Provocerad vulvodyni (alternativ benämning: vestibulit) är ett smärttillstånd som drabbar främst unga kvinnor. Smärtan är lokaliserad till slemhinnan runt slidöppningen och beröring av vävnaden utlöser en intensiv, brännande smärta. Tillståndet påverkar ofta sexuella relationer men också vardagsaktiviteter, allmänt välbefinnande och livskvalitet hos drabbade kvinnor. Diagnosen ställs utifrån sjukdomshistoria och gynekologisk undersökning.

Orsakerna är inte klarlagda, men troligtvis samverkar fysiologiska och psykologiska faktorer. Behandling av tillståndet bygger på flera olika strategier där smärtbehandling, rehabilitering av funktionen i bäckenbottens muskulatur och psykosocialt stöd ofta ingår.

På uppdrag av regeringen initierades ett projekt vid Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), med syfte att utvärdera positiva och negativa effekter av metoder för att diagnostisera och behandla provocerad vulvodyni. Syftet var också att belysa etiska aspekter och identifiera eventuella vetenskapliga kunskapsluckor som kan ge vägledning inför framtida forskning.

• Det går inte att utifrån sammanställningen av vetenskapliga studier bedöma effekterna av läkemedelsbehandling vid provocerad vulvodyni eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet. Av samma skäl går det inte heller att bedöma effekter av de psykologiska behandlingsmetoder som har studerats (olika varianter av kognitiv beteendeterapi och mindfulness) och inte heller av kirurgisk behandling.
• Kombinerade fysioterapeutiska åtgärder (manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och hemövningar) kan ge en betydelsefull minskning av samlagssmärta samt förbättra sexuell funktion, jämfört med lokal behandling med bedövningssalva (lidokain) (låg tillförlitlighet). Effekterna har visats kvarstå 6 månader efter avslutad behandling (låg tillförlitlighet).
• Det saknas välgjorda studier av diagnostiska metoder för provocerad vulvodyni.
• Det behövs fler välgjorda forskningsstudier om behandling av provocerad vulvodyni. Särskilt behövs studier som utvärderar effekten av kombinerade behandlingsmetoder och multiprofessionella insatser. För att kunna sammanväga studier och dra slutsatser om effekter är det önskvärt att ta fram överenskommelser om gemensamma utfallsmått (prioriterade utfall, engelska: core outcome set).

Ett stort antal behandlingsmetoder med olika verkningsmekanismer identifierades i utvärderingen. I de flesta fallen fanns dock endast en liten eller måttligt stor studie per behandlingsmetod. Detta begränsade möjligheterna att lägga samman resultat och dra vetenskapligt tillförlitliga slutsatser om effekter. Att underlaget har mycket låg tillförlitlighet är dock inte liktydigt med att behandlingsinsatserna saknar effekt. Det betyder däremot att det behövs fortsatt forskning för att förbättra kunskapsläget om olika insatsers effekter vid provocerad vulvodyni.

Avsaknaden av vetenskapligt stöd för diagnostiska metoder kan ses som mindre problematisk eftersom patientens sjukdomshistoria och fynden vid klinisk undersökning oftast är tillräckligt för att en erfaren kliniker ska kunna ställa diagnos.

En systematisk litteraturöversikt genomfördes i enlighet med SBU:s metodbok [1] och de internationella riktlinjerna PRISMA [2]. Översikten omfattade alla behandlingsmetoder och alla diagnostiska metoder som har utvärderats i forskningsstudier om kvinnor med provocerad vulvodyni i premenopausal ålder. Endast studier med kontrollgrupp inkluderades, och alla studier granskades med avseende på risk för snedvridning (bias). Resultatens tillförlitlighet bedömdes med systemet GRADE. Etiska och sociala aspekter identifierades med stöd av SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvården [3] och genom ett dialogmöte med patienter.

I utvärderingen av diagnostiska metoder identifierades inga studier som uppfyllde projektets urvalskriterier och som hade låg till måttlig risk för bias.

I utvärderingen av behandlingsmetoder inkluderades 24 studier med låg till måttlig risk för bias som utvärderade 26 olika jämförelser av interventioner (Tabell 1).

Osäkerheten om effekter av olika behandlingar vid provocerad vulvodyni medför svårigheter att hjälpa drabbade patienter. Detta är olyckligt då tillståndet inte bara innebär smärta utan också ger psykosociala konsekvenser. Patienter har enligt en tidigare svensk rapport uttryckt att det är svårt att få tillgång till utredning och behandling, och att de inte alltid känner sig betrodda av vårdpersonalen. Det därför angeläget att förbättra kunskapen om provocerad vulvodyni hos vårdprofessioner som möter kvinnor med tillståndet.

 

SBU har fått i uppdrag av regeringen att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende metoder för att diagnostisera och behandla vestibulit (provocerad vulvodyni) [31]. Enligt uppdraget ska utvärderingen omfatta en systematisk översikt avseende positiva och negativa effekter av olika diagnostiska metoder och behandlingsinsatser. Uppdraget ska slutredovisas till Socialdepartementet senast den 30 juni år 2021.

Syftet med projektet är att utvärdera positiva och negativa effekter av metoder för att diagnostisera och behandla provocerad vulvodyni genom en systematisk litteraturöversikt och bedömning av resultatens tillförlitlighet. Syftet är också att belysa etiska aspekter och identifiera eventuella vetenskapliga kunskapsluckor som kan ge vägledning inför framtida forskningsinitiativ.

Socialdepartementet är enligt uppdraget mottagare av rapporten. Andra viktiga målgrupper är Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och regioner (SKR, särskilt nationella programområdet för kvinnors hälsa) samt vårdgivare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvård. Rapporten riktas även till berörda professioner inom hälso- och sjukvården (exempelvis gynekologer, hudläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, psykologer, fysioterapeuter), patientföreningar, andra myndigheter, forskare, forskningsfinansiärer, enskilda patienter, anhöriga och andra som är intresserade. 

Provocerad vulvodyni har definierats på olika sätt allt sedan de första fallen uppmärksammades i slutet av 1980-talet och fram till den senaste klassificeringen år 2015 [32]. I början betraktades det som en misstänkt infektion eller en inflammatorisk reaktion i slemhinnan och år 1987 etablerades namnet ”Vulvar vestibulitis syndrome”, eller enbart vestibulit som är den mest använda termen på svenska [33].

Under 2000-talet började man ifrågasätta om tillståndet berodde på en inflammatorisk reaktion i slemhinnan och behov av en ny definition uppstod. Under 2014 reviderade tre internationella intresseorganisationer tidigare nomenklatur med syftet att definiera vestibulit på motsvarande sätt som annan kronisk smärta [32]. Smärttillstånd i vulva delas nu upp i två huvudtyper, A) smärta som kan härledas till ett specifikt medicinskt tillstånd, och B) vulvodyni (vulvasmärta), där smärtan ska ha funnits i minst 3 månader och där man inte kan hitta någon påvisbar orsak (Faktaruta 2.1).

Vulvodyni kan ytterligare beskrivas utifrån om den är lokaliserad till ett speciellt område, till exempel runt slidöppningen, eller om den är mer utbredd (generaliserad). I beskrivningen ingår också om smärtan är provocerad och uppkommer vid samlag eller när föremål förs in i slidan, eller om den är spontan. Primär och sekundär vulvodyni syftar till om smärtan funnits från början vid tamponganvändning eller samlag, eller om den debuterat efter en period med smärtfria samlag. Sammanfattningsvis är vulvodyni en uteslutningsdiagnos vilket kräver noggrann redogörelse av sjukdomshistoria och en undersökning för att diagnosen ska kunna ställas.

Utifrån den nya terminologin så är den korrekta benämningen av det som tidigare kallades vestibulit, provocerad vulvodyni eller provocerad vestibulodyni. I den här rapporten har vi valt att huvudsakligen använda termen provocerad vulvodyni (PVD) efter förslag från Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) [34].

Det finns begränsningar i studier som undersökt förekomsten av smärttillstånd i vulva. I vissa studier blandas terminologin och patienter med olika former av vulvodyni ingår varför data kring prevalens och incidens för just PVD kan vara svår att utläsa. I amerikanska epidemiologiska studier bedömdes livstidsrisken att utveckla vulvodyni till 16 procent [35], och enligt en annan studie hade 7–8 procent av kvinnor i 40 års ålder upplevt symtom överensstämmande med vulvodyni [36].

När det gäller data från Sverige så finns det en studie från år 2003 som under ett år undersökte förekomsten av långvarig samlagssmärta (minst 6 månader) hos kvinnor i olika åldrar. Kvinnorna i studien kom för cellprovtagning och i åldersgruppen 20–29 år var prevalensen av samlagssmärta 13 procent, vilket var betydligt högre jämfört med kvinnor i 50–60 årsåldern [37]. Det finns även svenska data som tyder på att prevalensen av samlagssmärta kan vara ännu högre (upp till 29 %) i en ung icke-klinisk population [38] [39]. Andra siffror härrör från Folkhälsomyndighetens befolkningsundersökning ”Sexuell reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige från år 2017”. I den rapporten uppgav 19 procent av kvinnor i åldrarna 16–29 år att de led av smärta vid eller efter sex [40]. Även om rapporteringen av samlagssmärta från dessa undersökningar inte direkt kan översättas till prevalens av PVD tyder den sammanlagda bilden på att PVD är ett vanligt tillstånd hos unga kvinnor. Den exakta prevalensen är dock oklar.

Socialstyrelsen gjorde en kartläggning av vestibulit år 2018. I rapporten ingick en undersökning av förekomsten av diagnoskoden för vestibulit (N76.3) i registerdata för specialiserad vård under 2001–2016 [41]. I rapporten kan man utläsa att antalet förstavårdskontakter fördubblats från 2001–2016, samtidigt som det föreligger en kraftig underrapportering jämfört med internationella studier. Orsaken till underrapporteringen är troligtvis att diagnossättningen varierar mellan olika vårdgivare och att besök på till exempel ungdomsmottagningar inte finns med i patientregistret. Vi vet även från andra studier att många kvinnor inte söker vård för samlagssmärta [42].

Den exakta orsaken till sjukdomen är oklar, men många faktorer kan vara involverade i utvecklingen och manifesteringen av provocerad vulvodyni. Tidigare har man ofta delat upp etiologiska faktorer i antingen fysiologiska eller psykologiska som på varierande sätt påverkar den sexuella och mentala hälsan [43]. Senare forskning diskuterar mer vikten av en integrerad modell av biopsykosociala faktorer som samverkar på olika sätt under sjukdomens alla stadier i analogi med annan kronisk smärta [44] [45].

2.3.1 Biomedicinska faktorer

Det finns en mekanisk allodyni (lätt beröring upplevs som smärta) och hyperalgesi (smärtsamt stimuli som upplevs extra smärtsamt) i slemhinnan runt slidöppningen där man också visat att det finns ett ökat antal tunna nervfibrer som blivit överkänsliga, genom så kallad sensitisering [46] [47]. Det innebär att nervfibern med sin receptor mycket lätt aktiveras vid olika sorters stimuli; beröring, tryck, töjning mm. Orsaken till den ökade innerveringen och känsligheten är oklar, men det spekuleras om att någon form av inflammatorisk reaktion initierat processen [48] [49]. Flera studier har även visat att kvinnor med PVD har lägre smärttrösklar även på andra delar av kroppen vilket talar för att även mer centrala delar av nervsystemet är sensitiserat med sämre förmåga att modulera smärtsignalen från periferin [50].

En utlösande faktor som har visat koppling till PVD i flera olika typer av studier är svampinfektioner orsakade av Candida albicans [51]. Många kvinnor med PVD berättar att de mådde bra fram tills de började få problem med upprepade svampinfektioner som orsakar en kraftig inflammation i hud och slemhinna. Det finns även experimentella studier som stödjer sambandet [52] [53].

Hormonella faktorer har också diskuterats som möjlig utlösande orsak till PVD. Ett par tvärsnittsstudier har visat ett samband mellan p-piller och PVD, medan större populationsstudier inte kunnat verifiera ett säkert samband [54] [55]. I nuläget finns inga rekommendationer att unga kvinnor generellt ska undvika att använda hormonella preventivmedel för att minska risken för smärta.

