poängteras att KOL är en sjukdom som oftast utvecklas långsamt. Det innebär att personer som blir sjuka idag kan ha utsatts för exponeringar långt tidigare i sitt arbetsliv då andra förhållanden rått. I de ingående studierna förekommer därför även exponeringar och sammanhang som troligen inte är så vanligt förekommande på den svenska arbetsmarknaden idag, exempelvis utvinning och bearbetning av fossilt kol. Vi har ändå valt att ta med dessa resultat i analyserna eftersom det ger information om en exponering inom kategorin oorganiskt damm som vi uttalar oss om. På så vis har vi undvikit att introducera en bias i vilka typer av exponeringar som ingår i resultaten utifrån vår förförståelse av vilka exponeringar som förekommer på den svenska arbetsmarknaden. I underlagen ingår en stor variation av exponeringar, och vi bedömer att resultaten inom varje exponeringskategori är så robusta att ingen enskild exponering helt avgör tolkningen.

Exponeringen som förekommer i studierna kan skilja sig i nivå eller typ från de som förekommer i Sverige idag. Över lag sjönk exponeringsnivåerna i arbetsmiljön under 1970- och 1980-talen enligt studier från Finland och Sverige, för att sedan stabiliseras under 1990-talet [125]. Ett ökat systematiskt arbetsmiljöarbete har samtidigt gett oss bättre kunskap om risker i arbetsmiljön och åtgärder för att minska exponering [126]. Även om nivåerna i de internationella studierna skiljer sig åt från dagens arbetsmiljöer så kan de likna de miljöer som personer med KOL har upplevt under sina yrkesliv.

6.1.4 Kvinnor och mäns arbetsmiljöer

Det flesta av studierna inkluderar både män och kvinnor, men resultaten analyseras inte alltid uppdelade på kön. Samtidigt är det är vanligare att enbart män, än enbart kvinnor, inkluderas i studierna. Män utgör också en större andel av deltagarna på de arbetsplatser som undersöks. Det kan ha att göra med att manuellt arbete där det förekommer mycket exponering för partiklar och gaser i högre grad återfinns i mansdominerade yrken globalt. Kvinnors sysselsättningsgrad kan också skilja sig åt globalt jämfört med Sverige, vilket kan påverka andelen kvinnor i studierna. Studierna representerar därför i något högre grad män och mäns arbetsmiljöer.

I översikten har vi inte gjort könsuppdelade analyser. Vår bedömning är att det skulle kräva fler studier som redovisat resultat utifrån kön, och framför allt vara av intresse för analyser som belyser eventuella könsskillnader i sambandens styrka än i förekomst av samband. Man bör tänka på att det finns tidigare studier som talar för att kvinnor är mer känsliga för exempelvis tobaksrökningens skadeverkningar än vad män är [127] [128] [129].

6.1.5 Betydelsen av tobaksrökning

Tobaksrökning är en viktig riskfaktor för att utveckla KOL. I takt med att tobaksrökningen minskar i befolkningen så blir andra riskfaktorer relativt sett mer betydande för att utveckla KOL. I relevansgallringen har vi ställt krav på att det ska finnas en uppgift om rökning bland deltagarna, exempelvis förekomst av rökare eller att studien bara inkluderat personer som aldrig rökt. Detta för att det ska gå att värdera rökningens möjliga påverkan på resultaten. I bedömningen av risk för bias har vi fäst vikt vid att analyserna varit justerade för tobaksrökning eller att det funnits stöd för att grupperna varit så lika att det rimligen inte varit avgörande för resultatet. Resultaten som redovisas i rapporten är därför med hänsyn tagen till tobaksrökning.

