Vilka forskningsfrågor prioriterar kvinnor som drabbats av förlossningsskador och vårdpersonal inom området? Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har, på uppdrag av reger­ingen, in­­ven­terat forsk­nings­frågor samt låtit kvinnor med för­loss­nings­skador och vård­personal som arbetar inom om­­rådet gemensamt prioritera bland forsk­nings­frågorna.

Målet är att rapporten ska bidra till att välgjord och relevant forskning genomförs på frågor som bedöms särskilt angelägna. Detta kan gälla både forskning i form av enskilda nya studier, så kallad primärforskning, och i form av systematiska översikter där man sammanväger resultaten från flera studier. Huvudsakliga målgrupper för rapporten är forskare och forskningsfinansiärer samt myndigheter och organisationer som sammanställer forskning.

SBU har i tidigare utvärderingar visat att det finns behov av ytterligare forskning samt sammanställ­ning av forskning kring diagnostik, prevention och be­hand­ling av olika typer av förlossnings­skador på kvinnor efter vaginal förlossning. Då det är osannolikt att alla forskningsfrågor kommer att besvaras, är det viktigt att prioritera bland dessa. Denna prioritering görs ofta utifrån forskarnas och forskningsfinansiärernas intressen men mer sällan utifrån vad patienter, ­anhöriga och vårdpersonal värderar som viktigt.

Prioriteringen har gjorts baserat på en metod framtagen av James Lind Alliance. Metoden bygger på att patienter, vårdpersonal och anhöriga lyfter vilka forskningsfrågor som de, utifrån sina perspektiv, tycker är viktiga att forska på. Metoden har ett inkluderande perspektiv där del­tagarna arbetar tillsammans som jämlika och där ett gemensamt resultat uppnås baserat på konsensus­principer enligt delphimetodik. Metoden är inte avsedd för att ta fram en absolut sanning utan syftar till att bredda perspektivet.

Detta projekt bygger på en tidigare publicerad prio­ri­tering där en topp 10-lista över viktiga områden för forskning inom för­loss­ningsskador togs fram (www.sbu.se/291). Under det aktuella projektets gång har mer detaljerade forskningsfrågor inom dessa områden samlats in via en enkät på SBU:s webbplats. Totalt var det 939 personer som fyllde i minst ett för­slag på forskningsfråga under något av de tio områden där forskningsfrågor efterfrågades. Majoriteten var kvinnor som drabbats av förlossningsskador men även anhöriga, vårdpersonal och forskare fyllde i enkäten.

För fem områden genomfördes prioriteringar på de ­frågor som kommit in via enkäten (Figur 1). Dessa områden är: diagnostik av för­loss­nings­skador, prevention av förlossningsskador, behandling av grad 2-bristningar, behandling av grad 3- eller 4-bristningar (analsfinkterskador) samt behandling av skador på levatormuskeln. Prioriteringarna gjordes av fem arbets­grupper vid fem separata work­shoppar. Rek­ryte­ring av deltagare till arbetsgrupperna skedde genom en öppen intresseanmälan på SBU:s webbplats.

Varje arbetsgrupp bestod av 14 deltagare, varav hälften arbetade inom området och hälften hade egen erfarenhet av att ha en förlossningsskada. Ambitionen var att få med så många olika relevanta perspektiv som möjligt i varje grupp. Deltagarna prioriterade forskningsfrågorna i två steg. I första steget valde varje deltagare individuellt sina tio viktigaste forskningsfrågor, från den lista av frågor som inkommit via SBU:s enkät. De forskningsfrågor som deltagarna sammantaget rankade högst i detta första steg (mellan 20 och 25 frågor) togs vidare till en workshop. I andra steget ­träffades projektmedlemmarna i en workshop där varje arbetsgrupp gemen­samt resonerade sig fram till en slutgiltig topp 10-lista. SBU:s roll under workshopparna var att organisera och möjliggöra diskussionerna. Däremot deltog SBU inte aktivt i diskussionerna och försökte heller inte att styra vilka frågor som deltagarna prioriterade.

De fem workshopparna resulterade i fem topp 10-listor med de forskningsfrågor som respektive arbetsgrupp tyckte var viktigast (Tabell 1­–5). En mer ut­­förlig beskrivning av hur de olika arbetsgrupperna resonerade och motiverade sina prioriteringar finns i Kapitel 4 i rapporten (www.sbu.se/300). Några forskningsfrågor lyftes av mer än en arbetsgrupp, till exempel effekten av information till den som drabbats av en förlossningsskada och vilket bemötande denna får av vården, effekten av vårdpersonalens arbetsmiljö, effekten av kunskaps- och utbildningsinsatser till vårdpersonal samt forskning på könsstympade kvinnor. Diskussioner om frågor som handlar om hur förlossningsvården blir mer jämlik över landet var också återkommande i flera workshoppar. Även frågor kring hur man ska behandla stygn som släppt togs upp flera gånger.

Prioriteringen i detta projekt har gjorts baserat på James Lind Alliance metod. Den bygger på konsensusprinciper där varje grupp diskuterar sig fram till ett gemensamt resultat. Metodens styrka är det inkluderande perspektivet där patienter och vårdpersonal arbetar tillsammans som jämlika deltagare. En förutsättning för metoden är att allas kunskaper och erfarenheter värderas lika högt och tas tillvara. Denna metod kräver dock att alla deltagare är införstådda i att alla ska komma till tals och har en pragmatisk hållning vilket möjliggörs av oberoende moderatorer, i detta fall SBU.

Rekrytering av arbetsgrupperna till projektet skedde genom en öppen intresseanmälning på SBU:s webbplats, en möjlighet som även utnyttjas av vissa projekt som drivs inom James Lind Alliance. SBU satte sedan samman fem separata arbetsgrupper (för de fem workshopparna) med ambitionen att få med så många olika relevanta perspektiv som möjligt. Ingen arbetsgrupp kan dock anses täcka alla perspektiv och det går inte att utesluta att en annan grupp med andra deltagare hade kommit fram till ett annat resultat.

Sammantaget kan dock projektledningen konstatera att flera snarlika forskningsfrågor har lyfts bland de tio viktigaste av mer än en arbetsgrupp. Även diskussioner och motiveringar har visat på en samstämmighet i resonemang mellan olika arbetsgrupper och deltagare. Överlag har deltagarna i projektet uttryckt att de haft en positiv upplevelse av att vara med och att de känt sig delaktiga i processen.

Forskare och forskningsfinansiärer är de primära målgrupperna för denna rapport liksom organisationer som sammanställer forskning. Kvinnor med förlossningsskador och deras närstående, vårdpersonal samt vårdens beslutsfattare är också viktiga mottagare av resultaten.

Genom att sammanställa forskning i systematiska översikter (Faktaruta 2.2) identifieras vilka åtgärder som har, respektive saknar vetenskapligt underlag. Anledningen till att det ibland saknas underlag kan vara att det helt saknas forskning av god kvalitet, alternativt att den forskning som finns visar motstridiga resultat.

Utifrån de två tidigare SBU-rapporterna om förlossningsskador vet man att det förutom stora kunskapsluckor inom området även finns en del studier, inom prevention, diagnostik och behandling, främst vad gäller analsfinkterskador [7,8].

Utifrån resultatet från SBU:s tidigare rapport visar forskningen att det finns en skyddande effekt av vissa manuella perinealskydd och utbildningsprogram för vårdpersonal som syftar till att barnet inte föds fram för fort [8]. Det finns även kunskap om att klipp kan förbygga analsfinkterskador hos förstföderskor som förlöses med sugklocka. Även varma, våta kompresser som pressas mot mellangården under utdrivningsskedet kan ha en skyddande effekt mot analsfinkterskador. Rapporten visar även att analt ultraljud som ett tillägg vid den kliniska undersökningen gör att man diagnostiserar fler analsfinkterskador. Det kan dock finnas osäkerheter i dessa resultat som gör att kunskapen kan ändras om ny forskning tillkommer.

Vad gäller behandling av grad 2-bristningar och behandling av skada orsakad av klipp finns en del kunskap om effekter av vissa sutureringstekniker. Det finns även viss kunskap om effekterna av olika sutureringstekniker och material på utfallet samlagssmärta [7].

En litteratursökning och genomgång av eventuella nytillkomna relevanta systematiska översikter som publicerats efter det att de två SBU-rapporterna publicerades gjordes av SBU våren år 2018. Genomgången visade att det i stor utsträckning fortfarande finns stora områden med kunskapsluckor vad gäller prevention, diagnostik och behandling av förlossningsskador. Det kan dock ha tillkommit nya primärstudier och systematiska översikter efter det att sökningen genomfördes. Sökningen gjordes endast utifrån de avgränsningar som tidigare diskuterats, det vill säga diagnostik, prevention och behandling av förlossningsskador på kvinnor efter vaginal förlossning. Det innebär att inte alla frågeställningar som tas upp i tabellen kring övriga områden har sökts av (Tabell 10.11 Kapitel 10).

Genom att granska och sammanställa forskning i en systematisk översikt kan man identifiera vilka åtgärder och metoder som har ett vetenskapligt stöd och var det finns oklarheter, det vill säga vetenskapliga kunskapsluckor. Anledningen till att kunskapsluckor identifieras är att de studier som finns om åtgärden eller metoden är för få, för små, har dålig kvalitet eller visar motstridiga resultat. Då behövs mer praktiknära forskning för att ta fram kunskap om för- och nackdelar med åtgärden eller metoden.

Sedan år 2009 arbetar SBU med att identifiera och systematiskt samla vetenskapliga kunskapsluckor enligt myndighetens instruktion [9]. Kunskapsluckor från systematiska översikter sammanställs i SBU:s databas.

Att fylla vetenskapliga kunskapsluckor genom praktiknära forskning kräver samverkan mellan många olika aktörer [10]. Processen kan liknas vid ett ekologiskt system där de enskilda aktiviteterna är beroende av varandra för att systemet ska fungera (Figur 2.1).

Figuren illustrerar fyra nödvändiga, och av varandra beroende, steg för att fylla vetenskapliga kunskapsluckor i hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS-verksamhet så att forskningsresurser bidrar till största möjliga nytta för professionen, brukarna och samhället i stort. Dessa steg omfattar systematisk översikt, identifiering av vetenskapliga kunskapsluckor, prioritering av forskningsfrågor och finansiering och utförande av praktiknära forskning. I centrum av hjulet finns de som bäst kan visa var både praktiknära forskning och systematiska översikter behövs, nämligen brukare eller patienter, profession och närstående. De är även nyckelpersoner när det gäller att prioritera forskningsfrågor, medverka i utformningen av forskningen samt vid implementering av den kunskap som tas fram.

Det är inte sannolikt att alla vetenskapliga kunskapsluckor kommer att fyllas. Därför är det viktigt att välja ut vilka forskningsfrågor som är mest angelägna. Oftast görs urvalet utifrån forskarnas och forskningsfinansiärernas intressen [11,12]. I flera länder, bland annat Storbritannien, har man arbetat länge med prioritering utifrån brukarnas, professionens och närståendes perspektiv inom James Lind Alliance [1]. SBU har vid tre tillfällen tillämpat denna metod [6,13,14].

Via en enkät på SBU:s webbplats hösten år 2018 ombads kvinnor som drabbats av förlossningsskador, vårdpersonal, anhöriga och forskare att skicka in förslag på forskningsfrågor inom de områden som prioriterats högst vid den tidigare prioriteringen [6].

Information om projektet lades även ut på sociala medier (Twitter, Facebook) och några utvalda tidningar (Vårdfokus, Jordemodern, Läkartidningen, Dagens medicin och Vårdfokus) kontaktades med förfrågan om att publicera information om det pågående projektet. Dessutom gjordes riktade utskick via mejl till grupper som bedömdes vara centrala målgrupper, exempelvis Facebookgrupper för de med egen erfarenhet av förlossningsskador, olika professionsföreningar och vårdkliniker inom området, samt till de regionala noder som ingår i samarbetet Kliniska Studier Sverige (Bilaga 1).

De som svarade på enkäten ombads fylla i om de arbetade inom området, själv var drabbade av en förlossningsskada, var anhöriga till en drabbad eller om de forskade på området. Därefter följde tio öppna frågor med textrutor där de som svarade på enkäten ombads skriva in forskningsfrågor för olika specificerade områden, samt en sista textruta där övriga forskningsfrågor som låg utanför dessa tio områden kunde lämnas (Bilaga 2).

3.1.1 Sammanställning av frågorna

Totalt var det 939 personer som fyllde i minst en fråga inom något av de tio områden där SBU önskade få in forskningsfrågor. Majoriteten var kvinnor som drabbats av förlossningsskador, men även anhöriga, vårdpersonal och forskare fyllde i enkäten (Figur 3.1).

Projektledningen började med att gå igenom alla de inkomna frågorna och klassificera vad de handlade om. Exempelvis ombads personer, i första frågan, lämna forskningsfrågor som rör diagnostik av förlossningsskador, men här återfanns även en hel del frågor som rör behandling och övriga frågor. Så genom att klassificera samtliga inkomna frågor så säkerställdes i möjligaste mån att inga frågor försvann från vidare prioritering.

