• Vilka vetenskapliga studier finns om risk för smittspridning av SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 eller MERS-CoV vid behandling med nebulisator eller högflödesgrimma?
• Vilka vetenskapliga studier finns om spridning av aerosoler vid behandling med nebulisator eller högflödesgrimma?

Frågeställare: Krisledningen vid Socialstyrelsen

Primärstudier om risk för smittspridning av SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 eller MERS-CoV vid behandling med nebulisator eller högflödesgrimma

SBU:s uplysningstjänst har efter litteratursökning och relevansgranskning identifierat fem primärstudier med retrospektiv studiedesign som handlar om risk för smittspridning vid användning av nebulisator eller högflödesgrimma. I samtliga av dessa studier undersöktes om det fanns ökad risk för smitta till sjukvårdspersonal eller andra patienter när nebulisator användes i vård av patienter infekterade med SARS-CoV-1 (4 studier) eller SARS-CoV-2 (1 studie). Fyra av studierna undersökte smittrisk till enskilda personer från en eller flera inneliggande patienter, medan en jämförde risk för superspridning vid olika sjukhusavdelningar. Samtliga studier innehöll relativt få observationer och alla bedömdes ha hög risk för bias. Resultaten från studierna ger ingen entydig bild av om det finns en ökad risk för smittspridning eller inte.

Upplysningstjänsten identifierade ingen studie som undersökte risk för smitta i samband med användning av högflödesgrimma.

Primärstudier om spridning av aerosoler vid behandling med nebulisator eller högflödesgrimma

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och relevansgranskning identifierat 17 primärstudier som har undersökt förekomst av aerosoler som läcker ut till omgivningen vid användning av nebulisator eller högflödesgrimma.

Sju av studierna som undersökte spridning av aerosoler utfördes i en sjukhusmiljö med patienter under normala eller experimentella förhållanden. Studiernas utfall var mängden aerosolpartiklar i luften eller påvisning av aerosolburna bakterier eller virus i samband med användning av nebulisator eller högflödesgrimma. Endast en av de kliniska studierna var randomiserad och kontrollerad och bedömdes ha måttlig risk för bias. I den studien undersöktes spridning av luftburna bakterier vid användning av högflödesgrimma i jämförelse med syrgasmask. Ingen signifikant skillnad mellan högflödesgrimma och syrgasmask uppmättes i den övervägande delen av mätningarna som utfördes i studien. De övriga sex studierna hade en annan studiedesign där kontrollgrupp saknades. Samtliga av dessa undersökte spridning av aerosoler vid nebulisering. I tre studier mättes aerosoler med olika partikelmätare och samtliga av dessa redovisade att en ökning av aerosoler uppmättes vid nebulisering. I tre andra studier undersöktes förekomst av bakterier eller virus i aerosoler. Dessa studier gav inget entydigt svar på frågan om förekomsten ökade vid nebulisering. Studierna var heterogena när det gäller utfall, mätmetod och avstånd från källan, vilket medför svårigheter att göra en sammantagen bedömning. Flera av studierna innehöll dessutom mycket få observationer.

De övriga tio studierna som identifierades var experimentella modellstudier där en andningssimulator hade kopplats till nebulisator (6 studier) eller högflödesgrimma (4 studier). På grund av den artificiella miljön är det svårt att generalisera resultaten från dessa studier till kliniska förhållanden. Risken för metodbrister har inte bedömts för dessa studier.

Frågan om smittspridning är formulerad enligt följande PICO:

• Population: Vuxna patienter med bekräftad eller misstänkt infektion med SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 eller MERS-CoV som vårdas på sjukhus eller annan institution
• Intervention: Behandling med nebulisator eller högflödesgrimma
• Control: Ingen behandling eller annan behandling
• Outcome: Smitta eller sjukdom hos vårdpersonal eller andra patienter
• Studiedesign: Randomiserade och icke-randomiserade studier med kontrollgrupp, systematiska översikter

Frågan om spridning av aerosoler är formulerad enligt följande PICO:

• Population: Patient, frisk person eller andningssimulator
• Intervention: Behandling med nebulisator eller högflödesgrimma
• Control: Ingen behandling, annan behandling eller baslinjemätningar av aerosoler (beroende på studiedesign)
• Outcome: Mätning eller påvisning av aerosoler i luften på olika avstånd från personen
• Studiedesign: Randomiserade och icke-randomiserade studier med kontrollgrupp, studier utan kontrollgrupp, systematiska översikter

^2. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Ingen tidsmässig avgränsning har gjorts. Litteratursökningen har omfattat både systematiska översikter och primärstudier. Studier på andra språk än engelska eller nordiska språk, samt protokoll och konferensabstrakt har exkluderats.