6.2.1 Utmaningar i en översikt med bred ansats

Den breda ansatsen i översikten gör att det inte varit möjligt att söka litteratur specifikt för var och en av alla tänkbara exponeringar som skulle kunna vara relevanta. I litteratursökningen har vi istället försökt fånga exponering i arbetet i generella termer. Det innebär att om det finns studier som i titel och abstrakt uteslutande använt specifika termer för den undersökta exponeringen och inte beskrivit sammanhanget kan de ha missats. Motsvarande risk finns för studier där man inte beskrivit typen av utfall som undersökts. För att svara upp mot den begränsningen har vi gått igenom ett antal systematiska översikter inom området och handsökt litteratur (Avsnitt 3.2.2.1). Sökstrategin har gjort det möjligt att visa på de stora dragen när det gäller samband mellan exponering och KOL, men innebär samtidigt att det kan finnas behov av att göra en kompletterande litteratursökning för den som vill besvara en mer specifik frågeställning.

6.2.2 Kravet på skattningar av exponering

Vi har ställt krav på att det i studierna ska ha gjorts en skattning av exponeringar i arbetsmiljön och bedömt det som otillräckligt att enbart utgå från exempelvis yrkestitel eller arbetsbeskrivning. Valet motiveras med att vi på så sätt får säkrare information om vilka ämnen eller grupper av ämnen som är betydelsefulla i relation till förekomst av KOL. Men vårt val kan samtidigt innebära att viss kunskap missas. Till exempel kan det vara så att det för vissa yrkesgrupper är vanligare att utgå från yrke och typ av yrkesaktiviteter än exponeringsskattningar. Utifrån den bild vi har fått i arbetet med översikten skulle en sådan grupp kunna vara lantbrukare.

Vi ser att båda tillvägagångssätten kan bidra med relevant kunskap om risker i arbetsmiljön. Däremot har de inte varit möjliga att kombinera eftersom indelningsgrunderna för analyser skulle skilja sig åt och antingen vara yrke eller exponering. I en översikt med en så bred ansats skulle det vara svårt att förhålla sig till specifika yrken, alternativt att anta exponeringar för yrkesgrupper i de fall där det inte framgått i artiklarna, för att på så vis inordna dem i kategorier utifrån exponering. Detta vore särskilt utmanande i en sammanställning av internationell forskning eftersom typen av arbete och exponering som ingår i ett yrke kan variera.

6.2.3 Indelning av exponeringar i kategorier

För att strukturera det omfattande materialet delade vi in analyserna i fem övergripande kategorier av exponeringar: oorganiskt damm, organiskt damm, ospecificerat damm, gaser och ångor samt bekämpningsmedel. Indelningen utgår från hur arbetsmiljön undersökts i de ingående studierna och en övergripande indelning valdes för att få tillräckligt stora kategorier för analys.

Ospecificerat damm utgörs av exponering för damm där oorganiskt eller organiskt damm inte kan särskiljas. I fall där den undersökta exponeringen kan bestått av både olika partiklar och gaser så placerades den bara in i den kategori som den främst bedöms tillhöra. Detta var särskilt svårt för svetsrök och dieselavgaser eftersom dessa exponeringar utgörs av både partiklar och gaser. Svetsrök valdes att placeras i kategorin oorganiskt damm då mätning av exponering för svetsrök framför allt sker som oorganiskt damm. Dieselavgaser placerades i kategorin gaser och ångor eftersom man traditionellt mätt det som gasen kvävedioxid. Sedan några år tillbaka har Arbetsmiljöverket även infört ett gränsvärde för partiklar av elementärt kol för dieselavgaser [130]. Vi är medvetna om att resultaten i översikten påverkas av hur exponeringarna har delats in i kategorier, och vi har därför strävat efter att vara tydliga i våra bedömningar. Samtidigt pekar resultaten för kategorierna oorganiskt damm respektive gaser och ångor i samma riktning, och vår bedömning är att inplaceringen av svetsrök och dieselavgaser inte påverkar tolkningen.

