AKK för barn och unga med autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning

Slutsatser från Single Case Experimental Design-studier

Publikationstyp: SBU Kommenterar Rapport 2024_08Publicerad: 17 november 2024

Sammanfattning

Hur påverkas kommunikationsförmågan hos barn och ungdomar när alternativa och kompletterande kommunikationsstöd (AKK) används?

SBU har granskat och kommenterat en utländsk forskningsöversikt som behandlar AKK för barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning med samtidiga komplexa kommunikationsbehov.

Den utländska forskningsöversikten är publicerad i Augmentative and Alternative Communication oktober 2022. Denna kommentar riktar sig främst till beslutsfattare och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård, utbildningssektorn och socialtjänst.

Översiktens syfte och frågeställningar

Författarna har i en systematisk översikt [1] sammanställt forskning om personrelaterade faktorer som kan påverka hur Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK) fungerar när det gäller förbättrad kommunikationsförmåga hos barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd (AST) eller intellektuell funktionsnedsättning (IF) och samtidiga komplexa kommunikationsbehov.

Syftet var att förstå om deltagarnas olika egenskaper, tidigare färdigheter och erfarenheter påverkade resultatet av AKK-stöd, för att möjliggöra en större individualisering och anpassning av AKK-stöd för personer med AST eller IF. Det sammanställda resultatet baserades på primärstudier med Single Case Experimental Design¹.

Frågeställningarna var:

Vilka är de genomsnittliga effekterna av AKK för personer med AST eller IF?
I vilken utsträckning finns det skillnader i hur AKK påverkar kommunikationsresultat beroende på:
1. deltagarnas diagnos
2. deltagarnas kronologiska ålder
3. antalet eller typen av kommunikationssätt som användes före insatsen
4. antalet ord som deltagaren använde före insatsen
5. deltagarens användning av imitation före insatsen?

AKK är ett samlingsnamn för kommunikationsstödjande metoder, insatser och redskap som används mellan personer när enbart talad eller skriftlig kommunikation inte räcker till för att förstå varandra eller uttrycka sig.

AKK är antingen oberoende eller beroende av hjälpmedel.

Hjälpmedelsoberoende AKK

Kommunikationsstöd som är oberoende av hjälpmedel omfattar exempelvis spontana reaktioner som ljud, mimik, signaler och gester, men även definierade handtecken som kan användas tillsammans med talade ord (Tecken som AKK, TAKK).

Hjälpmedelsberoende AKK

Hjälpmedelsberoende AKK är kommunikationsstöd där hjälpmedel används. Hjälpmedlen kan vara grafiska, bildbaserade eller textbaserade. De kan vara analoga eller digitala. Foton, bilder och symboler används då som kommunikationsstöd.

Exempel på grafisk och bild- och textbaserad AKK är

symbolsystem (widgit-symboler, PCS (eng. Picture Communication Symbols), piktogram, och bliss),
PECS (Picture Exchange Communication System, bilder),
pekprat (den som talar med en person som har behov av kommunikationsstöd pekar på bilder eller symboler för att förtydliga vad hen menar samtidigt som hen pratar),
kommunikationskartor/bildkartor (kartor där man samlat flera bilder, exempelvis bokstavs- och symbolsatser/tavlor), och
kommunikationsböcker.

Det finns även talande hjälpmedel (eng. Speech generating devices (SGD) samt Voice Output Communication Aid (VOCA)). Talande hjälpmedel kan vara specialgjorda eller så används allmänna applikationer på smartphone, surfplatta eller dator.

Kommunikations- och pedagogiska strategier

Det finns olika kommunikations- och pedagogiska strategier som använder ovanstående kommunikationsstöd, exempelvis:

samtalsmatta (syftar till att uttrycka åsikter eller rangordna preferenser, består av en matta där man placerar bilder som representerar en skala, en bild för samtalsämnet samt bilder inom samtalsämnet som personen får placera där den önskar i relation till skalan),
sociala berättelser/ritprat/seriesamtal (eng. Social stories, Comic Strip conversation, rita medan man pratar) (har ett uttalat syfte, beskriver en situation eller ett sammanhang med stöd av text, bilder, symboler mm.),
responsiv kommunikationsstil (titta och lyssna: se vad personen gör; vänta och förvänta: stanna upp och visa att du är förväntansfull; tolka och bekräfta: sätt ord på det personen kommunicerar eller gör),
funktionell kommunikationsträning (eng. Functional Communication Training) (målsättningen är att ersätta ett utmanande beteende med ett kommunikativt uttryck som förmedlar detsamma som beteendet), samt
medvetna arrangemang av miljö och samspel för att underlätta och stimulera kommunikation (eng. Enhanced milieu teaching), exempelvis avsätta mer tid för att stimulera kommunikativa initiativ, eller placera ett önskvärt objekt väl synligt i den nära omgivningen.

