Rehabilitering i utomhusmiljö (uterehabilitering) och naturbaserad rehabilitering är metoder som erbjuds runt om i landet för olika sjukdomstillstånd, till exempel vid demenssjukdom.

Fråga

Sammanfattning

Det finns flera olika demenssjukdomar varav den vanligaste är Alzheimers sjukdom. Gemensamt för alla demenssjukdomar är nedsatt kognitiv förmåga vilket ofta innebär att minnet och planeringsförmågan försämras. Andra symtom på demenssjukdom är nedsatt praktisk förmåga vilket leder till svårigheter att klara av vardagssysslor och bevara inlärda färdigheter. Demenssjukdom kan också leda till personlighetsförändringar såsom nedsatt omdöme, hämningslöshet, aggressivitet, känslomässig avtrubbning eller brist på empati. Dock påverkas inte en persons medvetande av sjukdomen. Vid flera demenssjukdomar är det också vanligt med snabba förändringar i personens stämningsläge vilket kan ta sig uttryck som ångest, depression, misstänksamhet eller vanföreställningar [3].

Risken att insjukna i demenssjukdom ökar med stigande ålder. Knappt hälften av Sveriges alla 90-åringar har någon form av demenssjukdom, medan en till två procent av alla 65-åringar har sjukdomen. Det finns idag omkring 130 000 till 150 000 personer med demenssjukdom i Sverige, varav omkring 2 000 personer är under 60 år [3].

Natur- och utomhusmiljöbaserad rehabilitering är metoder som erbjuds runt om i landet för olika sjukdomstillstånd, exempelvis efter stroke [4]. Det finns ingen vedertagen benämning i Sverige för rehabilitering i utomhusmiljö, men uterehabilitering är det begrepp som används i Norge och Danmark. Det finns heller ingen tydlig nationell eller internationell definition på vad denna typ av rehabilitering innefattar eller vad ett sådant rehabiliteringsprogram ska omfatta. I Sverige utvecklades naturbaserad rehabilitering (NBR, “Grön Rehab”) ursprungligen på Sveriges lantbruksuniversitet i Alnarp [5]. De existerande NBR-programmen brukar genomföras under 8 till 28 veckor och innehållet består vanligen av mild och begränsad sensorisk stimulering samt terapeutiska aktiviteter i en specialdesignad trädgård eller utvald naturmiljö. I vissa program får deltagarna även så och skörda i trädgårdarna.

Avsaknaden av en tydlig definition av naturbaserad rehabilitering medför att det är svårt att dra en gräns mot annan multidisciplinär rehabilitering. En skillnad är dock att i det naturbaserade multidisciplinära rehabiliteringsteamet ingår individer med kompetens relaterad till trädgård och natur (t.ex. trädgårdsmästare, biolog eller annat relaterat yrke) [6].

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (se Bilaga 1 Litteratursökning) i databaserna PubMed, Cochrane Library, Embase och CINAHL.

Upplysningstjänsten har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Personer med demenssjukdom
• Intervention: Natur- eller utomhusbaserad rehabilitering, ensamt eller som tillägg till konventionellt rehabiliteringsprogram
• Control: Annan rehabiliterande insats, konventionellt rehabiliteringsprogram eller sedvanlig vård
• Outcome: Kognitiv förmåga, fysisk förmåga, fall, beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD), livskvalitet

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelse/intervention) och outcome (utfallsmått).

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. En utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 4). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [7]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (Bilaga 4 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 392 artikelsammanfattningar (abstrakt) innan dubblettkontroll (alla studietyper). Ytterligare en artikel inkluderades efter referenssökning (Bilaga 2). En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 29 kunde vara relevanta avseende systematiska översikter, och att 67 primärstudier kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes sedan i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. I Upplysningstjänstens svar granskade en utredare risken för bias hos 19 systematiska översikter som var relevanta för frågan och två av dessa översikter klarade kraven för låg eller måttlig risk för bias [1] [2]. Oklarheter vid granskning löstes genom diskussion med andra utredare på SBU. Upplysningstjänsten har även identifierat 21 primärstudier relevanta för frågeställningen [8–28]. Primärstudierna (ett fåtal randomiserade kontrollerade studier, och resten jämförande observationsstudier) har inte granskats för risk för bias och författarnas slutsatser presenteras därför inte här, men de finns listade i referenslistan för den som önskar läsa mer.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade två systematiska översikter med måttlig risk för bias i svaret [1] [2], vilka redovisas nedan i text och tabell. Sjutton systematiska översikter med hög risk för bias inkluderades också [29–45]. Överlag hade de brister i metod för litteratursökning och i bedömningen av bias hos de ingående primärstudierna. På grund av risken för bias finns varken resultat eller slutsatser från dessa översikter beskrivna i text eller tabell, men de är listade i Bilaga 3 med kommentarer till Upplysningstjänstens bedömning.

