I den här rapporten utvärderar vi program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn upp till 18 års ålder. Med program avser vi standardiserade manualbaserade insatser som syftar till att påverka ett beteende eller ett tillstånd. Rapporten täcker program som förmedlas till barnet självt i skolan eller som ges till föräldrarna eller hela familjen.

Vi har avgränsat psykisk ohälsa till dels utagerande dels inåtvända problem och beteenden. Till utagerande beteenden hör aggressivitet och störande uppförande. Vi avgränsade inåtvända problem till ångest och depressivitet. Kortsiktiga mål för den här typen av program är att minska nivån av problem på gruppnivå. Långsiktiga mål är att förebygga svåra problem och diagnoser som normbrytande beteenden, uppförandestörning, ångest och depression och att minska risken för långsiktiga konsekvenser av psykisk ohälsa som till exempel kriminalitet, våld och suicid.

För att ett program skulle ses som förebyggande krävde vi att effekterna följdes upp efter minst sex månader, i enlighet med internationella riktlinjer.

Förebyggande program kan ges på flera nivåer. Universella program förmedlas brett, till exempel till hela skolor medan selektiva program erbjuds till grupper av barn som på gruppnivå har en förhöjd risk för psykisk ohälsa. Indikerade program ges riktat till barn som visar tidiga tecken på psykisk ohälsa. Studier där barnen uppfyllde kriterier på en diagnos och där målet var att snabbt få en förbättring, det vill säga snarast behandling, ingick inte i utvärderingen.

Syftet med projektet var att uppdatera en tidigare SBU-rapport från år 2010 om program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Uppdateringen är en del av ett regeringsuppdrag om psykisk hälsa bland barn och unga (S2020/01043/FS). Rapporten består av systematiska översikter om programmens effekter och risker, de erfarenheter som finns av programmen och deras kostnadseffektivitet samt en diskussion om etiska och sociala aspekter på användningen av program.

Föräldraskapsprogram för att förebygga utagerande problem

• Direkt efter programmets slut har föräldraskapsprogram generellt sett en liten effekt på utagerande beteenden för barn i riskgrupper (selektiv nivå) (). För barn med tidiga tecken på problem (indikerad nivå) är effekten måttlig (). På universell nivå är effekterna försumbara (). Underlaget är otillräckligt för att bedöma om effekterna kvarstår efter minst sex månader.
• Utbildning i att använda positiv och negativ förstärkning av barnets beteenden kan vara en verksam komponent vid mätning i samband med att programmet avslutas (). Det går inte att bedöma om komponenten påverkar effekten efter sex månader.
• Programmen Incredible Years (), Parent Child Interaction Therapy () och Triple P () minskar utagerande problem på indikerad nivå vid uppföljning efter sex månader jämfört med ingen intervention. Triple P Stepping Stones som är anpassat för barn med funktionsnedsättningar har små eller försumbara effekter på utagerande beteende ().
• Family Check Up kan förebygga utagerande problem på universell och selektiv nivå i åtminstone några år jämfört med ingen intervention ().

Skolbaserade program för att förebygga utagerande problem

• PATHS kan förebygga utagerande problem när programmet ges på universell eller selektiv nivå till barn i förskole- och lågstadieåldern i åtminstone sex månader jämfört med att inte ge ett program ().
• Det går inte att bedöma om Good Behavior Game kan förebygga utagerande problem, eftersom en del av de nytillkomna studierna av programmet inte har kunnat bekräfta de goda resultat som visats tidigare.

Skolbaserade program för att förebygga depressivitet och ångest

• Program som bygger på kognitiv beteendeterapi och som baseras på Coping with Stress eller Penn Resilience Program minskar problemen för barn i mellan- och högstadieåldern som redan har depressiva symtom jämfört med ingen intervention i åtminstone sex månader efter avslutat program ().
• FRIENDS som ges till barn i mellan- och högstadieåldern på universell nivå kan förebygga symtom på depression och ångest jämfört med ingen intervention i åtminstone ett år efter avslutat program ().

Kunskapsluckor

• Ett litet antal studier har undersökt långtidseffekter i form av kriminalitet, suicidförsök och att uppfylla diagnostiska kriterier på depression, ångest och antisocialt beteende. Underlaget är otillräckligt för att bedöma långtidseffekter.
• Det går inte att bedöma om faktorer som ålder, kön, kulturella och socioekonomiska faktorer kan påverka de förebyggande effekterna, eftersom det finns för få studier.
• Studierna har inte undersökt risker med programmen.
• Kostnadseffektiviteten för programmen kan inte bedömas, eftersom det finns för få studier.

Många kommuner erbjuder program för föräldraskapsstöd¹. De vanligaste alternativen är De otroliga åren (Incredible Years), COPE (Community Parent Education Program), Connect och KOMET för föräldrar. Det vetenskapliga underlaget för de tre sistnämnda skulle behöva stärkas med randomiserade studier där även en kontrollgrupp som inte får en verksam intervention följs upp efter minst sex månader.

Det finns indikationer på att program som förmedlas i skolmiljö för att förebygga psykisk ohälsa sällan används i Sverige. Med tanke på att problem som depression och ångest är vanliga vore det värdefullt att upprepa studier av program som visat effekt i internationella studier. Dessutom är det viktigt att utforska hur barn och personal upplever att delta i programmen.

Sedan föregående SBU-rapport har det tillkommit många nya randomiserade studier. Möjligheterna att väga samman deras resultat försvårades av att effekterna inte hade mätts på samma sätt. Det skulle därför vara värdefullt med samsyn bland berörda kring prioriterade utfall och utfallsmått i studierna, till exempel en överenskommen uppsättning av prioriterade skattningsskalor, ett så kallat core outcome set.

^1. Folkhälsomyndigheten 2013.

Vi utförde de systematiska översikterna enligt de internationella riktlinjerna PRISMA och SBU:s metodbok [1].

Effekter

Vi inkluderade totalt 183 artiklar om effekter av specifika program. Studierna var randomiserade och hade en uppföljningstid på minst sex månader efter avslutad intervention. Med få undantag jämfördes programmen med sedvanligt skolschema eller service. Dessutom inkluderade vi en systematisk översikt som utvärderade effekter av föräldraskapsstöd generellt sett.

Vi genomförde analyser på 21 program. Femton andra program redovisas enbart i en bilaga eftersom de utvärderades i endast en studie och inte heller används i Sverige.

Tabell 1–3 sammanställer det vetenskapliga stödet för de program som har granskats. Informationen är symbolkodad enligt följande:

• + = De sammanvägda resultaten tyder på att programmet har en bättre effekt än kontrollen. Resultatet kan ha låg, måttlig eller hög tillförlitlighet.
• = = De sammanvägda resultaten tyder på att programmet har samma eller liknande effekt som kontrollen. Resultatet kan ha låg, måttlig eller hög tillförlitlighet.
• ? = Effekterna går inte att bedöma. Det kan till exempel bero på att resultaten pekar åt olika håll eller att det finns för små och få studier. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet.
• Tomt = Inga studier har inkluderats.

 

 

Erfarenheter och upplevelser av program

En kvalitativ evidenssyntes på föräldraskapsstöd visade att föräldrarna i huvudsak hade positiva erfarenheter av programmen. Gruppformat var värdefullt och det kändes bra att dela erfarenheter med andra i samma situation. Vissa var dock tveksamma till att dela med sig av privatlivet och att delta i samtalet. Rollspel och hembesök sågs som bra inslag medan hemuppgifter kunde var tråkiga.

Underlaget för skolprogram var bristfälligt där endast en studie på FRIENDS identifierades.

Hälsoekonomiska aspekter

Sju studier på åtta program kunde inkluderas. Underlaget var för bristfälligt för att vi skulle kunna bedöma kostnadseffektiviteten av programmen.

2.1.1 Definition

Det finns många sätt att definiera psykisk ohälsa. I denna rapport har vi valt att ansluta oss till den övergripande modell för psykisk hälsa som Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har kommit överens om [2] (Figur 2.1).

Enligt modellen är psykisk ohälsa ett samlingsbegrepp för tillstånd med olika svårighetsgrad och varaktighet. Psykisk ohälsa är ofta förenat med svårigheter att fungera i vardagslivet, till exempel i relation till andra människor eller att arbeta eller studera. I modellen delas begreppet psykisk ohälsa upp i psykiska besvär och psykiatriska tillstånd där det finns fastställda diagnoskriterier.

Psykiska besvär har vanligen mindre påverkan på vårt sätt att fungera än psykiatriska tillstånd men kan leda till att en individ senare utvecklar psykiatriska tillstånd. Några exempel på psykiska besvär är nedstämdhet, oro och ångest, koncentrationssvårigheter och självmordstankar.

Med detta synsätt avgränsas projektet till att avse prevention av såväl psykiska besvär som psykiatriska tillstånd.

Psykisk ohälsa under uppväxtåren måste förstås i relation till barnets ålder, utvecklingsnivå och totala kontext. Ett beteende som ter sig helt normalt för en fyraåring kan vara avvikande och ett tecken på allvarlig psykisk ohälsa hos en fjortonåring – och vice versa. De flesta små barn går igenom perioder av till exempel trots och aggressivitet men om beteendena blir djupgående, inkräktar på barnets funktionsförmåga och självbild och inte heller minskar när barnet blir äldre, ökar sannolikheten för att barnet får långsiktiga anpassningssvårigheter med ökad risk för ett antisocialt beteende. Det är också vanligt att småbarn kan vara oroliga och ängsliga men om problemen kvarstår under längre tid kan de hämma barnets utveckling och öka risken för till exempel ångest och depression.

Ett vanligt sätt att dela upp psykisk ohälsa är i externaliserande (utagerande) och internaliserande (inåtvända) problem. Man ska dock vara medveten om att båda beteendena kan förekomma samtidigt. Externaliserande problem innefattar trots och aggressivitet medan internaliserande avser till exempel ångest, depression, ätstörningar och självmordsbeteende. I denna rapport har vi avgränsat de internaliserande problemen till ångest och depression. Program för att förebygga självmord utvärderas i en parallell rapport [3].

2.1.2 Riskfaktorer för att utveckla psykisk ohälsa

Barns hälsa och utveckling påverkas av den omgivning de lever i. Relationer och samspel med föräldrar påverkar barnets utveckling och förutsättningar att känna tillit och skapa trygga relationer. Sociala faktorer och samhällsinstitutioner påverkar barnet både direkt och indirekt genom föräldrarna. Den psykiska ohälsan är högre när ekonomin är sämre med hög arbetslöshet i samhället. Kriminalitet i närmiljön, utanförskap och diskriminering påverkar den psykiska hälsan hos både barn och föräldrar negativt. Våld, sexuella övergrepp och bristande omsorg kan leda till psykisk ohälsa på såväl kort som på lång sikt.

Genetiska faktorer och ogynnsamma förhållanden under fosterstadiet eller nyföddhetsperioden är också av betydelse för många av de psykiatriska tillstånd som debuterar under barndomen. Det gäller i synnerhet neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som autism och adhd. Funktionsnedsättningen innebär en stark riskfaktor för att utveckla såväl andra psykiatriska tillstånd som andra problem. Barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan dock känna psykiskt välbefinnande trots sin funktionsnedsättning. Föräldrars bemötande och förståelse samt förhållanden på förskola, skola och i fritidsverksamheter är betydelsefulla för att påverka utvecklingen för barn med funktionsnedsättningar. I denna rapport har vi inkluderat preventiva insatser till barn med funktionsnedsättningar.

2.1.3 Långsiktiga konsekvenser av psykisk ohälsa under uppväxtåren

Psykisk ohälsa kan begränsa barnens utveckling och hindra dem från att vara delaktiga i olika aktiviteter. Om psykisk ohälsa inte uppmärksammas och behandlas kan det medföra att problemen förvärras. Nedstämdhet kan leda till inaktivitet, isolering och utvecklas till depression medan ångest kan leda till självskadebeteende eller missbruk. Trotssyndrom kan leda till uppförandestörning och kriminalitet. Det är angeläget att barns psykiska ohälsa uppmärksammas och att stödjande insatser ges både i hemmet, skolan och från hälso- och sjukvård.

Skolgång och psykisk ohälsa är sammankopplat på flera sätt. Om ett barn på grund av inlärningssvårigheter inte klarar kunskapsmålen leder det ofta till psykisk ohälsa. Omvänt gäller också att psykisk ohälsa kan leda till att ett barn har svårt att klara kunskapsmålen. Grupparbeten och muntliga redovisningar inför klassen kan försvåra för barn med social ångest eller autism. Förväntningar på att planera och organisera sitt skolarbete kan försvåra för barn som har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Ångest och depression, kan göra det svårt att vara i skolan. Att inte klara grundskoleexamen kan leda till ett livslångt utanförskap. På senare år har även gymnasieexamen alltmer blivit en förutsättning för att komma in i arbetslivet.

Folkhälsomyndigheten genomför vart fjärde år undersökningen ”Skolbarns hälsovanor”. Samma undersökning genomförs dessutom i närmare 50 länder i Europa, Nordamerika och Asien. Den senaste datainsamlingen gjordes åren 2017/2018 [4]. I undersökningen mättes psykiska besvär i form av irritation eller dåligt humör, nedstämdhet, nervositet, sömnbesvär respektive somatiska besvär i form av huvudvärk, ont i magen och ryggen och yrsel separat, men resultaten redovisas som en sammanslagning av besvären. Undersökningen visade att andelen elever med dessa psykiska och somatiska besvär har ökat bland tretton- och femtonåringar sedan mitten av 1980-talet. Vid den senaste mätningen var ökningen störst bland elvaåringar där 41 procent av flickorna och 30 procent av pojkarna uppgav dessa besvär [5]. Bland trettonåringarna var motsvarande andelar 52 procent respektive 28 procent, och bland femtonåringarna 62 respektive 35 procent [4]. Det är de högsta andelarna som uppmätts i samtliga åldersgrupper sedan studien började åren 1985/86. Att ha två eller fler psykiska eller somatiska besvär oftare än en gång i veckan var vanligare bland dem som uppfattade att familjen hade dålig ekonomi jämfört med dem som uppfattade att familjen hade god ekonomi [4].

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas från sluten och specialiserad öppenvård har andelen barn och ungdomar med depression och ångestsyndrom ökat under senare år [6]. Beteendestörningar av externaliserande slag har däremot inte ökat [7].

Det finns flera aktörer som har ansvar för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar såväl inom hälso- och sjukvården som socialtjänsten och skolväsendet.

