Fråga

Sammanfattning

Hinnsvepning (Membrane sweep) är en mekanisk induktionsmetod som används för att initiera förlossningsstart. Metoden är välkänd och användes redan under 1800-talet [1]. Den svenska föreningen för obstetrik & gynekologi (SFOG) rekommenderar i sina riktlinjer hinnsvepning men riktlinjerna innehåller ingen rekommendation av när hinnsvepning bör erbjudas [2]. Hinnsvepning rekommenderas endast till kvinnor med enkelbörd [2]. SFOG beskriver hinnsvepning som en enkel intervention som kan stimulera förlossningsstart och minska behovet av övrig induktion. Dock påverkar cervixmognaden behovet av ytterligare induktionsmetoder [3]. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att alla förstföderskor ska erbjudas hinnsvepning under graviditetsvecka 40 och 41, och omföderskor bör erbjudas hinnsvepning under graviditetsvecka 41 [4]. Enligt engelska riktlinjer ska kvinnan ge sitt medgivande till att hinnsvepning utförs [4].

Metoden innebär att undersökaren, ofta en barnmorska, för in ett eller två fingrar in i livmoderhalsen till den inre modermunnen och genom cirkelrörelser lossar fosterhinnorna från det nedre uterinsegmentet. Livmoderhalsen behöver vara tillräckligt dilaterad för att rymma ett finger för att hinnsvepning kan genomföras. Hinnsvepning bör göras av erfaren utförare för att minska risken för obehag [5]. En möjlig förklaring till effekten av hinnsvepning är att det bidrar till en lokal frisättning av prostaglandiner, som i sin tur bidrar till att sätta igång förlossning. Prostaglandiner bidrar till att mjuka upp livmoderhalsen och öka livmodermuskulaturens benägenhet till kontraktioner [1] [6].

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna Medline, Embase och CINAHL.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Gravida kvinnor från den generella populationen.
• Intervention: Hinnsvepning, bestående av manuell separation med finger av fosterhinnorna från det nedre uterinsegmentet.
• Control: Jämfört med placebo, ingen behandling eller annan typ av behandling för igångsättning av förlossningsarbetet.
• Outcome: Förlossningsstart, vaginal förlossning, kejsarsnitt, neonatal- eller perinatal sjuklighet och dödlighet samt övriga komplikationer.

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de nordiska språken.

Litteratursökningen har begränsats till systematiska översikter.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 22 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att tolv kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. En översikt inkluderade enbart tre primärstudier som alla fanns representerade i de övriga översikterna och exkluderades därför [7]. Fem äldre [1] [8] [9] [10] [11] översikter fanns redan representerade i en nypublicerad Cochrane-rapport [12] och exkluderades därför. I Upplysningstjänstsvaret kvalitetsgranskades fyra artiklar som var relevanta för frågan och alla fyra klarade kvalitetskraven. I svaret ingår fyra systematiska översikter [12] [13] [14] [15].

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Projektledaren/utredaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [16] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade fyra systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias [12] [13] [14] [15] i svaret (Tabell 1).

Finucane och medarbetare publicerade år 2020 en systematisk översikt där man undersökt effekt och säkerhet av hinnsvepning för igångsättning av förlossning [12]. Denna systematiska översikt är en uppdatering av en tidigare Cochrane-översikt av Boulvain och medarbetare från år 2005 [1]. Den uppdaterade översikten från år 2020 omfattade 44 primärstudier med totalt 6 940 deltagare, varav 22 primärstudier även fanns inkluderade i den äldre Cochrane-rapporten.