Efter att samtliga frågor klassificerats gick vi igenom dem efter område. Alla frågor som rörde diagnostik av förlossningsskador gicks igenom för sig, alla som rörde prevention under förlossningen för sig etcetera. Projektledningen gjorde också en analys över antal frågor som inkommit, oavsett om de kommit in en eller flera gånger. I många fall var texterna som kom in via enkäten inte formulerade som en fråga och i dessa fall utgick vi från den text som fanns och formulerade om den till en fråga. Exempelvis; ” Ultraljud i samband med förlossning” under frågor inom området behandling av analinkontinens, formulerades om till ”Kan ultraljudundersökning förbättra diagnostiken vid förlossningsskador? ”

Därefter grupperades frågeställningar som var snarlika. Detta för att möjliggöra det senare prioriteringssteget. De frågor som var likartade finns med som underfrågor till de bredare frågeställningarna i de tabeller (Kapitel 10, Tabell 10.1–10.10) som skickades ut till deltagarna i de olika workshopparna. Exempelvis kunde en fråga som löd ”Hur säkerställs optimal rehab och funktion efter upptäckt skada?” under behandling av grad 2-bristningar grupperas in under en övergripande fråga som löd ” Hur utnyttjas fysioterapi på bästa sätt för att få till en optimal rehabilitering efter en grad 2-bristning?” Efter att detta gjorts ombads en medicinsk sakkunnig, att gå igenom frågorna och se efter att det inte var några större sakfel i frågorna.

I anslutning till enkäten fanns möjlighet att anmäla intresse för att delta i upp till fem workshoppar på olika teman där de inskickade forskningsfrågorna skulle prioriteras. I anmälningsformuläret uppgav deltagarna kontaktuppgifter och bakgrundsinformation kring om de anmälde sig i egenskap av att själv ha en förlossningsskada eller vilken vårdprofession de tillhörde. Intresseanmälningarna innehöll också information om vilken eller vilka workshoppar de ville delta i. Vid rekryteringen eftersöktes personer som inte hade några egna kommersiella intressen eller bedrev egen forskning inom de aktuella frågeställningarna. Totalt anmälde sig 91 personer till en eller flera workshoppar. Av dessa uppgav knappt 50 att de hade en egen erfarenhet av att ha en förlossningsskada och drygt 50 att de i sitt yrke arbetade med personer som drabbats av förlossningsskador. Några uppgav att de både hade egen erfarenhet av att ha en förlossningsskada och att de arbetade inom vården. Från professionen var det flest antal intresseanmälningar från barnmorskor, därefter från fysioterapeuter och läkare.

Utifrån intresseanmälningarna kontaktades deltagarna med en förfrågan om att delta i workshopparna. Ambitionen med sammansättningen av arbetsgrupperna var att skapa blandade grupper med flera olika perspektiv representerade och med 14–16 deltagare i varje grupp. Det skulle vara lika många representanter från vårdpersonal som från personer med egen erfarenhet av förlossningsskada i varje grupp. En arbetsgrupp sattes samman för varje workshop. För att grupperna i möjligaste mån skulle bestå av olika personer valde vi från SBU att låta samma person vara med vid högst två separata workshoppar.

Prioriteringen gjordes i två steg, baserat på konsensusprinciper. Varje deltagare valde först individuellt ut sina tio viktigaste forskningsfrågor av de sammanställda frågorna som baserades på alla frågor som inkommit via SBU:s enkät. Inför detta första steg fick deltagarna ett informationsmaterial med en beskrivning av hur prioriteringsprocessen skulle gå till, en beskrivning av de olika forskningsfrågorna som skulle prioriteras samt en etisk vägledning (Bilaga 3). Vägledningen var tänkt att fungera som ett stöd vid prioriteringen och vara en möjlig källa för nya tankar. SBU lade sedan ihop allas individuella rankingar och fick fram en lista med de forskningsfrågor som flest valt ut (mellan 20 och 25 frågor) till vidare prioritering.

Alla deltagare ombads sedan ytterligare en gång att göra en individuell topp tio prioritering och ta med sig till workshoppen. Under workshoppen delades deltagarna in i mindre grupper där personer med erfarenhet av förlossningsskador blandades med vårdpersonal. Varje grupp diskuterade sig först fram till en egen topp tio lista. Därefter hölls en diskussion med hela arbetsgruppen där deltagarna resonerade sig fram till en gemensam och slutgiltig topplista. Under diskussionerna användes kort i A4 storlek där forskningsfrågorna fanns beskrivna. Korten flyttades under diskussionens gång till önskad plats i rankningen.

SBU:s roll under workshopparna var att organisera och möjliggöra diskussionerna, samt att säkerställa att prioriteringarna gjordes gemensamt av alla deltagare. Däremot deltog SBU inte aktivt i diskussionerna och styrde inte vilka frågor som deltagarna prioriterade.

4.1.1 Arbetsgrupp och frågorna som prioriterades

Arbetsgruppen som prioriterade forskningsfrågorna om diagnostik bestod av sju kvinnor som drabbats av olika förlossningsskador, en läkare, tre barnmorskor, två fysioterapeuter och en sjuksköterska.

De inkomna frågorna om diagnostik sammanställdes till 49 övergripande forskningsfrågor som arbetsgruppen skulle prioritera mellan (Figur 4.1). Till varje fråga gavs även exempel på underliggande frågor. De 49 frågorna, samt underliggande exempel finns listade i Tabell 10.1, Kapitel 10. Under workshoppen valde arbetsgruppen att lägga ihop några av de övergripande frågorna där de trodde att forskning kunde belysa dessa frågor gemensamt.

4.1.2 Resultat - topplista forskningsfrågor diagnostik

Övergripande tyckte arbetsgruppen att det är viktigt med ökat inslag av struktur, rutiner och standardisering vad gäller diagnostik för att få ett bättre och mer jämlikt utfall. De tyckte även att forskning kring riktlinjer, nationella strukturer och utbildning av vårdpersonal som utför diagnostik behövs. Informationsflödet inom vården och mellan vårdgivare och patient framhölls som en viktig faktor. Tidslinjen för diagnos togs också upp övergripande. Om en korrekt diagnos sätts tidigt (eller så tidigt det går) kommer efterföljande komplikationer och behov av ytterligare undersökningar och diagnostisering minska. Gruppen diskuterade att en korrekt diagnos samt vetskap om att man (om något händer) blir diagnostiserad är viktigt för trygghetskänslan under och efter förlossningen. De tio forskningsfrågor som prioriterades högst finns i Tabell 4.1.

Forskning om insatser inriktade på vårdpersonalens arbetsmiljö och hur den påverkar om fler skador diagnostiseras rankades som den allra viktigaste frågan. Denna fråga bedömdes ha stor inverkan på alla övriga frågor i prioriteringslistan. Förbättringar inom detta område skulle många få stor nytta av, såväl vårdpersonal som kvinnor som fått förlossningsskador. Ett argument som framhölls var att även om evidensbaserade riktlinjer för diagnostik kommer på plats, finns risk att det saknas förutsättningar för personalen att följa dessa om inte arbetsmiljön är tillräckligt bra. Här trodde gruppen att arbetsmiljön har en stor betydelse för om personalen hinner ställa rätt diagnos eller inte men tryckte på vikten av att detta säkerställs i forskning så att det finns bra evidensbaserade underlag för beslutsfattare inom hälso- och sjukvård. Gruppen framhöll att det är viktigt med resultat från studier för att kunna visa på arbetsmiljöns betydelse för en bra och säker vård.

Arbetsgruppen ansåg också att det var av stor vikt att genom ytterligare forskning få mer kunskap om effekten av information till föräldrar om symtom på skador och komplikationer samt var de ska söka vård. Teorin var att föräldrar behöver få information för att ha en möjlighet att veta vad som är naturliga, övergående symtom efter en förlossning och vad som inte är det. Det är viktigt att undersöka vad som bör ingå i informationen och när och hur den ska ges. Studier kan också visa om informationen leder till att skador diagnostiseras i ett tidigare skede eller i större utsträckning. Här spekulerade arbetsgruppen om att många personer kanske går med symtom som är orsakade av obehandlade eller felläkta förlossningsskador eller komplikationer efter förlossningen utan att få en diagnos. Detta på grund av att de inte fått tillräcklig information samt att det finns en otydlighet kring var man ska söka vård någonstans.

Under workshopen diskuterades även vikten av att vissa grupper, exempelvis könsstympade kan behöva annan information och annat material än icke könsstympade. Det framhölls som viktigt att hitta en balans så att inte för stort ansvar läggs på föräldrarna. De ska bli informerade men inte hållas ansvariga för sin vård.

Ett annat område som rankades högt var mer kunskap om hur man diagnostiserar vissa specifika förlossningsskador som till exempel grad 2-bristningar och levatorskador. Här lades fyra frågor ihop om diagnostik av olika skador efter förlossning och vid eftervård. Gruppen ansåg att mer forskning behövs för att särskilja grad 2-bristningar från grad 3- eller 4-bristningar, då detta är något som de upplever som svårt inom vården. En felställd diagnos kan leda till allvarliga komplikationer hos kvinnan eller operation i fall där operation inte behövs. Det framhölls också att vårdpersonal i samband med denna diagnostik behöver bli bättre på att se i vilken omfattning djupare vaginala bristningar samt muskelbristningar har uppstått för att sedan kunna laga skadan eller skadorna på bästa sätt. Diagnostik av levatorskador, framför allt vid efterkontroll då denna kan vara svår att hitta tidigare, lyftes som en viktig fråga. Man lyfte även att kvinnor kan ha drabbats av flera skador i samband med förlossningen och att det är viktigt att kunna diagnostisera alla skador som kan ge upphov till problem. Mycket fokus har legat på diagnostik och behandling av grad 3- eller 4-bristningar på senare tid, men det är viktigt att även fokusera på andra skador.

En annan viktig fråga som lyftes fram var betydelsen av en strukturerad undersökning i samband med förlossningen och även vad som bör ingå i en sådan undersökning. Gruppen tror att om strukturerad undersökning har positiv effekt skulle det kunna utgöra ett viktigt underlag för riktlinjer som kan bidra till jämlik vård – alla ska ha rätt till en bra diagnostik som ska göras på samma sätt oavsett var i landet man bor. Ett exempel på ett moment i en strukturerad undersökning kan vara att mer än en person undersöker varje kvinna efter förlossningen. Det finns förlossningskliniker där man börjat tillämpa denna rutin. Det behöver dock undersökas i studier vilken effekt detta ger. Andra exempel skulle kunna vara genom användning av strukturerade frågor, vaginal och anal palpation samt att mäta tjockleken i perineum. En annan del i att möjliggöra en strukturerad undersökning kan vara att kvinnan är bedövad vid undersökningen. Det kan tyckas självklart att kvinnan ska få bedövning före en undersökning direkt efter förlossningen, men det ansågs viktigt att undersöka vilken betydelse detta har för att en strukturerad undersökning ska kunna genomföras, samt vilken typ av bedövning som är bäst lämpad för ändamålet.
 

Forskning om hur ökad kunskap om diagnostik hos vårdpersonal på förlossning för att undvika att skador missas innan hemgång från BB prioriterades också högt. Ett kunskapslyft hos personalen på förlossningskliniken och BB skulle kunna minska risken för att skador missas. Här ansåg arbetsgruppen att det var viktigt att det först gjordes forskning kring effekten av strukturerad undersökning och kring hur man bäst särskiljer olika förlossningsskador. Deltagarna trodde att det fanns större potentiell vinning i att öka kunskapsinsatserna till personalen på förlossningen jämfört med personalen som gör efterkontrollen då det bästa vore om man kan diagnostisera skador så tidigt som möjligt. Här diskuterades att kunskap kring bäckenbottens anatomi var väsentlig men även andra kunskapsinsatser skulle kunna inkluderas i forskning så som, utbildning i ultraljudsundersökning, utbildning i mätning av tjockleken på mellangården, utbildning i palpation och utbildning i bemötande.

Gruppen valde även att prioritera mer forskning om hur snart efter förlossningen som diagnos av förlossningsskador behöver ställas för att kunna åtgärda skadan så bra som möjligt. Här framhölls att tidsaspekten har betydelse för logistik, arbetsmiljö och tidig anknytning. Kan man vänta till på måndag med att åtgärda en skada som uppkommer på söndagen eller behöver jour kallas in? Kan mamman få ligga hud mot hud med bebisen eller bör en skada diagnostiseras och därefter opereras direkt? Här kan det också finnas olika tidsaspekter för olika skador. För vissa besvär som skulle kunna bli bättre med tiden kan det också vara bra att ge information om att kvinnan kan avvakta lite och återkomma om ett antal månader istället. Detta skulle kunna gälla till exempel nervskador och levatorskador.

En annan fråga som lyftes var om en fördjupad grundlig undersökning vid efterkontroll kan leda till bättre diagnostik? Argument som fördes fram var att det, även här, är viktigt att efterkontroller görs grundligt och på samma sätt i hela landet för att kunna fånga upp eventuella återstående problem. Det gäller både skador som inte upptäckts tidigare och skador som behandlats men inte läkts på ett tillfredsställande sätt. Studier behöver göras för att undersöka vilka moment en fördjupad grundlig undersökning vid efterkontroll bör innehålla. Deltagarna trodde att en förbättrad efterkontroll skulle kunna leda till fler ställda korrekta diagnoser. Det finns idag stor variation i de efterkontroller som sker i landet och även variation av huruvida en gynekologisk undersökning genomförs eller inte. Här lyftes tankar om att genom att standardisera denna undersökning och göra den mer grundlig, exempelvis genom checklistor, palpation vaginalt och analt, så skulle de som utför undersökningen öka sin kunskapsnivå samtidigt som fler kvinnor eventuellt skulle få en korrekt diagnos. Här tog gruppen också upp möjligheten att en grundlig strukturerad undersökning skulle kunna leda till en ökad trygghet för de kvinnor som är oroade över att de fått en skada (men som faktiskt inte har en).

