Föräldrastödsprogram vid utagerande beteende hos barn: effekter och verksamma komponenter
Inledning
I den här rapporten sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt (se Faktaruta 1) över verksamma komponenter i föräldrastödsprogram vid utagerande beteende hos barn i åldrarna två till nio år. Kommentaren har gjorts efter önskemål från Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, MFoF.
Exempel på utagerande beteende är trots som inte är övergående, aggressivitet, att slåss, ljuga eller stjäla. För yngre barn leder utagerande beteende till konflikter med föräldrar, förskolepedagoger och kamrater. På längre sikt har barn med utagerande beteende högre risk för framtida negativa konsekvenser som antisocialt beteende, kriminalitet, missbruk, att misslyckas i skolan och depression [1] [2] [3].
Föräldrastödsprogram som baseras på social inlärningsteori är ett sätt att förebygga denna negativa utveckling. I Faktaruta 2 och Faktaruta 4 kan du läsa mer om föräldrastödsprogram och vilka komponenter som ingår i dem.
Kommenterad rapport
Leijten P, Gardner F, Melendez-Torres GJ, van Aar J, Hutchings J, Schulz S, Knerr W, Overbeek G. Meta-analyses: Key parenting program components for disruptive child behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019;58:180-90.
Publicerad online: Februari 2019
Senaste sökning: 2016-07-01
SBU:s sammanfattning
Effektiva föräldrastödsprogram
Föräldrastödsprogram kan minska utagerande beteende hos barn i åldrarna två till nio år när de riktas till
- familjer där det finns en ökad risk att barn ska utveckla ett utagerande beteende (selektiv prevention)
- familjer med barn som har ett utagerande beteende (indikerad prevention)
- familjer som får behandling för sitt barns utagerande beteende.
Effekter av universell prevention kunde inte påvisas. En möjlig förklaring till det är att det är svårt att påvisa effekter när barn inte visat några utagerande beteenden från start samt att det endast fanns 8 sådana studier (inkluderande 1 730 barn) medan de tre andra typerna omfattade 45 eller fler studier. Den svenska utvärderingen visade inte att universell prevention minskade utagerande beteende [4].
I Faktaruta 3 kan du läsa mer om selektiv, indikerad och universell prevention.
Verksamma komponenter
I föräldrastödsprogram som innehöll positiv förstärkning var barnen mindre utagerande efter programmet, speciellt när beröm användes. Detsamma gäller för program som innehöll naturlig eller logisk konsekvens, till exempel att föräldern tar bort en leksak som barnet slår med.
Fem komponenter hade dessutom samband med minskat utagerande i indikerad prevention och behandling men inte i universell och selekterad prevention: bygga relationer, gemensam lek, aktivt lyssnande, färdigheter för föräldrarna själva samt time-out, där barn och föräldrar skiljs åt för att kyla ner en konflikt.
I universell och selekterad prevention var barnen mer utagerande när två specifika komponenter användes: att lära barnen tydliga regler samt att lära föräldrar problemlösningar. Övriga komponenter hade inget samband med utagerande beteende. Flera komponenter i föräldrastödsprogrammen gav inte bättre effekt. Det resultatet stöds av en annan systematisk översikt [5].
Resultaten har inte evidensgraderats (se den andra punkten i SBU:s kommentarer nedan).
SBU:s kommentarer
- Den systematiska översikten av korttidseffekter omfattar 154 randomiserade kontrollerade utvärderingar av föräldrastödsprogram och inkluderar drygt 16 000 barn. Utvärderingarna kommer från 23 länder, där 11 utvärderingar kom från Sverige och Norge. Resultaten från de 42 studier som följde upp insatserna på längre sikt (i allmänhet minst 6 månader senare) var samma som i den mer omfattande översikten. De svenska utvärderingarna [4] [6] [7] [8] [9] bekräftar i allt väsentligt resultaten.
- Författarna till den systematiska översikten har inte evidensgraderat resultaten. SBU kan därför inte avgöra hur tillförlitliga resultaten är. Ingen av de inkluderade studierna bedömdes dock ha hög risk för snedvridning och resultaten för selektiv och indikerad prevention samt behandling var relativt överensstämmande.
