Kartläggning av metoder för diagnostik och behandling av graviditetskomplikationen hotande spontan förtidsbörd

Identifiering av evidens och vetenskapliga kunskapsluckor utifrån systematiska översikter

Publikationstyp: SBU Kartlägger Rapport 320_2Publicerad: 1 februari 2021

1. Inledning

1.1 Uppdrag och syfte

Denna rapport har tagits fram på uppdrag av Regeringen (Regeringsuppdrag dnr S2019/05315/RS) och syftar till att identifiera och granska systematiska översikter som studerat diagnostik eller behandling av graviditetskomplikationen hotande spontan förtidsbörd, för att:

visa på behov av tillförlitliga systematiska översikter,
utifrån systematiska översikter visa på vilka områden som det finns tillförlitlig och sammanställd vetenskaplig evidens och på vilka områden sådan saknas,
utifrån systematiska översikter visa på behov av fler primärstudier

För att avgränsa projektet så har projektgruppen valt att fokusera på komplikationer som drabbar modern och är specifika för en graviditet. För att ytterligare avgränsa rapporten har den även avgränsats till komplikationsområden som är allvarliga eller vanliga. I avgränsningen beaktades även de projekt som pågår på SBU samt om en komplikation nyligen utvärderats av SBU eller någon annan aktör. Graviditetsrelaterad diabetes och preeklampsi (havandeskapsförgiftning) är exempel på två områden som tidigare genomgått en granskning av det vetenskapliga stödet.

Det kunskapsområde som denna kartläggning innefattar är således diagnostik och behandling av hotande spontan förtidsbörd där hotande spontan förtidsbörd har ytterligare begränsats till interventioner som ges i det akuta skedet (dvs. inom de första två dygnen efter klinisk bedömning) och som syftar till att förlänga graviditeten, men inte profylaktiska interventioner riktade mot barnet som syftar till att förebygga komplikationer av en eventuell förtidig födsel.

Hotande spontan förtidsbörd har kategoriserats av sakkunniga utifrån diagnostiska metoder, behandlingsmetoder och utfall som är aktuella och används eller antas bli aktuella att användas i Sverige.

Resultatet av kartläggningen blir evidenskartor som visar var det finns respektive saknas tillförlitliga sammanställda forskningsresultat (systematiska översikter), de systematiska översikternas bedömning av evidens och vetenskapliga kunskapsluckor samt hur eventuella kunskapsluckor kan fyllas. I processen för denna kartläggning ingår däremot ingen prioritering av de vetenskapliga kunskapsluckor som identifieras.

1.2 Målgrupper

Målgruppen för denna rapport är forskare, forskningsfinansiärer och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården.

2. Bakgrund

Under graviditeten kan komplikationer som drabbar modern eller barnet uppstå. Då graviditeten påverkar hela kroppen kan i stort sett kvinnans alla organ påverkas och drabbas av graviditetskomplikationer. Om kvinnan har en sjukdomsbild innan graviditeten så kan den förvärras under graviditeten. Det finns många olika graviditetskomplikationer som kan drabba såväl kvinnan som barnet. En graviditetskomplikation som kan uppstå under en graviditet är hotande spontan förtidsbörd.

Förtidsbörd innebär förlossning mellan graviditetsvecka 22+0 (22 fulla graviditetsveckor och noll dagar) och graviditetsvecka 36+6. Spontan förtidsbörd kan antingen starta med förtidigt värkarbete eller förtidig vattenavgång (Preterm Prelabour Rupture Of Membranes, PPROM). Knappt 6 procent av alla barn föds förtidigt i Sverige och de flesta av dessa förlossningar startar spontant. Förtidigt födda barn har ökad risk för sjuklighet och död och ju tidigare barnet är fött, desto högre är riskerna. Infektioner och komplikationer som drabbar lungor och hjärna är vanligast. Under graviditeten är sammandragningar, vattniga flytningar och mindre blödningar vanliga symtom, och det är viktigt att kunna identifiera vilka av dessa graviditeter som har en hotande förtidig förlossning.