Effektmått		Effektmått beskriver hur stor effekt en insats har på ett utfall och används för att kvantifiera sambandet mellan insats och resultat. De används för att bedöma hur mycket bättre eller sämre en insats är jämfört med andra insatser eller en kontrollgrupp. Vanliga effektmått i SCED-studier inkluderar: NAP (Nonoverlap of All Pairs): Mäter graden av icke-överlappning mellan datapunkter i olika faser hos samma person. PND (Percentage of Data Points Exceeding the Median Difference): Mäter andelen data som överstiger medianens skillnad mellan faser. PAND (Percentage of All Non-Overlapping Data): Fokuserar på andelen data som inte överlappar mellan faser. IRD (Improvement Rate Difference): Mäter skillnaden i förbättringstakt mellan faserna. Tau (AB) och Tau (U): Rangkorrelationskoefficienter som mäter styrkan och riktningen av samband mellan variabler över olika faser. Log Response Ratio: Mäter den proportionella förändringen i medelvärdet mellan faser. SMD/MD: Standardiserad medelvärdesskillnad eller medelvärdesskillnad mellan faserna, där SMD tar hänsyn till standardavvikelsen.
Faktorer		Faktorer, eller moderatorer som det också kallas, speglar omständigheter som antas påverka styrkan eller riktningen av ett samband mellan två variabler. De fungerar som en "justerande" faktor, som kan antingen förstärka eller försvaga (moderera) relationen mellan ett samband eller en orsak och en effekt.
GRADE		Internationellt utarbetat system för det sista steget i arbetet med en systematisk översikt. Syftet med GRADE är att på ett strukturerat och transparent sätt bedöma osäkerheter och risker i det sammanvägda resultatet.
Heterogenitet		Heterogenitet handlar om variationen i resultat mellan olika studier i en metaanalys. Den bedöms genom statistiska mått som I2, τ2 och Q, och genom att visualiseras med verktyg som skogsdiagram och trattdiagram. Även subgruppsanalyser kan identifiera orsaker till heterogenitet. Hög heterogenitet kan indikera att resultaten varierar mycket mellan studierna, vilket kan påverka slutsatsernas generaliserbarhet.
Mellan-bedömar-reliabilitet		Mellan-bedömar-reliabilitet, IRR (eng. Interrater Reliability), kan användas i systematiska översikter för att säkerställa att flera granskare är överens när de granskar och bedömer studier enligt fastställda kriterier.
Konfidens-intervall		Talintervall som med en viss angiven sannolikhet innefattar det sanna värdet av till exempel ett medeltal. Vanligen anges den övre och den nedre gränsen för ett konfidensintervall som har 95 procents sannolikhet.
Litteratursökning		En litteratursökning i en systematisk översikt med metaanalys måste uppfylla följande krav enligt internationella och nationella riktlinjer: Systematisk och omfattande sökning: Sökningen måste vara omfattande och systematisk för att identifiera all relevant forskning. Detta innebär att flera databaser används (som PubMed, Cochrane, Scopus), samt grå litteratur (icke-publicerade studier, avhandlingar). Tydliga inklusions- och exklusionskriterier: Klara kriterier ska fastställas i förväg för vilka studier som ska inkluderas eller uteslutas, baserat på population, insatser, jämförelser, utfall (PICO) och studiedesign. Reproducerbarhet: Sökstrategin måste vara dokumenterad och tillräckligt detaljerad för att kunna reproduceras av andra forskare. Detta inkluderar söksträngar, databaser, tidsintervall och eventuella begränsningar. Sökning utan språk- eller datumbegränsningar: Det rekommenderas att undvika språk- och datumbegränsningar för att minimera risken för snedvridning, särskilt i internationella riktlinjer. Uppdaterad sökning: Sökningen bör vara aktuell, och om en översikt tar tid att genomföra, bör en uppdatering göras strax före publicering.
Metaanalys		Metod för att göra en samlad bedömning av ett antal jämförande undersökningar genom att statistiskt sammanföra deras resultat. Exempel på metaanalyser som används vid sammanvägning av data från primärstudier med Single Case experimental design är Multi-Level Meta-Analysis, Time-Series Meta-Analysis och IPD Meta-Analysis.Multi-Level (flernivå)-meta-analys ger en uppskattning av den övergripande genomsnittliga effektstorleken över studier, samt uppskattningar av omfattningen av variation i effektstorleken på studienivå, deltagarnivå och fallnivå (för design där en enskild deltagare mättes över flera miljöer eller beteenden).Flernivå -metaanalys (Multi-Level Meta-Analysis) för regression modeller används för att analysera data från metaanalyser där det finns flera nivåer av hierarkisk struktur i data. Dessa modeller kombinerar metaanalysens principer med flernivåregression (multilevel-regression) vilket gör det möjligt att hantera variationer både inom och mellan studier samtidigt.Maximum Likelihood (ML) är en generell metod som används för att uppskatta parametrar i statistiska modeller genom att hitta de värden som gör de observerade data mest sannolika. ML-metoden används för att uppskatta både fasta effekter (som i FEM) och slumpmässiga effekter (som i REM). FEM används för homogena studier och REM för heterogena studier. REML är en förfinad version av ML som används specifikt i REM för att ge bättre uppskattningar av variansen mellan studier eller grupper.
PROSPERO		PROSPERO är en internationell databas för systematiska översikter och protokoll för metaanalyser inom hälso- och sjukvården, välfärd, social omsorg och andra relaterade områden. Syftet med PROSPERO är att registrera protokoll för systematiska översikter innan översikterna genomförs, vilket bidrar till att minska risken för snedvridning av resultat (bias) och dubbletter av studier. Genom att registrera ett protokoll i PROSPERO gör forskare sina avsikter transparenta och tillgängliga för allmänheten, vilket ökar tillförlitligheten och reproducerbarheten av systematiska översikter.
Publikationsbias		Publikationsbias uppstår när studier med signifikanta eller positiva resultat är mer benägna att publiceras, vilket kan snedvrida den samlade evidensen. I SCED-studier är detta särskilt viktigt då varje fall har stor påverkan på resultaten. Publikationsbias kan upptäckas genom granskning av primärstudiernas protokoll och analyseras med hjälp av trattdiagram som visar eventuella skevheter i publiceringen.
Risk för bias		Risk för bias är risken för att systematiska fel uppstår på grund av metodologiska brister eller ofullständigheter i en studie, som påverkar resultaten och de slutsatser som dras.Risk för bias granskas i både primärstudier och systematiska översikter.WWC (What Works Clearinghouse) har utvecklat standarder för att bedöma risk för bias i SCED-primärstudier. SCED-studier måste ha minst tre faser – en baslinjefas, en insatsfas, och en till, t.ex. ytterligare en insatsfas eller en återgång till baslinje. Minst tre mätpunkter krävs per fas för att kunna observera förändringar över tid.· Flera bedömare måste oberoende granska minst 20 % av datapunkterna i varje fas. IOA (Inter-Observer Agreement) måste vara minst 80 % (eller 0,60 i kappa) för att data ska anses pålitliga. Utfallet måste mätas kontinuerligt genom hela studien, både under baslinje- och insatsfaser, för att kunna visa hur insatsen påverkar utfallet. Mätpunkterna skall vara minst tre, men gärna fem, per fas. Insatsen måste manipuleras på ett systematiskt sätt så att forskarna kan visa att förändringar i utfallet beror på insatsen och inte externa faktorer. Data måste visualiseras med tidsseriediagram eller grafer för att visa förändringar i utfallet över tid och mellan faser. För att säkerställa tillförlitliga resultat krävs minst tre replikationer av effekten, antingen vid olika tidpunkter eller med olika deltagare. Forskarna måste utesluta alternativa förklaringar till förändringar i utfall, såsom naturliga utvecklingsförändringar.
ROBIS		ROBIS är en mall för att bedöma risk för bias i systematiska översikter det vill säga: risken för att översiktens resultat har blivit snedvridna under genomförandet av översikten. Mallen består av stödfrågor kopplade till fem domäner samt en sammantagen bedömning. Domänerna är 1. Syfte och kriterier för urval av studier, 2. Identifikation och val av studier, 3. Bedömning av studier och dataextraktion, 4. Analys och syntes. SBU bedömer också eventuella jäv och intressekonflikter.
Single Case Experimental Design		Single Case Experimental Design (SCED) är en metodologisk design som används i primärstudier för att studera effekter av en insats. I primärstudier med SCED studeras ett enskilt fall (n=1) eller liten grupp av fall prospektivt över tid. Det enskilda fallet kan vara en person, en organisatorisk eller samhällelig enhet, eller en händelse. Det finns flera sätt att designa en SCED-studie och olika typer av design svarar på olika forskningsfrågor. Gemensamt är att fall, exempelvis en person, studeras under olika faser där baslinjen (A) utgör den utgångspunkt mot vilken uppföljande mätning under och efter introduktion av en insats (B) jämförs. Exempel: Withdrawal Reversal Design (WRD): När insatseffekten är reversibel och kan mätas över tid. Multiple Baseline Design (MBD): Används när det är oetiskt eller omöjligt att återkalla insatsen, där flera personer eller sammanhang studeras parallellt eller successivt. Alternating Treatment Design (ATD): Flera insatser testas genom snabb alternering för att jämföra deras effekter. Changing Criterion Design (CCD): Undersöker effekter av olika nivåer eller doser av en insats.SCED-studier analyseras ofta visuellt genom att bedöma förändringar i nivåer, trender och variationer mellan mätpunkter.
Signifikans		Signifikans ett statistiskt verktyg som används för att dra slutsatser från data. Signifikans används för att avgöra om ett observerat resultat är sannolikt att vara verkligt eller om det kan ha uppstått av en slump. Det handlar om att testa en hypotes, vanligtvis genom att beräkna ett p-värde. Om p-värdet är under en förutbestämd gräns (ofta 0,05), anses resultatet vara statistiskt signifikant, vilket innebär att det är osannolikt att resultatet beror på slumpen. När ett resultat är statistiskt signifikant, förkastas nollhypotesen, vilket antyder att det finns en verklig effekt eller skillnad. Sammanfattningsvis ger signifikans ett mått på om ett resultat kan anses vara ett verkligt fynd snarare än ett resultat av slumpen, Det skiljer sig ifrån konfidensintervall som i stället anger det statistiska intervallet där den sanna effekten troligen ligger. Båda är viktiga för att förstå och tolka resultat i statistisk analys, men de kompletterar varandra genom att ge olika typer av information.
Systematisk översikt		systematiska och tydligt beskrivna metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad forskningsfråga. SBU både gör och granskar systematiska översikter.
Standardfel		Standardfel är ett mått på hur mycket medelvärdet av ett urval förväntas variera från det sanna populationsmedelvärdet. Ett litet standardfel indikerar en hög precision i uppskattningen av populationsmedelvärdet. Det används ofta för att skapa konfidensintervall.
Utfall		Ett utfall är en variabel eller ett mätbart resultat som används för att utvärdera effekten av en insats. Det uttrycks genom olika effektmått.