Många kvinnor med PVD har en dysfunktion av bäckenbottens muskler av olika grad. Problemet yttrar sig i svårigheter att viljemässigt både spänna och slappna av musklerna. En ökad muskeltonus kan ofta även kännas vid undersökning. En del kvinnor beskriver en kraftig ofrivillig spänning vid försök till samlag, som skulle kunna ses som en form av skyddsreflex eller fobisk reaktion. Det är emellertid fortfarande oklart om muskeldysfunktionen är en utlösande faktor eller ska ses som ett resultat av att ha ont vid samlag [56] [29].

2.3.2 Psykosociala faktorer

Studier har visat att PVD är kopplat till sänkt livskvalitet, inverkan på sex- och samliv, ökad psykisk ohälsa och stress [57] [48]. Vissa psykosociala riskfaktorer kan härledas tillbaka till uppväxten, och både faktisk eller hot om fysisk och psykisk misshandel är vanligare hos kvinnor med PVD [58] [59]. Det finns även studier som visat att sexuella övergrepp skulle vara vanligare hos kvinnor med PVD [60]. Det ska dock poängteras att även om en historia av sexuella övergrepp är överrepresenterat hos kvinnor med PVD så rapporterar långtifrån alla kvinnor det.

Intimitet och sexuell kommunikation påverkar hur kvinnan både upplever och hanterar smärtan. Man har undersökt hur kvinnor hanterar sin smärta kopplat till sex, och identifierat två tydliga mönster: att undvika all sexuell aktivitet (rädsla-undvikande) eller att fortsätta ha smärtsamt sex (uthärda). Många kvinnor pendlar mellan dessa ytterligheter, som båda har negativ effekt på sexuell funktion, till skillnad från par som är mer flexibla och kan hitta sätt att ha sex på som fungerar för bägge parter [61] [62] [63] [64].

Forskning kring kognitiva- och känslomässiga faktorer har visat att många kvinnor med PVD reagerar med stark oro och rädsla inför smärtupplevelsen – så kallade katastroftankar kring smärta - och att de även har låg tilltro till den egna förmågan att hantera situationen [65] [66]. Såväl katastroftankar som låg tilltro till den egna förmågan har visats vara kopplat till förvärrad smärta över tid [67] [66], vilket öppnat upp för nya behandlingsstrategier [67].

Psykisk ohälsa förekommer hos kvinnor med PVD, där främst ångest och depressiva symtom är vanligt [68]. Kopplingen till psykisk ohälsa liknar den vid andra långvariga smärttillstånd, men med en ännu tydligare ångestkomponent [38] [69]. När det gäller de psykosociala faktorerna kopplade till PVD så är det ett komplext samspel där individuella erfarenheter och egenskaper kan bidra till att kvinnan både drabbas av PVD och att hon har svårt att tillfriskna. Det finns även beskrivet att andra långvariga smärttillstånd är vanligt hos kvinnor med PVD [50]. Dessa aspekter är viktiga att ta hänsyn till i behandlingen där olika psykologiska interventioner, främst olika varianter av kognitiv beteendeterapi (KBT), kan vara till stor hjälp.

För att ställa diagnos av PVD behövs en noggrann sjukdomshistoria och gynekologisk undersökning. Patienterna får i detalj beskriva sina symtom och det är bra att fråga om de alltid har haft ont, det vill säga från att de började använda tampong eller ha samlag, eller om smärtan uppstod efter en tid av smärtfritt samliv. Beskrivning av smärtans lokalisation samt om smärtan är provocerad eller inte är också viktig information. Genomgång av sexualvanor, tankar, känslor och beteenden kopplade till smärtan, samt kartläggning av psykisk ohälsa och annan samsjuklighet, främst andra smärtdiagnoser (t.ex. huvudvärk, muskelvärk, IBS, uretritsymtom), är bra att ta upp i ett tidigt skede av sjukvårdskontakten för att möjliggöra individualisering av behandlingen [70].

Det dominerande symtomet vid PVD är en svidande, brännande och ofta mycket intensiv smärta vid all beröring av slemhinnan runt slidöppningen (Figur 2.2). Oftast gör det mest ont i det bakre omfånget och de flesta kvinnor har svårt att använda tampong, genomföra samlag och gynekologiska undersökningar. Ibland kan smärtan framkallas även av trånga kläder, cykling eller ridning.

Vid en gynekologisk undersökning kan de smärtsamma områdena identifieras med lätt beröring av en fuktad bomullspinne. Ibland ses en rodnad i slemhinnan, framför allt runt Bartolinikörtlarnas utförsgångar, men det kan också se helt normalt ut. Det är därför inget kriterium som diagnosen kan baseras på. I samband med undersökningen utesluts även andra möjliga orsaker till smärtan [71] [70] [72].

Vid inspektion och försiktig palpation av slidöppningen konstateras ofta en ökad tonus i bäckenbottens muskler med svårigheter att båda spänna och slappna av musklerna [73]. Många patienter beskriver också att de kan få muskelkramp i den sexuella situationen som ytterligare försvårar samlivet.

Försök har gjorts för att hitta specifika diagnostiska metoder för PVD. Det gäller främst histologiska analyser av vävnadsprover där man bland annat undersökt graden av inflammation och ytlig nervvävnad i vestibulumslemhinnan. Dessa metoder används för närvarande inte rutinmässigt i den kliniska vardagen [48].

Den vanligaste differentialdiagnosen är svampinfektioner. PVD och svamp kan båda finnas samtidigt där många patienter beskriver svampsymtomen som en mer konstant känsla av sveda och irritation som lindras vid korrekt behandling [70].

En annan differentialdiagnos är den oprovocerade vulvodynin som har annan etiologi och behandlas i första hand med mediciner mot neuropatisk smärta. Vid oprovocerad vulvodyni beskriver patienterna en mer eller mindre konstant smärta och obehag med större utbredning i vulva jämfört med PVD [70].

I nuläget finns ingen internationell konsensus angående behandling av PVD. Riktlinjer baseras på expertutlåtande och kan variera mellan olika länder och även mellan olika regionala vårdinrättningar [74] [72]. I Sverige bevakas och uppdateras behandlingsrekommendationer för PVD av SFOG:s arbets-och referensgrupp för vulvovaginala sjukdomar [70]. Den nuvarande rekommendationen fokuserar på tre huvudområden; smärtbehandling av vävnaden, fysioterapi och psykosociala interventioner. Allmänt förordas ett multidisciplinärt omhändertagande av läkare, barnmorska, fysioterapeut och kurator/psykolog för att kunna möta upp patienters olika behov och om möjligt ge en individanpassad vård [43] [74].

2.7.1 Smärtbehandling av vävnaden

Det är smärtan vid sex som i allmänhet är orsaken till att kvinnan söker vård. Olika försök att minska smärtkänsligheten i slemhinnan har prövats med både lokal och systemisk behandling. Upprepad lokalbehandling av slemhinnan runt slidöppningen med bedövningsgel/salva används regelmässigt med syfte att minska smärtkänsligheten i vävnaden. En första åtgärd för att bryta det negativa smärtbeteendet är att upphöra med sex som gör ont. Försiktig beröring av vävnaden anses också viktig som ett led i att minska rädslan för smärtan.

De läkemedel som främst prövats för att minska smärtkänsligheten i vävnaden hör till grupperna tricykliska antidepressiva och antiepileptiska mediciner. Denna typ av läkemedel används regelmässigt inom smärtvården i första hand vid indikationen neuropatisk och nociplastisk smärta.

Även kirurgi anses som en smärtbehandling där den påverkade delen av slemhinnan runt slidöppningen avlägsnas och ersätts av nedre delen av slidslemhinnan. Kirurgi var tidigare den vanligaste behandlingsmetoden, men är numera en sistahandsåtgärd efter att andra mer konventionella behandlingar prövats.

2.7.2 Fysioterapi

Rehabilitering av bäckenbottens muskler anses central i behandlingen av PVD. Vanligtvis leds rehabiliteringen av en barnmorska insatt i bäckenbottens anatomi och fysiologi, eller en fysioterapeut specialiserad i gynekologi, obstetrik och urologi. Behandlingen syftar till att optimera funktionen i bäckenbotten genom att normalisera spänningsgraden och öka dynamiken med mål att få en mer balanserad funktion avseende muskelstyrka, cirkulation, minska stramhet och muskulära sidoskillnader. Förbättrad förmåga till avspänning och ökad kroppsmedvetenheten är också ett viktigt mål. Manuella behandlingstekniker som tillämpas är bland annat mjukdelsbehandling, triggerpunktsbehandling, töjning av strama muskler, bindväv och vid behov nervmobilisering. Triggerpunkter behandlas också i buk-, ländryggs- och lårmuskulatur och kan utföras av fysioterapeut eller annan behandlare, eller med hjälp av olika redskap (t.ex. foamrulle eller taggboll) som kvinnan själv instrueras att använda.

En annan viktig del av behandlingen består av egenvård i form av avslappnings- och andningstekniker, övningar som upprätthåller cirkulationen och rörligheten i muskulatur och vävnader i och omkring bäckenet, berörings- och smörjövningar och försiktig träning med vaginalstavar för att minska rädslan för smärtan.

2.7.3 Psykosociala interventioner

I Sverige har många ungdomsmottagningar kuratorer som kan fungera som samtalsstöd för den unga kvinnan med samlagssmärta. Även de mer specialiserade vulvamottagningarna i Sverige har kuratorer eller psykologer med sexuell kompetens knutna till sina verksamheter.

I takt med att den successivt ökade kunskapen om PVD:s komplexa problematik så har olika psykologiska och psykosociala interventioner prövats. Kognitiv beteendeterapi (KBT) antingen enskilt eller i grupp, har utvärderats och det finns även studier där mer sexuellt inriktad terapi för både kvinnan och hennes partner genomförts. KBT används framgångsrikt vid annan typ av kronisk smärta, och insatserna vid PVD liknar till stor del annan smärtbehandling, med tillägg av sexuella och relationella komponenter. Dock saknas idag KBT-kompetens på de flesta svenska vårdenheter som tar emot kvinnor med PVD.

I forskningsstudier om PVD anges ofta samlagssmärta som den primära utfallsvariabeln, oftast mätt med hjälp av en självskattad numerisk skala [75]. Ett allvarligt problem är att många patienter med PVD som ingår i studierna inte har samlag, vilket resulterar i ett stort bortfall vid analysen för detta utfall. För att kompensera för bortfallet så har försök med andra utvärderingsmetoder prövats. En vanlig metod är att smärtan runt slidöppningen graderas via beröring/tryck av en bomullspinne (cotton swab test) där en undersökare utför testen och ber kvinnan gradera smärtan. En annan metod är att på ett standardiserat sätt använda en tampong för att utvärdera smärtan i samband med införande av tampongen. Även mer funktionella mått, kopplat till förmågan att genomföra samlag, har använts.

Många studier rapporterar även förändringar i sexuell funktion, psykosocialt välbefinnande och livskvalitet som behandlingsutfall. I dessa studier används olika former av självrapporterade skattningsskalor. Gemensamt för samtliga metoder för att analysera behandlingsutfall är svårigheterna att mäta utfallet på ett objektivt sätt eller med validerade metoder.

Omhändertagandet av kvinnor med PVD varierar beroende på kvinnans ålder och var i landet hon bor. Den unga kvinnan som har ont vid samlag söker sig vanligtvis till en närbelägen ungdomsmottagning (UMO). I många fall kan hon där få bra hjälp med tidig diagnos och inledande behandling. Finns inte en ungdomsmottagning på orten så kan den första vårdkontakten ske på en vårdcentral. Om problemet kvarstår eller om patienten är för gammal för att gå kvar på UMO blir nästa vårdinstans en gynekologmottagning på sjukhus eller i öppenvården. Vid långdragna och komplicerade fall kan patienten remitteras till en så kallad vulvamottagning om det finns en sådan.