Resultatet från den kvantitativa analysen visade att hinnsvepning möjligen ökar sannolikheten för spontan förlossningsstart (RR² 1,21 (95 % KI³, 1,08 till 1,34); GRADE⁴: låg tillförlitlighet) och minskade behovet av andra formella induktionsmetoder, som till exempel oxytocin eller amniotomi (RR 0,73 (95 % KI, 0,56 till 0,94); GRADE: låg tillförlitlighet) jämfört med kvinnor som inte fick någon annan behandling. Resultatet indikerade dock ingen skillnad för spontana vaginala förlossningar (RR 1,03 (95 % KI, 0,99 till 1,07); GRADE: måttlig tillförlitlighet). Hinnsvepning hade ingen eller liten effekt på risken för kejsarsnitt RR 0,94 (95 % KI, 0,85 till 1,04); GRADE: måttlig tillförlitlighet), risken för mödradödlighet eller allvarlig mödrasjuklighet (RR 0,83 (95 % KI, 0,56 till 1,20); GRADE: låg tillförlitlighet) samt risken för fosterdödlighet eller allvarlig neonatal sjuklighet (RR 0,83 (95 % KI, 0,59 till 1,17); GRADE: låg tillförlitlighet) [12].

^2. RR = Relativ risk eller riskkvot. RR=1 innebär att någon skillnad mellan undersökta grupper inte har påvisats.

^3. KI = Konfidensintervall.

^4. GRADE, är ett evidensgraderingssystem som bygger på en fyrgradig skala från starkt, måttligt, låg och mycket låg tillförlitlighet. Mer info finns i SBU:s metodhandbok under kapitel 10 [20].

Tre studier i översikten presenterade även data på kvinnors nöjdhet med hinnsvepning. Av resultatet framkommer att 87 procent (n=79) av kvinnorna skulle rekommendera behandlingen till en vän samt att 88 procent (n=312) av kvinnorna kunde tänka sig att genomgå hinnsvepning vid ännu en graviditet. Detta trots att 17 procent (n=60) rapporterade att de upplevde behandlingen som smärtsam eller väldigt smärtsam. Två studier som hade jämfört hinnsvepning med vaginal eller intracervikal prostaglandinbehandling fann båda att hinnsvepningar var en kostnadseffektiv intervention [12].

Översiktsförfattarna sammanfattade resultatet med att hinnsvepning förefaller vara en effektiv metod för att initiera förlossningsstart men att det nuvarande forskningsunderlaget inte indikerade att detta skulle leda till fler oassisterade vaginala förlossningar. Hinnsvepning minskade risken för användandet av andra formella induktionsmetoder och interventionen var inte associerad med någon förhöjd risk för allvarliga biverkningar eller följdkomplikationer. Även fast interventionen ofta kunde upplevas som smärtsam ansåg majoriteten av kvinnorna att fördelarna övervägde nackdelarna och skulle även rekommendera interventionen till andra kvinnor. Översiktsförfattarna efterfrågade mer forskning på området, bland annat om den optimala tidpunkten för hinnsvepning samt om flera hinnsvepningar är effektivare än ett enstaka [12].

Avdiyovski och medarbetare publicerade år 2019 en systematisk översikt som undersökte effekten och säkerheten av hinnsvepning för att främja en spontan förlossningsstart och minska behovet av formell induktion vid överburenhet [13]. Författarna undersökte även om effekten skilde sig åt beroende på antalet tillfällen med hinnsvepningar (enstaka tillfälle jämfört med upprepade) samt om effekten skiljde sig åt beroende på tidpunkten av interventionen (innan graviditetsvecka 40 jämfört med efter). Översikten inkluderade sju primärstudier som publicerats mellan 2005 och 2016 med sammanlagt 2 252 deltagare. 

Resultatet från den kvantitativa analysen visade att hinnsvepning ökade sannolikheten för spontan förlossningsstart inom 72 timmar upp till tre veckor efter ingreppet (RR 1,21 (95 % KI, 1,13 till 1,21)). Hinnsvepning minskade även användandet av andra formella induktionsmetoder (RR 0,52 (95 % KI, 0,41 till 0,67)). Författarna fann att hinnsvepning inte hade någon statistiskt säkerställd effekt på risken för allvarliga biverkningar som kejsarsnitt (RR 0,98 (95 % KI, 0,79 till 1,22)) eller prematur fostervattenavgång (RR 1,23 (95 % KI, 0,96 till 1,58)). Resultatet indikerade även att hinnsvepning inte ökade risken för förlossningsskador i form av högt blodtryck samt antenatal- eller postpartumblödning [13].