1. SCED innebär att insatser i primärstudierna detaljerat anpassats till varje enskild person. Att deltagare har helt lika insats(er) är därmed inte troligt eller rimligt. Vid en sammanvägning av data från SCED-studier bör därför en bedömning göras om sammanslagningen av insatser är rimliga.

Översiktens sammanfattande slutsatser

Översiktsförfattarna kom fram till att AKK hade genomsnittlig positiv effekt på kommunikationsförmågan för barn och unga med AST eller IF med samtidiga komplexa kommunikationsbehov, särskilt de som var 10 år och yngre, men effekterna mellan de olika deltagarna varierade i stor utsträckning.

Analyserna identifierade dock få skillnader i påverkan av AKK på kommunikationsförmåga beroende på de individuella egenskaper, tidigare färdigheter och erfarenheter som undersöktes hos de barn och ungdomar som deltog i primärstudierna.

SBU kommenterar slutsatserna

SBU håller i stort med om författarnas slutsatser, men gör en något annorlunda tolkning av slutsatserna och dess tillförlitlighet (se SBU:s sammanfattande bedömning av översiktens kvalitet).

Även om de sammanvägda studierna visar att AKK för den aktuella gruppen har en genomsnittlig positiv effekt på kommunikationsförmågan så är det inte säkert att studiens resultat är giltigt för dessa barn och ungdomar i allmänhet. De ingående studiernas fokus på enskilda deltagare och sammanhang bidrar till denna osäkerhet.
Den betydande variationen i resultatet innebär att en majoritet av deltagarna fick en positiv effekt, men det fanns också deltagare som inte fick någon effekt av AKK, eller där till och med kommunikationsförmågan försämrades.

Att diagnos (AST eller IF), kronologisk ålder, antal eller typ av kommunikationsstöd, eller antal ord som användes innan AKK troligen inte påverkade effekten av AKK, kan indikera att AKK är effektiva oavsett dessa individuella egenskaper, färdigheter och erfarenheter. Översiktens författare poängterade att avsaknaden i de ursprungliga primärstudierna av detaljerade beskrivningar av dessa faktorer ledde till svårigheter att exempelvis bedöma deltagarnas intellektuella nivå och få en klar bild av vilka kommunikationssätt eller AKK-lösningar som användes före insatsen, vilket kan ha påverkat analysresultaten. Underlaget kan också ha varit för litet för att identifiera eventuella signifikanta skillnader. Det finns även andra faktorer som kan påverka hur väl AKK fungerar.

AKK innebär i grunden att anpassa kommunikation till mottagaren: därför framstår en positiv genomsnittlig effekt mer eller mindre som en självklarhet, även om effekten förmodligen beror på en mängd olika faktorer och därmed varierar från person till person. Författarna har i huvudsak fokuserat på egenskaper, tidigare färdigheter och erfarenheter, men det är även av vikt att beakta den omgivande miljön för att fullt ut förstå hur AKK fungerar i praktiken. Till exempel kan miljön där AKK används (hemmet, skolan, eller vården) spela en viktig roll för hur effektiviteten. Dessutom kan typen av AKK vara avgörande. Resultaten understryker behovet av fortsatt forskning för att bättre förstå vilka faktorer som påverkar effekten av AKK och utveckla kunskap om hur AKK bäst kan användas i olika situationer och för olika personer.

