EMLA och sockerlösning som smärtlindring vid omskärelse av pojkar
Fråga och sammanfattning
Vid omskärelse av pojkar avlägsnas förhud helt eller delvis runt penis. En omskärelse av pojkar kan ske på medicinsk indikation eller av religiösa skäl och kan utföras tidigt efter födseln. Flera olika typer av smärtlindring finns tillgängliga. Sockerlösning respektive salva som innehållande lokalbedövande ämnen tillhör de mindre invasiva metoderna.
Fråga
Vilken sammanställd forskning och vetenskapliga studier finns om den smärtlindrande effekten av kombinationsbehandling med EMLA och sockerlösning vid omskärelse av pojkar?
Frågeställare: Inspektionen för vård och omsorg
Sammanfattning
SBU:s upplysningstjänst har inkluderat två systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias i detta svar. Vi identifierade även 27 primärstudier som undersökt smärtlindring med EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) eller sockerlösning vid omskärelse. Varken de systematiska översikterna eller någon av de identifierade primärstudierna hade undersökt EMLA och sockerlösning som kombinationsbehandling, jämfört med infiltrationsanestesi. Författarna till de två systematiska översikterna drog var för sig slutsatsen att enbart sockerlösning inte gav tillräcklig smärtlindring vid omskärelse, dock saknades det slutsatser om EMLA och sockerlösning som kombinationsbehandling. Författarna till den ena översikten drog även slutsatsen att smärtlindring med enbart EMLA visat sig vara effektiv jämfört med placebo, dock inte lika effektivt som dorsal penisnervblock.
Frågeställningarna i de två översikterna skiljde sig åt. Den ena undersökte smärtlindring med enbart sockerlösning vid flera olika ingrepp medan den andra undersökte flera typer av smärtlindring specifikt vid omskärelse. Översikten som hade sammanställt flera olika smärtlindrande metoder var relativt gammal (år 2004) och SBU:s upplysningstjänst identifierade bland annat två nyare primärstudier som undersökt EMLA och sockerlösning som kombinationsbehandling, då jämfört med singelbehandling eller som ett tillägg till infiltrationsanestesi.
Bakgrund
Vid omskärelse av pojkar avlägsnas förhud helt eller delvis runt penis. En omskärelse av pojkar kan ske på medicinsk indikation eller av religiösa skäl och kan utföras tidigt efter födseln. Flera olika typer av smärtlindring finns tillgängliga. Sockerlösning eller salva som innehåller lokalbedövande ämnen tillhör de mindre invasiva metoderna. Andra metoder inkluderar injektion av lokalbedövande medel, så kallad infiltrationsanestesi. Denna typ av smärtlindring får endast ordineras och administreras av behöriga inom hälso- och sjukvården.
Introduktion
SBU:s upplysningstjänst har utifrån förfrågan från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sammanställt den vetenskapliga litteraturen om användandet av lokalbedövande kräm bestående av lidokain och prilokain, även kallad EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics), tillsammans med sockerlösning som smärtlindring vid omskärelse av små barn. Dessa smärtlindringsmetoder kan användas var för sig (singelbehandling) eller tillsammans (kombinationsbehandling). Andra vanligt förekommande smärtlindringsmetoder är olika typer av infiltrationsanestesi såsom dorsal penisnervblock (DPNB) eller ringblock.
SBU:s upplysningstjänst har gjort en strukturerad litteratursökning efter både systematiska översikter och primärstudier om EMLA, respektive sockerlösning, (både singel- och kombinationsbehandling) som smärtlindring vid omskärelse av små pojkar. SBU:s upplysningstjänst har även utfört en oberoende pargranskning av samtliga artiklar och två utredare har oberoende av varandra bedömt risken för bias i de inkluderade systematiska översikterna. De inkluderade primärstudierna har inte bedömts för risk för bias, detta innebär att dessa kan ha högre risk för bias än vad som vanligtvis inkluderas i SBU:s publikationer. På grund av detta tabelleras inte heller några slutsatser från dessa studier.
Avgränsningar
Upplysningstjänsten har gjort sökningar (se Bilaga 1) i databaserna Embase och Medline.
Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO1:
- Population: Pojkar (0 till 1 år) som genomgår omskärelse.
- Intervention: Lokalbedövning med EMLA-kräm (lidokain tillsammans med prilokain) eller oralt intag av sockerlösning i samband med ingreppet, alternativt kombinationsbehandling av dessa alternativ.
- Control: Kontrollgrupp kan antingen vara någon av dessa två metoder jämfört med den andra, infiltrationsanestesi (dorsal penisnervblock eller ringblock), ingen behandling eller placebo. Vid kombinationsbehandling kan kontrollgruppen även utgöras av singelbehandling.
- Outcome: Primärt utfallsmått är smärta associerat med omskärelsen, vilket till exempel kan bygga på beteendemässiga (till exempel kodning av ansiktsuttryck och tid av gråt) eller fysiologiska utfallsmått (till exempel förändringar i hjärt- och andningsfrekvens, blodtryck eller syremättnad).
1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).
För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken. Endast artiklar som genomgått en peer review är inkluderade. För att inkluderas som en systematisk översikt ska författarna ha presenterat en litteratursökning som matchar frågeställningen och är dokumenterad så att det går att bedöma hur väl sökningen täcker området och risken för att den missar relevant litteratur.
Bedömning av risk för bias
I en systematisk översikt kan det finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter. Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [1]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (se Bilaga 5 och Faktaruta 2).
Systematiska översikter med måttlig till låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.
Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.
Resultat från sökningen
Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 424 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 60 kunde vara relevanta. Ytterligare två artiklar identifierades efter genomgång av referenslistor i de inkluderade studierna [2] [3]. Dessa artiklar lästes i fulltext av en utredare och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i exklusionslistan (se Bilaga 4).
Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i tio översikter som var relevanta för frågan och två av dessa bedömdes ha medelhög till låg risk för bias [4] [5] (se Bilaga 3). Resultat och slutsatser från dessa översikter redovisas nedan. Åtta översikter bedömdes ha hög risk för bias [6-13]. Resultat och slutsatser från dessa presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.
Förutom detta presenteras även en tabellerad lista med samtliga relevanta primärstudier som identifierats via litteratursökning samt de som inkluderats i de identifierade systematiska översikterna. Notera att dessa inte har bedömts för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst.
Systematiska översikter
SBU:s upplysningstjänst identifierade tio systematiska översikter som inkluderat studier som undersökt sockerlösning eller EMLA som smärtlindring vid omskärelse av små barn (yngre än ett år) [4-13].
Fyra av dessa översikter undersökte flera olika smärtlindringsmetoder (såsom EMLA, sockerlösning, dorsal penisnervblock, ringblock med flera) vid omskärelse, medan fyra översikter undersökte användandet av sockerlösning [5] [7] [8], respektive EMLA [12], som smärtlindring i samband med olika behandlingar (omskärelse, hälstick, venpunktion med flera). Förutom detta undersökte en översikt flera olika smärtlindringsmetoder vid flera olika procedurer [11] och en undersökte specifikt dorsal penisnervblock jämfört med EMLA [13].
Dock bedömdes enbart två av dessa översikter ha låg eller måttlig risk för bias [4] [5]. Återstående åtta översikter saknade ofta komplett och replikerbar sökstrategi, oberoende pargranskning eller bedömning av risk för bias [6-13].
Brady-Fryer och medarbetare publicerade år 2004 en Cochrane-översikt om smärtlindring vid omskärelse av nyfödda pojkar [4]. Översikten presenterade inga sammanvägda resultat kopplade specifikt till jämförelsen EMLA + sockerlösning men inkluderade sammanlagt fem primärstudier som jämfört sockerlösning med dorsal penisnervblock [14] [15] samt EMLA med dorsal penisnervblock [16] [17] [18]. Andra jämförelser av intresse som gjordes var sockerlösning mot placebo (vatten) eller ingen behandling [2] [3] [14] [15] [19] [20] [21] [22] samt EMLA eller lidokainsalva mot placebo eller ingen behandling [3] [18] [23] [24] [25] [26] [27]. Nedan följer en sammanställning av resultaten i översikten:
Sockerlösning jämfört med dorsal penisnervblock
Två inkluderade primärstudier som jämförde sockerlösning med dorsal penisnervblock (DPNB) visade på en statistisk signifikant effekt till fördel för DPNB för utfallsmåtten modifed behavioral pain scale (MPBS), gråttid (enbart en studie) samt hjärtfrekvens. Två studier jämförde även sockerlösning med EMLA. För denna jämförelse sågs ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna avseende gråttid, hjärtfrekvens eller syremättnad.
EMLA jämfört med dorsal penisnervblock
Tre av primärstudierna inkluderades för jämförelsen EMLA mot dorsal penisnervblock. Översiktsförfattarna rapporterade om en signifikant skillnad till fördel för dorsal penisnervblock avseende smärtmått (två olika skalor) och hjärtfrekvens. Gråttid mättes endast i en av studierna och visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna.
Sockerlösning jämfört med placebo
För jämförelsen endast sockerlösning mot placebo sågs ingen statistisk signifikant skillnad på vare sig gråttid eller hjärtfrekvens. Författarna redovisade en signifikant genomsnittsskillnad på syremättnad till fördel för sockerlösning baserat på två studier, men påpekade samtidigt att resultatet visade på stor heterogenitet. Författarna påpekade bland annat att det fanns stora skillnader i både dosering av sockerlösningen (t.ex. 10 ml av 50-procentig sockerlösning och 1,5 ml av 24-procentig sockerlösning) och leveransmetoden (t.ex. användandet av sockernapp, som även medför tillfälle för ”non‐nutritive sucking”, eller orala sprutor). Resultatet förlorade också sin statistiska signifikans vid beräkning med en alternativ statistisk modell (random effect model) som metodotologiskt är att föredra när stor heterogenitet finns mellan studierna.
EMLA jämfört med placebo
För jämförelsen mellan EMLA och placebo sågs däremot signifikanta skillnader till fördel för EMLA avseende smärta, mätt med Neonatal facial coding system och hjärtfrekvens. Även lidokainsalva gav signifikant bättre smärtlindring jämfört med placebo avseende gråttid och hjärtfrekvens (en studie).
Sammanfattningsvis drog översiktsförfattarna slutsatsen att dorsal penisnervblock var den mest effektiva smärtlindringen vid omskärelse. Jämfört med placebo gav även EMLA smärtlindring, men inte lika effektivt som dorsal penisnervblock. Författarna noterade att resultaten för sockerlösning var osäkra och ansåg att det av denna anledning inte går att rekommendera enbart sockerlösning som smärtlindring. Författarna påpekade även att ingen av de undersökta smärtlindringarna helt tog bort smärtupplevelsen.
Stevens och medarbetare undersökte i en Cochrane-översikt från år 2016 sockerlösning som smärtlindring för nyfödda som genomgår smärtfyllda ingrepp, bland annat omskärelse, hälstick, venpunktion med flera [5]. Författarna identifierade fyra primärstudier som undersökt omskärelse [14] [20] [21] [28]. Dessa studier undersökte effekten av sockerlösning jämfört med ingen behandling eller vatten [14] [20], sockerlösning jämfört med EMLA [28], sockerlösning jämfört med dorsalt penisnervblock [14], samt effekten av sockerlösning som ett tillägg till dorsalt penisnervblock jämfört med enbart dorsalt penisnervblock [21].
Det var inte möjligt att slå samman resultaten från några av studierna och på grund av detta utfördes ingen metaanalys. Resultaten från studien som jämfört sockerlösning och EMLA fann att barnen som fått sockerlösning upplevde i genomsnitt mer smärta (N-PASS, 0 till 13 poäng), både under ingreppet och fem minuter efteråt. Samma studie fann även att barnen som hade fått sockerlösning hade högre hjärtfrekvens och lägre syremättnad. Dock såg man ingen statistiskt signifikant skillnad för andningsfrekvens.