Författarna fann att hinnsvepning stimulerade förlossning både när den utfördes en enstaka gång (RR 1,23 (95 % KI, 1,13 till 1,34)) och när den utfördes upprepade gånger (RR 1,19 (95 % KI, 1,09 till 1,29)). Författarna jämförde även studier där hinnsvepning utförts före vecka 40 (RR 1,15 (95 % KI, 1,07 till 1,25)) och där hinnsvepning utförts efter vecka 40 (RR 1,26 (95 % KI, 1,15 till 1,39)) och fann att ingreppet stimulerade förlossning både före och efter graviditetsvecka 40 [13].

Författarna sammanfattade resultatet med att hinnsvepning var en effektiv och säker metod för att stimulera spontan förlossningsstart och minska risken för överburenhet. Författarna beskrev att resultatet visat att hinnsvepning är effektivt redan från och med graviditetsvecka 38, samt att en enstaka hinnsvepning kunde vara lika effektivt som upprepade hinnsvepningar [13].

Liu och medarbetare publicerade år 2017 en översikt där de undersökt effekten på spontan vaginalförlossning om man kombinerade hinnsvepning med annan typ av formell induktion jämfört med att enbart använda formell induktion [14]. Översikten inkluderade fyra primärstudier i den kvantitativa analysen.

Resultatet visade att deltagare i interventionsgruppen som fick formell induktion i kombination med hinnsvepning hade en statistiskt signifikant ökning av vaginala förlossningar (RR 1,12 (95 % KI, 1,05 till 1,18)) jämfört med dem som enbart fick formell induktion. Subgruppsanalyser visade att ökningen av vaginala förlossningar återfanns för förstföderskor (RR 1,32 (95 % KI, 1,18 till 1,48)) men inte för omföderskor (RR 1,00 (95 % KI, 0,96 till 1,05)). Inga statistiskt säkerställda skillnader återfanns heller för de sekundära utfallsmåtten: förekomsten av mekonium i fostervattnet, inläggning på neonatalavdelning eller antalet instrumentella förlossningar [14].

Författarna sammanfattade resultatet med att hinnsvepning i kombination med formell induktion ökade sannolikheten för vaginalförlossning, särskilt bland förstföderskor. Författarna lyfte även att de inte upptäckte några allvarliga biverkningar till följd av interventionen [14].

Mozurkewich och medarbetare publicerade år 2011 en systematisk översikt där de undersökte evidensen för flera olika induktionsmetoder [15]. Översikten inkluderade totalt 25 olika farmakologiska, mekaniska, oregistrerade, komplementära och alternativa interventioner tänkta att stimulera förlossning i den tredje trimestern.

Resultatet för hinnsvepning baserades på data från en systematisk översikt [1] samt sex randomiserade kontrollerade studier som inte fanns representerade i den inkluderade översikten. Författarna fann att hinnsvepning minskade risken för graviditet längre än vecka 42 (RR 0,53 (95 % KI, 0,43 till 0,65); NNT⁵=10). Enstaka studier visade enligt författarna även att hinnsvepning minskade tiden från randomisering till förlossning med en dag (MD 0,97 dagar; (95 % KI, 0,60 till 1,35)), att hinnsvepning inte ökade risken för prematur fostervattenavgång samt att vaginal-tabletterna prostaglandin (PGE2) resulterade i kortare tid till förlossning än hinnsvepning (19,15 timmar jämfört med 26,23 timmar, p<0,01) [15].

^5. NNT, betyder numbers needed to treat och används inom medicinsk forskning för att beskriva antalet patienter som behöver behandlas under en angiven tidsperiod för att en av dem ska slippa en viss händelse.

Författarna graderade evidensen av hinnsvepning för att initiera förlossning enligt GRADE som måttlig och gav interventionen en stark rekommendation. Av de icke-farmakologiska interventionerna hade hinnsvepning den starkaste evidensbasen. Författarna sammanfattade resultatet med att hinnsvepning minskade risken för överburenhet utan att öka risken för kliniskt relevanta biverkningar [15].