Utifrån informationen som är tillgänglig i de två inkluderade översikterna så presenterar vi enbart sammanvägda resultat från rehabiliterande insatser utomhus för personer med demenssjukdom för de utfallsmått som finns med i frågans avgränsning. I översikten av Jensen och medarbetare undersökte författarna flera olika miljörelaterade interventioner, men bara de som motsvarar uterehabilitering redogörs för i detta svar. Dock har ingen av de inkluderade översikterna undersökt om insatsen har effekt på utfallen fysisk förmåga eller livskvalitet. För information om ytterligare utfall eller interventioner som ingår hänvisas den intresserade läsaren till originalöversikterna [1] [2].

I en systematisk översikt från år 2020 av Zhao och medarbetare undersökte man effekten av trädgårdsterapi (med eller utan aktivt deltagande) på kognitiv funktion, agitation, positiv attityd och engagemang hos personer med demenssjukdom jämfört med icke-farmakologisk behandling eller sedvanlig demensvård [1]. Översikten inkluderade 14 primärstudier, varav 10 var kvasirandomiserade² studier och fyra var randomiserade kontrollerade studier. Resultaten från metaanalyserna indikerade signifikanta skillnader för effekten av deltagande trädgårdsterapi på förbättrad kognitiv funktion (SMD=0,97 (95 % KI, 0,11 till 1,83)), minskad agitation (SMD= −0,55 (95 % KI, −0,88 till −0,21)), förbättring av positiv attityd (SMD=1,00 (95 % KI, 0,39 till 1,61)) och mer engagemang (SMD=1,91 (95 % KI, 0,80 till 3,02)), men icke-signifikanta skillnader för effekt av trädgårdsterapi utan aktivt deltagande på agitation (SMD=0,49 (95 % KI, −0,53 till 1,51)) och positiva känslor (SMD=0,31 (95 % KI, −0,44 till 1,06)).

^2. En typ av gruppindelning som inte är 100 procent slumpmässig. Exempel på detta är en fördelning där interventions- respektive kontrollgrupp har testats under fördefinierade tidsperioder, såsom vissa veckodagar, veckor eller månader. Indelningen kan se slumpmässig ut, men fördelningen är förutsägbar och det är möjligt att manipulera vem som tilldelas vilken grupptillhörighet.

I en amerikansk systematisk översikt, publicerad år 2017 av Jensen och medarbetare, undersöktes vilka effekter olika miljöbaserade interventioner, varav en utgjordes av trädgårdspromenader i särskilda trädgårdar (eng. ”wander gardens), har på beteende och fall (i samband med antidepressiv och antipsykotisk medicinering) hos personer med Alzheimers sjukdom eller annan demenssjukdom [2]. Översiktens författare konstaterade att underlaget är otillräckligt för att stödja användandet av promenadträdgårdar för att uppnå beteendeförbättring hos personer med demenssjukdom. Resultatet baserades på endast en studie, vilket var en före-efter-studie utan kontrollgrupp, i vilken man studerade 34 manliga deltagare på ett demensboende. Resultaten tydde på att personer med obegränsad tillgång till promenadträdgårdar dagtid visade på mindre agitation och man såg störst effekt hos de personer som använde trädgården mest. Översiktsförfattarna konstaterade också att underlaget är otillräckligt för att rekommendera användning av promenadträdgårdar för att uppnå en minskning av fall bland personer med demenssjukdom. Resultatet från en före-efterstudie utan kontrollgrupp (28 manliga deltagare på demensboende, urvalet samma personer som i studien nämnd ovan) tydde på att obegränsad tillgång till promenadträdgård dagtid resulterade i en minskning av antalet fall samt användning av antidepressiva och antipsykotiska läkemedel. Även här såg man störst effekt hos de personer som använde trädgården mest.

Av de 21 för frågan relevanta primärstudierna [8–28] var ett fåtal randomiserade kontrollerade studier medan resten var jämförande observationsstudier. Den stora merparten studerade olika trädgårdsbaserade interventioner för personer med demenssjukdom.