Studien som jämfört sockerlösning med DPNB fann att barnen som behandlats med sockerlösning hade en i genomsnitt högre ökning av hjärtfrekvensen under ingreppet än barnen som fått DPNB (MD 17,40 (95 % KI, 11,16 till 23,64)). Den studie som hade undersökt sockerlösning som tillägg till DPNB fann dock att kombinationsgruppen uppvisade mindre smärta (Behavioral distress scale score) jämfört med gruppen som enbart fick DPNB (MD –0,67 (95 % KI, –1,08 till –0,26)).
Översiktsförfattarna drog slutsatsen att sockerlösning minskade smärtutfall hos nyfödda vid hälstick, venpunktion och intramuskulär injektion. Dock ansåg författarna att enbart sockerlösning inte visat på effektiv smärtlindring vid omskärelse (GRADE2: Låg tillförlitlighet).
2. GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation). GRADE syftar till att på ett strukturerat och transparent sätt bedöma osäkerheter, risker, i det sammanvägda resultatet. Med GRADE klassificeras tillförlitligheten som hög, måttlig, låg eller mycket låg tillförlitlighet. Mer info hittas i SBU:s metodbok.
| BPM = Beats per minute; CI = Confidence Interval; DPNB = Dorsal Penile Nerve Block; EMLA = Eutectic Mixture of Local Anesthetics; MBPS = The Modified Behavioral Pain Scale; NIPS = The Neonatal-Infant Pain Scale; N-PASS = Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale; RB = Ring block; RCT = Randomized controlled trial; s = seconds | ||
| Included studies | Population/Intervention | Outcome and Results |
| Brady-Fryer et al, 2004, Pain relief for neonatal circumcision. [4] | ||
| Study designs: Included only randomized controlled trials (RCT). Number of studies: The review included 35 RCTs EMLA: 6 RCTs Sucrose: 8 RCTs |
Population: Male term or preterm neonates undergoing circumcision during the neonatal period (with postnatal age maximum of 28 days after reaching 40 weeks corrected gestational age) Intervention: Any intervention intended to relieve pain during the circumcision (penile blocks, topical anaesthetics, sucrose solution and more) |
DPNB vs EMLA (3 studies, n=139) NIPS, Mean difference: –2.5 (95% CI, –3.3 to –1.7) Cry time as a proportion of procedure time, Mean difference: –10% (95% CI, –30 to 10) Heart rate, Weighted mean difference: –17 bpm (95% CI, –23 to –11) DPNB vs Sucrose (1 study, n=127) MBPS, Mean difference: –3.2 (95% CI, –4.7 to –1.8) Cry time, Mean difference: –66 s (95% CI, –211 to –121) Heart rate, Weighted mean difference: –27 bpm (95% CI, –33 to –20) Oxygen saturation: Not significant Ring block vs EMLA (1 study, n=28) Results for cry time and heart rate were not significantly different between the groups EMLA vs Sucrose (2 studies, n=67) Cry time, heart rate, oxygen saturation: Not significant Blood pressure: Mean differences could not be calculated, but both means were larger in the sucrose group, indicating higher mean blood pressure EMLA vs placebo (6 studies, n=200) Facial score, Weighted mean difference: –46.5 (95% CI, –80.4 to –12.6) Crying time,Weighted mean difference: –15.2% (95% CI, –21 to –9.3) Heart rate, Weighted mean difference: –15 bpm (95% CI, –19 to –10) Sucrose vs placebo (2 studies, n=360) Oxygen saturation, Weighted mean difference, (n=126): 1.8% (95% CI, 0.5 to 3.1) The effect on cry time, heart rate and serum cortisol levels were not significant |
| Authors' conclusion: “...the results of this review show that DPNB, RB and the topical anaesthetics EMLA and lidocaine cream can be recommended over no treatment for attenuation of circumcision pain. “ “Results for oral sucrose, oral analgesics and environmental modification interventions were either inconsistent or did not produce significantly different outcome results. These therapies cannot be recommended as treatments for circumcision pain.” |
||
| Stevens et al, 2016, Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. [5] | ||
| Study designs: Included only randomized controlled trials (RCT). Number of studies: The review included 74 RCTs Circumcision: 4 RCTs |
Population: Term, preterm, or both term and preterm neonates, with maximum postnatal age of 28 days after reaching 40 weeks' postmenstrual age (PMA) Intervention: All studies that used sucrose as an intervention for any acute painful procedure, including: heel lance, venipuncture, subcutaneous injection, intramuscular injection, arterial puncture, circumcision, bladder catheterization, insertion of orogastric or nasogastric tube, and eye examination for retinopathy of prematurity (ROP). |
Sucrose vs placebo (1 study, n=56) Mean difference in heart rate was not significant Sucrose vs EMLA (1 study, n=60) N-PASS score during circumcision, Mean difference: 2.40 (95% CI, 1.85 to 2.95) N-PASS score after 5 minutes, Mean difference: 1.40 (95% CI, 0.74 to 2.06) Heart rate, Mean difference: 6.00 bpm (95% CI, 0.19 to 11.81) Oxygen saturation, Mean difference: –2.70 % (95% CI, –3.70 to –1.70) Mean difference in respiratory rate: Not significant Sucrose vs EMLA + sucrose (1 study, n=60) N-PASS score during circumcision, Mean difference: 3.00 (95% CI, 2.42 to 3.58) N-PASS score after 5 minutes, Mean difference: 1.20 (95% CI, 0.49 to 1.91) Heart rate, Mean difference: 12.00 bpm (95% CI, 6.62 to 17.38) Respiratory rate, Mean difference: 0.60 cycles/minute (95% CI, –1.77 to 2.97) Oxygen saturation, Mean difference: –3.40 (95% CI, –4.39 to –2.41) Sucrose vs DPNB (1 study, n=79) Heart rate, Mean difference 17.40 bpm (95% CI, 11.16 to 23.64) Sucrose vs DPNB + sucrose (1 study, n=40) Behavioral Distress Scale score, mean difference: –0.67 (95% CI, –1.08 to –0.26) Mean plasma cortisol levels: No significant difference |
| Authors' conclusion: “There was high‐quality evidence that sucrose reduces different measures of newborn pain during heel lance, venipuncture and intramuscular injection. However, sucrose does not provide effective pain relief during circumcision. There is conflicting evidence for whether sucrose reduces pain for other minor painful procedures and further research is needed to investigate these more thoroughly.” |
||
Primärstudier
SBU:s upplysningstjänst identifierade 27 kontrollerade primärstudier som hade undersökt sockerlösning, EMLA eller dessa metoder kombinerade vid omskärelse av små pojkar. Notera att dessa studier inte har granskats för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst.
