Bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln (pankreas)

Publikationstyp: SBU:s upplysningstjänst Rapport ut202101Publicerad: 14 januari 2021

Fråga och sammanfattning

Användning av avancerad bildteknik som skiktröntgen har bidragit till ökad förekomst av bifyndsupptäckta cystor i bukspottkörteln (pankreas), det vill säga cystor som upptäcks när man till exempel genomgår en röntgenundersökning av en annan anledning. Det finns ett flertal olika typer av bukspottkörtelscystor, både godartade och sådana som är eller riskerar att utvecklas till cancer. Kirurgisk behandling är både kostsam och riskfylld och ett vanligt sätt att hantera bifyndsupptäckta bukspottkörtelcystor är att observera dem över tid.

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Vilken sammanställd forskning finns om observation och uppföljning av cystor i bukspottkörteln?

Frågeställare: Sektionschef/Områdesansvarig läkare, Stockholm.

Sammanfattning SBU:s upplysningstjänst

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och kvalitetsgranskning inkluderat sju systematiska översikter [1–7] och tre hälsoekonomiska studier i svaret [8–10]. I de systematiska översikterna har man framför allt undersökt observation av cystväxande intraduktala respektive endokrina tumörtyper [1–7]. Vi har inte identifierat några systematiska översikter om mucinös cystisk neoplasm eller pseudocystor. I de hälsoekonomiska studierna har man studerat personer med intraduktala pankreastumörer. Ingen av de inkluderade översikterna innehöll några randomiserade kontrollerade studier och enbart en av de inkluderade översikterna innehöll en relevant kontrollgrupp [4].

Enbart en av de inkluderade översikterna hade sammanställt primärstudier som jämfört observation för personer med små hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer (NF-PNET) med dem som genomgått partiell eller total pankreasresektion [4]. Författarna till denna översikt drog slutsatsen att observation med regelbunden uppföljning av personer med små (<2 cm) NF-PNET inte resulterade i högre dödlighet eller sjukdomsutveckling än resektion [4].

De andra inkluderade översikterna saknade kontrollgrupp och analyserade enbart patienter som följts upp regelbundet. Författarna till dessa översikter drog bland annat slutsatserna att för personer med lågrisk intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN) i sidogång är den sjukdomsspecifika mortaliteten låg (0,5 till 0,95 %) och få personer drabbas av malign utveckling (2,4 till 2,8 %) [3, 6, 7]. Den estimerade dödligheten för personer med högrisk IPMN var betydligt högre (11,6 %) [1] och den kumulativa andelen cystor med malign utveckling för patienter med både låg- och högrisk IPMN ökar kraftigt med tid [5]. En översikt följde även upp personer med små NF-PNET samt multipel endokrin neoplasi och enligt författarna indikerade resultaten en låg risk för malign utveckling [2].

Författarna till de hälsoekonomiska modellstudierna drog slutsatsen att observation med regelbunden uppföljning med skiktröntgen för personer med intraduktala pankreastumörer var den mest kostnadseffektiva interventionen. Trots att operation med kirurgisk avlägsnande av hela eller delar av bukspottkörteln gav flest hälsojusterade levnadsår, så var den estimerade kostnaden för att operera alla patienter med cystor i bukspottskörteln alltför hög.

Författarna lyfte även att det saknades större prospektiva och experimentella studier vilket bidrar till en stor eller relativt stor osäkerhet vid tolkningen av resultaten. Det efterfrågades även flera studier som riskstratifierade olika patientgrupper. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund

Det finns flera olika typer av cystiska förändringar och premaligna tillstånd som kan uppstå i bukspottskörteln, bland annat:

intraduktal papillär mucinös neoplasm (IPMN)
mucinös cystisk neoplasm
neuroendokrina tumörer (NF-PNET)
pseudocystor.

Vid undersökning med någon form av bildteknik, till exempel skiktröntgen, händer det att man upptäcker cystor i bukspottkörteln, så kallade bifyndsupptäckta cystor.

Förekomsten av bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln har ökat och det har uppskattats att mellan 2 till 3 procent av den generella befolkningen har cystor i bukspottskörteln, dock så har vissa studier uppskattat prevalensen som betydligt högre än så (upp till 45 %) [11] [12]. En förklaring till denna ökning är den ökade användningen av avancerad bildteknik, såsom skiktröntgen. Bukspottkörtelcancer är den tionde vanligast förekommande cancern i Sverige och år 2018 upptäcktes 1 352 nya fall [13]. Dödligheten för de patienter som utvecklar cancer i bukspottskörteln är hög och endast 8 procent av patienterna överlever fem år efter diagnos [14].

Det är svårt att från en röntgenundersökning avgöra vilka cystor som kommer att utvecklas till cancer, och andra tester som att leta tumörmarkörer i cystvätskan är inte heller helt tillförlitliga. Att rekommendera lämpligast behandlingsstrategi för patienter utan symtom med nyligen bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln är därför inte helt okomplicerat.

De riktlinjer som används i Sverige idag är baserade på de europeiska riktlinjerna framtagna av The European Study Group on Cystic Tumours [12]. För nyligen upptäckta sidogångs-IPMN¹ rekommenderas konservativ handläggning med uppföljning (magnetröntgen eller endoskopiskt ultraljud) var sjätte månad det första året och sedan årligen. Vid vissa indikationer kan total eller partiell pankreasresektion vara indicerat.

Pankreasresektion är en tekniskt svår och komplikationsbelastad behandling, för patienter med pankreascancer som genomgår operation är medianöverlevnaden 27 månader, och treårsöverlevnaden är enbart 37 procent [11]. Postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi är relativt vanligt och inträffar i 30–40 procent av fallen [11]. De vanligaste komplikationerna är försenad magsäckstömning och infektioner i buksnittet eller i bukhålan [11].

^1. Intraduktal papillär mucinös neoplasi.

Avgräsningar

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna: Pubmed, Embase, Medline och Cochrane Library.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO²:

Population: Patienter med bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln (pankreas).
Intervention: Observation med regelbunden uppföljning med bilddiagnostik.
Control: Inga krav på jämförande intervention.
Outcome: Mortalitet, malign utveckling, behov av resektion, postoperativa komplikationer samt kostnadseffektivitet.

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de nordiska språken. Litteratursökningen har begränsats till systematiska översikter och hälsoekonomiska studier.

^2. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Resultat från sökningen

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 166 referenser efter borttagning av dubbletter. En projektledare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 87 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av projektledaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. I Upplysningstjänstsvaret kvalitetsgranskades 26 artiklar som var relevanta för frågan varav 11 bedömdes ha låg eller måttlig risk för bias. I svaret ingår 14 artiklar.

Systematiska översikter

SBU:s upplysningstjänst inkluderade sju systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] i svaret (Tabell 1). Två av översikterna hade undersökt hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer (NF-PNET, non-functional pancreatic neuroendocrine tumors) [2] [4] och fem av översikterna hade undersökt intraduktala papillär mucinösa neoplasi (IPMN) [1] [3] [5] [6] [7]. Endast en av översikterna hade krav på en kontrollgrupp för att studierna skulle inkluderas i översikten. Övriga översikter har studerat malign utveckling och mortalitet under observationstiden och har inkluderat observationsstudier utan kontrollintervention.

Översikter med kontrollerade studier som jämför uppföljning och observation mot pankreasresektion

Enbart en av de inkluderade översikterna hade jämfört risken för sjukdomsprogression och mortalitet för patienter som genomgått observation jämfört med dem som genomgått operation. Guo och medarbetare [4] sammanställde studier som undersökt effekten av observation jämfört med partiell eller total pankreasresektion för patienter med hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer (NF-PNET). Uppföljningstiden i de inkluderade studierna sträckte sig mellan 11 till 20 år.

Fyra av sex studier inkluderade enbart lågriskpatienter och i samtliga av dessa rapporterades inga dödsfall i varken operations- eller observationsgruppen. Två av dessa studier presenterade även data på malign utveckling, vilka indikerade en minimal malign utveckling i både operations- (0 % och 0 %) och observationsgruppen (0 % och 3,5 %).