Projektets informatiker utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledaren. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordlistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar. Som komplementär strategi genomsöktes referenslistor i ett urval av de identifierade artiklarna, samt publikationer som citerat de redan identifierade artiklarna.

Litteratursökningarna gjordes den 29 april 2020, och utfördes i följande databaser:

• PubMed (NLM)
• EMBASE (Embase.com)
• Cinahl (Ebsco)
• Cochrane Library via Wiley

Två projektledare eller utredare vid SBU läste alla artikelsammanfattningar samt fulltextartiklar oberoende av varandra. Oenighet löstes genom diskussion mellan de två granskarna och vid behov tillfrågades ytterligare medlemmar i projektgruppen. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades (Bilaga 1). Litteratursökningen kompletterades med genomgång av referenslistorna i de artiklar som lästes i fulltext. Ingen syntes eller evidensgradering av resultat har gjorts. Alla inkluderade studier kontrollerades mot Retraction watch database [7] för att säkerställa att de inte blivit tillbakadragna.

Risken för bias (systematisk snedvridning) i primärstudier har bedömts med hjälp av granskningsmallar för icke-randomiserade respektive randomiserade studier [8] [9]. Studier som har undersökt smittspridning i förhållande till exponering eller inte exponering bedömdes med avseende på risk för bias orsakad av confounding (störfaktorer), felaktig klassificering, coexponering, bortfall, utfall, rapportering och intressekonflikter. För studier som mäter aerosoler i klinisk miljö har följande domäner bedömts med avseende på risk för metodbrister: redovisning av protokoll, population eller instrument, utfall, datainsamling, analys, rapportering, intressekonflikter, studieegenskaper och antal observationer (Bilaga 2). Studiernas överförbarhet till svenska förhållanden eller generaliserbarhet till andra miljöer har inte bedömts. De mest framträdande bristerna tas upp i sammanfattningen av varje studie.

Två projektledare har oberoende av varandra bedömt risken för bias i studierna med stöd av de frågor som finns beskrivna i granskningsmallen, och en sakkunnig har granskat slutsatserna från bedömningarna. Oenighet löstes genom diskussion mellan de två granskarna.

Figur 1 Flödesschema över ingående studier.

SBU:s upplysningstjänst har identifierat en systematisk översikt av Tran och medarbetare från år 2012 som har sammanställt studier om smittspridning av SARS-CoV-1 [10]. Översikten bedömdes ha måttlig risk för bias när den granskades inom ramen för ett annat svar från Upplysningstjänsten [2]. Eftersom de tre primärstudier som har undersökt smittspridning i förhållande till nebulisering [11] [12] [13] har granskats med avseende på risk för bias och beskrivs under rubriken Primärstudier om risk för smittspridning av SARS-CoV-2, SARS- CoV-1 eller MERS-CoV presenteras inte resultaten från översikten av Tran och medarbetare här.

I SBU:s sökning identifierades fem retrospektiva primärstudier som var relevanta för frågan om smittspridning [11] [12] [13] [14] [15]. I alla studierna undersöktes smittrisk hos sjukvårdspersonal som hade varit närvarande vid läkemedelsadministration via nebulisator till patienter med sars eller covid-19. Alla studier bedömdes ha hög risk för bias (systematisk snedvridning av data). För motsvarande fråga om högflödesgrimma identifierades ingen studie. Studierna beskrivs kortfattat nedan.