I en kartläggning av Socialstyrelsen framkom att det föreligger brister i vårdorganisationen som är kopplade till förekomsten av mottagningar med kompetensen och resurser att ta hand om kvinnor med vulvodyni [41]. Bristerna gäller samtliga vårdnivåer. Organisationen och uppdraget för ungdomsmottagningarna varierar i landet. Vissa UMO har regionen som huvudman, medan andra ligger under kommunens ansvar. Det finns även skillnader inom UMO när det gäller uppdraget kring samlagssmärta. Problemet för de gynekologiska öppenvårdsmottagningarna är kopplat till resurser reglerade via vårdavtal. Både tiden för vårdbesök samt möjligheten till samarbete med andra yrkeskategorier är begränsad. Även förekomsten av specialistmottagningarna skiljer sig åt i Sverige där cirka hälften av alla regioner fortfarande saknar vulvamottagningar [41].

En annan påtaglig brist som framkom i Socialstyrelsens rapport är kunskapen om vulvodyni både inom professionen och hos allmänheten. Även andra yrkeskategorier såsom barnmorskor på ungdomsmottagningarna, kuratorer, psykologer, sexologer och fysioterapeuter som tar hand om patienterna är i stort behov av vidareutbildning [41].

Många patienter med PVD upplever en stor frustration över sin situation. De lägger stor skuld på sig själva för att inte kunna fungera sexuellt ihop med sin partner. Det är inte smärtan i sig som är det största problemet, utan snarare de psykosociala konsekvenserna [76]. I många fall kan det ta flera år från symtom till korrekt diagnos ställs och kvinnan blir omhändertagen på rätt vårdnivå. Det framkom i Socialstyrelsens kartläggning att många patienter upplever att de inte blivit tagna på allvar och att det finns kunskapsbrister inom vården. Detta i sin tur leder till att en del patienter fortsätter att söka vård och blir stora vårdkonsumenter, medan andra drar sig för att hitta hjälp för att komma vidare [41].

Det saknas studier om långtidsuppföljning av behandling av PVD. I dagsläget är naturalförloppet av sjukdomen okänt. Majoriteten av kvinnor som insjuknar är unga, där medianåldern var 23 år vid förstagångskontakten enligt Socialstyrelsens kartläggning [41]. Det bör tilläggas att även kvinnor runt klimakteriet kan få diagnosen, även om det är ovanligt. I den ålderskategorin är det särskilt viktigt att utesluta andra orsaker till smärtan. Prognosen vid olika behandlingar varierar. I en mindre svensk studie såg man att ungefär 80 procent att patienterna som fått en multidisciplinär behandling på en specialistmottagning blev förbättrade eller helt bra, medan 20 procent inte upplevde någon förbättring av samlagssmärtan [77]. Det är dock viktigt att veta att de patienter som remitteras till en vulvamottagning är ofta de med en svårare form av PVD. Sekundär PVD och få andra samtidiga smärttillstånd som t ex huvudvärk, smärtor från mag-tarmkanalen och muskuloskeletal smärta var faktorer som associerades till bättre behandlingsutfall. Andra studier har även kunnat visa att personer som har samtidig ångest- och depressionsproblematik har i genomsnitt sämre behandlingseffekt [69].

Det finns endast ett fåtal undersökningar av hälsoekonomiska aspekter av vulvodyni. Många patienter har sökt flera olika mottagningar redan innan diagnosen sätts och det multiprofessionella omhändertagande kräver i sin tur många besök. I en amerikansk studie undersöktes direkta och indirekta kostnader för vulvodynivården. Man fann att varje patient kom på cirka 4,4 läkarkonsultationer per 6 månader vilket genererade en mycket högre kostnad jämfört med flera andra sjukdomar som är vanliga hos kvinnor som till exempel endometrios och fibromyalgi [78]. I Sverige blir få kvinnor sjukskrivna under diagnosen PVD. Däremot är det oklart om de har en ökad sjukfrånvaro jämfört med friska kvinnor kopplat till andra samtidiga tillstånd, främst psykisk ohälsa och smärttillstånd.

Det finns data som talar för att den reproduktiva hälsan vid PVD påverkas i ett större perspektiv. Kvinnor med diagnosen föder färre barn, blir oftare förlösta med kejsarsnitt och får oftare hjälp med assisterad befruktning [79]. En svensk registerstudie från år 2015 visade också att bristningar vid vaginal förlossning är vanligare hos kvinnor med PVD, jämfört med friska kvinnor i samma ålder [80].

De övergripande frågeställningarna för utvärderingen har varit:

• Vilket vetenskapligt stöd finns för metoder att diagnostisera provocerad vulvodyni?
• Vilket vetenskapligt stöd finns för olika metoder att behandla provocerad vulvodyni?
• Vilka kunskapsluckor finns gällande diagnostik och behandling av provocerad vulvodyni?
• Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta när det gäller diagnostik och behandling av provocerad vulvodyni?

3.2.1 Urvalskriterier för studier om diagnostiska metoder

Utvärderingar av diagnostiska metoder och tester handlar oftast om diagnostisk tillförlitlighet, det vill säga i vilken utsträckning testet klassificerar tillståndet korrekt. I en systematisk översikt är det även önskvärt att kunna utvärdera testets påverkan på patient eller brukare, exempelvis om testet leder till förändringar i vårdkedjan, om det påverkar patientens livskvalitet eller om det har någon skadlig effekt (SBU:s metodbok [1]). I den här utvärderingen formulerades därför två frågeställningar om diagnostik, en som handlar om diagnostisk tillförlitlighet och en som handlar om positiva och negativa effekter av att ha fått eller genomgått en diagnostisk metod.

Urvalskriterier för studier om diagnostisk tillförlitlighet:

Population: Kvinnor med misstänkt lokaliserad provocerad vulvodyni (vestibulit) i premenopausal ålder (samma kriterier som för behandlingsstudier, se detaljer nedan).

Indextext: Metoder för att ställa diagnosen lokaliserad provocerad vulvodyni, som enskilt test eller tilläggstest.

Referenstest: Kliniskt ställd diagnos.

Utfall: Diagnostisk tillförlitlighet uttryckt som sensitivitet och specificitet, eller data som detta kan beräknas ifrån.

Urvalskriterier för studier om positiva och negativa effekter av diagnostiska metoder:

Population: Kvinnor med misstänkt lokaliserad provocerad vulvodyni (vestibulit) i premenopausal ålder (samma kriterier som för behandlingsstudier, se mer detaljer nedan).

Intervention: Metoder för att ställa diagnosen lokaliserad provocerad vulvodyni, som enskilt test eller tilläggstest.

Jämförelseintervention: Kliniskt ställd diagnos eller annan metod för att ställa diagnosen lokaliserad provocerad vulvodyni.

Utfall: Positiva och negativa effekter av att ha fått en diagnostisk metod.

3.2.2 Urvalskriterier för behandlingsstudier

Population: Kvinnor med lokaliserad provocerad vulvodyni i premenopausal ålder.

Exkluderas: Kvinnor med andra former av samlagssmärta och andra former av vulvodyni (t.ex. generaliserad vulvodyni eller samlagsmärta till följd av känd orsak såsom endometrios, primär vaginism, förlossningsskador, cancer, hudsjukdom, könsstympning, konstaterade pågående infektioner eller hormonförändringar).

Ett krav var att minst 75 procent av studiepopulationen i en enskild studie skulle uppfylla alla urvalskriterier.

Interventioner:

• Läkemedel (topikalt, systemiskt eller via lokalinjektion).
• Behandling och rehabilitering av bäckenbottens funktion och närliggande muskulatur.
• Kirurgisk behandling.
• Psykologisk och psykosocial behandling och/eller rådgivning (exempelvis sexuell rådgivning, KBT).
• Teambaserad/multiprofessionell behandling.
• Multimodal/kombinationsbehandling.
• Övriga behandlingsmetoder.

Kontrollinterventioner:

• Ingen behandling
• Väntelista
• Placebo
• Annan definierad behandling.

Utfallsmått:

• Samlagssmärta
• Smärta vid tryck eller beröring
• Sexuell funktion eller tillfredsställelse
• Livskvalitet
• Psykisk ohälsa: ångest och depressiva symtom
• Biverkningar, komplikationer och negativa effekter.

3.2.3 Övriga kriterier för diagnostik- och behandlingsstudier

Studiedesign

För diagnostiska studier inkluderades studier som utvärderar diagnostisk tillförlitlighet av en metod samt studier som utvärderar skillnader gällande positiva eller negativa effekter mellan två olika metoder för att ställa diagnos.

För behandlingsstudier inkluderades randomiserade och icke-randomiserade studier med kontrollgrupp.

Ett krav var att studierna skulle vara originalstudier i fulltext publicerade i vetenskapliga tidskrifter med peer-review. Grå litteratur såsom avhandlingar, bokkapitel och konferensabstrakts exkluderades.

Systematiska litteraturöversikter identifierades också i syfte att användas som informationskällor.

Behandlings- och uppföljningstid

Inga begränsningar tillämpades avseende behandlings- och uppföljningstid.

Studiestorlek

Inga begränsningar tillämpades avseende studiestorlek.

Språk

Studier skrivna på svenska, norska, danska eller engelska inkluderades.

Publiceringsdatum

Studier publicerade från år 1990 eller senare inkluderades.

3.3.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledaren och projektets sakkunniga. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar.

De slutgiltiga litteratursökningarna genomfördes den 29 januari år 2021. Sökningarna utfördes primärt i följande internationella databaser:

• CINAHL (Ebsco)
• Cochrane Library (Wiley)
• Embase (Elsevier)
• Medline (Ovid)
• PsycINFO (Ebsco)
• Scopus (Elsevier).

Utöver de databaser som nämns ovan, söktes även följande databaser för att identifiera ytterligare systematiska översikter: Epistemonikos, Evidence search, International HTA database, KSR Evidence samt CRD:s databaser DARE, HTA och NHS EED. Dessutom söktes PROSPERO för att kontrollera om det fanns relevanta pågående systematiska översikter. Sökningen kompletterades med litteratur som identifierats i referenslistor från publicerade artiklar. Dubbletter mellan databaser rensades i referenshanteringsprogrammet EndNote.

Sökstrategin var uppbyggd med endast ett sökblock med termer för provocerad vulvodyni. Sökningen begränsades till studier på språken engelska, svenska, danska och norska samt till studier från år 1990 och framåt. Sökningen begränsades inte till några specifika studietyper.

Fullständiga sökstrategier finns redovisade i Bilaga 1.

3.3.2 Bedömning av relevans

Två personer vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de artikelsammanfattningar (abstrakts) som identifierades i litteratursökningarna. Granskningen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan. De artikelsammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, bedömdes sedan av två personer oberoende av varandra och beställdes i fulltext. Studierna granskades i fulltext av två sakkunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus. Studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades från vidare analys och orsak till exklusionen noterades (Bilaga 2).

I vissa fall kontaktades studieförfattarna till specifika studier syfte att erhålla mer information om studiepopulationen. Om osäkerheter kvarstod om huruvida studiepopulationen uppfyllde kriterierna exkluderades den.

För bedömning av de kvantitativa studiernas risk för systematiska fel användes SBU:s svenska översättningar av granskningsmallarna RoB2 respektive ROBINS-I (Bilaga 3), där ett tillägg har gjorts angående bedömning av eventuella intressekonflikter hos studieförfattarna. Risken för systematiska fel bedömdes för varje relevant utfallsmått. För diagnostiska studier om tillförlitlighet användes SBU:s svenska version av granskningsmallen QUADAS (Bilaga 3). Två personer granskade studierna oberoende av varandra innan en konsensusbedömning gjordes. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion där en tredje person även deltog.

Studier med låg eller måttlig risk för bias sammanställdes i tabeller (Bilaga 4). Studier med hög risk för bias exkluderades från vidare hantering (Bilaga 2).