Det ansågs också angeläget med mer forskning om hur tillförlitliga olika diagnostiska apparaturer är när det gäller att upptäcka förlossningsskador. Apparaternas tillförlitlighet behöver undersökas för att undvika att vidare forskning, och i förlängningen diagnostik i rutinsjukvård, bygger på felaktiga resultat. I denna fråga ingår att forska mer kring olika apparaturers betydelse för diagnostik av olika typer av förlossningsskador, inte enbart bristningar utan även skador som levatorskador, bäckenbottensmärta, etcetera. Exempel på apparatur som skulle kunna studeras är: ultraljud, 3D-ultraljud, MR, Röntgen, EMG-elektromyografi. Här måste man även beakta att det över landet är ojämlik tillgång till olika diagnostiska apparater som till exempel ultraljud.
 
Gruppen lyfte även att det behövs mer forskning kring diagnostik samt orsak till olika sorters samlagssmärta. Här tror deltagarna att det finns ett stort mörkertal. Gruppen uttryckte också att det finns oklarheter kring varför samlagsmärta uppstår och att det är viktig för fortsatta behandlingen att forskningen ger mer klarhet kring varför smärta i underlivet kan uppstå efter en förlossning. Arbetsgruppen tog upp detta då de utifrån sina erfarenheter, inte ansåg att samlagssmärta behöver vara kopplat till stora bristningar då många kvinnor som inte haft bristningar söker hjälp för samlagssmärta.

Könsstympade kvinnor ansågs vara en viktig population som bör lyftas i alla de prioriterade frågorna ovan (Tabell 4.1). Dessa kvinnor har ofta specifika skador som kräver särskild kunskap och diagnostik. De har även redan genomgått ett trauma före förlossningen. Gruppen framhöll att det finns risk att det inte kommer att göras forskning där könsstympade kvinnor inkluderas. Det kan därför behövas studier som enbart inkluderar könsstympade kvinnor alternativt att de studeras i en egen grupp. Här tog gruppen också upp att könsstympade i vissa fall kan vinna på mer kunskap som forskats fram på icke omskurna men att deras underliv är annorlunda än icke omskurna. Könsstympade kvinnor får annorlunda bristningar och behöver därför studeras specifikt.

En fråga som framhölls som viktig men som valdes bort från topp tio listan var om införande av ytterligare bäckenbottencentrum eller kompetenscentrum kan leda till bättre diagnostik. Detta är en fråga som gruppen ansåg som viktig och uppfattningen var att det finns ett behov av fler kompetenscenter kring bäckenbotten. Dock tyckte gruppen att frågan är svår att forska på och valde då att prioritera andra frågor före.

4.2.1 Arbetsgrupp och frågorna som prioriterades

Arbetsgruppen som prioriterade forskningsfrågorna om prevention av bestod av sju kvinnor som drabbats av olika förlossningsskador, en läkare, fyra barnmorskor och två fysioterapeuter.

De inkomna frågorna om prevention av förlossningsskador sammanställdes till 55 övergripande forskningsfrågor för gruppen att prioritera mellan (Figur 4.2). Till varje fråga gavs även exempel på underliggande frågor. De 55 frågorna, samt underliggande exempel finns listade i Tabell 10.2, Kapitel 10. Under workshopen valde arbetsgruppen att lägga ihop några av de övergripande frågorna där de trodde att forskning kunde belysa dessa frågor gemensamt.

4.2.2 Resultat-topplista forskningsfrågor prevention

Gruppen lyfte övergripande att de önskade mer forskning kring de tillvägagångsätt och metoder som används av vårdpersonal och de strukturella problem som de ansåg finns i vården. De valde att inte prioritera åtgärder som i huvudsak kvinnan själv påverkar som till exempel avslappningstekniker, stressnivåer etcetera. Detta motiverade gruppen med att det annars finns risk att för mycket ansvar hamnar hos kvinnan istället för hos vårdpersonalen. De tio forskningsfrågor som prioriterades högst finns i Tabell 4.2.

Den allra viktigaste forskningsfrågan ansågs vara vilken effekt som arbetsmiljön på förlossningskliniken har på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan. Här framhölls att en god arbetsmiljö för vårdpersonal är en grundförutsättning för att de ska kunna ta till sig ny kunskap och forskningsresultat och att ha utrymme att implementera dem. Arbetsgruppen ansåg också att god arbetsmiljön är en förutsättning för att få vårdpersonal att stanna kvar i yrket vilket är viktigt för utfallet av vården. Här lyftes argumentet att forskning här är nödvändig för att kunna användas som underlag av beslutsfattare inom hälso- och sjukvården. Forskning kring arbetsmiljön på förlossningskliniken ansågs även ha stor inverkan på alla övriga frågor. Ett exempel som diskuterades var att om arbetsmiljön inte är optimal för att hinna med rätt arbete för att motverka uppkomst av förlossningsskador hjälper det inte med erfarenhet hos vårdpersonal eller ökade utbildningsinsatser.

Forskning kring effekten av utbildning till vårdpersonal inom förlossningsvården prioriterades högt. Hur kan återkommande utbildning till personalen påverka uppkomst av förlossningsskador? Arbetsgruppen menade att utbildning till vårdpersonal troligen har stor betydelse, inte minst för att inhämta ny kunskap från forskning som tillkommer men också för att hålla sig uppdaterad inom området samt få ökad kunskap kring exempelvis kvinnans anatomi. Här lyftes att det kunde ingå forskning kring betydelsen av personalens erfarenhet när det gäller utfallet att minska förekomst av förlossningsskador.

En annan fråga som deltagarna valde att prioritera fram var att undersöka effekten av strukturerad uppföljning av olika klinikers resultat och arbetssätt på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan. Arbetsgruppen tror att det finns mycket att lära genom att forska kring vad som sker i dag ute i landet. En förutsättning för att detta ska bli en bra bas för kunskap trodde deltagarna var att både positiva och negativa händelser dokumenterades på likvärdigt sätt och att dokumentationen behöver vara mer detaljerad än i dagens befintliga registersystem. Det är viktigt med konsensus kring journalföring så att de åtgärder som ges och skador som uppstår dokumenteras på liknande sätt på alla kliniker.

Frågan om tidslängd av förlossningens olika faser och om det påverkar antalet uppkomna skador prioriterades. Blir det fler eller färre förlossningsskador om man ökar takten av någon eller några av dessa faser med oxytocin? Under denna fråga diskuterades att det används ganska generöst med värkstimulerande medel (oxytocin) i Sverige idag men att det ännu är oklart om, och i så fall hur, det påverkar frekvensen av förlossningsskador. En delfråga som gruppen ansåg bör ingå i forskning om denna fråga är om längden av utdrivningsfasen har någon effekt på olika typer av förlossningsskador.

Frågan om effekten av olika nivåer av närvaro och professionellt stöd (inklusive olika stöd i kommunikation med den födande) under förlossningen kan påverka förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan ansågs viktig. Arbetsgruppen menade att frågan om närvaro och att ge stöd (tillhandahålla rätt kompetens) på förlossningsalen hängde ihop och att det behövs mer forskning för att se hur detta hänger samman med uppkomst av förlossningsskador. Något som lyftes i diskussionen var vikten av att vårdpersonal och kvinnan kan kommunicera på ett optimalt sätt och lyfte bland annat forskning kring effekten av tolk, teckenspråk eller alternativ och kompletterade kommunikation till personer med funktionsnedsättning eller personer som inte pratar svenska.

Arbetsgruppen tyckte också att det är viktigt att det görs mer forskning på effekten av olika handgrepp under förlossningen. Detta då de menade att det varit mycket fokus på handgrepp i olika forum på senaste tiden och många gravida verkar ha uppfattningen att ett specifikt handgrepp skulle kunna passa alla och minska förlossningsskadorna avsevärt. Det är därför viktigt att forska på frågan om handgrepp under förlossningen för att faktiskt ta reda på hur det är. Här menade deltagarna att observationsstudier eller registerstudier skulle vara att föredra framför randomiserade kontrollerade studier som de ansåg skulle vara etiskt tveksamma att genomföra. Ett problem för att genomföra uppföljning på området idag är att det anses vara rutin och inte alltid registreras om och i så fall vilket handgrepp som användes.
 
En annan forskningsfråga som rankades högt handlar om hur klipp jämfört med förlossning utan klipp vid icke instrumentell förlossning påverkar förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan. Det finns viss kunskap om att klipp vid instrumentell förlossning motverkar uppkomst av grad 3- eller 4- bristningar. Däremot är även själva klippet att betrakta som en förlossningsskada motsvarande grad 2-bristning. Just nu pågår en stor RCT i Sverige avseende klipp vid förlossning med hjälp av sugklocka [15]. Av den anledningen tyckte arbetsgruppen att framtida forskning bör fokuseras på icke instrumentella förlossningar och inte enbart ha uppkomst av grad 3- eller 4-bristningar som utfall utan även livskvalitet, smärta och biverkningar på lång sikt. Hur mår kvinnor på sikt som blivit klippta jämfört med om de fått en bristning?

Mer forskning behövs också om vilken effekt individuell riskbedömning av kvinnor har innan eller vid start av förlossningen och information om för och nackdelar med olika tillvägagångssätt samt planering av åtgärder utifrån detta (ex. kejsarsnitt, förlossningsställning, igångsättning). Detta var en fråga som arbetsgruppen ansåg som viktig men man vill inte att det ska forskas om olika screening¬metoder. Framtida forskning ska handla mer om individuella bedömningar av kvinnan som skulle kunna utgå från exempelvis tidigare förlossningsskador, förlossningsrädsla, om kvinnan är könsstympad eller eventuell påverkan av andra samtida sjukdomsdiagnoser. Det är viktigt att fokus är på kvinnan. Arbetsgruppen ansåg inte att forskning kring vad ytterligare ultraljud eller andra undersökningar för att exempelvis bedöma barnets storlek skulle ingå i frågan.

Frågan om effekten av olika smärtlindrande åtgärder på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan hamnade på plats nio på topplistan. Här finns det mycket forskning kring bland annat användning av epidural men även andra smärtlindrande åtgärder. Däremot ingår inte frekvens av förlossningsskador som utfall i de flesta av dessa studier. Arbetsgruppen ansåg att det var viktigt att inkludera detta utfall i framtida forskning för att få bättre kunskap i frågan.

Slutligen valde gruppen även att prioritera frågan om effekten av igångsättning inklusive hinnsvepning, på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan. Här diskuterades en möjlig ökning av kvinnor som vill bli igångsatta, om de sedan tidigare har en förlossningsskada eller förlossningsrädsla, för att på så sätt få ökad kontroll över förlossningen. Gruppen trodde att igångsättning ökar frekvensen av förlossningsskador, och ansåg att det var en viktig fråga att få klarhet i så att kvinnor som önskar igångsättning får korrekt information i förväg. Vidare lyftes även att forskning skulle ske på vad effekten av hinnsvepning är och om det påverkar frekvens av förlossningsskador.

En annan fråga som gruppen framhöll som viktig men som valdes bort från topp tio listan var vilken effekt ytterligare specialisering om förlossning inom ramen för barnmorskeprogrammet har på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan. Denna fråga togs inte med bland topp tio då arbetsgruppen ansåg att frågan skulle vara svår att bedriva forskning på, samt att forskning i så fall skulle ha en bredare frågeställning än enbart kring frågan om prevention. Frågan bör istället lyftas i andra forum där man kan ta ett vidare grepp kring frågan än vad som är möjligt vid denna prioritering. Arbetsgruppen ansåg att sådan forskning skulle göra mest nytta om den undersökte vilken effekt ytterligare specialisering om förlossning inom ramen för barnmorskeprogrammet har på både diagnostik, prevention och behandling av förlossningsskador.
 

4.3.1 Arbetsgrupp och frågorna som prioriterades

Arbetsgruppen som prioriterade forskningsfrågorna om behandling av grad 2-bristning bestod av sex kvinnor som drabbats av olika förlossningsskador, en läkare, fyra barnmorskor, en fysioterapeut, en fysioterapeut/uroterapeut och en barnmorska/uroterapeut.

För området behandling av grad 2-bristning sammanställdes de inkomna frågorna till 44 övergripande forskningsfrågor för gruppen att prioritera mellan (Figur 4.3). Till varje fråga gavs även exempel på underliggande frågor. De 44 frågorna, samt underliggande exempel finns listade i Tabell 10.3 (Kapitel 10). Under workshoppen valde arbetsgruppen att lägga ihop några av de övergripande frågorna där de trodde att forskning kunde belysa dessa frågor gemensamt.

4.3.2 Resultat - topplista forskningsfrågor behandling av grad 2-bristning

Övergripande ville arbetsgruppen lyfta forskningsfrågor som skulle kunna bidra till en mer jämlik vård, där vården inte ska skilja sig åt beroende på vilken klinik man är på. De ansåg även att forskningen bör utgå från patientperspektivet, där ny kunskap skulle kunna göra det möjligt att utforma uppföljning och behandling utifrån symtom och upplevelse snarare än en dokumenterad grad 2-bristning. Här lyftes också vikten av forskning på kvinnor som fick sin förlossningsskada flera år bakåt i tiden. Här såg gruppen att det troligtvis finns ett stort mörkertal och att evidensen kring denna grupp behöver lyftas.

Det fanns en enighet i gruppen kring vilka tio forskningsfrågor man ansåg vara viktigast, men det var svårt med den inbördes ordningen då många av frågorna ansågs viktiga. De tio forskningsfrågor som prioriterades högst finns i Tabell 4.3.

