Norsk kartläggning om användningen av tvång och gränssättning på institution och inom familjehem

Publikationstyp: SBU Kommenterar Rapport 2024_12Publicerad: 9 december 2024

Sammanfattning

Här sammanfattar och kommenterar SBU två kartläggningar om användningen av tvång och gränssättning inom institutionsvård och familjehem för barn och unga. Kartläggningarna är publicerade av Folkehelseinstituttet i Norge, 2020 respektive 2023 [1] [2]. Kartläggningen från 2023 är en uppdatering av kartläggningen från 2020. De två kartläggningarna har samma frågeställning och avgränsningar. SBU har därför valt att sammanfatta och kommentera kartläggningarna tillsammans.

Syfte och avgränsningar

Syftet med kartläggningarna har varit att identifiera forskning om bland annat typ av tvångsåtgärder som används, vilka konsekvenser de kan få och hur användningen av tvång kan förhindras/förebyggas. Författarna beskriver i kartläggningarna omfattningen, spridningen samt risk för bias hos aktuell forskning inom området som är utförd i länderna Norge, Sverige, Danmark, Finland, Belgien och Nederländerna. Syftet med kartläggningarna har inte varit att utvärdera effekt.

Resultat och slutsatser

Författarna fann en systematisk översikt och 20 primärstudier publicerade inom området. De flesta studierna (17 av 21) fokuserar på personalens och ungdomarnas upplevelser av gränssättning och användning av tvång inom institutionsvård. Författarna bedömde att risken för bias i studier om upplevelser var låg, medan risk för bias i studier om effekter av förebyggande åtgärder var måttligt till hög. Eftersom kartläggningarna inte sammanväger resultat så presenterar inte SBU några resultat och slutsatser från de enskilda studierna.

SBU:s sammanfattande kommentarer av kartläggningarna

SBU bedömer att kartläggningarna har metodologiska begränsningar vilket gör slutsatser som författarna drar mindre tillförlitliga. SBU ser framför allt brister i hur litteratursökningen är begränsad till några få länder, vilket riskerar att relevant forskning har missats. Dessutom anser SBU att författarna presenterar och drar slutsatser om enskilda studiers resultat, trots att detta inte är syftet med kartläggningarna.
Trots metodologiska begränsningar bedömer SBU att kartläggningarna har ett värde i hur institutionsvård och familjehem ser på och hanterar tvång och gränssättning. Detta kan i sin tur stärka både praktiska och etiska aspekter i arbetet med barn och unga inom svensk institutionsvård.
Kartläggningarna kan enligt SBU erbjuda insikter om hantering av tvång, särskilt på HVB (Hem för vård och boende) och särskilda ungdomshem vid SiS (Statens institutionsstyrelse). Kartläggningarna lyfter behovet av transparens och rättssäkerhet, vilket är särskilt relevant i debatten om kontrollåtgärder som avskiljningar, kroppsvisitationer och drogtester.

**Tabell 1 Begrepp och definitioner**
Systematisk översikt	Sammanställning av resultat från vetenskapliga undersökningar som med systematiska och tydligt beskrivna metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad forskningsfråga.
Kartläggning	Syftar till att inventera befintliga systematiska översikter (samt i vissa fall även primärstudier) inom ett område. Utvärderar inte effekten av insatser.
Primärstudie	En primärstudie är en vetenskaplig undersökning som innebär insamling och analys av originaldata. Det kan röra sig om både en publicerad vetenskaplig artikel eller grå litteratur.
Risk för bias	Risken för systematiskt fel eller snedvridning i forskningsprocessen som i sin tur kan påverka tillförlitligheten av forskningens slutsatser.
Grå litteratur	Forskningsrelaterade dokument som har publicerats utan att ha genomgått vetenskaplig publiceringsprocess och som har publicerats utanför gängse vetenskapliga distributionskanaler och kan därför vara svåra att hitta i sedvanliga referensdatabaser.
Institutionsvård	En verksamhet som på en avgränsad plats tillhandahåller vård, behandling eller stöd till en grupp barn och unga under organiserade och reglerade former. Institutioner kan omfatta olika typer av boenden, såsom HVB (Hem för vård och boende), stödboenden och SiS särskilda ungdomshem.
Familjehem	Enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden eller motsvarande tar emot barn och ungdomar för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt.

Bakgrund

I juni 2023 fick SBU i uppdrag av regeringen att sammanställa kunskap om alternativa metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och statlig institutionsvård (Dnr SBU 2023/1016). En förstudie från våren 2023 (Dnr SBU 2023/33) visade att det saknades konkreta alternativ till tvångsåtgärder som avskiljning och fasthållning vid akuta risk- och våldssituationer i dessa miljöer. Däremot framkom flera potentiellt förebyggande arbetssätt.

