Neuralt anpassat andningsstöd (engelska: neurally adjusted ventilatory assist, NAVA) är en ventilationsteknik där det andningsstöd som ventilatorn ger anpassas utifrån patientens egen kvarvarande andningsdrift. Via en sond i matstrupen kan diafragmans elektriska aktivitet mätas och respiratorn kan därmed följa patientens naturliga andningsmönster.

Fråga

Sammanfattning

Vid svår sjukdom eller svåra skador som medför vård på intensivvårdsavdelning kan patienter behöva sövas och deras andning tas över av en respirator (ett annat namn för respirator är ventilator). Andningsstödet kan vara invasivt, via en slang i luftstrupen, eller icke-invasivt (NIV), via en mask, hjälm eller grimma. Andningsstödet kan också grovt delas in i kontrollerad ventilation, då respiratorn sköter hela andningsarbetet, eller assisterad ventilation, då respiratorn understödjer patientens egna andningsförsök. När en patient inte längre behöver vara sövd och ska vänjas av från respiratorn kallas det urträning och att patienten är i urträningsfas. Det finns flera metoder och program för att vänjas av från respiratorn, och en vanlig metod är att använda någon typ att assisterad ventilation.

Det engelska begreppet neurally adjusted ventilatory assist, här efter kallat NAVA, syftar på en typ av assisterad ventilation där intensivvårdade patienter i högsta möjliga grad styr sin andning själv, trots att de ligger i respirator. NAVA är ett respiratorprogram där en sond i patientens matstrupe mäter elektrisk aktivitet i diafragman hos patienten. Diafragman är den muskel som i hög grad styr andningen och den elektiska aktiviteten i diafragman kan ses som andningsförsök hos den sövda patienten. Syftet är att genom att anpassa respiratorns tryck till patientens egna andningsförsök uppnå ett mer individanpassat andningsstöd [1] [2].

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

Population: Vuxna patienter med respiratorbehandling i urträningsfas

Intervention: NAVA-behandling

Control: Annan inställning eller program för urträning

Outcome: Kliniska utfall, till exempel dygn på intensivvårdsavdelning, tid till respiratoroberoende, överlevnad, oönskade händelser

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Medline (via Ovid), Scopus samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter.

Svaret har begränsats till systematiska översikter publicerade från år 2014 och framåt.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling), comparison/control (jämförelse), intervention (insats, behandling) och outcome (utfallsmått).

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömer risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [3]. Om översikten inte uppfyller kraven listade i de fyra första stegen bedöms den ha hög risk för bias och granskas inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

För systematiska översikter som gjort nätverksmetaanalys bedöms utfallen avseende risk för bias även enligt en metod av Jansen och medförfattare [4].

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 270 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 18 översikter kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i åtta systematiska översikter som var relevanta för frågan och två av dessa bedömdes ha måttlig risk för bias [5] [6]. Resultat och slutsatser från en av dessa översikter redovisas nedan. Av de relevanta översikterna bedömdes sex ha hög risk för bias [7] [8] [9] [10] [11] 12]. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade två systematiska översikter med måttlig risk för bias i svaret. Då översikterna i hög grad inkluderat samma primärstudier redovisas enbart den senast publicerade översikten i text och tabell (Tabell 1).

Yuan och medförfattare har i en översikt från år 2021 jämfört NAVA med andra typer av respiratorinställningar för vuxna intensivvårdade patienter [6]. Patienterna i alla inkluderade primärstudier hade invasiv ventilation och var i urträningsfas, vilket innebär att de skulle avvänjas från respiratorn. Översikten inkluderade sex randomiserade kontrollerade studier och en randomiserad överkorsningsstudie. De inkluderade primärstudierna hade hög risk för bias i domänen avseende blindning av vårdpersonal, men höll i övrigt mestadels god metodologisk kvalitet. Fem av de sju inkluderade primärstudierna hade dock färre än 100 deltagare. Definitionen av vissa kliniska utfall och rutiner för urträning har skilt sig åt mellan de inkluderade primärstudierna vilket kan ha påverkat resultaten. Vissa studier har även haft bristfälliga beskrivningar av rutinerna kring urträning.

Översiktens primära utfall var andelen lyckade avvänjningar från respiratorn. En metaanalys över alla studier med detta utfall resulterade i en statistiskt signifikant skillnad till NAVA:s fördel jämfört med andra respiratorinställningar (4 studier, OR⁴=1,93 (95 % KI⁵, 1,12 till 3,33)). I en subgruppsanalys delades studierna upp efter svårighet att urträna. Patienterna kategoriserades som enkla, svåra eller långsamma. En subgruppsanalys baserades på två primärstudier med patienter ur flera kategorier och benämndes blandad. Subgruppsanalysen visade inte på någon skillnad i den blandade gruppen (OR=1,50 (95 % KI, 0,64 till 3,51)). Subgruppsanalysen på patienter som bedömdes svåravvänjda inkluderade två primärstudier. Resultaten visade statistiskt signifikant skillnad till NAVA:s fördel (OR=2,31 (95 % KI, 1,13 till 4,73)).

Översiktsförfattarna drog slutsatsen att NAVA kan öka chansen för lyckad avvänjning från respiratorn för svåravvänjda patienter. Utöver detta gjorde författarna en analys på utfallet totalt tid med mekanisk ventilation. I metaanalysen inkluderas sex studier och resultatet visade att inställning med NAVA signifikant minskade antalet dagar i ventilationsbehandling (MD⁶= −2,63 (95 % KI, –4,22 till –1,03)). Översiktsförfattarna rapporterade även positiva effekter av NAVA-metoden på antalet patienter som fortsatt var oberoende av respiratorhjälp (fyra studier, MD=3,48 (95 % KI, 0,97 till 6,00)) samt total dödlighet under sjukhusvistelsen (fem studier, OR=0,58 (95 % KI, 0,40 till 0,84). Det fanns dock ingen statistiskt säkerställd effekt av urträning med NAVA jämfört med andra respiratorinställningar på dödlighet under vistelsen på intensivvårdsavdelning eller total längd på sjukhusvistelsen (Tabell 1).

