Karies orsakas av att mineral från tandens hårdvävnader (emalj, dentin och rotcement) löses ut av syra som bildas av bakterier när de bryter ner socker. Först demineraliseras tandytan och blir porös, därefter kan det bildas en kavitet (hål). Fluoridinnehållande tandkräm används för att remineralisera tandens hårdvävnad och förhindra att kariesangreppet växer. Laboratoriestudier har visat att emalj även kan remineraliseras med hjälp av små kristaller eller partiklar av hydroxylapatit.

Fråga

Sammanfattning

Karies orsakas av bakterier som bildar plack på tänderna och producerar syra då bakterierna bryter ner kolhydrater från kosten. Syrorna löser ut de mineralkristaller som bygger upp en stor del av tandens hårdvävnader som emalj, dentin och rotcement. Hårdvävnaden demineraliseras (urkalkas) och mjuknar och efter en tid så bildas en kavitet. Risken för karies är individuell och beror på faktorer som kost- och munhygienvanor, saliv samt tändernas form och position. De förbyggande åtgärderna mot karies är framför allt minskat sockerintag, förbättrad munhygien samt användning av flouridtandkräm [1].

Det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att daglig användning av tandkräm med fluor är effektivt för att förebygga karies i de permanenta tänderna hos barn och ungdomar [1] [2]. Tillsats av fluorid i exempelvis tandkräm har visats kunna öka remineralisering av emaljen i både primära och permanenta tänder. I närvaro av fluorid så bildas det svårlöslig fluorhydroxylapatit som faller ut på tandytan och skyddar den. Det har även föreslagits att fluoriden har en ren antimikrobiell effekt. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård rekommenderas tandborstning med fluortandkräm (1 000–1 500 ppm natriumfluorid, natrium-monofluorfosfat eller aminfluorid) två gånger dagligen [1]. Vid förhöjd risk för kronkaries och rotkaries samt vid initial kronkaries rekommenderas daglig sköljning med natriumfluoridlösning eller behandling med fluorgel i skena som tillägg till borstning med fluortandkräm [1]. Till små barn rekommenderar tandvården en liten mängd fluortandkräm, motsvarade ungefär storleken på barnets lillfingernagel, vid tandborstning [3].

Fluor i form av olika fluoridföreningar finns naturligt i berggrunden och det mesta får vi i oss genom dricksvatten och te. Fluoridhalten i vattnet skiljer sig mellan olika platser och om det tas från egen brunn eller kommunalt system. För mycket fluorid i vattnet kan leda till inlagring av fluorid i skelettet med ökad benmassa och bentäthet som ger smärta, stelhet och minskad rörlighet i lederna. För stort intag av fluorid hos barn kan påverka emaljbildningen under tandutvecklingen och ge upphov till tandfluoros med fläckar på tänderna [4].

Hydroxylapatit är den huvudsakliga oorganiska komponenten i alla humana hårdvävnader, som tänder och ben. Studier in vitro i laboratoriet, och in situ där tandbitar (från djur eller människa) fixeras i munnen på försökspersonen, har visat resultat som tyder på att hydroxylapatit som mikrokristaller eller nanopartiklar kan infiltrera och remineralisera emalj och dentin. Baserat på det har det föreslagits att hydroxylapatit, som inte har några kända toxiska effekter, skulle kunna ersätta fluoriden i tandkräm med bibehållen kariesskyddande effekt.

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Cochrane Library, Embase och PubMed. Vi har även sökt publikationer på webbsidor för Socialstyrelsen.

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Barn, vuxna, kariesaktiva patienter
• Intervention: Tandkräm med hydroxylapatit, med eller utan fluorid
• Control: Tandkräm med fluorid (mellan1 000 och 1 450 ppm)
• Outcome: Karies, demineralisering, remineralisering

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelse/intervention) och outcome (utfallsmått).

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

Endast artiklar som genomgått en peer review är inkluderade.

För att inkluderas som en systematisk översikt ska författarna ha presenterat en litteratursökning som matchar frågeställningen och är dokumenterad så att det går att bedöma hur väl sökningen täcker området och risken för att den missar relevant litteratur.

Studier där exponering eller behandling av tandemalj sker in vitro eller in situ inkluderades inte.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 129 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 21 artiklar från primärstudier kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av en utredare och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar och orsaker till exklusion finns listade i Bilaga 3.

Upplysningstjänsten fann ingen systematisk översikt som var relevant för denna fråga och därför redovisas inga resultat eller slutsatser i Upplysningstjänstens svar.

I svaret ingår en lista med fyra artiklar från primärstudier som är relevanta för frågan men som inte bedömts med avseende på risk för bias.

SBU:s upplysningstjänst identifierade fyra artiklar från primärstudier [5] [6] [7] [8], för dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller i Tabell 1.

För att besvara Upplysningstjänstens fråga behövs en systematisk översikt som identifierar alla relevanta primärstudier och som sammanväger resultaten.

Studier gjorda in situ har inte inkluderats i svaret. I exklusionslistan i Bilaga 3 finns sex artiklar som kan vara av intresse där emaljbitar från människa eller djur har fixerats i munnen på en person, behandlats med hydroxylapatit och därefter undersökts [9] [10] [11] [12] [13] [14].

Bilaga 3 innehåller även flera registrerade protokoll för planerade eller pågående kliniska studier vilket indikerar att fler artiklar som är relevanta för frågan snart kommer att publiceras [15] [16] [17] [18] [19] [20].