De två studierna som även inkluderade högriskpatienter rapporterade dock en viss skillnad i överlevnad mellan operationsgruppen (97 % respektive 72,3 till 86 %) och observationsgruppen (100 % respektive 27,6 %). En av dessa fann även en högre risk för sjukdomsprogression än studierna som exkluderat högriskpatienter, men skillnaden var inte statistiskt signifikant mellan operationsgruppen (11,6 %) och observationsgruppen (14 %).

Tre studier presenterade även data på post-operativa komplikationer vilket indikerade att 33–46 procent av de opererade patienterna upplevde någon typ av komplikation. Sammanlagt 40 av 250 patienter gick under studieperioden över från observationsgruppen till operationsgruppen, ingen av dessa deltagare avled vilket enligt översiktsförfattarna indikerade att en senarelagd operation inte påverkar överlevnaden hos patienter med hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer [4].

Översikter med observationsstudier som studerar malign utveckling och mortalitet under observationstiden

Dessa systematiska översikter har undersökt malign utveckling och mortalitet för hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln (NF-PNET) och för intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN) under observation.

Hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln

Litteratursökningen resulterade även i en översikt [2] som undersökt hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln (NF-PNET) men som till skillnad från Guo och medarbetare [3] inte hade jämfört observation mot operation. Sallinen och medarbetare undersökte utfallet av observation för patienter med sporadisk NF-PNET respektive multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN1) relaterad NF-PNET efter en uppföljningsperiod mellan 20 till 110 månader [2]. Resultaten visade att 22 procent av patienterna med sporadisk NF-PNET och 52 procent av patienter med MEN1 uppvisade tumörtillväxt. Ingen av patienterna med NF-PNET utvecklade metastaser medan 5 av 53 patienter (9 %) med MEN1 utvecklade metastaser. Under studieperioden genomgick 12 procent av patienterna med NF-PNET och 25 procent av patienterna med MEN1 en tumörresektion.

Enligt de två författarna indikerade resultaten att risken för tumörtillväxt, malignitetsutveckling, operation samt mortalitet för patienter med små hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottskörteln är låg. Författarna lyfter dock att det vetenskapliga underlaget är svagt och att det återstår många frågor, bland annat om lämpliga uppföljningsintervall och vilka patienter som är lämpliga att observera respektive operera. Sammanfattningsvis drog dock författarna slutsatsen att små hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln i en selekterad grupp patienter kan observeras utan en ökad risk för dödlighet eller sjukdomsutveckling [2] [4].

Intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN)

Litteratursökningen resulterade i fem systematiska översikter som undersökt patienter med IPMN som observerades istället för opererades [1] [3] [5] [6] [7]. Två av översikterna [3] [6] undersökte specifikt IPMN i sidogång (BD-IPMN), varav en av dessa enbart inkluderade patienter med låg-risk BD-IPMN [6]. De andra tre översikterna [1] [5] [7] inkluderade alla typer av IPMN (huvudgång, sidogång och mixad typ), varav en av dem enbart inkluderade patienter som hade bedömts ha högrisk IPMN [1]. De diagnostiska metoderna för malign utveckling varierade mellan studierna och var oftast inte tydligt definierade, två av översikterna [3] [7] krävde att bedömningen var baserade på icke-operativa metoder (cystvätskor, magnetröntgen etc.) men en av översikterna inkluderade även studier där diagnos fastställts efter operation [6].

Malign utveckling

Crippa och medarbetare undersökte enbart patienter med lågrisk IPMN i sidogång och resultaten visade att 2,4 procent av patienterna utvecklat malignitet efter en genomsnittlig uppföljning på cirka 29 till 76 månader [6]. Den uppskattade fallfrekvensen för malign utveckling för patienter med lågrisk IPMN i sidogång var 4 fall per 1 000 patientår (95 % KI, 2 till 6 per patientår).

Lensing och medarbetare inkluderade patienter med både låg- och högrisk IPMN i sidogång och resultaten visade att 2,3 procent av patienterna utvecklade malignitet (n=5 852, 24 studier) efter en uppföljning mellan 8 till 120 månader [3]. De presenterade även förekomsten av växande cystor under uppföljningsperioden, vilket fanns hos 17,4 procent av deltagarna (n=3 994, 20 studier).

Choi och medarbetare inkluderade patienter med alla typer av IPMN men delade upp dem i två grupper: lågrisk IPMN, definierat som <5 mm dilatation av bukspottskörtelns huvudgång och utan icke-kontrastuppladdande knölar (mural nodes), samt icke-lågrisk IPMN [5]. Resultatet visade att efter ett år hade 0,02 procent av patienterna med lågrisk IPMN och 1,95 procent av patienterna med icke-lågrisk IPMN utvecklat cancer, efter 10 år hade detta ökat i båda grupperna till 7,8 procent för patienter med lågrisk och 24,7 procent för patienter med icke-lågrisk [5].

Scheiman och medarbetare inkluderade patienter med flera typer av cystor i bukspottskörteln, inte enbart IPMN [7]. Resultateten visade att 2,8 procent av patienterna utvecklade malignitet och en estimerad årlig risk för malign utveckling på 0,72 procent per patientår (95 % KI, 0,48 till 1,08). Författarna presenterade även förekomsten av maligna cystor upptäckta vid operation, resultaten indikerade att 15 procent av alla cystor och 25 procent av alla IPMN som upptäcktes vid operation var maligna.

Mortalitet

Lensing och medarbetare uppskattade att den sjukdomsspecifika mortaliteten för patienter med IPMN i sidogång var 0,5 procent med en uppföljningstid på cirka 8 till 120 månader (n=6 293, 24 studier) [3]. Crippa och medarbetare inkluderade tolv studier (n=962) med lågrisk IPMN i sidogång och estimerade att den sjukdomsspecifika mortaliteten var 0,9 procent med en genomsnittlig uppföljning på cirka 29 till 76 månader [6]. Vanella och medarbetare undersökte dödligheten specifikt hos patienter med högrisk IPMN (samtliga typer av IPMN; huvudgång, sidogång och mixad) [1]. Författarna estimerade den sjukdomsspecifika mortaliteten till 11,6 procent och den totala mortaliteten till 30,9 procent efter en uppföljningstid på 24 till 60 månader. Resultatet visade även att dödligheten var kraftigt högre för IPMN i huvudgång med en fallfrekvens på 3,2 procent per patientår jämfört med 0,5 procent per patientår för IPMN i sidogång.

Sammanfattning av resultat om intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN)

Samtliga författare drog slutsatsen att både mortalitet och risken för malign utveckling för patienter med IPMN i sidogång är låg. Dock indikerade resultaten av Choi och medarbetare att den kumulativa andelen cystor med malign utveckling för patienter med både låg- och högrisk IPMN ökar kraftigt med tid (från uppföljning mellan 1 år till 10 år). Lensing och medarbetare drog utifrån resultaten samt tidigare publicerad forskning slutsatsen att ett uppföljningsintervall på sex månader är nödvändigt för att upptäcka malign utveckling i tid. Vanella och medarbetare lyfte även att för äldre patienter eller dem med samsjuklighet måste IPMN-relaterad dödlighet vägas försiktigt mot riskerna vid en operation [1].

Tabell 1. Systematiska översikter med låg/måttlig risk för bias./Table 1. Systematic reviews with low/medium risk of bias.