2.3.1 Hälso- och sjukvården

Barnhälsovårdens arbete omfattar att främja hälsa och förebygga ohälsa. Avsikten är att påverka skyddsfaktorer som bidrar till en positiv hälsoutveckling på befolkningsnivå och riskfaktorer som kan bidra till negativ hälsoutveckling [8]. Psykologer på mödrahälsovården och barnhälsovården har som verksamhetsmål att ur ett folkhälsoperspektiv främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos blivande föräldrar och familjer med barn i förskoleåldrarna [9].

När barn och unga har lätta till måttliga psykiska besvär ligger ansvaret på den så kallade första linjen, där Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) har ansvaret i tre av de 21 regionerna och primärvården i nio. I de övriga regionerna har man andra organisatoriska lösningar [10].

För barn och unga upp till 18 år som har medelsvåra till svåra psykiatriska tillstånd och där funktionsnivån i vardagen är påverkad har Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) ansvaret. Andelen barn som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården har ökat under senare år. Föräldrar söker hjälp för sina barn i tidigare skeden eftersom det har blivit naturligare och det inte längre är lika skambelagt att ha kontakt med BUP. Enligt Psykiatrin i siffror av SKR har antalet besök per år på BUP ökat med 33 procent under perioden 2016–2019 [10]. Ökningen från år 2017 till år 2020 var 11 procent, eller 110 000 barn enligt den senaste rapporten från SKR [10]. Under ett år har 6,1 procent av alla barn 0–17 år kontakt med BUP. Med tanke på att få barn under 3–4 år har kontakt med BUP så innebär det att andelen är högre för skolbarn. Sverige ligger också högt i en internationell jämförelse där medelvärdet är att 4 procent av barnen har kontakt med BUP enligt International Mental Health Comparisons 2019, av NHS Benchmarking Network i England [4]. Sannolikt är skillnader i hur hälso- och sjukvården är organiserad snarare än psykisk ohälsa i befolkningen förklaringen till dessa skillnader. En delförklaring kan vara att det i Sverige bara är specialister i barn- och ungdomspsykiatri och barnläkare som har förskrivningsrätt för läkemedel mot adhd hos barn.

Den vanligaste diagnosen på BUP är adhd men det är inte ovanligt att personer med adhd samtidigt uppfyller kriterierna för andra psykiatriska diagnoser. Bland barn och unga är ångesttillstånd, depression och externaliserande beteende vanligt. Det finns även en ökad risk för att utveckla missbruk. Antalet barn 13–17 år som behandlats för depression och ångest inom BUP ökade mellan år 2013 och år 2017, från 1 575 till 2 183 per 100 000 barn. Detta var mer än dubbelt så vanligt bland flickor (3 303 per 100 000) som bland pojkar (1 142 per 100 000). Suicid och dödsfall med oklar avsikt är ovanligt bland barn, 1 fall per 100 000 per år. Bland unga i åldern 18–24 år är suicid mer vanligt förekommande. Bland barn 13–17 år har antalet som vårdats till följd av skadligt bruk och beroende av olika substanser, minskat från 462 till 392 per 100 000 mellan år 2013 och år 2017 [11].

2.3.2 Socialtjänsten

Förebyggande arbete är en uttalad del av socialtjänstens samhällsuppdrag, även om sådant arbete inte har en uttalad koppling till psykisk hälsa. Socialtjänsten hanterar en stor variation av problematik som både rör omsorgsbrister hos föräldrar och beteendeproblem hos barn och unga själva. År 2018 var 180 000 barn föremål för orosanmälningar till Sveriges kommuner, vilket motsvarar 9 procent av alla barn. Antalet anmälningar som föranledde utredning uppgick till 126 000 [12]. Man kan på goda skäl anta att en stor andel av barnen med socialtjänstkontakt lider av, eller befinner sig i en riskgrupp för, psykisk ohälsa. Utifrån nationell statistisk är det dock inte möjligt att avgöra i vilken utsträckning barn med socialtjänstkontakt överlappar med barn som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården.

2.3.3 Skolan

Enligt skollagen ska det finnas elevhälsa för alla stadier av skolväsendet. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara hälsofrämjande och förebyggande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. Det ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator (2 kap 25 § Skollagen). Elevhälsans uppdrag är således tydligt kopplat till utbildningssituationen.

Enligt en undersökning inom Uppdrag Psykisk hälsa från år 2018 (https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/) såg Elevhälsan den ökande psykiska ohälsan bland eleverna och utvecklingen av hälsofrämjande och förebyggande arbete som sina största utmaningar, se Figur 2.2.

Detta ligger helt i linje med den granskning som Skolinspektionen genomförde år 2015 av grundskolans årskurs 6–9. Elevhälsan i de granskade skolorna arbetade inte på ett sätt som fullt ut stödde eleverna i att utveckla och bibehålla psykisk hälsa, eller i att bemöta och förhindra uppkomst av psykisk ohälsa. Elevhälsans arbete i de granskade skolorna motsvarade därmed inte elevernas behov. Det framkom i granskningen att tillgången till elevhälsa var otillräcklig i flertalet av de granskade skolorna. Förebyggande och hälsofrämjande arbete initierades och genomfördes av lärare, vanligen utan medverkan av elevhälsans personal. Elevhälsoarbetet inkluderade sällan psykologiska insatser, det vill säga insatser som inriktas mot elevernas psykiska behov. Psykolog saknades också ofta helt i arbetet med förebyggande och hälsofrämjande insatser [13].

Skolinspektionen har även granskat gymnasieskolornas arbete för att främja elevers hälsa, ett arbete som pågick mellan 2020–2021 [14]. Myndigheten fann att eleverna önskade fördjupade kunskaper om hälsofrågor och fler möjligheter till samtal. Eleverna upplevde att undervisningen var ytlig och fokuserade på fysisk hälsa och hjärnan. De efterfrågade andra perspektiv och nämnde kunskapsområden som neuropsykiatriska diagnoser, psykisk ohälsa och stress, men också att få samtala om känslor och prestationsångest.

På många gymnasieskolor organiseras elevhälsouppdraget i ”ett eget spår”, där elevhälsans personal ofta fastnar i ett mer åtgärdande arbete även om de är medvetna om att arbetet i huvudsak ska bedrivas främjande och förebyggande. Lärare och elevhälsans professioner ges sällan förutsättningar att samverka kring undervisning och utbildningsinsatser i hälsorelaterade frågor. Det hälsofrämjande perspektivet saknas ofta i skolors systematiska kvalitetsarbete.

Förebyggande insatser kan vara universella, selektiva eller indikerade. Indelningen baseras på egenskaper hos de målgrupper som insatsen riktar sig till [15]. De beskrivs i Faktaruta 2.1.

I rapporten definieras program som strukturerade, manualbaserade insatser vars syfte är att förändra beteende, tankesätt och relationer. Program kan riktas mot föräldrar och/eller barnen själva och ges till en individ eller till en grupp. Programmets innehåll förmedlas av en eller flera personer som är utbildade och ibland certifierade för programmet. Innehållet delas upp så att det ges under ett antal tillfällen (”sessioner”). Antalet sessioner, längden på varje tillfälle och antalet sessioner per vecka är specificerat i manualen. Utbildning och träning på de olika momenten kan göras i form av till exempel rollspel, vinjetter, filmer och diskussioner. I många program ingår hemuppgifter för att träna på nya förmågor.

För vissa program ges förstärkande så kallade boostersessioner en tid efter det att interventionen har avslutats.

En beskrivning av de program som ingår i granskningen finns i Bilaga 1.

2.5.1 Teoretiska grunder för program

Program som är utformade med syftet att förebygga psykisk ohälsa eller främja psykisk hälsa hos barn utgår idealt från en tydlig problemteori. Generellt sett grundas en problemteori på vad som är känt från grund- och tillämpad forskning om hur psykisk ohälsa utvecklas, associerade riskfaktorer samt vilka populationer som har störst risk.

Utifrån problemteorin kan programutvecklarna bygga upp en intervention. Beskrivningen av hur en intervention är tänkt att fungera och därmed önskade utfall kallas programteori. Programteorierna baseras vanligen på en eller flera vetenskapliga teorier om hur beteenden kan förändras och faktorer som påverkar en förändring. Några vetenskapliga teorier som har använts i programmen som ingår i granskningen är social inlärningsteori [16] [17], anknytningsteori [18] och Bronfenbrenners social-ekologiska utvecklingsteori [19]. De vetenskapliga teorierna lägger grunden för en förväntad kedja av händelser över lång tid.

I sin grundläggande form består en programteori av fyra komponenter: resurser, aktiviteter eller processer, resultat och utfall. En noggrann beskrivning av komponenterna ger en detaljerad bild av nödvändiga resurser för att förmedla programmet och uppnå dess mål, förväntade processer mellan programmets förmedlare och klienten samt de förväntade utfallen och målen för programmet. Programteorin specificerar även delmål som kan förväntas beroende på barnets ålder, normala faser i utvecklingen och uppföljningstiden. Delmålen klassificeras ofta som kortsiktiga, intermediära och långsiktiga.

Som exempel på användning av en programteori kan vi ta ett universellt skolprogram som bygger på vetenskapliga teorier om social emotional learning (SEL). Programmet fokuserar på känsloreglering som skyddsfaktor. Ett kortsiktigt mål kan vara att öka barnets förståelse och medvetenhet om känslomässiga reaktioner (engelska: cues). Aktiviteterna kan omfatta korta lektioner och att barnen får träna på känsloreglering genom korta övningar. Enligt teorin leder en ökad förståelse och medvetenhet om känslomässiga ”cues” och förstärkt förmåga att reglera känslor teoretiskt till intermediära mål som förbättrad kunskap om känslor och medvetenhet, förbättrad självkontroll och förbättrad förmåga att lösa sociala problem. Om dessa mål uppnåtts lägger de teoretiskt sett grunden för det långsiktiga målet att minska psykisk ohälsa genom till exempel förändringar i kognitiva förmågor, förmåga att hantera stress och att kontrollera externaliserande beteenden som aggressivitet.

När man bedömer resultaten av rapporten bör man alltså hålla i minnet att programmen kan ha viktiga korttidseffekter som teoretiskt ligger i linje med en förväntad utveckling mot en god psykisk hälsa även om sådana ändringar inte var mätbara.

Utfall av ett preventionsprogram kan vara antingen psykisk ohälsa eller konsekvenser av psykisk ohälsa. Barns psykiska ohälsa kan mätas på en mängd olika sätt. Studierna använder oftast symtomskattningsskalor för att bedöma förekomst och grad av symtom. Skattningarna kan göras av barnen själva eller av någon vuxen i barnens närhet, till exempel föräldrar eller lärare. De vanligaste skalorna i de inkluderade studierna är sammanställda i Bilaga 2. Därutöver finns också ett antal skalor som har använts i enstaka studier.

Vissa studier har också använt strukturerade observationer av interaktionen mellan barn och föräldrar för att få en uppfattning om till exempel externaliserande beteenden.

Ett annat utfall är diagnos på ett psykiatriskt tillstånd, till exempel depression, ångest, trotssyndrom (engelska: oppositional defiant disorder, ODD) och uppförandestörning (engelska: conduct disorder, CD). Här använder studierna i huvudsak strukturerade intervjuer, baserade på DSM- eller ICD-kriterier.

På gruppnivå finns det samband mellan psykisk ohälsa hos barn och ungdomar och andra problem som kan mätas. Ett exempel är kriminalitet där effekter kan mätas genom egna uppgifter eller från register om arresteringar och kontakter med polisen. Psykisk ohälsa kan vara förknippat med användning av alkohol och andra droger och leda till ökad risk för självskadebeteende och självmord.

En enkät från Skolläkarföreningen år 2015 som besvarades av knappt 600 skolsköterskor och 24 verksamhetschefer som företrädde 400 kommunala skolor redovisade att 83 procent av ingående grundskolor inte använde något program för att förebygga psykisk ohälsa [20]. På gymnasienivå redovisade 7 procent av skolsköterskorna att något program användes. Det enda program som namngavs var DISA (Depression in Swedish Adolescents) som noterades av 1,5 procent av skolsköterskorna. Vi har inte tillgång till mera aktuella uppgifter om andel skolor som använder sig av program. Programmet PAX som är en modifierad version av Good Behavior Game implementeras för närvarande och hittills har 38 kommuner över hela landet tagit upp programmet (personlig kommunikation med Gustav Nilsson, Linnéuniversitetet).

En kartläggning av Folkhälsomyndigheten från år 2013 redovisade att 85 procent av kommunerna erbjöd förebyggande eller främjande föräldraskapsstöd inklusive drogförebyggande program [21]. På universell nivå erbjöd kommunerna i huvudsak program för att främja psykisk hälsa som till exempel Vägledande samspel och Alla Barn i Centrum medan enstaka kommuner erbjöd Triple P eller Connect. Det vanligaste programmet riktat till föräldrar som upplevde problem i föräldrarollen var KOMET för föräldrar (39 % av kommunerna) och COPE (27 % av kommunerna). De Otroliga åren (Incredible Years) och Connect erbjöds av cirka 5 procent av kommunerna vardera. Även cirka en fjärdedel av landets folkhälsoenheter uppgav att de erbjöd förebyggande föräldraskapsstöd där KOMET för föräldrar var ett av de vanligare alternativen.

De preventionsprogram som används i någon utsträckning i Sverige idag är sammanställda i Tabell 2.1. Informationen är hämtad från en kartläggning av Myndigheten för familjerätt och familjestöd (https://mfof.se/foraldraskapsstod/program-och-metoder-for-foraldraskapsstod---soksida.html#query/*), webbsidan för Nationella Vård- och insatsprogram (https://www.vardochinsats.se/), kontakter med Skolverket samt diskussioner inom sakkunniggruppen. Listan gör inte anspråk på att vara fullständig.

 

Den föregående rapporten sökte brett efter program, det vill säga inte efter specifika programnamn som vi har gjort i den här rapporten [22]. Studier med minst sex månaders uppföljningstid efter avslutad intervention inkluderades. Rapporten utvärderade 33 program och fann ett begränsat stöd för sju av dem. Det var föräldraskapsstödet Incredible Years och Triple P, familjestödsprogrammet Family Check Up samt skolprogrammen Good Behavior Game, Coping Power, Coping with Stress och FRIENDS. Inget av dem var vetenskapligt utprövat i Sverige vid den tidpunkten.

1. Vilka program kan förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar?
2. Finns det några risker med programmen?
3. Påverkas effekterna av faktorer
   a. hos barnet som till exempel kön, etnicitet och socioekonomiska förhållanden?
   b. hos den som förmedlar interventionen som till exempel kompetens och profession?
4. Vilka komponenter i effektiva program bidrar till effekten?
5. Vilka erfarenheter har barn, föräldrar och förmedlare av de program som är effektiva?
6. Är programmen kostnadseffektiva?
7. Finns det några etiska aspekter på att använda programmen?