Forskning rörande hur attitydförändring kring grad 2-bristningar kan påverka vården och behandlingsutfallet placerades högst upp på rankingen. Arbetsgruppen trodde att resultatet från studier som belyste och syftade till att förändra attityden kring grad 2-bristningar skulle kunna få stora följdeffekter på hela området och vara till nytta för forskningsfrågor som prioriterats längre ned på topplistan. Exempelvis trodde deltagarna att forskning kring attityder, och att detta uppmärksammas, skulle göra att personalen fick en ökad benägenhet att ta till sig av ny kunskap inom området kring exempelvis sutureringsmetod och behov av uppföljning vid en grad 2-bristning. Framför allt de som deltog i egenskap av att själva drabbats av förlossningsskada uttryckte erfarenheten att många blivit negligerade just för att en grad 2-bristning ansågs vara en lindrig skada som inte medför allvarliga komplikationer. Och att kvinnorna baserat på detta har svårt att få gehör för de senare problem och komplikationer som skadan har orsakat. Deltagarna ansåg att det är viktigt att forskning utreder om detta är fallet och att sjukvården utifrån forskningens resultat kan arbeta kring attityder och bemötande. Det framhölls att det var mycket viktigt att, förutom förlossningskliniker, även inkludera primärvård och mödrahälsovård i forskningen för att uppnå så bra resultat som möjligt. Framför allt tyckte deltagarna att forskningen borde inrikta sig på en attitydförändring som gör att fokus läggs på den skadade kvinnans symtom och upplevelse och mindre på vilken grad av bristning hon har fått. Gruppen lyfte även här vikten av att inkludera forskning gällande attityder gentemot medelålders och äldre kvinnor som söker vård för symtom som kan bero på skador som uppkommit för decennier sedan. Resonemang fördes också kring att det kan vara svårt med forskning kring denna frågeställning men att exempelvis forskning med kvalitativ metodik skulle kunna vara värdefull. 

 
På andra plats valde gruppen att prioritera mer forskning kring hur man på bästa sätt suturerar skador i samband med förlossningen. Här önskades mer forskning kring vilka olika tekniker och material som var bäst lämpade för att i så stor utsträckning som möjligt undvika följdkomplikationer som samlagsmärta, framfall och tarmtömningssvårigheter. Forskning kring sutureringsskador i samband med förlossningen, och framtida implementering av resultaten skulle kunna leda till att färre kvinnor får följdkomplikationer och behov av ytterligare vård längre fram i livet. Gruppen lade denna fråga före forskning kring effekten av utbildning då de menade att först behöver man forska på bästa sätt att sy, för att sedan forska på vad som händer om man utbildar i dessa metoder. Ökad kunskap här kan även bidra till att skapa ökad trygghet hos födande kvinnor kring att om skador uppkommer så kommer de att få en effektiv behandling.

Effekten av tydligare vårdkedja och information om var man ska söka hjälp om man får besvär lyfte gruppen som viktig, då de tror att resultatet från forskningen kan ge upphov till mer likvärdig vård över landet. Det finns idag oklarheter om var man vänder sig för att få vård om det gått mer än tolv veckor efter förlossningen. Arbetsgruppen trodde att ökad tydlighet och information kring vårdkedjan kan leda till bättre behandling för de skadade och även påverka trygghet för kvinnan. I denna fråga ingår också de som får grad 2-bristning men där den inte diagnostiseras i samband med förlossningen. Det är dock viktigt att inte bara ändra rutiner utan att även koppla samman ändrade rutiner med uppföljande forskning. Forskning kring effektiv vårdkedja skulle också kunna frigöra resurser i vården då kvinnor med besvär uttrycker att de har fått ha ett flertal vårdkontakter innan de fått rätt hjälp. Här diskuterades även vårdkedjan för de kvinnor som har äldre skador där eventuella följdkomplikationer kan se annorlunda ut och där kopplingen kanske inte görs till eventuell förlossningsskada.

Frågan om hur eftervården och uppföljning för en kvinna med grad 2-bristning bäst skulle utformas för att få optimal behandlingseffekt ansågs viktig att forska på. I denna fråga inkluderades även forskning gällande effekten av information kring egenvård samt hur man kan behandla grad 2-bristning i kombination med andra skador, exempelvis nervskada eller levatorskada. Arbetsgruppen diskuterade också att forskningen gärna fick studera effekten av mera individanpassade uppföljningsprogram som baserade sig på den enskilda kvinnans symtom. Gruppen menade att detta även är en organisatorisk fråga, om kvinnor som drabbas av grad 2-bristning alltid ska kallas till uppföljning och i så fall vid vilka tidpunkter, eller om kvinnan själv ska söka vård själv vid besvär. Här skulle man även behöva studera vilka resurser och kostnader det skulle kunna innebära med olika typer av uppföljning efter denna mer vanligt förekommande bristning.

På plats fem rankades frågan om vilken effekt utbildning till vårdpersonal har. Här efterfrågades bland annat utbildning i kvinnans anatomi och forskning kring effekten av återkommande utbildning till skillnad från enstaka insatser. Ytterligare en aspekt som gruppen lyfte var att inte enbart inkludera vårdpersonal vid förlossningskliniker och kvinnokliniker utan även personal som arbetar inom primärvård och eftervård. Här trodde deltagarna att forskning kring utbildning skulle kunna leda till en mer jämlik vård över landet.
 
En annan fråga som lyftes var om man ska resuturera stygn som släpper eller inte, och i så fall efter hur lång tid detta är aktuellt? Detta är en fråga där det, enligt arbetsgruppen, råder okunskap och där rutiner ser olika ut över landet. Här påpekades också att forskning kring denna fråga lämpade sig väl för en randomiserad klinisk studie som borde vara relativt enkel att genomföra. Argumenten för denna fråga kan även kopplas till argumenten kring frågan gällande ökad kunskap kring hur en grad 2-bristning ska sutureras på ett så effektivt sätt som möjligt för att undvika eventuella komplikationer.

En grad 2-bristning kan vara av olika omfattning men är alltid en skada som inkluderar muskler i bäckenbotten i olika utsträckning. Till exempel finns kvinnor som brister i muskler och underliggande vävnad men där huden är intakt. Gruppen menade att då det finns stora skillnader vore det viktigt att se vilken effekt en ytterligare gradering av denna typ av skada kan ha. Forskning här skulle kunna leda till att kvinnor får mer specifik behandling beroende på omfattningen av deras grad 2-bristning. Gruppen trodde också att forskning skulle kunna belysa om en mer detaljerad gradering kan påverka attityden till grad 2-bristningar. Ytterligare en aspekt som lyftes var att ytterligare gradering av grad 2-bristningar kan vara av värde om kvinnan söker hjälp för symtom vid ett senare tillfälle, eller vid följdkomplikationer. Beroende på hur omfattande grad 2-bristningen är kan den ge såväl allvarliga som mindre allvarliga konsekvenser för kvinnan. Ytterligare gradering skulle därför också kunna visa sig användbart i registerforskning som kopplas till långtidsuppföljning och för att se vilka symtom som kvinnor med olika typ av grad 2-bristningar får.

Ytterligare forskning om effekten av fysioterapi var en prioriterad fråga. Denna forskning bör inkludera både kvinnor som nyligen fått sin bristning och där det gått längre tid sedan bristningen uppstod. Även de som genomgått rekonstruktionskirurgi bör inkluderas. Här skulle ytterligare forskning behövas för att kunna veta vilka fysioterapeutiska metoder som används som har god effekt. Gruppen upplevde att det idag saknas god tillgång på specialkunniga fysioterapeuter med palpationskunskap inom bäckenbottenområdet och att det behövs mer kunskap kring hur fysioterapeuter eventuellt skulle kunna ingå i uppföljningsteam.

Gruppen ville även ta med forskningsfrågan kring vad registerforskning kring grad 2-bristningar kunde tillföra i behandlingen på sikt. Här trodde deltagarna att register skulle leda till bättre behandling genom att man skulle kunna följa vilka olika metoder som används och hur utfallet för dessa kvinnor blir på sikt. I diskussionen lyftes att registerforskning också skulle kunna bidra till att förändra attityden kring grad 2-bristningar. Om forskning kan visa att register har en betydelse kan det medföra att det skjuts till resurser för detta. Det framhölls att vissa kliniker redan nu registrerar grad 2-bristningar i bristningsregistret, men att det kan upplevas som tidskrävande och att det därför är viktigt att studera registrets nytta utifrån de resurser det tar att lägga in data. I en resursbegränsad vård är det viktigt att forskningen även belyser utformning av vad som ska registreras, hur de patientrapporterade utfallen ska registreras och hur man kan undvika administrativt dubbelarbete. Gruppen tog även upp vikten av att kliniker, och även personalen själva, ska kunna använda sig av registren för att få uppföljning kring utfallet för ”sina” patienter.
 
Sista forskningsfrågan som prioriterades handlar om forskning som berör en stor grupp kvinnor som har grad 2-bristningar som inte behandlats på ett optimalt sätt eller som diagnostiserats vid ett senare skede och därför inte alls behandlats. Vad skulle bäst kunna hjälpa dessa kvinnor? Är rekonstruktionskirurgi att föredra framför konservativ behandling och i så fall vilken kirurgisk metod? Om kvinnan fortfarande kan och vill få ytterligare barn är frågan även när kirurgi ska erbjudas? Är det bäst med kirurgi så snart som möjligt, eller bör man vänta till kvinnan är säker på att hon inte kommer föda flera barn?

En fråga som gruppen valde att inte lägga på topp tio listan men som framhölls som viktig handlar om; ifall det är skillnad i effekt beroende på vilken profession eller vilken erfarenhet personen har som utför sutureringen? Här ansågs att det inte behövdes ytterligare forskning då de menade att det blir bättre utfall för en person med större kompetens, men att det däremot inte kunde kopplas till särskild yrkeskategori. Här framhölls också att resultatet försämras om den som syr är i slutet av ett långt nattpass till skillnad från om man just gått på sitt pass och att detta kanske går att påverka genom organisatoriska justeringar.

4.4.1 Arbetsgrupp och frågorna som prioriterades

Arbetsgruppen som prioriterade forskningsfrågorna gällande grad 3- eller 4-bristningar bestod av sju kvinnor som drabbats av förlossningsskador, två läkare, två barnmorskor, en fysioterapeut, en fysioterapeut/uroterapeut och en uroterapeut.

För området behandling av grad 3- eller 4-bristning fanns det från början 42 forskningsfrågor att prioritera mellan (Figur 4.4). De 42 frågorna, samt underliggande exempel finns listade i Tabell 10.4, Kapitel 10.

4.4.2 Resultat topplista forskningsfrågor behandling av grad 3- eller 4-bristning

Gruppen lyfte övergripande att vårdpersonalens kunskap och kompetens är central och är en viktig faktor för att få andra förbättringar på plats. Man valde därför att prioritera forskning på effekten av utbildning av vårdpersonal inom alla delar av vårdkedjan överst. Bemötande och information lyftes också som viktiga områden genom hela vårdkedjan. De tio forskningsfrågor som prioriterades högst finns i Tabell 4.4.

Forskning kring effekter av utbildning och kompetenshöjande åtgärder för vårdpersonal om behandling av grad 3- eller 4-bristningar prioriterades allra högst. Denna fråga sågs som ett ”paraply” och insatser här trodde gruppen skulle få positiva effekter för de övriga frågorna. I denna fråga bör forskning på effekter av utbildning till vårdpersonal om kvinnans anatomi ingå. Frågan om kunskap och utbildning är komplex då den i vissa avseenden även avser det som ska ingå i vårdutbildningar. Utöver detta bör forskning undersöka vilken kunskap som kan behövas inom olika delar av vårdkedjan.
 
Frågan om vad som är bästa metoden för att behandla obehandlade eller felbehandlade grad 3- eller 4-bristningar rankades som nummer två. Denna fråga framhölls som viktig att forska på då gruppen ansåg att det behövs mer kunskap om vilken metod (t.ex. ytterligare kirurgi eller sakral nervstimulering) som ger bäst effekt. Utöver kirurgi behöver man även forska kring övrig behandling såsom fysioterapi av de som (längre eller kortare tid) gått med obehandlade eller felbehandlade skador. Deltagarna hoppades att gruppen kvinnor som går med obehandlade eller felbehandlade skador skulle kunna minska genom forskning och insatser kopplade till förlossningen. Här diskuterades också när man bäst bör behandla dessa kvinnor i de fall som de fortfarande kan och vill få fler barn.

Om grad 3- eller 4-bristningar bör resutureras och i så fall vid vilka tillfällen detta ska göras prioriterades också högt. Denna fråga lyfts fram som viktig både för läkare och de som har egen erfarenhet av en förlossningsskada. Den dyker ofta upp i diskussionsforum för personer som drabbats av förlossningsskador. Om stygnen går upp ska man då sy igen eller låta det sekundärläka? Här diskuterades även efter hur lång tid som resuturering skulle kunna hjälpa. Dessutom framhölls att det är olika praxis kring detta i olika delar av landet. Mer kunskap behövs om resuturering för att sedan kunna ge rätt information, behandling, uppföljning och bemötande.
 

En annan fråga som rankades högt var forskning på vilken effekt bemötandet från vårdpersonalen har efter en grad 3- eller 4-bristning på behandlingsutfallet samt möjligheten att få remiss till vidare behandling. Gruppen tyckte att bemötande är viktigt genom hela vårdkedjan och att bemötandets effekt på behandlingsutfallet behöver belysas i forskning. Hur påverkar det upplevelsen av att få barn? Även information, attityder och vårdpersonalens kompetens kommer in här. Medan information är enkelriktat innefattar även bemötande att bli lyssnad på.

Att bli negligerad när man upplever sig ha besvär och söker vård är ett svårt problem som behöver bearbetas. Det ansågs att bemötandet aldrig kommer att bli bra om inte vårdpersonalen har rätt kunskap. Gruppen trodde att detta område kunde vara svårt att forska på men att kvalitativ forskning kunde vara en möjlighet. Det är viktigt att även ta med långtidseffekter. Ett bra bemötande kan ha effekter på psykologiska besvär och kan eventuellt lindra upplevelsen av skadan.

