Fråga

Sammanfattning

Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige och definieras som upplevelsen av dålig sömnkvalitet. Det innefattar bland annat svårigheter att somna, att sova längre sammanhängande perioder, att vakna för tidigt på morgonen samt att känna sig otillräckligt utvilad. Sömnbesvär behandlas framför allt med sömnhygieniska åtgärder, men det kan också vara aktuellt med läkemedel eller kognitiv beteendeterapi. Även alternativa behandlingar såsom akupunktur används för att minska sömnsvårigheter.

Öronakupunktur är en form av aurikuloterapi som till skillnad från kroppsakupunktur enbart använder akupunkturpunkter på ytterörat vid nålsättning. Flera olika typer av öronakupunktur utövas idag. Metoderna skiljer sig åt dels i typ av akupunkturnål som används och hur länge de sitter på plats, dels om behandlaren följer ett förenklat protokoll för placering eller ställer individuell diagnos.

NADA-protokollet¹[1] är en förenklad version av öronakupunktur som initialt utarbetades för behandling av narkotikaberoende, men som även har använts för andra sjukdomstillstånd. NADA-protokollet föreskriver placering av upp till fem nålar på varje öra på i förväg fastställda positioner i öronmusslan. Det standardiserade förfarandet förenklar utbildning i metoden för personer utan tidigare erfarenhet av akupunktur.

^1. NADA (National Acupuncture Detoxification Association) är en icke-vinstdrivande organisation i USA som arbetar för att standardisera användningen av öronakupunktur samt standardisera utbildningen av utövare av metoden.

Inom aurikuloterapi ingår förutom öronakupunktur även andra former av relaterad behandling, framför allt öronakupressur och elektroöronakupunktur. Öronakupressur är en icke-invasiv metod där magneter, frön eller små kulor fästs på huden för att skapa tryck på örats akupunkturpunkter. Vid elektroöronakupunktur stimuleras akupunkturpunkterna ytterligare med svag ström som kopplas till akupunkturnålarna.

SBU publicerade år 2010 en systematisk översikt om behandling av sömnbesvär hos vuxna, där även akupunktur ingår. Fyra översikter samt en primärstudie avseende effekten av akupunktur på sömnsvårigheter inkluderades [2] [3] [4] [5] [6], varav en översikt specifikt fokuserar på aurikulär terapi [4], och en inkluderar olika typer av stimulering av akupunkturpunkter, bland annat öronakupressur [3]. Dessa presenteras kortfattat under rubriken Lästips. Primärstudien utfördes i Sverige på 28 kvinnor med sömnsvårigheter [6].

År 2015 publicerade SBU:s upplysningstjänst ett svar om öronakupunktur vid sömnsvårigheter [1]. I svaret identifierades två systematiska översikter och tre originalstudier. Den ena översikten anlade en bred ansats, och inkluderade 46 studier varav enbart två behandlade aurikulär terapi, i båda fallen i kombination med annan behandling [7]. Den andra översikten behandlar öronakupressur och presenteras kortfattat under rubriken Lästips eftersom den faller utanför den aktuella frågan [8]. De identifierade primärstudierna [9] [10] [11] hade alla små studiepopulationer, två hade stort bortfall av deltagare [9] [10] och två saknade kontrollgrupper [10] [11] vilket kan innebära hög risk för snedvridning av resultaten. Två av studierna undersökte sömnsvårigheter hos militär personal diagnostiserad med posttraumatiskt stressyndrom, och en studie fokuserade på äldre med sömnsvårigheter.

Det är värt att notera att metodologiska brister hos akupunkturstudier är ett ämne som återkommande lyfts upp i översikter och metodartiklar inom fältet [12] [13].

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna Medline (Ovid), Embase, Scopus, AMED, CINAHL och PsycInfo.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO²:

• Population: Personer med sömnbesvär
• Intervention: Öronakupunktur, eller öronakupunktur enligt NADA-protokollet
• Control: Alla kontrollmetoder
• Outcome: Sömnkvalitet, insomningstid, sömnmängd

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska, kinesiska eller ett av de nordiska språken. Inga sökningar i kinesiska databaser har gjorts.

Litteratursökningen till Upplysningstjänstens tidigare svar i denna fråga utfördes år 2014. Sökningen har för detta svar därför avgränsats till artiklar publicerade från år 2014 och framåt.

^2. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/indextest, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 115 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 18 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. I svaret ingår fyra primärstudier. Det finns ingen sammanställd kunskap som besvarar denna fråga och vi kommer därför inte att presentera några resultat eller slutsatser.

En översikt som behandlar öronakupressur presenteras kortfattat under rubriken Lästips. Ytterligare tre översikter om aurikulär terapi från de tidigare SBU-rapporterna presenteras också.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias (överskattning eller underskattning av resultat) av SBU:s upplysningstjänst. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha haft högre risk för bias än vad SBU inkluderar i sina andra rapporttyper.

SBU:s upplysningstjänst identifierade fyra primärstudier [14] [15] [16] [17], för dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell.

Bergdahl och medarbetare jämförde effekten av öronakupunktur med kognitiv beteendeterapi för personer med sömnstörningar [14]. Garner och medarbetare  studerade öronakupunktur med långtidsverkande akupunkturnålar för en patientgrupp med både kronisk smärta och sömnsvårigheter [15]. Chung och medarbetare undersökte i två studier effekterna av en kombination av öronakupunktur och kroppakupunktur respektive elektroakupunktur på sömnsvårigheter, dagtrötthet, samt ångest- och depressionssymtom [16] [17].