Behandlingsstrategier under de första två dygnen vid en hotande förtidsbörd syftar oftast till att förlänga graviditeten för att hinna ge skyddande behandlingar för fostret att verka innan födelsen. Den vanligaste behandlingen är att försöka bromsa förtidsbörden med tokolytiska läkemedel (värkhämmande), i syfte att ge steroider för minskad neonatal mortalitet och morbiditet och möjlighet till transport till annat sjukhus för adekvat neonatalvård. Värkhämmande läkemedel ges därför vanligtvis inte efter graviditetsvecka 33+6. Behandlingen kan också riktas mot en bakomliggande orsak (t.ex. en infektion). Förutom förlängning av graviditeten, är det även viktigt att veta hur behandlingarna påverkar hälsan för både kvinnan och barnet, på kort och lång sikt [1].

Evidensbedömning i systematiska översikter

En systematisk översikt med låg eller måttlig risk för bias sammanfattar den vetenskapliga kunskapen för en specificerad frågeställning (Faktaruta 2.1). Vetenskaplig kunskap identifieras genom att en systematisk översikt dragit slutsatsen att det finns kunskap. En vetenskaplig kunskapslucka uppstår när det saknas kunskap om vilken effekt en metod eller insats har eller när en systematisk översikt för den specifika frågeställningen saknas (Faktaruta 2.2).

Faktaruta 2.1. Systematiska översikter

En välgjord systematisk översikt (systematic review) ska uppfylla höga krav på tillförlitlighet och reproducerbarhet. En systematisk översikt följer vissa principer som ska minimera riskerna för att slump eller systematiska fel påverkar slutsatserna. Hit hör:

En preciserad fråga/problem.
Systematisk sökning efter all relevant litteratur för den fråga eller problem som behandlas.
Reproducerbarhet: redovisning av urvalskriterier (inklusions- och exklusionskriterier) för att sålla fram den relevanta litteraturen samt hur sökning och relevansgranskning skett.
Risk för biasbedömning av samtliga studier som uppfyller urvalskriterierna.
Extraktion av data och tabellering nav de studier som har inkluderats
Sammanvägning av resultaten i till exempel en metaanalys.
En bedömning av hur välgrundade resultaten är (evidensgradering).

En välgjord systematisk översikt ger läsaren möjlighet att bedöma tillförlitligheten i slutsatserna och att kontrollera om någon viktig litteratur inte kommit med i bedömningen.

Faktaruta 2.2. Vetenskapliga kunskapsluckor

En vetenskaplig kunskapslucka uppstår när det saknas kunskap om vilken effekt en metod eller insats har. Baserat på vilken forskning som behövs för att fylla luckan finns tre typer av vetenskapliga kunskapsluckor enligt SBU:s modell:
• En systematisk översikt behövs:
– när en tillförlitlig systematisk översikt saknas. För dessa frågeställningar kan det finnas primärstudier, men för att fastställa kunskapsläget behöver studierna granskas och vägas samman i en systematisk översikt.

• Fler primärstudier behövs:
– när en tillförlitlig systematisk översikt över befintliga studier visar att det inte går att avgöra vilken effekt en metod eller insats har. Det kan bero på att det saknas studier eller att tillförlitligheten i det sammanvägda resultatet är mycket låg, se Faktaruta 2.3 där ett evidensgraderingssystem (GRADE) beskrivs.

• En uppdaterad systematisk översikt behövs:
– när det tidigare gjorts en systematisk översikt och där nya primärstudier på området har tillkommit som möjligen kan ändra kunskapsläget.

När en vetenskaplig kunskapslucka identifieras i en systematisk översikt kan den, som beskrivs i faktarutan ovan, fyllas genom två sätt det vill säga att den systematiska översikten uppdateras eller genom att det finns fler primärstudier. Det första alternativet används då översikten anses så gammal att det troligen tillkommit nya primärstudier som kan ha ändrat kunskapsläget. Det andra alternativet används när översikten är ny och det troligtvis inte har tillkommit några nya primärstudier sedan översikten publicerats. Gränsen för när en inkluderad systematisk översikt ansågs ny var om den var publicerad år 2017 eller tidigare.