Arbetsgruppen ansåg också att det är viktigt att få mer kunskap om vad som bör innefattas i behandling av en grad 3- eller 4-bristning (t.ex. kirurgi, fysioterapi, läkemedel, kostråd och smärtbehandling). Här lyftes vikten av att ta ett helhetsgrepp om vad som bör ingå i ett vårdprogram. I denna forskning bör det även ingå att undersöka hur fysioterapi kan utnyttjas på bästa sätt, och forskning gällande fysioterapeutiska behandlingar vid grad 3- eller 4-bristningar. Kunskap här är av vikt för att veta vilken information som kan ges till kvinnor efter en grad 3- eller 4-bristning. Det framhölls att det kan finnas skillnader i praxis, inte bara nationellt utan även jämfört med andra länder i vilken vård som bör ingå efter en grad 3- eller 4-bristning.

En annan fråga som bedömdes angelägen var att få mer kunskap om effekten av såväl individanpassad som generell information till kvinnan om det uppstått en grad 3- eller 4-bristning. Här lyfte gruppen vikten av att få adekvat information och att de trodde att det skulle kunna stärka kvinnan. Forskning gällande information är viktigt inte bara i det initiala skedet på förlossningen och på BB utan under hela vårdkedjan. Ett problem som framhölls är att de som till exempel syr en bristning inte träffar den drabbade kvinnan i de fall då hon är sövd, och att kvinnan därför inte alltid får information från behandlande läkare efteråt. De som drabbats av förlossningsskada lyfte att de hade önskat mer information om vilken skada de fått då det i vissa fall upplevts som oklart. Brist på korrekt information skulle kunna försvåra om man måste söka vård för senare komplikationer och smärtor.

På topplistan prioriterades även forskning om vilken behandling som är bäst för smärta som kvarstår efter lång tid vid en grad 3- eller 4-bristning. Många drabbas av smärta och det är en stor fråga hos de som drabbats av förlossningsskador varför gruppen valde att lyfta denna fråga. Här kan forskning kring olika fysioterapeutiska metoder ingå men även smärtlindring med läkemedel. Arbetsgruppen diskuterade forskning kring hur vanligt det är att man vid smärttillstånd har kombination av grad 3- eller 4-bristning och andra förlossningsskador. Specifik forskning kring smärta behövs även för att kunna ge en korrekt information till drabbade kvinnor, detta för att de ska ha utökade möjligheter att förstå när smärtan inte är normal och när man bör söka ytterligare vård.

Forskning om hur uppföljning efter en grad 3- eller 4-bristning ska utformas på bästa sätt för att få så bra behandlingseffekt som möjligt prioriterades. I denna fråga ingår även att studera effekten av grundligare efterkontroll vid bristning samt åtgärd om något avvikande upptäcks samt vilken skillnad det kan bli i utfallet beroende på vilken kompetens vårdpersonalen har som gör uppföljningen.

Gruppen valde att särskilt lyfta ut frågan om behandling av grad 3- och 4-bristningar hos könsstympade kvinnor. Här framfördes att detta är en viktig population att genomgående inkludera i forskning vad gäller alla de övriga prioriterade frågorna. Könsstympade kvinnor som grupp kan ha särskilt svårt att både söka och få tillgång till vård och att det är viktigt med forskning kring bemötande och information för denna grupp. Det kan även kräva annan typ av kunskap och andra metoder för att behandla kvinnor som sedan tidigare är könsstympade och får en grad 3- eller 4-bristning.

Även frågan om effekten av en jämlik tillgång till sjukvård över landet vid behandling av en grad 3- eller 4-bristning valde gruppen att bryta ut och lägga längs med samtliga övriga frågeställningar. För denna frågeställning lyftes vikten av nationella riktlinjer på området och att frågan även bör innefatta vilken kompetens eller specialisering som den behandlande vårdpersonalen bör ha. Resultatet från alla de andra prioriterade forskningsfrågorna bör komma hela landet till godo på ett jämlikt sätt. Här lyftes även frågeställningar gällande kompetens kring initial behandling av en grad 3- eller 4-bristning. Då det finns variationer i landet kring vilken kompetens som finns att tillgå skulle forskning till exempel kunna undersöka om de som drabbats bör resa till en mer specialiserad klinik eller om kirurger med specialkompetens kan resa till den drabbade. Forskning om dessa frågor kan gärna innefatta hur det kan påverka anknytningen till barnet, kvinnans psykiska hälsa och hela familjens mående. Forskning kan även behöva undersöka om när kirurgisk behandling sätts in har betydelse, då tillgång till viss kompetens kan variera över dygnet.

En fråga som valdes bort från topplistan men som gruppen särskilt ville kommentera gäller frågan om registerforskning. Denna forskning kan gälla till exempel förekomst av grad 3- eller 4-bristning samt kort och långtidskomplikationer. Kan registerforskning leda till ökad kunskap som kan ge en bättre behandling på sikt? Denna fråga är viktig men deltagarna valde att inte ta med den på topplistan då det redan är mycket på gång inom detta område. Gruppen betonade att det pågående arbetet med uppbyggnad av register och forskning kring detta är bra och att det bör fortsätta. Här lyfte man även att det är viktigt att långtidsuppföljning görs.

4.5.1 Arbetsgrupp och frågorna som prioriterades

Arbetsgruppen som prioriterade forskningsfrågorna gällande behandling av skador på levatormuskeln bestod av sju kvinnor som drabbats av förlossningsskador, två läkare, två barnmorskor, två fysioterapeuter och en barnmorska/uroterapeut.

För området behandling av skador på levatormuskeln fanns det från början 39 forskningsfrågor att prioritera mellan (Figur 4.5). De 39 frågorna, samt underliggande exempel finns listade i Tabell 10.5, Kapitel 10.

Projektledningen har i detta arbete inte gjort skillnad mellan olika typer av skador på levatormuskeln. Detta innebär att vi här varit generösa i vår hållning och tagit med frågor som handlar om alla symtom på en skadad levatormuskel, men som i vissa fall även kan definieras som en grad 2-bristning.

4.5.2 Topplista forskningsfrågor behandling av skador på levatormuskeln

Övergripande menade arbetsgruppen att införande av en diagnoskod för skador på levatormuskeln skulle ha en avgörande betydelse för möjligheten att bedriva forskning på denna typ av skada. Gruppen menade bland annat att en diagnoskod skulle kunna möjliggöra registerforskning och valde att ta upp detta i motiveringarna till de frågor där de ansåg att registerforskning skulle kunna bidra med kunskap. I diskussionerna lyftes också behovet av en diagnoskod utifrån svårigheter att få skadan bekräftad och att detta kan ge problem till exempel vid sjukskrivning. Det är också oklart hur många som får en skada på levatormuskeln. Det kan dock vara en ganska stor mängd kvinnor som lider av levatorskada och här önskade gruppen att Sverige lyfter frågan gällande diagnoskoder internationellt.

Vidare diskuterades att levatorskador kan behöva behandlas olika beroende på skadans omfattning. Om levatorn släppt från pubisbenet finns i dagsläget ingen effektiv behandling. Gruppen prioriterade både forskning om behandlingar som skulle kunna komma till nytta både för personer som har en levatorskada idag samt långsiktig forskning för att utveckla effektiva behandlingar. Högst rankades forskning om kirurgi samt utveckling av kirurgiska metoder. Motiveringen var att bra kirurgiska metoder förhoppningsvis kan ge en långsiktig lösning för de drabbade kvinnorna. Att utveckla kirurgiska tekniker tar dock sannolikt lång tid och andra typer av befintliga behandlingar såsom mekaniska hjälpmedel och fysioterapi behöver utvärderas under tiden för att ge kvinnor med levatorskador tillgång till bästa möjliga behandling i väntan på metoder som kan ge bestående effekter. Gruppen menade att de tre högst rankade frågorna på detta sätt kompletterar varandra. De tio forskningsfrågor som prioriterades högst finns i Tabell 4.5.

Forskning kring nya och befintliga kirurgiska åtgärder prioriterades överst. I frågan om kirurgi ligger dels utveckling av ny teknik för att möjliggöra återställande i de fall muskeln lossnat från sitt fäste och dels olika kirurgiska tekniker som redan görs på kvinnor som har levatorskador och en annan samtida förlossningsskada. Här funderade gruppen på hur olika typer av kirurgiska ingrepp som görs idag såsom perineorafi och TVT-band påverkar om man även har en levatorskada. Hjälper inkontinensbehandling med TVT-band vid samtidig levatorskada eller är detta ett onödigt ingrepp? För att få svaret på denna fråga skulle möjlighet till registerforskning vara till stor hjälp.

För vissa levatorskador finns idag inga effektiva behandlingar, här behöver forskning inriktas på att utveckla kirurgiska metoder av effektiva lindrande eller botande tekniker I diskussionen lyftes även att denna forskning bör inkludera hela rehabiliteringskedjan inklusive fysioterapi och inte enbart kirurgi.

På delad andraplats placerades frågorna som gällde effekten av fysioterapi samt frågan vilka behandlingar som är effektiva vid olika former av levatorskada. För båda dessa frågor trodde gruppen att registerforskning skulle kunna bidra med viktiga resultat.

Gruppen ansåg att det behövdes ytterligare forskning kring effekten av fysioterapi och tillgången till specialiserad fysioterapeut. Att utveckla kirurgiska metoder kommer sannolikt att ta lång tid och det är därför viktigt att det finns säker kunskap om vilka effekter olika former av fysioterapi, som i dagsläget ofta rekommenderas, har. Behovet av att forska om fysioterapi i kombination med andra behandlingar framhölls också.

En annan viktig forskningsfråga var effekten av olika behandlingar vid olika former samt svårighetsgrader av levatorskador. Bland olika behandlingar som skulle kunna ha effekt på symtom hör mekaniska stöd, exempelvis Contrelle, menskopp eller prolapsring. Här behandlas då främst de följdkomplikationer som uppstår i samband med en levatorskada såsom framfall. Här resonerade gruppen att sådan forskning skulle kunna ske förhållandevis snabbt och resultatet skulle eventuellt kunna hjälpa de som idag går med levatorskador. Det diskuterades även om användning av mekaniska stöd eller andra medicintekniska produkter skulle kunna fungera avlastande efter en förlossning och på så sätt underlätta kroppens läkningsprocess. Här lyftes även att mekaniska stöd eventuellt skulle kunna minska smärtproblematik som uppkommer när kroppen belastas snett. Ett möjligt problem som lyftes var om levatorskadan gör att det blir svårigheter att få mekaniska stöd att sitta på plats.

Därefter rankades frågan om vilken effekt kunskapshöjande åtgärder till vårdpersonal har. Gruppen trodde att detta skulle göra stor skillnad i behandling men menade att forskningsresultat behövs för att kunskapshöjande åtgärder ska prioriteras i vården. I diskussionen lyftes att det är viktigt att undersöka hur kunskapshöjande åtgärder för personalen bör utformas. Detta skulle kunna ge underlag till att utforma nationella program som i sin tur är viktiga för att ge tillgång till jämlik vård och behandling samt ett bra bemötande. För att få kunskap i denna fråga resonerades det kring möjligheten att sammanställa studier i (och om dessa kan innefatta studier för närliggande områden) systematiska översikter, för att se vilket kunskapsunderlag det finns.

Då det idag inte går att reparera skador där levatormuskeln släppt framtill vid fästet mot pubisbenet så ville gruppen även lyfta frågan kring effekten av psykologiskt stöd, både till den drabbade kvinnan men även till partnern. Här ville gruppen att man skulle se över vilken form av psykologiskt stöd som eventuellt hade effekt och när det i så fall var bäst att ge denna behandling. Frågan har även att göra med hur vårdkedjan, i samband med en levatorskada, bör utformas och därmed även möjligheten till jämlik vård. I dagsläget kan det vara svårt att få tillgång till psykologiskt stöd och den drabbade kvinnan kan behöva bekosta behandlingen själv. Här kan olika typer av stöd behövas, exempelvis stöd i en sorts sorgeprocess, relationsstöd eller stöd till partner. Här lyftes att registerforskning skulle kunna bidra med viktiga resultat.
 
Ytterligare forskning behövs även kring när olika former av behandling bör sättas in. Om levatorskadan även involverar nervskada så kan forskning utreda om man bör avvakta med kirurgiska ingrepp tills nerven hunnit läka eller inte. Med hänsyn till hur kroppen återhämtar sig efter en förlossning och när det är möjligt att upptäcka och behandla skador är det viktigt att undersöka vid vilken tidpunkt olika behandlingar kan ge effekt, detta inkluderar även icke-kirurgisk behandling. Då kirurgi medför risk för komplikationer är det viktigt att få mer kunskap om vilka skador som kan bli bättre med tiden och vilka som bör åtgärdas med en gång. Är det optimalt att operera först när symtom kommer eller ska detta göras innan? Även för denna fråga menade gruppen att registerforskning skulle kunna bidra med viktiga resultat.

Forskning kring om en strukturerad och långsiktig uppföljning ger bättre effekter prioriterades också. Långsiktig uppföljning ger förutsättningar för forskning som kan ge kunskap om vilka problem som kan uppstå på längre sikt för kvinnor med levatorskador. Detta skulle eventuellt även kunna bidra till att problem uppmärksammas och att det finns en förberedelse för hur de som drabbats ska tas om hand. Även frågor kring vad som ska ingå i uppföljningen diskuterades, exempelvis vad blir effekten av återkommande uppföljning med besök hos fysioterapeut. Också för denna fråga trodde gruppen att registerforskning skulle kunna bidra med viktiga resultat.

Gruppen ansåg även att det behövs forskning kring effekten av olika former av teamorganisering. Vilka kompetenser bör ingå i ett sådant team, och vilka effekter skulle det kunna ha för den drabbade kvinnan?