SBU:s sammanfattande bedömning av översiktens kvalitet

SBU har granskat de osäkerheter och risker i det sammanvägda resultatet i den systematiska översikten med hjälp av granskningsmallen ROBIS och GRADE (se Faktaruta 3). Genom att bedöma osäkerheter och risker på ett strukturerat och transparent sätt minskar risken för systematisk snedvridning av resultat. SBU har inte bedömt risken för snedvridning av resultat i varje enskild primärstudie som ingår i översikten, detta gjordes av översiktens författare.

SBU:s sammantagna bedömning är att översikten, i enlighet med domänerna i ROBIS, är välgjord och att författarna huvudsakligen har tagit hänsyn till brister i det sammanvägda underlaget vid tolkning av resultaten och formulering av slutsatser.

SBU gör en något annorlunda bedömning av den sammanslagning av de undersökta AKK-stöden som översiktsförfattarna gjort. SBU anser att författarna till översikten borde ha delat upp AKK-stöden i två olika kategorier, en kategori för AKK och en kategori för pedagogiska och kommunikativa strategier². Sammanläggningen av AKK (hjälpmedelsberoende och oberoende) med pedagogiska och kommunikativa strategier kan enligt SBU:s bedömning ha snedvridet resultatet, vilket påverkat SBU:s bedömning av tillförlitligheten i slutsatserna.

I jämförelse med andra kontrollerade forskningsdesigner, såsom randomiserade kontrollerade studier (RCT), erbjuder SCED inte samma styrka när det gäller att fastställa kausala samband. Anledningen är att SCED ofta saknar en oberoende kontrollgrupp och istället förlitar sig på upprepade mätningar för en och samma individ och tidsmässiga mönster för att tolka förändringar, vilket gör det svårare att utesluta andra möjliga orsaker till observerade förändringar. SBU använder i denna kontext termen associerad.

Översiktsförfattarna har inte själva gjort någon tillförlitlighetsbedömning av de sammanvägda resultaten, SBU har därför kompletterat med en sådan bedömning.

Vid tidpunkten då denna rapport publiceras finns inte någon vägledning från GRADE Working Group i hur bedömning av tillförlitlighet vid sammanvägning av resultat från den här typen av studier bör göras. SBU har därför valt att bedöma tillförlitligheten enligt följande. I den specifika kontext där variationer mellan individer är förväntade och inbyggda i studiedesignen finns en risk att domänen om indirekthet ges större vikt än vad som är motiverat då studierna vägs samman i en systematisk översikt. Avgöranden om överförbarhet bör göras i klinisk och praktisk tillämpning där omständigheter kring den enskilde individen tas i beaktande. SBU har därför valt att bortse från indirekthet. Bedömningen har därför gjorts utifrån övriga domäner i GRADE i syfte att få en nyanserad bild av styrkor och begränsningar utan att introducera en risk för överbedömning av indirekthet.

För de barn och unga med AST och IF som ingick i studierna bedömer SBU att det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet ()³. Det innebär att AKK troligen är associerat med en genomsnittligt förbättrad kommunikationsförmåga för majoriteten av de barn och ungdomar med AST eller IF och med komplexa kommunikationsbehov som ingick i studierna oavsett ålder, diagnos, eller tidigare färdigheter och erfarenheter.

2. De primärstudier som ingick i översikten utvärderade AKK-stöd, inklusive hjälpmedelsberoende (till exempel pekplattor, appar) och hjälpmedelsoberoende (till exempel tecken som stöd) kommunikationsmetoder. Cirka 34 procent av studierna utvärderade dock strategier som involvering och utbildning av närstående eller beteendeinriktade insatser.

3. Sammanlagt avdrag –1.0.
Sammanvägd risk för bias (–0,5): En del av visualiseringarna i primärstudierna mötte WWC:s [2] kvalitetsstandarder för single case studier med anmärkningar. Detta tyder på viss osäkerhet, men följer WWC:s rekommendation, det vill säga de håller tillräckligt hög metodologisk kvalitet för att inkluderas i en metaanalys. Risken för bias bedöms därför som måttlig. Genom att inkludera både AKK-stöd och pedagogiska/kommunikativa strategier i samma kategori utan att skilja dem åt ökar osäkerheten kring om de sammanvägda resultaten speglar effekten av respektive insatstyp. En ytterligare nedgradering skulle därför kunna vara motiverad på grund av den ökade variationen och osäkerhet som förts in. Eftersom det inte görs bedömning för indirekthet, som påverkas av mängden variation, görs ingen ytterligare nedgradering. Samstämmighet: Heterogeniteten är stor då resultaten i primärstudierna motsäger varandra, men eftersom skillnaderna huvudsakligen förklaras av variation på studienivå tyder det på att designtyp och inte effekt av insats kan dölja sig bakom denna variation (–0,5); Bristande precision: Den statistiska osäkerheten är i det sammanvägda resultatet är låg, GRADE:s rekommendation är att avdrag endast bör göras vid påtagliga brister i precision (inget avdrag); Risk för publikationsbias. Skillnader i effektstorlekar mellan publicerade och opublicerade studier identifierades. Övergripande genomsnittliga effektstorlekar kan därför vara mindre än de som redovisats. Vid analys av övergripande genomsnittliga effektstorlekar baserad enbart på opublicerade studier kvarstod dock effekten även om den var lägre. Skillnaderna påverkar inte de övergripande slutsatserna om interventionens riktning. GRADE rekommenderar endast avdrag vid en tydlig påverkan på det sammanvägda resultatet (inget avdrag).

Hur kan resultaten användas

Resultaten från denna systematiska översikt har flera möjliga användningsområden i Sverige, exempelvis inom socialtjänst, specialpedagogik, samt habilitering och vård.

Individuell uppföljning: Att översikten inte ger vägledning i vilka individuella faktorer som ändrar styrkan eller riktningen av effekten av AKK belyser vikten av att följa upp de AKK-stöd som erbjuds den enskilda personen.

Utbildning och fortbildning: Resultaten kan vara viktiga för utbildning och fortbildning av handläggare och personal. Genom kunskap om att AKK kan ha positiva effekter men att effekterna kan variera, kan logopeder, specialpedagoger, speciallärare med flera observera och vid behov justera AKK-stöd.