Faktaruta 2.3. Tillförlitlighet enligt GRADE-systemet

En systematisk översikt väger samman resultat från olika studier t ex i en metaanalys. Sammanvägningen görs separat för varje utfall som utvärderas. Det sista steget i arbetet med den systematiska översikten är att bedöma hur tillförlitliga de sammanvägda resultaten är. SBU använder det internationellt utarbetade GRADE-systemet (http://www.gradeworkinggroup.org) som ett stöd i bedömningarna. En viktig aspekt av GRADE är att alla bedömningar ska motiveras så att det är möjligt för läsaren att granska dem och göra sin egen värdering av tillförlitligheten.

Bedömningen av det sammanvägda resultatet med GRADE görs utifrån fem olika aspekter:

sammanvägd risk för bias (snedvridning) för resultaten från de ingående studierna
hur mycket resultaten i studierna motsäger varandra (bristande samstämmighet; engelska: inconsistency)
i vilken utsträckning som förhållandena i de ingående studierna skiljer sig från översiktens inklusionskriterier (bristande överförbarhet; engelska: indirectness),
hur stor den statistiska osäkerheten är i det sammanvägda resultatet (bristande precision; engelska: imprecision) samt
hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (engelska: publication bias).

När det vetenskapliga underlaget består av studier som inte är randomiserade tas även hänsyn till storleken på resultatet, eventuellt samband mellan dos och respons samt om tänkbara snedvridande faktorer (engelska: confounders) kan förväntas missgynna en intervention.
För en mer detaljerad beskrivning av GRADE hänvisas till Metodboken [2].

Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer:
(⊕⊕⊕⊕) Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet.
(⊕⊕⊕Ο) Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet.
(⊕⊕ΟΟ) Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet.
(⊕ΟΟΟ) Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet (det innebär att det inte går att bedöma om resultatet stämmer).

När det saknas studier som uppfyller inklusionskriterierna anges ”studier saknas”, utan klassificering.

En måttlig tillförlitlighet kan tolkas som att det är troligt att resultatet stämmer medan en låg tillförlitlighet kan tolkas som att det är möjligt att resultatet stämmer. I båda fallen är resultaten osäkra och tolkningen är att det i de flesta fall behövs mera forskning.

3. Metod

3.1 Projektplan

En projektplan för denna rapport utarbetades av projektgruppen och fastställdes genom beslut den 12 maj 2020.

3.2 Hotande spontan förtidsbörd

3.2.1 Fråga

Vad finns det för vetenskaplig evidens respektive kunskapsluckor för diagnostik och behandling av graviditetskomplikationen hotande spontan förtidsbörd?

3.2.2 Urvalskriterier

3.2.3 Population

Kvinna med enkelbördsgraviditet och misstänkt hotande spontan förtidsbörd.

3.2.4 Indextest/Intervention

Indextest
En diagnostisk metod för att kunna diagnostisera hotande spontan förtidsbörd eller förutse hotande spontan förtidsbörd inom en viss tid, maximalt 14 dagar.

Intervention
En intervention för att behandla graviditetskomplikationen hotande spontan förtidsbörd. Endast interventioner som ges inom två dygn efter klinisk bedömning för att hindra komplikationer hos kvinnan och för att förlänga graviditeten inkluderas. Profylaktiska interventioner riktade mot barnet som syftar till att förebygga komplikationer av förtidig födsel hos barnet ingår inte.

I Tabell 3.1 listas exempel på metoder för diagnostik och behandling av hotande spontan förtidsbörd.

Tabell 3.1. Hotande spontan förtidsbörd (exempel på diagnostiska tester och interventioner).