6.2.4 Hur utfallet KOL har hanterats

Vårt mål med översikten har varit att kunna uttala oss om samband mellan exponering och förekomst av KOL. Förutom läkardiagnostiserad KOL eller självrapporterad uppgift om KOL-diagnos har vi valt att även inkludera utfall i form av de spirometriska kriterier som används vid diagnostisering av KOL, och som är etablerade surrogatmått för KOL inom epidemiologisk forskning. Däremot har vi inte använt mortalitet som mått för KOL då registerdata (dödsorsaksregistret) påverkas av en påtaglig underdiagnostik av KOL. Bland personer som uppfyllt de spirometriska kriterierna för KOL och haft luftvägssymtom hade endast 30 procent uppgift om KOL på sina dödsorsaksintyg. Detta enlig en svensk longitudinell populationsbaserad studie. Det gäller även om man inkluderat KOL som såväl primär som bidragande dödsorsak [131]. Med en sådan betydande underdiagnostik och underrapportering finns det alltför stor risk för att olika typer av bias kan ge felaktiga resultat beträffande samband mellan exponering och mortalitet i KOL som utfallsmått.

Vi har däremot inkluderat spirometriskt definierad luftvägsobstruktion eftersom det är ett utfallsmått som vanligtvis jämställs med KOL inom epidemiologisk forskning. På så sätt har vi inkluderat fler studier och undersökta exponeringar som utgångspunkt för analyser, vilket gett oss mer robusta resultat. En nackdel är att vi inte lika tydligt fångar kliniskt relevanta fall av KOL, eftersom alla personer som uppfyller de spirometriska kriterierna för KOL inte med säkerhet har en kliniskt relevant sjukdom. Det är vidare osäkert i vilken omfattning lindrig luftvägsobstruktion leder till kliniskt relevant sjukdom.

En förutsättning för bedömning av arbetsskador är att det i det enskilda fallet görs en utredning av sjukdomsbilden för att bekräfta diagnosen KOL. Översikten kan ge en övergripande bild av samband på gruppnivå som stöd för bedömningen. Eftersom luftvägsobstruktion är ett viktigt diagnostiskt kriterium för KOL så skulle vi missa relevant information om vi inte tar hänsyn till den forskning som använder det som utfall. Sammantaget är vår bedömning att det inte är motiverat att göra ett ytterligare avdrag i resultatens tillförlitlighet på grund av bristande överförbarhet enligt GRADE.

6.2.5 Sammanvägning av resultat i metaanalyser

En stor utmaning i arbetet med översikten har varit att få en samlad bild av den stora variation av exponeringar som undersöks, variationen finns både i enskilda studier och mellan olika studier. Vi har delvis hanterat utmaningen genom att dela in de undersökta exponeringarna i breda kategorier för att kunna ge en bild av samband utifrån översiktens breda ansats (Avsnitt 6.2.3). Det förekommer dock att studier redovisar flera exponeringar som faller inom samma kategori av exponeringar, exempelvis flera typer av oorganiskt damm. Om det har funnits ett övergripande mått som kunnat representera oorganiskt damm som helhet har vi i första hand valt det. Men vi har undvikit att välja en av flera specifika exponeringar och sett det värdet som representativt för helheten, eftersom vi bedömt att det skulle ge en stor risk för missvisande resultat. Istället har vi vägt samman de olika specifika exponeringarna som förekommer i en enskild studie till ett viktat medelvärde genom en fixed effect metaanalys, för att sedan väga samman det värdet med värden från andra studier i en random effects metaanalys. Metaanalyserna har därigenom utgjort ett verktyg för att både hantera komplexiteten i materialet och ge en sammantagen bild. Målet har varit att kunna återge ett värde som speglar vad de i studien undersökta exponeringarna visar för resultat. En konsekvens är att resultatet från studien blir mer precist eftersom resultat för olika exponeringar, men från samma deltagare, har räknats samman. I moderatoranalyser har vi separerat studier med dessa interna sammanvägningar och sett att tolkningen av resultaten inte är annorlunda (Bilaga 8).

