Nageltrång kan vara besvärande och vid uttalade besvär behöver man ibland operera bort en del av nageln under lokalbedövning. För att inte den borttagna delen av nageln ska växa ut igen och på nytt orsaka problem applicerar man fenol på nagelanlaget, vilket får det att tillbakabildas. Fenol är kraftigt frätande och giftigt.

Fråga

Nageltrång i stortån är ett relativt vanligt fenomen som bedöms förkomma hos cirka 2,5–5 procent av befolkningen [1]. Nageltrång kan vara smärtsamt och bidragande orsaker kan bland annat vara användandet av för trånga skor eller felklippta naglar som gör att nagelkanten växer in i huden (Nageltrång och nagelbandsinfektion - 1177). Detta kan leda till att nagelbädden blir svullen, inflammerad och infekterad. Besvären kan påverka den drabbades livskvalitet, då smärtan kan göra det svårt att till exempel delta i fysisk aktivitet, gå till skolan eller att arbeta med fysiskt tunga arbetsuppgifter [2].

Lindriga fall behandlas genom att klippa tånageln på rätt sätt eller genom att placera kompresser under nageln för att lyfta den. Svårare fall kan kräva kirurgisk behandling, främst i form av Königs operation. Denna operation genomförs under lokalbedövning och innebär att man klipper bort nagelkanten på den drabbade sidan med ett förlängt snitt genom nagelbandet och att nagelanlaget sedan skrapas bort. Operationen avslutas med att förstöra resterande nagelanlag med fenol som appliceras i sårhålan [2] [3].

Fenol är ett starkt frätande ämne som förstör nagelanlaget och förhindrar återväxt av den inväxande tånageln [4]. Fenol är toxiskt vid inandning och kontakt med hud och ögon och kräver därför försiktig hantering [4] [5]. Det finns andra kemiska behandlingsmetoder än fenol för att förhindra nagelanlagets återväxt.

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Patienter med nageltrång som ska genomgå Königs operation
• Intervention: Fenolanvändning vid operation av nageltrång
• Control: Annan kemisk behandling av nagelanlag vid operation av nageltrång
• Outcome: Utläkning, postoperativa symtom, återkommande nageltrång, biverkningar eller negativa toxiska effekter

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Medline och SCOPUS, samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter. Vi har även handsökt publikationer på webbsidor för regionala HTA-organisationer och myndigheter.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling)/, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment).

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning eller systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 4). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR:s granskningsmall [6]. Om översikten inte uppfyllde kraven listade i de tre första stegen bedömdes den ha hög risk för bias och granskades inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 441 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att två översikter och fem artiklar från primärstudier kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde oberoende av varandra risken för bias i två systematiska översikter som var relevanta för frågan och fann att risken för bias i dessa var hög [7] [8]. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

I svaret ingår en lista med fem artiklar från primärstudier som är relevanta för frågan men som inte bedömts med avseende på risk för bias.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade två systematiska översikter som bedömdes ha hög risk för bias [7] [8].

Chang och medförfattare jämförde olika kemiska medel som exempelvis fenol vid nageltrångsoperationer [7]. Behandling med fenol jämfördes med behandling med triklorättiksyra och natriumhydroxid med utfallsmåtten återfallsfrekvens av nageltrång, postoperativ smärta eller dränage, inflammation och infektion. I översikten framkommer det varken om studiernas relevans har granskats av två oberoende personer eller om risk för bias hos de inkluderade studierna har bedömts [7]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Vinay och medförfattare jämförde behandling med fenol med behandling med triklorättiksyra, natriumhydroxid eller annan behandling som ges i samband med operation [8]. Utfallen var återfallsfrekvens av nageltrång, postoperativ smärta eller blödning och infektion. Resultaten från alla studier har vägts samman i en metaanalys men det saknas en separat och transparent sammanvägning som stödjer slutsatserna för vår frågeställning. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

SBU:s upplysningstjänst identifierade fem artiklar från primärstudier [8]. Två av studierna undersökte endast negativa effekter [9] [10] och tre av studierna mätte även positiva effekter såsom återhämtning [11] [12] [13]. För dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell. Dock har fyra av dessa primärstudier redan beskrivits och granskats av översiktsförfattaren Vinay och medarbetare.

Upplysningstjänsten har identifierat två studier som till skillnad från artiklarna ovan har undersökt effekter av fenol på hälso- och sjukvårdspersonal som arbetat med fenol och som kan vara av intresse för läsaren.