Efter litteratursökning och urval av studier extraherades studiedata som bedömdes vara relevanta utifrån de förspecificerade utfallsmåtten och sammanställdes i tabeller (Bilaga 4). Följande data gällande effekter och biverkningar extraherades:

• Samlagssmärta – Självrapporterad smärta vid samlag eller vid sexuell aktivitet. I första hand extraherades data angivet som VAS eller NRS, i andra hand extraherades data från annat frågeformulär.
• Smärta vid tryck eller beröring – Smärta rapporterad vid gynekologisk undersökning med hjälp av exempelvis bomullspinnetest (cotton swab test) eller vulvagesiometer, eller smärta vid tampongtest utfört av patienten. I första hand extraherades data angivet som visuell analog skala (VAS) eller numerisk skattningsskala (numeric rating scale, NRS), i andra hand extraherades andra former av data.
• Sexuell funktion eller tillfredsställelse – i första hand extraherades data för FSFI, i andra hand rapporterades data från andra frågeformulär som utvärderar sexuell funktion.
• Livskvalitet – i första hand extraherades data från etablerade livskvalitetinstrument, i andra hand rapporterades andra data för livskvalitet.
• Psykisk ohälsa: ångest- eller depressiva symtom - endast data från instrument som mäter ångest- eller depressiva symtom extraherades.
• Biverkningar, komplikationer och negativa effekter – när det var möjligt delades data upp på milda respektive allvarliga biverkningar eller komplikationer, även om flera olika typer av biverkningar rapporterades. I första hand extraherades andelen personer som rapporterade biverkningar, i andra hand rapporterades andra former av data för biverkningar.

I första hand tabellerades medelvärden och standardavvikelse för kontinuerliga utfallsmått samt antal händelser per totalt antal personer för dikotoma utfallsmått. I andra hand tabellerades andra data som gav relevant information om effekten, till exempel median eller procentandelar. Även effektstorlek och p-värden från statistiska beräkningar av mellangruppsskillnader i originalstudierna tabellerades när sådana angavs. Om data från flera olika mätpunkter rapporterades så tabellerades alla värden i studietabellerna, men i rapportens tabeller över resultat anges endast resultaten från en av tidpunkterna.

Data från oblindade ”öppna” faser i läkemedelsstudier tabellerades inte.

Om data saknades eller var otillräckligt rapporterade efterfrågades i vissa fall data från författarna till originalstudierna, vilket anges i tabellerna. Data extraherades av en projektledare och kontrollerades av minst en annan projektmedarbetare.

Resultaten sammanställdes i tabeller på svenska till rapportens resultatkapitel. När två eller fler studier per intervention fanns sammanställdes data som metaanalyser eller forest plots med hjälp av RevMan. När endast en studie per intervention fanns, extraherades i första hand den effektstorlek som angavs i originalstudien i form av RD, RR, OR eller annat statistiskt mått med 95 procent konfidensintervall. Om det i originalstudien endast angavs att skillnaden mellan grupperna inte var statistiskt signifikanta (ns) så angavs detta i rapportens resultattabeller. Om information om mellangruppsskillnader saknades helt i studien beräknades effektstorleken med 95 procent konfidensintervall med hjälp av RevMan.

När det gäller data för biverkningar redovisades sällan mellangruppsskillnader i studierna, därför anges data för båda grupper i rapportens tabeller över resultat, i första hand som andelen personer med rapporterade biverkningar (allvarliga eller milda).

Om det fanns flera tidpunkter för mätning av utfall valdes den första tidpunkten efter avslutad behandling att redovisas i rapportens tabeller över resultat, om inte någon annan tidpunkt ansågs avsevärt mer kliniskt relevant. Resultat från övriga tidpunkter nämns i den text som beskriver resultaten översiktligt.

3.7.1 Tillförlitlighet hos kvantitativa resultat enligt GRADE

För att bedöma tillförlitligheten i det samlade vetenskapliga underlaget (ibland kallat evidensstyrka) användes det internationellt utarbetade systemet GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [81]. En GRADE-bedömning gjordes per utfallsmått. Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet framgår av Faktaruta 3.1 och en utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [1].

3.7.2 Utgångspunkter vid bedömning av tillförlitligheten enligt GRADE

Det finns olika angreppssätt för att bedöma tillförlitligheten enligt GRADE. I den här rapporten har tillförlitligheten bedömts gällande skillnad i effekt mellan interventions- och kontrollgrupp, alternativt tillförlitligheten gällande avsaknad av effekt eller likvärdig effekt mellan interventions- och kontrollgrupp. Effektens storlek och kliniska betydelse har inte bedömts inom ramen för GRADE. De avdrag som har gjorts enligt GRADE förklaras i fotnoter i resultattabellerna.

När det gäller resultaten för biverkningar gjordes ingen bedömning av tillförlitligheten, eftersom data för biverkningar endast redovisas på en översiktlig nivå uppdelat på milda och allvarliga biverkningar.

Vid projektets början genomfördes ett videomöte med fyra kvinnor med egen erfarenhet av provocerad vulvodyni. Kvinnorna tillfrågades om medverkan av projektets sakkunniga i samband med klinisk eller forskningsverksamhet. Syftet med mötet var att inhämta synpunkter från ett patientperspektiv angående projektets inriktning.

Följande frågor diskuterades särskilt vid mötet:

• Vilka behandlingsmetoder för provocerad vulvodyni är viktiga att utvärdera?
• Vilka effekter och utfall är viktiga att mäta, från den drabbade individens perspektiv?
• Vilka etiska aspekter är viktiga att tänka på inom det här området?
• Övriga frågor och medskick till SBU:s projekt.

Det fanns också utrymme för andra frågor och reflektioner från de deltagande. Efter mötet stämdes synpunkterna som framkommit av mot projektplanen för att kunna göra eventuella modifieringar om det skulle behövas.

SBU:s vägledning för att identifiera etiska aspekter i hälso- och sjukvården användes som stöd för att identifiera och diskutera etiska aspekter [3]. Först hölls en spontan diskussion i projektgruppen och sedan diskuterades frågorna i vägledningen.

Reflektionerna från mötet med patienterna (Avsnitt 3.8) låg också delvis till grund för Kapitel 7 Etiska och sociala aspekter.

Från litteratursökningen identifierades inga diagnostiska studier som uppfyllde projektets urvalskriterier och som hade låg eller måttlig risk för bias. En studie identifierades som uppfyllde urvalskriterierna men den bedömdes ha hög risk för bias [82] och redovisas i Bilaga 2.

• I utvärderingen av behandlingsmetoder inkluderades 24 studier (22 RCT och 2 NRSI) med låg till måttlig risk för bias som utvärderade 26 olika jämförelser av interventioner (Tabell 6.1). I de flesta fall fanns endast en studie per behandlingsmetod eller jämförelse.
• Kombinerad fysioterapi bestående av manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och hemövningar minskar samlagssmärta (MD 1,8; 95 % KI 1,2 till 2,3 på självskattningsskala 0–10) och förbättrar sexuell funktion (MD –4,4; 95 % KI –6,1 till –2,7 på Female Sexual Function Index, skala 2–36), hos kvinnor med provocerad vulvodyni, jämfört med lokal behandling med lidokain (resultat med låg tillförlitlighet). Effekterna kvarstår efter 6 månader (låg tillförlitlighet).
• Resultaten för övriga jämförelser som ingår i utvärderingen bedöms ha mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att effekterna av behandlingsmetoderna inte kan bedömas.

6.2.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Tre studier identifierades som hade utvärderat olika läkemedel i tablettform för oralt bruk (intag via munnen) [4] [6] [7], varav en av studierna även utvärderade kombinationseffekten av ett topikalt administrerat läkemedel [6]. Samtliga studier var randomiserade och kontrollerade. Substanserna som utvärderas i de olika studierna har olika verkningsmekanismer och inga sammanvägningar kunde göras. Studierna beskrivs översiktligt här och mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4).

6.2.1.1 Gabapentin jämfört med placebo

I en randomiserad studie med överkorsningsdesign undersöktes effekten av gabapentin, en substans som traditionellt används för att behandla epilepsi eller långvarig nervsmärta, jämfört med placebo [5] [4]. Dosen av gabapentin ökades gradvis så att de 89 deltagarna tilldelades 1 200–3 000 mg eller placebotabletter varje dag under 6 veckor. Därefter följde en utfasningsperiod (wash-out) på två veckor varpå behandlingen upprepades men med ombytta grupper, så att den tidigare interventionsgruppen fick placebo och vice versa. Studiedeltagare och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias. Utfall mättes efter 6 veckors behandling i båda studiefaser (före och efter överkorsning) och i studien rapporteras sammanlagda 6-veckorsdata.

Ingen statistiskt signifikant skillnad uppmättes mellan grupperna gällande samlagsmärta eller smärta vid insättning av tampong (Tabell 6.2). För sexuell funktion uppmättes en statistiskt signifikant skillnad till fördel för interventionsgruppen. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna. Flera olika milda biverkningar rapporterades från båda grupper men skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant.

6.2.1.2 Desipramin med och utan lidokain som tilläggsbehandling, jämfört med placebo

I en randomiserad multicenterstudie med 133 deltagare och fyra behandlingsarmar undersöktes effekten av den tricykliska antidepressiva substansen desipramin i tablettform, och bedövningsmedlet lidokain som topikalt administrerad gel [6]. Substanserna utvärderades både enskilt och i kombination och jämfördes mot placebo. Desipramin gavs som tabletter om 150 mg per dag och lidokain gavs som 5-procentig kräm som applicerades 4 gånger om dagen i 12 veckor på de smärtsamma områdena i underlivet. Både tabletter och vaginalkräm tilldelades i placeboform till respektive grupper. Studiedeltagare och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias.

Resultatet för jämförelsen lidokain mot placebo redovisas under Avsnitt 6.3 Topikala läkemedel, övriga resultat redovisas här (Tabell 6.2). Ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebo uppmättes för någon av grupperna avseende samlagssmärta, smärta vid tryck eller beröring, eller depression. För utfallsmåttet sexuell tillfredsställelse uppmättes en statistisk signifikant skillnad mellan desipramin enbart och placebo, men för övriga grupper var skillnaden inte statistiskt signifikant. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna, men milda biverkningar rapporterades från en (3 procent) av deltagarna i grupperna som fick desipramin enbart (förhöjda leverenzym) samt från en av deltagarna i den grupp som fick desipramin i kombination med lidokain (hypertoni och takykardi).

6.2.1.3 Palmitoyletanolamid jämfört med placebo

I en randomiserad studie med 20 deltagare undersöktes effekten av den antiinflammatoriska substansen palmitoyletanolamid (PEA) i kombination med transpolydatin jämfört med placebo [7]. Deltagarna randomiserades till oralt administrerad PEA 400 mg + transpolydatin 40 mg eller placebo två gånger om dagen i 60 dagar. Dessutom fick deltagarna i båda grupper behandling med transkutan nervstimulering (TENS). Studiedeltagare och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebo uppmättes avseende samlagssmärta (Tabell 6.2). Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av grupperna men milda biverkningar i form av övergående magbesvär rapporterades från 20 procent av deltagarna i interventionsgruppen och från 10 procent av deltagarna i kontrollgruppen.

6.2.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna är sammanställda i Tabell 6.2 där resultatens tillförlitlighet framgår. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att det inte går att bedöma effekten av de studerade läkemedlen.

6.3.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Sex studier inkluderades som hade utvärderat olika läkemedel i form av kräm eller gel som appliceras lokalt vid slidöppningen [6] [8] [9] [10] [12], eller i form av vaginala tabletter [11]. En av studierna var icke-randomiserad med prospektiv allokering [8], och övriga var randomiserade kontrollerade studier. Substanserna som utvärderas i de olika studierna har olika verkningsmekanismer och inga sammanvägningar kunde göras. Studierna beskrivs översiktligt här och mer detaljerat i tabellform i Bilaga 4.

6.3.1.1 Nifedipin jämfört med placebo

I en icke-randomiserad studie med 50 deltagare utvärderades effekten av kalciumantagonisten nifedipin som traditionellt har använts vid behandling av högt blodtryck [8]. Studiedeltagarna allokerades prospektivt till tre olika behandlingsarmar: 2-procentig kräm, 4-procentig kräm eller placebo, och instruerades att applicera kräm fyra gånger om dagen i sex veckor. Studiedeltagare, behandlare och utvärderare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Utfall mättes vid avslutad behandling och 3 månader senare.

Inga statistiskt signifikanta skillnader jämfört med placebo uppmättes avseende samlagssmärta eller smärta vid tryck eller beröring, varken för den grupp som fått 2-procentig eller 4-procentig kräm. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna.