- Resultaten om komponenter baseras på samband. Det krävs randomiserade studier där komponenter slumpas till föräldrastödsprogram för att säkert kunna bedöma komponenternas betydelse. Det kan också finnas flera komponenter som minskar utagerande beteende men som inte har studerats i tillräcklig omfattning.
- Resultaten visar i likhet med andra översikter [10] [11] att time-out, där föräldrar och barn skiljs åt för att kyla ner en konflikt, är en verksam komponent i indikerad prevention och behandling. En möjlig förklaring är att time-out minskar risken för att föräldrar använder våld mot sitt barn vid konflikter. Om föräldrar kan behålla sitt lugn vid stegrande konflikter, vilket kan vara svårt, kan det vara ett alternativ. Det är viktigt att time-out inte används som en bestraffningsmetod.
- Det finns ett 20-tal manualbaserade föräldrastödsprogram i Sverige [12]. Få av dem har utvärderats på ett sådant sätt att det går att uttala sig om deras effekter [13]. Om representanter för olika föräldrastödsprogram skulle redovisa vilka komponenter programmen bygger på skulle det hjälpa dels föräldrar, dels kommuner att välja vilket föräldrastödsprogram de vill implementera.
Sammanfattning av originalrapporten
Om studierna i originalrapporten
Samtliga studier är randomiserade och kontrollerade och avser föräldrastödsprogram som bygger på social inlärningsteori. Minst hälften av sessionerna i studierna fokuserade på föräldraförmåga och inkluderade barn som var mellan två och nio år. Utvärderingar som studerade barn med autism, barn med fysiska funktionsnedsättningar och barn i familjehemsvård togs inte med, eftersom föräldrar till dessa barn kan behöva andra kompetenser. Barn med adhd inkluderades däremot eftersom utagerande beteende ofta samvarierar med hyperaktivitet och impulsivitet.
Originalrapporten omfattar två metaanalyser (se Faktaruta 1). Den första undersöker effekterna för olika målgrupper (universell, selektiv och indikerad prevention samt behandling) och om det finns komponenter i föräldrastödsprogram som är mer verksamma än andra. Metaanalysen baseras på 154 studier, 398 effektstorlekar och drygt 16 000 barn från 23 länder, varav 10 europeiska. Av de 154 studierna är 46 europeiska, varav 11 kommer från Sverige och Norge.
Den andra metaanalysen undersöker om resultaten från den första metaanalysen är stabila över längre tid. Eftersom det är färre studier som följt upp barnen över längre tid omfattar detta underlag 42 studier, 157 effektstorlekar och drygt 5 600 barn. Studierna kom från 13 länder, och 16 studier var europeiska (3 norska men ingen svensk). De flesta av de 42 studierna (81 %) följde barnen i minst 6 månader.
Litteratursökningen har genomförts i flera omgångar. Den senaste uppdateringen skedde i juli 2016.
Insatser
Den första metaanalysen behandlar drygt 50 föräldrastödsprogram. De flesta studierna avsåg selektiv prevention (50), indikerad prevention (50) eller behandling (45). Endast åtta studier omfattade universell prevention. En studie undersökte både selektiv prevention och behandling. Den andra metaanalysen inkluderade 21 föräldrastödsprogram.
Föräldrastödsprogrammen kodades utifrån om de inkluderade 8 huvudkomponenter (till exempel att stärka relationen mellan barn och förälder) vilka i sin tur bestod av 1–3 delkomponenter (till exempel att varje dag leka en stund med barnet). Totalt kodades 26 komponenter (se Faktaruta 4). Sju studier fick exkluderas eftersom det saknades information om programmens komponenter. Några komponenter som en tidigare översikt [14] identifierat som effektiva (till exempel praktisk övning och att föräldrarna är konsekventa) togs inte med eftersom det saknades tillräcklig information för att koda dem [15].
Utfallsmått
Resultaten baseras på föräldrarapporterade utfallsmått om barnens utagerande beteende. En annan metaanalys [16] visar att föräldraskattat utagerande beteende ger ungefär samma resultat som skattningar från neutrala observatörer.