Forskning och vidareutveckling: Det finns behov av mer forskning för att förstå vilka faktorer som påverkar effekten av AKK. Sådan forskning kan fokusera på specifika svenska sammanhang och miljöer, såsom skillnader i effekt beroende på om AKK används i skolan, hemma, eller i vårdmiljöer.

Bakgrund

AKK en etablerad metod för att främja och möjliggöra kommunikation. Kommunikation är ett grundläggande mänskligt behov och erkänns som en mänsklig rättighet i internationella konventioner [3], samt lagstadgat i Sverige [4–12] (se Faktaruta 4). I Sverige finns en mängd kunskapsstöd och utbildningsmaterial från olika aktörer [13–42] samt även en rekommendation om AKK i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för personer med ADHD och autism [31].

Internationellt började man använda tecken för att stödja kommunikationen för personer med autism på 1970-talet. På 1980-talet blev bilder vanligare som kommunikationsverktyg, bland annat eftersom forskning visade att barn med autism hade svårt att imitera. Under 1980-talet introducerades flera system för grafisk symbolkommunikation, såsom Bliss, Widgit, Piktogram och PCS (Picture Communication Symbols). Talande hjälpmedel började användas i USA under samma period och introducerades i Sverige i slutet av 1980-talet. Begreppet "Alternativ och kompletterande kommunikation" började användas i USA i början av 1980-talet och kom till Sverige i mitten av 1990-talet [2].

I Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning [3] framgår att konventionsstaterna skall vidta alla ändamålsenliga åtgärder för att säkerställa att personer med funktionsnedsättning kan utöva yttrandefrihet och åsiktsfrihet, inklusive frihet att söka, ta emot och sprida uppgifter och idéer på lika villkor som andra. Detta bland annat genom att ”…godta och underlätta användning i offentliga sammanhang av teckenspråk, punktskrift, alternativ och kompletterande kommunikation och alla andra tillgängliga medel, former och format för kommunikation som personer med funktionsnedsättning själva valt.” (artikel 21 sid. 19, se även artiklarna 7, 9, 21, 24 och 30)

I Barnkonventionen [10], som är svensk lag sedan 2021, är en av grundprinciperna att alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad (se artikel 12, se även artiklarna 12, 13, 17, 23 och 30).

I Patientlagen [8] uttrycks att information ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar, samt att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen (Kap 3. 6–7§).

I Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) [4] framgår att den enskilde i största möjliga utsträckning ska ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges (6§), och kommunikation är ett av de grundläggande behoven när det gäller personlig assistans (9a§).

I Socialtjänstlagen ([5], Kap.1, §1) uttrycks att socialtjänstens verksamhet skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. I Hälso- och sjukvårdslag finns den liknande målsättningen att vården särskilt skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet ([9], Kap. 5 1§).

I Skollagen ([7], kapitel 1, §10) uttrycks att barnets inställning så långt det är möjligt ska klarläggas och att barn ska ha möjlighet att fritt uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör honom eller henne. Alla som arbetar i skolan ska uppmärksamma och stödja elever i behov av extra anpassningar eller särskilt stöd, och läraren ska organisera och genomföra arbetet så att eleven får stöd i sin språk- och kommunikationsutveckling ([17], kap. 2.2).

Beskrivning av översiktens metod och resultat

Nedan följer en beskrivning av översiktens metod och resultat. Metodavsnittet inleds med en övergripande kommentar från SBU och avslutas med SBU:s mer detaljerade kommentarer. Översiktens resultat kommenteras i av SBU löpande i texten.

Författarna hade registrerat ett protokoll i PROSPERO. För att en primärstudie skulle inkluderas i översikten behövde följande kriterier vara uppfyllda:

Population: I primärstudien ingår en, eller ett fåtal, person(er) med diagnos inom AST, IF eller andra medfödda funktionsnedsättningar med samtidiga komplexa kommunikationsbehov.
Insats: AKK, med eller utan hjälpmedel, för att stödja eller ersätta talat språk.
Utfall: Resultat relaterade till kommunikation eller kommunikation och utmanande beteenden.
Studiedesign: SCED som inkluderar tre eller fler mätningar per fas för att demonstrera effekt.

Litteratursökning genomfördes i fem databaser (SBU erhöll fullständig sökstrategi efter förfrågan till författarna) och processen för att identifiera relevant litteratur genomfördes av två oberoende granskare.

Två personer oberoende av varandra granskade risk för bias i de inkluderade primärstudierna genom att använda What Works Clearing House standards (WWC)⁴ [2] för studier med en single case design med. Endast studier som uppfyllde kvalitetsstandard enligt WWC inkluderades i översikten. För dessa bedömdes hur väl resultaten (uttryckt i visuella representationer) representerade de data som samlats in, och om de framställts på ett sätt som korrekt och pålitligt återspeglade studiens resultat. Totalt uppfyllde 45 procent av de visuella representationerna alla WWC-standarder utan anmärkningar, 46 procent uppfyllde alla standarder med anmärkningar, och 8 procent uppfyllde inte standarderna.

Författarna analyserade effekter med effektmåtten Tau (AB) och log response ratio (LRR) (se Faktaruta 5). Två effektmått valdes för att komplettera varandra. För att hantera begränsningar i LRR exkluderades dataserier där baslinjedata var noll eller nära noll. Analys av LRR därför baserades därför på ett mindre dataunderlag, medan för Tau (AB) som effektmått var det möjligt att inkludera alla data.

Tau (AB)

Icke-parametriskt mått som bygger på förhållandet mellan antalet mätobservationer i en fas som överträffar antalet mätobservationer i en annan fas.
Alla tillgängliga data utnyttjas genom att varje observation från insatsfasen jämförs med varje observation från baslinjen.
Varierar från –1 till 1, där 0 motsvarar ingen skillnad mellan faser.
Beräkningsmetoden kan användas för att analysera olika typer av data, från räknebara beteenden till andelar eller procent, samt tid som spenderas på specifika aktiviteter.
Har begränsad känslighet eftersom måttet kan ha svårt att upptäcka små eller subtila förändringar, exempelvis i situationer där förändringarna inte är stora mellan faserna.

LRR.

