Vilka vetenskapliga studier finns om effekt av icke-invasiv ventilatorsbehandling för patienter med SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 eller MERS-CoV?

Frågeställare: Krisledningen på Socialstyrelsen

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning, relevansgranskning och bedömning av risk för bias inkluderat en kontrollerad studie i svaret. I litteratursökningen identifierades även en systematisk översikt och en kontrollerad studie som bedömdes ha hög risk för bias, samt två okontrollerade studier, dessa har inte bedömts med avseende på risk för bias.

Litteratursökningen resulterade inte i någon studie som undersökt effekten av icke-invasiv ventilering för patienter med misstänkt eller bekräftad COVID-19. En studie hade dock undersökt effekten av icke-invasiv ventilering jämfört med invasiv ventilering för patienter med MERS. Författarna fann att nästan alla deltagare som initialt behandlats med icke-invasiv ventilering var tvungna att övergå till invasiv ventilering och att icke-invasiv ventilering inte var associerat med någon statistiskt signifikant skillnad i död. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias och resultaten var baserade på ett lågt antal deltagare. Litteratursökningen resulterade även i en systematisk översikt och en primärstudie där risken för bias bedömdes vara hög.

Frågan är formulerad enligt följande PICO:

• Population: Vuxna patienter med bekräftad eller misstänkt infektion med SARS-CoV-2, SARS-Cov-1 eller MERS-CoV, med eller utan komorbiditet, som vårdas på sjukhus eller annan institution.
• Intervention: Behandling med CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) eller BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
• Control: Ingen behandling eller behandling med invasiv ventilering.
• Outcome: Mortalitet, tid på intensivvårdsavdelning, intubationsbehov samt längd på sjukhusvistelse.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått), timing, setting.

Litteratursökningen är avgränsad till studier på engelska eller nordiska språk. Ingen tidsmässig avgränsning har gjorts. Litteratursökningen har omfattat både systematiska översikter och primärstudier. Protokoll samt konferensabstrakt har exkluderats.

Projektets informatiker utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledaren. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar (se avsnittet Litteratursökning för fullständig dokumentation).

Litteratursökningarna gjordes i mars–april 2020, och utfördes i följande internationella databaser:

• PubMed (NLM)
• EMBASE (Embase.com)
• CINAHL (Ebsco)
• Cochrane (Cochrane library)

Två projektledare på SBU läste alla artikelsammanfattningar samt fulltextartiklar oberoende av varandra. Oenighet löstes genom diskussion mellan de två granskarna och vid behov tillfrågades alla medlemmar i projektgruppen. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Litteratursökningen kompletterades med genomgång av referenslistorna i de artiklar som lästes i fulltext. Ingen formell syntes eller evidensgradering av resultat har gjorts.

Två projektledare har oberoende av varandra bedömt risken för bias i översikten med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [7]. Oenighet löstes genom diskussion mellan de två granskarna och vid behov tillfrågades ytterligare en projektledare. Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Risken för bias i primärstudier har bedömts med hjälp av en granskningsmall för icke randomiserade studier [8]. Studierna bedömdes med avseende på risk för bias orsakad av confounding (störfaktorer), selektion, missklassificering, intervention, bortfall, mätning av utfall, rapportering och jäv eller intressekonflikt. Två projektledare och en sakkunnig har oberoende av varandra bedömt risken för bias i studierna med stöd av de frågor som finns beskrivna i granskningsmallen. Oenighet löstes genom diskussion mellan de två granskarna och vid behov tillfrågades ytterligare en projektledare.

Figur 1 Flödesschema ingående studier.

 

SBU:s upplysningstjänst har inkluderat en primärstudie [9] med måttlig risk för bias i svaret (Bilaga 1).

Alraddadi och medarbetare har publicerat en retrospektiv kohortstudie med jämförelsegrupp där de undersökt effekten av att initialt behandla med icke-invasiv ventilering jämfört med enbart invasiv ventilatorbehandling för patienter med MERS [9]. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias då det fanns risk att resultatet påverkats av störfaktorer samt att deltagaregenskaper skiljde sig åt mellan grupperna vid baslinjemätningen. Författarna använde dock lämpliga statistiska metoder för att justera för detta. Studien har en retrospektiv studiedesign utan randomisering vilket gör det svårt att påvisa ett kausalt samband och det saknades även studieprotokoll vilket gör det svårt att bedöma om studien genomfördes utifrån en förutbestämt plan.