Resultat
Effektiva föräldrastödsprogram
Den första metaanalysen visar att föräldrastödsprogrammen som vände sig till en universell population inte hade någon säkerställd effekt på utagerande beteende med en standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) på –0,21 (95 % KI, –0,52 till 0,10). De andra tre typerna av program hade alla statistiskt säkerställda effekter: selektiv prevention, SMD= –0,27 (95 % KI, –0,36 till –0,17), indikerad prevention, SMD= –0,55 (95 % KI, –0,70 till –0,39), och behandling, SMD= –0,69 (95 % KI, –0,84 till –0,54). De indikerade preventionsprogrammen och de behandlande programmen var i genomsnitt mer effektiva än de universella och selektiva programmen (β=0,33, p<001). Den andra metaanalysen gav ett likartat resultat: SMD= –0,30 direkt efter behandling och SMD= –0,31 efter 12 månader (för de som följts upp så länge).
Verksamma komponenter
Det var statistiskt säkerställt att 3 av de 26 komponenterna hade samband med mindre utagerande: positiv förstärkning (β= –0,28, 95 % KI, –0,61 till –0,15), beröm (β= –0,22, 95 % KI, –0,43 till –0,02) samt naturlig eller logisk konsekvens (β= –0,21, 95 % KI, –0,38 till –0,05). Effekten av dessa tre komponenter var starkare i indikerad prevention och behandling än i universell och selekterad prevention.
Av de 26 komponenterna visade dessutom 5 samband med mindre utagerande i indikerad prevention och behandling men inte i universell och selekterad prevention: bygga relationer, aktivt lyssnande, färdigheter för föräldrarna själva, gemensam lek och time-out (interaktionseffekt: β= –0,26 till –0,50, p<0,02).
I universell och selekterad prevention minskade effekten när två specifika komponenter användes: att lära barnen tydliga regler samt att lära föräldrar problemlösningar (β=0,20, 95 % KI, 0,04 till 0,36 respektive β=0,19, 95 % KI, 0,02 till 0,36). Övriga komponenter visade inget samband för vare sig ökad eller minskad effekt på utagerande beteende.
Den andra metaanalysen med 42 studier av långtidsuppföljningar gav samma resultat. Effekten av de olika komponenterna var stabil över tid.
Originalrapportens slutsatser
I genomsnitt resulterade föräldrastödsprogram för indikerad och selektiv prevention samt behandling i säkerställda effekter medan universella föräldrastödsprogram saknade säkerställd effekt. Det fanns även en trend att universella program var mindre effektiva i europeiska studier än i icke-europeiska. Föräldrastödsprogram som inkluderade positiv förstärkning, speciellt beröm, och naturlig eller logisk konsekvens var effektivare än de som inte inkluderade dem. Komponenter som man tidigare ansett var effektiva för alla typer av prevention, till exempel time-out, var främst effektiva för indikerad prevention och behandling. Resultaten om komponenter baseras på samband. För säkrare slutsatser rekommenderas randomiserade kontrollerade studier som varierar olika komponenter.
Att lägga till fler komponenter innebar starkare effekt i indikerad prevention och behandling men lägre i universell och selektiv prevention. Det är välkänt att “less can be more”, det vill säga att färre komponenter kan ge bättre effekt, i psykosocial behandling och det förefaller också gälla för prevention. En förklaring till det är att vissa komponenter kan vara viktiga för att minska utagerande beteende i olika faser. Time-out kan exempelvis minska utagerande beteende men behöver inte nödvändigtvis förhindra uppkomsten av det. En annan förklaring är att föräldrar i prevention respektive behandling kan ha olika förväntningar, mål och motivation.
Analyserna baseras på bivariata test av effekten för en enskild komponent. Men det är möjligt att värdet av en viss komponent beror på förekomsten av andra specifika komponenter eller i vilken ordning olika komponenter introduceras, till exempel att föräldrarna får lära sig proaktivt föräldraskap före olika tekniker för icke-fysisk disciplin. Det har inte undersökts.
SBU:s granskning av originalrapporten
Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas ROBIS. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde SBU:s kvalitetskrav för en systematisk översikt.
Litteratursökningen är genomförd i juli 2016. Nya studier kan ha tillkommit sedan dess. SBU bedömer dock att det är mindre sannolikt att nytillkomna studier skulle förändra huvudresultaten.
Faktaruta 1 Statistiska begrepp
Systematisk översikt: En översikt som avser en tydligt formulerad fråga och som använder systematiska och explicita metoder för att identifiera, välja ut och kritiskt bedöma relevanta studier samt för att samla in och analysera uppgifter från dessa.