Diagnostiskt test (indextest)	Interventioner
Tester som mäter fibronektin i cervixsekret.	Läkemedel inklusive betaagonist, oxytocinantagonist, kalciumblockare, NSAID-preparat, antibiotika eller progesteron
Tecken och symtom som cervixpåverkan, vattenavgång, sammandragningar eller blödning	Icke-farmakologisk behandling inklusive cervix-cerklage, sängläge, vätsketillförsel, återslutning av fosterhinna, omhändertagande, expektans, förlossning eller vårdorganisation (organisatorisk)

3.2.5 Kontroll/referenstest

Annan diagnostisk metod eller behandlingsmetod än indextest eller intervention, eller ingen behandling. Vid prognostiska diagnostiska tester är referenstest födsel av barnet inom en viss tid, maximalt 14 dagar efter att indextestet utförts. Ingen kontroll behövs när utfallet biverkningar studerats.

3.2.6 Utfall

Endast utfall som uppstår under graviditeten och mäts under eller strax efter graviditeten. I Tabell 3.2 nedan listas utfall för diagnostik eller behandling av spontan förtidsbörd.

Tabell 3.2. Utfall för diagnostik eller behandling av hotande spontan förtidsbörd.

Utfall (diagnostik)

Diagnostisk tillförlitlighet

Prediktiv tillförlitlighet

Biverkningar av diagnostisk metod

Utfall behandling (kvinnan)

Infektion till exempel choriamnionit, sepsis, postpartumendometrit

Biverkningar av intervention, från allvarliga andnings- eller hjärtstopp till eksem, huvudvärk eller obehag

Sjukhusvård, till exempel antal vårddagar på sjukhus

Förlossningssätt, vaginal förlossning eller kejsarsnitt

Upplevelser och erfarenheter inklusive patientnöjdhet

Komplikation vid förlossning, till exempel blödning

Dödlighet

Utfall behandling (barnet)

Förlängning av graviditeten

Kortsiktig biverkning av intervention t.ex. kardiotokografi- (CTG) påverkan

Förlossningsskada

Perinatal sjuklighet inklusive infektion, hjärnblödning, lungkomplikationer, födelsevikt

Dödlighet

3.2.7 Studiedesign

Systematiska översikter på engelska, svenska, danska eller norska ingår. Även HTA-rapporter kan ingå. Ingen avgränsning baserat på publikationsår har gjorts.

3.2.8 Avgränsningar

Endast metoder som används i Sverige eller kan tänkas användas i Sverige inom en snar framtid inkluderas i kartläggningen. Systematiska översikter som inte redovisar en så pass tydlig frågeställning så att de kan kategoriseras i kartan exkluderas då de inte är relevanta för kartan.

3.3 Hantering av inkomna synpunkter på frågeställningar

Flertalet kliniker samt Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi (SFOG) och nationellt programområde (NPO), en patientorganisation och en patientrepresentant ombads via mejl ge synpunkter på urvalskriterierna. Inga synpunkter på urvalskriterierna inkom.

3.4 Process för urval av studier

3.4.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. Databaser som söktes var: Cinahl, Embase, Epistemonikos, HTA-database och PubMed. Sista datum för litteratursökningen var juni 2020.

Särskild vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många som möjligt av alla relevanta studier.

I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar. Sökningen avgränsades inte till publiceringsår men till språk: danska, engelska, norska och svenska.

Litteratursökningen presenteras i sin helhet i Bilaga 1.

3.4.2 Bedömning av relevans

Relevanta systematiska översikter identifierades och selekterades i två steg: (1) urval efter bedömning av relevans av de systematiska översikternas titel och sammanfattning samt (2) urval efter att ha läst de systematiska översikterna i sin helhet (relevansbedömning). Båda dessa steg genomfördes parvis av projektgruppens medlemmar, oberoende av varandra. Abstraktgranskningen gjordes med hjälp av programmet Rayyan. Vid oenighet gällande relevans för en artikel som lästs i sin helhet fördes först en diskussion inom paret och vid behov involverades hela projektgruppen i diskussionen och beslut togs i konsensus.

Vid relevansgranskningen bedömdes även hur överförbara de diagnostiska metoderna och behandlingarna som utvärderades i översikterna är till svenska förhållanden. Om inte dessa ansågs möjliga att använda i svensk kontext exkluderades översikten på grund av bristande relevans.