Sockerlösning och EMLA, kombinationsbehandling
SBU:s upplysningstjänst identifierade ingen studie som undersökt sockerlösning och EMLA som kombinationsbehandling jämfört med infiltrationsanestesi. Dock identifierades fem primärstudier som hade undersökt sockerlösning och EMLA som kombinationsbehandling, jämfört med en annan kontrollgrupp [3] [20] [28] [29] [30]. En primärstudie undersökte kombinationsbehandling med sockerlösning och EMLA, med eller utan infiltrationsanestesi (dorsal penisnervblock och ring block), jämfört med endast EMLA [30].
Tre studier undersökte kombinationsbehandling (sockerlösning och EMLA) jämfört med singelbehandling [3] [28] [29] och tre studier undersökte EMLA i kombination med sockerlösning, jämfört med EMLA och placebo [3] [20] [29]. Notera att två av dessa studier hade flera armar och jämförde sockerlösning och EMLA med både placebo och singelbehandling [3] [29].
| Sharara-Chami et al 2017 [30] |
RCT (n=70) |
36 to 41 week gestation | C1: Sucrose + EMLA C2: Sucrose + EMLA + DPNB C3: Sucrose + EMLA + RB C4: EMLA only |
| Zahorodny et al 1998 [3] |
RCT (n=53) |
Newborns (unknown) | C1: Sucrose + EMLA C2: EMLA + placebo (water) C3: Sucrose + placebo (cream) C4: Placebo + placebo |
| Kaufman et al 2002 [20] |
RCT (n=57) |
22 to 63 hours | C1: Sucrose + EMLA C2: EMLA + placebo (water) |
| Al Qahtani et al 2014 [28] |
RCT (n=90) |
24 to 25 days | C1: Sucrose + EMLA C2: EMLA C3: Sucrose |
| Mohan et al 1998 [29] |
RCT (n=79) |
1.6 to 2.3 days | C1: Sucrose + EMLA C2: EMLA + placebo (water) C3: Sucrose C4: Placebo (water) |
| Author Year Reference | Design | Neonatal age | Intervention and control |
| EMLA = Eutectic Mixture of Local Anesthetics; RCT = Randomised controlled trial | |||
Sockerlösning och annan smärtlindring (inte EMLA), kombinationsbehandling
SBU:s upplysningstjänst identifierade fyra primärstudier som studerat sockerlösning i kombination med en annan smärtlindringsmetod än EMLA [21] [31] [32] [33]. Studierna undersökte sockerlösning tillsammans med ringblock [32], dorsal penisnervblock [21] [33] samt en retrospektiv studie som inkluderade ett stort antal jämförelser [31].
| CT = Controlled trial; DPNB = Dorsal Penile Nerve Block; EMLA = Eutectic Mixture of Local Anesthetics; RB = Ring block; RCT = Randomised controlled trial. | |||
| Author Year Reference |
Design | Neonatal age | Intervention and control |
| Roman-Rodriguez et al 2014 [32] |
CT (n=791) |
1.7 to 2 days | C1: Sucrose + Ring block C2: Sucrose |
| Razmus et al 2004 [31] |
CT (n=132) |
Gestational age: 38.34 weeks |
C1: Sucrose C2: EMLA C3: DPNB + EMLA + Sucrose C4: Ring block + Sucrose C5: DPNB C6: and more |
| Taddio et al 2000 [33] |
CT (n=60) |
2 to 17 days | C1: EMLA C2: Paracetamol + EMLA + Sucrose + DPNB |
| Stang et al 1997 [21] |
RCT (n=80) |
Older than 20 hours | C1: Sucrose + DPNB C2: DPNB + placebo (water) C3: DPNB + buffered lidocaine C4: Placebo |
EMLA och sockerlösning som singelbehandling
SBU:s upplysningstjänst identifierade 16 primärstudier som undersökte EMLA, respektive sockerlösning, som singelbehandling [16] [17] [18] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Fyra av dessa undersökte sockerlösning [2] [14] [15] [19] och tolv undersökte EMLA [16] [17] [18] [23] [26] [34-40]. Av de studier som undersökte EMLA jämförde nio studier EMLA med dorsal penisnervblock[16] [17] [18] [34-39] och tre med placebo [23] [26] [40]. Av de studier som hade undersökt sockerlösning jämförde två studier sockerlösning med placebo [15] [19] och två med dorsal penisnervblock [2] [14].