En systematisk översikt ska ge en objektiv kartläggning av kunskapsläget. Centralt för en systematisk översikt är att proceduren ska genomföras så att resultatet blir så objektivt som möjligt och att tillvägagångssättet beskrivs på ett transparent sätt.

Projektprocessen följde de internationella riktlinjerna för systematiska översikter, PRISMA [23].

Avgränsningarna bestod dels av inklusions- och exklusionskriterier och dels kriterier för studiedesign och uppföljningstid. Inklusions- och exklusionskriterierna formulerades enligt det vedertagna formatet PICO (Population, Intervention, Control, Outcome).

3.2.1 Avgränsningar

3.2.1.1 PICO för frågorna 1–4

PICO formulerades enligt följande:

Population

Deltagarna skulle vara mellan två och 18 år. Om studierna hade inkluderat barn och unga utanför åldersintervallet kunde de accepteras om 70 procent av deltagarna hade en ålder som föll inom intervallet.

Studier där barnen valts ut för att de hade medicinska problem som kan öka risken för psykisk ohälsa, som till exempel astma eller cancer eller som hade en psykiatrisk diagnos, ställd med DSM- eller ICD-kriterier skulle exkluderas. Undantagen var:

• diagnosen trotssyndrom (ODD) om barnen var yngre än sex år
• följande funktionsnedsättningar utan samtidig (annan) psykiatrisk diagnos, ställd med DSM- eller ICD-kriterier:
• Psykisk utvecklingsstörning (F70–F79)
• Inlärnings- och lässvårigheter
• Autismspektrumstörningar
• ADHD och ADD
• Cerebral pares och andra förlamningssyndrom (G 80–G83) och andra förvärvade hjärnskador.

Populationer som redan har utvärderats av SBU skulle exkluderas, barn i fosterhem (Insatser för bättre psykisk och fysisk hälsa hos familjehemsplacerade barn) [24], barn som är försummade eller misshandlade (Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse) [25] samt barn och unga med kriminellt beteende (Insatser i öppenvård för att förebygga ungdomars återfall i brott) [26].

Intervention

Interventionen skulle utgöras av standardiserade, manualbaserade insatser, så kallade program. De skulle syfta till att förebygga externaliserande problem eller ångest och depression på universell, selektiv eller indikerad nivå.

Programmen kunde ges på flera arenor, till exempel på förskolor och skolor, socialtjänsten eller BUP och rikta sig antingen direkt till barnen eller till deras föräldrar. Programmen kunde vara individ- eller gruppbaserade. Webbaserade program ingick också.

Program som inte har som primärt syfte att förebygga psykisk ohälsa skulle exkluderas. Exempel på sådana är program för att förebygga bruk av droger och spel, minska mobbing eller anknytningsprogram.

För att få en fullständigare bild av effekter av program gjordes även en sammanställning av resultat från systematiska översikter som undersökte program på en generell nivå, till exempel program som bygger på KBT.

Kontrollgrupp

Vi jämförde i första hand programmen med ingen eller minimal extra insats. Ingen insats omfattade även sedvanlig undervisning (engelska Curriculum as usual, CAU) och väntelista. På selekterad och indikerad nivå kunde sedvanliga insatser (engelska: Service as usual, SAU, eller Treatment as usual, TAU) innebära till exempel stödsamtal eller rådgivning. Vi inkluderade även studier som jämförde olika program eller jämförde olika versioner av ett program.

Utfall

Det primära utfallet var psykisk ohälsa hos barnen inklusive antisocialt beteende, våld, kriminalitet och skolanpassning. Utfallet kunde mätas med:

• symtomskattning med validerade formulär eller kliniska bedömningar
• strukturerade beteendeobservationer
• kriterier för psykiatrisk diagnos
• uppgifter från register, till exempel från kriminalvården.

Det sekundära utfallet för föräldraskapsstöd var föräldraförmåga. Föräldraförmåga delas ofta upp i positiva och negativa förmågor. Till positiva förmågor som ska förstärkas hör att ge beröm och uppmärksamma barnet. Exempel på negativa förmågor (eller strategier) som ska undvikas är tvång och hård disciplin. Föräldraförmågan kunde mätas med validerade formulär eller strukturerade beteendeobservationer som till exempel DPICS (Dyadic Parent-Child Interaction Coding System).

För utfallet risker med program var det primära måttet en försämring i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. I den utsträckning studierna tog upp andra risker eller negativa konsekvenser av program skulle det tillvaratas i avsnittet om etiska aspekter.

3.2.1.2 Övriga avgränsningar för frågorna 1–4

Setting

Studier som genomförts i kontextuella förhållanden som avviker starkt från svenska skulle exkluderas.

Uppföljningstid

Utfallet skulle mätas minst sex månader efter det att interventionen hade avslutats i såväl interventions- som kontrollgrupp. Om programmet pågick under längre tid än ett år krävdes en uppföljningstid på minst 18 månader efter baslinjemätningen.

Studiedesign

Systematiska översikter accepterades för samtliga frågor. För frågor om effekter och negativa konsekvenser av att använda program inkluderades randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studierna kunde vara randomiserade på individnivå eller klusterrandomiserade. För studier på barn med funktionsnedsättning accepterades även kontrollerade studier utan randomisering.

För bedömning av om effekterna påverkades av egenskaper hos barnen eller hos dem som förmedlade interventionen inkluderades randomiserade studier samt studier som analyserade samband från studier med randomiserad design.

Publikationstyp och språk

Studierna skulle i första hand vara publicerade i sakkunniggranskade tidskrifter (engelska: peer review) och vara skrivna på engelska, tyska eller skandinaviska språk. Rapporter från myndigheter som till exempel engelska National Health Services (NHS) kunde inkluderas liksom examensarbeten på masternivå och rapporter om lokala utvärderingar skrivna på skandinaviska språk.

Eftersom rapporten är en uppdatering skulle studierna vara publicerade tidigast år 2009, alternativt att de ingick i den föregående rapporten. Undantaget var studier där deltagarna hade en funktionsnedsättning, som inte ingick i den föregående rapporten. Där sattes ingen begränsning i tid.

3.2.1.3 Avgränsningar för fråga 5

Population

Samma kriterier som för frågorna om effekt tillämpades. Dessutom inkluderades personal som förmedlade programmen, till exempel lärare.

Intervention

Program med låg, måttlig eller hög tillförlitlighet för förebyggande effekter på psykisk ohälsa hos barnen.

Utfall

Erfarenheter av programmet eller faktorer som påverkade implementeringen av programmet.

Setting

Som för frågorna 1–4.

Uppföljningstid

Inte specificerat.

Studiedesign

Studier som samlade data med hjälp av enkäter, eller intervjuer och fokusgrupper.

Publikationstyp och språk

Som för frågorna 1–4.

3.2.2 Process för urval av studier

De studier som skulle ingå i det vetenskapliga underlaget valdes ut i en stegvis process. Litteratur söktes med hjälp av en uttömmande sökstrategi. Därefter bedömdes om studierna uppfyllde inklusionskriterierna, det vill säga var relevanta och om det fanns metodbrister som kunde påverka resultaten av studien. Urvalsprocessen gjordes med stöd av programmet Covidence [27]. Samtliga bedömningar gjordes först av två personer oberoende av varandra. Om personerna var oeniga gjordes därefter en gemensam bedömning (konsensus).

3.2.3 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar med utgångspunkt i frågorna och deras avgränsningar och i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Sökstrategierna utformades för att vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna.

Litteratursökningen genomfördes stegvis. Inledningsvis gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter och HTA-rapporter i relevanta specialdatabaser för att identifiera beforskade preventionsprogram. Därefter utfördes en huvudsökning på primär- och sekundärstudier på specifika namngivna program, utifrån ovanstående orienterade sökning, i ett antal vetenskapliga databaser. Dessutom genomfördes en generisk sökning, det vill säga inte namngivna program, utan på preventionsprogram i allmänhet, i samma databaser efter systematiska översikter.

Som komplement till databassökningarna granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet samt pågående studier.

Litteratursökningen uppdaterades i maj 2021, avgränsad till följande program: Beardslee’s familjeintervention, Connect, COPE, Family Check Up, Generation PMTO, Incredible Years, New Beginnings, PCIT, Triple P (inklusive Stepping Stones), Coping Power, Good Behavior Game, PATHS, FRIENDS och Penn Resilience Program (inklusive Op Volle Kracht, Aussie Optimism). Sökningen efter hälsoekonomiska studier avgränsades till programmen som ingick i uppdateringssökningen i kombination med ett sökfilter för hälsoekonomi.

En fullständig redovisning av litteratursökningen finns i Bilaga 3.

3.2.4 Bedömning av relevans

Litteratursökningarna resulterade i artikelsammanfattningar (abstrakts) som gallrades av två projektledare med stöd av Covidence.

Potentiellt relevanta artiklar beställdes i fulltext och laddades ner på Covidence. Fulltexterna lästes av två personer som kunde vara antingen sakkunniga eller projektledare. De bedömde om studierna uppfyllde inklusionskriterierna och de övriga avgränsningarna i projektplanen.

De studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades från översikten.

3.2.5 Bedömning av risk för bias eller metodologiska begränsningar

Resultaten i en studie kan påverkas av om det finns brister i hur en studie har lagts upp, genomförts och rapporterats. Konsekvensen är att resultaten kan bli överskattade eller underskattade. För studier som använder kvantitativa metoder benämns detta som risk för bias.

Vanliga orsaker till risk för bias är brister i samband med urval av deltagare, att barn och förmedlare av programmen känner till om de ingår i interventions- eller kontrollgruppen, att många inte deltar i resultatmätningen (bortfall) eller att vissa resultat poängteras (selektiv rapportering). Några utgångspunkter för bedömningarna var:

• När beskrivningen av randomiseringsförfarandet var klen men det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna vid starten kunde risken för allvarlig bias betraktas som låg.
• Risken för identifieringsbias i klusterrandomiserade studier betraktades som låg.
• Risken för att deltagare eller förmedlare avvek från försöksplanen genom att till exempel kontrollgruppen systematiskt fick en extra intervention betraktades som låg, om det inte av texten framgick att det förekom avvikelser.
• För föräldrastöd fanns det risk för att föräldrars skattning kunde påverka deras bedömning när de sökt hjälp för barnens problem.
• På universell nivå bedömdes risken för att föräldrarnas skattning var påverkad som låg, oavsett skolprogram eller föräldrastöd. För program som förmedlades av lärare fanns en risk för att deras kännedom om grupptillhörighet påverkades eftersom de hade investerat i att lära sig och genomföra interventionen.
• När det saknades publicerat försöksprotokoll betraktades risken för selektiv rapportering generellt sett som måttlig. Risken kunde dock minska om författarna redovisade att primära utfall inte var signifikanta.

För studier som använder kvalitativ metodik används begreppet metodologiska begränsningar. De kan uppstå bland annat som följd av brister i urvalsförfarandet, vid insamlingen av data och i analysen. Dessutom finns det risk för att författarnas förförståelse kan färga arbetet.

Granskningen genomfördes enligt samma procedur som för bedömningen av relevans. SBU:s mallar för randomiserade studier, studier med kvalitativ metodik och systematiska översikter användes som stöd. Mallarna finns tillgängliga på https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/#granskningsmall. Det är viktigt att betona att mallarna är en hjälp för att identifiera brister i en studie och att man måste överväga i vilken utsträckning bristen leder till problem med bias givet studiens förutsättningar.

Riskerna för ett utfall klassificerades som låg, måttlig eller hög. Resultat med hög risk för bias respektive mycket allvarliga metodologiska begränsningar ingick inte i det fortsatta arbetet.

Studier som ingick i den föregående rapporten och som hade hög eller medelhög studiekvalitet bedömdes med avseende på risk för bias av en person i projektgruppen. Överensstämmelsen var god, ingen av studierna bedömdes ha hög risk för bias totalt sett. Däremot fanns det vissa avvikelser vad gäller bedömning av enskilda domäner.

3.2.6 Syntes

Vid syntesen sammanvägdes resultaten från studierna. Avsikten var att i första hand använda metaanalyser. Förutsättningen för en metaanalys var att studierna hade använt samma eller likartade program, samma preventionsnivå, kontrollbetingelser, utfallsmått och skattare av utfallet (barn, förälder, lärare eller observatör).

3.2.6.1 Metaanalyser

Metaanalyserna avsåg effekter jämfört med ingen extra åtgärd, minimal intervention för att kontrollera för uppmärksamhet (engelska: attention control) eller väntelista. I enstaka fall användes sedvanliga insatser som kunde vara mer eller mindre aktiva.

Om studierna hade använt olika skattningsskalor för att mäta utfallet gjorde vi metaanalyser med de skalor som kunde anses mäta samma teoretiska begrepp (konstrukt), det vill säga att de hade rimligt likartade egenskaper. Om en studie redovisade flera utfallsmått valde vi det utfallsmått som flest studier i analysen använde alternativt det mått som var det primära i studien. Metaanalyserna delades också upp beroende på uppföljningstid. I de fall det varit möjligt gjorde vi separata metaanalyser för studier med en uppföljningstid på mindre än 12 månader, mellan 1 och 2 år och mer än 2 år (om rimligt lika tidslängd).

Metaanalyserna genomfördes i programmet Review manager, version 5.3 [28]. Vi använde genomgående den så kallade slumpeffektmodellen (engelska: random effects model) eftersom det fanns heterogenitet mellan studierna bland annat eftersom studierna var genomförda i olika länder och studiedeltagarnas ålder varierade. För viktning av studierna använde vi metoden invers varians, som viktar de ingående studierna så att ju lägre varians en studie har desto större vikt får den vid sammanvägningen av data.

Samtliga metaanalyser avsåg kontinuerliga utfallsmått. Det sammanvägda resultatet redovisades som standardiserad medelvärdesavvikelse, SMD (engelska: standardized mean difference), som anger effektstorleken i antal standardavvikelser. För alla metaanalyser beräknades ett konfidensintervall (KI) på 95 procent.

I första hand byggde metaanalyserna på resultat uttryckta som ojusterade medelvärden och standardavvikelser vid tidpunkten för uppföljning. Om resultatet enbart redovisades som medelvärdet för förändring från mätningens start lades resultatet i samma metaanalys som medelvärde vid uppföljningstiden från andra studier. Resultatet från metaanalysen redovisades i detta fall som medelvärdesskillnaden (MD). Om det enbart fanns justerade data omvandlades de till SMD och standard error (SE) och lades in i en metaanalys av typen generic inverse variance. Information om vilka studier de gäller finns i metaanalyserna.

