Studierna i denna systematiska översikt av NICE har utvärderat behandlingar som inte är läkemedelsbaserade för barn och unga upp till 18 år med risk för att utveckla klinisk PTSD på grund av trauma. Trauman kan vara både enskilda och upprepade händelser och exempelvis omfatta svåra olyckor, naturkatastrofer, att vara utsatt för eller bevittna våld och andra övergrepp. Studierna har genomförts inom alla världsdelar. Majoriteten av barnen var mellan 7 och 17 år.

Sammanlagt inkluderades 33 randomiserade kontrollerade studier med totalt 4 681 deltagare. Totalt exkluderades 88 studier vid fulltextläsning på grund av till exempel publikationstyp, utfallsmått eller studiedesign.

Insatser

Insatserna delades upp i tidig prevention (inom en månad efter händelsen), insatser under pågående exponering (till exempel under krig), tidig förebyggande behandling (mellan en och tre månader efter händelsen) samt sen förebyggande behandling (mer än tre månader efter händelsen). Insatserna skulle vara psykologiska, psykosociala eller andra icke-farmakologiska insatser. Följande insatser inkluderades¹ i NICE-översikten:

• kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus
• KBT utan traumafokus
• psykologisk debriefing
• eye movement desensitation and reprocessing (EMDR)
• föräldraträning och andra familjeinriktade interventioner
• självhjälp utan stöd
• psykoedukation
• massage.

^1. Inkluderade insatser innebär att NICE hittat utvärderingsstudier av insatserna som uppfyllt kriterierna för att ingå i rapporten. För följande insatser inkluderades inga studier: beteendeterapier, interpersonal psychotherapy (IPT), lekterapi, hypnotherapy, psykodynamisk terapi, rådgivning, combined somatisk och kognitiv terapi, meditation, mindfulness-based stress reduction, praktiskt stöd, mentoring, djurassisterad insats, art therapy, dramaterapi, akupunktur, neurofeedback, yoga, nature-assisted therapies, supported employment, peer support.

I Faktaruta 2 kan du läsa mer om de olika insatserna. Effekten av dem jämfördes med en annan insats, väntelista eller sedvanlig vård.

Följande utfallsmått inkluderades i NICE-översikten:

• PTSD-diagnos eller posttraumatiska symtom
• dissociativa symtom
• funktion
• sömnsvårigheter
• livskvalitet
• annan psykisk ohälsa
• acceptans för insatsen (mätt genom bortfall i insatserna).

Nedan sammanfattar vi resultaten som bedömdes ha låg tillförlitlighet eller högre enligt NICE:s evidensgradering (se Faktaruta 3). Resultaten presenteras utförligt i Tabell 1–3 (Bilaga 1).

Insatser vid pågående exponering för trauma:

• KBT med traumafokus i grupp ger bättre effekter på PTSD än väntelista mätt direkt efter insatsen (måttlig tillförlitlighet).
• KBT med traumafokus i grupp ger bättre effekter på ångest än väntelista mätt direkt efter insatsen (låg tillförlitlighet).

Tidig prevention (inom en månad efter händelsen):

• Det var ingen skillnad mellan debriefing och sedvanlig vård eller attention-placebo för depression mätt 6 till 8 månader efter insatsen (måttlig tillförlitlighet).
• Det var ingen skillnad mellan debriefing och sedvanlig vård eller attention-placebo för internaliserande symtom mätt 6 till 8 månader efter insatsen (låg tillförlitlighet).

NICE-översikten utvärderar fler tillstånd än bara PTSD. SBU har lyft ut utfallsmått som avser PTSD samt internaliserande och externaliserande symtom (se Faktaruta 4). SBU har inte inkluderat de resultat i NICE-översikten som bygger på jämförelser med en enda studie². Resultaten finns sammanfattade i Tabell 1–4 (Bilaga 1).

^2. Vid en enstaka liten studie bedömer SBU att det vetenskapliga underlaget i normalfallet har mycket låg tillförlitlighet.

• Kommittén rekommenderar KBT i grupp med traumafokus för att förebygga PTSD hos barn och unga under pågående exponering för trauma. Nivån för rekommendation är dock svag. Resultaten i originalstudien gäller dessutom endast för äldre barn (minst 7 år) i grupp och som upplevt samma händelse.
• Kommittén anger att barn och unga med symtom på PTSD kan få individuell KBT med traumafokus inom en månad efter en traumatisk händelse. Men de betonar att insatsen inte automatiskt är lämplig för alla barn och att man behöver bedöma varje enskilt fall. Kommittén anger även att det är viktigt att förmedla att det är normalt att uppleva PTSD-symtom efter svåra händelser. Aktiv uppföljning (eng. active monitoring) är ett alternativ under den första månaden efter ett trauma, eftersom många som upplevt ett trauma aldrig utvecklar PTSD. Valet mellan individuell KBT och aktiv uppföljning bör baseras på en klinisk bedömning.
• Kommittén betonar att det är viktigt att följa de manualer som finns för KBT med traumafokus och inte utelämna specifika komponenter.
• Kommittén menar att debriefing inte ska användas för tidig prevention av PTSD hos barn och unga, bland annat eftersom det kan leda till att barnet får det istället för annan effektiv behandling.
• Kommittén gav inga rekommendationer för KBT med traumafokus, EMDR eller multisystemisk familjeterapi som behandling för att förebygga PTSD hos barn och unga mer än tre månader efter en traumatisk händelse.
• Kommittén ifrågasatte det kliniska behovet av behandling efter mer än tre månader utan kliniska symtom på PTSD.
• Kommittén konstaterar att det saknas evidens för preventiva insatser (inom en månad efter en traumatisk händelse) hos barn och unga utan kliniska symtom på PTSD (och som inte upplevt ett gemensamt svårt trauma). Kommittén menar att aktiv uppföljning kan vara ett tillvägagångssätt eftersom inte alla individer som exponerats för trauma utvecklar PTSD.
• Kommittén gav ingen rekommendation om psykoedukation för att förebygga kliniskt säkerställd PTSD, och inte heller för tidig prevention genom massage kombinerat med självhjälp med eller utan stöd.