| DPNB = Dorsal Penile Nerve Block; EMLA = Eutectic Mixture of Local Anesthetics; RCT = Randomized controlled trial | |||
| Author Year Reference |
Design | Neonatal age | Intervention and control |
| Sucrose as single treatment compared to placebo | |||
| Zahorodny et al 1999 [2] |
RCT (n=61) |
Gestational age: 276 to 278 days | C1: Sucrose C2: Placebo (water) |
| Blass et al 1991 [19] |
RCT (n=54 |
28 to 54 hours | C1: Sucrose C2: Placebo (water) C3: No treatment |
| EMLA as single treatment compared to DPNB | |||
| Modekwe et al 2019 [37] |
RCT (n=110) |
14.9 to 16.9 days | C1: EMLA C2: DPNB |
| Mujeeb et al 2013 [38] |
RCT (n=100 |
Less than 6 months (mean = 2.3 months) | C1: EMLA C2: DPNB |
| Garry et al 2006 [34] |
RCT (n=18) |
Less than 36 hours old | C1: EMLA C2: DPNB C3: Placebo (touch) |
| Lehr et al 2005 [36] |
RCT (n=62) |
Less than 1 week old | C1: EMLA C2: 4% lidocaine C3: DPNB |
| Holliday et al 1999 [35] |
RCT (n=50) |
25 to 27 days | C1: DPNB + placebo (cream) C2: EMLA C3: placebo (cream) |
| Howard et al 1999 [17] |
RCT (n=60) |
Older than 24 hours | C1: DPNB + placebo (cream) C2: EMLA |
| Butler-O’Hara et al 1998 [16] |
RCT (n=50) + 20 non-randomized |
24 to 60 hours | C1: EMLA C2: DPNB C3: No treatment |
| Olson et al 1998 [39] |
CT (n=20) |
Newborns (unknown) | C1: EMLA C2: DPNB |
| Lander et al 1997 [18] |
RCT (n=52) |
1 to 3 days old | C1: EMLA C2: DPNB C3: Ring block C4: No treatment |
| Sucrose as single treatment compared to DPNB | |||
| Herschel et al 1998 [14] |
RCT (n=119) |
12 hours old or older | C1: Sucrose C2: DPNB C3: No treatment |
| Kass et al 2001 [15] |
RCT (n=71) |
1.3 to 1.4 days | C1: Sucrose C2: DPNB C3: Placebo |
| EMLA as single treatment, other | |||
| Woodman et al 1999 [26] |
RCT (n=61) |
Average age: 27 to 28 hours |
C1: EMLA C2: 30% lidocaine C3: Placebo |
| Taddio et al 1997 [40] |
RCT (n=68) |
37 weeks gestation | C1: EMLA C2: Placebo |
| Benini et al 1993 [23] |
RCT (n=27) |
1 to 3 days old | C1: EMLA C2: Placebo |
Lidokain-salva, singelbehandling
Förutom studierna ovan identifierade SBU:s upplysningstjänst även två studier som undersökte effekten av lidokain-salva jämfört med placebo [24] [25].
| RCT = Randomised controlled trial | |||
| Author Year Reference |
Design | Neonatal age | Intervention and control |
| Weatherstone et al 1993 [25] |
RCT (n=30) |
Newborns (unknown) | C1: 30% lidocaine cream |
| Mudge et al 1989 [24] |
RCT (n=44) |
12 to 72 hours | C1: 4% lidocaine + acid mantle C2: Placebo (acid mantle) |
Lästips
Förutom de identifierade översikterna och primärstudierna identifierade SBU:s upplysningstjänst även två studier som inte besvarar frågeställningen men som ändå kan vara av intresse. Den första är ett examensarbete på masternivå om användandet av sockerlösning för att förhindra smärta vid omskärelse av nyfödda [22]. SBU inkluderar vanligtvis inte examensarbeten och därför har denna studie exkluderats. SBU:s upplysningstjänst identifierade även en svensk studie om förekomsten av allvarliga komplikationer vid omskärelse i hemmet, respektive på sjukhus. Studien baseras på en sammanställning av 32 fall (cases) från Skandinavien de senaste 20 åren [41].
Projektgrupp
Detta svar är sammanställt av: André Sjöberg (utredare), Idha Kurtsdotter (utredare), Per Lytsy (intern sakkunnig), Sara Fundell (projektadministratör) samt Irene Edebert (tillförordnad avdelningschef).
Referenser
- Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7(1):10. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10.
- Zahorodny W, David ES, Estrada P, Jacqueline, Marshall R. Efficacy of a Sucrose Pacifier for Newborn Pain. Pediatric Research. 1999;45(7):7-. Available from: https://doi.org/10.1203/00006450-199904020-00110.
- Zahorodny W, Suarez Y, Marshall R, Regan M, Holland B, Brendel D. Efficacy of EMLA and Sucrose for Crying Associated with Circumcision 1190. Pediatric Research. 1998;43(4):204-. Available from: https://doi.org/10.1203/00006450-199804001-01211.
- Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD004217. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004217.pub2.
- Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(7):CD001069. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001069.pub5.
- Bellieni CV, Alagna MG, Buonocore G. Analgesia for infants' circumcision. Ital J Pediatr. 2013;39:38. Available from: https://doi.org/10.1186/1824-7288-39-38.
- Bueno M, Yamada J, Harrison D, Khan S, Ohlsson A, Adams-Webber T, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag. 2013;18(3):153-61. Available from: https://doi.org/10.1155/2013/956549.
- Harrison D, Bueno M. Sweet solutions for pain in infants - How many studies are too many studies. Pain Res Manag. 2012;17(3):211.
- Labban M, Menhem Z, Bandali T, Hneiny L, Zaghal A. Pain control in neonatal male circumcision: A best evidence review. J Pediatr Urol. 2021;17(1):3-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.09.017.
- Rossi S, Buonocore G, Bellieni CV. Management of pain in newborn circumcision: a systematic review. Eur J Pediatr. 2021;180(1):13-20. Available from: https://doi.org/10.1007/s00431-020-03758-6.
- Suresh S, Schaldenbrand K, Wallis B, De Oliveira GS, Jr. Regional anaesthesia to improve pain outcomes in paediatric surgical patients: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2014;113(3):375-90. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aeu156.
- Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics. 1998;101(2):E1. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.101.2.e1.
- Wang J, Zhao S, Luo L, Liu Y, Zhu Z, Li E, et al. Dorsal penile nerve block versus eutectic mixture of local anesthetics cream for pain relief in infants during circumcision: A meta-analysis. PLoS One. 2018;13(9):e0203439. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203439.