6.3.1.2 Fibroblastlysat jämfört med placebo

I en randomiserade studie med överkorsningsdesign utvärderades effekten av en vaginal kräm som framställts av lyserade fibroblaster och innehöll olika antiinflammatoriska ämnen [9]. I den första studiefasen tilldelades de 30 deltagarna antingen aktiv kräm eller placebokräm och instruerades att applicera den 2 gånger dagligen under 3 månader. Därefter följde en wash-out period på en vecka innan studien upprepades men med ombytta grupper, så att den tidigare interventionsgruppen fick placebokräm och vice versa. Studiedeltagare, behandlare och utvärderare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias. Utfall mättes efter 4 och 12 veckor i båda studiefaser.

En statistiskt signifikant skillnad till fördel för interventionen uppmättes för samlagssmärta efter 12 veckors behandling, men inte efter 4 veckor. Ingen statistiskt signifikant skillnad uppmättes avseende smärta vid tryck eller beröring. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna, men milda biverkningar (klåda, brännande känsla eller urinvägsinfektion) rapporterades från 3 deltagare (10 %) under den tid de fick aktiv kräm och en från deltagare (3 %) som fick placebokräm. 

6.3.1.3 Lidokain jämfört med placebo

I en randomiserad multicenterstudie med fyra behandlingsarmar undersöktes effekten av bedövningsmedlet lidokain som topikalt administrerad gel i en av behandlingsarmarna som tillsammans med placebogruppen utgjorde 66 deltagare [6]. Övriga behandlingsarmar beskrivs under Avsnitt 6.2 Läkemedel för oralt bruk. Lidokain gavs som 5-procentig kräm och applicerades 4 gånger om dagen i 12 veckor, därefter mättes utfall. Kontrollgruppen tilldelades en placebokräm. Både interventions- och kontrollgrupp fick dessutom placebotabletter eftersom två av de andra behandlingsarmarna fick desipramintabletter. Studiedeltagare och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias.

Inga statistiskt signifikanta skillnader jämfört med placebo uppmättes avseende samlagssmärta, smärta vid tryck eller beröring, depression eller sexuell tillfredsställelse. Inga milda eller allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna.

6.3.1.4 Östrogen jämfört med placebo

I en randomiserad studie med 20 kvinnor som hade sekundär provocerad vestibulodyni undersöktes effekten av hormonpreparatet östrogen i form av en vaginal kräm jämfört med placebo [10]. Aktiv kräm eller placebokräm applicerades av studiedeltagarna en gång per dag under 8 veckor och utfall mättes vid studiens slut. Studiedeltagare, behandlare och utvärderare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias.

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna uppmättes för vare sig samlagssmärta eller sexuell funktion. Milda biverkningar i form av klåda rapporterades från två deltagare (10 %) i interventionsgruppen.

6.3.1 5 Diazepam jämfört med placebo

I en randomiserad studie med 42 deltagare utvärderades effekten av den muskelavslappnande substansen diazepam i form av vaginala tabletter jämfört med placebo [11]. Deltagarna instruerades att administrera en vaginal tablett innehållande 5 mg diazepam varje dag under 60 dagar och därefter mättes utfall. Studiedeltagare, behandlare och utvärderare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias.

En signifikant skillnad till fördel för interventionsgruppen uppmättes avseende samlagssmärta vid studiens slut. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av grupperna men två deltagare (10 %) i interventionsgruppen rapporterade milda biverkningar (dåsighet).

6.3.1.6 Natriumkromoglikat jämfört med placebo

I en randomiserad studie med 34 studiedeltagare utvärderas effekten av den antiinflammatoriska substansen natriumkromoglikat (cromolyn sodium) i form av en 4-procentig vaginal kräm som applicerades av studiedeltagarna tre gånger dagligen under 3 månader [12]. Kontrollgruppen tilldelades en placebo-kräm och studiedeltagare, behandlare och utvärderare var blindade för gruppindelningen. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Utfall mättes direkt efter avslutad behandling. Ingen signifikant skillnad uppmättes mellan grupperna avseende minst 50 procent självupplevd förbättring. Två (17 %) av studiedeltagarna i interventionsgruppen rapporterade milda biverkningar i form av sveda vid applicering jämfört med ingen (0 %) i placebogruppen. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från någon av studiegrupperna.

6.3.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna är sammanställda i Tabell 6.3 där resultatens tillförlitlighet framgår. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att det inte går att bedöma effekten av de studerade läkemedlen.

6.4.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Fyra randomiserade och kontrollerade studier inkluderades som hade utvärderat läkemedelsbehandling i injektionsform (botulinumtoxin eller enoxaparin). Studierna beskrivs översiktligt här och mer detaljerat i Bilaga 4.

6.4.1.1 Botulinumtoxin jämfört med placebo

I tre studier med sammanlagt 186 deltagare undersöktes effekten av den neurotoxiska substansen botulinumtoxin A jämfört med placebo [13] [14] [15]. I samtliga studier injicerades botulinumtoxin A intramuskulärt [14] [15] eller subkutant [13] runt slidöppningen vid ett [13] [15] eller två [14] tillfällen vid en gynekologisk klinik. I samtliga tre studier fick kontrollgruppen placeboinjektioner i form av saltlösning, och såväl patienter som behandlare och utvärderare var blindade för behandlingsalternativen. Dosen av botulinumtoxin varierade i studierna mellan 20 och 100 enheter per injektion. Den längsta uppföljningstiden var 3 månader [13] eller 6 månader [14] [15] efter studiestart. Samtliga studier av botulinumtoxin bedömdes ha låg risk för bias. En av studierna innehöll även en oblindad experimentell fas där deltagare från både interventions- och kontrollgrupp kunde välja att få ytterligare en dos av botulinumtoxin, men data från denna fas har inte inkluderats i resultaten [13].

I alla tre studier om botulinumtoxin utvärderades samlagssmärta eller smärta vid sexuell aktivitet vid 3 eller 6 månader med frågeformulär (VAS eller Marinoff dyspareunia scale). I en studie inkluderade utfallsmåttet samlagssmärta även insättning av tampong, i syfte att kunna erhålla data även från studiedeltagare som inte hade regelbundna samlag. I en av studierna uppmättes en statistisk signifikant effekt 3 månader efter behandlingstillfället men inte vid 6 månader trots att behandlingen hade upprepats vid 3 månader [14]. I de två andra studierna uppmättes ingen statistisk signifikant skillnad mellan interventions- och placebogrupp. Resultaten för samlagssmärta har sammanställts i ett så kallat skogsdiagram (forest plot, Figur 6.1), dock har ingen statistisk sammanvägning gjorts eftersom det finns skillnader i studierna gällande bland annat injektionsställe, antal injektioner och dos samt uppföljningstid.

I en av studierna utvärderades smärta vid tryck eller beröring med bomullspinnetest 3 månader efter avslutad behandling men ingen statistiskt signifikant effekt uppmättes [13]. Två studier rapporterade data för sexuell funktion utvärderat med FSFI [14] [15], men ingen av studierna rapporterade någon statistisk signifikant skillnad (Figur 6.2).

Alla tre studier om botulinumtoxin rapporterade data för allvarliga biverkningar, men inga sådana inträffade varken i interventions- eller placebogrupperna. I en studie rapporterades milda biverkningar från 14 procent av deltagarna i interventionsgruppen och från 6 procent av deltagarna i kontrollgruppen [15]. En annan studie rapporterade att det inte var några statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna avseende milda biverkningar [14].

6.4.1.2 Enoxaparin jämfört med placebo

I en randomiserad studie med 38 deltagare undersöktes effekten av heparinas-hämmaren enoxaparin jämfört med saltlösning som placebo [16]. Studiedeltagarna instruerades att under 90 dagar i följd själva injicera en lösning innehållande 40 mg enoxaparin eller placebo subkutant i bukväggen. Patienter, behandlare och utvärderare var blindade för behandlingsalternativen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Utfall mättes direkt efter avslutad behandling och efter 3 månader.

Direkt efter avslutad behandling uppmättes ingen statistiskt signifikant skillnad gällande smärta vid tryck eller beröring, men vid 3 månader efter avslutad behandling var skillnaden statistiskt signifikant till fördel för interventionsgruppen. Data för samlagssmärta rapporteras endast vid 3 månaders uppföljning och då var skillnaden inte statistiskt signifikant. Inga allvarliga biverkningar rapporterades från vare sig interventions- eller placebogruppen. 

6.4.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna om läkemedel i injektionsform är sammanställda i Tabell 6.4 där även resultatens tillförlitlighet framgår. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att det inte går att bedöma effekten av de studerade läkemedlen.

6.5.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Fyra randomiserade och kontrollerade studier med låg eller måttlig risk för bias som hade utvärderat olika fysioterapeutiska behandlingsmetoder inkluderades [17] [18] [19] [20]. Inga sammanvägningar kunde göras eftersom studierna redovisade olika behandlingsmetoder. En detaljerad beskrivning av studierna finns i tabellform i Bilaga 4.

6.5.1.1 EMG biofeedback jämfört med topikalt lidokain

I en randomiserad studie med 46 deltagare utvärderas effekten av träning av bäckenbottenmuskulaturen kombinerat med elektromyografisk biofeedback (EMG), jämfört med topikal behandling med lidokaingel [17]. Vid bäckenbottenträning med EMG biofeedback förmedlas muskelaktiviteten via en vaginal prob, vilket tydliggörs på en skärmbild där anspänning och avslappning syns, liksom hur snabbt en person kan aktivera sina muskler. Studiedeltagarna i interventionsgruppen genomgick 3 EMG-träningspass ledda av en fysioterapeut och instruerades därefter att själva utföra träningen i form av tre stycken 10-minuters sessioner om dagen under fyra månader. Kontrollgruppen instruerades att applicera lidokaingel lokalt vid slidöppningen 5–7 gånger dagligen. Utfall mättes direkt efter avslutad behandling samt 6 och 12 månader senare. Varken studiedeltagare eller behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes avseende samlagssmärta, smärta vid tryck eller beröring, sexuell tillfredsställelse eller livskvalitet. Vissa milda biverkningar rapporterades i form av smärta vid insättning av vaginalproben samt ett fall av svampinfektion i interventionsgruppen. Från några av deltagarna i kontrollgruppen rapporterades sveda vid applicering av lidokaingelen.

6.5.1.2 Traditionell akupunktur jämfört med icke-traditionell akupunktur

I en randomiserad studie med 19 deltagare jämfördes effekten av traditionell akupunktur med icke-traditionell akupunktur [18]. Deltagarna i interventionsgruppen fick akupunktur bestående av kombinerad manuell och elektrisk stimulering av fem punkter, vid 18 tillfällen under 12 veckor. Deltagarna i kontrollgruppen fick också akupunkturnålar applicerade vid samma antal tillfällen, men mer ytligt på ospecifika punkter och med sham-stimulering utan elektricitet. Alla studiedeltagare uppmanades dessutom att applicera lidokaingel 4 gånger om dagen. Utfall mättes direkt efter avslutad behandling och 12 veckor senare. Patienter och datainsamlare var blindade för gruppindelningen, men inte behandlare. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna avseende samlagssmärta eller smärta vid tryck eller beröring. Inga allvarliga biverkningar inträffade i någon av grupperna. Från interventionsgruppen rapporterades sammanlagt 32 milda biverkningar jämfört med 36 i kontrollgruppen.

6.5.1.3 Kombinerad fysioterapi jämfört med topikal lidokainbehandling

I en randomiserad kontrollerad studie med 212 deltagare utvärderades effekten av kombinerad fysioterapi jämfört med lidokainbehandling [19]. Deltagarna i interventionsgruppen fick behandling av en fysioterapeut en timme per vecka i 10 veckor där behandlingen bestod av utbildning och råd om egenvård, bäckenbottenmuskelträning med biofeedback samt manuell behandling. Kvinnorna instruerades också att göra hemövningar fem gånger i veckan som inkluderade bäckenbottenmuskelträning och dilatationsövningar. Kontrollgruppen instruerades att applicera lidokain (5 % kräm) varje kväll under 10 veckor. Utfall mättes direkt efter behandling och 6 månader senare. Datainsamlare var blindade för gruppindelningen, men inte patienter och behandlare. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Statistiskt signifikanta skillnader till fördel för fysioterapi-gruppen uppmättes för samlagssmärta och sexuell funktion vid båda uppföljningstillfällena. Inga allvarliga biverkningar inträffade i någon av grupperna men 16 procent av deltagarna i kontrollgruppen rapporterade milda biverkningar i form av sveda eller irritation samt ett fall av eksem.