I en kanadensisk retrospektiv kohortstudie av Loeb och medarbetare från år 2004 undersöks risken för smitta hos 32 sjuksköterskor som hade vistats i samma rum som tre patienter med sars vid två olika sjukhus under SARS-CoV-1-epidemin år 2003 [11]. Åtta av sjuksköterskorna insjuknade i sars. Information från patientjournaler och intervjuer användes för att undersöka om olika patientrelaterade aktiviteter var riskfaktorer för smitta. Fem sjuksköterskor hade närvarat vid användning av nebulisator (modell anges inte) och tre av dessa hade insjuknat i sars jämfört med 5 av 27 sköterskor som inte exponerats för nebulisering. Ingen statistiskt signifikant ökad risk för smittspridning påvisades enligt författarnas analyser RR 3,24 (95 % KI, 1,11 till 9,42) p=0,09 vid Fischers exakta 2-sidiga test). Däremot fann författarna att sjuksköterskor som arbetat med intubering av patienter eller handskats med syrgasmasker hade signifikant ökad risk för att insjukna i sars. Studien omfattar få observationer som gäller nebulisering och bedöms ha hög risk för bias från möjliga störfaktorer (confounders) eftersom det inte framgår om andra interventioner, rutiner och användning av skyddsutrustning kan ha samvarierat med användning av nebulisatorer. Den retrospektiva insamlingen av data via frågeformulär bidrar också till risk för bias.

En kanadensisk retrospektiv kohortstudie av Raboud och medarbetare från år 2010 har använt data från SARS-CoV-1-epidemin i Toronto år 2003 [12]. I studien ingår sjukvårdspersonal som vårdat 45 intuberade sars-patienter. Av 624 personer i personalen insjuknade 26 i sars. Information om patienter och behandling hämtades retrospektivt från journaler. Information om sjukvårdspersonalens arbete och rörelser under varje arbetsskift hämtades från intervjuer och frågeformulär. Formulären innehöll också frågor om personlig skyddsutrustning och utbildning i smittkontroll. Genom statistisk analys identifierades variabler som var potentiella riskfaktorer för smittspridning. Av de 26 personer som insjuknade i SARS hade ingen (0 %) deltagit i vård som innebar behandling med nebulisator (modell anges inte). Bland dem som inte insjuknade i sars var motsvarande andel 9 av 598 (2 %). Skillnaden var inte statistiskt signifikant (p=0,99). Däremot identifierades att arbeta som ambulanssjukvårdare, brist på utbildning i smittspridning och begränsad användning av skyddsutrustning vid vård av patienterna som riskfaktorer. Studien bedöms ha hög risk för bias från möjliga confounders eftersom det inte går att utröna om det fanns eventuella rutiner och interventioner som kan ha samvarierat med exponeringen för nebulisatorer. En stor del av den studerade sjukvårdspersonalen hade arbetat med flera av de procedurer som undersöktes och alla hade även vårdat intuberade patienter. Den retrospektiva insamlingen av data via frågeformulär bidrar också till osäkerhet i rapporteringen.

I en retrospektiv kohortstudie från Hong Kong undersökte Wong och medarbetare risken för smitta hos 66 läkarstudenter som hade vistats på en sjukhusavdelning där en sars-patient (indexpatient) vårdades under SARS-CoV-1-epidemin år 2003 [13]. Av dessa insjuknade 16 studenter i sars. Ingen av studenterna deltog direkt i undersökningar av patienten och ingen hade på sig skyddsmask eller handskar. Data från retrospektivt ifyllda frågeformulär analyserades och kontrollerades mot studenternas loggböcker där det framgick när studenterna varit inne i patientens vårdrum. Enligt författarnas analyser var risken för smitta sjufaldigt ökad för de studenter som hade vistats i patientens rum, och vistelse i patientens absoluta närhet var relaterat till ökad risk för insjuknande. Patienten fick läkemedel administrerat med en jet-nebulisator (modell anges inte) fyra gånger om dagen. Författarna rapporterar att det inte fanns någon statistiskt signifikant samband mellan risk för insjuknande i sars och vistelse i rummet under den tid som nebulisator användes (siffror redovisas inte). I en subgrupp av studenter med tydligt definierade kontakter med sars-patienten var det fler studenter som smittades med sars före (6 av 10) jämfört med efter (1 av 9) det datum som nebulisator började användas i vården av patienten. Författarna drar slutsatsen att studien inte visar på någon ökad risk för smittspridning vid användning av nebulisator. Antalet observationer som gäller nebulisering är låg och studien bedöms ha hög risk för bias. Användning av skyddsutrustning rapporteras vara samma för alla studenter och alla studenter har exponerats för samma patient vilket minskar risken för bias i vissa domäner. Datainsamlingen har delvis säkrats med hjälp av journaldata men den retrospektiva självrapporteringen innebär fortfarande en risk för bias, och det finns brister i rapporteringen av data eftersom resultaten av alla analyser inte rapporteras.