3.4.3 Bedömning av risk för bias

Projektgruppen bedömde, parvis och oberoende av varandra, de systematiska översikternas risk för bias med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR I granskningsmall [3] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga 2). Dessa delsteg är:

Frågeställning och litteratursökning.
Relevansbedömning.
Bedömning av risk för bias och data-presentation av ingående studier.
Sammanvägning och analys.
Evidensgradering och slutsatser.
Transparant dokumentering.

En systematisk översikt granskas upp till det steg där båda granskarna anser att den har otillräckligt genomförande. Kartläggningen inkluderar däremot inte någon risk för biasbedömning av de primärstudier som ingår i de systematiska översikterna.

3.4.4 Kriterier för acceptabel risk för bias

Projektgruppen bedömde de systematiska översikternas risk för bias, med stöd av en granskningsmall som baseras på frågorna i AMSTAR I [3] och används vid granskning av systematiska översikter (Faktaruta 2.1). För att en översikt skulle anses ha tillräckligt låg risk för bias (låg/måttlig risk för bias) ska den uppfylla följande sex kriterier:

En tydlig frågeställning och en transparent och återupprepningsbar litteratursökning som bör fånga upp studier som besvarar frågeställningen.
En relevansbedömning av granskade studier som genomförts av minst två personer oberoende av varandra.
En risk för biasbedömning av inkluderade studier som är genomförd av minst två personer oberoende av varandra och där bedömningen för varje inkluderad studie är tydlig och dess sammantagna påverkan på översiktens slutsats(er) finns beskriven.
Extraktion av data och tabellering från de studier som har inkluderats
Sammanvägning av resultaten i till exempel en metaanalys.
En bedömning av hur välgrundade resultaten är, t.ex. en evidensgradering.

Om en översikt brister i något av dessa steg, till exempel saknar en litteratursökning som presenterats på ett transparent sätt eller om litteratursökningen inte täcker in frågeställningen så att risken är stor att relevanta primärstudier inte kommit med i sökningen, eller om det är otydligt om eller hur granskning eller bedömning av primärstudierna genomförts så bedömdes risken för bias vara hög. Bedömningen av risk för bias finns redovisat i respektive interaktiv evidenskarta.

3.5 Kategorisering av de systematiska översikterna

Samtliga inkluderade systematiska översikter, oavsett risk för biasbedömning, kategoriserades utifrån innehåll mot de förbestämda diagnostiska metoder, behandlingar och utfall. Detta arbete gjordes av en sakkunnig person i gruppen samt kontrollerades av en annan person. Beroende på om översikten har inkluderat en eller fler interventioner respektive utfall kan samma översikt märkas med mer än en diagnostisk metod/behandlingsmetod/utfall. Översikternas kategoriseringar åskådliggjordes i den interaktiva evidenskartan.

3.5.1 Bedömning av evidens eller vetenskaplig kunskapslucka

Endast för översikter med låg till måttlig risk för bias markerades även om översiktsförfattarna bedömer att det finns viss evidens (låg, måttlig eller hög tillförlitlighet enligt t.ex. GRADE) respektive vetenskaplig kunskapslucka (Faktaruta 2.2). Beroende på hur den vetenskapliga kunskapsluckan kan fyllas (Faktaruta 2.2) märktes även översikten upp med ”mer primärstudier behövs” eller ”en uppdaterad översikt behövs”. Denna bedömning lades till de kategoriserade översikterna i den interaktiva evidenskartan. Då flera metoder och utfall kan ingå i en och samma översikt med låg till måttlig risk för bias kan den bli uppmärkt med både ”viss evidens finns” och ”fler primärstudier behövs”.

För de kombinationer av metoder och utfall som inte studerats i någon av de systematiska översikterna med måttlig eller låg risk för bias föreligger det en vetenskaplig kunskapslucka av typen ”en systematisk översikt behövs”.