Som en del av detta regeringsuppdrag har SBU identifierat två kartläggningar publicerade av Folkehelseinstituttet i Norge [1] [2]. SBU har valt att sammanfatta och kommentera dessa kartläggningar utifrån svenska förhållanden i denna rapport.

Kartläggningarnas syfte och frågeställningar

De två kartläggningar som SBU valt att sammanfatta och kommentera har samma frågeställningar och avgränsningar. Den senare kartläggningen är en uppdatering av den äldre. SBU har därför valt att sammanfatta och kommentera kartläggningarna tillsammans.

Syftet med kartläggningarna har varit att identifiera och beskriva omfattningen, spridningen samt risk för bias hos aktuell forskning om tvång och gränssättning inom institutionsvård och familjehem¹. Författarna har avgränsat kartläggningarna till forskning som är utförd i länderna Norge, Sverige, Danmark, Finland, Belgien och Nederländerna. Syftet med kartläggningarna har inte varit att beskriva eller väga samman resultat och slutsatser från de enskilda studierna.

Kartläggningarna har sex specifika frågeställningar:

Vad är förekomsten av tvång?
Hur utövas användningen av tvång?
Hur förstås gränssättning och användning av tvång?
Vilka konsekvenser får användningen av tvång?
Hur förhindras/förebyggs användningen av tvång?
Vilka är erfarenheterna av kontroll och tillsyn?

1. Begreppen institutionsvård och familjehem är en översättning av de norska begreppen barnevernsinstitusjoner och fosterhjem som används i kartläggningarna.

Författarna till kartläggningarna definierar tvång som åtgärder som medför ingrepp i ett barns personliga rörelsefrihet eller integritet. Dessa åtgärder används i specifika situationer för att hantera akuta behov eller för att upprätthålla säkerhet och ordning. Dessa åtgärder kan enligt författarna vara lagstadgade, men behöver inte vara det. Exempel på tvångsåtgärder kan enligt författarna vara:

Fysiskt tvång i akuta situationer, som att hålla fast eller isolera ett barn för att förhindra skada på barnet själv eller andra.
Kroppsvisitation och rumsvisitation.
Drogtester som inkluderar urinprover och annat biologiskt material.
Kontroll av post vid misstanke om stöldgods eller skadliga läkemedel.

Författarnas avgränsning på specifika länder motiverar de med att dessa länders lagstiftning och regleringar för institutionsvård och familjehemsplaceringar liknar varandra och att resultatet därför blir mer överförbart till Norge och norska förhållanden. För att fånga den kunskap som finns inom området har författarna, förutom att inkludera publicerade vetenskapliga artiklar, även inkluderat grå litteratur, såsom myndighetsrapporter och universitetsuppsatser.

SBU kommenterar kartläggningarnas syfte och frågeställning

SBU anser att det är värdefullt att kartläggningarna utgår från en bredare definition av tvång än bara de lagstadgade tvångsåtgärderna som gäller i Sverige. Detta kan komplettera pågående satsningar inom området och bidra till en mer barnrättsinriktad och rättssäker institutionsvård och familjehemsvård i Sverige.
SBU anser att den bredare definitionen av tvång som kartläggningarna utgått från bidrar till att resultatet inte bara har relevans för särskilda ungdomshem, utan även för vårdformerna HVB, stödboenden och familjehemsvård.
SBU anser att det är en brist att kartläggningarna avgränsat sig till studier från ett visst antal länder. Avgränsningen gör det svårt att dra slutsatser om vetenskapliga kunskapsluckor för området som helhet.

Kartläggningarnas metod och genomförande

Författarna har satt upp tydliga kriterier för att en publikation (vetenskaplig artikel eller grå litteratur) ska inkluderas i de båda kartläggningarna. Deras litteratursökning är tydligt beskriven, deras metod för urval av artiklar och dataextraktion likaså. Författarna har bedömt risken för bias i de inkluderade artiklarna med relevanta granskningsmetoder för respektive studietyp. Risken för bias för varje enskild publikation är tydligt beskriven.

SBU kommenterar kartläggningarnas metod och genomförande

SBU har granskat båda kartläggningarna och bedömer sammantaget risken för bias (det vill säga snedvridna resultat) som måttlig till hög.
SBU anser att kartläggningarna riskerar att ha missat relevant forskning inom området när de i sin sökning avgränsat land, vilket man med SBU:s arbetssätt avstår ifrån.
Dessutom anser SBU att kartläggningarna inte tydligt hänvisar till och beaktar risken för bias och studiedesign i sammanställningen av studieresultaten. Författarnas presentation av slutsatser baserad på enskilda studiers resultat bidrar därmed till otydlighet.
Med andra ord anser inte SBU att kartläggningarnas slutsatser kan användas såsom de är. Istället anser SBU att slutsatserna bör användas för att bredda perspektivet och synsättet på tvångsåtgärder och gränssättning inom institutionsvård och familjehem.