Frågan kring vilka övningar och positioner som är bra när man drabbats av levatorskada och vilka som bör undvikas togs också med på topplistan. Om kunskapen om vad som bör undvikas ökar, kan detta ge ökade möjligheter för den drabbade att få lämplig anpassning av arbetsinnehåll och utformning av arbetsplatsen och även ge möjlighet till bättre kommunikation med Försäkringskassan i samband med sjukskrivning. Sådan kunskap skulle även kunna visa att det inte är några specifika övningar eller arbetsställningar som bör undvikas och då vara till nytta för den drabbade. I denna fråga ligger även olika typer av fysisk träning. Här önskades mer kunskap gällande vilka effekter (positiva och negativa) fysisk träning kan ha. Ytterligare fördelar skulle kunna vara att öka förståelsen allmänt för de problem som levatorskador kan ge upphov till, och även öka möjligheten till bättre vård.

Slutligen prioriterades frågan kring vad som bör ingå i en optimal rehabiliteringsprocess för kvinnor som drabbats av levatorskada. Här framhölls vikten av att inte enbart forska kring effekten av kirurgi utan att kirurgi behöver kombineras med rehabilitering och fysioterapi för att kunna ge så tillförlitlig kunskap som möjligt. Gruppen drog paralleller till om man behövt genomgå en knäoperation och menade då att man i dessa fall inte skulle mäta effekten av operationen utan att ge patienten möjlighet att träna upp muskeln på nytt. Detta var också en fråga där gruppen trodde att registerforskning skulle kunna bidra med viktiga resultat.

Gruppen valde att inte lägga frågorna kring effekten av en diagnoskod eller registerforskning på topp tio listan. Detta motiverade de med att de inte ansåg att forskning för dessa frågor behövdes utan att man redan nu utifrån erfarenhet på angränsande områden kunde konstatera att diagnoskod och registerforskning skulle kunna bidra med kunskap på området. En diagnoskod ansågs viktig för att kunna få mer kunskap på området genom att den:

• möjliggör (register)forskning
• ger underlag för statistik
• underlättar vid sjukskrivning
• ger erkännande av en vanlig skada
• kan förändra samhällets syn på dessa skador
• ökar möjligheten att ta fram effektiv behandling

Ytterligare fem områden med kunskapsluckor lyftes fram på topp tio listan i den övergripande prioritering som genomfördes våren 2018 [6]. Dessa områden är behandling av fistlar, behandling av samlagsmärta, behandling av klipp samt behandling av förlossningsskador hos könsstympade kvinnor. I den enkät som låg ute på SBU:s webbplats hösten 2018 efterfrågades även forskningsfrågor för dessa fem områden. De forskningsfrågor som kom in till SBU samanställdes på samma sätt som för de andra områdena men ingen prioritering av de inkomna frågorna har genomförts.

4.6.1 Behandling av fistlar mellan urinblåsa och vagina eller tarm och vagina

Efter att projektledningen gått igenom och sammanställt de inkomna frågorna så finns det totalt 21 forskningsfrågor som rör behandling av fistlar, dessa återfinns i Tabell 10.6 i Kapitel 10. Bland frågorna finns till exempel effekt av information, kirurgiska ingrepp, tillfällig avlastande kolostomi, transplantation av fettceller och effekten av ökad centraliserad vård för de som drabbats. Det kom även in många frågor som inte direkt rör behandling utan handlade om vilka orsaker som kan ligga bakom uppkomsten av fistelgångar, dessa finns bland övriga forskningsfrågor i Tabell 10.11 i Kapitel 10.

4.6.2 Behandling av samlagssmärta

Området samlagsmärta innefattar behandling av all smärta kopplat till sex som uppkommit eller förvärrats efter en vaginal förlossning. Detta område är därför inte begränsat till smärta kopplat till penetration. Efter att projektledningen gått igenom och sammanställt de inkomna frågorna så finns det totalt 37 forskningsfrågor som rör behandling av samlagssmärta, dessa återfinns i Tabell 10.7 i Kapitel 10. Generellt kan sägas att många av de inkomna frågorna handlade om hur olika läkemedel och preventivmedel påverkar men också om bemötande från vårdpersonal. Utöver detta handlar flertalet frågor om vilka effekter olika former av informationsmaterial till kvinnan och till partnern har för en ökad förståelse för problemet med samlagssmärta. På samma ämne inkom frågor om hur samlagsmärta i förlängningen påverkar kvinnans livskvalitet och relationer. Det kom även in många frågor som inte direkt rör behandling utan handlade om vilka orsaker som kan ligga bakom uppkomsten av samlagssmärta och om det är vanligare med samlagsmärta efter vissa förlossningsskador, dessa finns bland övriga forskningsfrågor i Tabell 10.11 i Kapitel 10.

4.6.3 Behandling av analinkontinens

Totalt kom det in 33 forskningsfrågor som rör behandling av analinkontinens, dessa finns i Tabell 10.8 i Kapitel 10. Bland frågorna finns till exempel effekt av sakral nervstimulering, kirurgiska ingrepp, läkemedel, psykologisk behandling och effekten av ökade kunskapsinsatser. Det kom även in frågor som inte direkt rör behandling av analinkontinens utan gäller upplevelse av att leva med analinkontinens, dessa finns bland övriga forskningsfrågor i Tabell 10.11 i Kapitel 10.

4.6.4 Behandling av skada orsakad av klipp

Totalt kom det in 22 forskningsfrågor som rör behandling av klipp, dessa finns i Tabell 10.9 i Kapitel 10. Bland frågorna finns till exempel effekt av olika typer av smärtlindring, sutureringstekniker, resutuering eller inte om stygnen går upp, behandling av ärrvävnad och effekten av ökade kunskapsinsatser. Det kom även in frågor som inte direkt rör behandling av klipp utan gäller när klipp bör användas och olika tekniker för att klippa, dessa finns bland forskningsfrågor som handlar om prevention under förlossningen i Tabell 10.11 i Kapitel 10.

4.6.5 Specifika skador på könsstympade

Totalt kom det in 20 forskningsfrågor som rör behandling av förlossningsskador hos könsstympade, dessa finns i Tabell 10.10 i Kapitel 10. Bland frågorna finns till exempel effekt av speciell rådgivning och kommunikation, sutureringsmetoder, fysioterapeutiska metoder, psykologisk behandling och effekten av ökade kunskapsinsatser. Frågor som rör behandling av könsstympade kvinnor finns också i andra tabeller. Exempelvis forskningsfrågan om behandling av grad 3- eller 4-bristning hos könsstympade kvinnor som finns i Tabell 10.4 i Kapitel 10.

4.7 Övriga frågor

I den enkät som låg ute på SBU:s webbplats fanns även en möjlighet att skriva in förslag på forskningsfrågor som låg utanför de tio sedan tidigare prioriterade områdena. De forskningsfrågor som kom in till SBU samanställdes på samma sätt som de andra områdena och samtliga frågor finns i Tabell 10.11 i Kapitel 10. För vissa av dessa övergripande frågor har ingen systematisk genomgång av litteraturen genomförts då det endast gjorts inom de områden som ingår i prevention, diagnostik och behandling av förlossningsskador på kvinnan efter vaginal förlossning.

Bland dessa frågor finns sådana som är av mer övergripande karaktär och berör forskning kring hela förlossningsvården, exempelvis vad effekten skulle vara av nationella riktlinjer, hur förlossningsvården i Sverige är i förhållande till internationell förlossningsvård samt vad är effekten av centralisering och ytterligare bäckenbottencenter för denna typ av vård. Här finns även forsknings-frågor kring hur man bäst implementerar ny kunskap samt vilka patientrelaterade utfall och processmått som bör ingå i forskning på området.

Dessutom har vi även fått in många frågor som inte specifikt inriktar sig på diagnostik, prevention eller behandling, till exempel:

• orsak till uppkomst av förlossningsskador samt efterföljande komplikationer
• hur vanligt är det med dessa olika typer av skador (prevalens)
• olika former av samband mellan olika typer av skador
• hur upplever kvinnor med dessa skador sin livskvalitet
• hur upplever kvinnor med dessa skador bemötandet från vården
• vad är de samhällsekonomiska konsekvenserna av dessa skador om de går odiagnostiserade och obehandlade.

 
Bland de övriga frågorna finns också frågor som gäller övrig förlossningsvård, till exempel:

• behandling av framfall
• behandling av hemorrojder
• diagnostik och behandling av förlossningsdepression
• behandling av traumatisk förlossning eller PTSD i samband med förlossning
• behandling av förlossningsrädsla
• diagnostik, utredning och behandling av rektusdiastas (delade magmuskler)
• behandling av foglossning och långvarig bäckenbottensmärta
• behandling av urininkontinens
• behandling av skador på svanskotan
• behandling av skador på barnet i samband med förlossning
• information kring kejsarsnitt samt eftervård efter ett snitt
• preventiva åtgärder under graviditeten

Prioriteringen har gjorts baserat på en metod framtagen av James Lind Alliance. Metoden bygger på ett inkluderande perspektiv där patienter eller brukare och vårdpersonal arbetar tillsammans som jämlika deltagare och där ett gemensamt resultat uppnås baserat på konsensusprinciper.

Ett första steg i denna prioritering var att få in och sammanställa de forskningsfrågor som kvinnor som drabbats av förlossningsskador och vårdpersonal tycker behöver besvaras. SBU valde i detta projekt att, i enlighet med James Lind Alliance metod, ha en webbenkät med öppna frågor där alla kunde gå in och fylla i de forskningsfrågor de tyckte var viktiga. För att säkerställa att viktiga aktörer kände till denna enkät så gjordes även riktade utskick till centrala föreningar och representanter för såväl de som drabbats av förlossningsskador som berörd vårdpersonal. I anslutning till detta kontaktades även tidskrifter, till exempel Jordemodern och Vårdfokus, för att skriva om projektet och sprida kännedom om enkäten. I detta skede fick även personer som själva forskar på området lämna in de forskningsfrågor de ansåg var viktigast, även om de sedan inte deltog i arbetsgrupperna.

Projektledningen upplevde att enkäten fick en bra spridning och att många fyllde i den, men vi vet inte med säkerhet att vi nått ut till alla relevanta målgrupper. Vi har inte gjort någon analys av eventuellt bortfall i enkäten och vilka som avstått från att svara på frågorna. Det har heller inte undersökts hur många av de som svarade på enkäten som kom via sociala medier eller som kom via andra ingångar. I arbetet med att gå igenom de inkomna frågorna och lägga samman frågor som var snarlika upplevde projektledningen dock att materialet var relativt mättat och flertalet av frågorna återkom med mindre variationer. Beroende på hur de frågor som skickades in såg ut och hur många snarlika frågor som fanns kan frågorna vara olika specifika och kräva olika forskningsmetodik för att kunna besvaras. En del av frågorna som är av mer övergripande karaktär ger en riktning på var det behövs mer forskning. För dessa frågor kan flera olika studier behövas för att belysa forskningsfrågan ur olika vinklar vilket tas upp under arbetsgruppernas motivering till prioriteringen.

En skillnad i metoden i detta projekt i jämförelse med den metod som vanligen används av James Lind Alliance är att vi inte genomförde en öppen första prioritering av forskningsfrågor utan endast lät deltagarna i arbetsgruppen för workshoppen genomföra prioriteringsdelen. Vi öppnade däremot upp för deltagarna att de vid denna första prioriteringsomgång gärna fick göra prioriteringen tillsammans med kollegor eller närstående. Projektledningen valde också att låta relativt många forskningsfrågor komma vidare till steg två av prioriteringen som skedde vid workshopparna så att de frågor som enbart lyfts av ett fåtal personer i första prioriteringen hade chans att diskuteras i helgrupp innan de eventuellt valdes bort.

Rekrytering av deltagarna till projektet skedde genom en öppen intresseanmälan på SBU:s webbplats, vilket även James Lind Alliance ofta gör vid rekrytering av deltagare. Därefter arbetade personal vid SBU med att sätta samman fem separata arbetsgrupper (för de fem workshopparna) med ambitionen att få med så många olika relevanta perspektiv som möjligt. Många av de med egen erfarenhet av att ha en förlossningsskada som deltagit i projektet är aktiva i olika Facebookgrupper som startats kring förlossningsskador och har vid workshopparna diskuterat utifrån både egna erfarenheter, men även utifrån andras berättelser som de tagit del av via forumen. Ingen arbetsgrupp kan dock anses täcka in alla perspektiv och det går inte att utesluta att en annan grupp skulle ha kunnat komma fram till ett annat resultat. En svaghet är att grupperna var homogena avseende etnicitet samt att det har varit något svårare att rekrytera till exempel läkare än annan relevant vårdpersonal som till exempel barnmorskor. Projektgruppen består enbart av kvinnor och vi har inte haft med anhörigperspektivet under prioriteringarna. Styrkorna gällande sammansättningen i arbetsgrupperna är att deltagarna har kommit från olika delar av landet, grupperna har också haft en relativt stor spridning vad gäller ålder och svårighetsgrad och typ av förlossningsskada. I grupperna har det även funnits personer med perspektiv både som vårdpersonal och som själv drabbad av en förlossningsskada.

Från SBU kan vi konstatera att flera snarlika forskningsfrågor har lyfts bland de tio viktigaste av mer än en arbetsgrupp och att det talar för samstämmighet i resonemang mellan olika arbetsgrupper och deltagare. Bland dessa frågor finns de som handlar om betydelsen av information och bemötande till den som drabbats av förlossningsskada, betydelsen av vårdpersonalens arbetsmiljö, betydelsen av kunskaps och utbildningsinsatser för vårdpersonal samt forskning på könsstympade kvinnor. Detta diskuteras vidare senare i detta kapitel.