Roberts och medarbetare har år 2020 publicerat en systematisk översikt av kvalitativa studier om kvinnors upplevelser och behov av information av hinnsvepning [17]. Översikten inkluderade endast en studie och författarna framhäver att det saknas forskning om kvinnors faktiska upplevelser av hinnsvepning.  

Wingert och medarbetare [18] samt Hamidi och medarbetare [19] har båda publicerat en systematisk översikt under år 2019 som undersökt effekten av hinnsvepning hos kvinnor som genomgått ett tidigare kejsarsnitt. Översikterna innehöll sammanlagt endast tre relevanta primärstudier men båda författarna drog slutsatsen att det saknas data på området och att de inte kunnat visa att hinnsvepning haft någon effekt på kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Notera att ingen av dessa översikter har kvalitetsgranskats av SBU:s upplysningstjänst då de föll utanför inkluderingskriterierna.

Detta svar är sammanställt av André Sjöberg (utredare), Irene Edebert (produktsamordnare) Sara Fundell (projektadministratör) och Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU. Det har granskats av Li Thies-Lagergren, docent och styrelseledamot på Svenska Barnmorskeförbundet.

1. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Libr 2005.
2. SFOG. Stockholm: Svensk förening för obstetrik & gynekologi (SFOG). SFOG riktlinje Induktion av förlossning 2016-08-28; [cited 2020 May 11]. Available from: https://www.sfog.se/media/301124/ind_rikt_version_klart_20160828.pdf.
3. Putnam K, Magann EF, Doherty DA, Poole AT, Magann MI, Warner WB, et al. Randomized clinical trial evaluating the frequency of membrane sweeping with an unfavorable cervix at 39 weeks. Int J Womens Health 2011;3:287-94.
4. NICE. Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labour, Clinical guideline [CG70], Published date: 23 July 2008; [cited 2020 May 11]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/CG70.
5. Heilman E, Sushereba E. Amniotic membrane sweeping. Semin Perinatol 2015;39:466-70.
6. Karolinska University Hospital. För patienter: Hinnsvepning. [cited 2020 May 11]. Available from: https://www.karolinska.se/for-patienter/graviditet-och-forlossning/dags-att-foda/hinnsvepning/.
7. Rogers H. Does a cervical membrane sweep in a term healthy pregnancy reduce the length of gestation? MIDIRS Midwifery Digest 2010;20:315-9.
8. Rosser J, Anderson T. Sweeping the membranes. Pract Midwife 1998;1:28-9.
9. Boulvain M, Irion O, Marcoux S, Fraser W. Sweeping of the membranes to prevent post-term pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:481-5.
10. Boulvain M, Irion O. Stripping/sweeping the membranes for inducing labour or preventing post-term pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000451.
11. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000451.
12. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, Gyte GML, Cotter AM, Ryan EM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Libr 2020.
13. Avdiyovski H, Haith-Cooper M, Scally A. Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol 2019;39:54-62.
14. Liu J, Song G, Meng T, Zhao G. Membrane sweeping added to formal induction method to increase the spontaneous vaginal delivery: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2018;297:623-30.
15. Mozurkewich EL, Chilimigras JL, Berman DR, Perni UC, Romero VC, King VJ, et al. Methods of induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:84-84.
16. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology 2007;7:10.
17. Roberts J, Evans K, Spiby H, Evans C, Pallotti P, Eldridge J. Women's information needs, decision-making and experiences of membrane sweeping to promote spontaneous labour. Midwifery 2020;83:102626.
18. Wingert A, Hartling L, Sebastianski M, Johnson C, Featherstone R, Vandermeer B, et al. Clinical interventions that influence vaginal birth after cesarean delivery rates: Systematic Review & Meta-Analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19:1-19.
19. Hamidi O, Quist-Nelson J, Xodo S, Berghella V. Membrane sweeping in patients planning a trial of labor after cesarean: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1-8.
20. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). [cited 2020 May 11]. Available from: http://www.sbu.se/sv/var-metod/.

Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (PDF)