6.5.1.4 Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) jämfört med simulerad behandling

I en randomiserad kontrollerad studie med 20 deltagare utvärderas effekten av transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), en metod för smärtlindring som bygger på stimulering med svaga elektriska strömmar, jämfört med sham-stimulering [20]. Deltagarna i interventionsgruppen fick vaginalt TENS vid 20 tillfällen om 30 minuter under 10 veckor, där intensiteten av stimuleringen stegrades så mycket som möjligt utan att mottagaren upplevde obehag. Kontrollgruppen fick också behandling med TENS-apparatur vid samma antal tillfällen, men en lågintensiv form av stimulering som enligt författarna anses vara overksam. Utfall mättes direkt efter avslutad behandling och 3 månader senare. Patienterna var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha låg risk för bias. Vid båda uppföljningstiderna uppmättes en statistiskt signifikant skillnad till fördel för TENS avseende samlagssmärta och sexuell funktion.

6.5.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna är sammanställda i Tabell 6.5 där även bedömningen av resultatens tillförlitlighet framgår.
Gällande studien om kombinerad fysioterapi jämfört med lidokainbehandling bedömde vi att resultaten för samlagssmärta och sexuell funktion har låg tillförlitlighet. För dessa utfallsmått gjordes ett avdrag avseende risk för bias på grund av att studien var oblindad och det går inte att utesluta att det kan ha funnits olika förväntningar på de två olika behandlingsformerna som kan ha påverkat resultaten. Det gjordes också ett avdrag för precision eftersom den totala studiepopulationen är liten och underlaget endast består av en studie. Faktorer som stärkte tillförlitligheten var att studien var en multicenterstudie och att effekterna kvarstod efter 6 månader.

Övriga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att effekten av metoderna inte går att bedöma.

6.6.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Fem studier inkluderades som utvärderade olika former av psykologiska behandlingsmetoder, enskilt eller i kombination med andra insatser [21] [22] [25] [26] [27]. Av dessa var fyra randomiserade kontrollerade studier [21] [22] [26] [27] medan en var delvis randomiserad [25]. För två av de randomiserade kontrollerade studierna [22] [25] redovisades även långtidseffekter i separata publikationer [23] [24]. I alla studier hade kontrollgruppen fått olika typer av aktiva interventioner, och i en studie ingick tre aktiva interventioner utan att författarna specificerade någon som kontroll [22] [23]. Heterogeniteten medför att studierna och resultaten är svåra att jämföra och sammanväga. Ingen av studierna rapporterade negativa effekter. Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av de inkluderade studierna.

6.6.1.1 KBT jämfört med biofeedback och vestibulektomi

I en randomiserad studie med 87 deltagare undersöktes effekten av tre aktiva interventioner: kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp, EMG biofeedback och vestibulektomi. KBT-interventionen bestod av åtta gruppträffar á 2 timmar under en 12-veckorsperiod [22]. Biofeedbackinterventionen inkluderade vaginal EMG-stimulering och gavs under åtta 45-minuterssessioner under en 12-veckorsperiod. Vestibulektomi, ett mindre kirurgiskt ingrepp, innebar avlägsnande av slemhinnevävnad runt slidöppningen, cirka två millimeter djupt och en centimeter brett upp till urinröret. Olika mått på smärtintensitet och sexuell funktion skattades efter att behandlingen avslutats samt efter sex månader. I en separat publikation redogjordes för långtidseffekter vid 2,5 år [23]. Både publikationerna bedömdes ha måttlig risk för bias [22] [23].

Författarna rapporterar statistiskt signifikanta skillnader till fördel för vestibulektomi-gruppen gällande samlagssmärta och smärta vid tryck eller beröring, jämfört med båda de andra grupperna (Tabell 6.6). Skillnaderna uppmättes vid behandlingens slut och kvarstod efter 6 månader. Vid uppföljning 2,5 år efter avslutad behandling kvarstod skillnaderna mellan grupperna gällande smärta vid tryck och beröring, men för samlagssmärta var skillnaden signifikant endast mellan vestibulektomi och biofeedback.

Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes mellan någon av grupperna gällande sexuell funktion. 

6.6.1.2 KBT i grupp jämfört med hydrokortisonkräm

I en randomiserad studie med 97 deltagare undersöktes effekten av KBT i grupp jämfört med lokal behandling med hydrokortisonkräm (1 %) som applicerades två gånger dagligen [21]. Gruppen som fick lokal krämbehandling fick även råd och utbildningsmaterial om provocerad vulvodyni samt uppmanades att använda vattenbaserat glidmedel vid samlag under studieperioden. KBT-interventionen bestod av tio tvåtimmarsträffar under en period på 13 veckor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Smärtintensitet och sexuell funktion skattades direkt efter avslutad behandling samt efter sex månader. Inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna rapporterades för samlagssmärta eller sexuell funktion vid något av tillfällena.

6.6.1.3 Mindfulnessbaserad kognitiv terapi jämfört med KBT i grupp

I en studie där 47 personer randomiserades och 83 allokerades utifrån mottagningslogistik [25] [84] jämfördes mindfulnessbaserad kognitiv terapi, givet som 2,25-timmarsträffar varje vecka under åtta veckor, med KBT i grupp i motsvarande intensitet och utsträckning. Gruppen som fick mindfulnessbaserad kognitiv terapi fick ta del av inspelade mindfulnessövningar för att träna sinnesnärvaro och självmedkänsla. De uppmanades även att göra dagliga övningar med att framkalla smärta i slidöppningen med ett finger samtidigt som de medvetet observerade känslorna. Effekter på utfall utvärderades direkt efter avslutad behandling samt 6 och 12 månader senare. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Efter avslutad behandling uppmättes en statistiskt signifikant skillnad gällande samlagssmärta som var till fördel för mindfulnessbaserad kognitiv terapi. Denna skillnad kvarstod vid 6 månaders uppföljning men inte vid 12 månader. Inga signifikanta skillnader uppmättes för smärta vid tryck eller beröring eller för sexuell funktion vid något av tillfällena.

6.6.1.4 KBT jämfört med fysioterapi

I en randomiserad studie med 20 deltagare [26] undersöktes effekten av individuell KBT, bestående av åtta 1,5 timmarsträffar under 8–24 veckor. I tillägg till träffarna fick deltagarna i KBT-gruppen stöd, hemövningar och uppmaningar att träna bäckenbottenmuskulaturen med hjälp av vaginala dilatorer. Deltagare i kontrollgruppen fick ett fysioterapiprogram, bestående av åtta sessioner á 1,5 timmar, med fokus på utbildning, biofeedback, progressiv vaginal dilatation samt muskel- och avslappningsövningar. Effekter på smärta och sexuell funktion utvärderades efter behandling samt efter 6 månader. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Direkt efter avslutad behandling uppmättes en statistiskt signifikant skillnad avseende smärta vid tryck eller beröring som var till fördel för gruppen som fick fysioterapi. Skillnaden var dock inte signifikant vid 6- eller 12-månaders uppföljning. Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes vid något av tillfällena avseende samlagssmärta eller sexuell funktion. 

6.6.1.5 Mindfulnessbaserad KBT jämfört med utbildning och stöd

I en randomiserad studie med 31 deltagare undersöktes effekten av mindfulnessbaserad KBT (mKBT) i grupp [27]. Terapin bestod av veckovisa 2,5-timmarsträffar under åtta veckors tid. Kontrollgruppen fick ta del av digitalt utbildnings- och stödmaterial om tillståndet, kronisk smärta, sexuell funktion samt metoder som kan förbättra den sexuella hälsan. Utöver utbildningsmaterialet träffades deltagare i kontrollgruppen i en stödgrupp vid tre tillfällen. Effekter utvärderades med tampongtest och enkätskattningar av sexuell funktion, ångest och depressiva symtom, vid avslutad behandling och 3 respektive 6 månader senare. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Efter avslutad behandling uppmättes statistiskt signifikanta skillnader för utfallet sexuell funktion till fördel för den grupp som fick mKBT. Skillnaderna var fortfarande signifikanta efter 3 månader men inte efter 6 månader. Statistiskt signifikanta skillnader till fördel för mKBT uppmättes också för ångestsymtom vid behandlingsslut och efter 6 månader, men inte efter 3 månader. Skillnaden i depressiva symtom var statistiskt signifikant endast vid 6 månaders-uppföljningen, till fördel för mKBT. Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes för smärta vid tryck eller beröring utvärderat med tampongtest.

6.6.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna av övriga behandlingsmetoder är sammanställda i Tabell 6.6 där även resultatens tillförlitlighet framgår. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att effekten av behandlingen inte går att bedöma.

6.7.1 Beskrivning av ingående studier och resultat

Tre studier identifierades som inte kunde räknas till läkemedel, fysioterapeutiska eller psykologiska behandlingar. Behandlingsmetoderna avsåg lågeffektlaser [28], transkraniell elektrisk stimulering [29] och lågintensiv stötsvågsterapi [30]. Studierna beskrivs översiktligt här och mer detaljerat i Bilaga 4.

6.7.1.1 Behandling med lågeffektlaser

I en randomiserad kontrollerad studie med 34 deltagare utvärderas effekten av lågeffektlaser (low level laser therapy, LLLT), en icke-invasiv form av laserstrålning som syftar till att lindra smärta, jämfört med simulerad behandling (sham) [28]. Deltagarna i interventionsgruppen fick behandling med en vaginal prob som utsände pulserande lågintensiv laserstrålning. Kontrollgruppen fick simulerad behandling med en identisk prob som inte utsände någon strålning. Behandling gavs två gånger i veckan under 6 veckor och därefter mättes utfall. Patienter och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna avseende samlagssmärta, smärta vid tryck eller beröring, eller sexuell tillfredsställelse. Inga biverkningar rapporterades från någon av grupperna.

6.7.1.2 Transkraniell elektrisk stimulering (tDCS)

I en randomiserad studie med 40 deltagare undersöktes effekten av transkraniell elektrisk stimulering (tDCS), en icke-invasiv metod att stimulera hjärnan med svag likström, jämfört med simulerad behandling (sham) [29]. Deltagarna i interventionsgruppen fick 20 minuters tDCS-behandling vid 10 tillfällen under två veckor. Deltagarna i kontrollgruppen kopplades också upp till apparaturen men den elektriska stimuleringen stängdes av efter 20 sekunder. Utfall mättes direkt efter avslutad behandling och 3 månader senare. Studien bedömdes ha låg risk för bias.

Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna vid något av tillfällena avseende samlagssmärta, sexuell funktion, ångest eller depression. En rad milda biverkningar rapporterades från båda grupperna, varav några (brännande känsla, rodnad, klåda eller kittlande känsla vid elektrodernas fästpunkter) var statistiskt signifikant högre i interventionsgruppen.

6.7.1.3 Lågintensiv stötvågsbehandling

I en randomiserad studie med 34 deltagare undersöktes effekten av lågintensiv stötvågsbehandling (även kallad chockvågsbehandling), en metod som innebär att elektromagnetiskt genererade stötvågor överförs lokalt till vävnaden [30]. Deltagarna i interventionsgruppen fick lågintensiv stötvågsbehandling via en vaginal prob vid 12 tillfällen under 6 veckor. Deltagarna i kontrollgruppen fick simulerad behandling (sham) vilket innebar en vaginal prob kopplad till apparaturen men utan aktivering av stötvågorna. Utfall mättes 1 och 3 månader efter avslutad behandling. Patienter och behandlare var blindade för gruppindelningen och studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Vid 1 och 3 månader efter avslutad behandling rapporterades statistiskt signifikanta skillnader till fördel för aktiv behandling avseende samlagssmärta. Skillnaden i smärta vid tryck eller beröring var statistiskt signifikant endast vid 3 månader efter avslutad behandling. Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes avseende sexuell funktion. Endast en person (4 %) i interventionsgruppen rapporterade milda biverkningar i form av magsmärta.