I anslutning till workshopparna skickades en enkät med frågor ut till deltagarna om hur de upplevt projektet. Deltagarna i arbetsgrupperna upplevde framför allt mötet och diskussionerna under workshopen som avgörande för att den skapade en ökad förståelse för nya perspektiv och gjorde en gemensam prioritering möjlig. Det som lyftes som mest positivt var just samarbetet och blandningen av personer med yrkesmässig kunskap och personer som har egen erfarenhet av förlossningsskada och att deltagarna möttes på samma nivå.

De delar där deltagarna ansåg att det fanns förbättringspotential var bland annat sammansättningen av grupperna där flera av deltagarna menade att det hade varit önskvärt med flera läkare i arbetsgrupperna. Ett annat område där man såg utrymme för förbättring gällde att det fanns ett visst överlapp mellan forskningsfrågorna. En del av frågorna var mer generella (exempelvis frågan inom prevention av förlossningsskador avseende betydelsen av smärtlindring vid förlossning) och andra mer specifika (exempelvis frågan inom prevention av förlossningsskador avseende betydelsen av epidural vid förlossning). Detta beror på att en del specifika frågor som kommit in många gånger lagts som separata frågor även om de också är del av en bredare frågeställning. Därefter har arbetsgrupperna själva fått ta ställning till om det som är viktigast att forska kring är den specifika eller den mer generella frågan. Här skulle SBU kunnat vara mer tydlig i materialet som skickades ut innan mötet genom att där ha förklarat hur frågorna konstruerats istället för, som det var nu, diskutera detta först vid workshopparna.

Synpunkter framfördes också på frågan om alla fick komma till tals under diskussionerna. Här lyftes synpunkter om hur mycket utrymme olika personer tog i storgruppsdiskussionen där en del tyckte det fungerade bra medan andra deltagare efterfrågade mer styrning från SBU:s sida.

Sammantaget var upplevelsen från deltagarna vad gäller projektet mycket positiv. Nedan följer exempel på citat från deltagare om hur de upplevde projektet:

”Att samtliga deltagare möts på samma nivå, ingen har en överordnad ställning och alla tar med sig något stort och berörande till dessa tillfällen”.

”Att vi var en blandad grupp med såväl professionella som lekmän”.

”Att olika oberoende experter (både yrkesmässigt och erfarenhetsmässigt vanliga kvinnor) tillsammans kom fram till viktiga forskningsprioriteringar”.

”Så nyttigt och pos att höra allas tankar o funderingar bra med olika kompetenser blandat gav en bredd”.

”Fundera en runda till över frågorna så att det blir mer fokus på att få med allt som är viktigt. Försöka sätta samman vissa frågor (som vi fick) då till exempel Bäckenbottencentrum och fistlar hamnade utanför men ack så viktiga”.

”Frågorna gick tyvärr för mycket in i varandra så att vissa viktiga frågor fick hamna utanför rankingen”.

”Fler läkare i gruppen. Nu var det bara en”.

”Jag är mycket nöjd med arbetssättet. Möjligen kunde det ha varit av värde att några fler läkare hade deltagit”.

”Kanske kunde ni ha styrt lite mer under stordiskussionerna”.

”Tiden var lite knapp. Vi lyckades dock med uppgiften (att få fram 10 forskningsfrågor) tack vara gruppdeltagarna fantastiska samarbete samt SBU-representanternas goda guidning och ledarskap genom dagen”.

Flera forskningsfrågor och resonemang återkom i flera av workshopparna. Detta gällde resonemang kring hur forskning kan undersöka effekten av en jämlik tillgång till vård över landet samt hur man kunde säkerställa att vårdpersonal har rätt kunskap. Även effekten av information och effekten av olika bemötande från vårdpersonal togs upp återkommande under flera workshoppar liksom effekterna av standardisering och ökat inslag av strukturer genom hela vårdkedjan. Ytterligare en fråga som lyftes av flera grupper var den som handlar om effekter av vårdpersonalens arbetsmiljö.

Något som diskuterades i samband med flera olika forskningsfrågor var även effekten av tydligare vårdkedja och mer strukturerad eftervård, där kvinnor som drabbats av förlossningsskada upplevde att det saknades information om var man vänder sig om man får komplikationer, eller kvarstående besvär. De beskrev även att bemötande och kunskap hos den vårdinstans de kontaktat för att söka vård för komplikationer eller följdbesvär haft stor betydelse för vidare utredning, remiss och behandling. Deras och vårdpersonalens erfarenheter låg till grund för att prioritera forskning kring effekten av tydlighet kring vårdkedjan och bättre information om var och när man bör söka vård samt effekten av kunskap och bemötande hos vårdpersonal i nästan alla grupperna. Frågor om effekter av ökat inslag av riktlinjer och checklistor var också återkommande i flera workshoppar.

En annan fråga som återkom var ökad kunskap om kvinnans anatomi till vårdpersonal, som skulle ligga till grund för både bättre behandling samt diagnostik. Här lyfte exempelvis barnmorskorna också att det i större utsträckning behöver ingå i deras grundutbildning men även som kontinuerlig utbildning för färdiga barnmorskor.

En specifik fråga som både läkare och kvinnor som drabbats av förlossningsskador lyft gäller behandling av både grad 2-bristningar men även grad 3- eller 4-bristningar och handlar om huruvida man bör resuturera stygn som går upp eller inte.

Detta projekt är vad vi känner till det mest omfattande som gjorts avseende prioritering av forskningsfrågor kring förlossningsskador hos kvinnan. James Lind Alliance har på sin webbplats två närliggande prioriteringar, en som handlar om behandling av urininkontinens och en som rör prolapsring vid framfall [16,17]. Förutom de som gjorts i samarbete med James Lind Alliance kan det även finnas andra forskningsprioriteringar på närliggande områden. Genom att göra en litteratursökning i databasen PubMed har vi kunnat identifiera ytterligare tio artiklar som presenterar någon form av prioritering av forskning för överlappande områden. Metoderna för prioritering skiljer sig åt mellan dessa artiklar och är i vissa fall inte beskrivna [18].

De identifierade artiklarna prioriterar forskning på ämnena:

• könsstympade kvinnor (här ingår frågor som gäller graviditet och förlossning men även andra frågor finns med) [19,20]
• behandling av urin- och analinkontinens [18,21-23]
• vaginal förlossning efter kejsarsnitt [24]
• arbetsuppgifter, kunskap och arbetsmiljö för barnmorskor [25,26]
• mödravård och förlossningsvård [27]
• förlossningsmetod [28]

I några av dessa artiklar prioriterades liknande forskningsfrågor som har prioriterats i denna rapport. Bland annat lyfte barnmorskor som gjorde en bred prioritering över både mödravård och förlossningsvård, frågor om personcentrerad vård, prevention under förlossning, suturering av bristningar och ökad kunskap [26]. I en annan prioritering, även den gjord av barnmorskor lyftes arbetsmiljön och kulturen som fanns på arbetsplatsen som en viktig fråga [25]. I artikeln som prioriterar forskning gällande behandling av analinkontinens lyftes frågan om prevention under förlossning, metoder för en effektiv kirurgisk åtgärd av analsfinkterskada samt vilken som är bästa rehabiliteringen för kvinnor med denna skada [18]. Även i artikeln av Whitehead och medarbetare så prioriterades bästa sätt att kirurgisk åtgärda bristningar men också effekten av andra metoder som sakral nervstimulering och biofeedback [23]. I artikeln där forskarna tillfrågade mödrar vilken forskning de prioriterade lyftes bland annat eftervård, information, vårdkontinuitet, igångsättning av förlossning och bemötande av vårdpersonal [27]. 

7.1.1 Arbetsgrupp diagnostik

Anna-Karin Andersson (patientsakkunnig), Katharina Berggren (patientsakkunnig), Elisabeth Brynolf (barnmorska, förlossningsavdelning), Emma Eklund (patientsakkunnig), Carina Ekman (patientsakkunnig), Eva Jarnhäll (patientsakkunnig), Isabelle Sundin Joandi (sjuksköterska), Hanna Kulin (patientsakkunnig), Annette Mörk (barnmorska, sexolog), Jenni Olmyr (patientsakkunnig), Angelica Sederholm (fysioterapeut, kvinnors hälsa), Anna Skawonius (specialistfysioterapeut inom obstetrik, gynekologi och urologi), Emma Karling Widsell (barnmorska, förlossningsavdelning), Ligita Jokubkiene* (läkare inom obstetrik och gynekologi).

*Deltog inte i workshop

7.1.2 Arbetsgrupp prevention

Jenny Aakula (patientsakkunnig), Maria Eggeling (fysioterapeut, primärvård), Maria Fogelström (barnmorska, förlossningsavdelning), Anette Karls Fors (patientsakkunnig), Sara Jonasson (patientsakkunnig), Maria Jonsson (läkare inom obstetrik och gynekologi), Kajsa Persson Kay (barnmorska, förlossningsavdelning), Jennie Kvist (patientsakkunnig), Elisabeth Lindblad (barnmorska, förlossningsavdelning), Sima Nouraddini (patientsakkunnig/barnmorska, förlossningsavdelning), Carina Pettersson (fysioterapeut), Maria Sääf (patientsakkunnig), Marianne Weichselbraun (barnmorska), Astrid Wickléus (patientsakkunnig).

7.1.3 Arbetsgrupp behandling av grad 2-bristning

Susanne Andréasson (patientsakkunnig), Elisabeth Arkel (specialistfysioterapeut inom obstetrik, gynekologi och urologi/uroterapeut), Gabriella Bader (barnmorska, förlossningsavdelning), Clara Björklund (barnmorska, bäckenbottenmottagning), Charlotta Grunewald (läkare inom Obstetrik och Gynekologi), Eva Jarnhäll (patientsakkunnig), Vanessa Johansson (patientsakkunnig), Lena Lindgren (uroterapeut/barnmorska), Caroline Lindström (barnmorska öppenvård), Katarina Rykowska (patientsakkunnig), Angelica Sederholm (fysioterapeut, kvinnors hälsa), Ninni Stålhammar (patientsakkunnig/barnmorska, förlossningsavdelning), Linn Tillenius (patientsakkunnig/fysioterapeut), Helene Troedsson (barnmorska).

7.1.4 Arbetsgrupp behandling av grad 3- eller 4-bristning

Nina Backholm Bohlin (patientsakkunnig), Charlotta Bergström (uroterapeut),  Sara Espebo (barnmorska, förlossningsavdelning), Mia Fernando (specialistfysioterapeut inom obstetrik, gynekologi och urologi /patientsakkunnig), Carina Grimstad (patientsakkunnig), Karin Holen (uroterapeut/fysioterapeut), Maria Jonsson (läkare inom obstetrik och gynekologi), Veronika Kedvek (patientsakkunnig), Mia Midtsaeter (barnmorska), Susanne Müller (läkare inom obstetrik och gynekologi med kirurgisk inriktning), Ina Tedin (patientsakkunnig), Sandra Stenstrand* (patientsakkunnig), Sara Söderling* (patientsakkunnig), Hanna Öhman* (patientsakkunnig).

*Deltog inte i workshop 

7.1.5 Arbetsgrupp behandling av skador på levatormuskeln

Annie Albrektsson (fysioterapeut/ patientsakkunnig), Noha Edgren Sinclair (läkare inom psykiatri/ patientsakkunnig), Jennie Enoksson (patientsakkunnig), Hanna Friberg (läkare inom obstetrik och gynekologi), Karin Hellström (patientsakkunnig), Angelica Holst Lingvall (barnmorska, förlossningsavdelning), Anna Julin (patientsakkunnig), Jonna Keckman (patientsakkunnig), Lena Lindgren (uroterapeut/barnmorska), Lena Moberg (patientsakkunnig), Anna Skawonius (specialistfysioterapeut inom obstetrik, gynekologi och urologi) Ninni Stålhammar (patientsakkunnig/barnmorska, förlossningsavdelning), Ronja Thies (patientsakkunnig), Viktoria Öberg (barnmorska, förlossnings-avdelning/patientsakkunnig).

7.1.6 SBU

Karin Rydin (projektledare), Christel Hellberg (projektledare), Marie Österberg (projektledare), Maria Ahlberg (projektadministratör), Sara Fundell (projektadministratör).

Övriga medverkande från SBU:
 Åsa Fagerström, Malin Höistad, Kerstin Mothander, Elin Rye-Danjelsen, Jessica Tell, Lena Wallgren.

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten är det möjligt att SBU inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom samtliga texter i rapporten.

Externa granskare har varit:
Gunilla Tegerstedt, Överläkare, Med dr och Frida Trönnberg, patientsakkunnig.

Deltagarna i arbetsgruppen har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

Organisationer

• 1,6 miljonersklubben
• 2,6 miljonersklubben
• Barnmorskeförbundet
• Desert Flower Foundation Scandinavia (könsstympning)
• Forum Norr
• Forum Sydost
• Forum Uppsala-Örebro
• Födelsehuset
• Fysioterapeuter
• Gothia Forum
• Hedersförtyck, länsstyrelsen Östergötland
• Födelsehuset
• Förlossningsvrålet
• Funktionsrätt Sverige
• Karolinska trial alliance
• Läkareförbundet
• Magtarmförbundet
• ODIS-föreningen för doulor och förlossningspedagoger i Sverige
• QRC Stockholm Kvalitetsregistercentrum
• RFSU
• Riksföreningen Stoppa Kvinnlig Könsstympning RISK
• SFAM (allmänläkare)
• SFOG
• SUF svensk urologisk förening
• Svensk kirurgisk förening
• Svensk sjuksköterskeförening
• Svenska läkaresällskapet
• Sveriges kvinnolobby
• UTF uroterapeutisk förening
• Våga vägra förlossningsskador
• Vårdanalys

Kliniker

• Alla förlossningsenheter i Sverige
• Ett urval på 15 stycken av Sveriges BVC-mottagningar
• Gravidregistret
• Alla Bäckenbottenmottagningar i Sverige
• Ett urval på 20 stycken av Sveriges Gynekologmottagningar

Tidskrifter och webbsidor

• Baking babies
• Dagens medicin
• Fysioterapeuternas sektion för mödravård
• Fysioterapeuternas tidning
• Jordemodern
• Läkartidningen
• Uroterapeuterna
• Vårdfokus

Dokumentet är en omarbetning av SBU:s etiska vägledning för att prioritera kunskapsluckor

Beroende på ämnet passar vissa av frågorna och exemplen nedan in och andra inte alls. Om någon fråga eller exempel inte passar in är det bara att hoppa över. Syftet är att frågorna ska väcka tankar och hjälpa till att inte missa viktiga etiska aspekter.