Vi har valt att endast väga samman oddskvoter i metaanalyser, och redovisar andra sambandsmått i SWiM-analyser. De resultat som ingår i metaanalyserna är hämtade från studier med olika design och metod och som undersökt olika exponeringar och exponeringsnivåer. Några studier har undersökt incidens, medan det stora flertalet har rapporterat prevalens. Vi ser att de olika sambandsmåtten alla ger information om det finns ett samband mellan exponering och KOL, vilket var utvärderingens ambition att belysa. På grund av den variation som finns i materialet och att alla studier inte ingår i metaanalyserna ska man vara försiktig med att tolka sambandens styrka.

6.2.6 Svårigheten att uttala sig om orsakssamband

Utifrån rapportens resultat kan vi inte uttala oss om sambanden är orsakssamband eller inte. Vi har enbart utgått från observationsstudier i sammanställningen och inte tagit med studier som undersöker sjukdomsmekanismer eller fysiologiska förändringar som föregår eller leder till sjukdom. Andra begränsningar i de ingående studierna gör också att vi inte kan uttala oss om orsakssamband. Arbetsmiljöer är oftast komplexa med olika exponeringar, vilket ofta beskrivs bristfälligt både för exponerings- och jämförelsegrupper i studierna. Även individuella faktorer och exponering utanför arbetsmiljön kan påverka, vilket gör att det kan finnas andra orsaker att personen utvecklar KOL. Vi har därför inte tagit ställning till om sambanden är orsakssamband eller inte.

Det finns fortsatt ett behov av att sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för att utveckla KOL. Eftersom bruket av röktobak minskar i Sverige kan andra riskfaktorer framträda tydligare. Vi behöver mer kunskap om vilka exponeringar som har samband med KOL hos personer som aldrig rökt. Cirka 20 procent av alla med KOL är icke-rökare, men det är oklart om KOL orsakad av rökning och KOL hos personer som aldrig rökt är samma sjukdom. Faktorer i tidig barndom och under uppväxten kan ha betydelse för utveckling av KOL senare i livet. För att bättre kunna besvara sådana frågor är longitudinella studier, särskilt barnkohorter värdefulla. Ett annat viktigt område som kräver longitudinella studier är hur yrkesexponering påverkar lungfunktionsutveckling över tid.

Vi kan konstatera att studierna i översikten främst har undersökt arbetsmiljön bland män. För att belysa eventuella könsskillnader bör framtida studier i högre grad redovisa analyser stratifierade för kön och ha tillräckligt stora urval för att tillåta sådana analyser.

De övergripande kategorier av exponeringar som vi funnit har samband med KOL är vanliga i många arbetsmiljöer i Sverige [124]. Oorganiskt damm förekommer till exempel allmänt inom bygg- och anläggningssektorerna och organiskt damm inom gröna näringar. Dessa arbetsmiljöer kommer att finnas kvar under överskådlig tid och med ett betydande antal anställda som kan exponeras för damm med risk för KOL. Nya effektiva maskiner kan betyda ökad exponering, nya tekniker som 3D-printing och hantering av nanomaterial kan komma att innebära nya exponeringar med potentiellt skadlig effekt på luftvägarna. Det finns därför goda anledningar till att fortsatt följa både kända och nya exponeringar och deras samband med KOL.

För att det ska vara meningsfullt att göra en systematisk kunskapssammanställning behövs en kunskapsbas av publicerade primärstudier, vilket tar tid att bygga upp. En utgångspunkt för framtida fördjupade systematiska översikter kan vara de undergrupper av exponeringar som vi har identifierat: avgaser, kvartsdamm, metalldamm, svetsrök och trädamm.