Översiktsförfattarna har evidensgraderat sina resultat med hjälp av GRADE⁷ och anger tillförlitligheten för samtliga resultat som måttlig.

Resultaten har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

SBU har inte gjort någon syntes eller evidensgradering av resultaten. Det är möjligt att översiktsförfattarnas bedömning av de ingående primärstudierna kan avvika från de bedömningar som SBU skulle göra vid framtagandet av en systematisk översikt.

^4. OR = oddsratio

^5. KI = konfidensintervall

^6. MD = medelvärdesskillnad, engelska: mean difference

^7. GRADE syftar till att på ett strukturerat och transparent sätt bedöma osäkerheter i det sammanvägda resultatet. Bedömningarna görs per utfallsmått. Resultatens tillförlitlighet klassificeras i en av fyra nivåer: Hög (hög tillförlitlighet), måttlig (måttlig tillförlitlighet), låg (låg tillförlitlighet) eller mycket låg (mycket låg tillförlitlighet).

SBU:s upplysningstjänst inkluderade sex systematiska översikter med hög risk för bias [7] [8] [9] [10] [11] [12]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Detta svar är sammanställt av Lisa Andersson (utredare), Aleksandra Kanina (praktikant), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Rose L. Strategies for weaning from mechanical ventilation: a state of the art review. Intensive Crit Care Nurs. 2015;31(4):189-95. Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2015.07.003.
2. Anpassat andningsstöd, Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), vid respiratorbehandling. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU:s upplysningstjänst utnava. [accessed Mar 07 2024]. Available from: https://www.sbu.se/nava.
3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10.
4. Jansen JP, Trikalinos T, Cappelleri JC, Daw J, Andes S, Eldessouki R, Salanti G. Indirect treatment comparison/network meta-analysis study questionnaire to assess relevance and credibility to inform health care decision making: an ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force report. Value Health. 2014;17(2):157-73. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jval.2014.01.004.
5. Kataoka J, Kuriyama A, Norisue Y, Fujitani S. Proportional modes versus pressure support ventilation: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2018;8(1):123. Available from: https://doi.org/10.1186/s13613-018-0470-y.
6. Yuan X, Lu X, Chao Y, Beck J, Sinderby C, Xie J, et al. Neurally adjusted ventilatory assist as a weaning mode for adults with invasive mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):222. Available from: https://doi.org/10.1186/s13054-021-03644-z.
7. Chen C, Wen T, Liao W. Neurally adjusted ventilatory assist versus pressure support ventilation in patient-ventilator interaction and clinical outcomes: a meta-analysis of clinical trials. Ann Transl Med. 2019;7(16):382. Available from: https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.60.
8. Kampolis CF, Mermiri M, Mavrovounis G, Koutsoukou A, Loukeri AA, Pantazopoulos I. Comparison of advanced closed-loop ventilation modes with pressure support ventilation for weaning from mechanical ventilation in adults: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2022;68:1-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.11.010.
9. Pettenuzzo T, Aoyama H, Englesakis M, Tomlinson G, Fan E. Effect of Neurally Adjusted Ventilatory Assist on Patient-Ventilator Interaction in Mechanically Ventilated Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2019;47(7):e602-e9. Available from: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003719.
10. Pinto CB, Leite D, Brandao M, Nedel W. Clinical outcomes in patients undergoing invasive mechanical ventilation using NAVA and other ventilation modes - A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2023;76:154287. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2023.154287.
11. Wu M, Yuan X, Liu L, Yang Y. Neurally Adjusted Ventilatory Assist vs. Conventional Mechanical Ventilation in Adults and Children With Acute Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2022;9:814245. Available from: https://doi.org/10.3389/fmed.2022.814245.
12. Wu M, Zhang X, Jiang Y, Guo Y, Zhang W, He H, Yin Y. Comparison of clinical outcomes in critical patients undergoing different mechanical ventilation modes: a systematic review and network meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023;10:1159567. Available from: https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1159567.

Medline via OvidSP 31 Januari 24

Scopus via scopus.com 31 Januari 24

Risk of bias using AMSTAR-based assessment tool

D1 = Step 1; D2= Step 2; D3 = Step 3; D4 = Step 4; D5 = Step 5; D6 = Step 6 = Critical; = High; = Moderate; = Low; = Not assessed * =  assessed using both assessment tool based on AMSTAR and assessment of network meta-analysis questionnaire by Jansen et al.
Study	D1	D2	D3	D4	D5	D6	Overall
Chen et al 2019
Kampolis et al 2022
Kataoka et al 2018
Pettenuzzo et al 2019
Pinto et al 2023
Wu et al 2022
Wu et al 2023*
Yuan et al 2021

The risk of bias of included systematic reviews is appraised using an assessment tool based on AMSTAR revised by SBU. The assessment tool is comprised of six steps based on the items in AMSTAR. Systematic reviews that did not meet the requirements in steps one to three were not assessed further. A systematic review is of moderate risk of bias if it fulfills all the requirements up to step four. For low risk of bias, steps five and six must also be fulfilled.

Assessment of network meta-analysis

Bilaga 5 SNABBSTAR Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/ systematiska fel hos systematiska översikter (PDF)