I arbetet med detta svar identifierades också ett fåtal studier utan kontrollgrupp eller jämförande analys, samt några studier utförda med kvalitativ analysmetodik kring uterehabilitering, främst i trädgårdsmiljö eller vid så kallade ”green farms”, vilka kan vara av intresse [46–52].

Detta svar är sammanställt av Laura Lintamo (utredare), Sally Saad (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (medicinskt sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Zhao Y, Liu Y, Wang Z. Effectiveness of horticultural therapy in people with dementia: A quantitative systematic review. J Clin Nurs. 2020. Available from: https://doi.org/10.1111/jocn.15204.
2. Jensen L, Padilla R. Effectiveness of Environment-Based Interventions That Address Behavior, Perception, and Falls in People With Alzheimer's Disease and Related Major Neurocognitive Disorders: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 2017;71(5):7105180030p1-p10. Available from: https://doi.org/10.5014/ajot.2017.027409.
3. Kunskapsguiden: om demenssjukdomar. Stockholm: Socialstyrelsen. [updated Mar 8 2020; accessed Jul 13 2021]. Available from: https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/aldre/demenssjukdomar-hos-aldre-personer/om-demenssjukdomar/.
4. SBU. Rehabilitering av strokepatienter i utomhusmiljö. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. SBU:s upplysningstjänst ut202104. [accessed Jul 13 2021]. Available from: http://www.sbu.se/ut202104.
5. Grahn P, Ottosson Å. Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden : att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens; 2010.
6. Nature-based rehabilitation for patients with longstanding stress-related disorders – updated report [Grön rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa – uppdaterad rapport]. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. HTA-centrum: 2020 Regional activity-based HTA 2020:112. Available from: https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/SpacesStore/20e62995-a89c-47d7-8b64-82746284f34e/HTA-rapport%20Gr%c3%b6n%20Rehab%20inkl%20app%20200221.pdf?a=false&guest=true.
7. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7(1):10. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10.
8. Gueib C, Pop A, Bannay A, Nassau E, Fescharek R, Gil R, et al. Impact of a Healing Garden on Self-Consciousness in Patients with Advanced Alzheimer's Disease: An Exploratory Study1. J Alzheimers Dis. 2020;75(4):1283-300. Available from: https://doi.org/10.3233/JAD-190748.
9. Mather JA, Nemecek D, Oliver K. The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer's. American Journal of Alzheimer's Disease. 1997;12(6):252-7. Available from: https://doi.org/10.1177/153331759701200603.
10. Suzuki T, Murase S. Influence of outdoor activity and indoor activity on cognition decline: use of an infrared sensor to measure activity. Telemed J E Health. 2010;16(6):686-90. Available from: https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0175.
11. de Bruin S, Oosting S, Tobi H, Enders-Slegers M-J, van der Zijpp A, Schols J. Comparing day care at green care farms and at regular day care facilities with regard to their effects on functional performance of community-dwelling older people with dementia. Dementia (London). 2012;11(4):503-19. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301211421074.
12. Collins H, Van Puymbroeck M, Hawkins BL, Vidotto J. The Impact of a Sensory Garden for People with Dementia. Ther Recreation J. 2020;54(1):48-63.
13. Thelander VB, Wahlin T-BR, Olofsson L, Heikkilä K, Sonde L. Gardening activities for nursing home residents with dementia. Adv Physiother. 2008;10(1):53-6. Available from: https://doi.org/10.1080/14038190701256469.
14. Connell BR, Sanford JA, Lewis D. Therapeutic effects of an outdoor activity program on nursing home residents with dementia. J Hous Elderly. 2007;21(3):195-209.
15. Harada K, Lee S, Lee S, Bae S, Harada K, Shimada H. Changes in objectively measured outdoor time and physical, psychological, and cognitive function among older adults with cognitive impairments. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:190-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.archger.2018.06.003.
16. Makizako H, Tsutsumimoto K, Doi T, Makino K, Nakakubo S, Liu-Ambrose T, et al. Exercise and Horticultural Programs for Older Adults with Depressive Symptoms and Memory Problems: A Randomized Controlled Trial. J Clin Med. 2020;9(1). Available from: https://doi.org/10.3390/jcm9010099.
17. de Bruin SR, Oosting SJ, Kuin Y, Hoefnagels ECM, Blauw YH, de Groot LCP, et al. Green care farms promote activity among elderly people with dementia. J Hous Elderly. 2009;23(4):368-89. Available from: https://doi.org/10.1080/02763890903327275.