Parametriskt mått på den proportionella förändringen i medelvärdet av en variabel från en fas till en annan för samma studie, person eller observation.
Medelvärdet är det genomsnittliga värdet av variabeln under insatsfasen respektive baslinjefas.
Vanligtvis relevant när man jämför förändringar över tid eller under olika förhållanden.
Värdet varierar mellan positiva, negativa eller nollvärden beroende på hur insatsen påverkar det studerade utfallet.
Har begränsningar när baslinjedata är noll eller nära noll. I en studie som exempelvis mäter antal ord en person uttalar och personen inte säger några ord alls under baslinjefasen (värdet är noll), kan LRR inte beräkna förändringen på ett korrekt sätt när beteendet förändras i insatsfasen vilket kan leda till stora, missvisande värden.

Olika uppskattningar av standardfel användes för att hantera osäkerheter i data och beräkningar av konfidensintervall genomfördes.

Författarna använde sig av flernivå (multi-level) metaanalys för att skatta den sammantagna genomsnittliga effektstorleken över alla studier. I analysen slogs resultat från studier på kommunikations- och pedagogiska strategier ihop med resultat från studier som studerat AKK-stöd. Flernivå (multi-level) metaanalys för regressionsmodeller användes för att undersöka modererande faktorer, det vill säga om skillnader i effekt av AKK kan förklaras av faktorerna diagnos, ålder, antal eller typ av kommunikationsmetod innan insats, eller antal ord före insats.

Mellan-bedömar-reliabilitet (IRR) användes för att fastställa överenstämmelse i bedömning mellan de personer som genomförde relevansgranskning, moderator- kodning och extrahering av rådata. IRR-värdena för titel/sammanfattning, fulltextsteget, moderator-kodning och steg för extrahering av rådata var 93 procent, 93 procent, 92 procent respektive 98 procent.

Heterogeniteten i primärstudierna visualiserades med bland annat diagram över fördelning av effektstorlek. Effektstorleken uppvisade stor spridning för båda effektmåtten (LRR respektive Tau (AB)). Med hjälp av moderator-analys undersökte författarna om heterogeniteten (variationen i effekt) kunde förklaras av studiedeltagarnas egenskaper (referera till sista stycket).

Avseende publikationsbias konstaterar författarna att det saknas etablerade metoder för analys av SCED-studier, men att metoder utvecklade för RCT:er inte visade på en tydlig risk för publikationsbias. Dock undersöktes publikationsbias även genom att analysera skillnader i effektstorlekar beroende på om inkluderade primärstudier var publicerade eller opublicerade (från avhandlingar). Denna analys visade på statistiskt signifikanta skillnader.

SBU:s detaljerade kommentarer om metod

Författarna har publicerat ett protokoll och formulerat specifika och tydliga frågeställningar. SBU fick efter förfrågan tillgång till en fullständig beskrivning av hur litteratursökningen gått till och bedömer att sökningen som uttömmande.
Relevansgranskning och dataextrahering och har gjorts av två personer oberoende av varandra i enlighet med vedertagna rekommendationer.
Relevant information från identifierade studier har extraherats, även om viss information om population, insats och utfall saknades. SBU fick efter förfrågan tillgång till denna information.
Metoden för risk för bias bedömning bedöms som rimlig och granskningen genomfördes av två personer oberoende av varandra.
De valda utfallsmåtten, Tau (AB) och LRR bedöms som lämpliga och kompletterande utfallsmått för ändamålet. Likaså bedöms de valda metoderna för metaanalyser som lämpliga för ändamålet.
Multi-level metaanalys som användes för den övergripande skattningen av genomsnittlig effektstorlek över alla studier är särskilt användbar när det finns heterogenitet. Detta genom att data modelleras på olika hierarkiska nivåer; studienivå, deltagarnivå och observationsnivå, vilket gjordes i översikten.
Författarna visar tydligt att heterogeniteten i datamaterialet är betydande. Analys av möjliga faktorer som kan förklara denna variation är befogat.
I linje med vad författarna framhåller saknas etablerade metoder för att analysera publikationsbias för SCED-studier. Huruvida det föreligger publikationsbias i litteraturen är därmed osäkert. Att författarna visar att det föreligger statistiskt signifikanta skillnader i effekt mellan publicerade och opublicerade studier antyder att publikationsbias kan föreligga. Vid analys av övergripande genomsnittliga effektstorlekar baserad enbart på opublicerade studier kvarstod dock effekten även om den var lägre.

Beskrivning av ingående studier

Översikten inkluderade 114 SCED-primärstudier, publicerade mellan 1978 och 2020, och omfattade 330 deltagare. Deltagarnas ålder varierade från 1 till 21 år, med en medianålder på 5 år och ett interkvartilintervall på 4 till 9,75 år. Majoriteten av deltagarna hade diagnosen AST (n=224), medan 83 deltagare hade IF och 23 deltagare både AST och IF. Innan studien påbörjades använde cirka hälften av deltagarna flera olika AKK-stöd, 15 procent enbart talat språk, och 10 procent enbart naturliga gester. För 14 procent rapporterades inte vilket AKK-stöd som användes innan insats.

Av de AKK-stöd som utvärderades rapporterade författarna att 57 procent av deltagarna använde hjälpmedelsberoende kommunikationsstöd och 22 procent hjälpmedelsoberoende kommunikationsstöd. I 18 procent av primärstudierna använde deltagarna en kombination av båda. AKK-stöd utan vokalisering (användning av röst) eller verbalisering (användning av tal) var vanligare (71 procent av deltagarna) än de med vokalisering eller verbalisering (36 %). För en mer detaljerad information om vilka insatser som utvärderades i primärstudierna fick SBU tillgång till data från översiktsförfattarna och fördelningen framgår i Tabell 1.

**Tabell 1 Insatser som utvärderades i primärstudierna**
Typ av AKK-insats	Andel av studier (%)
Hjälpmedelsberoende
· PECS	16 %
· Talande hjälpmedel	12 %
· Elektroniska hjälpmedel (t.ex. iPad)	10 %
· Mjukvaror (t.ex. appar)	5 %
Hjälpmedelsoberoende
· Tecken som stöd	12 %
Pedagogiska och kommunikativa strategier
Beteende- och socialt inriktade insatserBeteende- och socialt inriktade insatser kunde vara positiv beteendeförstärkning, användning av ledtrådar för att hjälpa en person att utföra en viss handling eller beteende, (eng. prompting), förinspelade eller nedskrivna dialoger som stöd för att lära sig och öva på specifika sociala situationer eller samtal (eng. script), sociala berättelser och rollspel.	16 %
Involvering av närstående eller yrkesverksamma	14 %
Utbildning för närstående eller yrkesverksamma	4 %
Flera insatser utvärderades samtidigt.	18 %

Insatserna som utvärderades användes i hemmet (32 %), på skolor (46 %) och arbetsplatser (2 %), i vården (42 %), på fritiden (5 %) samt övriga ej specificerade sammanhang (12 %). I 30 av 114 studier hade fler än ett sammanhang studerats⁵.