Metaanalys: Metod för att göra en samlad bedömning av ett antal jämförande undersökningar genom att statistiskt sammanföra deras resultat.
Standardiserad medelvärdesskillnad: Standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) är ett generellt, standardiserat mått för att visa skillnader i effekt där medelvärdesskillnaden dividerats med en vägd spridning (standardavvikelsen) avseende interventions- respektive kontrollgrupp. Vanligtvis uppfattas 0,2–0,5 som en liten skillnad, 0,5–0,8 som en måttlig skillnad och >0,8 som en stor skillnad. Om dessa värden översätts till hur många som i genomsnitt behöver behandlas för att en ska bli hjälpt (NNT) så handlar det om 17 vid en liten skillnad, 6 vid måttlig skillnad och 4 vid en stor skillnad.
Faktaruta 2 Föräldrastödsprogram
Ett föräldrastödsprogram är en pedagogisk metod för att hjälpa föräldrar att hitta bättre förhållningssätt till sina barn. De flesta föräldrastödsprogram är manualbaserade med en lärare som instruerar föräldrar i grupp eller individuellt. Man jobbar med videoexempel, rollspel och hemuppgifter. Längden på utbildningen varierar, men antalet träffar brukar vara mellan 10 och 20. Programmen riktar sig oftast till föräldrar med barn i åldrarna 2 till 13 år. Utbildningsträffarna brukar vara strukturerade och ta upp olika teman vid varje träff. Barnen är inte själva med i utbildningen. Metoden började utvecklas under 1960-talet i Amerika och kom till Sverige under 1990-talet. Idag finns det i Sverige cirka 20 manualbaserade föräldrastödsprogram.
Faktaruta 3 Prevention och behandling
Universell prevention riktar sig till en hel population, till exempel familjer i en kommun eller skola.
Selektiv prevention riktar sig till subgrupper där risken är högre att barn ska utveckla utagerande beteende, till exempel i familjer med en ensamstående förälder som lever på försörjningsstöd.
Indikerad prevention riktar sig till familjer med barn som redan är utagerande.
Behandling innebär att barnet remitteras till en klinik eller liknade på grund av sitt utagerande beteende.
Faktaruta 4 Undersökta komponenter i föräldrastödsprogram
| NEG = Negativ effekt; POS = Positiv effekt | |||||
| Huvudkomponent | Delkomponent | Definition | Statistiskt säkerställd effekt generellt | Statistiskt säkerställd effekt i indikerad prevention och behandling | Statistiskt säkerställd effekt i universell och selekterad prevention |
|---|---|---|---|---|---|
| Psykoedukation | Föräldern får kunskap om barns normala utveckling och om samspel mellan förälder och barn | ||||
| Förklara barns utveckling | Föräldern får kunskap om normal och onormal utveckling hos barn | ||||
| Förklara samspel mellan föräldrar och barn | Föräldern får kunskap om hur föräldrar och barn påverkar varandras beteenden i vardagligt samspel | ||||
| Positiv förstärkning | Föräldern uppmuntrar positiva beteenden med beröm eller belöningar | POS | POS | ||
| Beröm | Föräldern berömmer positiva beteenden verbalt | POS | POS | ||
| Belöning | Föräldern belönar positiva beteenden socialt eller med andra tydliga belöningar | ||||
| Icke-fysisk disciplinering | Föräldern reagerar på utagerande beteende med en icke-fysisk konsekvens | ||||
| Time-out | Föräldrar och barn skiljs tillfälligt åt för att avbryta en stegrande konflikt, däremot inte för att bestraffa | POS | |||
| Ignorera | Föräldern ignorerar störande, uppmärksamhetssökande eller krävande beteenden | ||||
| Naturlig eller logisk konsekvens | Föräldern reagerar på utagerande beteenden med naturliga eller logiska konsekvenser (t.ex. att ta bort en leksak som barnet använder destruktivt) | POS | POS | ||
| Proaktivt föräldraskap | Föräldern förebygger utagerande beteende | ||||
| Direkta och positiva instruktioner | Föräldern ger direkta och positiva instruktioner (t.ex. genom att berätta vad barnet ska göra istället för vad barnet inte får göra) | ||||
| Tydliga regler | Föräldern sätter tydliga regler om lämpligt och olämpligt beteende | NEG | |||
| Monitorering | Föräldern vet vad barnet gör och vem barnet leker med | ||||