BD-IPMN = Branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm; FNA = Fine needle aspiration; EUS = Endoscopic Ultrasound; FNA = Fine needle aspiration; IPMN = Intraductal pancreatic mucinous neoplasm; MCN = mucinous cystic neoplasms; MEN1 = Multiple endocrine neoplasia; MRI = Magnetic resonance imaging; MPD = Main pancreatic duct; NF-PNET = Non-functional pancreatic neuroendocrine tumours; RCT = Randomized controlled trial
Included studies	Population/Intervention	Outcome
Vanella et al, 2018 [1]
Search resulted in 1206 identified articles and 15 studies were included in qualitative synthesis and 8 studies in the quantitative synthesis. The 8 studies selected for quantitative synthesis included 556 patients (323 with main-duct/mixed-type IPMNs and 233 with branch-duct IPMNs) Included all study designs but excluded case series with ten or fewer patients.	Population: Individuals with IPMN with at least one worrisome feature or high-risk stigmata who had not undergone surgical resection. Intervention: Surveillance	Overall mortality: 30.9% (95% CI, 19.6 to 45.1) Disease-specific mortality: 11.6% (95% CI, 6.0 to 21.2). Incidence rate of overall mortality per 1000 patient-years: 78 (95% CI, 44 to 111) Incidence rate of disease-specific mortality per 1000 patient-years: 23 (95% CI, 9 to 37) Incidence rate of disease-specific mortality per 1000 patient-years for IPMN in main-duct: 32 (95% CI, 12 to 52) Incidence rate of disease-specific mortality per 1000 patient-years for IPMN in branch-duct: 5 (95% CI, 0 to 10)
Authors’ conclusion: “The present results suggest that a specific subset of patients who have IPMNs with worrisome features or high-risk stigmata are more likely to die from co-morbidities rather than from an IPMN-related cancer. In this particular setting of elderly patients or those with co-morbidities, disease-specific mortality should be carefully balanced against the mortality and morbidity of pancreatic surgery.”
Sallinen et al, 2017 [2]
Search resulted in 5440 identified articles and 9 were included in the review. The 9 studies included a total of 408 patients, whereof 344 with a sporadic neuroendocrine pancreatic tumour and 64 with MEN1-related tumours. Included most study designs, but all included studies in the review were retrospective cohort studies.	Population: Patients with neuroendocrine pancreatic tumours without metastases at the time of diagnosis. Intervention: Surveillance, median follow-up had to be at least 18 months.	Tumor growth (proportion): NF-PNET: 0.22 (95% CI, 0.07 to 0.41) MEN1: 0.52 (95% CI, 0.18 to 0.85) Developed metastasis (proportion): NF-PNET: 0% MEN1: 9% Tumor resection (proportion): NF-PNET: 0.12 (95% CI, 0.04 to 0.23) MEN1: 0.25 (95% CI, 0.04 to 0.54)
Authors’ conclusion: “In conclusion, despite scarce literature with low level of evidence, expectant management of highly selected sporadic small asymptomatic NF-PNETs seems safe. These results should be interpreted with caution as the underlying studies are small retrospective series with only a short follow-up. How to best select patient for surveillance strategy (age, cut-off size, tumor location, imaging features) remains to be clearly determined, and studies with longer follow-up are needed.”
Lensing et al, 2017 [3]
Search resulted in 1357 identified articles and 31 were included in the review. The review included experimental and observational studies, both prospective and retrospective. No RCT’s were found.	Population: Patients (n=8455) with untreated branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms. Intervention: Surveillance, mean range of follow-up were between 7.9 to 120 months.	Increased cyst size (At least 20% increase) Pooled incidence 20% (95% CI, 0.13 to 0,29) Malignant BD-IPMN 3% (95% CI, 0.02 to 0.05) Pancreatic malignancy 2.3% (95% CI, 0.01 to 0.04) Death due to pancreatic malignancy: 0.5% (95% CI, 0.001 to 0.002)
Authors’ conclusion: “The pooled incidences of increased cyst size, malignant BD-IPMN, pancreatic malignancy, and pancreatic malignancy-related death during follow-up were, respectively, 17.4%, 2.5%, 2.6%, and 0.5%.”, “In conclusion, a short-interval follow-up of maximum 6 months seems to be useful and necessary, in order to find these lesions at a resectable time. However, more research is needed to evaluate this in a prospective study.”
Guo et al, 2017 [4]
Search resulted in 1034 identified articles and 6 were included in the review. Included both RCT’s and observational studies. No RCTs were found.	Population: Patients with small (<20mm) non-functioning pancreatic neuroendocrine tumours. Intervention: Surveillance or resection	Disease-specific survival Three studies showed that both the resection (OP) and observation (OBS) group had 100% disease-specific survival. Overall survival rate: Two studies found that the OBS-group had 100% overall survival and the OP-group had 97% and 100% overall survival (No significant differences). 5-year overall survival One study found that the OP group had a 72.3% to 86% 5-year overall survival while the OBS-group only had 27.6% (P>0.01). Disease progression Three studies presented data on disease progression (No significant differences). OP: 0%; OBS: 3.5% OP: 11%; OBS: 14% OP: 0%; OBS: 0% Surgical death Four studies presented data on surgical death (0%,3%, 0%, 0%). Surgical complications Four studies presented data on surgical complications (46%, 44%, 33% and 35%).
Authors’ conclusion: “After excluding distant metastasis, lymph node metastasis and local invasion on imaging studies, small NF-PNETs can adopt a wait-and-see policy without increase in death and disease progression. More evidences are needed to specify follow-up strategy and whether FNA is required for decision making.”
Choi et al, 2017 [5]
Search resulted in 804 identified articles and 17 were included in the review. Included both observational and experimental studies.	Population: Patients with unresected intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN). Patients were categorised as either low-risk (n=2411) or non-low-risk IPMN (n=825). Low risk was defined as a lack of MPD dilatation (<5mm, or a claim of no MPD) plus a lack of mural nodules. Intervention: Surveillance	Cumulative incidence of pancreatic cancer development. (% (95% CI)) Low-risk patients: 1 year: 0.02 (0.0 to 0.23) 3 year: 1.40 (0.58 to 2.48) 5 year: 3.12 (1.12 to 5.90) 10 year: 7.77 (4.09 to 12.39) Non-low-risk patients 1 year: 1.95 (0.0 to 5.99) 3 year: 5.69 (1.10 to 12.77) 5 year: 9.77 (3.04 to 19.27) 10 year: 24.68 (14.87 to 35.9)
Authors’ conclusion: “In conclusion, low-risk IPMNs had a notable cumulative incidence of pancreatic cancer at 10-year follow-up as the incidence steadily increased linearly with the follow-up duration at constant annual incidence rates of 0.65% to 0.8%/year. Hence, continued long-term surveillance is vital for low-risk IPMNs.”
Crippa et al, 2016 [6]
Search resulted in 2171 identified articles and 20 were include in the review. Included both observational and experimental studies.	Population: Patients (n=2177) with low-risk branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms (BD-IPMN). Low risk was defined as: no symptoms, <30mm, absence of nodules/thick walls, no atypical cells). Intervention: Surveillance, mean follow-up were 29.3 to 76.7 months.	Development of overall pancreatic malignancy: Events/patient-years (pyrs) 0.007/pyrs (95% CI, 0.005 to 0.008) Development of malignant BD-IPMN 0.004/pyrs (95% CI, 0.002 to 0.006) Development of distinct pancreatic ductal adenocarcinoma 0.002/pyrs (95% CI, 0.001 to 0.003) Disease-specific mortality 0.002/pyrs (95% CI, 0.001 to 0.003)
Authors’ conclusion: “In conclusion, in low-risk BD-IPMNs undergoing surveillance the rate of progression to pancreatic malignancies is low (7/1000 pyrs), and the rate of mortality due to pancreatic malignancies is even lower (2/1000 pyrs). These small risks of malignant degeneration and eventual mortality are comparable to the risk of postoperative mortality following pancreatic resection, and therefore prophylactic surgery likely represents an overtreatment. We affirm that nonoperative management of BD-IPMNs without worrisome or high-risk features, as has been suggested in the International Consensus Guidelines, is safe. Based on these data, aggressive management with surgical resection for all BD-IPMNs – including “low-risk” lesions – is not justified.”
Scheiman et al, 2015 [7]
Included both observational and experimental studies, but no RCT’s were found.	Population: Patients with intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) or mucinous cystic neoplasms (MCN). Intervention: Surveillance or resection	Malignancy in patients undergoing resection 25% (95% CI, 23% to 27%) Postoperative mortality 2.1% (95% CI, 1.5% to 2.7%) Development of invasive neoplasi 2,8% (95% CI, 1,8% to 4%) Postoperative morbidity 30% (95% CI, 25% to 35%)
Authors’ conclusion: “For patients who have benign-appearing lesions with low-risk features on imaging, a decision regarding the patient’s willingness to undergo observation of the lesion should be developed in collaboration with a pancreatic surgeon. In many circumstances, surveillance with noninvasive imaging, typically MRI, and selected use of EUS with or without FNA with cytological analysis and measurement of fluid will allow watchful waiting of a presumed mucinous lesion, including both MCNs and branch duct IPMNs.” “..given the high prevalence of patients with pancreatic cysts and the low rate of malignant transformation over time, this appears to be the most prudent approach to provide patients with the best overall survival”

SBU:s upplysningstjänst identifierade elva relevanta systematiska översikter med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för dessa översikter [18–28].