4. Urval av artiklar

4.1 Flödesschema

Flödesschema över hanterade studier. Började med 6058 artikelsammanfattningar och till slut var det kvar 30 med låg/måttlig risk för bias och 29 med hög risk för bias

5. Resultatkapitel

I evidenskartor för diagnostik och behandling av hotande spontan förtidsbörd finns samtliga relevanta systematiska översikter kategoriserade och länkade (till evidenskartorna). I evidenskartorna kan man se i vilka områden som det finns tillförlitlig och sammanställd vetenskaplig kunskap och i vilka sådan kunskap saknas. Evidenskartan visar även var det finns behov av fler primärstudier och var det finns behov av uppdaterade tillförlitliga systematiska översikter. För de interventioner och utfall där det i evidenskartan saknas tillförlitliga systematiska översikter finns behov av sådana.

Av de 59 relevanta systematiska översikter som identifierades hade 30 låg till måttlig risk för bias. De systematiska översikterna har studerat olika läkemedel eller icke-farmakologiska metoders möjlighet att behandla eller bromsa hotande spontan förtidsbörd. Flera av översikterna har studerat om värkhämmande läkemedel kan förlänga graviditeten vid hotande spontan förtidsbörd. Deras slutsatser är att det finns viss evidens för att de värkhämmande läkemedlen betaagonister, oxytocinantagonister, kalciumblockare och NSAID-preparat kan förlänga graviditeten och att denna effekt kan förknippas med förbättring av barnets perinatala hälsa. För progesteron finns det viss evidens för att det inte har någon effekt på förlängning av graviditeten, men det finns viss evidens för att progesteron som tillägg till en behandling med ett annat värkhämmande läkemedel kan förbättra dess potential att förlänga graviditeten.

Icke-farmakologisk behandling är studerat i flera översikter. Det finns viss evidens för att vätsketillförsel direkt till fostersäcken (amnioinfusion) kan ha en effekt, men att vätsketillförsel intravenöst saknar effekt på fördröjning av födelsen. Det finns även viss evidens för att avvaktande av behandling (expektans), det vill säga att inte sätta igång förlossningen vid förtidig vattenavgång utan tydliga indikationer, gynnar både modern och barnet. Det saknas dock vetenskaplig kunskap för att bedöma effekten av sängläge inom 48 timmar från första kliniska bedömningen för kvinnor med hotande spontan förtidsbörd med förtidig vattenavgång.

Behandlingarna av hotande spontan förtidsbörd kan även riktas mot trolig underliggande orsak. Tre översikter anger att det finns viss evidens för att antibiotikabehandling kan förlänga graviditeten och påverka barnets hälsa när det ges till kvinnor med en påvisad bakomliggande infektion.

När det finns indikationer att graviditeten inte kan förlängas måste barnet förlösas. Det saknas dock vetenskaplig kunskap för att bedöma vilket förlossningssätt, vaginal förlossning eller kejsarsnitt, som är bäst för modern och barnet.

Sju systematiska översikter med låg till måttlig risk för bias har studerat diagnostik eller prediktion av hotande spontan förtidsbörd. Flera av dessa översikter drog slutsatsen att det finns viss evidens för att låga nivåer av fibronektin i cervixsekret diagnostiserar eller predikterar att det inte är en hotande spontan förtidsbörd. Det finns även viss evidens för att cervixmätning med ultraljud, tillsammans med sedvanlig klinisk bedömning, är användbart för att bedöma vilka kvinnor som har en hotande spontan förtidsbörd.

6. Överväganden för forskning

Det faktum att det föreligger en vetenskaplig kunskapslucka är inte detsamma som att en insats saknar effekt. Det innebär endast att det finns en vetenskaplig osäkerhet om effekten och att en systematisk översikt eller ytterligare studier behövs för att kunna säkerställa den.

Att hälso- och sjukvården använder insatser som är vetenskapliga kunskapsluckor kan vara problematiskt, men det behöver inte alltid vara det. Om en insats används som saknar tillräcklig evidens, kan mottagarna utsättas för onödiga risker i relation till den nytta som insatsen kan ge. Å andra sidan finns det en risk att personer undanhålls en potentiellt värdefull insats om den inte används över huvud taget.