När resultatet, uttryckt som SMD, var statistiskt signifikant räknade vi när det var möjligt om det till medelvärdet för den mest använda skalan [29]. I konverteringen utgick vi ifrån ett viktat medelvärde av standardavvikelserna vid starten för de studier i metaanalysen som använde den mest använda skalan. Detta värde multiplicerades sedan med det 95 % KI för SMD i de studier vars resultat skulle omvandlas.

Om det fanns en skillnad mellan grupperna avseende utfallsmåttet vid mätningens start lade vi studier med och utan skillnader vid start som subgrupper i metaanalysen då det var möjligt. Syftet var att tydliggöra hur effekten skulle se ut om studierna med skillnad hade exkluderats. Om skillnaden var stor och statistiskt signifikant exkluderades studien från metaanalysen eftersom risken för bias bedömdes vara hög.

I klusterrandomiserade studier tenderar deltagarna i ett kluster att svara på interventionen på ett liknande sätt och deras data kan därför inte antas vara oberoende av varandra. Korrigering för klusterrandomisering har gjorts då det varit möjligt genom att räkna om storleken på respektive grupp till en effektiv gruppstorlek. Beräkningen baseras på antal kluster och individer i studien och ett estimat på den relativa variabiliteten inom klustret och mellan klustren som kallas för intrakluster korrelationskoefficient, ICC (engelska: intracluster correlation coefficient) (se Kapitel 23.1.4 i Cochrane handbook, https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-23).

3.2.6.2 Narrativ syntes

När det inte gick att genomföra en metaanalys prövades möjligheten att göra en narrativ syntes. Det finns flera orsaker till att det inte går att göra metaanalys, till exempel att studierna har använt samma utfall med samma informanter men med olika mätmetoder som inte är likvärdiga eller att studierna har utvärderat olika utfall men samtliga rör samma problemområde (externaliserande, internaliserande, psykisk ohälsa generellt).

Det första steget var att bedöma om det fanns tillräckliga likheter för att göra en syntes, det andra att definiera på vilken nivå som syntesen kunde göras, till exempel samma utfall eller samma problemområde. När det fanns tillräckliga likheter beskrevs resultaten kortfattat, med referenser. Resultaten baserades i de flesta fall på analyser där justeringar gjorts för till exempel skillnader vid starten. Beskrivningen sammanfattades därefter som ett påstående, till exempel ”Programmet X kan förebygga depression vid uppföljningstider upp till xx år för barn i åldrarna x och y år”.

3.2.6.3 Effektstorlekar

SMD kan ses som likvärdigt med effektstorlek uttryckt som Cohen’s d där effekter >0,20 ses som en liten effekt, >0,50 som en måttlig effekt och >0,80 som en stor effekt. Vi lade till gränsen 0,10 för mycket liten effekt. För universella insatser ansåg vi att effekterna var försumbara om d<0,10. Vi definierade inga gränser för när interventioner kunde anses vara likvärdiga.

3.2.6.3 Identifiering av moderatorer

Moderatorerna skulle vara mätta vid en uppföljningstid på minst sex månader efter avslutad intervention. Effekter av moderatorer i kombination togs inte med. Samtliga moderatorer som undersöktes för ett program lades in i en tabell med information om huruvida författarna såg något samband eller inte. Därefter gjorde vi en beskrivande text som sammanfattade resultaten.

3.2.6.4 Studier med kvalitativ metodik

Resultaten sammanställdes utan metasyntes.

3.2.7 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Till sist bedömdes hur tillförlitligt ett sammanvägt resultat är (tidigare kallat evidensstyrka). Tillförlitligheten klassificerades i enlighet med GRADE-systemet [30] som hög, måttlig, låg eller mycket låg. Faktorer som påverkar tillförlitligheten utifrån GRADE beskrivs i Faktaruta 3.1.

 

Precisionen påverkas bland annat av risken för att resultatet påverkats av brister i statistisk teststyrka. För en mycket liten effekt (d≥0,10 och d<0,20) krävde vi minst 1 300 deltagare (α=0,05; β=0,20) för att inte göra avdrag för bristande precision. Om effekten var liten (d≥0,20 och d<0,40) krävdes minst 400 deltagare för att inte göra något avdrag.

När underlaget består av en enda studie finns en osäkerhet i och med att experimentet inte har upprepats och tillförlitligheten sänktes ett steg med motiveringen ”annan risk” utanför de fem specificerade perspektiven. När underlaget bestod av en liten studie med högst några hundra deltagare gjordes istället ett avdrag med –3 för bristande precision i enlighet med SBU:s metodbok.

Det hälsoekonomiska avsnittet har som syfte att kritiskt granska och sammanfatta det vetenskapliga underlaget för kostnadseffektivitet som förknippas med program som förebygger psykisk ohälsa bland barn och ungdomar.

3.3.1 Urvalskriterier

Översikten av hälsoekonomisk litteratur följde samma urvalskriterier för studiepopulation, intervention och kontrollgrupp som beskrivits för de andra studierna i rapporten. För att kunna bedöma kostnadseffektiviteten av de olika preventionsprogrammen har utfallsmåtten begränsats till kostnader per effekt eller kostnader för implementering. Studierna skulle även vara relevanta i ett svenskt sammanhang (hög eller medelhög överförbarhet) för att inkluderas i det hälsoekonomiska kapitlet. De studiedesigner som bedömdes vara relevanta var kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar, inklusive modellstudier.

3.3.2 Process för urval av studier

3.3.2.1 Litteratursökning

En systematisk litteratursökning på namngivna program och ekonomiska aspekter utfördes i samarbete mellan projektets informationsspecialist och hälsoekonom i databaserna MEDLINE, Embase, PsycInfo, ERIC, SocINDEX, Scopus, International HTA Database och CRD Databases (HTA Database, DARE och HNS EED). För att fånga de ekonomiska aspekterna användes ett validerat sökfilter för hälsoekonomi. Sökningen utfördes i december 2020.

3.3.2.2 Bedömning av relevans

Gallring på titel- och abstraktsnivå utfördes av en hälsoekonom och projektledare (oberoende av varandra). Relevansbedömningen utgick från de fastställda urvalskriterierna. Relevansgransking av fulltextartiklar genomfördes av projektets hälsoekonom och en sakkunnig.

3.3.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

Artiklar som bedömdes som relevanta efter fulltextgranskning kvalitetsgranskades av två hälsoekonomer, oberoende av varandra. Granskningen gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmallar för ekonomiska studier, där kvalitet avseende hälsoekonomisk metod och överförbarhet av resultaten till svenska förhållanden bedöms. Artiklarna bedömdes ha hög, medelhög eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi och hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller överförbarhet uteslöts från redovisningen.

3.3.3 Syntes

Resultaten av den hälsoekonomiska litteraturöversikten redovisas som en narrativ sammanställning.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [31].

Etiska aspekter på användningen av program för att förebygga psykisk ohälsa diskuterades av de sakkunniga. Som stöd för diskussionen användes SBU:s checklista för etiska aspekter [32].

Projektgruppen identifierade vilka kunskapsluckor som kunde ses som de viktigaste. Som underlag för diskussionerna användes en checklista framtagen av SBU [254].

• Beardslee’s familjeintervention/FTI som ges på selektiv nivå när någon förälder har depression minskar symtom på depression hos barnen i samma utsträckning som ett kortare program baserat på samma principer. Det går inte att bedöma vilka effekter programmet har jämfört med ingen intervention. Familjeinterventionen CAPS som ges på selektiv nivå när någon förälder har en diagnos på ett ångestsyndrom försenar debut av ångest hos barnen och ger lägre nivå av symtom jämfört med passiv kontroll.
• Family Check Up som inledande intervention på universell och selektiv nivå för att bedöma familjens behov och för att motivera föräldrarna minskar externaliserande beteenden, skattade av lärare och föräldrar. När barnen har hunnit upp i tonåren minskar självskattat antisocialt beteende och kriminalitet. Family Check Up som enda intervention på indikerad nivå har visat samma effekt som internetbaserad KOMET men det går inte att bedöma om programmet har någon effekt jämfört med ingen intervention.
• Det går inte att bedöma om KOMET för föräldrar påverkar barnens externaliserande beteende jämfört med en passiv kontroll. De studier som finns jämför programmet med andra program eller med två versioner av programmet. Jämfört från start minskar problemen med en stor effekt.
• Generation PMTO på selektiv nivå visar inga signifikanta skillnader på själv- och föräldraskattning jämfört med ingen intervention. Vid längre uppföljningstider minskar externaliserande beteende skattat av lärare liksom andelen ungdomar med registrerad kontakt med polisen. Skandinaviska studier på programmet på indikerad nivå när kontrollgruppen får en annan terapi som till exempel counselling eller familjeterapi visar motstridiga resultat. Föräldraförmågan förbättras för såväl selektiv som indikerad nivå.
• Det är oklart om Incredible Years förebygger externaliserande beteende när programmet ges på universell eller selektiv nivå jämfört med passiv kontroll. Studierna visar motstridiga resultat. På indikerad nivå minskar programmet externaliserande beteenden vid uppföljning efter sex månader jämfört med passiv kontroll. Effekterna på ett års sikt går inte att bedöma eftersom studierna visar motstridiga resultat. Långtidsuppföljning efter 2,5 år visar däremot bättre effekt för Incredible Years än för kontrollgruppen. Det går inte att bedöma om föräldraförmågan påverkas på universell och selektiv nivå. På indikerad nivå tyder resultaten på förbättrat negativt samspel medan effekterna på positivt samspel inte går att bedöma på grund av för få studier.
• Programmet PCIT minskar föräldraskattade problem med externaliserande beteenden jämfört med ingen intervention vid uppföljningar upp till två år. Detta bekräftar resultat från en annan SBU-rapport som visar minskade problem med barnens beteende i familjer där föräldrarna brister i sin omsorgsförmåga.
• Det är oklart om Triple P på nivåerna 2–4 förmedlat som universell insats påverkar externaliserande beteenden framför allt eftersom studierna visar motstridiga resultat. På indikerad nivå minskar Triple P föräldraskattade externaliserande beteenden vid uppföljningar på sex till nio månader jämfört med ingen intervention. Självskattad föräldraförmåga förbättras på såväl universell som indikerad nivå. Effekterna av Stepping Stones Triple P som riktar sig till föräldrar med ett barn med funktionsnedsättning kan inte bedömas då det finns för få studier med uppföljning och passiv kontrollgrupp.
• Det är oklart vilka effekter COPE och Connect har jämfört med passiv kontroll eftersom det finns för få studier. Programmen ger likartad minskning i externaliserande beteenden i före-eftermättning och likartad effekt jämfört med Incredible Years.

Beardslee’s familjeintervention utvecklades i USA. Programmet går även under namnet Family Talk Intervention (FTI), och denna förkortning kommer att användas i rapporten. Programmet är avsett för familjer där minst en av föräldrarna har en depression. Målet är att minska risken för att barnet själv ska utveckla depression genom att stärka skyddsfaktorer. Programmet består av sex till sju manualbaserade sessioner med barnet och föräldrarna.

6.2.1 Beskrivning av ingående effektstudier

Vi identifierade tre randomiserade studier där barnen var i åldrarna 8 till 15 år [42] [43] [44]. Den ena studien var genomförd av programutvecklaren i USA och 105 familjer deltog [42]. De två andra genomfördes i Finland respektive Grekland med totalt 171 familjer [43] [44]. Deltagarna tillhörde huvudsakligen medelklassen och var välutbildade.

FTI jämfördes med kortare psykoedukativa insatser riktade till föräldern (eller båda föräldrarna), två föreläsningar [42] eller programmet Let’s talk about the children (LTC) [43] [44]. Båda insatserna förmedlar samma information som FTI. I studierna med LTC fick båda grupper även en självhjälpsbok.

6.2.2 Sammanvägning av resultat och deras tillförlitlighet

De tre studierna visade att såväl FTI som de korta interventionerna ledde till minskade självrapporterade symtom på depression och emotionella symtom vid uppföljningstider upp till fyra år. Den enda signifikanta skillnaden mellan grupperna var att en av studierna fann att kontrollinterventionen LTC var överlägsen FTI med avseende på att förbättra Cognitive attributions vid 18 månaders uppföljning, vilket i sin tur medierade en snabbare minskning av depressiva symtom [44].

Vår bedömning är att FTI har försumbar effekt på självrapporterade emotionella eller depressiva symtom jämfört med kortare interventioner med samma innehåll, mätt 18 till 48 månader senare (). Studierna har endast smärre brister i genomförande och rapportering. Studierna är inte samstämmiga vad gäller depressiva symtom vilket motiverar ett avdrag, –1. Underlaget består av tre studier med totalt knappt 300 familjer, vilket medför en allvarlig brist i precision. Det leder till ett avdrag, –1 (Tabell 6.1).

6.2.3 Intervjustudier

Vi identifierade två studier där barn intervjuades om sina erfarenheter av programmet [45] [46] och där någon av föräldrarna hade en psykiatrisk diagnos, drogberoende [45] respektive psykos [46]. Studierna var genomförda i Umeå [45] respektive Göteborg [46]. Barnen beskrev delvis olika erfarenheter. I den ena studien upplevde de flesta en positiv förbättring efter FTI [45]. Det blev möjligt att prata mer uppriktigt med föräldrarna samtidigt som välbefinnandet ökade och de fick mera kunskap om förälderns sjukdom [45]. En mindre del av barnen upplevde att programmet inte gjort någon skillnad för dem [45]. Ofta var det en positiv upplevelse att träffa vårdgivaren men barnen kunde känna sig nervösa inför mötena [45]. I den andra studien kände inte barnen att programmet hade påverkat deras liv [46]. De hade vaga eller inga minnen av den information de hade fått och förståelsen för föräldrarnas sjukdom varierade. Författarna noterade att programmet användes till en annan grupp av barn än vad som var ursprungligen tänkt och kunde behöva anpassas efter de behov som barn till föräldrar med psykos har [46].

Coping and Promoting Strength program (CAPS) riktar sig till familjer där åtminstone en av föräldrarna har en diagnos på ett ångestsyndrom. Programmet syftar till att minska ångestsymtom hos barnet och förebygga ångestsyndrom. Programmet baseras på KBT och består av åtta sessioner som ges en gång i veckan med tre valfria boostersessioner. Två av sessionerna förmedlas enbart till föräldern med ångestsyndrom medan alla intresserade i familjen kan delta i de sex övriga.

6.3.1 Beskrivning av ingående studier

Vi identifierade två studier, båda genomförda i USA av programutvecklaren [47] [48] [49]. Den ena var en pilotstudie med 40 familjer [47] och den andra rekryterade 136 familjer [48] [49]. Familjerna rekryterades genom annonsering via olika kanaler. Barnen kunde vara i åldrarna 6 till 13 år (genomsnitt 8 till 9 år) och cirka hälften var flickor. De flesta föräldrar hade en god utbildning och inkomst och endast en liten del av familjerna tillhörde någon etnisk minoritet.