6.7.2 Sammanställning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Resultaten från studierna av övriga behandlingsmetoder är sammanställda i Tabell 6.7 där resultatens tillförlitlighet framgår. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet vilket innebär att effekten av behandlingen inte går att bedöma.

Provocerad vulvodyni (PVD) är ett tillstånd som i varierande utsträckning kan påverka en persons hälsa. För många kvinnor medför tillståndet en stor negativ inverkan på livskvalitet i form av smärta, ångest och nedstämdhet (Kapitel 2 Bakgrund). Det psykosociala lidandet är ett återkommande tema i kvalitativa intervjustudier om vulvodyni och beskrivs ibland som ett större problem än själva smärtan [76]. Tillståndet kan vara långvarigt och vid patientmötet beskrev kvinnorna att negativa effekter kan finnas kvar långt efter att man har blivit besvärsfri, i form av en ökad sårbarhet och en rädsla för att tillståndet ska komma tillbaka. Dessutom kan vulvasmärta upplevas som ett känsligt ämne att tala om och därmed bli ett dolt lidande, något som också kompliceras av att sexualiteten för många är starkt kopplad till identiteten [76]. Eftersom PVD ofta förhindrar ett välfungerande sexualliv kan konsekvenserna av varaktig vulvodyni bli att man undviker parrelationer. Det har också rapporterats att kvinnor med PVD får färre barn och oftare behöver hjälp genom assisterad befruktning jämfört med den generella populationen [79].

Den här utvärderingen visar på många kunskapsluckor gällande effekterna av behandlingsmetoder för PVD. Endast för kombinerad fysioterapi kunde vi konstatera positiva effekter på samlagssmärta och sexuell funktion, men dessa resultat behöver bekräftas av ytterligare studier för att tillförlitligheten ska kunna stärkas. För övriga behandlingsinsatser och diagnostiska metoder och var resultatens tillförlitlighet mycket låga, vilket innebär att det inte går att bedöma eventuella effekter. Detta innebär fortsatt ovisshet om metodernas effektivitet, vilket är etiskt problematiskt och kan leda att denna patientgrupp inte uppmärksammas tillräckligt i vården. Man bör dock komma ihåg att avsaknaden av vetenskapligt kunskapsunderlag inte ska misstolkas som att behandlingsinsatserna nödvändigtvis saknar effekt. När vetenskapligt underlag saknas är det särskilt viktigt att följa hur situationen för den enskilda kvinnan utvecklas efter eventuella behandlingsförsök. Fortsatt forskning är dock nödvändigt för att förbättra kunskapsläget om vilka typer av insatser som ger bäst effekt. Det är också viktigt att den som erbjuder behandling är öppen inför patienten gällande kunskapsläget om behandlingseffekter.

Utvärderingen visar vidare att det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma vilka diagnostiska metoder som kan användas för att ställa en korrekt diagnos. Även denna kunskapsbrist kan ses som problematisk eftersom tillförlitliga diagnostiska metoder är önskvärda, men eftersom patientens sjukhistoria och fynden vid klinisk undersökning oftast är tillräckligt för att en erfaren kliniker ska kunna avgöra om PVD föreligger kan problemet ses som mindre betydande.

Den etiska problematiken kring utredning och diagnostik ligger främst i att många kvinnor med PVD upplever att de möts av bristande kunskap när de väl söker hjälp för sina problem, och det kan därför ta lång tid att få en korrekt diagnos [41]. Det finns därmed ett behov av utbildningsinsatser till gynekologer, allmänläkare och andra vårdprofessioner som möter kvinnorna initialt när de söker för sina problem. Det stöds av att många kvinnor upplever att de bara genom att få en diagnos kan hantera sin situation bättre.

Tillgången till utredning och behandling av vulvodyni varierar mellan olika delar av landet. På många håll erbjuds vård vid ungdomsmottagningar, allmänna gynekologiska mottagningar eller vårdcentraler, där kunskap och erfarenhet av utredning och behandling ofta är begränsad [41]. Endast ett fåtal orter har specialiserade så kallade vulvamottagningar. Det finns en risk för att detta leder till ojämn vårdkvalitet inom landet vilket kan strida mot principen om jämlik vård.

En annan rättviseaspekt gäller kvinnors olika möjligheter till att söka och tillgodogöra sig information om vulvodyni utifrån sociala, kulturella och språkliga förutsättningar. Synen på sexualitet varierar i olika kulturer och i vissa grupper är det tabubelagt att prata om underlivsproblem, vilket kan försvåras ytterligare av att man kanske behöver ta hjälp av en tolk. Begränsade möjligheter till kommunikation kan ytterligare försvåra tillgodogörande av information och delaktighet i eventuella behandlingsval, vilket innebär att autonomin försvagas.

Den gynekologiska undersökningen som görs vid utredning och ibland i samband med behandling kan upplevas som obehaglig och integritetskränkande, och kan förknippas med oro för smärta. Obehaget kan minskas om undersökning och test i diagnostiskt syfte, till exempel strukturerad smärtanalys med bomullspinnetest, sker på ett så skonsamt sätt som möjligt. Att dela med sig av känslig information till vårdpersonal kan upplevas utelämnande och utgöra ett hinder för att söka vård. Vissa kvinnor kan också uppleva skam och rädsla för att delge information om sin partner och deras sexuella relation.

Om den drabbade kvinnan har en partner påverkas även denne. Det är vanligt att partnern känner skuld och rädsla för att orsaka smärta vilket kan medföra att den sexuella relationen blir ångestfylld. Det är inte bara den sexuella relationen som påverkas utan ofta blir även andra delar av förhållandet lidande. Det ligger därför i hög grad även i partnerns intresse att kvinnan får tillgång till utredning, stöd och behandling. En öppen kommunikation och en förstående och engagerad partner kan vara en viktig förutsättning för att behandlingen ska fungera.

Det finns indikationer om att sjukvårdens resurser inte utnyttjas på ett effektivt sätt när det gäller kvinnor med PVD. Kvinnor som inte får rätt diagnos och hjälp vid de första vårdkontakterna söker ofta vård upprepade gånger. Kostnaderna i Sverige är inte klarlagda men uppgifter från USA tyder på höga kostnader för vård kopplat till vulvodyni [78]. Om effektiva behandlingsinsatser till rimliga kostnader kunde utvecklas skulle det därmed kunna innebära kostnadsbesparingar. I detta sammanhang kan påpekas att hälsoekonomiska beräkningar av totala sjukvårdskostnader är svåra att göra eftersom det saknas tillförlitliga data om vårdbesök kopplat till diagnos.

Vissa organisatoriska aspekter kan utgöra problem för att nå ut med vård och behandling till den här patientgruppen. Kvinnor med vulvasmärta riskerar att slussas runt i vårdsystemet utan att erbjudas kvalificerad hjälp eller remiss till en specialiserad enhet som erbjuder behandling. I de patientintervjuer som Socialstyrelsen genomförde i sin tidigare kartläggning beskrev flera patienter att de hade haft många vårdkontakter, felaktiga diagnoser och fått felaktig behandling [41]. Den bilden bekräftades av vårt dialogmöte med patienter.

Den begränsade tillgången till psykosociala behandlingsmetoder på många ställen i landet kan också utgöra ett problem. Då PVD är ett smärttillstånd utan identifierad medicinsk orsak, och medicinska behandlingar inte alltid är framgångsrika, kan det psykosociala omhändertagandet vara särskilt viktigt.

De brister som påtalats angående organisation och resurser ovan kan möjligen bero på okunskap hos vissa vårdprofessioner och därmed ett bristande intresse av att utveckla området. Enligt de patienter som Socialstyrelsen intervjuade i sin tidigare kartläggning förekom att professioner i vården i vissa fall behandlade vulvasmärta som ett normaliserat tillstånd, och patienterna upplevde sig inte alltid som betrodda [41]. Liknande upplevelser har rapporterats i kvalitativa studier om vulvasmärta från andra länder [76].

Under projektgruppens diskussioner och vid dialogmötet med patienter diskuterades det också hur samhälleliga attityder och föreställningar kring sex kan påverka situationen för kvinnor med PVD. Det kan finnas en risk för att vissa synsätt som innebär en acceptans mot smärtsamt sex, till exempel förmedlat av pornografi, bidrar till att fler utvecklar långvarig vulvodyni. Även om kunskapsläget om etiologin inte visat att PVD uppkommer på grund av smärtsamt sex så är det sannolikt att tillståndet förvärras om man fortsätter att ha upprepade smärtsamma vaginala samlag. Det är därför viktigt att kvinnor informeras om detta och vågar ställa krav på att den sexuella relationen ska vara smärtfri.

En av studierna i utvärderingen gäller effekten av läkemedlet diazepam som tillägg till behandling med TENS [11]. Eftersom substansberoende är en dokumenterad bieffekt av diazepam vid sidan om andra biverkningar [85] kan man ifrågasätta om det är etiskt försvarbart att erbjuda detta läkemedel som behandling för PVD. För alla behandlingsmetoder gäller att nyttan ska vägas mot riskerna och här krävs det alltså särskilt goda effekter för att nyttan ska överväga riskerna.

Många kvinnor med PVD har haft upprepade kontakter med vården utan att ha upplevt någon förbättring. Detta kan öka benägenheten att ställa upp som deltagare i forskningsstudier där nya och oprövade behandlingar testas. Samtidigt som en sådan benägenhet möjliggör forskning, vilket är värdefullt, är det viktigt att studierna inklusive rekryteringen genomförs på ett etiskt godtagbart sätt, utan att utnyttja kvinnornas svåra situation och eventuella brister i vårdens omhändertagande. Det är också viktigt att experimentella behandlingsmetoder och nya varianter av etablerade metoder prövas inom ramen för forskningsstudier så att effekterna kan utvärderas systematiskt.

8.1.1 Diagnostik: Studier saknas

Inga studier om diagnostik identifierades som uppfyllde utvärderingens uppställda vetenskapliga krav, och vi kan därför inte dra några slutsatser om diagnostiska metoders träffsäkerhet eller om diagnostiska metoder leder till några positiva eller negativa effekter för patienterna. I kliniken utgår man i nuläget från konsensus för diagnostik baserat på klassifikationen av PVD som en uteslutningsdiagnos, där man utgår både från kvinnans sjukdomshistoria och den kliniska undersökningen. Den allmänna uppfattningen bland specialister inom området är att PVD inte är en svår diagnos att ställa med nuvarande system om den som ställer diagnos har fått tillräcklig utbildning. Det är därför angeläget att satsa på utbildning om diagnostisering av PVD för gynekologer, dermato-venerologer och allmänläkare. Det behövs också utbildningsinsatser för övrig vårdpersonal som kommer i kontakt med kvinnorna initialt, exempelvis vid ungdomsmottagningar, för att kunna känna igen symtomen och remittera berörda kvinnor till diagnostisk utredning. Något som skulle kunna underlätta och harmonisera diagnostiken är att ta fram en checklista eller instruktioner baserat på frågor kring smärtkarakteristika som ihop med relevant klinisk undersökning kan ligga till grund för korrekt diagnos.

En del av de studier som påträffades men exkluderades i litteraturgenomgången var pilotstudier som hade undersökt förekomsten av patofysiologiska fynd i vävnaden som möjliga diagnostiska metoder. Det är i nuläget oklart vilket värde sådana tester skulle kunna ha i diagnostiken av PVD, men det är möjligt att de skulle kunna ha en funktion i att diagnostisera undergrupper av PVD som kan vara hjälpta av en specifik behandling [82] [86].

8.1.2 Behandling: Få studier begränsar slutsatser

I rapportens resultat framgår tydligt att det finns anmärkningsvärt få randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekten av behandling vid PVD. Vi identifierade relativt många olika behandlingsmetoder i litteraturgranskningen, men i de flesta fall fanns endast en studie per behandlingsmetod. Våra slutsatser grundar sig därför på ett mycket begränsat material. Avsaknaden av rigorösa studier om behandlingseffekter har pekats ut i tidigare forskningsöversikter på området [87] [88], och våra resultat bekräftar detta. Med nuvarande underlag kan vi inte dra slutsatsen att effektiva behandlingar inte finns, utan snarare att studier om behandlingseffekter saknas. För att kunna ge vetenskapligt grundade behandlingsrekommendationer krävs därför mer forskning om effekten av olika behandlingsalternativ vid PVD.