Det faktum att det föreligger brister i det vetenskapliga underlaget betyder inte att det saknas orsak till att välja en viss insats framför en annan i praxis. Metoder som potentiellt kan utsätta personer för stor risk ska självfallet undvikas. Metoder där effekten inte är uppenbar eller metoder som inte studerats eller som medför särskilt höga kostnader, torde också undvikas tills dess att de prövats ut i praktiknära studier (ordnat införande). Insatser baserade på relevanta, etablerade och teoretiska antaganden är att föredra mot metoder som saknar sådan teoretisk grund.

För att bedöma vilka kunskapsluckor som bör beforskas är det viktigt att dessa uppfyller något eller flera av följande kriterier:

viktigt för individens hälsa och välfärd
viktigt ur samhälleligt perspektiv
väsentlig praxisvariation
stor ekonomisk betydelse
etiskt betydelsefullt
kontroversiell, uppmärksammad eller aktuell fråga

Ytterligare en aspekt som är viktig att ta hänsyn till är brukarnas perspektiv. Det är också viktigt att kunskapsluckans område är praktiskt möjlig att beforska, samt att forskningen kan bedrivas på ett etiskt acceptabelt sätt. Vi har i detta projekt inte gjort någon prioritering mellan de olika kunskapsluckorna, efter angelägenhetsgrad för framtida forskning. Ett framtida projekt skulle kunna omfatta en sådan rangordning genom att använda en prioriteringsmetod framtagen av brittiska James Lind Alliance där kunskapsluckor prioriteras i samverkan mellan profession och brukare [4].

För de områden där det helt saknades systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias så är behovet i första hand att ta fram en sådan. För de vetenskapliga kunskapsluckor som baserar sig på systematiska översikter av låg eller måttlig risk för bias är det i första hand fler primärstudier som behövs för att på sikt kunna fylla kunskapsluckan.

7. Medverkande

7.1 Projektgrupp

7.1.1 Sakkunniga

Helen Elden, docent. Phd och Universitetssjukhusöverbarnmorska, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborgs universitet
Linda Englund Ögge, PhD, Överläkare, Östra sjukhuset, Göteborg
Anna-Karin Wikström, Professor Uppsala universitet, Överläkare, Akademiska sjukhuset Uppsala.

7.1.2 Kansli

Helena Domeij, projektledare SBU
Rebecca Silverstein, biträdande projektledare SBU
Anneth Syversson, projektadministratör
Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
Maria Ahlberg, projektadministratör
Mikael Nilsson, projektägande chef till och med september 2020
Helena Domeij, projektägande chef, från och med oktober 2020

7.1.3 Externa granskare

Annelie Gutke, Leg fysioterapeut, docent, specialist gynekologi, obstetrik och urologi, Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi, Enheten för fysioterapi, Göteborgs universitet
Ove Axelsson, Senior professor, Institutionen för Kvinnors och Barns hälsa, Uppsala universitetssjukhus
Bo Jacobsson, Professor, Universitetssjukhusöverläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga texter i rapporten.

7.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

8. Ordförklaringar och förkortningar

Chorioamnionit: Infektion i fosterhinnorna
Endometrit: Infektion i livmoderslemhinnan
Intrauterin fosterdöd: Fostret dör i livmodern efter 22 fulla graviditetsveckor
NSAID: Non-steroidal anti-inflammatory drug
Sepsis: Blodförgiftning

9. Referenser

Morken NH, Kallen K, Jacobsson B. Outcomes of preterm children according to type of delivery onset: a nationwide population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21(5):458-64. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-3016.2007.00823.x.
SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed 2020-12-17]. Available from: http://www.sbu.se/metod
SBU. Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR. Tillgänglig via http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf. 2014.
James Lind Alliance Priority Setting Partnership (JLASP). National Institute of health Resaerch ( NIHR). [accessed 23 december 2020]. Available from: http://www.jla.nihr.ac.uk.