- Herschel M, Khoshnood B, Ellman C, Maydew N, Mittendorf R. Neonatal circumcision. Randomized trial of a sucrose pacifier for pain control. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152(3):279-84. Available from: https://doi.org/10.1001/archpedi.152.3.279.
- Kass FC, Holman JR. Oral glucose solution for analgesia in infant circumcision. J Fam Pract. 2001;50(9):785-8.
- Butler-O'Hara M, LeMoine C, Guillet R. Analgesia for neonatal circumcision: a randomized controlled trial of EMLA cream versus dorsal penile nerve block. Pediatrics. 1998;101(4):E5.
- Howard CR, Howard FM, Fortune K, Generelli P, Zolnoun D, tenHoopen C, et al. A randomized, controlled trial of a eutectic mixture of local anesthetic cream (lidocaine and prilocaine) versus penile nerve block for pain relief during circumcision. American journal of obstetrics and gynecology. 1999;181(6):1506-11.
- Lander J, Brady-Fryer B, Metcalfe JB, Nazarali S, Muttitt S. Comparison of ring block, dorsal penile nerve block, and topical anesthesia for neonatal circumcision: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 1997;278(24):2157-62. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.278.24.2157.
- Blass EM, Hoffmeyer LB. Sucrose as an analgesic for newborn infants. Pediatrics.87(2):215-8.
- Kaufman GE, Cimo S, Miller LW, Blass EM. An evaluation of the effects of sucrose on neonatal pain with 2 commonly used circumcision methods. American Journal of Obstetrics & Gynecology.186(3):564-8.
- Stang HJ, Snellman LW, Condon LM, Conroy MM, Liebo R, Brodersen L, et al. Beyond dorsal penile nerve block: a more humane circumcision. Pediatrics. 1997;100(2):E3.
- Zolnoski BAP. Effect of sucrose ingestion on pain during newborn circumcision (Masters thesis). Univ. of Florida, 1993. [Digital Dissertations - AAT 1358079].
- Benini F, Johnston CC, Faucher D, Aranda JV. Topical anesthesia during circumcision in newborn infants. JAMA. 1993;270(7):850-3.
- Mudge D, Younger JB. The effects of topical lidocaine on infant response to circumcision. Journal of nurse-midwifery. 1989;34(6):335-40.
- Weatherstone KB, Rasmussen LB, Erenberg A, Jackson EM, Claflin KS, Leff RD. Safety and efficacy of a topical anesthetic for neonatal circumcision. Pediatrics. 1993;92(5):710-4.
- Woodman PJ. Topical lidocaine-prilocaine versus lidocaine for neonatal circumcision: A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 1999;93(5):775-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00499-2.
- Joyce BA, Keck JF, Gerkensmeyer J. Evaluation of pain management interventions for neonatal circumcision pain. Journal of pediatric health care : official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners. 2001;15(3):105-14.
- Al Qahtani R, Abu-Salem LY, Pal K. Effect of lidocaine-prilocaine eutectic mixture of local anaesthetic cream compared with oral sucrose or both in alleviating pain in neonatal circumcision procedure. African journal of paediatric surgery : AJPS. 2014;11(1):56-61. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.4103/0189-6725.129236.
- Mohan CG, Risucci DA, Casimir M, Gulrajani-LaCorte M. Comparison of analgesics in ameliorating the pain of circumcision. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 1998;18(1):13-9.
- Sharara-Chami R, Lakissian Z, Charafeddine L, Milad N, El-Hout Y. Combination Analgesia for Neonatal Circumcision: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2017;140(6). Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1542/peds.2017-1935.
- Razmus IS, Dalton ME, Wilson D. Pain management for newborn circumcision. Pediatric nursing. 2004;30(5):414-27.
- Roman-Rodriguez CF, Toussaint T, Sherlock DJ, Fogel J, Hsu CD. Pre-emptive penile ring block with sucrose analgesia reduces pain response to neonatal circumcision. Urology. 2014;83(4):893-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.10.010.
- Taddio A, Pollock N, Gilbert-MacLeod C, Ohlsson K, Koren G. Combined analgesia and local anesthesia to minimize pain during circumcision. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2000;154(6):620-3.
- Garry DJ, Swoboda E, Elimian A, Figueroa R. A video study of pain relief during newborn male circumcision. Journal of Perinatology. 2006;26(2):106-10. Available from: https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211413.
- Holliday MA, Pinckert TL, Kiernan SC, Kunos I, Angelus P, Keszler M. Dorsal penile nerve block vs topical placebo for circumcision in low- birth-weight neonates. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1999;153(5):476-80. Available from: https://doi.org/10.1001/archpedi.153.5.476.
- Lehr VT, Cepeda E, Frattarelli DAC, Thomas R, LaMothe J, Aranda JV. Lidocaine 4% cream compared with lidocaine 2.5% and prilocaine 2.5% or dorsal penile block for circumcision. American Journal of Perinatology. 2005;22(5):231-7. Available from: https://doi.org/10.1055/s-2005-871655.
- Modekwe VI, Ugwu JO, Ekwunife OH, Osuigwe AN, Obiechina SO, Okpalike IV, et al. Comparison of the efficacy of eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) and dorsal penile nerve block (DPNB) in neonatal circumcision. Nigerian journal of clinical practice. 2019;22(12):1737-41. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.4103/njcp.njcp_266_19.
- Mujeeb S, Akhtar J, Ahmed S. Comparison of eutectic mixture of local anesthetics cream with dorsal penile nerve block using lignocaine for circumcision in infants. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013;29(1):27-30. Available from: https://doi.org/10.12669/pjms.291.2944.
- Olson TL, Downey VW. Infant physiological responses to noxious stimuli of circumcision with anesthesia and analgesia. Pediatric nursing. 1998;24(4):385-9.