18. Ura C, Okamura T, Yamazaki S, Shimmei M, Torishima K, Eboshida A, et al. Rice farming care as a novel method of green care farm in East Asian context: an implementation research. BMC Geriatrics. 2021;21(1):1-8. Available from: https://doi.org/10.1186/s12877-021-02181-2.
19. de Boer B, Hamers JP, Zwakhalen SM, Tan FE, Beerens HC, Verbeek H. Green Care Farms as Innovative Nursing Homes, Promoting Activities and Social Interaction for People With Dementia. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(1):40-6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.10.013.
20. Cox H, Burns I, Savage S. Multisensory environments for leisure: promoting well-being in nursing home residents with dementia. J Gerontol Nurs. 2004;30(2):37-45. Available from: https://doi.org/10.3928/0098-9134-20040201-08.
21. Detweiler MB, Murphy PF, Myers LC, Kim KY. Does a wander garden influence inappropriate behaviors in dementia residents? Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2008;23(1):31-45. Available from: https://doi.org/10.1177/1533317507309799.
22. Edwards CA, McDonnell C, Merl H. An evaluation of a therapeutic garden's influence on the quality of life of aged care residents with dementia. Dementia (London). 2013;12(4):494-510. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301211435188.
23. Ellingsen-Dalskau LH, de Boer B, Pedersen I. Comparing the care environment at farm-based and regular day care for people with dementia in Norway-An observational study.Health Soc Care Community. 2020;29(2):506-14. Available from: https://doi.org/10.1111/hsc.13113.
24. Gigliotti CM, Jarrott SE. Effects of Horticulture Therapy on Engagement and Affect. Can J Aging. 2005;24(4):367-77. Available from: https://doi.org/10.1353/cja.2006.0008.
25. Gigliotti CM, Jarrott SE, Yorgason J. Harvesting health: effects of three types of horticultural therapy activities for persons with dementia. Dementia (London). 2004;3(2):161-80.
26. Goto S, Shen X, Sun M, Hamano Y, Herrup K. The Positive Effects of Viewing Gardens for Persons with Dementia. J Alzheimers Dis. 2018;66(4):1705-20. Available from: https://doi.org/10.3233/JAD-170510.
27. Jarrott SE, Gigliotti CM. Comparing responses to horticultural-based and traditional activities in dementia care programs. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2010;25(8):657-65. Available from: https://doi.org/10.1177/1533317510385810.
28. Murphy PF, Miyazaki Y, Detweiler MB, Kim KY. Longitudinal analysis of differential effects on agitation of a therapeutic wander garden for dementia patients based on ambulation ability. Dementia (London). 2010;9(3):355-73. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301210375336.
29. Newton R, Keady J, Tsekleves E, Adams Obe S. 'My father is a gardener … ': A systematic narrative review on access and use of the garden by people living with dementia. Health place. 2021;68:102516. Available from: https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2021.102516.
30. Adlbrecht L, Bartholomeyczik S, Hildebrandt C, Mayer H. Social interactions of persons with dementia living in special care units in long-term care: A mixed-methods systematic review. Dementia (London). 2021;20(3):967-84. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301220919937.
31. D'Cunha NM, Isbel S, McKune AJ, Kellett J, Naumovski N. Activities outside of the care setting for people with dementia: a systematic review. BMJ Open. 2020 10(10):1-13 e040753. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-040753.
32. Tu HM, Chiu PY. Meta-analysis of controlled trials testing horticultural therapy for the improvement of cognitive function. Sci Rep. 2020;10(1):14637. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-71621-7.
33. Smith BC, D'Amico M. Sensory-Based Interventions for Adults with Dementia and Alzheimer's Disease: A Scoping Review. Occup Ther Health Care. 2020;34(3):171-201. Available from: https://doi.org/10.1080/07380577.2019.1608488.
34. Mmako NJ, Courtney-Pratt H, Marsh P. Green spaces, dementia and a meaningful life in the community: A mixed studies review. Health place. 2020;63:102344. Available from: https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2020.102344.
35. Lu LC, Lan SH, Hsieh YP, Yen YY, Chen JC, Lan SJ. Horticultural Therapy in Patients With Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2020;35:1533317519883498. Available from: https://doi.org/10.1177/1533317519883498.
36. Leng M, Zhao Y, Wang Z. Comparative efficacy of non-pharmacological interventions on agitation in people with dementia: A systematic review and Bayesian network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2020;102:103489. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.103489.
