Written exposure therapy (WET) är en manualbaserad terapiform vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Exponeringen sker huvudsakligen genom skrivuppgifter och ges vid fem tillfällen.

Fråga

Sammanfattning

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan drabba en person som varit med om exempelvis misshandel, våldtäkt, olycka, krig eller naturkatastrof. Vid PTSD återupplever man den traumatiska händelsen, blandat med känslor av skräck eller vrede. Återupplevelsen kan utlösas av yttre sinnesintryck eller händelser som påminner om traumat. Det kan återupplevas i form av återkommande och påträngande minnesbilder, både i vaket och sovande tillstånd, den senare i form av mardrömmar. Symtomen vid PTSD kan ofta komma några veckor efter den traumatiska händelsen, men kan även ta längre tid, upp till månader eller år.

Socialstyrelsen rekommenderar i första hand traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering till vuxna med PTSD, men antidepressiva läkemedel samt behandling med eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) kan också erbjudas [1].

Written exposure therapy (WET) är en behandling vid PTSD där patienten huvudsakligen exponeras för sina traumatiska upplevelser genom skrivuppgifter. Behandlingen är manualbaserad och genomförs tillsammans med en behandlare under fem tillfällen [2].

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

Population: Vuxna personer med PTSD

Intervention: WET

Control: Ingen behandling eller annan behandling

Outcome: PTSD-symtom, livskvalitet, funktionsnivå i vardagen

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Medline (via Ovid), Scopus samt CINAHL, PsycInfo, SocINDEX och Psychology and behavioral science collection via EBSCO, samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling)/, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikten med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [3]. Om översikten inte uppfyllde kraven listade i de tre första stegen bedömdes den ha hög risk för bias och granskades inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 650 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 12 översikter och 26 artiklar från primärstudier kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare där en översikt och nio primärstudier bedömdes som relevanta. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i den systematisk översikt som var relevant för frågan och fann att risken för bias i denna var hög. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

I svaret ingår en lista med de nio artiklar från primärstudier som är relevanta för frågan men som inte bedömts med avseende på risk för bias.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt med hög risk för bias [4]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Att underlag saknas eller har mycket låg tillförlitlighet ska inte tolkas som att insatsen saknar effekt. Det betyder däremot att det behövs forskning för att förbättra kunskapsläget.

SBU:s upplysningstjänst identifierade nio relevanta artiklar från primärstudier [5-13]. Majoriteten av dessa studier är utförda av samma forskargrupp. För primärstudierna har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell.

Enligt SBU:s modell innebär en vetenskaplig kunskapslucka att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har, det vill säga kunskap från en systematisk översikt (Faktaruta 3).

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning endast identifierat en systematisk översikt med hög risk för bias. Utöver den identifierades nio för frågan relevanta primärstudier. För att besvara Upplysningstjänstens fråga behövs en välgjord systematisk översikt som identifierar alla relevanta primärstudier och väger samman resultaten.

Detta svar är sammanställt av Emma Palmqvist Wojda (utredare), Lisa Andersson (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Maral Jolstedt (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Nationella riktlinjer. [accessed 12 Feb 2024]. Available from: www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-4-7339.pdf.
2. Thompson-Hollands J, Marx BP, Sloan DM. Brief novel therapies for PTSD: Written Exposure Therapy. Curr Treat Options Psychiatry. 2019;6(2):99-106. Available from: https://doi.org/10.1007/s40501-019-00168-w.
3. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009.
4. Jericho B, Luo A, Berle D. Trauma-focused psychotherapies for post-traumatic stress disorder: A systematic review and network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2022;145(2):132-55. Available from: https://doi.org/10.1111/acps.13366.
5. Ellis RA, Darnell BC, Orcutt HK. Comparing written exposure therapy delivered via telehealth to trauma-focused expressive writing in undergraduates: A proof-of-concept trial. J Trauma Stress. 2023;36(6):1157-66. Available from: https://doi.org/10.1002/jts.22969.
6. Sloan DM, Marx BP, Acierno R, Messina M, Muzzy W, Gallagher MW, et al. Written Exposure Therapy vs Prolonged Exposure Therapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2023;80(11):1093-100. Available from: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2023.2810.
7. Sloan DM, Marx BP, Bovin MJ, Feinstein BA, Gallagher MW. Written exposure as an intervention for PTSD: a randomized clinical trial with motor vehicle accident survivors. Behav Res Ther. 2012;50(10):627-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.07.001.
8. Sloan DM, Marx BP, Lee DJ, Resick PA. A Brief Exposure-Based Treatment vs Cognitive Processing Therapy for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2018;75(3):233-9. Available from: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.4249.
9. Sloan DM, Marx BP, Resick PA, Young-McCaughan S, Dondanville KA, Straud CL, et al. Effect of Written Exposure Therapy vs Cognitive Processing Therapy on Increasing Treatment Efficiency Among Military Service Members With Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2140911. Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.40911.
10. Sloan DM, Thompson-Hollands J, Hayes AM, Lee DJ, Alpert E, Marx BP. Sudden Gains in Two Trauma-Focused Treatments for Posttraumatic Stress Disorder. Behav Ther. 2022;53(2):255-66. Available from: https://doi.org/10.1016/j.beth.2021.08.003.
11. Thompson-Hollands J, Marx BP, Lee DJ, Resick PA, Sloan DM. Long-term treatment gains of a brief exposure-based treatment for PTSD. Depress Anxiety. 2018;35(10):985-91. Available from: https://doi.org/10.1002/da.22825.
12. Wisco BE, Sloan DM, Marx BP. Cognitive Emotion Regulation and Written Exposure Therapy for Posttraumatic Stress Disorder. Clin Psychol Sci. 2013;1(4):435-42. Available from: https://doi.org/10.1177/2167702613486630.
13. Zolfa R, Moradi A, Mahdavi M, Parhoon H, Parhoon K, Jobson L. Feasibility and acceptability of written exposure therapy in addressing posttraumatic stress disorder in Iranian patients with breast cancer. 2023;32(1):68-76. Available from: https://doi.org/10.1002/pon.6037.

To be assessed as low risk of bias, a systematic review has to fulfill all requirements for step 1 to 6. A systematic review is of moderate risk of bias if it fulfills all the requirements up to step 4. Systematic reviews that do not meet the requirements in one of the steps 1-4 are not assessed further than that step and has a high risk of bias.

Bilaga 5 Snabbstar granskningsmall_risk för snedvridning_systematiska översikter (PDF)