Hälsoekonomiska studier

SBU:s upplysningstjänst inkluderade tre hälsoekonomiska studier med minst medelhög kvalitet och överförbarhet av resultaten i svaret (Tabell 2) [8[ [9] [10].

Två hälsoekonomiska modellstudier [8] [10] presenterade analyser där de jämfört flera olika strategier för hanteringen av intraduktala pankreastumörer (IPMN) i sidogång, bland annat: observation med regelbunden uppföljning, operation i form förebyggande pankreatektomi (kirurgiskt avlägsnande av bukspottskörteln) samt ”vänta och se”-strategier där enbart symptomatiska BD-IPMN opereras.

Aronsson och medarbetare publicerade en svensk modellstudie som fann att observation med regelbunden uppföljning (initial kontroll med endosonografi samt årlig MRI fram till 80 års ålder) var den mest kostnadseffektiva strategin med ett ICER (incremental cost-effectiveness ratio) på 31 682 euro per QALY (Quality-Adjusted Life Years) jämfört med en ”vänta och se”-strategi [8]. Huang och medarbetare fann att observation med regelbunden uppföljning (MRI var sjätte månad) gav ett ICER på 20 096 dollar per QALY jämfört med ”vänta och se”-strategin [10]. Båda studierna fann att förebyggande operation var den mest kostsamma interventionen men gav också den högsta vinsten av hälsojusterade levnadsår, dock så indikerade båda analyserna att kostnaden per QALY var hög (Aronsson: 169 731 euro/QALY; Huang: 132 436 dollar/QALY). Notera att dessa analyser gör flera olika antaganden, både när det kommer till kostnads- och sjukdomsparametrar, och att de därför inte nödvändigtvis är direkt jämförbara.

Huang och medarbetare lyfte även att den probabilistiska känslighetsanalysen indikerade att regelbunden observation var kostnadseffektiv upp till att patienten var 78 år, detta med ett tröskelvärde för betalningsvilja (willingness-to-pay, WTP) på 50 000 dollar.

Das och medarbetare fokuserade på två olika diagnostiserings- eller riskstratifieringsmetoder vid behandlingen av asymtomatiska patienter med IPMN (>3 mm) [9]. Den första strategin innebar EUS-FNA³ samt analys av cystvätska (CEA⁴ och cytologi), medan den andra strategin även adderade IMP (integrated molecular pathology). Kostnadseffektiviteten för dessa två strategier jämfördes även mot förebyggande operation och en ”vänta och se”-strategi. Resultatet visade att båda riskstratifierings strategierna hade en relativt god ICER (CEA: 6 590 dollar; IMP: 62 dollar) jämfört med ”vänta och se”-strategin, men IMP var enligt författarna den mest kostnadseffektiva då den gav högst QALY för nästan samma kostnad som” vänta och se”-strategin.

^3. Endoskopisk ultraljudsledd finnålaspiration.

^4. Karcinoembryonalt antigen.

Tabell 2. Hälsoekonomiska studier med minst medelhög kvalitet och överförbarhet av resultaten./Table 2. Health economic studies with at least medium quality regarding economic aspects and transferability of economic results.

BD-IPMN = Branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm; CEA = carcinoembryonic antigen; EUS = Endoscopic Ultrasound; FNA = Fine needle aspiration; IMP = Integrated molecular pathology; IPMN = Intraductal pancreatic mucinous neoplasm; NA = Not applicable; PCN = Pancreatic cystic neoplasms; PDAC = Pancreatic ductal adenocarcinoma); QALY = quality-adjusted life year
Included studies	Population/Intervention	Outcome
Aronsson et al, 2018 [8]
Design: Markov model Setting: Sweden Perspective: Healthcare Discount rate: 3% Duration: 35 annual cycles	Population: 65-year-old asymptomatic patient with suspected low-risk intraductal papillary mucinous neoplasms in branch duct (BD-IPMN). Strategies: (1) Upfront total pancreatectomy: BD-IPMN and other benign lesions had no postoperative surveillance. (2) Upfront partial pancreatectomy: BD-IPMN on histopathology had postoperative surveillance with a risk of metachronous PDAC. (3) Initial surveillance: partial pancreatectomy for progressive BD-IPMNs and for cancer found on follow-up (4) Watchful waiting: symptomatic lesions were investigated and underwent partial pancreatectomy if deemed operable.	Incremental cost effectiveness ratio (ICER): Total pancreatectomy: ICER: EUR 167731 per QALY Partial pancreatectomy: ICER: EUR 278696 per QALY Initial surveillance: ICER: EUR 31682 per QALY Watchful waiting: ICER: NA, Base case
Authors’ conclusion: “Our data and other studies support initial surveillance. However, the extension of surveillance, the appropriate interval and type of investigations are not fully investigated. To date, no large comparative prospective studies exist. Future studies will hopefully elucidate this area, as it is apparent that tailored approaches based on more precise risk stratifications are necessary for a safe and cost-effective management of each patient.”
Huang et al, 2010 [10]
Design: Markov model Setting: USA Perspective: Healthcare Discount rate: 3% Duration: 6-month cycles until death.	Population: 60-year-old patient with BD-IPMN in the head of pancreas on either computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) with or without symptoms. Strategies: (1) Surveillance using consensus guidelines for surgical resection (surveillance strategy), (2) Immediate surgery after initial diagnosis of branch-duct IPMN (surgery strategy) and (3) Surgical resection only on development of symptoms (no surveillance strategy	Incremental cost effectiveness ratio (ICER): Surveillance: ICER: USD 20096 per QALY Surgery: ICER: USD 132436 per QALY No surveillance: ICER: NA, Base case
Authors’ conclusion: “In conclusion, our analysis demonstrates that surveillance with current guidelines is a cost-effective strategy in the management of branch duct IPMN in the head of pancreas when compared to no surveillance. These findings are dependent on the underlying age of the population, specificity and sensitivity of consensus guidelines, and progression from adenoma to dysplasia/CIS. Although surgery could be more effective, it may be prohibitively expensive from a policy perspective.”
Das et al, 2015 [9]
Design: Markov model Setting: USA Perspective: Third-party payer Discount rate: 3% Duration: Cycle length not known, until death.	Population: Asymptomatic patient with an incidentally found 3 cm solitary pancreatic cystic neoplasms. Strategies:strong (1) Wait & watch. Follow all patients, refer for resection only if symptoms occur or worrisome features appear (2) Resect if operable Refer all cysts for resection immediately, no follow-up if patient is inoperable (3) Risk-stratify by EUS + FNA/CEA & cytology ▪ Mucinous: Refer for resection ▪ Non-Mucinous: Follow annually for first 3 years, every 3^rd year thereafter (4) Risk-stratify by EUS + FNA/CEA & cytology & IMP ▪ Non-Mucinous and Mucinous/Benign: Follow annually for first 3 years, every 3^rd thereafter ▪ Mucinous/Indolent: Follow annually for first 5 years, every 3 years thereafter ▪ Mucinous/Aggressive: Refer for resection	Incremental cost effectiveness ratio (ICER): 4. IMP: ICER: USD 62 (Preferred) 3. EUS-FNA+ Cytology +CEA: ICER: USD 6590 (Dominated) 2. Resect if operable: ICER: USD 32054 (Dominated) 1. Wait & watch ICER: NA, base case
Authors’ conclusion: “While current first-line diagnostic tests have lower cost and wider availability, they cannot provide consistent, meaningful prediction of malignant potential. Nevertheless, standard clinical management of patients with PCN relies on these first line tests, the results of which are reflected in Strategy III. Even with the model being heavily biased against IMP, we found that using IMP to predict malignant potential is superior to Strategy III and represents the most cost-effective strategy for managing PCN. These results demonstrate that a reasonably accurate risk stratification tool (e. g., IMP) provides a significant benefit in reducing cost and improving QALY for pancreatic cyst patients.”