Andra former av aurikuloterapi har studerats i högre utsträckning än öronakupunktur. Det gäller framför allt öronakupressur, behandling med icke-invasiv stimulering av akupunkturpunkter på örat. En systematisk översikt med fokus på öronakupressur vid sömnsvårigheter, identifierades i den senast gjorda sökningen [18]. I den översikten fokuserade Lan och medarbetare på effekten av akupressur med små kulor placerade på akupunkturpunkter på ytterörat, jämfört med placebo-akupunktur eller läkemedel.

I SBU:s litteraturöversikt från år 2010 identifierades två översikter som behandlar aurikulär terapi. Lee och medarbetare inkluderar studier som fokuserar på effekten av öronakupressur på sömnsvårigheter (7 studier), långtidsverkande nålar (2 studier) samt traditionella nålar (1 studie), jämfört med placebobehandling, läkemedel eller ingen behandling [4]. Huang och medarbetare inkluderar bland annat flera öronakupressurstudier i en bred utvärdering av olika akupunkturrelaterade metoder för effekten på sömnsvårigheter [3].

I Upplysningstjänstens svar från år 2015 identifierades en översikt med fokus på aurikulär terapi. Chen och medarbetare inkluderar sex studier varav fem använder öronakupressur och en använder en kombination av nålakupunktur och akupressur på ytterörat [8].

Notera att översikterna inte har kvalitetsgranskats av SBU:s upplysningstjänst då de föll utanför inkluderingskriterierna.

Öronakupunktur vid läkemedelsberoende behandlas i ett svar som utarbetats parallellt med detta [19].

Detta svar är sammanställt av Emma Palmqvist Wojda (utredare), Sara Fundell (projektadministratör) samt Irene Edebert (produktsamordnare) vid SBU.

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

• ✓ Strukturerad litteratursökning*
• Strukturerad och uttömmande litteratursökning
• ✓ Granskning av studiernas relevans*
• ✓ Bedömning av risk för snedvridning*
• Sammanvägning av resultaten
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
• Granskning av andras systematiska översikter*
• Prioritering utförd med hjälp av konsensus
• Medverkan av ämnessakkunniga
• Patient- eller brukarmedverkan
• Etiska och sociala aspekter ingår
• Ekonomiska aspekter ingår
• Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
• Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd
• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

1. SBU. Öronakupunktur vid behandling av sömnsvårigheter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2015. SBU:s upplysningstjänst. [cited 2020 Jun 2]. Available from: https://www.sbu.se/oronakupunktur.
2. Cheuk DKL, Yeung WF, Chung KF, Wong V. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database Syst Rev 2012.
3. Huang W, Kutner N, Bliwise DL. A systematic review of the effects of acupuncture in treating insomnia. Sleep Med Rev 2009;13:73-104.
4. Lee MS, Shin BC, Suen LKP, Park TY, Ernst E. Auricular acupuncture for insomnia: a systematic review. Int J Clin Pract 2008;62:1744-52.
5. Yeung W-F, Chung K-F, Leung Y-K, Zhang S-P, Law ACK. Traditional needle acupuncture treatment for insomnia: A systematic review of randomized controlled trials. Sleep Med 2009;10:694-704.
6. Sjöling M, Rolleri M, Englund E. Auricular acupuncture versus sham acupuncture in the treatment of women who have insomnia. J Altern Complement Med 2008;14:39-46.
7. Cao H, Pan X, Li H, Liu J. Acupuncture for Treatment of Insomnia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Altern Complement Med 2009;15:1171-86.
8. Chen HY, Shi Y, Ng CS, Chan SM, Yung KKL, Zhang QL. Auricular Acupuncture Treatment for Insomnia: A Systematic Review. J Altern Complement Med 2007;13:669-76.
9. Prisco MK, Jecmen MC, Bloeser KJ, McCarron KK, Akhter JE, Duncan AD, et al. Group auricular acupuncture for PTSD-related insomnia in veterans: a randomized trial. Medical Acupuncture 2013;25:407-22.
10. Cronin C, Conboy L. Using the NADA Protocol to Treat Combat Stress-Induced Insomnia: A Pilot Study. Journal of Chinese Medicine 2013.
11. Kim KB, Sok SR. Auricular acupuncture for insomnia: duration and effects in Korean older adults. J Gerontol Nurs 2007;33:23-8.
12. Romoli M. Why do we fail throughout the world to perform good clinical research in auriculotherapy/auricular acupuncture? Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur 2017;60:10-5.
13. Chen H, Yang M, Ning Z, Lam WL, Zhao YK, Yeung WF, et al. A guideline for randomized controlled trials of acupuncture. Am J Chin Med 2019;47:1-18.
14. Bergdahl L, Broman J-E, Berman AH, Haglund K, von Knorring L, Markström A. Auricular acupuncture and cognitive behavioural therapy for insomnia: A randomised controlled study. Sleep disorders 2016;2016.
15. Garner BK, Hopkinson SG, Ketz AK, Landis CA, Trego LL. Auricular acupuncture for chronic pain and insomnia: a randomized clinical trial. Med Acupunct 2018;30:262-72.
16. Chung K, Yeung W, Yu BY, Zhang S, Zhang Z. Combined electroacupuncture and auricular acupuncture for primary insomnia: a randomised controlled trial of dose-response effect. 香港醫學雜誌 2019.
17. Chung K-F, Yeung W-F, Yu BY-M, Leung FC-Y, Zhang S-P, Zhang Z-J, et al. Acupuncture with or without combined auricular acupuncture for insomnia: a randomised, waitlist-controlled trial. Acupunct Med 2018;36:2-13.
18. Lan Y, Wu X, Tan H-J, Wu N, Xing J-J, Wu F-S, et al. Auricular acupuncture with seed or pellet attachments for primary insomnia: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med 2015;15:103.
19. SBU. Effekt av öronakupunktur på avvänjning vid läkemedelsberoende. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. SBU:s upplysningstjänst.