Analysen inkluderade totalt 302 patienter varav 105 patienter fick NIV som initial behandling och 197 patienter fick IV som behandling. Propensity scores användes för att justera för skillnader mellan grupperna i följande variabler: ålder, SOFA-poäng (Sequential organ failure assessment), kronisk lunginflammation, kronisk hjärtsjukdom, kronisk neurologisk sjukdom, diabetes med kroniska besvär, PaO2, PaCO2, FiO2 och Glasgow Coma scale. Enligt författarna visade resultaten att NIV-behandling i genomsnitt varade en dag och att 92,4 procent av NIV-patienterna så småningom ändå hade behov av IV-behandling. Enligt författarna visade resultaten ingen statistiskt säkerställd skillnad i dödlighet (OR 0,61; 95 % KI, 0,23 till 1,60; p=0,27), ingen statistiskt säkerställd skillnad i tid på intensivavdelning (NIV: 11 dagar; IV: 11 dagar; p=0,79) eller skillnad på vårdtid (NIV: 22 dagar, IV 20 dagar; p=0,60). De patienter som inte hade behov av IV-behandling (8 patienter) efter NIV var yngre och hade lägre SOFA-poäng vid baslinjemätningen än de som senare behövde IV-behandling. Patienter som initialt fick NIV-behandling fick även kväveoxid i högre utsträckning än de patienter som fick IV-behandling (NIV: 20 %; IV: 11,7 %; p=0,05). Resultaten indikerar enligt författarna att icke-invasiv ventilering för patienter med MERS-relaterad andningssvikt nästan alltid resulterade i en efterföljande intubering. Unga patienter med mildare sjukdom undvek i högre grad intubering, men författarna drog ändå slutsatsen att initial icke-invasiv ventilering inte medförde några nämnvärda fördelar för de flesta patienter med MERS.

SBU:s upplysningstjänst identifierade en klinisk översiktsartikel [10] och en primärstudie [11] med hög risk för bias och dessa inkluderades därför inte i svaret men beskrivs kortfattat här.

Esquinas och medarbetare har publicerat en klinisk översiktartikel där de narrativt sammanställde fem primärstudier som undersökt effekten av icke-invasiv ventilering för akuta infektionssjukdomar som drabbar lungorna, såsom SARS, H1N1 och tuberkulos [10]. Översikten bedömdes ha hög risk för bias då den hade brister i litteratursökningen, redovisning av kriterier för urval och granskning, samt saknade bedömning av risk för bias av inkluderade studier.
Yam och medarbetare har publicerat en retrospektiv kohortstudie med jämförelsegrupp där de undersökt effekten av icke-invasiv ventilering (NIV) jämfört med invasiv ventilering (IV) för utfallen mortalitet och intubation för patienter med akut lungskada och ARDS (acute respiratory distress syndrome) under utbrottet av SARS-CoV-1 år 2002 [11]. Ett sjukhus som använde icke-invasiv ventilering (NIV) som standardbehandling initialt jämfördes med 13 andra sjukhus som hade invasiv ventilering (IV) som standardbehandling. Studien bedömdes ha hög risk för bias då den har brister eller oklar rapportering kring hanteringen av störfaktorer, selektionen av deltagare samt indelning av grupper. I interventionsgruppen inkluderades enbart ett sjukhus vilket introducerar en hög risk för potentiella störfaktorer. Hanteringen av skillnader i deltagaregenskaper vid baslinjemätningen var bristfällig och det fanns även en anmärkningsvärd snedvridning av antalet exkluderade deltagare mellan de två grupperna, vilket indikerar att de två grupperna inte var jämförbara med varandra. Även rapporteringen var bristfällig bland annat när det kommer till behandlingskriterierna i jämförelsegruppen och valet av exkluderingskriterier. Avsaknaden av protokoll medför att det inte är möjligt att bedöma om studien genomfördes utifrån en förutbestämt plan.

SBU:s upplysningstjänst identifierade två primärstudier [12] [13] som exkluderades på grund av att de saknade kontrollgrupp. Dessa har därför inte bedömts för risk för bias men presenteras här kortfattat.

Cheung och medarbetare har beskrivit vårdförloppet hos 20 patienter som fått icke-invasiv ventilering med positivt luftvägstryck vid SARS [12]. Notera att studien inte utvärderar effekten av behandling jämfört med någon kontroll eller jämförelsegrupp. Studien inkluderade 22 av 90 patienter som behandlats med NIV på ett sjukhus i Hong Kong under perioden 9 mars till 28 april 2003. Deskriptiva resultat presenterades för utfallen: undviken intubation, mortalitet, smittad sjukvårdspersonal samt NIV-relaterade komplikationer. Författarna drog slutsatsen att NIV var en effektiv och säker behandling för patienter med SARS och akut andningssvikt.

Han och medarbetare har beskrivit vårdförloppet hos 28 patienter som fått icke-invasiv ventilering med positivt luftvägstryck vid SARS [13]. Notera att studien har retrospektiv design och saknar kontrollgrupp. Studien inkluderade 28 av 120 patienterna som behandlats med NIV på ett sjukhus i Beijing under perioden 22 april till 1 maj 2003. Deskriptiva resultat presenterades för utfallen undviken intubation, andningstakt, arteriella blodgaser, tryckskada på lunga, längd på NIV-behandling, mortalitet samt smittad sjukvårdspersonal. Författarna drog slutsatsen att NIV var en möjlig och lämplig behandling för patienter med SARS och akut andningssvikt (Acute Respiratory Failure).