SBU:s upplysningstjänst identifierade även en systematisk översikt av hälsoekonomiska studier med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för denna översikt [24].

SBU:s upplysningstjänst identifierade inga hälsoekonomiska studier som inte uppfyllde kraven på kvalitet och överförbarhet.

Lästips

Weinberg och medarbetare utförde också en modellanalys men inkluderade enbart effekt på levnadsår samt kvalitetsjusterade levnadsår och exkluderades därför från detta upplysningstjänstsvar då det varken var en hälsoekonomisk studie eller systematisk översikt [29]. Resultatet presenteras som nomogram som enligt författarna är de tänkta att underlätta kliniska beslut genom att presentera olika risk-stratifierade optimeringsstrategier för olika grupper av patienter. Bland annat lyftes dessa slutsatser av författarna:

För patienter som önskar maximera levnadsår, oavsett påverkan på livskvalitet, är en 2 cm cyststorlek ett lämpligt gränsvärde för när operation bör genomföras.
För patienter mellan 65 och 75 år som har cystor som är mindre än 3 cm och som önskar balansera levnadsår och livskvalitet är regelbunden observation eller vänta- och se den optimala strategin.
Om patienten värderar livskvalitet så bör ingen patient över 85 år genomgå operation.

Wu och medarbetare undersökte det diagnostiska värdet av två riktlinjer (American Gastrienterological Association och Fukuoka) för bedömning av risk för malign utveckling hos avancerade cystiska neoplasmer i bukspottskörteln [9]. Författarna drog slutsatsen att båda riktlinjerna visat på otillräcklig diagnostisk tillförlitlighet för att bedöma risken för malign utveckling av cystiska tumörer i bukspottskörteln. Dock antydde författarna att i brist på bättre riktlinjer så kan dessa två fortfarande vara instrument i hanteringen av cystiska tumörer i bukspottskörteln.

En översikt av Ricci och medarbetare sammanställde studier som studerat malignitet och mortalitet hos patienter med NF-PNET som genomgått operation [30]. I översikten jämförs diagnos och dödlighet hos patienter som haft små cystor (<20 mm) mot patienter som haft stora cystor (>20mm). Resultaten visade att både risken för en malign tumör och mortalitet var lägre för patienter med små tumörer än för stora.

Värt att nämna är att en av de inkluderade översikterna även innehöll resultat om både diagnostisk tillförlitlighet för olika cystiska egenskaper samt risk för mortalitet och morbiditet för patienter som genomgått operation [7]. Men då varken utfall eller intervention passade in på inkluderingskriterierna ingår resultaten inte i detta upplysningstjänstsvar. Författarna uppskattar bland annat en total mortalitet på 2,1 procent (95 % KI, 0,015 till 0,027) för patienter som genomgått operation samt presenterar data om den diagnostiska tillförlitligheten för egenskaperna cyststorlek större än 3 cm, dilaterad bukspottkörtelkanal samt röntgentätt område (”solid component to cyst”).

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av André Sjöberg (utredare), Rebecca Silverstein (projektledare), Emma Palmqvist Wodja (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (medicinsk sakkunnig), Jan Adolfsson (medicinsk sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Innehållsdeklaration

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

✓ Strukturerad litteratursökning
~~Strukturerad och uttömmande litteratursökning~~
✓ Granskning av studiernas relevans
✓ Bedömning av risk för snedvridning
~~Sammanvägning av resultaten~~
~~Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU~~
~~Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU~~
Granskning av andras systematiska översikter*
~~Prioritering utförd med hjälp av konsensus~~
~~Medverkan av ämnessakkunniga~~
~~Patient- eller brukarmedverkan~~
~~Etiska och sociala aspekter ingår~~
✓ Ekonomiska aspekter ingår
~~Granskning utförd av externa ämnessakkunniga~~
~~Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp~~
~~Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd~~
~~Slutsatser godkända av SBU:s nämnd~~

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

Litteratursökning

PubMed via NLM Maj 6, 2020

Surveillance of pancreatic cysts

The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts; [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy; [MAJR] = MeSH Major Topic; [TIAB] = Title or abstract; [TI] = Title; [AU] = Author; [TW] = Text Word; Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews; * = Truncation
Search terms		Items found
Population:
1.	"pancreatic cyst"[MeSH Terms] OR "pancreatic neoplasms"[MeSH Terms]	80690
2.	"pancreas"[Title/Abstract] OR "pancreatic"[Title/Abstract]	244400
3.	"neoplasm"[Title/Abstract] OR "neoplasms"[Title/Abstract] OR "neoplasm's"[Title/Abstract] OR "cysts"[Title/Abstract] OR "cyst"[Title/Abstract] OR "pseudocyst"[Title/Abstract] OR "pseudocystic"[Title/Abstract] OR "pseudocysts"[Title/Abstract]	393081
4.	"intraductal papillary mucinous neoplasms"[All Fields] OR "mucinous cystic neoplasms"[All Fields] OR "intraductal papillary mucinous tumor"[All Fields] OR "intraductal papillary mucinous neoplasms"[All Fields] OR "serous cystic neoplasms"[All Fields] OR "pseudopapillary neoplasms"[All Fields] OR "solid pseudopapillary neoplasms"[All Fields]	2815
5.	#2 AND #3	21002
6.	#1 OR #4 OR #5	88787 (1057 SR MA)
7.	"incident"[Title/Abstract] OR "coincident"[Title/Abstract] OR "asymptom"[Title/Abstract] OR "Unexpected"[Title/Abstract] OR "unintend"[Title/Abstract] OR "unintention*"[Title/Abstract] OR "Unplanned"[Title/Abstract] OR "Unforeseen"[Title/Abstract] OR "asymptomatic diseases"[MeSH Terms] OR "incidental findings"[MeSH Terms]	426353
8.	#6 AND #7	2758 (34 SR or MA)
Intervention:
9.	"referral"[Title/Abstract] OR "referrals"[Title/Abstract]	110464
10.	"referral and consultation"[MeSH Terms]	74155
11.	"surveilance"[Title/Abstract] OR "surveillances"[Title/Abstract] OR "surveilled"[Title/Abstract] OR "surveillence"[Title/Abstract]	436
12.	"conservative treatment"[MeSH Terms] OR "conservative treatment"[Title/Abstract] OR "conservative management"[Title/Abstract] OR "conservative treatments"[Title/Abstract] OR "wait and see"[Title/Abstract]	47229
13.	#9 OR #10 OR #11 OR #12	208503
Combined sets:
14.	#6 AND #7	2758 (23 SR or MA)
15.	#6 AND #13	999 (7 SR or MA)
16.	#14 OR #15	3651 (34 SR or MA)
Study types:
17.	#6 SR	634
18.	#6 MA	762
19.	#6 GL	159
20.	#6 SR MA GL	1211
21.	#14 SR or MA	23
22.	#14 GL	8
23.	#15 SR or MA	7
24.	#15 GL	3
25.	#16 SR or MA	34
26.	#16 GL	10
Final	#20	1211