Om metoderna för undersökning och indelning av exponering var mer enhetliga mellan studier skulle förutsättningarna att göra systematiska översikter förbättras. Det skulle även öka möjligheterna att uttala sig om styrkan på samband, och att undersöka betydelsen av exponeringsnivå och exponeringstid för utfallet. Användningen av JEM är i detta avseende ett betydelsefullt verktyg, men det finns möjligheter att förbättra användningen. Vi kan notera att flera studier från olika länder har använt samma JEM, vilket kan innebära att exponeringen inte är helt anpassad efter landet där de har använts. En harmonisering av existerande JEM som tar hänsyn till regionala variationer så att de kan användas i olika länder skulle underlätta jämförelser mellan studier och för systematiska översikter.

Målet med rapporten är att den ska vara till nytta för andra aktörer i deras respektive arbete, exempelvis bedömning av arbetsskador, men även att bedriva förebyggande arbete för att minska risken att sjukdom uppkommer av exponering i arbetsmiljön. Resultaten bör ge en ökad medvetenhet om kopplingen mellan arbetsmiljö och förekomst av KOL. Läsare av rapporten behöver beakta att resultaten är genomsnittliga samband för grupper av individer, där vi inte tagit ställning till om sambandet är ett orsakssamband, inte heller till sambandens styrka. För specifika undergrupper och för enskilda personer kan sambanden vara annorlunda. Resultat på gruppnivå kan därför enbart ge en generell vägledning för beslutsfattare, men kan inte ersätta individuella sambandsbedömningar utifrån den enskilda individens situation. Ett otillräckligt evidensläge innebär att underlaget inte räcker för att dra slutsatsen att det finns ett samband eller att det inte gör det.

Vår systematiska översikt ger en övergripande bild av samband mellan arbetsmiljö och KOL. För att få en så komplett bild som möjligt av möjliga riskmiljöer och exponeringar är det viktigt att se till olika typer av kunskapsunderlag. Det kan vara sammanställningar utifrån yrken eller exponering för specifika ämnen. Det kan även vara sammanställningar av studier som undersökt förändringar av ventilationsförmågan över tid uttryckt som sjunkande FEV1, eller andra utfall som påverkan på arbetsförmåga eller dödlighet.

Det är viktigt att personer som misstänks ha KOL genomgår en grundlig klinisk utredning och även utreds för om de varit exponerade för potentiellt skadliga ämnen i arbetet. Det kan innebära att patienten behöver remitteras till en Arbets- och miljömedicinsk enhet eller hänvisas till företagshälsovården. En utförlig bedömning av exponering och dess omfattning är ett betydelsefullt underlag vid en eventuell arbetsskadeanmälan.

8.1.1 Sakkunniga

• Lena Andersson, yrkeshygieniker, docent, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset Örebro och Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro Universitet
• Jonas Brisman, överläkare, docent, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Göteborgs universitet
• Anne Lindberg, överläkare, professor, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet och Lung- och allergisektionen, Sunderby sjukhus, Luleå
• Pernilla Wiebert, yrkeshygieniker, medicine doktor, Centrum för arbets- och miljömedicin, Region Stockholm och Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet

8.1.2 Kansli

• Martin Norman, projektledare
• Leif Strömwall, biträdande projektledare (från och med 2024-04-19)
• Johan Wallin, biträdande projektledare (från och med 2023-09-01)
• Lotta Ryk, biträdande projektledare (till och med 2024-03-29)
• Jenny Ågren, utredare
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist
• Irini Åberg, projektadministratör (till och med 2025-02-28)
• Sara Fundell, projektadministratör (från och med 2025-03-01)
• Jenny Odeberg, projektansvarig chef

8.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom slutsatser och texter i rapporten.

• Maria Hedmer, yrkeshygieniker, docent, Arbets- och miljömedicin Syd, Region Skåne och Avdelningen för arbets- och miljömedicin, Lunds universitet
• Bengt Järvholm, läkare, professor, Institutionen för folkhälsa och medicin, avdelningen för hållbar hälsa, Umeå universitet

8.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

8.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, ordförande (omvårdnad)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
• Aron Naimi-Akbar, Malmö universitet (tandvård)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (psykiatri)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Susanne Guidetti, Karolinska institutet (arbetsterapi)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)