En kinesisk fall-kontrollstudie av Yu och medarbetare från år 2007 har använt retrospektiva data från SARS-CoV-1-epidemin år 2003 [15]. I studien ingår 124 vårdavdelningar från olika sjukhus där det på 48 avdelningar skedde en ”superspridning” (minst tre nya fall) av smitta till sjukvårdspersonal eller andra patienter och 76 avdelningar utan sådan smitta. Olika patientrelaterade, omgivningsrelaterade eller administrativa faktorer analyserades som potentiella riskfaktorer med logistisk regressionsanalys och därefter genomfördes en multipel logistisk regressionsmodell med några av de identifierade riskfaktorerna. Användning av nebulisator fanns med bland de faktorer som undersöktes och identifierades som en patientrelaterad riskfaktor i den primära analysen OR 3,91 (95 % KI, 1,42 till 10,78) p=0,006 men inte som en omgivningsrelaterad riskfaktor OR 1,37 (95 % KI, 0,66 till 2,85) p=0,40. I den slutliga multivariata analysen var användning av nebulisator inte en signifikant riskfaktor för superspridning. Studien bedöms ha risk för bias från confounders då det är olika typer av avdelningar som jämförs och det är sannolikt att andra rutiner vid avdelningarna kan ha samvarierat med nebulisering. Studien redovisar inte klart alla data som har samlats in. Vårdrutinerna i studien har också låg överförbarhet till förhållandena i svensk sjukvård idag. Det finns också en viss osäkerhet om personalen smittats på sjukhuset eftersom det även fanns en smittspridning i samhället vid tiden för studien.

I en studie från USA av Heinzerling och medarbetare presenteras data om smittspridning från en patient med covid-19 som vårdades vid ett sjukhus i Kalifornien under februari 2020 [14]. Bland 121 personer i sjukvårdspersonalen som vårdade patienten var det 43 som utvecklade symtom, och tre av dessa testades positivt för SARS-CoV-2. Trettiosju av de 43 personer som utvecklade symtom (inklusive de som testats positivt) intervjuades om vilka patientrelaterade aktiviteter de deltagit i, om de använt skyddsutrustning och om de exponerats för nebulisering. En högre andel av de personer som insjuknade i covid-19 hade varit närvarande vid behandling med nebulisator (modell anges inte), jämfört med de som inte insjuknade (67 % jämfört med 9 %, p=0,04). Närvaro vid behandling med BiPAP eller CPAP var också mer vanligt bland de som insjuknade i covid-19 (67 % jämfört med 12 %), men denna skillnad var inte statistisk signifikant (p=0,06). Vissa av sjukvårdspersonalen rapporterade att de använt handskar eller munskydd i kontakt med patienten men ingen annan skyddsutrustning användes. Eftersom endast tre personer smittades är antalet observationer mycket få och risken för bias bedöms som hög på grund av confounders och osäker rapporteringsmetod som kan ha påverkats av kännedom om utfallet. Det är inte helt säkerställt att personalen som insjuknade i covid-19 smittades på sjukhuset men eftersom studien beskriver det första kända fallet av covid-19 i USA antas smittrisken i samhället vid tidpunkten för studien vara låg.

I SBU:s sökning identifierades 17 primärstudier som var relevanta för frågan om det bildas aerosoler som läcker ut till omgivningen vid användning av nebulisator eller högflödesgrimma. Sju av studierna har utförts under kliniska förhållanden och beskrivs kortfattat nedan. Endast en av studierna innehöll en kontrollgrupp.

Kliniska studier med kontrollgrupp

I en randomiserad kontrollerad studie med överkorsning av Leung och medarbetare från år 2018 undersöktes spridning av luftburna bakterier vid användning av högflödesgrimma jämfört med en vanlig syrgasmask [16]. Till studien rekryterades 20 patienter som vårdades för multiresistenta gramnegativa bakterier (GNB) vid en intensivvårdsavdelning. Data för 19 patienter redovisas eftersom en patient avbröt studien. Patienterna randomiserades till att få behandling med högflödesgrimma eller syrgasmask och senare växlades förhållandena så att båda utrustningar testades på alla försökspersoner. Två olika luftflöden (6 och 12 byten av rumsluften per timme) testades. Mikrobiologiska odlingsplattor placerades ut på 0,4 och 1,5 meters avstånd från patientens ansikte under en timme för varje försök. I 28 procent av totalt 65 GNB-positiva prover kunde bakterier odlas som var identiska med patienternas indexbakterier. Antalet bakteriekolonier var högre vid 0,4 meters avstånd jämfört med 1,5 meter vilket författarna tolkar som att bakterierna spreds från patienterna via aerosoler eller droppar och inte från någon annan källa. Analyserna visade ingen statistisk signifikant skillnad gällande positiva GNB-kolonier mellan högflödesgrimma eller vanlig syrgasmask. Däremot var det totala antalet bakterier på 1,5 meters avstånd signifikant högre vid användning av högflödesgrimma jämfört med syrgasmask när det lägre luftflödet användes. Studien redovisar inte mätning av aerosolpartiklar även om det indikeras att sådana mätningar har gjorts. Det framgår inte om bakterierna har spridits via droppar eller aerosoler men droppar antas generellt inte spridas längre än omkring en meter. Studien bedöms ha måttlig risk för bias på grund av vissa brister i rapporteringen.

Kliniska studier utan kontrollgrupp

I en australiensisk studie från år 2017 undersökte He och medarbetare luftburna partiklar i aerosolstorlek inomhus och utomhus vid en intensivvårdsavdelning för barn med åtta platser [17]. Luftprovsmätningar inomhus gjordes i avdelningens centrum samt på en meters avstånd från patientsängarna regelbundet två gånger om dagen under två veckor och under avdelningens normala verksamhet. Olika vårdrelaterade interventioner som utfördes samtidigt registrerades. Störst ökning av aerosolpartiklar sågs vid nebulisering (sju mättillfällen, modell av nebulisator anges inte), slemsugning av trachea och vid städning. De substanser som nebuliserades var salbutamol, ipratropium och adrenalin där salbutamol gav den högsta ökningen av partiklar (medianvärde 4 270 partiklar per cm³). Förekomst av olika bakterier eller rhinovirus på olika ställen på avdelningen undersöktes också med mikrobiologiska analyser av luftprover, men resultaten av detta rapporteras inte i förhållande till vilka interventioner som utfördes. De vanligaste fynden var hudbakterier från den normala bakteriefloran, däremot kunde rhinovirus inte påvisas. De främsta metodbristerna som identifierades i studien var att antalet observationer vid nebulisering var lågt och att ett protokoll inte redovisas.

En brittisk studie av Jones och medarbetare från år 2003 har undersökt förekomsten av luftburen spridning av multiresistena bakterier av arten Pseudomonas aeruginosa hos patienter med cystisk fibros [18]. Studien utfördes vid en sjukhusavdelning där det fanns misstanke om spridning av smitta mellan patienter. Vid avdelningen fanns sex patienter med multiresistent P aeruginosa och under tiden som studien pågick infekterades en ny patient med samma multiresistenta bakteriestam. I studien togs totalt 58 luftprover på 500–1 000 centimeters avstånd från patienterna som sedan analyserades med hjälp av mikrobiologiska odlingsplattor och genetisk analys (fingerprinting). Ingen direkt mätning av aerosoler gjordes i studien. Fjorton prover togs direkt efter nebulisering (modell av nebulisator anges inte), och ett av dessa var positivt för samma bakteriestam som patients ursprungliga. Totalt var 7 av 58 luftprover positiva för P aeruginosa men endast två för den specifika bakteriestammen (det andra positiva testet togs direkt efter spirometri). I studien togs också prover från olika ytor i sjukvårdsrummet och från sjukvårdspersonalens händer, men ingen av dessa var positiva för den aktuella bakterien. Författarnas slutsatser är att luftburen smitta via aerosoler kan vara den främsta orsaken till smittspridning mellan patienter vid avdelningen. Den främsta metodbristen med studien är att ett protokoll inte redovisas. Det är svårt att dra några slutsatser om aerosolspridning vid nebulisering från studien eftersom prover togs på långt avstånd från patienterna (500–1 000 cm) och eftersom få prover var positiva.

I en studie från USA publicerad år 2017 redovisar O’Neil och medarbetare mätning av aerosoler vid olika vårdinterventioner [19]. Interventionerna utfördes i samband med vård av patienter som hade infektioner med läkemedelsresistenta bakterier. Fem olika modeller av mätinstrument med möjlighet att mäta aerosoler med storlek 1–9 mm användes för mätning på cirka 90 centimeters avstånd från patientens huvud i nivå med sjukvårdarnas huvuden. Mätningarna upprepades fem gånger för varje aktivitet som undersöktes och medelvärdet av ökningen från baslinjenivån redovisas. Vid nebulisering (modell av nebulisator anges inte) uppmättes en ökning av aerosolpartiklar upp till 70 000 per cm³, medelvärdet uppskattat från en figur är dock omkring 30 000 per cm³. Vid nebulisering i samband med bronkoskopi anges en ökning av partiklar upp till 30 000 per cm³, där medelvärdet från en figur uppskattas till omkring 1 600 per cm³. Vid de andra interventionerna som undersöktes (byte av sängkläder, badning av patienter, hantering av kroppsvätskor, icke-invasiv ventilering och bronkoskopi utan nebulisering) uppmättes ingen signifikant ökning av aerosoler jämfört med baslinjevärden. Mikrobiologiska prover togs också i rummen i samband med aktiviteterna men inga prover var positiva för läkemedelsresistenta bakterier som kunde antas härstamma från patienterna. De främsta metodbristerna som identifierades gäller rapporteringen där medelvärdet av mätningarna och antalet patienter som ingick inte redovisas tydligt. Dessutom innehåller studien endast ett fåtal observationer som gäller nebulisering.

I en studie från Storbritannien publicerad år 2010 av Simonds och medarbetare studeras spridning av droppar (>5 μm) och aerosoler (<5 μm) i sjukhusmiljö i samband med icke-invasiv ventilering, syrgasbehandling, nebulisering samt andningsträning med motstånd [20]. Interventionerna gavs till tre grupper av försökspersoner: 11 friska kontrollpersoner, 11 personer med förkylningssymtom och 21 personer med kronisk lungsjukdom som vårdades på sjukhus för infektioner. Droppar mättes med ett optiskt mätinstrument på 20 centimeters och 1 meters avstånd från patienten. Mätinstrumentet kunde mäta droppar i storlek 0,3–10 μm. För varje försöksperson och intervention gjordes fyra mätningar före interventionen och fyra under interventionen, sedan beräknades medelvärdesskillnaden av mätningarna. Vid nebulisering gavs 4 ml saltlösning via en standard jet-nebulisator med kompressor (Actineb, Clement Clark International Ltd, Harlow, UK). Alla mätningar utfördes i ett vanligt avdelningsrum utan fönster eller ventilationssystem. Den enda interventionen som rapporterades ge en signifikant ökning av aerosoler var nebulisering och denna ökning observerades i alla tre grupperna av försökspersoner och på båda mätavstånden. I gruppen friska kontrollpersoner observerades också en ökning av mängden droppar på 20 centimeters avstånd vid nebulisering. Vad gäller de övriga interventionerna rapporteras att icke-invasiv ventilering och andningsträning gav en ökning av droppar, det gällde däremot inte för syrgasbehandling. Studiens främsta brister återfinns i rapporteringen eftersom det saknas tydliga uppgifter om enheter för mätningarna. Antal observationer är godtagbart (43 försökspersoner och 4 mätningar vardera som gäller nebulisator).

I en kanadensisk studie från år 2013 har Thompson och medarbetare undersökt förekomst av influensavirus i aerosoler som genereras vid olika vårdrelaterade aktiviteter [21]. Författarna utgick från WHO:s definition av aerosolgenerande aktiviteter. I studien ingick 57 patienter som vårdades för misstänkt influensa av typen A(H1N1)pdm09A vid fem olika sjukhus i Storbritannien mellan år 2009 och 2011. Endast 39 patienter som senare bekräftades ha just denna influensa inkluderades i analysen. Luftprover togs på en meters höjd ungefär en meter från patientens huvud under 40 minuter samtidigt som olika specificerade interventioner utfördes, samt i frånvaro av dessa interventioner som bakgrundsprover. Totalt togs 99 luftprover som analyserades för förekomst av arvsmassa från influensa A(H1N1)pdm09 med molekylärdiagnostiska metoder. Ingen direkt mätning av aerosoler gjordes i studien. I sina analyser fann författarna att de flesta interventioner som undersöktes var associerade med fler positiva virusprover, men endast bronkoskopi och slemsugning av luftvägarna genererade högre virusmängder än bakgrundsproverna. Endast tre prover togs vid nebulisering (modell av nebulisator anges inte) och två av dessa var positiva för viruset, jämfört med 5 av 56 bakgrundsprover. Virusnivåerna var dock lägre än bakgrundsproverna, men skillnaden var inte signifikant. Som huvudresultat lyfter författarna fram en analys av den sammanlagda risken för positiva virusprover vid aerosolgenererande aktiviteter vilket inte gav något statistiskt signifikant resultat OR 4,31 (95 % KI, 0,83 till 22,5) p=0,083. De främsta bristerna som identifierades i studien är att det inte redovisas något protokoll och analysplan, och antalet observationer som avser nebulisering är mycket få. Vid tolkningen av studien bör man också notera att de bakgrundsprover som man jämförde mot inte är ”nollprover” utan togs när andra typer av aktiviteter pågick vid avdelningen som eventuellt också skulle kunna generera aerosoler.

I en studie av Wan och medarbetare från Taiwan publicerad år 2004 [22] undersöktes förekomst av luftburna SARS-CoV-1 virus i sjukhusmiljö i samband med nebulisering. I studien användes en storvolymsnebulisator (”large-volume nebulizer”, modell anges inte) för att tillföra luftfuktighet vid syrgasbehandling till en patient med sars. Ett filter med potential att fånga upp virus placerades ca 30 centimeter ovanför patientens huvud under 20 minuter som nebuliseringen pågick. Sedan extraherades virusets arvsmassa (RNA) från filtret och påvisades med molekylärbiologisk diagnostik (RT-PCR). Ingen direkt mätning av aerosoler gjordes i studien. Resultaten visade att inget av de tre prover som togs var positiva för SARS-CoV-1. Kontrollanalyser gjordes också som visade att metoden fungerade för att fånga och detektera luftburna SARS-CoV-1. Författarnas tolkning är att en storvolymsnebulisator kanske inte utgör en riskfaktor för spridning av sars. Studiens främsta brister är att det inte redovisas något protokoll och att populationsurvalet endast utgör en enda patient. Det innebär att antalet observationer är mycket få.

Experimentella modellstudier utan kontrollgrupp

Tio av de 17 studier som undersökte spridning av aerosoler vid användning av nebulisator eller högflödesgrimma är experimentella modellstudier som har utförts med hjälp av olika former av andningssimulatorer i laboratoriemiljöer. Dessa studier beskrivs i en tabell (Bilaga 3).

Modellstudierna kan ge viss information om huruvida aerosoler sprids till den omgivande luften i samband med användning av nebulisatorer eller högflödesgrimma. När man tolkar studierna finns det dock ett antal aspekter att beakta avseende generaliserbarheten. Det är exempelvis svårt att bedöma hur väl en andningssimulator efterliknar en människa som är kopplad till apparaturen. Man måste också beakta att det är olika typer av aerosoler som har mätts i studierna, i vissa studier har exempelvis aerosoler i form av rök mätts och det är svårt att avgöra om röken har liknande aerodynamiska egenskaper som aerosolburna virus. Ett annat problem är att man har simulerat en situation där patienten (andningssimulatorn) är ensam i rummet. Det innebär att simuleringen inte tar hänsyn till hur det kan se ut i en vårdmiljö med rörelser från personal eller att dörrar öppnas och stängs vilket kan skapa virvlar och strömmar i luften.

I SBU:s nuvarande system för bedömning av studier ingår inte denna typ av studier och vi har därför inte bedömt risken för bias eller metodbrister i modellstudierna.

1. University of Bristol. The ROBINS-E tool (Risk Of Bias In Non-randomized Studies - of Exposures). Bristol: University of Bristol; 2017. [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/centres/cresyda/barr/riskofbias/robins-e/.
2. Bero L, Chartres N, Diong J, Fabbri A, Ghersi D, Lam J, et al. The risk of bias in observational studies of exposures (ROBINS-E) tool: concerns arising from application to observational studies of exposures. Systematic Reviews 2018;7:242.
3. SBU. Bedömning av randomiserad studie. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [cited 2020 April 30]. Available from: https://www.sbu.se
4. SBU. Bedömning av icke randomiserad studie (retrospektiv och prospektiv ITT). Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [cited 2020 April 30]. Available from: https://www.sbu.se