Kartläggningarnas resultat och slutsatser

Kartläggningarna fann totalt 21 publikationer som svarade på frågeställningarna. Av dessa publikationer var tio gjorda i Norge och fyra i Sverige. Majoriteten av forskningen var gjord inom institutionsvård (18), endast tre avsåg familjehemhem. Forskning med kvalitativ metod dominerade (15), följt av kvantitativ forskning (5). En av de inkluderade publikationerna var en systematisk översikt. Tio publikationer var så kallad grå litteratur.

Författarna bedömde att en majoritet av de inkluderade publikationerna hade oklar eller hög risk för bias (13). Risken för bias i forskningen med kvalitativ metod bedömdes av författarna som låg i sju av femton publikationer. I forskningen med kvantitativ metod var motsvarande andel en av fem. Författarna redovisar sitt resultat uppdelat på de specifika frågeställningarna. SBU har gjort en sammanställning av resultaten från båda kartläggningarna, uppdelat på respektive frågeställning, med information om risk för bias och studiedesign (se Tabell 2).

SBU kommenterar kartläggningarnas resultat och slutsatser

SBU anser att den största styrkan i kartläggningarna är författarnas tydliga avgränsning och definition av begreppet tvång. Genom att inbegripa både juridiskt tvång (i lagens mening) och upplevt tvång (från den unges perspektiv) kan kartläggningarna bidra till en mer nyanserad förståelse av hur tvång uppfattas och används inom olika typer av institutionsvård och placering i familjehem. Det kan vara särskilt viktigt i och med pågående statliga satsningar som kan medföra utökade befogenheter att använda tvång [3][4][5].
Kartläggningarna kan enligt SBU även bidra till att utveckla synen på och hanteringen av tvång i praktiken, där gränsen mellan nödvändiga åtgärder och annat tvång kan vara flytande. Resultaten kan inspirera till en mer etisk praxis och bidra till mer öppenhet och transparens gentemot barn och unga. Samtidigt skapas bättre möjligheter att bygga förtroende i dessa ofta svåra situationer.
Kartläggningarna synliggör att det finns tillförlitlig forskning om hur personal och unga upplever tvång (kvalitativ forskning med låg risk för bias). SBU anser att dessa frågor behöver studeras närmare utifrån ett svenskt perspektiv, som inkluderar både institutionsvård och familjehem. Mer forskning inom detta område kan bidra till att stärka barnens rättigheter inom dessa verksamheter.

Projektgrupp

SBU

Lillemor Dimberg, projektledare
Maral Jolstedt, projektledare
Uliana Hellberg, projektledare
Irini Åberg, projektadministratör
Jonas Bergström, projektägande chef

Granskare

Sofia Enell, docent i socialt arbete, Linnéuniversitetet, Växjö

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Referenser

The use of force and limit-setting for children and youth in residential childcare and foster care: systematic scoping review (update). Oslo: Folkehelseinstituttet; 2023. [accessed Dec 04 2024]. Available from: https://www.fhi.no/en/publ/2023/The-use-of-force-limit-setting-for-children-youth-in-residential-childcare-and-foster-care/.
The use of force and setting limits for children and youth in residential child care and foster care: a systematic scoping review. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. [accessed Dec 04 2024]. Available from: https://www.fhi.no/en/publ/2020/The-use-of-force-and-setting-limits-for-children-and-youth-in-residential-child-care-and-foster-care/.
Ds 2024:30. En lag om insatser inom socialtjänsten till vårdnadshavare, barn och unga när samtycke saknas. Departementsskrivelser. Stockholm: Elanders Sverige. [accessed Dec 04 2024]. Available from: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/departementsserien-och-promemorior/2024/11/nya-verktyg-till-socialtjansten-nar-samtycke-saknas/.
Ds 2024:26. Ökad trygghet och säkerhet på särskilda ungdomshem och LVM-hem – Slutredovisning angående frågor om Statens institutionsstyrelses särskilda befogenheter. Departementsskrivelser. Stockholm: Elanders Sverige. [accessed Dec 04 2024]. Available from: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/departementsserien-och-promemorior/2024/10/ds-202426/.
Dir 2024:13. En reform av den statliga barn- och ungdomsvården för en trygg och kvalitativ vård. Kommittédirektiv. Stockholm. [accessed Dec 04 2024]. Available from: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/kommittedirektiv/2024/02/dir.-202413.

SBU Kommenterar

SBU:s sammanfattande kommentarer av kartläggningarna

Information om de kartläggningar som SBU har kommenterat