Originalrapporten redogör inte för några framtida forskningsbehov.

• EEG-based neurofeedback as treatment for post-traumatic stress disorder [EEG-baserad neurofeedback som behandling för post-traumatiskt stressyndrom]. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2019.Regional activity-based HTA 2019:105.

1. Alisic E, Zalta AK, van Wesel F, Larsen SE, Hafstad GS, Hassanpour K, et al. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry 2014;204:335-40.
2. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen H -U. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21:169-84
3. Achenbach TM. The Achenbach System of Empirically Based Assessemnt (ASEBA): Development, Findings, Theory, and Applications. Burlington, VT: University of Vermont Research Center for Children, Youth, & Families 2009.
4. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington: Families 2001.
5. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the preschool forms & profiles. Burlington, VY: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families 2000.
6. Yule W, Dyregrov A, Raundalen M, Smith P. Children and war: the work of the Children and War Foundation. Eur J Psychotraumatol. 2013;4:10.
7. Berger R, Senderov D, Horwitz M, Gelert L, Sendor D. Overshadowing the threat of terrorism: Developing students’ resiliency: A teacher’s manual. Tel Aviv, Israel; Israel Trauma Center for Victims of Terror and War 2003.
8. Berger R, Gelkopf M, Heineberg Y. A teacher-delivered intervention for adolescents exposed to ongoing and intense traumatic war-related stress: A quasirandomized controlled study. J Adolesc Health 2012;51:453-61.
9. Jordans M, Komproe I, Tol W, et al. Evaluation of a classroom-based psychosocial intervention in conflict-affected Nepal: a cluster randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 2010;51:818-26.
10. Tol WA, Komproe IH, Susanty D, et al. School-based mental health intervention for children affected by political violence in Indonesia: a cluster randomized trial. JAMA 2008;300:655-62.
11. Tol WA, Komproe IH, Jordans MJ, et al. Mediators and moderators of a psychosocial intervention for children affected by political violence. J Consul Clin Psychol 2010;78:818.
12. Celano M, Hazzard A, Simmons M, Webb C. Recovering from Abuse Project. Atlanta 1991. (Available from Ann Hazzard, Box 26065, Grady Memorial Hospital, 80 Butler Street, Atlanta, GA 30335.)
13. Berkowitz SJ, Stover CS and Marans SR. The Child and family traumatic stress intervention: Secondary prevention for youth at risk of developing PTSD. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:676-85.
14. Dyregrov, A. Caring for helpers in disaster situations: Psychological debriefing. Disaster Management 1998;2:25-30.
15. Stallard P, Velleman R, Salter E, et al. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:127-34.
16. Zehnder D, Meuli M, Landolt MA. Effectiveness of a single-session early psychological intervention for children after road traffic accidents: a randomised controlled trial. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 4. 2010;8:7.
17. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (1st edition). New York: Guilford Press 1995.
18. Greenwald R. Treating problem behaviors. New York 2009, NY: Routledge.
19. Marsac ML, Hildenbrand AK, Kohser KL, et al. Preventing posttraumatic stress following pediatric injury: a randomized controlled trial of a web-based psychoeducational intervention for parents. J Pediatr Psychol. 2013;38:1101-11.
20. Swenson CC, Schaeffer CM, Henggeler SW, et al. Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect: a randomized effectiveness trial. Journal of Family Psychology 2010;24:497.
21. Danielson CK, McCart MR, Walsh K, et al. Reducing substance use risk and mental health problems among sexually assaulted adolescents: a pilot randomized controlled trial. J Fam Psychol 2012;26:628.
22. Cox C.M, Kenardy J.A, Hendrikz J.K. A randomized controlled trial of a web-based early intervention for children and their parents following unintentional injury. J Pediatr Psychol, 2010;35:581-92.
23. Kenardy J, Thompson K, Le Brocque R, & Olsson K. Information-provision intervention for children and their parents following pediatric accidental injury. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17:316-25.
24. Marsac M, Kohser K, Winston F, Kenardy J, March S, Kassam-Adams N. Using a web-based game toprevent posttraumatic stress in children following medicalevents: Design of a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol 2013;4.
25. Kassam-Adams N, Marsac ML, Kohser KL, et al. Pilot randomized controlled trial of a novel Web-based intervention to prevent posttraumatic stress in children following medical events. J Pediatr Psychol 2016;41:138-48.
26. Prchal A, Graf A, Bergstraesser E, Landolt M.A. A two-session psychological intervention for siblings of pediatric cancer patients: a randomized controlled pilot trial. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2012;6:3.

Sakkunnig

Ulf Axberg, docent i klinisk psykologi, Göteborgs universitet, professor i Familiterapie og systemisk praksis, Fakultet for socialfag, VID vitenskapelige høgskole, Oslo

SBU

Lina Leander, projektledare
Caroline Jungner, projektadministratör

Doris Nilsson, biträdande professor, avdelningen för psykologi, Linköpings universitet

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.