Vi inkluderade inte en enda studie som hade huvudfokus på att utvärdera vestibulektomi, trots att det är en av de behandlingsmetoder som har använts längst för behandling av PVD. Dock ingick vestibulektomi i en av behandlingsarmarna i en studie där den psykologiska behandlingen beskrevs som interventionsgrupp, och från den rapporterade positiva effekter för vestibulektomi i jämförelse mot gruppbaserad KBT och mot EMG biofeedback, men resultaten bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det finns också kohortstudier utan kontrollgrupp som har undersökt effekten av vestibulektomi och som har rapporterat positiva effekter och få komplikationer av behandlingen [87], även gällande långtidseffekter [89]. Det kan dock vara svårt att urskilja verkliga effekter av behandlingen från placeboeffekter och eventuell spontanläkning när studierna inte har någon kontrollgrupp, vilket är skälet till att de inte inkluderades i denna utvärdering. När det gäller kirurgiska interventioner kan det vara ett problem att inkludera en relevant kontrollgrupp, eftersom placebo-kirurgi är svårt att åstadkomma, men en möjlighet kan vara att inkludera andra former av kontrollgrupper.

Ett annat område där det helt saknades studier med kontrollgrupp är multimodala och teambaserade behandlingsmetoder. Det är ett angeläget område att utvärdera i forskning eftersom en kombination av smärtlindring, bäckenbottenmuskelträning och psykologiskt stöd eller behandling ofta är det som rekommenderas av specialister och i behandlingsrekommendationer (Kapitel 9 Överväganden för forskning).

8.1.3 Olika behandlingar för olika undergrupper är en möjlighet

Kvinnor med PVD är en heterogen grupp, vilket gör att olika undergrupper kan behöva olika behandlingsmetoder. Då underlaget i den här rapporten inte möjliggör tydliga slutsatser om behandlingseffekter över lag, går det inte heller att uttala sig om det finns särskilda behandlingar som är att rekommendera för specifika undergrupper. Exempelvis kan det vara avgörande om kvinnan lider av primär eller sekundär PVD, eller så kanske möjligheten att genomföra samlag bör vägas in vid val av behandlingsmetod. Det finns studier som antyder att effekten av olika typer av psykologisk behandling påverkas av karaktäristika hos kvinnan, såsom ålder, relationslängd och om det rör sig om primär/sekundär PVD [84].

8.1.4 Effekter av fysioterapi

Vårt enda resultat med viss evidens (låg tillförlitlighet) gällde kombinerad fysioterapi jämfört med lidokainbehandling. Deltagarna i studien hade fått en kombination av insatser som stämmer ganska väl överens med vad som ordineras i svensk praxis till patienter med PVD, om de erbjuds fysioterapi. Den behandling som deltagarna i kontrollgruppen fick, topikal lidokaingel, är också en ganska vanlig och välbeprövad behandling som kan ordineras som första behandlingsförsök eller när det inte finns tillgång till mer avancerad behandling. Det är därför en relevant behandling att jämföra med och intressant att konstatera att det uppmättes signifikanta skillnader till fördel för fysioterapigruppen avseende både samlagssmärta och sexuell funktion. Det rapporterades inte heller några oönskade effekter från fysioterapigruppen medan det rapporterades milda biverkningar från 15 procent av deltagarna i lidokaingruppen, vilket ytterligare talar till fördel för fysioterapeutisk behandling. Resultaten är lovande för de patienter som inte upplever någon förbättring av lidokainbehandling, men eftersom det baserar sig på en enda studie behövs det ytterligare studier för att stärka tillförlitligheten. Det skulle också vara intressant att studera jämförelsen ur hälsoekonomiskt perspektiv, där både kostnader och möjliga besparingar i form av minskade sjukvårdsbesök behöver beaktas i relation till effekten.

8.2.1 Avgränsningar och val av frågeställningar

I denna utvärdering har vi utifrån vår tolkning av uppdraget valt att göra en bred sammanställning av befintlig forskning om diagnostik och behandling av PVD. Eftersom vård av PVD fortfarande är ett område under utveckling där mycket är oklart kring behandlingseffekter valde vi att inkludera alla typer av behandlingsmetoder, oavsett om de förekommer i svensk praxis eller inte. Om det skulle finnas tydliga effekter av en behandlingsmetod som inte har prövats i Sverige skulle det kunna övervägas att införa den, förutsatt att grundläggande krav på hälsoekonomi, organisatoriska och etiska aspekter är uppfyllda. När det gäller diagnostiska metoder förväntade vi oss inte att identifiera utvärderade metoder med god sensitivitet och specificitet, men vi gjorde en bred sökning här också för att genomlysa området.

När det gäller studiepopulationen gjorde vi en avgränsning till kvinnor i premenopausal ålder. Vissa av de identifierade studierna hade inkluderat även äldre kvinnor, men oftast var denna andel under 25 procent vilket medförde att vi ändå inkluderade studien. Vi specificerade även att formen av vulvodyni skulle vara lokaliserad och provocerad, vilket ledde till att studier där populationen främst bestod av kvinnor med generaliserad vulvodyni exkluderades. I några fall var informationen om andelen kvinnor med generaliserad respektive lokaliserad PVD otydlig. Om vi inte kunde inte få fram informationen (trots att studieförfattarna i vissa fall kontaktades) ledde det till att studierna exkluderades. Vi anser ändå att avgränsningen kring formen av vulvodyni var adekvat i syfte att kunna överföra resultaten specifikt till denna population.

Vi valde att inkludera studier från år 1990 vilket är ett relativt brett tidsspann. Trots detta är den tidigaste studien som inkluderades publicerad år 2001, och 20 av de 24 studierna (83 %) är publicerade år 2010 eller senare, vilket visar att detta är ett relativt ungt forskningsområde. Några artiklar som publicerades på 90-talet exkluderades i granskningen av risk för bias då de hade vissa metodologiska problem.

Utvärderingen omfattar inte studier med kvalitativ metodik om patienters upplevelser och erfarenheter av vård och behandling. Den främsta anledningen till denna avgränsning var att det inte ingick i regeringsuppdraget, men också för att Socialstyrelsen har belyst upplevelser och erfarenheter av vården genom patientintervjuer i sin tidigare rapport [41]. Vi har valt att hänvisa till denna rapport när det gäller upplevelser och erfarenheter av vården ur ett svenskt perspektiv, men i etikkapitlet hänvisar vi också till en systematisk översikt som summerar studier med kvalitativ metodik om PVD från olika länder [76].

8.2.2 Kommentarer till redovisningen av biverkningar

I denna utvärdering har vi extraherat den information om biverkningar och oönskade effekter som de inkluderade studierna har rapporterat, uppdelat på milda (mindre allvarliga) respektive allvarliga biverkningar. Det bör dock beaktas att den studiedesign som varit gällande i utvärderingen, behandlingsstudier med kontrollgrupp, inte alltid är den bästa studiedesignen att utgå ifrån när man utvärderar förekomsten av biverkningar. I vissa fall kan stora observationsstudier utan kontrollgrupp ge bättre information om biverkningar, och när det gäller vissa behandlingsmetoder såsom systemisk behandling av beprövade läkemedel kan information om biverkningar även hämtas från andra populationer än kvinnor med vulvodyni. Av dessa skäl har vi valt att inte bedöma resultaten för biverkningar enligt GRADE. När det gäller lokalbehandlingar är det dock mer relevant att utvärdera den specifika patientpopulationen, och att jämföra med exempelvis en placebogrupp är inte ointressant eftersom det ger information om den verkliga förekomsten av biverkningar för den aktiva metoden eller läkemedlet. Därför har vi ändå valt att redovisa de biverkningar som har rapporterats i de inkluderade studierna.

Det bör också nämnas att det finns stora variationer angående typen av milda biverkningar som rapporterats i studierna, vilket är naturligt med tanke på variationen av de olika metoderna som har undersökts. För att göra det mer överskådligt har vi kategoriserat alla milda biverkningar i en sammanlagd grupp när de redovisas i rapportens tabeller över resultat, medan typen av biverkningar redovisas i texten och i studietabellerna (Bilaga 4).

Ingen av de inkluderade studierna rapporterade några allvarliga biverkningar. Det är förstås positivt, men det bör beaktas att ingen av de inkluderade studierna hade tillräckligt stor studiepopulation för att kunna upptäcka mindre vanliga biverkningar.

8.2.3 Olika utfallsmått i olika studier

I de studier som inkluderades fanns en heterogenitet gällande vilka utfallsmått som rapporterades. När olika utfallsmått på exempelvis samlagssmärta, smärtintensitet eller sexuell funktion används försvåras möjligheterna att väga samman resultat och bedöma studiernas effekter. Det tydliggör den avsaknad av överenskomna ”core outcome set” som pekats ut i tidigare systematiska översikter på området [90] [91]. Det kan dessutom ifrågasättas om samlagssmärta, vilket utgör utfallsmått i flera av studierna, är tillförlitligt för att bedöma behandlingseffekt, då det exkluderar den stora grupp av kvinnor med PVD som helt undviker samlag, eller som inte befinner sig i en relation. Samlagssmärta som utfallsmått kan även kritiseras för att förstärka normativa föreställningar om penetrerande/omslutande sex som målet med behandling. En färsk översikt med riktlinjer från IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) som utgångspunkt betonade att forskare bör överväga emotionell funktion, livskvalitet och sexuell tillfredsställelse som huvudsakliga utfallsmått i behandlingsstudier för PVD [75]. Framtagande av överenskomna ”core outcome set” kommer underlätta jämförelser av effekten av olika behandlingsmetoder.

8.2.4 Få deltagare försvårar utvärderingen

Genomgående har studierna i rapporten relativt få deltagare, vilket försvårar utvärderingen. Denna aspekt är särskilt betydande då endast en eller ett fåtal studier ligger till grund för resultaten eftersom den sammanlagda studiepopulationen då blir mycket liten. Detta avspeglar sig på vår bedömning av tillförlitligheten där vi genomgående har gjort ett till tre avdrag avseende domänen precision.

8.2.5 Rigorös metod begränsar urvalet av studier

I denna utvärdering har vi endast inkluderat studier med kontrollgrupp, i syfte att kunna särskilja verkliga effekter av behandlingen från andra effekter såsom placeboeffekter eller eventuell spontanläkning. Effekter av behandling vid PVD är ett relativt outforskat område och kravet på studiedesign utgör en uppenbar begränsning av antalet studier som har inkluderats. Studier med engruppsdesign, Single Case Experimental Design (SCED) och kvalitativa studier ingår inte i denna utvärdering.

10.1.1 Sakkunniga

• Nina Bohm Starke, docent, gynekolog, överläkare, kvinnokliniken Danderyds sjukhus/Karolinska Institutet
• Ida Flink, docent, psykolog, Örebro universitet
• Birgitta Nordgren, med dr, fysioterapeut, Karolinska Institutet
• Inga Sjöberg, docent, gynekolog, distriktsläkare, Ersboda hälsocentral, Norrlands universitetssjukhus

10.1.2 SBU

• Karin Wilbe Ramsay, projektledare
• Per Lytsy, biträdande projektledare
• Maria Ahlberg, projektadministratör
• Klas Moberg, informationsspecialist

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Elisabet Nylander, professor, överläkare, Umeå universitet, Norrlands universitetssjukhus
• Örjan Sundin, professor, psykolog, Mittuniversitetet

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. Utifrån redovisade förhållanden i Nina Bohm-Starkes deklaration bedömdes det att vissa jävsförhållanden kunde finnas avseende behandling med botulinumtoxin. Det beslutades därför att Nina Bohm-Starke inte skulle medverka i den del av utvärderingen som handlar om behandling med botulinumtoxin, men att hon kunde medverka i utvärderingens övriga delar. I övrigt har SBU bedömt att de förhållanden som redovisats angående bindningar och jäv är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska Institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd) seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige