Fråga

Sammanfattning

Tandens emalj består till största del av hydroxylapatitkristaller som är känsliga för syra. Kristallerna kan lösas upp av syran som gör att emaljytan försvagas vilket kan leda till att emaljen tunnas ut. Syra finns i sura drycker och födoämnen. Syra bildas även då vissa typer av bakterier på tandytan bryter ner socker (sackaros) och orsakar då karies. Om substansförlusten däremot orsakas av syra från mat och dryck, eller sura uppstötningar från magsäcken kallas det dental erosion eller erosivt tandslitage. Det är känt att många juicer, sportdrycker och kolsyrade drycker har ett lågt pH-värde och därmed är sura. Personer med regelbundna kräkningar, som vid till exempel vissa ätstörningar, uppvisar ofta erosionsskador.

Förlusten av tandsubstans är från början begränsad till emaljytan men kan med tiden även innefatta dentinet som är den tandhårdvävnad som finns under emaljen. Vid ett kariesangrepp bildas till slut ett hål, en kavitet, ofta i tuggytan eller vid kontaktpunkten mellan två tänder. Till skillnad från kariesskador finner man erosionsskadorna oftast på framsidan och baksidan av framtänderna, i överkäken där substansförlusten breder ut sig över en stor del av tandytan. I de fall då dentinet blottas kan tanden bli känslig för beröring och temperaturväxlingar.

Både när det gäller karies och erosion så har salivens buffrande förmåga en skyddande effekt mot syror, eftersom det påverkar den tid som tandytan exponeras. Salivens innehåll av kalcium- och fosfatjoner medverkar också till att ny hydroxylapatit och andra mineraler bildas på tandens yta så att de små håligheter som bildats täpps igen och emaljytan stärks (remineralisering).

Tandslitage uppkommer även över tid då tänderna nöts mot varandra vid tuggning eller tandgnissling (attrition), eller genom nötning med ett föremål som exempelvis en tandborste eller slipmedel från tandkräm (abrasion). Det har föreslagits att tandborstning och abrasion direkt efter intag av sur frukt eller dryck skulle medföra en ökad risk för tandslitage eftersom tandens ytskikt är försvagat efter en syraattack. Därför rekommenderar man att inte borsta tänderna direkt efter sur uppstötning eller intag av sura drycker eller födoämnen.

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Medline, Embase och Scopus.

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Human emalj, primära och permanenta tänder
• Intervention: Tandborstning direkt efter intag av sur mat eller dryck
• Control: Senarelagd tandborstning efter intag av sur mat eller dryck
• Outcome: Tanderosion

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

Endast artiklar som genomgått en peer review är inkluderade.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikten med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [1]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig till låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte avseende risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 425 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två personer på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att tre översikter och 24 artiklar från primärstudier kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två personer och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades (två systematiska översikter och 16 artiklar från primärstudier). Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två personer på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i en systematisk översikt som var relevant för frågan och den bedömdes ha måttlig risk för bias. Resultat och slutsatser från dessa översikter redovisas nedan. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

I svaret ingår även åtta artiklar från primärstudier som är relevanta för frågan men som inte bedömts med avseende på risk för bias.

Inga systematiska översikter eller prospektiva kliniska studier identifierades som svarar på frågan ifall tandslitage till följd av direkt tandborstning är större än efter fördröjd tandborstning, efter intag av sur mat eller dryck. En artikel från en primärstudie i form av en fall–kontrollstudie identifierades som jämfört samband mellan bland annat mat- och dryckesvanor, tandborstning och erosionsskador på tänderna [2]. Studiedesignen medger dock inte slutsatser om direkta orsakssamband eftersom alla faktorer registreras vid en och samma tidpunkt och det inte är möjligt att avgöra relationen mellan ett erosivt tandslitage, kost och borstvana i förhållandet till tid. För att påvisa orsakssamband krävs även prospektiva studier.

Den enda relevanta systematiska översikten som inkluderats i Upplysningstjänstens svar har sammanställt experimentella studier gjorda in situ eller in vitro [3]. Det är experimentella studier som utvärderar effekten av syra och tandborstning på emaljbitar från extraherade (utdragna) tänder. Tandbitarna förvaras den övriga tiden i saliv i ett provrör eller i en hållare i munnen på olika försökspersoner. Upplysningstjänsten bedömer att de redovisade metaanalyserna i översikten har metodologiska problem eftersom data från samma kontrollexperiment använts flera gånger i samma analys. Det behöver inte påverka resultatet i stort, men medför att precisionen i analysen överskattas. Av den anledningen redovisas endast ett resultat från en metaanalys med studier som har skilda kontrollexperiment i Tabell 1. Resultat och slutsatser från studier som är gjorda in vitro eller in situ är inte direkt överförbara till den kliniska situationen, vilket även översiktsförfattarna understryker.

Ytterligare en in vitro-studie [4] utöver de sex relevanta primärstudier som fanns inkluderade i översikten [5] [6] [7] [8] [9] [10] identifierades i Upplysningstjänstens litteratursökning.

Detta svar är sammanställt av Idha Kurtsdotter (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Laura Lintamo (produktsamordnare), Helena Domeij (intern sakkunnig) samt Irene Edebert (tillförordnad avdelningschef) vid SBU.

1. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009.
2. O'Toole S, Bernabe E, Moazzez R, Bartlett D. Timing of dietary acid intake and erosive tooth wear: A case-control study. J Dent. 2017;56:99-104. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2016.11.005.
3. Hong DW, Lin XJ, Wiegand A, Yu H. Does delayed toothbrushing after the consumption of erosive foodstuffs or beverages decrease erosive tooth wear? A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2020;24(12):4169-83. Available from: https://doi.org/10.1007/s00784-020-03614-9.
4. Soares GG, Magalhaes PA, Fonseca ABM, Tostes MA, Silva EMD, Coutinho TCL. Preventive Effect of CPP-ACPF Paste and Fluoride Toothpastes Against Erosion and Erosion Plus Abrasion In Vitro - A 3D Profilometric Analysis. Oral Health Prev Dent. 2017;15(3):269-77. Available from: https://doi.org/10.3290/j.ohpd.a38160.
5. Attin T, Knöfel S, Buchalla W, Tütüncü R. In situ Evaluation of Different Remineralization Periods to Decrease Brushing Abrasion of Demineralized Enamel. Caries Research. 2001;35(3):216-22.
6. Ferreira MC, Ramos-Jorge ML, Delbem ACB, Vieira RS. Effect of toothpastes with different abrasives on eroded human enamel: An in situ/ex vivo study. Open Dentistry Journal. 2013;7(1):132-9.
7. Ganss C, Schlueter N, Friedrich D, Klimek J. Efficacy of waiting periods and topical fluoride treatment on toothbrush abrasion of eroded enamel in situ. Caries Research. 2007;41(2):146-51.
8. Jaeggi T, Lussi A. Toothbrush Abrasion of Erosively Altered Enamel after Intraoral Exposure to Saliva: An in situ Study. Caries Research. 1999;33(6):455-61.
9. Lopes RM, da Silva JSA, João-Souza SH, Maximiano V, Machado AC, Scaramucci T, et al. Enamel surface loss after erosive and abrasive cycling with different periods of immersion in human saliva. Archives of Oral Biology. 2020;109.
10. Lussi A, Lussi J, Carvalho TS, Cvikl B. Toothbrushing after an erosive attack: Will waiting avoid tooth wear? European Journal of Oral Sciences. 2014;122(5):353-9.

Medline via OvidSP 24 September 2019

Embase via Elsevier 24 September 2019

Cochrane Library via Wiley 24 September 2019 (CDSR, Cochrane Protocols & CENTRAL)

Bilaga 5 Snabbstar – Mall för bedömning av risk för bias (PDF)