Programmet förmedlades av tränade terapeuter på en klinik. I den ena studien användes väntelista som kontroll och i den andra fick föräldrarna i kontrollgruppen en broschyr med information om ångestsyndrom och behandlingsmöjligheter.

6.3.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.3.2.1 Effekter på barnen

Båda studier utvärderade incidensen ångestsyndrom vid uppföljning efter tolv månader. Andelen som utvecklat något ångestsyndrom var signifikant lägre i gruppen som fick CAPS. En av studierna följde även upp resultatet efter sex år och då sågs inte längre någon skillnad mellan grupperna, i båda grupperna hade cirka hälften av barnen utvecklat ett ångestsyndrom [49].

Studierna undersökte också om barnens symtom på ångest minskade. I den ena studien minskade symtomen signifikant mer i CAPS enligt föräldrarna (d=1,99) och oberoende bedömare (d=0,82) men inte enligt barnen vid tolv månaders uppföljning [47]. I den andra studien förbättrades barnen signifikant mer i CAPS-gruppen enligt oberoende bedömare efter tolv månader (d=0,57) men efter sex år sågs inga skillnader mellan grupperna [48] [49].

Vår bedömning är att CAPS minskar andelen som utvecklar något ångestsyndrom och minskar symtom på ångest för barn till föräldrar med ångestsyndrom vid ett års uppföljning (). Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget bara består av två studier med totalt färre än 200 barn. Det medför ett avdrag för bristande precision med två steg (Tabell 6.1). Vid sex års uppföljning är vår bedömning att CAPS har inga eller försumbara effekter på ångestsyndrom (). Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget består av en studie med cirka 130 barn, vilket leder till ett avdrag för bristande precision med tre steg.

6.3.2.2 Effekter på föräldraförmåga

Ingen av studierna undersökte effekter på föräldraförmågan.

Connect baseras mycket på anknytningsteori och relationsteorier. Programmet utvecklades i USA och ursprungligen för föräldrar till äldre barn och tonåringar, 9–16 år, med stora beteendeproblem. Connect består av tolv 2,5 timmars sessioner som ges varje vecka.

6.4.1 Beskrivning av ingående studier

Den enda randomiserade studie med uppföljningstid som vi har kunnat identifiera är den svenska jämförelsen mellan fyra olika program för indikerad prevention (Connect, Comet, COPE och De Otroliga Åren/Incredible Years) [50] [51]. Kontrollgruppen stod på väntelista och erbjöds att delta i ett program efter mätningarna posttest. Det innebär att studien saknar jämförelse med ingen eller minimal insats vid uppföljningen efter två år.

6.4.2 Sammanvägning av resultat och deras tillförlitlighet

6.4.2.1 Effekter på barnets beteende

Barn till föräldrar som deltog i Connect förbättrades signifikant när föräldrarna bedömde externaliserande problem jämfört med väntelista vid posttest (d=0,31) [51]. Vår bedömning är att det inte är möjligt att bedöma om programmet skulle ge signifikanta effekter vid uppföljningar jämfört med passiv kontroll eftersom det saknas sådana studier (Tabell 6.1).

Vid tvåårsuppföljningen hade samtliga grupper som fick ett av de fyra programmen förbättrats i likvärdig utsträckning, med stora effekter för båda delskalor på ECBI (Eyberg Child Behaviour Inventory) [50]. Tillförlitligheten för resultatet är måttlig () med avdrag –1 eftersom underlaget bara är en studie.

6.4.2.2 Effekter på föräldraförmåga

Jämfört med väntelista posttest sågs enbart förbättring för ett av två mått på positiv föräldraförmåga (d=0,19 för belöningar), men ingen effekt på negativ föräldraförmåga. Jämfört med start förbättrades positiv och negativ föräldraförmåga vid mätning posttest och effekten på negativ föräldraförmåga kvarstod vid uppföljningen [50] [51]. Programmet uppvisade samma mönster som de andra tre föräldrastöden. Däremot går effekten jämfört med en passiv kontroll inte att bedöma eftersom det saknas studier (Tabell 6.1).

Community Parent Education Program (COPE) bygger på social inlärningsteori med inslag av kognitiva psykologiska modeller och teorier om attitydförändring och familjesystem. Programmet är utvecklat i Kanada, och var ursprungligen avsett för föräldrar till barn som närmar sig tonåren och har adhd.

6.5.1 Beskrivning av ingående studier

Vi identifierade två randomiserade studier som jämförde COPE med väntelista på indikerad nivå [50] [51] [52]. Den ena följde upp såväl COPE som väntelista sex månader efter avslutad intervention [52]. Studien genomfördes i Kanada. Deltagare var föräldrar till barn i 5–6 årsåldern som gick i förskola. Studien jämförde en gruppbaserad version som förmedlades via socialtjänsten med en individbaserad version som gavs på en klinik och med väntelista.

Den andra studien jämförde COPE med tre andra föräldraskapsstöd utan passiv kontroll vid uppföljningen [50] [51]. Jämfört med väntelista posttest förbättrades barnens externaliserande beteenden, d=0,44. Studien kunde inte användas för att bedöma förebyggande effekter.

6.5.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.5.2.1 Effekter på barnens beteende

I studien med uppföljning förbättrades barn till föräldrar i samtliga grupper över tid. Posttest sågs inga signifikanta skillnader mellan gruppversion, individversion eller väntelista men efter sex månader hade gruppen som fick gruppversionen signifikant större förbättring jämfört med de andra grupperna på föräldrarapporterade problem på skalan Home Situations Questionnaire [52]. Däremot sågs inga skillnader i föräldrarapporterade externaliserande eller internaliserande problem mätt med Child Behavior Check List (CBCL). Inte heller sågs några skillnader på observatörsskattade beteenden.

Vår bedömning är att underlaget är för magert för att bedöma om COPE minskar externaliserande beteende jämfört med en passiv kontroll. Studien har måttlig risk för bias som följd av klen redovisning av randomiseringen samt att föräldrarnas skattning kan ha påverkats av att de kände till grupptillhörigheten. Det leder till ett stegs avdrag. Studien omfattade cirka 150 barn vilket leder till en mycket allvarlig brist i precision. Det motiverar ytterligare avdrag med tre steg (Tabell 6.1)

6.5.2.2 Effekt på föräldraförmåga

Föräldraförmåga mättes med Parenting Sense of Competence. Samtliga grupper förbättrades över tid utan skillnad mellan grupperna vid posttest eller vid uppföljningen [52].

Vår bedömning är att underlaget är för magert för att bedöma effekter på föräldraförmåga jämför med passiv kontroll med samma motivering som för effekter på barnens beteende.

6.5.3 Sammanfattning av resultat för FTI, CAPS, Connect, COPE och KOMET för föräldrar

Family Check Up (FCU) består av ett inledande samtal, en grundlig bedömning av familjen med strukturerade formulär och filmad observation samt en återkopplingssession. FCU bygger på metoden motiverande samtal. Beroende på grad av motivation och behov av förändring kan föräldrarna välja fortsatta, skräddarsydda, insatser inom ramen för programmet.

6.6.1 Beskrivning av ingående studier

FCU har utvärderats i åtta studier, varav sju genomfördes i USA av programutvecklarna eller i samarbete med dem [53–59]. Den åttonde är en oberoende utvärdering genomförd i Sverige [60]. I sex av studierna ingår FCU som en inledande del i en större insats.

FCU har utvärderats i olika miljöer. Tre studier genomfördes inom skolan. Två av dem gavs inom ramen för programmet Adolescent Transition Program som innehöll både universella och indikerade komponenter [59] [61] [62]. Samtliga deltagare erbjöds tillgång till ett resurscentrum där föräldrarna kunde få korta stödsamtal och återkoppling om barnens uppförande i skolan. Totalt deltog 1 958 familjer i studierna. Barnen gick i sjätte klass och cirka hälften av dem var pojkar. Skolorna låg i områden med blandad etnicitet och socioekonomiska förhållanden. FCU jämfördes med ingen extra insats. Den tredje studien med drygt 350 deltagare erbjöd FCU enligt samma upplägg redan i förskolan när barnen var i femårsåldern [56]. Även här låg skolorna i områden med blandad etnicitet och socioekonomiska förhållanden.

I två andra studier ingick FCU som del i ett större program för att stödja familjer i utsatta områden med bland annat matleveranser [55] [57]. Totalt deltog 851 familjer av blandad etnicitet där barnen var i tvåårsåldern. Familjerna var låginkomsttagare och hade inkluderats eftersom de hade flera riskfaktorer för att barnen skulle utveckla svåra beteendeproblem. FCU jämfördes med ingen extra insats.

Ytterligare två studier riktades till familjer där föräldrarna hade identifierat att barnen hade allvarliga externaliserande problem. Här utvärderades FCU som enda intervention. Den ena studien ägde rum på lokala centrum för psykisk hälsa [58] och den andra rekryterade familjer via annonsutskick till FCU ombesörjt av socialtjänsten [60]. Barnen var mellan 5 och 17 år i den ena studien [58] och 10–13 år i den andra [60]. Totalt deltog 313 familjer. I den ena studien hade en hög andel av föräldrarna längre utbildning och god ekonomi [60] medan familjer i den andra hade låga inkomster och befann sig under fattigdomsgränsen [58]. I dessa båda studier lades vikt vid att kontrollgruppen skulle få ett aktivt alternativ. I den ena arbetade centret redan med andra familjeorienterade program [58] medan den andra jämförde FCU med ett internetbaserat program, iComet [60].

En studie utgick från primärvården och riktade sig till familjer där barnen som var i sex till tolvårsåldern också hade problem med övervikt [53]. FCU (här kallat FCU4Health) kompletterades med innehåll för att påverka levnadsvanor. Alla familjer fick också en broschyr med information om kommunens resurser för att stödja hälsosamma vanor, till exempel lekparker. Deltagarna hade svag socioekonomi och majoriteten var från Mexiko.

Fokus i de amerikanska studierna låg på dem som engagerade sig i programmet. ITT-analyser redovisades ofta summariskt eller inte alls. Flera studier använde istället så kallad Complier Average Causal Effect (CACE) analys, där man jämför de i interventionsgruppen som fullföljt programmet med de i kontrollgruppen som har liknande karakteristika [63].

6.6.2 Sammanvägning av resultaten och resultatens tillförlitlighet

6.6.2.1 Universell nivå

6.6.2.1.1 Externaliserande problem

Studien i förskolan visade att lärarna skattade signifikanta skillnader mellan grupperna till fördel för FCU på ett totalt mått på uppförande och emotionella problem efter avslutad intervention, med en liten effektstorlek, d=0,28 [56]. Ett år senare sågs fortfarande en signifikant liten effekt som dock hade minskat, (d=0,22).

Vår bedömning är att FCU förefaller minska beteendeproblem som mäts av lärarna i förskolan. Eftersom underlaget består av en enda studie med 350 deltagare har resultatet dock låg tillförlitlighet () med avdrag –2 för bristande precision.

De två studierna på mellanstadiet använde självskattning av antisocialt beteende [59] [61]. Effekten beräknad på samtliga deltagare är oklar. De två studierna på mellanstadiet använde självskattning av antisocialt beteende [59] [61]. Effekten beräknad på samtliga deltagare är oklar eftersom enbart en av studierna undersökte det och inte såg några skillnader mellan grupperna vid fem  års uppföljning [61]. I separata CACE-analyser utgick man från andelen familjer som var engagerade i programmet, 23 procent [61] respektive 42 procent [59]. Med denna analys sågs signifikant lägre nivåer av självrapporterat antisocialt beteende och minskad droganvändning [59] [61] samt färre arresteringar [61] vid uppföljningar efter två till åtta år.

Vår bedömning är att det inte går att dra några slutsatser om effekter beräknat på samtliga deltagare eftersom studierna visar olika resultat (). För dem som fullföljer programmet minskar självrapporterat antisocialt beteende och droganvändning samt kriminalitet som leder till arresteringar vid uppföljningar jämfört med ingen insats, efter två till åtta år (). Orsaker till den låga tillförlitligheten är såväl risk för bias som smärre brister i överförbarhet och precision. Det fanns brister i studiernas genomförande och rapportering framför allt vad gäller information om randomiseringen. Detta motiverade ett avdrag –1. Studierna använde resurscentrum med forskare från Oregon som stöd till föräldrarna. Lärarna avgjorde vilka som skulle må bra av att delta i FCU på grund av riskbeteende. FCU genomfördes av forskarna från resurscentret. Vår bedömning är att det skulle krävas en utbyggd elevhälsa för att åstadkomma de förutsättningar som finns i studierna. Till sist, det finns en smärre brist i precisionen eftersom underlaget består av två studier med totalt knappt 900 barn. Bristerna i överförbarhet och precision motiverade totalt sett ett avdrag, –1.

6.6.2.1.2 Internaliserande problem

En av studierna mätte andelen med diagnos på egentlig depression under det senaste året respektive som livstidsdiagnos vid uppföljning efter nära tjugo år [54]. Sett över alla deltagare sågs inga skillnader mellan grupperna. Med hänsyn taget till grad av konfliktnivå i familjen sågs en signifikant skillnad för barn i familjer med låg konfliktnivå men inte i familjer med hög [54]. Samma studie undersökte suicidrisk när barnen blivit 18–19 år respektive tio år senare. Inga skillnader sågs räknat som ITT. Med CACE-analys sågs en signifikant minskning av suicidrisk vid båda tillfällena för ungdomar som kom från familjer som deltagit aktivt i FCU [64].

Vår bedömning är att effekterna på förekomst av depression och suicidrisk när barnen närmade sig vuxenåldern är oklara (). Resultaten bygger på komplicerade interaktions- och posthoc subgruppsanalyser. Beträffande suicidrisk mättes den dessutom enbart på ungdomar som skattat högt för depressiva symtom i en strukturerad intervju (CIDI) och vars föräldrar deltagit aktivt i programmet, vilket gör resultatet svårtolkat. Det finns därmed en allvarlig risk för att resultaten inte är överförbara till andra förhållanden, vilket medför ett avdrag –2. I och med att underlaget består av en studie medför det ett ytterligare avdrag, –1.

6.6.2.1.3 Föräldraförmåga

Det saknas studier som undersöker effekter på positiva och negativa föräldrastrategier. I en studie förbättrades relationen mellan föräldrar och barn signifikant med starkare effekt bland flickor [65].