Studierna utvärderade huvudsakligen utfall på kommunikationsförmåga (86 %), men en mindre andel (13 %) av studierna utvärderade andra typer av utfall.

5. Data från en sammanställd excel-fil som översiktsförfattarna gjort och gett SBU tillgång till efter förfrågan.

Sammanvägda effekter av AKK på kommunikationsförmåga

Författarnas analyser visar att den genomsnittliga effekten av AKK sannolikt ligger mellan 0,67 och 0,77 mätt med Tau (AB), och mellan 1,58 och 2,13 mätt med LRR. Dock byggde den sammanvägda genomsnittseffekten på ett underlag av studier där effekten varierade avsevärt från studie till studie. Variationen mellan deltagare inom en studie var generellt låg, medan skillnader mellan observationer från olika sammanhang eller för olika utfall hos en och samma deltagare varierade mycket i vissa studier, och inte alls i vissa.

För Tau (AB) observerades en spridning i effekt för de 767 effektstorlekar som skattades över alla nivåer från 1,00 till 1,00, alltså hela skalan för Tau (AB). Även för LRR observerades en avsevärd spridning i effekt över alla nivåer (516 effektstorlekar skattade på studie-, deltagar- och observationsnivå) med värden från –3,26 till 7,64.

Analys av effekten beroende på deltagarens egenskaper

Författarna fann ingen statistiskt signifikant påverkan på insatsens effekt beroende på diagnosgrupper (AST eller IF), åldersgrupper, antalet kommunikationsmetoder som användes innan insats eller hur många ord barnen eller ungdomarna använde innan undersökt AKK-insats observerades. Detta oberoende av om analysen baserades på Tau (AB) eller på LRR. Även en analys av om det fanns en påverkan av effekten som berodde på antalet kombinationer av kommunikationsmetoder genomfördes. Beroende på nivåer av denna faktor sågs en statistiskt signifikant påverkan av effekten mätt med Tau (AB), men ej mätt med LRR.

Författarna poängterar att avsaknaden i de ursprungliga primärstudierna av detaljerade beskrivningar av dessa faktorer ledde till svårigheter att exempelvis bedöma deltagarnas intellektuella nivå, att få en klar bild av vilka kommunikationssätt eller AKK-lösningar som användes före insatsen, vilket kan ha påverkat analysresultaten.

Det finns även andra faktorer som kan påverka hur väl AKK fungerar. Till exempel kan miljön där AKK används (hemmet, skolan, eller vården) spela en viktig roll för hur effektivt AKK är. Dessutom kan typen av AKK vara avgörande. Författarna har i huvudsak fokuserat på egenskaper, tidigare färdigheter och erfarenheter, men det är även av vikt att beakta den omgivande miljön för att fullt ut förstå hur AKK fungerar i praktiken.

Projektgrupp

SBU

Susanna Larsson Tholén, projektledare
Annika Bring, projektledare
Liv Thalén, intern granskare
Fredrik Tholander, samordnare SBU Kommenterar
Irini Åberg, projektadministratör
Ann-Kristine Jonsson, informationsspecialist
Sofia Tranæus, avdelningschef