Inledning

Etiska problem kan spela stor roll för vilka vetenskapliga kunskapsluckor i hälso- och sjukvården som är särskilt viktiga att forska på. Frågorna i det här dokumentet utgör ett stöd för att identifiera och reflektera över etiska aspekter vid prioritering av forskningsfrågor. Prioritering av forskningsfrågor kan göras av SBU:s projektgrupper eller i samarbete mellan patienter¹/brukare och vårdpersonal för att lyfta fram deras perspektiv. Vägledningen skulle också kunna användas av forskningsfinansiärer eller inom hälso- och sjukvården vid prioritering av forskning. Frågorna i det här dokumentet baseras på SBU:s vägledning för att identifiera relevanta etiska frågor och har ytterligare kompletterats och ändrats för att vara anpassat för prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor.

Etiska aspekter är en av flera utgångspunkter i prioriteringsarbetet. Det är viktigt att förstå orsaken till varför ett område är en kunskapslucka. Om en vetenskaplig kunskapslucka beror på generella svårigheter att bedriva forskning, av metodologiska eller forskningsetiska skäl, så kommer det att påverka möjligheten att bedriva forskning inom området².

I detta projekt ser vi förlossningsskador som ett tillstånd. Tillstånd kan röra olika subgrupper som har olika svårighetsgrad, vilket kan påverka prioriteringen. Även om det finns god och säkerställd nytta för patientgruppen, kan det finnas kunskapsluckor för olika subgrupper som kan motivera forskning för just den gruppen.

1. Med patienter menas här den person/grupp som får tillgång till åtgärden – även om alla dessa kanske inte är patienter i egentlig bemärkelse. Exempelvis i samband med graviditeter bedömer vi att det finns två patienter – modern och fostret – som båda bör vägas in.

2. I de fall när det finns generella metodologiska eller forskningsetiska svårigheter att bedriva forskning kan det innebära att en åtgärd med potentiell nytta undanhålls patientgruppen. Här kan då behövas andra sätt att utvärdera åtgärden än klassisk forskning (exempelvis genom en systematisk utvärdering av beprövad erfarenhet eller genom noggrann uppföljning av användningen etc.)

Frågor att ställa sig angående etiska aspekter vid prioritering av kunskapsluckor

1. Vilken svårighetsgrad har det aktuella tillståndet?

Inom ett och samma tillstånd kan det finnas subgrupper med olika svårighetsgrad, vilket kan påverka prioriteringen. Generellt är det viktigare att forska på åtgärder som riktar sig mot svårare tillstånd än åtgärder som riktar sig mot tillstånd med lägre svårighetsgrad.

2a. Hur skulle möjliga åtgärder inom området kunna påverka patienters hälsa?

Den potentiella nyttan kan vara både på kort och lång sikt. Med hälsa menas här livskvalitet³ och livslängd.

Exempel:

• Vilka indikationer finns det från tidigare studier? Även om det finns kunskap om effekten på surrogatmått⁴ kan det fortfarande vara en vetenskaplig kunskapslucka angående hur dessa kan relateras till livslängd och livskvalitet.
• Vilken potentiell nytta har möjliga åtgärder i relation till etablerad behandling? Är den potentiella nyttan av stort värde för patientgruppen⁵ Hur står de sig i jämförelse med alternativa åtgärder?
• Vilka potentiella risker har möjliga åtgärder? Kan åtgärderna skada några patienter med avseende på livslängd och livskvalitet?
• Kan forskningen förbättra möjligheterna att förutsäga vilka som kommer att ha nytta av möjliga åtgärder och vilka som inte kommer att ha det?

2b. Hur skulle möjliga åtgärder inom området kunna påverka tredje parts hälsa? Tredje part kan vara patientens närstående, men även andra grupper i samhället och samhället i stort. 

Exempel:

• Vilken potentiell nytta, respektive risker, har möjliga åtgärder för tredje parts hälsa?
• Samverkar nytta/risk på patienten och tredje part eller finns det en potentiell motsats/balans som behöver värderas?
  
  

3. Livskvalitet kan innefatta flera olika begrepp (inspirerat av International Classification of Functioning, ICF):

• Subjektivt välbefinnande i termer av fysiska och psykiska symtom.
• En persons möjligheter att ”klara sig själv” utan teknik, mediciner, stödpersoner etc, i synnerhet sådant som innebär kroppsliga imgrepp/intimitet.
• En persons förmåga att fatta egna, strukturerade beslut om sitt liv och därigenom styra detta i enlighet med sina egna värderingar och önskemål.
• En persons syn på sig själv och det värde hen tillskriver sig själv.
• En persons möjlighet att ha relationer och vara delaktig i sociala sammanhang.

4. Surrogatmått är ett effektmått som har ett samband med den effekt som man egentligen vill mäta och som används som ersättare för det egentliga effektmåttet, t.ex. blodvärden.

5. Med patienter menas här den person/grupp som får tillgång till åtgärden-även om alla dessa kanske inte är patienter i egentlig bemärkelse.

3. Kan möjliga åtgärder inom området påverka patienternas möjligheter till lika vård eller deltagande i samhället som gör det viktigt att bedriva forskning?

En persons kön, ålder, sociala och ekonomiska ställning, tidigare livsstil och utbildning får inte styra vilken vård man erbjuds i Sverige. I diskrimineringslagstiftningen anges även könsöverskridande identitet, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder och sexuell läggning. 

Exempel:

• Kräver möjliga åtgärder en ordnad social situation eller socialt stöd för att fungera?
• Missgynnas grupper som saknar det?
• Måste patienten helt eller delvis själv betala för åtgärderna? Riskerar det att missgynna vissa grupper?
• Måste patienten eller tredje part ta ett stort ansvar för möjliga åtgärder som kan vara svårt för vissa att klara av och på så sätt kan leda till att alla som behöver inte får tillgång?
• Beror ovanstående problem på att samhället för närvarande inte klarar av att erbjuda behandling på lika villkor eller handlar det mer om rent medicinska begränsningar (kognitiva, funktionsstatus, missbruk)? En åtgärd behöver inte ses som ”oetisk” bara för att den inte kan erbjudas alla som skulle ha behov av den om det finns denna form av begränsningar, men dess värde begränsas vilket får vägas mot den potentiella nyttan.

Man kan också fundera över om möjliga åtgärder kan påverka patienters eller andra personers ställning, eller synen på deras värde i samhället, på kort eller lång sikt.

Exempel:

• Påverkar möjliga åtgärder inom ett område människors möjlighet att bidra till samhället genom arbete eller andra aktiviteter, på ett sätt som i förlängningen kan uppfattas som en nedvärdering eller leda till utanförskap alternativt motsatsen?
• Kan man uppfatta att möjliga åtgärder påverkar patientgruppens möjligheter till ett likvärdigt liv eller sin upplevelse av sig själv som värdefull?

4. Är möjliga åtgärder inom området problematiska utifrån den roll som patientens självbestämmande har inom vården på ett sätt som gör det viktigt att bedriva forskning?

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska patienten ha möjlighet att vara med och bestämma om vården. Det innebär också att patienten ska få information om vården på ett sätt som passar den patienten. En patient har rätt att säga nej till en åtgärd, även om han eller hon anses ha behov av den (om det inte rör sig om tvångsvård). Patienten har dock normalt inte rätt att kräva en åtgärd av hälso- och sjukvården.

När det gäller vetenskapliga kunskapsluckor kan det ibland finnas en stark efterfrågan av de åtgärder som berörs. För att vården inte ska bli efterfrågestyrd är det i de fallen extra viktigt att konstatera om åtgärden har en sådan nytta att den kan påverka patientens behov i tillräcklig utsträckning.

Exempel:

• Finns det få alternativa åtgärder vilket gör att patienten efterfrågar de åtgärder som finns oavsett evidens och detta därför motiverar forskning?

5. Inkräktar möjliga åtgärder inom området i patienters och/eller närståendes liv som gör det viktigt att bedriva forskning?

Vissa åtgärder innebär att man måste inkräkta på kroppen, genomföra intima åtgärder, göra ingrepp i hemmiljön eller i den miljö som omger personen, eller innebär att man kommer att hantera privata tillhörigheter. Vissa åtgärder innebär också att man måste hantera känslig information om patienten.
Intrång i integriteten kan motiveras med att åtgärden har nytta som väger upp dessa intrång. När nyttan av en åtgärd inte är fastställd kan det vara mer problematiskt med integritetsintrång eftersom man inte vet om dessa vägs upp av den potentiella nyttan.

Exempel:

• Innebär möjliga åtgärder ett större eller mindre ingrepp i patientens liv? Är ingreppet i så fall rimligt för att uppnå åtgärdens mål?
• Kan åtgärderna innebära att man kan undvika integritetskränkande åtgärder?
• Påverkar åtgärderna patienters möjlighet att ha kontroll över känslig information?
• Innebär åtgärderna att man måste hantera mer känslig information angående patienten än vad som normalt sker?
• Förutsätter åtgärderna att man delar känslig information med anställda utanför hälso- och sjukvården? Är hanteringen av känslig information i så fall rimlig för att uppnå åtgärdens mål?
• Innebär åtgärderna ingrepp på tredje part (t.ex. familjeterapi)?

6. Påverkar möjliga åtgärders kostnad vikten av att bedriva forskning?

Hälso- och sjukvårdens resurser är begränsade och det ska därför vara en rimlig relation mellan en åtgärds kostnader och dess nytta. Ju lägre kostnad per nytta desto mer kostnadseffektiv är åtgärden.

När det gäller vetenskapliga kunskapsluckor går det inte att beräkna kostnadseffektiviteten eftersom nyttan är oklar. Om en åtgärd har en hög kostnad är det angeläget att konstatera att det finns en tillräcklig nytta för att göra kostnaden rimlig. Det innebär att ju mer kostnadskrävande åtgärden är desto mer motiverat är det att bedriva forskning. När det gäller billiga åtgärder kan de potentiellt vara väldigt kostnadseffektiv, och därmed motivera forskning. Detta gäller framförallt om de kan ersätta dyrare åtgärder. Samtidigt innebär en billig åtgärd en mindre resursinverkan på hälso- och sjukvården (se fråga 7).

Exempel:

• Är en åtgärds kostnad hög och det därmed är viktigt att fastställa effektstorleken för att förhållandet mellan kostnad och nytta ska anses rimligt?
• Är en inte ännu etablerad åtgärds kostnad låg och kan potentiellt ersätta en dyrare åtgärd och även en mindre nytta skulle göra åtgärden kostnadseffektiv?

7. Påverkar resursmässiga och/eller organisatoriska begränsningar vikten av forskning?

De hälso- och sjukvårdsresurser (exempelvis pengar, kompetens och utrustning samt tillgång till patienter) som finns påverkar möjligheten att bedriva forskning om möjliga åtgärder.

Exempel:

• Finns det resursmässiga och organisatoriska problem med att använda möjliga åtgärder inom området, på kort eller lång sikt, som gör det angeläget att bedriva forskning för att fastställa nytta/risker?
• Skulle resursanvändningen kunna förbättras jämfört med dagens praxis och därför motivera forskning?
• Kan forskning om möjliga åtgärder inom området kräva sådana resurser att det gör det svårt att genomföra annan vård?
• Finns så få patienter att det är viktigt att välja vilken forskning som är mest angelägen?

8. Finns det professionella grupper som har starka värderingar angående möjliga åtgärder inom området som motiverar att det bedrivs forskning?

Även om en åtgärd är en vetenskaplig kunskapslucka kan det finnas starka värderingar i professionen om att den ska användas eller dess användning kanske är starkt förknippad med en viss professionell roll. Detta kan motivera att det bedrivs forskning som kan visa om dessa värderingar kan stödjas utifrån det vetenskapliga underlaget.

Exempel:

• Finns det starka värderingar om möjliga åtgärder inom området?
• Finns det värderingar om vad möjliga åtgärder kan innebära för olika professioners roll och identitet?

9. Finns det särintressen som kan påverka vikten av att bedriva forskning?

Olika grupper (t.ex. vetenskapliga, professionella, brukare och närstående, kommersiella, religiösa, kulturella eller andra) kan ha synpunkter på olika åtgärder. Detta kan påverka användningen. Om en åtgärd är en vetenskaplig kunskapslucka kan det få särskilda konsekvenser. Till exempel kan vissa grupper vara positivt inställda och driva på en användning av olika åtgärder trots att det är oklart vilken nytta de har eller om de är kostnadseffektiva. Det kan också handla om grupper som är negativt inställda till olika åtgärder eller som är intresserade av att andra åtgärder används istället.

Exempel:

Finns det grupper som utifrån sina intressen och värderingar kan påverkas av eller ha synpunkter på användningen av vissa åtgärder inom området som motiverar forskning?