Detta svar är sammanställt av Irene Edebert (utredare, produktsamordnare), André Sjöberg (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Helena Domeij (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Nationella riktlinjer. [accessed 9 September 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/tandvard/.
2. SBU. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2002. SBU Utvärderar 161. [accessed September 20 2021]. Available from: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/att-forebygga-karies/.
3. Region Stockholm. Fluorbehandling. Stockholm: 1177; 2019. [accessed Sep 9 2021]. Available from: https://www.1177.se/Stockholm/behandling--hjalpmedel/tandvard/fluorbehandling/.
4. Livsmedelsverket. Fluor. Uppsala: Livsmedelsverket; 2021. [accessed 9 September 2021]. Available from: https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/fluor?AspxAutoDetectCookieSupport=1.
5. Badiee M, Jafari N, Fatemi S, Ameli N, Kasraei S, Ebadifar A. Comparison of the effects of toothpastes containing nanohydroxyapatite and fluoride on white spot lesions in orthodontic patients: A randomized clinical trial. Dent Res J (Isfahan). 2020;17(5):354-9.
6. Bossu M, Saccucci M, Salucci A, Di Giorgio G, Bruni E, Uccelletti D, et al. Enamel remineralization and repair results of Biomimetic Hydroxyapatite toothpaste on deciduous teeth: an effective option to fluoride toothpaste. J Nanobiotechnology. 2019;17(1):17. Available from: https://doi.org/10.1186/s12951-019-0454-6.
7. Paszynska E, Pawinska M, Gawriolek M, Kaminska I, Otulakowska-Skrzynska J, Marczuk-Kolada G, et al. Impact of a toothpaste with microcrystalline hydroxyapatite on the occurrence of early childhood caries: a 1-year randomized clinical trial. Sci Rep. 2021;11(1):2650. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-021-81112-y.
8. Schlagenhauf U, Kunzelmann KH, Hannig C, May TW, Hosl H, Gratza M, et al. Impact of a non-fluoridated microcrystalline hydroxyapatite dentifrice on enamel caries progression in highly caries-susceptible orthodontic patients: A randomized, controlled 6-month trial. J Investig Clin Dent. 2019;10(2):e12399. Available from: https://doi.org/10.1111/jicd.12399.
9. Amaechi BT, AbdulAzees PA, Alshareif DO, Shehata MA, Lima P, Abdollahi A, et al. Comparative efficacy of a hydroxyapatite and a fluoride toothpaste for prevention and remineralization of dental caries in children. BDJ Open. 2019;5:18. Available from: https://doi.org/10.1038/s41405-019-0026-8.
10. Butera A, Pascadopoli M, Gallo S, Lelli M, Tarterini F, Giglia F, et al. SEM/EDS Evaluation of the Mineral Deposition on a Polymeric Composite Resin of a Toothpaste Containing Biomimetic Zn-Carbonate Hydroxyapatite (microRepair((R))) in Oral Environment: A Randomized Clinical Trial. Polymers (Basel). 2021;13(16). Available from: https://doi.org/10.3390/polym13162740.
11. Esteves-Oliveira M, Santos NM, Meyer-Lueckel H, Wierichs RJ, Rodrigues JA. Caries-preventive effect of anti-erosive and nano-hydroxyapatite-containing toothpastes in vitro. Clin Oral Investig. 2017;21(1):291-300. Available from: https://doi.org/10.1007/s00784-016-1789-0.
12. Najibfard K, Ramalingam K, Chedjieu I, Amaechi BT. Remineralization of early caries by a nano-hydroxyapatite dentifrice. J Clin Dent. 2011;22(5):139-43.
13. Souza MDB, Pessan JP, Lodi CS, Souza JAS, Camargo ER, Souza Neto FN, et al. Toothpaste with Nanosized Trimetaphosphate Reduces Enamel Demineralization. JDR Clin Trans Res. 2017;2(3):233-40. Available from: https://doi.org/10.1177/2380084416683913.
14. Surdacka A, Stopa J, Torlinski L. In situ effect of strontium toothpaste on artificially decalcified human enamel. Biol Trace Elem Res. 2007;116(2):147-53. Available from: https://doi.org/10.1007/BF02685927.
15. Drks. in situ studie to analzye the remineralizing efficacy of a new carbonate hydroxyapatite nanocrystals containnig toothpaste. http://wwwwhoint/trialsearch/Trial2aspx?TrialID=DRKS00011653. 2017.
16. Nct. Remineralization Effects of Hydroxyapatite Toothpaste. https://clinicaltrialsgov/show/NCT03681340. 2018.
17. Nct. Hydroxyapatite-toothpaste and Enamel Caries in the Primary Dentition. https://clinicaltrialsgov/show/NCT03553966. 2018.
18. Nct. Caries-preventing Effect of a Hydroxyapatite-toothpaste in Adults. https://clinicaltrialsgov/show/NCT04756557. 2021.
19. Nct. Home Remineralization of White Spot Lesions With Two Different Toothpastes. https://clinicaltrialsgov/show/NCT04908293. 2021.
20. Nct. The Preventive Effect of 2-years Use of Hydroxyapatite Containing Toothpastes in Children. https://clinicaltrialsgov/show/NCT04906291. 2021.

Cochrane Library via Wiley 30 August 2021 (CDSR, Cochrane Protocols & CENTRAL)

Embase via Elsevier 30 August 2021

PubMed via NLM 30 August 2021

Ej relevant efter läsning av artikel i fulltext