- Taddio A, Stevens B, Craig K, Rastogi P, Ben-David S, Shennan A, et al. Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision. New England Journal of Medicine. 1997;336(17):1197-201. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJM199704243361701.
- Edler G, Axelsson I, Barker GM, Lie S, Naumburg E. Serious complications in male infant circumcisions in Scandinavia indicate that this always be performed as a hospital-based procedure. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics. 2016;105(7):842-50.
Bilaga 1 Litteratursökning
Embase via Elsevier 4 November 2021
| The final search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. /de= Term from the EMTREE controlled vocabulary;/exp= Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy /mj= Major Topic;:ab= Abstract;:au= Author;:ti= Article Title;:ti,ab= Title or abstract;*= Truncation;' '= Citation Marks; searches for an exact phrase;NEAR/n= Requests terms that are within 'n' words of each other in either direction;NEXT/n= Requests terms that are within 'n' words of each other in the order specified |
||
| Search terms | Items found | |
| Population: Pain management during circumcision | ||
| 1. | ('circumcision'/exp OR circumcis*:ti,ab,kw) AND ('anesthesia'/exp or 'anesthesiological procedure'/exp or 'analgesia'/exp OR (Anesthe* OR anaesthe* OR analges* OR (pain NEAR/3 (relie* OR management OR control))):ti,ab,kw) | 1 306 |
| Intervention: Sugar solution | ||
| 2. | 'sucrose'/exp OR 'glucose'/exp OR 'sugar'/exp OR 'sweetening agent'/exp OR (Sucrose OR glucose OR sugar* OR sweet):ti,ab,kw | 1 0521 095 |
| 3. | 'lidocaine'/exp OR 'lidocaine plus prilocaine'/exp OR (Lidocaine OR EMLA OR ‘eutectic mixture of local anaesthetics’ OR ‘eutectic mixture of local anesthetics’):ti,ab,kw | 85 948 |
| Study types: Systematic review | ||
| 4. | ‘Systematic review’/exp OR ‘meta-analysis’/exp OR ((Systematic* NEAR/3 review*) OR ‘Meta-analysis’):ti,ab,kw | 540 118 |
| Combined sets | ||
| 5. | 1 AND 2 | 70 |
| 6. | 1 AND 3 | 301 |
| 7. | 1 AND 4 | 45 |
| Final result | ||
| 5 OR 6 OR 7 | 416 | |
Medline via OvidSP 4 November 2021
| Search terms | Items found | |
| The final search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. .ab. = Abstract; .ab,ti. = Abstract or title; .af. = All fields; Exp = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; .sh. = Term from the Medline controlled vocabulary; .ti. = Title; / = Term from the Medline controlled vocabulary, but does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy; * = Focus (if found in front of a MeSH-term); * or $ = Truncation (if found at the end of a free text term); .mp = Text, heading word, subject area node, title; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase; ADJn = Positional operator that lets you retrieve records that contain your terms (in any order) within a specified number (n) of words of each other. |
||
| Population: Pain management during circumcision | ||
| 1. | (exp Circumcision, Male/ or circumcis*.ti,ab,kw.) and ((exp Anesthesia/ and Analgesia/) or exp pain/pc or exp Pain Management/ or (Anesthe* or anaesthe* or analges* or (pain adj3 (relie* or management or control))).ti,ab,kw.) | 715 |
| Intervention: Sugar solution | ||
| 2. | exp Sucrose/ or exp Glucose/ or exp Sugars/ or (Sucrose or glucose or sugar* or sweet).ti,ab,kw. | 839 306 |
| 3. | exp Lidocaine/ or exp Lidocaine, Prilocaine Drug Combination/ or (Lidocaine or EMLA or "eutectic mixture of local anaesthetics" or "eutectic mixture of local anesthetics").ti,ab,kw. | 33 847 |
| Study types: Systematic review | ||
| 4. | exp Systematic review/ or exp meta-analysis/ or ((Systematic* adj3 review*) or "Meta-analysis").ti,ab,kw. | 364 755 |
| Combined sets | ||
| 5. | 1 AND 2 | 32 |
| 6. | 1 AND 3 | 161 |
| 7. | 1 AND 4 | 22 |
| Final result | ||
| 5 OR 6 OR 7 | 215 | |
Bilaga 2 Flödesschema för urval av artiklar
Bilaga 3 Bedömning av risk för bias hos relevanta systematiska översikter
| Referens | RoB | Kommentar |
| Låg och måttlig risk för bias | ||
| Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD004217. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004217.pub2. | Låg | Välgjord översikt, dock äldre. |
| Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(7):CD001069. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001069.pub5. | Måttlig | Välgjord översikt, saknar dock oberoende pargranskning. |
| Hög risk för bias | ||
| Bellieni CV, Alagna MG, Buonocore G. Analgesia for infants' circumcision. Ital J Pediatr. 2013;39:38. Available from: https://doi.org/10.1186/1824-7288-39-38. | Hög | Steg 3. Svagheter i sökstrategi, saknar RoB bedömningar |
| Bueno M, Yamada J, Harrison D, Khan S, Ohlsson A, Adams-Webber T, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag. 2013;18(3):153-61. Available from: https://doi.org/10.1155/2013/956549. | Hög | Steg 1. Svagheter i sökstrategin |
| Harrison D, Bueno M. Sweet solutions for pain in infants - How many studies are too many studies. Pain Res Manag. 2012;17(3):211. | Hög | Steg 3. Svagheter i sökstrategi, singel granskning samt RoB bedömningar. |
| Labban M, Menhem Z, Bandali T, Hneiny L, Zaghal A. Pain control in neonatal male circumcision: A best evidence review. J Pediatr Urol. 2021;17(1):3-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.09.017. | Hög | Steg 3. Svagheter i sökstrategi, singel granskning samt RoB bedömningar. |
| Rossi S, Buonocore G, Bellieni CV. Management of pain in newborn circumcision: a systematic review. Eur J Pediatr. 2021;180(1):13-20. Available from: https://doi.org/10.1007/s00431-020-03758-6. | Hög | Steg 3. Svagheter i sökning och saknar RoB bedömningar |