37. Junge T, Ahler J, Knudsen HK, Kristensen HK. The effect and importance of physical activity on behavioural and psychological symptoms in people with dementia: A systematic mixed studies review. Dementia (London). 2020;19(3):533-46. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301218777444.
38. Uwajeh PC, Iyendo TO, Polay M. Therapeutic gardens as a design approach for optimising the healing environment of patients with Alzheimer's disease and other dementias: A narrative review. Explore (NY). 2019;15(5):352-62. Available from: https://doi.org/10.1016/j.explore.2019.05.002.
39. Lakhani A, Norwood M, Watling DP, Zeeman H, Kendall E. Using the natural environment to address the psychosocial impact of neurological disability: A systematic review. Health place. 2019;55:188-201. Available from: https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2018.12.002.
40. Lee J. The Relationship Between Physical Activity and Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Gerontol Nurs. 2018;44(10):22-9. Available from: https://doi.org/10.3928/00989134-20180814-01.
41. Abraha I, Riml JM, Trotta FM, Dell'Aquila G, Cruz-Jentoft A, Petrovic M, et al. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. The SENATOR-OnTop series. BMJ Open. 2017(3):e012759. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-012759.
42. de Keijzer C, Gascon M, Nieuwenhuijsen MJ, Dadvand P. Long-Term Green Space Exposure and Cognition Across the Life Course: a Systematic Review. Curr Environ Health Rep. 2016;3(4):468-77. Available from: https://doi.org/10.1007/s40572-016-0116-x.
43. Blake M, Mitchell G. Horticultural therapy in dementia care: a literature review. Nurs Stand. 2016;30(21):41-7. Available from: https://doi.org/10.7748/ns.30.21.41.s44.
44. Day K, Carreon D, Stump C. The therapeutic design of environments for people with dementia: a review of the empirical research. Gerontologist. 2000;40(4):397-416. Available from: https://doi.org/10.1093/geront/40.4.397.
45. Whear R, Coon JT, Bethel A, Abbott R, Stein K, Garside R. What is the impact of using outdoor spaces such as gardens on the physical and mental well-being of those with dementia? A systematic review of quantitative and qualitative evidence. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(10):697-705. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.05.013.
46. White PC, Wyatt J, Chalfont G, Bl, M. J, Neale C, et al. Exposure to nature gardens has time-dependent associations with mood improvements for people with mid- and late-stage dementia: Innovative practice. Dementia (London). 2018;17(5):627-34. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301217723772.
47. de Boer B, Hamers JPH, Zwakhalen SMG, Tan FES, Verbeek H. Quality of care and quality of life of people with dementia living at green care farms: a cross-sectional study. BMC Geriatr. 2017;17(1):155. Available from: https://doi.org/10.1186/s12877-017-0550-0.
48. van der Velde-van Buuringen M, Achterberg WP, Caljouw MAA. Daily garden use and quality of life in persons with advanced dementia living in a nursing home: A feasibility study. Nurs Open. 2020;8(3):1243-53. Available from: https://doi.org/10.1002/nop2.740.
49. de Bruin SR, Buist Y, Hassink J, Vaandrager L. 'I want to make myself useful': the value of nature-based adult day services in urban areas for people with dementia and their family carers. Ageing Soc. 2021;41(3):582-604. Available from: https://doi.org/10.1017/S0144686X19001168.
50. Smith-Carrier TA, Béres L, Johnson K, Blake C, Howard J. Digging into the experiences of therapeutic gardening for people with dementia: An interpretative phenomenological analysis. Dementia (London). 2021;20(1):130-47. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301219869121.
51. Hall J, Mitchell G, Webber C, Johnson K. Effect of horticultural therapy on wellbeing among dementia day care programme participants: A mixed-methods study (Innovative Practice). Dementia (London). 2018;17(5):611-20. Available from: https://doi.org/10.1177/1471301216643847.
52. Ibsen TL, Kirkevold Ø, Patil GG, Eriksen S. People with dementia attending farm-based day care in Norway - Individual and farm characteristics associated with participants' quality of life. Health Soc Care Community. 2020;28(3):1038-48. Available from: https://doi.org/10.1111/hsc.12937.

PubMed via NLM 2021-07-14

Cochrane Library via Wiley 2021-07-14

Embase via embase.com 2021-08-14

Cinahl via ebsco.com 2021-07-14

Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter.pdf