Referenser

Ganz JB, Pustejovsky JE, Reichle J, Vannest KJ, Foster M, Pierson LM, et al. Participant characteristics predicting communication outcomes in AAC implementation for individuals with ASD and IDD: a systematic review and meta-analysis. Augmentative and Alternative Communication. 2023;39(1):7-22. Available from: https://doi.org/10.1080/07434618.2022.2116355.
National Center for Education Evaluation at IES. What Works Clearinghouse Procedures and Standards Handbook, Version 5.0. Washington, DC: U.S. Department of Education; 2022. [accessed Oct 07 2024]. Available from: https://ies.ed.gov/ncee/WWC/Handbooks.
SÖ 2008:26. Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och fakultativt protokoll till konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Sveriges internationella överenskommelser. Stockholm: Utrikesdepartementet. [accessed Oct 11 2023]. Available from: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/sveriges-internationella-overenskommelser/2008/01/so-200826/.
SFS 1993:387. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringen, Socialdepartementet. [accessed Nov 16 2023]. Available from: https://beta.rkrattsbaser.gov.se/sfs/item?bet=1993%3A387&tab=grundforfattning.
SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringskansliet, Socialdepartementet. [accessed Nov 16 2023]. Available from: https://beta.rkrattsbaser.gov.se/sfs/item?bet=2001%3A453&tab=grundforfattning.
SFS 2008:567. Diskrimineringslag. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringskansliet, Arbetsmarknadsdepartementet. [accessed Oct 22 2023]. Available from: http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?fritext=diskrimineringslag&upph=false&sort=desc.
SFS 2010:800. Skollag. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringskansliet, Utbildningsdepartementet. [accessed Nov 16 2023]. Available from: http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?fritext=skollag&upph=false&sort=desc&post_id=2.
SFS 2014:821. Patientlag. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringskansliet, Socialdepartementet. [accessed oct 1 2024]. Available from: http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?fritext=Patientlag&upph=false&sort=desc.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling. Stockholm: Regeringskansliet, Socialdepartementet. [accessed Oct 1 2024]. Available from: https://rkrattsbaser.gov.se/sfsr?fritext=h%C3%A4lso-+och+sjukv%C3%A5rdslag&upph=false.
SFS 2018:1197. Lag om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter. författningssamling S. Stockholm: Regeringskansliet, Socialdepartementet. [accessed Nov 16 2023]. Available from: https://www.svenskforfattningssamling.se/doc/20181197.html.
SOFS 2002: SOSFS 2002:9 (S). Bostad med särskild service för vuxna enligt 9 § 9 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsens författningssamling. [accessed Oct 1 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2002-10-9_2002_9.pdf.
SOFS 2012: SOSFS 2012:6 (S). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS; beslutade den 8 maj 2012. Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsens författningssamling. [accessed Oct 1 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2012-5-14.pdf.
Välkommen till DART. Västra Götaland: Västra Götalandsregionen. [accessed 11 maj 2024]. Available from: https://www.vgregion.se/ov/dart.
Alternativ och kompletterande kommunikation. Stockholm: Habilitering & Hälsa Region Stockholm. [accessed 11 maj 2024]. Available from: https://www.autismforum.se/stod-och-insatser/kommunikation/alternativ-och-kompletterande-kommunikation---akk/.
Forskningsteman. Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK),. Uppsala: Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Logopedi, Uppsala universitet. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.uu.se/institution/folkhalso-och-vardvetenskap/forskning/logopedi/forskningsteman/alternativ-och-kompletterande-kommunikation-akk.
Alternativ och kompletterande kommunikation. Stockholm: Kunskapsguiden, Socialstyrelsen. [accessed May 11 2024]. Available from: https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/funktionshinder/alternativ-och-kompletterande-kommunikation/.
2022:Läroplan för grundskolan samt för förskoleklassen och fritidshemmet. Lgr22. Skolverket. Stockholm: Skolverket. [Available from: https://www.skolverket.se/publikationsserier/styrdokument/2022/laroplan-for-grundskolan-forskoleklassen-och-fritidshemmet---lgr22.
Skolverket 2023:Läroplan för anpassade grundskolan. Lgra22. Stockholm: Skolverket. [Available from: https://www.skolverket.se/publikationsserier/styrdokument/2023/laroplan-for-anpassade-grundskolan---lgra22.
Skolverket 2023:Läroplan för specialskolan, förskoleklassen och fritidshemmet. Lspec22. Stockholm: Skolverket. [Available from: https://www.skolverket.se/publikationsserier/styrdokument/2023/laroplan-for-specialskolan-forskoleklassen-och-fritidshemmet---lspec22.
Socialstyrelsen. Rätt kompetens hos personal i verksamheter för personer med funktionsnedsättning. Vägledning för arbetsgivare. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2012-2-17.pdf.
Socialstyrelsen. Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlik vård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-1-5.pdf.
Socialstyrelsen. Psykologiska och sociala insatser vid utmanande beteende hos barn och ungdomar med intellektuell funktionsnedsättning. En kartläggning av översikter. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-7-6.pdf.
Socialstyrelsen. Psykologiska och sociala insatser vid utmanande beteende hos barn och ungdomar med intellektuell funktionsnedsättning. En kartläggning av översikter. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-7-6.pdf.
Socialstyrelsen. Att förebygga och minska utmanande beteende i LSS-verksamhet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksamhetsansvariga och personal. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-12-3.pdf.
Socialstyrelsen. Erfarenheter från utvecklingsarbete med kommunikationsstöd och lågaffektivt bemötande. Mot mindre tvång och begränsningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Lärande exempel – mot mindre tvång och begränsningar. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2016-9-23.pdf.
Socialstyrelsen. Att tolka och kartlägga smärta hos en person med intellektuell funktionsnedsättning. Mot mindre tvång och begränsningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Lärande exempel – mot mindre tvång och begränsningar. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-1-11.pdf.
Socialstyrelsen. Vägar till ökad delaktighet. Kunskapsstöd för socialtjänsten om arbete med stöd och service enligt LSS. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017 ISBN 978-91-7555-441-9. [accessed Oct 07 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2017-12-21.pdf.
Socialstyrelsen. Att samtala med barn. Kunskapsstöd för socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2018-11-14.pdf.
Socialstyrelsen. Kompetens i LSS-boenden. Stockholm: Socialstyrlsen; 2021 2021-3-7312. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2021-3-7312.pdf.
Socialstyrelsen. Arbetshäfte: AKK som kommunikationsstöd – basutbildning. Srockholm: Socialstyrelsen; 2022. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-12-8305.pdf.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid adhd och autism. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Bilaga. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. Natonella riktlinjer. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2022-10-8100-kunskapsunderlag.pdf.
Socialstyrelsen. Stödja och stimulera kommunikations- och språkutveckling bland barn 0 till 2 år. Ett kunskapsstöd för barnhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. [accessed Oct 07 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-3-7794.pdf.
Socialstyrelsen. Kartläggning av den kommunala hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. Delrapportering. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-3-7800.pdf.
Socialstyrelsen. Arbetshäfte: AKK som kommunikationsstöd – basutbildning. Srockholm: Socialstyrelsen; 2022. [accessed May 02 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-12-8305.pdf.
Socialstyrelsen. Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation – stödmaterial med reflektionsfrågor för omsorgsgivare. Stockholm: Socialstyrelsen; 2023. [accessed Oct 07 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2023-6-8668.pdf.
Socialstyrelsen. Fast omsorgskontakt i hemtjänsten. Vägledning för att planera och genomföra arbetet. Stockholm: Socialstyrelsen; 2023. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2023-4-8490.pdf.
Socialstyrelsen. Bedöma barns mognad för delaktighet. Kunskapsstöd för socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt tandvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2023. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2023-9-8763.pdf.
Socialstyrelsen. Vårdkontakter i LSS-boende. Stockholm: Socialstyrelsen; 2023. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2023-2-8374.pdf.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Adhd och autism. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser i hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen; 2024. Nationella riktlinjer ISBN: 978-91-7555-629-1. [accessed May 6, 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2024-3-8958.pdf.
Studiepaket Digitala verktyg och AKK. Härnösand: Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM). [accessed May11 2024]. Available from: https://www.spsm.se/studiepaket-digitala-verktyg-och-akk/.
SPSM. Studiepaket AKK. Stockholm: Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM); 2023. [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.spsm.se/studiepaket-akk/.
Alternativ och kompletterande kommunikation. Härnösand: Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM). [accessed May 11 2024]. Available from: https://www.spsm.se/stod-och-rad/sprak-och-kommunikation/alternativ-och-kompletterande-kommunikation/.
Thunberg G. AKK – Alternativ och Kompletterande Kommunikation för personer med autism. Stockholm: Autismforum, Stockholms läns landsting; 2011. [accessed May 11 2024] Available from: https://www.autismforum.se/stod-och-insatser/kommunikation/alternativ-och-kompletterande-kommunikation---akk/

SBU Kommenterar

Information om den publikation som SBU har kommenterat