Cochrane Library via Wiley May 12, 2020

Surveillance of pancreatic cysts

The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts.; au = Author; mh = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; mh ^ = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy; :ti = Title; :ab = Abstract; :kw = Keyword; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase; NEAR/# = terms next to each other (number defines how far away terms may be found, irrespective order); CDSR = Cochrane Database of Systematic Review; CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, “trials”; CRM = Method Studies; DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, “other reviews”; EED = Economic Evaluations; HTA = Health Technology Assessments
Search terms		Items found
Population:
1.	MeSH descriptor: [Pancreatic Cyst] explode all trees	37
2.	MeSH descriptor: [Pancreatic Neoplasms] explode all trees	1687
3.	(pancrea* NEAR/3 cyst*):ti,ab,kw	177
4.	(pancrea* NEAR/3 neoplasm*):ti,ab,kw	1845
5.	intraductal papillary mucinous neoplasm*	63
6.	mucinous cystic neoplasm*	34
7.	intraductal papillary mucinous tumor*	58
8.	serous cystic neoplasm*	20
9.	serous cystadenoma*	16
10.	pseudopapillary neoplasm*	9
11.	#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10	2123
Qualifier: incidental find or asymptomatic
12.	MeSH descriptor: [Incidental Findings] explode all trees	24
13.	incidentaloma*	31
14.	(((incident* or coincident* or unexpected* or uninten* or unplanned or unforeseen or secondary or ancillary or addition* or serendipit) NEAR/2 (find or found or diagnos*))):ti,ab,kw	4036
15.	MeSH descriptor: [Asymptomatic Diseases] explode all trees	190
16.	(((no or non or without or "not") NEAR/3 symptom*)):ti,ab,kw	14056
17.	(asymptom* or presymptomatic or pre-symptomatic or non-symptomatic):ti,ab,kw	10262
18.	#12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17	27570
Intervention: surveillance
19.	MeSH descriptor: [Watchful Waiting] explode all trees	292
20.	MeSH descriptor: [Conservative Treatment] explode all trees	117
21.	(watchful waiting or "wait and see" or surveil*):ti,ab,kw	8547
22.	(treat* NEAR/2 conservativ*):ti,ab,kw	5457
23.	(manage* NEAR/2 conservativ):ti,ab,kw	0
24.	#19 or #20 or #21 or #22 or #23	13946
Outcome: health economy
25.	[mh ^Economics]	38
26.	[mh "Costs and Cost Analysis"] OR [mh "Economics, nursing"] OR [mh "Economics, Medical"] OR [mh "Economics, Pharmaceutical"] OR [mh "Economics, Hospital"] OR [mh "Economics, Dental"] OR [mh "Fees and Charges"] OR [mh Budgets] OR [mh "monte carlo method"] OR [mh "Decision Theory"]	10673
27.	(budget* OR economic* OR cost OR costs OR costly OR costing OR price OR prices OR pricing OR pharmacoeconomic* OR pharmaco-economic* OR expenditure OR expenditures OR expense OR expenses OR financial OR finance OR finances OR financed OR value for money OR monetary value* OR models, economic OR economic model* OR markov chains OR markov OR monte carlo OR decision tree* OR decision analy* OR decision model*):ti,ab,kw	96308
28.	#25 OR #26 OR #27	96323
Combined sets:
29.	#18 OR #24	40891
30.	#18 AND #24	625
31.	#11 AND #18	38
32.	#11 AND #24	29
33.	#11 AND #29 (#18 OR #24)	67
34.	#11 AND #30 (#18 AND #24)	0
35.	#11 AND #18 AND #28	2
36.	#11 AND #24 AND #28	4
37.	#11 AND #29 AND #28	6
38.	#11 AND #30 AND #28	0
Study types: #33 (#37)
39.	Cochrane Reviews	3 (1)
40.	Trials	64 (5)
Final	#33 OR #37	67

Embase via embase.com May 13, 2020

Surveillance of pancreatic cysts

/de = Term from the EMTREE controlled vocabulary; /exp = Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy; /mj = Major Topic; :ab = Abstract; :au = Author; :ti = Article Title; :kw = author defined key word; :ti,ab, = Title or abstract or key word; * = Truncation; ’ ’ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Search terms		Items found
Population: pancreatic cysts
1.	'pancreas cyst'/exp	12369
2.	'pancreas tumor'/exp	151870
3.	(pancrea* NEAR/3 cyst*):ab,ti,kw	10314
4.	(pancrea* NEAR/3 neoplasm*):ab,ti,kw	10050
5.	'intraductal papillary mucinous tumor'/exp OR 'intraductal papillary mucinous tumor'	6223
6.	'intraductal papillary mucinous neoplasm'/exp OR 'intraductal papillary mucinous neoplasm'	6469
7.	'mucinous cystic neoplasm'/exp OR 'mucinous cystic neoplasm'	1732
8.	'serous cystic neoplasm'/exp OR 'serous cystic neoplasm'	199
9.	'serous cystadenoma'/exp OR 'serous cystadenoma'	9047
10.	'pseudopapillary neoplasm'	663
11.	#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10	170628
Qualifier: incidental find or asymptomatic
12.	'incidental findings'/exp	17120
13.	'incidentaloma'/exp OR 'incidentaloma'	3369
14.	(incident* OR coincident* OR unexpected* OR uninten* OR unplanned OR unforeseen OR secondary OR ancillary OR addition* OR serendipit) NEAR/2 (find OR found OR diagnos*)	118096
15.	'asymptomatic disease'/exp OR 'asymptomatic disease'	14981
16.	((no OR non OR without) NEAR/3 symptom*):ab,kw,ti	103541
17.	presymptomatic OR 'pre symptomatic' OR 'non symptomatic':ab,kw,ti	8943
18.	#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17	243293
Intervention: surveillance
19.	'conservative treatment'/exp OR 'conservative treatment'	609396
20.	'watchful waiting'/exp OR 'watchful waiting'	6344
21.	'wait and see':ti,ab,kw OR surveil*:ti,ab,kw	248564
22.	(treat* NEAR/2 conservativ*):ti,ab,kw	62193
23.	(manage* NEAR/2 conservativ*):ti,ab,kw	34848
24.	#19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23	886276
Outcome: health economy
25.	'economics'/mj OR 'costs and cost analysis'/exp OR ('health economics'/exp OR 'health economics') OR ('pharmacoeconomics'/exp OR 'pharmacoeconomics') OR 'budget'/exp OR budget:ti,ab,kw OR (economic:ti,kw OR cost:ti,kw OR costs:ti,kw OR costly:ti,kw OR costing:ti,kw OR price:ti,kw OR prices:ti,kw OR pricing:ti,kw OR pharmacoeconomic:ti,kw OR 'pharmaco economic':ti,kw OR expenditure:ti,kw OR expenditures:ti,kw OR expense:ti,kw OR expenses:ti,kw OR financial:ti,kw OR finance:ti,kw OR finances:ti,kw OR financed:ti,ab,kw) OR (cost* NEAR/2 (effective* OR utilit* OR benefit* OR minimi* OR analy* OR outcome OR outcomes)):ab,kw OR (value NEAR/2 (money OR monetary)):ti,ab,kw OR (statistical AND 'model'/exp) OR 'economic model':ab,kw OR 'economic model'/exp OR 'probability'/exp OR 'markov chain'/exp OR 'markov':ti,ab,kw OR 'monte carlo method'/exp OR 'monte carlo':ti,ab,kw OR 'decision theory'/exp OR 'decision tree'/exp OR (decision* NEAR/2 (tree* OR analy* OR model*)):ti,ab,kw	1582958
Combined sets:
26.	#18 OR #24 (qual or intervention)	1116727
27.	#18 AND #24 (qual and intervention)	12842
28.	#11 AND #18	3352
29.	#11 AND #24	10622
30.	#11 AND #26	13539
31.	#11 AND #27	435
32.	#25 AND #28	103
33.	#25 AND #29	659
34.	#25 AND #30	736
35.	#25 AND #31	26
Study types:
36.	#30 AND ('meta analysis'/de OR 'meta analysis topic'/de OR 'systematic review'/de OR 'systematic review topic'/de)	371
37.	#34 AND ('meta analysis'/de OR 'meta analysis topic'/de OR 'systematic review'/de OR 'systematic review topic'/de)	39
38.	#30 AND 'practice guideline'/de	486
39.	#31	7
40.	#35	2
41.	#36 OR #37 OR #38	822
Final	#9	822