6.6.2.2 Selektiv nivå

6.6.2.2.1 Externaliserande problem

De tre studierna med högriskfamiljer redovisade föräldrarnas skattning av problem och samtliga såg någon statistiskt signifikant förbättring i gruppen som fått FCU jämfört med kontroll. I en av studierna sågs en liten effekt, d=0,30 mätt med CBCL delskala för externaliserande problem och analyserad som ITT vid tre års uppföljning [66]. CACE-analysen visade ett dos-responssamband där familjer som fullföljde FCU hade en större minskning jämfört med kontrollgruppen (d=0,93) [66]. Den andra studien fann med ITT-analys en måttlig effekt på destruktivt beteende, d=0,64 efter ett år och d=0,45 efter två år [57]. Aggressivt beteende påverkades inte [57]. Den tredje studien rapporterade en mycket liten effekt (d=0,19) för uppförande mätt med SDQ [53].

En av studierna undersökte lärarnas uppfattningar [66]. Vid uppföljning efter fem år när barnen var 7,5 år hade trotsigt beteende minskat. Effekten analyserad som ITT var liten, d=0,26 och måttlig, d=0,47, med CACE-analys. Efter 12,5 år sågs inga effekter på problembeteenden [67].

Vår bedömning är att FCU minskar föräldraskattade externaliserande beteenden med uppföljningar upp till tre år för familjer med förhöjd risk, jämfört med ingen intervention () och lärarrapporterat trotsbeteende vid uppföljning efter fem år (). Effekterna är dosberoende och för dem som fullföljer FCU är effekterna måttliga till stora ().

Bedömningen av tillförlitlighet grundas på att det fanns en risk för bias eftersom föräldrar respektive lärare inte var blindade. Det leder till ett avdrag, –1. Studierna inkluderade högriskfamiljer i USA. Överförbarheten har en smärre brist i och med att en av studierna i huvudsak inkluderade deltagare med mexikanskt ursprung [53]. Studien är för liten för att påverka överförbarheten i allvarlig grad. Det fanns inga allvarliga brister i samstämmighet. Däremot finns brister i precision för utfallen lärarrapporterat beteende och dos-respons där underlaget består av en studie [66] med drygt 700 deltagare, med avdrag för allvarlig brist i precision med ett steg.

6.6.2.2.2 Internaliserande problem

Två av studierna mätte internaliserande problem skattat av föräldrarna [53] [68] [69]. Den första avsåg överviktiga barn och använde SDQ emotionella problem [53]. Vid uppföljning ett år efter start sågs en signifikant större minskning i problem för interventionsgruppen, d=0,19. Den andra studien, på familjer i socioekonomiskt belastade områden, fann att internaliserande problem mätt med CBCL hade minskat snabbare i gruppen som deltog i FCU vid uppföljning efter två år när barnen var i fyraårsåldern, d=0,21 [69]. Fyra år senare sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna på föräldraskattade internaliserande problem beräknat med ITT [68].

Vår bedömning är att FCU kan minska föräldraskattade internaliserande problem på ett till två års sikt () men att de små effekterna försvinner på längre sikt (). Det finns en risk för bedömningsbias i och med att föräldrarna var medvetna om vilken grupp de tillhörde. Det motiverade ett avdrag –1. För långtidseffekter består underlaget av en enda studie vilket leder till ett avdrag, –1.

6.6.2.2.3 Föräldraförmåga

Två av studierna observerade förälderns beteende i videoinspelningar av strukturerade situationer som till exempel att barnet skulle leka medan föräldern fyllde i en enkät eller att städa efter lek [55] [70]. Båda studierna fann en signifikant ökning av strategier för att förstärka positiva beteenden hos barnet. Användning av negativa strategier som att skrika till barnet eller hota det ingick i en av studierna men här sågs ingen förändring i förälderns beteende vid uppföljningen [70].

Vår bedömning är att FCU kan öka föräldrarnas användning av positiva föräldrastrategier åtminstone ett år (). Det finns en risk för bedömningsbias i och med att föräldrarna var medvetna om vilken grupp de tillhörde.

6.6.2.3 Indikerad nivå

6.6.2.3.1 Externaliserande problem

De två studierna visade motstridiga resultat vid posttest beräknat på samtliga barn [58] [60]. Den ena studien såg en liten effekt, d=0,33 på självskattning jämfört med TAU, men ingen effekt på föräldraskattade problem [58]. Den andra såg ingen effekt på självskattade problem, men en liten effekt, d=0,30, på föräldraskattad SDQ delskalan uppförandeproblem jämfört med iComet [60]. Vid uppföljningen efter ett till två år fanns inga signifikanta skillnader på vare sig föräldraskattade eller självskattade problem [58] [60]. En av studierna beräknade även effekter med CACE-analys på de 75 procent av deltagarna som fullföljde interventionen som de tilldelats [58]. För såväl föräldra- som självrapportering sågs en liten till måttlig effekt (d=0,36 respektive d=0,50) som var signifikant vid posttest. Effektstorleken kvarstod vid uppföljning men var inte längre signifikant skild från TAU [58].

Vår bedömning är att FCU som indikerad prevention ger inga eller försumbara effekter jämfört med TAU eller iComet på uppförandeproblem vid uppföljning efter ett till två år (låg tillförlitlighet, ). Bedömningen av tillförlitlighet grundas på att det finns allvarlig risk för bias, i huvudsak beroende på brister i den ena studien med oklar redovisning och skevt bortfall [58]. Detta leder till ett avdrag, –1. Vår bedömning är att resultaten är överförbara till svensk socialtjänst. I den ena studien genomfördes interventionen med hjälp av resurscentrum med forskare från Oregon som stöd till föräldrarna, och i den andra studien av socialtjänstens personal, inte av forskare. Lärarna respektive lärar- och föräldraskattning avgjorde vilka som skulle må bra av att delta i FCU på grund av sitt riskbeteende. Studierna är samstämmiga men då det bara är två mindre studier, med totalt cirka 350 deltagare, finns en allvarlig brist i precision, –1.

6.6.2.3.2 Föräldraförmåga

Ingen av studierna såg några signifikanta effekter av FCU vid uppföljningen. Vår bedömning är därmed att FCU som indikerad prevention ger inga eller försumbara effekter jämfört med TAU eller iComet på föräldraförmåga vid uppföljning efter ett till två år (låg tillförlitlighet, ). Bedömningen av tillförlitlighet är densamma som för effekter på barnen.

6.6.3 Moderatorer

Etnicitet eller kön tycks inte moderera effekten på barnens beteendeproblem [53] [59] [71] [72] men FCU har i en studie bättre effekt hos flickor när det gäller depressiva besvär och kvalitén i föräldra-barn-relationen [65].

Några studier fann samband mellan effekt och familjesituation respektive moderns utbildningsnivå och en studie noterade större effekt vid hög problemnivå. Det finns dock inte tillräckligt underlag för att dra säkra slutsatser [73] [74] [75].

Hög programtrohet hade samband med bättre effekt på barnens beteendeproblem [76] [77].

6.6.4 Sammanfattning av resultat

Family Check Up som inledande intervention på universell och selektiv nivå för att bedöma familjens behov och för att motivera föräldrarna till anpassade fortsatta insatser minskar externaliserande och internaliserande beteenden på några års sikt. När barnen har hunnit upp i tonåren minskar självskattat antisocialt beteende och kriminalitet för dem vars föräldrar deltagit aktivt i programmet medan det är oklart om programmet har haft någon effekt på förekomsten av depression och suicidförsök. Programmet förefaller ha kvarstående effekt på föräldraförmågan efter ett år på selektiv nivå.

Family Check Up som enda intervention på indikerad nivå har visat samma effekt som internetbaserad KOMET och TAU men det är oklart om programmet har någon effekt jämfört med passiv kontroll (Tabell 6.2).

KOMET är utvecklat i Sverige och finns i en version för barn mellan 3 och 11 år och en version för tonåringar. Namnet är en förkortning av KOmmunikationsMETod. KOMET för föräldrar erbjuder verktyg för att minska bråk och konflikter i hemmet. Målet är att lära föräldrarna att kommunicera med barnet på ett bättre sätt. Utgångspunkten är att det är föräldern som i första hand måste ändra sitt beteende för att minska problemen. Föräldrarna uppmuntras att berömma och visa intresse för sitt barn och tona ner fokus på problembeteenden.

Föräldrar träffas i grupp en gång i veckan under elva veckor och får också hemuppgifter, vilket är en viktig del av programmet.

6.7.1 Beskrivning av ingående studier

Vi inkluderade tre randomiserade studier som alla är genomförda i Sverige [50] [51] [60] [78]. En fjärde studie jämförde en webbaserad variant, iKOMET, med väntelista [79]. Studien hade bara tre månaders uppföljningstid för gruppen som stod på väntelista och studien exkluderades därför.

Samtliga studier utvärderade programmets förebyggande effekt på indikerad nivå. En av studierna använde iKOMET [60] som kontrollgrupp för att utvärdera FCU. De två andra studierna jämförde effekten av programmet mot väntelista enbart i samband med att interventionerna avslutades [50] [78]. Vid uppföljningen jämfördes effekten med andra program i en av studierna [50]. I den andra studien jämfördes två versioner av KOMET, i grupp respektive som självhjälp vid uppföljningen [78].

6.7.2 Sammanvägning av studiernas resultat och deras tillförlitlighet

6.7.2.1 Effekter på barnen

Vid posttest hade grupperna som fått KOMET minskat externaliserande beteende mätt med ECBI Intensity signifikant mer än dem som stod på väntelista [50] [78]. Effekterna var måttliga, d=0,63 [51] respektive d=0,79 [78]. Men, det går inte att bedöma om KOMET har några förebyggande effekter på barnets beteende jämfört med passiv kontroll vid uppföljningar på minst sex månader eftersom det saknas studier.

Sett över tid minskade föräldrarapporterade externaliserande problem från start till uppföljningar efter sex månader till två år. Programmet hade likvärdig effekt med FCU, Incredible Years (De otroliga åren), Connect och COPE vid uppföljningarna [60] [50] (Tabell 6.1).

6.7.2.2 Effekter på föräldraförmåga

Två av studierna undersökte effekter på föräldraförmågan [50] [51] [78]. Posttest sågs signifikanta skillnader på föräldrarnas användning av positiva och negativa strategier för att bemöta barnet och dess beteende. Däremot går det inte att bedöma om programmet ger bättre föräldraförmåga än passiv kontroll vid uppföljningar på minst sex månader eftersom det saknas studier.

Sett över tid förbättrades negativa föräldraförmågor från start till uppföljning efter ett till två år medan resultaten inte var samstämmiga beträffande positiva föräldraförmågor. KOMET hade likvärdig effekt på föräldraförmågor med Incredible Years, Connect och COPE vid uppföljningarna [50] [51] [78] (Tabell 6.1).

6.7.3 Moderatorer

De tre studierna undersökte ett stort antal möjliga moderatorer som till exempel ålder, kön, etnicitet, socioekonomiska förhållanden, samtidig medicinering och motivation att delta i programmet [50] [51] [60] [78]. Författarna såg enstaka samband men drog slutsatsen att de berodde på slumpen.

Oregon Model of Parent Management Training (PMTO) är ett manualbaserat program som i originalversionen består av 13 sessioner. Programmet innehåller rollspel, hemläxor med mera. Manualen kan användas flexibelt och anpassas efter familjernas behov [80]. Programmet har på senare tid ändrat namn till Generation PMTO.

6.8.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget består av sju studier. Tre av dem utvärderade programmet på selektiv nivå till olika riskgrupper. En av dem avsåg nyskilda mödrar och deras söner [81], en undersökte styvfäder [82] och en spansktalande första generationens invandrare till USA [83]. De övriga fyra gav PMTO på indikerad nivå till familjer med barn som hade externaliserande beteende [84] [85] [86] [87] [88].

Tre av studierna var genomförda i USA [81] [82] [83], tre i Norge [84] [85] [86] [87] och en i Danmark [88].

Totalt deltog 1 171 barn varav 25 procent var flickor. En studie inkluderade bara pojkar [81], en hade en jämn balans mellan pojkar och flickor [83] och i de övriga var en majoritet, 63–80 procent pojkar. Barnen var mellan två och 13 år, där en studie hade ett snävare intervall 6–9 år [81]. De flesta studierna hade en låg andel barn från minoritetsgrupper, mellan några få procent och 14 procent. Undantaget var studien som vände sig till första generationens spansktalande latinamerikanska immigranter [83]. Två studier omfattade familjer med goda inkomster och hög utbildningsnivå [85] [86] [87]. I de övriga studierna hade de flesta låg inkomst och utbildningsnivå.

Fyra av studierna använde den ursprungliga manualbaserade versionen (i två fall översatt till norska) med 12–14 sessioner för varje familj [81] [82] [84] [85]. I en studie ökades antalet till 23 sessioner [88] och i en annan gjordes istället en kortversion med 3–5 sessioner [86] [87]. I en studie bland latinamerikanska immigranter användes två kulturellt anpassade versioner av PMTO, där en version kompletterades med extra sessioner om utmaningar kopplat till immigration och olikheter mellan kulturer [83].

I tre av de indikerade studierna jämfördes PMTO med sedvanliga insatser som till exempel stödsamtal (engelska: counselling) eller en mix av terapier som byggde på kognitiva, beteende- eller existentiella teorier [84] [85] [86]. Den fjärde studien jämförde programmet med en specifik familjebaserad ostrukturerad terapi [88]. Av studierna på selektiv nivå använde en studie väntelista [83] och två jämförde med att inte ge någon intervention [89] [90].

Utvärderingarna avsåg såväl externaliserande som internaliserande beteenden.

6.8.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.8.2.1 Selektiv nivå

6.8.2.1.1 Externaliserande problem, föräldraskattning

De tre studierna mätte externaliserande problem med föräldraskattad CBCL. Två av studierna [83] [90] mätte effekterna sex månader efter avslutat program och deras resultat lades in i en metaanalys (Figur 6.1). Metaanalysen gav SMD –0,10 (–0,36 till 0,16) det vill säga ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Den tredje studien [82] redovisade skattningar efter en längre uppföljningstid, 24 månader. Studien fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna och stödjer därmed resultatet från metaanalysen.

Vår bedömning är att PMTO på selektiv nivå har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade externaliserande problem jämfört med inga insatser vid uppföljning efter sex månader. Tillförlitligheten är låg (). Underlaget har risk för bias som följd av att det fanns oklarheter i beskrivningen av randomisering och att vi inte kan utesluta att föräldrarnas skattningar påverkats av kännedom om grupptillhörighet. Detta motiverar ett avdrag, –1. Underlaget är litet, tre studier med totalt 451 deltagare, vilket påverkar precisionen och leder till ett avdrag, –1. Samtliga studier är amerikanska och en av dem undersöker en version anpassad till mexikanska invandrare vilket vi anser leder till vissa brister i överförbarhet men inte tillräckligt allvarliga för att motivera ett avdrag.