| Suresh S, Schaldenbrand K, Wallis B, De Oliveira GS, Jr. Regional anaesthesia to improve pain outcomes in paediatric surgical patients: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2014;113(3):375-90. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aeu156. | Hög | Steg 1. Svagheter i sökstrategin |
| Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics. 1998;101(2):E1. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.101.2.e1. | Hög | Steg 1. Svagheter i sökstrategin |
| Wang J, Zhao S, Luo L, Liu Y, Zhu Z, Li E, et al. Dorsal penile nerve block versus eutectic mixture of local anesthetics cream for pain relief in infants during circumcision: A meta-analysis. PLoS ONE. 2018;13(9):e0203439. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203439. | Hög | Steg 1. Svagheter i sökstrategin |
| * Risken för bias i översikterna bedömdes med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter. Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall. En systematisk översikt har bedömts ha medelhög till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall. | ||
Bilaga 4 Exkluderade studier
| Referens | Orsak till exklusion |
| Agarwal A. Neonatal pain in surgical neonate. Journal of Neonatology 2006;20:363-76. | Fel studiedesign |
| Allan CY, Jacqueline PA, Shubhda JH. Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD003005. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003005. | Fel intervention |
| Anand KJ, Johnston CC, Oberlander TF, Taddio A, Lehr VT, Walco GA. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate. Clin Ther. 2005;27(6):844-76. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2005.06.018. | Ingen sammanställd data får vårat PICO |
| Anonymous. Lidocaine + prilocaine before 3 months of age. Prescrire Int. 2000;9(47):77-9. | Dubblett |
| Bangiehbal. Optimal time for neonatal circumcision: an observation-based study. 2009 | Fel intervention |
| Bauer K, Versmold H. [Oral sugar solutions in pain therapy of neonates and premature infants]. Z Geburtshilfe Neonatol. 2001;205(3):80-5. Available from: https://doi.org/10.1055/s-2001-15763. | Fel språk, tyska |
| Boyer TJ, Kritzmire SM. Neonatal Anesthesia. StatPearls Publishing 2020;1:01. | Fel studiedesign |
| Dake P, French L. Analgesia during circumcision. J Fam Pract. 1997;45(2):100-1. | Inte tillgänglig |
| Essink-Tjebbes CM, Hekster YA, Liem KD, Van Dongen RTM. Topical use of local anesthetics in neonates. Pharmacy World and Science. 1999;21(4):173-6. Available from: https://doi.org/10.1023/A:1008623213199. | Dubblett |
| Geyer J, Ellsbury D, Kleiber C, Litwiller D, Hinton A, Yankowitz J. An evidence-based multidisciplinary protocol for neonatal circumcision pain management. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31(4):403-10. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1552-6909.2002.tb00062.x. | Fel studiedesign |
| Hmamouchi B, Bouderka MA, Nejmi H, Yaqini K, Guartite A, Louardi H, et al. Penile nerve block, EMLA® cream and ring block for mass circumcision. Cah Anesthesiol. 2001;49(6):411-4. | Fel språk, franska |
| Howard FM, Howard CR, Fortune K, Generelli P, Zolnoun D, tenHoopen C. A randomized, placebo-controlled comparison of EMLA() and dorsal penile nerve block for pain relief during neonatal circumcision. Prim Care Update Ob Gyns. 1998;5(4):196. Available from: https://doi.org/10.1016/s1068-607x(98)00128-0. | Konferansabstrakt |
| Joyce BA, Keck JF, Gerkensmeyer J. Evaluation of pain management interventions for neonatal circumcision pain. J Pediatr Health Care. 2001;15(3):105-14. Available from: https://doi.org/10.1067/mph.2001.110272. | Fel intervention |
| Leef KH. Evidence-based review of oral sucrose administration to decrease the pain response in newborn infants. Neonatal Netw. 2006;25(4):275-84. Available from: https://doi.org/10.1891/0730-0832.25.4.275. | Fel studiedesign |
| Lidocaine + prilocaine before 3 months of age. Prescrire Int. 2000;9(47):77-9. | Fel studiedesign |
| Masciello AL. Anesthesia for neonatal circumcision: Local anesthesia is better than dorsal penile nerve block. Obstet Gynecol. 1990;75(5):834-8. | Fel intervention |
| Newman LM, Church LL. Anesthesia and neonatal circumcision. J Fam Pract. 1998;46(3):198-9. | Inte tillgänglig |
| Pasero CL. Pain during circumcision. Am J Nurs. 1997;97(10):21-2. Available from: https://doi.org/10.1097/00000446-199710000-00022. | Fel studiedesign |
| Schoen EJ, Fischell AA. Pain in neonatal circumcision. Clin Pediatr (Phila). 1991;30(7):429-32. Available from: https://doi.org/10.1177/000992289103000704. | Fel studiedesign |
| Taddio A, Ohlsson A, Ohlsson K. WITHDRAWN: Lidocaine-prilocaine cream for analgesia during circumcision in newborn boys. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(4):CD000496. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000496.pub2. | Withdrawn |
| Taddio A. Pain management for neonatal circumcision. Paediatr Drugs. 2001;3(2):101-11. Available from: https://doi.org/10.2165/00128072-200103020-00003. | Fel studiedesign |
| Taylor H, Family Practice Inquiries N. Does lidocaine-prilocaine cream (EMLA) decrease the pain of neonatal circumcision? Am Fam Physician. 2004;69(4):909-10. | Fel studiedesign |
| Yamada J, Stinson J, Lamba J, Dickson A, McGrath PJ, Stevens B. A review of systematic reviews on pain interventions in hospitalized infants. Pain Res Manag. 2008;13(5):413-20. Available from: https://doi.org/10.1155/2008/232316. | Fel studiedesign |
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
Dela sidan på Facebook
Dela sidan på LinkedIn
Dela sidan på X
Dela sidan via E-post