Iglesias och medförfattare har i en studie från år 2008 studerat risker vid inhalation av fenol för hälso -och sjukvårdspersonal [14].

Becerro de Bengoa och medförfattare har i en studie från år 2012 studerat koncentrationen fenol i urin hos läkare som utfört nageltrångoperationer [15].

Enligt SBU:s modell innebär en vetenskaplig kunskapslucka att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har, det vill säga kunskap från en systematisk översikt (Faktaruta 3).

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning endast identifierat två systematiska översikter med hög risk för bias. Fem relevanta primärstudier identifierades för frågan där fyra av studierna redan ingick i de systematiska översikterna. För att besvara Upplysningstjänstens fråga behövs en välgjord systematisk översikt som väger samman resultaten.

Detta svar är sammanställt av Sally Saad (utredare), Shahrzad Kia Komujuni (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Geizhals S, Lipner SR. Review of onychocryptosis: epidemiology, pathogenesis, risk factors, diagnosis and treatment. Dermatol Online J. 2019;25(9). Available from: https://doi.org/10.5070/D3259045583.
2. HTA-enheten CAMTÖ. Aktuellt evidensläge för behandling av långvariga besvär med nageltrång. Örebro: Centre for Assessment of Medical Technology in Örebro; 2017. Upplysning 2017:05. [accessed May 15 2023]. Available from: https://www.regionorebrolan.se/contentassets/5e49b80d870d41a79ae8f821e368edb4/rapporter-2017/2017.05-aktuellt-evidenslage-for-behandling-av-langvariga-besvar-med-nageltrang.pdf 
3. Claes Bothin. Nageltrång, unguis incarnatus. Internetmedicin.se; 2022. [accessed May 15 2023]. Available from: https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/kirurgi/nageltrang-unguis-incarnatus/.
4. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012(4):CD001541. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001541.pub3.
5. AlGhamdi KM, Khurram H. Nail tube splinting method versus lateral nail avulsion with phenol matricectomy: a prospective randomized comparative clinical trial for ingrown toenail treatment. Dermatol Surg. 2014;40(11):1214-20. Available from: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000154.
6. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009.
7. Chang HC, Lin MH. Comparison of Chemical Matricectomy with Trichloroacetic Acid, Phenol, or Sodium Hydroxide for Ingrown Toenails: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Acta Derm Venereol. 2020;100(4):adv00065. Available from: https://doi.org/10.2340/00015555-3379.
8. Vinay K, Narayan Ravivarma V, Thakur V, Choudhary R, Narang T, Dogra S, et al. Efficacy and safety of phenol-based partial matricectomy in treatment of onychocryptosis: A systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(4):526-35. Available from: https://doi.org/10.1111/jdv.17871.
9. Andre MS, Caucanas M, Andre J, Richert B. Treatment of Ingrowing Toenails With Phenol 88% or Trichloroacetic Acid 100%: A Comparative, Prospective, Randomized, Double-Blind Study. Dermatol Surg. 2018;44(5):645-50. Available from: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001499.
10. Ahsan MF, Irshad A, Asif M, Zafar M, Shah SA. Comparison of trichloroacetic acid and phenol application after partial nail extraction in the treatment of ingrown toe nails. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 2019;13(4):982-4.
11. Bostanci S, Kocyigit P, Gurgey E. Comparison of phenol and sodium hydroxide chemical matricectomies for the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg. 2007;33(6):680-5. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2007.33143.x.
12. Grover C, Khurana A, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015;81(5):472-7. Available from: https://doi.org/10.4103/0378-6323.163787.
13. Ramesh S, Shenoi SD, Nayak SUK. Comparative Efficacy of 10% Sodium Hydroxide, 88% Phenol, and 90% Trichloroacetic Acid as Chemical Cauterants for Partial Matricectomy in the Management of Great Toe Nail Onychocryptosis. J Cutan Aesthet Surg. 2020;13(4):314-8.
14. Iglesias MEL, Veiga de Cabo J, Tejedor Traspaderne J, Aguilar Franco J, Bernaola Alonso M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Safety of phenol vapor inhalation during performance of chemical matrixectomy to treat ingrown toenails. Dermatol Surg. 2008;34(11):1515-9. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2008.34315.x.
15. Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Jules KT, Trepal MJ. Renal excretion of phenol from physicians after nail matrix phenolization: an observational prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(3):344-7. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2011.04074.x.

Medline via OvidSP 27 April 2023

Scopus via scopus.com 27 April 2023

Snabbstar – Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systamtiska fel hos systematiska översikter