6.8.2.1.2 Externaliserande problem, lärarskattade

I två av studierna skattade lärarna barnens beteende [82] [89] [90]. Den ena studien såg inga signifikanta effekter på barnens externaliserande beteende vid uppföljning sex månader efter avslutad intervention [90]. Vid uppföljning efter nio år skattade lärare signifikant lägre nivå av problem för barnen i PMTO-gruppen. Detta stöddes av färre noteringar i polisregister [81]. I den andra studien skattade lärarna ökade beteendeproblem i kontrollgruppen under uppföljningstiden, 24 månader, men ingen förändring i interventionsgruppen. Det var en signifikant skillnad mellan grupperna [82].

Vår bedömning är att det finns för få studier för att utvärdera om programmet påverkar beteendet efter sex månader (). Underlaget består av en studie där 168 lärare skattar beteendet vilket leder till mycket allvarliga brister i precision, –3. Vid längre uppföljningstider ses mindre försämringar för dem som deltagit i programmet jämfört med kontrollgruppen (). Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget består av två studier med totalt cirka 350 deltagare. Det ger allvarliga brister i precision och ett avdrag med ett steg. Det finns också en risk för bias eftersom bortfallet efter nio år var 58 procent i kombination med brister i randomiseringen vilket motiverar ytterligare ett avdrag på –1.

6.8.2.1.3 Internaliserande problem, föräldraskattning

Två av studierna undersökte effekten efter sex månader [83] [90]. De använde olika delskalor av CBCL alternativt ett sammansatt mått på depression bestående av delar från CBCL och en annan skala [90] och resultaten kunde inte vägas ihop i en metaanalys. En forest plot utan sammanvägning (Figur 6.2) illustrerar att studierna inte såg några signifikanta skillnader.

Det går inte att bedöma om PMTO påverkar föräldraskattade internaliserande problem (). Det finns en allvarlig risk för bias eftersom det fanns oklarheter i randomiseringen och bedömarbias. Det leder till ett avdrag –1. Underlaget består av två studier med totalt 260 deltagare vilket ger en mycket allvarlig brist i precision och ett avdrag, –2.

6.8.2.1.4 Effekter på föräldraförmåga

De tre studierna redovisade delvis olika effekter på föräldraförmågan. I studien på söner till ensamstående mammor [91] såg observatörer en signifikant skillnad i förändring över tid (engelska: slope difference) från start till 24 månader efter avslutad intervention. Effekterna var måttliga, d=0,32 för positivt föräldraskap och d=0,54 för tvingande föräldrastrategier. I studien på styvfäder [82] observerades barn-föräldrainteraktionen under cirka en timme. Studien fann inga signifikanta skillnader vad gäller positivt föräldraskap utan endast en trend (dvs. p<0,10), men däremot en signifikant minskning av tvingande föräldrastrategier 24 månader efter mätningen vid start. I den tredje studien [83] var effekterna måttliga till stora (d=0,51 till 1,12 för olika utfall) på positivt föräldraskap vid uppföljningen efter sex månader medan negativt föräldraskap inte mättes.

Vår bedömning är att PMTO kan förbättra föräldraförmågan (). Tillförlitligheten påverkas av att det finns en allvarlig risk för bias. Randomiseringen var inte beskriven och samtidigt fanns vissa skillnader vid start vilket ger ett avdrag med ett steg. Studierna var inte helt samstämmiga när det gällde positivt föräldraskap. Två rapporterade måttliga effekter medan den tredje endast såg en trend till förbättring. Det ökar osäkerheten men leder ändå inte till ett avdrag. Underlaget bygger på cirka 450 deltagare vilket leder till en allvarlig brist i precision med ett stegs avdrag.

6.8.2.2 Indikerad nivå

Underlaget bestod av fyra studier [84] [85] [86] [87] [88] som jämförde effekten av PMTO och SAU på barn med externaliserande problem.

6.8.2.2.1 Externaliserande problem, föräldraskattning

Samtliga fyra studier visade att både PMTO- och SAU-grupperna förbättrades över tid. Då de använde delvis olika utfallsmått gick det inte att slå ihop dem i en metaanalys.

Studierna rapporterade motstridiga resultat. I två av dem sågs en signifikant skillnad mellan PMTO och sedvanlig behandling [85] [86] [87] mätt som ECBI IS. Effekten var liten till måttlig; d=0,47 (0,13 till 0,81) [85], d=0,33 (0,06 till 0,60) [86] [87].

De två andra studierna fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna [84] [88] där den ena mätte med CBCL:s subskalor för aggression och normbrytande beteende [84] och den andra med SDQ:s delskala för externaliserande beteende [88]. I den ena studien fick alla i kontrollgruppen en familjebaserad intervention av erfarna terapeuter vilket innebär att det är rimligt att anta att skillnaden mellan grupperna blir mindre [88].

Vår bedömning är att det inte går att bedöma om PMTO på indikerad nivå har en effekt på externaliserande beteende skattat av föräldrarna vid uppföljning efter sex månader och upp till två år jämfört med verksamhet som vanligt som till exempel rådgivning eller terapier (). Tillförlitligheten minskar på grund av brister i samstämmighet mellan studierna.

6.8.2.2.2 Externaliserande problem, lärarskattning

De tre studierna från Norge [84] [85] [86] [87] rapporterade hur lärarna skattade elevernas beteenden. För externaliserande beteenden använde två av studierna samma skala, SSBS, och de sammanvägdes i en metaanalys [85] [86] [87]. Metaanalysen (Figur 6.3) gav ett SMD 0,23 (0,02 till 0,44), till fördel för kontrollgruppen. Den tredje studien använde CBCL-TRF:s delskalor för normbrytande beteende och aggressivitet och såg även den en fördel för kontrollgruppen som inte var signifikant [84].

Vår bedömning är att PMTO som indikerad insats har inga eller försumbara effekter på lärarskattade externaliserande problem jämfört med verksamhet som vanligt som kan omfatta till exempel stödsamtal, familjeterapi och en strukturerad insats. Tillförlitligheten är hög ().

6.8.2.2.3 Internaliserande problem, föräldraskattning

Till skillnad från externaliserande problem sågs inga skillnader vad gäller internaliserande problem över tid för PMTO- respektive SAU-grupperna i tre av studierna [84] [85] [86] [87]. I en fjärde minskade problemen i båda grupperna [88].

Studierna använde CBCL eller SDQ internaliserande delskalor och resultaten kunde vägas samman i en metaanalys (Figur 6.4). Man kan notera att en av studierna hade något längre uppföljningstid, 10–13 månader [88], än de tre andra med sex månader [84] [85] [86] [87]. Metaanalysen gav ett SMD 0,03 (–0,14 till 0,19).

Vår bedömning är att PMTO som indikerad insats har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade internaliserande problem jämfört med sedvanlig behandling som kunde omfatta stödsamtal, familjeterapi eller en strukturerad insats. Tillförlitligheten är hög (). Underlaget har inga allvarliga risker för bias. Föräldrarna är i och för sig medvetna om grupptillhörighet vilket skulle kunna påverka deras skattningar. Eftersom båda grupperna fick en insats är dock risken för snedvridning liten. Ingen av studierna har något publicerat protokoll men det finns inget i redovisningen som tyder på ett selektivt urval av resultat. Studierna är samstämmiga och resultatet, med ett snävt konfidensintervall, bygger på fyra studier med nära 600 deltagare.

6.8.2.2.4 Internaliserande problem, lärarskattning

För internaliserande problem använde samtliga tre studier TRF (Teacher's Report Form), antingen delskalan för internaliserande problem eller avsnitten om depression eller ångest, och resultaten lades in i en metaanalys (Figur 6.5). Metaanalysen gav ett SMD 0,15 (–0,03 till 0,33), det vill säga till fördel för kontrollgruppen men skillnaden är inte signifikant.

Vår bedömning är att PMTO som indikerad insats har inga eller försumbara effekter på lärarskattade internaliserande problem jämfört med verksamhet som vanligt som kan omfatta till exempel stödsamtal, familjeterapi och en strukturerad insats. Tillförlitligheten är hög ().

6.8.2.2.5 Föräldraförmåga

Tre av studierna undersökte effekter på positiva och negativa föräldraförmågor. Två av dem [85] [86] [87] mätte sträng disciplin (negativ föräldraförmåga) och positiv föräldraförmåga med Parenting Practices Interview (PPI) vid uppföljning efter sex månader. Den ena studien undersökte en kort version av PMTO [86] [87] och såg en måttlig effekt, d=0,53 (0,26 till 0,80) för positiv föräldraförmåga och en liten effekt, d=0,34 (0,07 till 0,61) på föräldrastrategier som bygger på sträng disciplin. Den andra studien, med hela programmet [85], fann en stor effekt både vad gäller positiv föräldraförmåga, d=0,95 (0,59 till 1,30), och sträng disciplin, d=0,77 (0,42 till 1,11).

Den tredje studien såg ingen påverkan på föräldraförmågor som effektiv disciplin, uppmuntran och engagemang i barnen vid uppföljning efter ett år. PMTO minskade dock observerade negativa samspel (Total Aversive Behavior) mellan barn och föräldrar i familjer med två föräldrar [84].

Vår bedömning är att PMTO på indikerad nivå förbättrar positiv föräldraförmåga med åtminstone måttlig effektstorlek och minskar föräldrastrategier som bygger på sträng disciplin (). En av studierna visade inga signifikanta effekter på de mått på föräldraförmåga som vi har använt vilket leder till ett avdrag för bristande samstämmighet, –1. Precisionen är bristfällig. Underlaget är relativt litet och består av tre studier med cirka 450 deltagare. Dessutom har studierna mätt föräldraförmågan vid olika tidpunkter vilket ökar osäkerheten. Sammantaget leder det till ett avdrag med ett steg.

6.8.3 Moderatorer

Två studier undersökte om det fanns några moderatorer för effekter av PMTO på indikerad nivå [85] [86] [87]. Den ena studien fann att kön och ålder inte påverkade effekten [85]. Den andra drog slutsatsen att grad av problem vid start inte påverkade effekten [86] [87].

6.8.4 Sammanfattning av förebyggande effekter av PMTO

Generation PMTO på selektiv nivå visar inga signifikanta skillnader på problem skattade av föräldrarna jämfört med ingen intervention. Vid längre uppföljningstider minskar externaliserande beteende skattat av lärare liksom andelen ungdomar med registrerad kontakt med polisen. Skandinaviska studier på programmet på indikerad nivå när kontrollgruppen får en annan terapi som till exempel stödsamtal eller familjeterapi visar motstridiga resultat och effekten går inte att bedöma. Föräldraförmågan förbättras för såväl selektiv som indikerad nivå (Tabell 6.3).

Incredible Years (IY) är i grundversionen ett föräldraskapsstöd för barn med svårare problem, baserat på social inlärningsteori. Programmet har därefter vidareutvecklats och det finns även moduler som riktas mot barnen själva (Dina Dinosaur) eller till lärare (Classroom Management Training). Tanken med modulerna är att de ska förstärka och stödja föräldrarna i deras utveckling.

6.9.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget bestod av 14 studier i 15 publikationer, varav två utvärderade Incredible Years som universell prevention [93] [94] [95], sex som indikerad prevention [50] [96] [97] [98] [99] [100] och övriga som selektiv prevention [101–108].

Fyra studier var genomförda i Storbritannien [93] [99] [105] [109], två i Norge [95] [96] en i Nederländerna [110], en i Danmark [111], en i Sverige [50] och övriga sju i USA [98,101–104,106–108]. Totalt ingick drygt 7 800 barn, varav drygt hälften var pojkar (50 till 70 procent) i studierna. Barnens genomsnittliga ålder varierade mellan två och drygt sex år. Sju studier undersökte effekter för familjer i utsatta områden [99,101–108]. En hög andel av familjerna tillhörde en etnisk minoritet (33–99 procent) och hade en genomsnittlig årsinkomst under 10 000 US-dollar. Fem studier rekryterade företrädesvis familjer med hög utbildning och låg andel minoriteter [93] [94] [95] [96] [97] [109] och en hade en blandad population [98]. En studie riktade sig till barn med adhd [111].

En studie rekryterade familjer genom brevkontakt [95], en genom screening av kommunala register [97] [110], två genom screening av listade familjer inom primärvården[98] [100] [109], en via screening inom skolan [99], en via register över dömda ungdomsbrottslingar [101], tre inom ramen för det så kallade Head Start-initiativet för familjer i utsatta områden [106] [107] [108], en från barn- och ungdomspsykiatrisk klinik [96], en från ett center för adhd [111], och fyra från förskole- eller skolverksamhet [93] [103] [104] [105].

Studierna undersökte olika varianter av programmet. Enbart IY Basic föräldrastöd (engelska: parent training (PT)) utvärderades i åtta studier, en med 14 sessioner och en booster [97] [110], tre med tolv sessioner [99] [103] [105], en med elva sessioner och anpassning till minoriteter [104] en med tio sessioner och hemuppgifter [98] samt en förkortad till sex sessioner [95]. IY Classroom Management Training (engelska: teacher training (TT)) undersöktes enbart i tre studier [93] [103] [108]. Tre studier utvärderade insatser som bestod av föräldra- och lärarträning (PT+TT) [103] [106] [107] och två kombinerade moduler för föräldrar och barn [100] [101] [102] [109]. Den mest omfattande interventionen pågick under 22 veckor med parallella sessioner för barn och föräldrar samt tio hembesök och möjlighet till att delta i fem boostersessioner några månader senare [101] [102]. Två studier kompletterade IY med ett program för att stödja läsförståelse [99] [105]. En studie utvärderade om PT i kombination med modul för barn var mer effektivt än enbart PT [96] och en om lärarträning (TT) + PT var bättre än enbart PT [111].

Kontrollgruppen fick oftast ingen extra intervention. Tre studier använde väntelista [96] [98] [103] och en erbjöd en telefonhjälplinje [99]. Ytterligare en studie jämförde med tre andra föräldraskapsstöd samt väntelista posttest [50].

6.9.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.9.2.1 IY Teacher Classroom Management (TCM)

Två studier utvärderade IY TCM som enda intervention i skolor för barn mellan fyra och nio år [93] [108]. I den ena studien gavs programmet på universell nivå [93]. Den andra inriktade sig på skolor som låg i utsatta områden, det vill säga till alla elever oavsett deras risk. I den ena studien utföll lärarnas skattningar olika beroende på vilket instrument som användes [93]. SDQ-delskalan uppförandeproblem visade ingen skillnad mellan grupperna vid någon uppföljning upp till 30 månader. Med ett annat formulär, Pupil Behavior Questionnaire (PBQ), sågs däremot en signifikant minskning av externaliserande problem under hela uppföljningstiden för TCM-gruppen. Föräldrarna rapporterade inga skillnader mellan grupperna. I den andra studien såg lärarna inga signifikanta effekter på externaliserande beteende mätt med Behavior Problem Index vid uppföljning efter sex månader [108].