| Bygga relation | Föräldern bygger en positiv relation med barnet genom lek och empati | POS | |||
| Gemensam lek | Föräldern har dagliga leksessioner med barnet | POS | |||
| Empati | Föräldern lär sig förstå vad barnet känner i olika situationer | ||||
| Aktivt lyssnande | Föräldern koncentrerar sig på vad barnet säger och visar att denne lyssnar | POS | |||
| Föräldrars självreglering | Föräldern lär sig tekniker för att förbättra sitt eget välbefinnande | POS | |||
| Känsloreglering | Föräldern lär sig känna igen och reglera sina egna känslor (t.ex. genom avslappningstekniker) | ||||
| Problemlösningsförmåga | Föräldern lär sig att identifiera lösningar för svåra föräldrasituationer | NEG | |||
| Partnerstöd | Föräldrarna lär sig tillämpa medföräldraskap och metoder för att förbättra relationen till varandra | ||||
| Färdigheter som föräldrar lär sina barn | Föräldern lär barnet att förbättra sin socioemotionella förmåga | ||||
| Känslomässig reglering | Föräldern lär barnet hur man sätter ord på och reglerar känslor | ||||
| Problemlösningsförmåga | Föräldern lär barnet hur man löser vardagliga problem | ||||
| Sociala färdigheter | Föräldern lär barnet hur man samspelar med andra barn | ||||
Referenser
- Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:837-49.
- Fryers T, Brugha T. Childhood determinants of adult psychiatric disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2013;9:1-50.
- Scott S, Knapp M, Henderson J, Maughan B. Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. Br Me J. 2001;323:191.
- Sampai F, Sarkadi A, Salari R, Zethraeus N, Feldman I. Cost and effects of a universal parenting programme delivered to parents of preschoolers. Eur J Public Health. 2015;25:1035-42.
- Bakermans-Kranenburg MJ, Van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychol Bull. 2003;129:195-215.
- Axberg U, Broberg A. Evaluation of "The incredible years" in Sweden: The transferability of an American parent-training program in Sweden. Scand J Psychol. 2012;53:224-32.
- Högström J, Olofsson V, Özdemir M, Enebrink P, Stattin H. Two-year findings from a national effectiveness trial: Effectiveness of behavioral and non-behavioral parenting programs. J Abnorm Child Psychol. 2017;45:527-42.
- Kling Å, Forster M, Sundell K, Melin L. A randomized controlled effectiveness trial of parent management training with varying degrees of therapist support. Behav Ther. 2010;41:530-42.
- Enebrink P, Hogstrom J, Forster M, Ghaderi A. Internet-based parent management training: a randomized controlled study. Behav Res Ther. 2012;50:240-9.
- Dadds MR, Tully LA. What is it to discipline a child: What should it be? A reanalysis of time-out from the perspective of child mental health, attachment, and trauma. Am Psychol. Februari 2019.
- Leijten P, Gardner F, Melendez-Torres GJ, Knerr W, Overbeek G. Parenting behaviors that shape child compliance: A multilevel meta- analysis. PLoS ONE 2018:13;e0204929.
- Personlig kommunikation Margareta Bolmgren, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, 2019-03-29.
- Sundell K, Åhsberg E. Trends in methodological quality in Swedish controlled trials of psychological and social interventions. Research on Social Work Practice. 2018:28;568-76.
- Kaminski JW, Valle LA, Filene JH, Boyle CL. A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. J Abnorm Child Psychol. 2008;36:567-89.
- Personlig kommunikation med Patty Leijten 2019-07-07.
- Menting ATA, Orobio de Castro B, Matthys W. Effectiveness of the Incredible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2013;33:901-13.
Projektgrupp och externa granskare
SBU
Knut Sundell, projektledare
Caroline Jungner, projektadministratör
Granskare
Sven Bremberg, barn- och ungdomsläkare och docent i socialmedicin, Karolinska institutet
Titti Mattsson, professor offentlig rätt, Lunds universitet
Carl Göran Svedin, professor emeritus i barn och ungdomspsykiatri, Linköpings universitet
Bindningar och jäv
Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
Dela sidan på Facebook
Dela sidan på LinkedIn
Dela sidan på X
Dela sidan via E-post