Medline via OVID 11 maj 2020

Surveillance of pancreatic cysts

The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts.; sh = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; tw = Title; ab = Abstract; tw = Text Word; kf = keyword heading word; sh = Medline controlled vocabulary Subject Heading (MeSH); $ = Truncation; adj = adjacent (number defines how far away terms may be found, irrespective order)
Search terms		Items found
Population: pancreatic cysts
1.	(pancreatic cyst or pancreatic intraductal neoplasms or pancreatic neoplasms).sh.
2.	(pancrea$ adj3 cyst$).ab,kf,ti.	75639
3.	(pancrea$ adj3 neoplasm$).ab,kf,ti.	7376
4.	intraductal papillary mucinous neoplasm$.ab,kf,sh,ti,tw.	6976
5.	mucinous cystic neoplasm$.ab,kf,sh,ti,tw.	2501
6.	intraductal papillary mucinous tumor$.ab,kf,sh,ti,tw.	885
7.	serous cystic neoplasm$.ab,kf,sh,ti,tw.	400
8.	serous cystadenoma$.ab,kf,sh,ti,tw.	165
9.	pseudopapillary neoplasm$.ab,kf,sh,ti,tw.	506
10.	1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9	8101
Qualifier: incidental find or asymptomatic
11.	(incidental findings).sh.	10171
12.	incidentaloma$.ab,kf,ti,tw.	2190
13.	((incident$ or coincident$ or unexpected$ or uninten$ or unplanned or unforeseen or secondary or ancillary or addition$ or serendipit$) adj2 (find$ or found or diagnos$)).ab,kf,ti.	78559
14.	asymptomatic diseases.sh.	5688
15.	((no or non or without or "not") adj3 symptom$).ab,kf,ti.	94332
16.	asymptom$.ab,kf,ti.	153460
17.	(presymptomatic or pre-symptomatic or non-symptomatic).ab,kf,ti.	5882
18.	or/11-17	327464
Intervention: surveillance
19.	(watchful waiting or conservative treatment).sh.	6497
20.	(watchful waiting or "wait and see" or surveil$).ab,kf,ti.	181830
21.	(treat$ adj2 conservativ$).ab,kf,ti.	44765
22.	(manage$ adj2 conservativ$).ab,kf,ti.	23245
23.	or/19-22	248250
Outcome: health economy
24.	Economics/	27179
25.	exp "Costs and Cost Analysis"/	234930
26.	Economics, Nursing/	3997
27.	Economics, Medical/	9069
28.	Economics, Pharmaceutical/	2928
29.	exp Economics, Hospital/	24410
30.	Economics, Dental/	1911
31.	exp "Fees and Charges"/	30210
32.	exp Budgets/	13670
33.	budget*.ti,ab,kf.	29288
34.	(economic* or cost or costs or costly or costing or price or prices or pricing or pharmacoeconomic* or pharmaco-economic* or expenditure or expenditures or expense or expenses or financial or finance or finances or financed).ti,kf.	226155
35.	(economic* or cost or costs or costly or costing or price or prices or pricing or pharmacoeconomic* or pharmaco-economic* or expenditure or expenditures or expense or expenses or financial or finance or finances or financed).ab. /freq=2	286317
36.	(cost* adj2 (effective* or utilit* or benefit* or minimi* or analy* or outcome or outcomes)).ab,kf.	160429
37.	(value adj2 (money or monetary)).ti,ab,kf.	2355
38.	exp models, economic/	14886
39.	economic model*.ab,kf.	3286
40.	markov chains/	14162
41.	markov.ti,ab,kf.	22181
42.	monte carlo method/	28127
43.	monte carlo.ti,ab,kf.	48656
44.	exp Decision Theory/	11954
45.	(decision* adj2 (tree* or analy* or model*)).ti,ab,kf.	23598
46.	Or/24-45	722336
Combined sets:
47.	18 OR 23	564984
48.	18 AND 23	10730
49.	10 AND 18	2239
50.	10 AND 23	1497
51.	10 AND 47 (18 OR 23)	3510
52.	10 AND 48 (18 AND 23)	226
53.	10 AND 18 AND 46	40
54.	10 AND 23 AND 46	53
55.	10 AND 47 AND 46	79
56.	10 AND 48 AND 46	14
Study types: systematic reviews, meta-analysis, health technology assessment, CADTH 51(55)
57.	meta-analysis.pt.	114447
58.	meta-analysis/ or systematic review/ or meta-analysis as topic/ or "meta analysis (topic)"/ or "systematic review (topic)"/ or exp technology assessment, biomedical/	215363
59.	((systematic* adj3 (review* or overview)) or (methodologic adj3 (review* or overview*))).ti,ab,kf,kw.	187276
60.	((quantitative adj3 (review* or overview* or synthes)) or (research adj3 (integrati or overview*))).ti,ab,kf,kw.	10812
61.	((integrative adj3 (review* or overview)) or (collaborative adj3 (review or overview)) or (pool adj3 analy*)).ti,ab,kf,kw.	26316
62.	(data synthes* or data extraction* or data abstraction*).ti,ab,kf,kw.	26553
63.	(handsearch* or hand search*).ti,ab,kf,kw.	9181
64.	(mantel haenszel or peto or der simonian or dersimonian or fixed effect* or latin square*).ti,ab,kf,kw.	26027
65.	(meta regression* or metaregression*).ti,ab,kf,kw.	8676
66.	(meta-analy* or metaanaly* or systematic review* or biomedical technology assessment* or bio-medical technology assessment*).mp,hw.	301780
67.	(met analy* or metanaly* or technology assessment* or HTA or HTAs or technology overview* or technology appraisal*).ti,ab,kf,kw.	9281
68.	(medline or cochrane or pubmed or medlars or embase or cinahl).ti,ab,hw.	217438
69.	(cochrane or (health adj2 technology assessment) or evidence report).jw.	19447
70.	(meta-analysis or systematic review).mp.	280907
71.	(comparative adj3 (efficacy or effectiveness)).ti,ab,kf,kw.	13387
72.	(outcomes research or relative effectiveness).ti,ab,kf,kw.	9286
73.	((indirect or indirect treatment or mixed-treatment) adj comparison*).ti,ab,kf,kw.	2148
74.	or/57-73	462293
75.	51 and 74	112
76.	55 and 74	11
Study types: guidelines, CADTH
77.	exp clinical pathway/	6661
78.	exp clinical protocol/	166304
79.	exp consensus/	12673
80.	exp consensus development conference/	11915
81.	exp consensus development conferences as topic/	2824
82.	critical pathways/	6661
83.	exp guideline/	33859
84.	guidelines as topic/	39524
85.	exp practice guideline/	26924
86.	practice guidelines as topic/	116733
87.	health planning guidelines/	4081
88.	(guideline or practice guideline or consensus development conference or consensus development conference, NIH).pt.	43181
89.	(position statement* or policy statement* or practice parameter* or best practice*).ti,ab,kf,kw.	32684
90.	(standards or guideline or guidelines).ti,kf,kw.	109062
91.	((practice or treatment* or clinical) adj guideline*).ab.	39552
92.	(CPG or CPGs).ti.	5703
93.	consensus*.ti,kf,kw.	25901
94.	consensus*.ab. /freq=2	24982
95.	((critical or clinical or practice) adj2 (path or paths or pathway or pathways or protocol*)).ti,ab,kf,kw.	20038
96.	recommendat*.ti,kf,kw.	40644
97.	(care adj2 (standard or path or paths or pathway or pathways or map or maps or plan or plans)).ti,ab,kf,kw.	58085
98.	(algorithm* adj2 (screening or examination or test or tested or testing or assessment* or diagnosis or diagnoses or diagnosed or diagnosing)).ti,ab,kf,kw.	7544
99.	(algorithm* adj2 (pharmacotherap* or chemotherap* or chemotreatment* or therap* or treatment* or intervention*)).ti,ab,kf,kw.	9728
100.	or/77-99	609210
101.	51 and 100	244
102.	55 and 100	12
Limits: Economic
103.	Limit 51 to ("economics (best balance of sensitivity and specificity)" or "costs (best balance of sensitivity and specificity)")	97
104.	55 or 103	109
Final	75 OR 101 (HE)	346 (22)
	104 (SR, MA, HTA or GL)	109 (29)

Referenser

Vanella G, Crippa S, Archibugi L, Arcidiacono PG, Delle Fave G, Falconi M, et al. Meta-analysis of mortality in patients with high-risk intraductal papillary mucinous neoplasms under observation. Br J Surg. 2018;105(4):328-38. Available from: https://doi.org/10.1002/bjs.10768.
Sallinen V, Le Large TYS, Galeev S, Kovalenko Z, Tieftrunk E, Araujo R, et al. Surveillance strategy for small asymptomatic non-functional pancreatic neuroendocrine tumors - a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2017;19(4):310-20. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.hpb.2016.12.010.
Lensing RJ, Bipat S. Incidences of Pancreatic Malignancy and Mortality in Patients With Untreated Branch-Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms Undergoing Surveillance: A Systematic Review. Pancreas. 2017;46(9):1098-110. Available from: https://doi.org/10.1097/mpa.0000000000000907.
Guo J, Zhao J, Bi X, Li Z, Huang Z, Zhang Y, et al. Should surgery be conducted for small nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors: a systemic review. Oncotarget. 2017;8(21):35368-75. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.15685.
Choi SH, Park SH, Kim KW, Lee JY, Lee SS. Progression of Unresected Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas to Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(10):1509-20.e4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.03.020.
Crippa S, Capurso G, Cammà C, Fave GD, Castillo CFD, Falconi M. Risk of pancreatic malignancy and mortality in branch-duct IPMNs undergoing surveillance: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2016;48(5):473-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.dld.2016.02.003.
Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American Gastroenterological Association Technical Review on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology. 2015;148(4):824-48.e22. Available from: https://doi.org/https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.01.014.
Aronsson L, Ansari D, Andersson B, Persson U, Fridhammar A, Andersson R. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas - a cost-effectiveness analysis of management strategies for the branch-duct subtype. HPB (Oxford). 2018;20(12):1206-14. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.hpb.2018.06.1801.
Das A, Brugge W, Mishra G, Smith DM, Sachdev M, Ellsworth E. Managing incidental pancreatic cystic neoplasms with integrated molecular pathology is a cost-effective strategy. Endosc Int Open. 2015;3(5):E479-86. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1392016.
Huang ES, Gazelle GS, Hur C. Consensus guidelines in the management of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm: a cost-effectiveness analysis. Dig Dis Sci. 2010;55(3):852-60. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s10620-009-1014-y.
Regionala cancercentrum i samverkan (RCC). Bukspottkörtelcancer. Nationellt vårdprogram: Regionalt cancercentrum Sydöst; 2017. ISBN: 978-91-87587-74-0. [accessed 2021-01-13]. Available from: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/bukspottkortel/vardprogram/bukspottkortelcancer-nationellt-vardprogram-2017-12-07.pdf.
The European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67(5):789-804. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2018-316027.
Statistikdatabasen för cancer. Socialstyrelsen; 2018. [accessed 2020-09-10]. Available from: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_can/val.aspx.
Socialstyrelsen och Cancerfonden. Cancer i siffror 2018. Stockholm; 2018. ISBN: 978-91-88161-18-5, Socialstyrelsens artikelnummer: 2018-6-10. [accessed 2021-01-13]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2018-6-10.pdf.
Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7(1):10. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10.
SBU. Checklist for assessing the quality of trial-based health economic studies [Version 2017]. Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assesment of Social Services (SBU); 2017. [accessed 2021-01-13]. Available from: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/mall_empirisk_halsoekonomi.pdf.
SBU. Checklist for assessing the quality of health economic modelling studies [Version 2017]. Stockholm: Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assesment of Social Services (SBU); 2017. [accessed 2021-01-13]. Available from: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/mall_modell_halsoekonomi.pdf.
van Huijgevoort NCM, del Chiaro M, Wolfgang CL, van Hooft JE, Besselink MG. Diagnosis and management of pancreatic cystic neoplasms: current evidence and guidelines. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(11):676-89. Available from: https://doi.org/10.1038/s41575-019-0195-x.
Dalsbø T, Røsvik A, Rakkenes K, Jacobsen S. Nytteverdien av behandling for personer med cyste i bukspyttkjertelen: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy. [Effectiveness of treatment for pancreatic cyst: Evidence base for a shared decision making tool] Rapport 2019. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2019. 2019.
Ooka K, Rustagi T, Evans A, Farrell JJ. Surveillance and Outcomes of Nonresected Presumed Branch-Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms: A Meta-analysis. Pancreas. 2017;46(7).
Nilsson LN, Keane MG, Shamali A, Millastre Bocos J, Marijinissen van Zanten M, Antila A, et al. Nature and management of pancreatic mucinous cystic neoplasm (MCN): A systematic review of the literature. Pancreatology. 2016;16(6):1028-36. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2016.09.011.
Jenssen C, Kahl S. Management of Incidental Pancreatic Cystic Lesions. Viszeralmedizin. 2015;31(1):14-24. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1159/000375282.
Jana T, Shroff J, Bhutani MS. Pancreatic cystic neoplasms: Review of current knowledge, diagnostic challenges, and management options. J Carcinog. 2015;14:3. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.4103/1477-3163.153285.
Budde C, Beyer G, Kuhn J-P, Lerch MM, Mayerle J. The Clinical and Socio-Economic Relevance of Increased IPMN Detection Rates and Management Choices. Viszeralmedizin. 2015;31(1):47-52. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1159/000375455.
Naveed S, Qari H, Banday T, Altaf A, Para M. Mucinous Cystic Neoplasms of Pancreas. Gastroenterology Res. 2014;7(2):44-50.
Goh BKP, Tan DMY, Ho MMF, Lim TKH, Chung AYF, Ooi LLPJ. Utility of the sendai consensus guidelines for branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2014;18(7):1350-7. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s11605-014-2510-8.
Testini M, Gurrado A, Lissidini G, Venezia P, Greco L, Piccinni G. Management of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol. 2010;16(45):5682-92.
Edirimanne S, Connor SJ. Incidental pancreatic cystic lesions. World J Surg. 2008;32(9):2028-37. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s00268-008-9633-6.
Weinberg BM, Spiegel BMR, Tomlinson JS, Farrell JJ. Asymptomatic pancreatic cystic neoplasms: maximizing survival and quality of life using Markov-based clinical nomograms. Gastroenterology. 2010;138(2):531-40. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2009.10.001.
Ricci C, Casadei R, Taffurelli G, Pacilio CA, Campana D, Ambrosini V, et al. Sporadic Small (<=20 mm) Nonfunctioning Pancreatic Neuroendocrine Neoplasm: is the Risk of Malignancy Negligible When Adopting a More Conservative Strategy? A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2017;24(9):2603-10. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1245/s10434-017-5946-8.

Bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln (pankreas)

Fråga och sammanfattning

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Sammanfattning SBU:s upplysningstjänst

Bakgrund

Avgräsningar

Resultat från sökningen

Systematiska översikter

Översikter med kontrollerade studier som jämför uppföljning och observation mot pankreasresektion

Översikter med observationsstudier som studerar malign utveckling och mortalitet under observationstiden

Hormonellt inaktiva neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln

Intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN)

Malign utveckling

Mortalitet

Sammanfattning av resultat om intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN)

Hälsoekonomiska studier

Lästips

Projektgrupp

Innehållsdeklaration

Litteratursökning

PubMed via NLM Maj 6, 2020

Cochrane Library via Wiley May 12, 2020

Embase via embase.com May 13, 2020

Medline via OVID 11 maj 2020

Referenser

Bifyndsupptäckta cystor i bukspottskörteln (pankreas)

SBU:s upplysningstjänst

Sökord

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Sammanfattning SBU:s upplysningstjänst

Bilagor

Artikel från SBU:s tidning Vetenskap & Praxis

Bifyndens förbannelse