Vår bedömning är att IY TCM i skolor för barn i för- och lågstadieåldern har inga eller försumbara effekter på externaliserande beteenden vid uppföljningar upp till 30 månader (). Tillförlitligheten minskar något eftersom lärarskattningar med två olika formulär ger olika resultat i den ena studien. Frånvaron av märkbara effekter stöds å andra sidan av föräldraskattningen. Underlaget består av två studier med totalt flera tusen deltagare men de är klusterrandomiserade. Det är oklart hur stort underlaget är när det justerats för klustereffekter och det finns en viss risk för bristande precision. Sammantaget leder de smärre bristerna i samstämmighet och precision till ett avdrag, –1.

6.9.2.2 IY föräldrastöd universell nivå

6.9.2.2.1 Externaliserande beteende

Underlaget utgjordes av en studie där barnen var i åldrarna två till åtta år [94] [95]. De små förbättringar i föräldraskattade externaliserande problem (ECBI) som sågs vid programmets avslutning kvarstod inte vid uppföljningar efter ett respektive fyra år.

Vår bedömning är att det inte går att avgöra om IY Basic föräldrastöd har några effekter på barnens beteende vid uppföljning efter ett år (). Studien har ett skevt bortfall som gör att risken för bias gränsar till hög. Det medför ett avdrag med två steg. Underlaget består av en liten studie med 200 deltagare vilket innebär en mycket allvarlig brist i precision med ett avdrag med ytterligare tre steg.

6.9.2.2.2 Effekt på föräldraförmåga

Studien mätte föräldraförmågan med Parenting Practices Interview. Efter ett år sågs en signifikant liten till måttlig förbättring på såväl positiv föräldraförmåga som sträng disciplin [94]. Vid uppföljning efter fyra år var effekten på positiv föräldraförmåga (d=0,63) och sträng disciplin (d=0,37) bibehållen [95]. Vår bedömning är att underlaget är för bristfälligt för att bedöma effekterna (). Studien ligger på gränsen till hög risk för bias i och med att det är ett skevt bortfall vid båda uppföljningstiderna. Det medför –2 för risk för bias. Eftersom studien är liten med drygt 200 deltagare är bristen i precision mycket allvarlig vilket leder till ett ytterligare avdrag med tre steg.

6.9.2.3 Selektiv nivå

6.9.2.3.1 Externaliserande beteende, föräldraskattning

Sex studier kunde läggas in i en metaanalys för föräldraskattade externaliserande problem vid korttidsuppföljning, 8–12 månader efter interventionens slut [102] [103] [104] [105] [106] [107]. Metaanalysen är uppdelad efter om programmet omfattar en lärarkomponent eller inte (Figur 6.6).

Metaanalysen gav ett SMD –0,06 (–0,23 till 0,12) det vill säga ingen signifikant effekt. Resultaten var likartade oavsett om lärarkomponenten ingick eller inte. Vår bedömning är dock att det inte går att avgöra om Incredible Years har någon effekt på föräldrarnas bedömning av externaliserande beteenden trots att det finns ett stort underlag (). För det första är studierna inte samstämmiga vilket leder till ett avdrag med ett steg. Dessutom finns en mycket allvarlig risk för bias där oklarheter i bortfall är det största problemet. Detta leder till ett avdrag med två steg. Studierna är genomförda i USA men förhållandena i dem kan bedömas vara likartade dem som är aktuella för selektiva insatser i Sverige.

6.9.2.3.2 Externaliserande beteende, oberoende observatörer

Förutom föräldraskattningar redovisade fem studier resultat från strukturerade observationer av barnets beteende av blindade bedömare [102] [103] [104] [106] [107]. Resultaten för tre av studierna har lagts in i en metaanalys som visar på en signifikant skillnad tolv månader efter avslutad intervention, SMD= –0,30 (–0,47 till –0,14) (Figur 6.7). Två studier lades inte in i metaanalysen eftersom stora skillnader vid start riskerade att göra resultatet i metaanalysen missvisande [102] [106]. Båda studierna visade dock på en statistiskt signifikant fördel för gruppen som fått Incredible Years i justerade analyser som tagit hänsyn till skillnaderna vid start.

Vår bedömning är att IY har en liten effekt på barnens externaliserande beteende skattat av oberoende observatörer vid uppföljningar efter tolv månader. Tillförlitligheten är låg (). Orsaken är den mycket allvarliga risken för bias som leder till ett avdrag med två steg.

6.9.2.3.3 Externaliserande beteende, lärarskattning

En studie rapporterade lärarnas skattningar av externaliserande beteende vid både start och vid uppföljning. Interventionen riktades till föräldrarna och därför var lärarna i praktiken okunniga om grupptillhörigheten. Man såg inga skillnader mellan grupperna i lärarnas skattningar [105].

Vår bedömning är att det inte går att avgöra om Incredible Years har någon effekt på beteendet när det bedöms av lärare (). Underlaget består av en studie med drygt 100 deltagare vilket leder till en mycket allvarlig brist i precision och ett avdrag med tre steg.

6.9.2.3.4 Föräldraförmåga

Samtliga sex studier undersökte olika aspekter av effekter på föräldrarna. Fem av dem utvärderade mödrarnas användning av positiva strategier som uppmuntran och belöning. En av dem [105] redovisade en signifikant förbättring enligt observatörer men inte enligt mödrarna själva. De övriga fann en förbättring enligt mödrarna vid mätning posttest. Vid uppföljningen efter ett till fem år sågs fortfarande en signifikant skillnad i tre av dem [102] [103] [106] medan skillnaden inte längre var signifikant i en [107]. Den sjätte studien undersökte samspel och noterade att mödrarna i interventionsgruppen hade en signifikant sämre förmåga att hantera barnet i en leksituation jämfört med mödrar i kontrollgruppen, d= –0,18 [104].

Negativa beteenden, som hård disciplin, var signifikant mindre i interventionsgruppen vid posttest i alla sex studier utom en [105]. Vid uppföljning efter ett år sågs fortfarande signifikanta skillnader i tre av studierna [102] [104] [106] men inte i de två andra [103] [107].

Vår bedömning är att det inte går att säga om effekterna på föräldraförmågan kvarstår vid uppföljning mätt med ITT (). Orsaker till bedömningen är att studierna inte är samstämmiga vilket motiverar två stegs avdrag och att det finns en mycket allvarlig risk för bias som ger ytterligare två stegs avdrag.

6.9.2.4 Indikerad nivå

6.9.2.4.1 Externaliserande problem, föräldraskattning

Sex studier [50] [96] [97] [98] [99] [100] undersökte IY på indikerad nivå jämfört med passiv kontroll. Tre av dem, med totalt 350 barn, undersökte effekter av IY på indikerad nivå sex till nio månader efter det att programmet hade avslutats [98] [99] [100]. Samtliga redovisade föräldraskattade problem mätt med ECBI IS. Resultaten gick att väga samman i en metaanalys (Figur 6.8). Det sammanvägda resultatet blev SMD –0,32 (–0,54 till –0,09). Detta kunde räknas om till ett medelvärde för ECBI IS, MD –7,21 (–12,30 till –2,13).

Två av studierna rapporterade även resultat efter ett år [98] [100] (Bilaga 7). Effekten hade då avtagit och var inte heller längre signifikant, SMD –0,24 (–0,51 till 0,04). När detta räknas om till ett medelvärde för ECBI IS blir MD –2,50 (–5,34 till 0,34).

Samma mönster sågs för ECBI PS, baserat på två studier [98] [100] med en signifikant skillnad vid sexmånadersmätningen, SMD –0,36 (–0,63 till –0,08) som inte längre var signifikant ett halvår senare, SMD –0,28 (–0,61 till 0,05) (Bilaga 7). Omräknat till ECBI PS-skalan blev det vid sex månader MD –2,65 (–4,69 till –0,61) och vid tolv månader MD –2,08 (–5,00 till 0,84).

Den fjärde studien med cirka 300 deltagare redovisade föräldraskattade problem mätt med ECBI IS efter 2,5 år [97]. De rapporterade en signifikant skillnad mellan IY och TAU med d=0,33, vilket är jämförbart med posttestvärdet d=0,35.

Två studier saknade passiv kontrollgrupp vid uppföljningen [50] [96]. Studierna var inte samstämmiga. I den ena sågs en måttlig effekt posttest jämfört med väntelista, d=0,42 [51]. Den nivå på ECBI i interventionsgruppen som redovisades posttest kvarstod vid uppföljning efter två år [50]. I den andra studien hade de effekter som fanns vid avslutad intervention avklingat vid uppföljning efter ett år [96].

Vår bedömning är att Incredible Years på indikerad nivå har en liten effekt på föräldraskattade externaliserande problem vid uppföljning efter sex månader jämfört med passiv kontroll (). Eftersom underlaget bara består av 317 deltagare finns det en allvarlig brist i precision, vilket leder till ett avdrag med ett steg. Det går inte att avgöra hur länge effekterna kvarstår eftersom studierna visar olika resultat.

6.9.2.4.2 Externaliserande problem, lärarskattning

Två studier mätte lärarskattade externaliserande beteenden och såg inga skillnader vid uppföljningarna [97] [99]. Vår bedömning blev att programmet har inga eller försumbara effekter vid uppföljning mellan nio månader och 2,5 år (). Det totala antalet barn var lågt, mindre än 400, vilket motiverar ett avdrag –1 för bristande precision.

6.9.2.4.3 Externaliserande problem, självskattning

En studie redovisade självskattning och fann att barnen själva inte märkte några effekter av programmet mätt med SDQ [97]. En bedömning att programmet har inga eller försumbara effekter på självskattade externaliserande problem har låg tillförlitlighet (). Underlaget omfattar en studie på 340 barn vilket medför en mycket allvarlig brist i precision, –2.

6.9.2.4.4 Föräldraförmåga

Samtliga fyra studier undersökte programmets effekter på föräldrarna men en av dem hade bara fyra månaders uppföljningstid och ingår inte i underlaget [110]. Två av studierna redovisade föräldrarnas användning av föräldrastrategier. I en av studierna hade föräldrarna olika uppfattning när de intervjuades respektive skattade på skalan Parenting Practices [99]. Enligt intervjusvaren upplevde de en förbättrad förmåga medan de inte märkte några skillnader i skattningarna [99]. Oberoende observatörer noterade att föräldrarna var mer uppmärksamma mot barnet [99]. Den andra studien fann en måttlig effekt på självskattade negativa föräldrastrategier (d= –0,51) efter ett år medan positiva strategier inte undersöktes [98].

Den tredje studien använde totalpoängen på Parenting Stress Index [100]. Författarna redovisade en signifikant förbättring som i huvudsak hänfördes till delskalorna Besvärligt barn och Dysfunktionellt samspel. Vi bedömde att studien inte kunde slås ihop med de andra två.

Sammantaget tyder resultaten på att föräldrarnas användning av negativa strategier minskar (). Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget bara består av två studier med totalt 226 deltagare, vilket leder till en bristande precision och ett avdrag med –1. Resultaten är inte helt samstämmiga i och med att föräldrarnas bedömning skilde sig mellan intervju och skattningsformulär i en av studierna, vilket leder till ett avdrag –1.

Det går inte att bedöma om föräldrarnas användning av positiva strategier påverkar eftersom underlaget bara består av en liten studie med 96 deltagare, vilket leder till ett avdrag –3 för bristande precision.

6.9.2.5 Jämförelse mellan olika versioner av programmet

Två studier med måttlig risk för bias inkluderades [111] [112]. Den ena jämförde en kombination av träning för föräldrar och barn med enbart föräldraträning [112] och den andra kombinationen av träning för föräldrar och lärare med föräldrar enbart [111]. Den första studien såg en övergående effekt på aggressionsnivå i gruppen som fick träning för både föräldrar och barn [112] medan den andra såg att barnen förbättrades över tid utan skillnader mellan versionerna.

6.9.3 Moderatorer

Det är oklart om det finns några samband mellan egenskaper hos barn och föräldrar och effekter av programmet vid uppföljning. En studie på universell nivå fann att effekten var större för barn med högre nivåer av beteendeproblem vid start [93] medan två andra studier på selektiv nivå inte såg något sådant samband [97] [105]. Ingen av studierna såg något samband med barnets kön och ålder. En studie kom fram till att etnicitet inte spelade någon roll [105] medan en annan noterade att föräldrarnas användning av befallningar påverkades mindre om familjen hade latinamerikansk bakgrund [103].

Fyra studier såg ett samband mellan föräldraförmåga och i vilken utsträckning föräldrarna deltog i programmet [102] [103] [104] [105]. Resultatet har låg tillförlitlighet () eftersom det fanns problem med bortfall i en studie vilket ger en allvarlig risk för bias och antalet deltagare var relativt lågt. Effekten av grad av närvaro på barnets beteendeproblem går däremot inte att bedöma (). Tre av studierna observerade ett samband [102] [103] [104] medan den fjärde inte fann något samband [105]. Förutom de ovan nämnda bristerna finns därmed en bristande samstämmighet som leder till ett avdrag –1.

En studie kom fram till att effekten blev högre när förmedlaren (läraren) hade minst fem års arbetslivserfarenhet medan programtroheten inte hade någon påverkan [93].

En studie analyserade om effekten påverkades av om föräldrarna deltagit i mer än hälften av sessionerna och såg en linjär effekt [104].

6.9.4 Sammanfattning av resultaten

Det är oklart om Incredible Years på universell eller selektiv nivå minskar externaliserande beteenden jämfört med ingen intervention. För selektiv nivå består underlaget av sex studier som inte är samstämmiga. På indikerad nivå minskar programmet externaliserande beteenden vid uppföljning efter sex månader jämfört med passiv kontroll. Effekterna på ett års sikt går inte att bedöma eftersom studierna visar motstridiga resultat. Långtidsuppföljning efter 2,5 år visar däremot bättre effekt för Incredible Years än för kontrollgruppen. Det är oklart om föräldraförmågan påverkas på universell och selektiv nivå. På indikerad nivå tyder resultaten på minskad användning av negativa föräldrastrategier medan effekterna på positiva strategier inte går att bedöma eftersom underlaget utgörs av en liten studie (Tabell 6.4).

New Beginnings är ett selektivt program riktat till separerade föräldrar med barn i 3–18 års ålder. Metoden baseras på social inlärnings- och kognitiv beteendeterapi och fokuserar på faktorer som är vanliga orsaker till barns beteendeproblem efter en skilsmässa. Programmet omfattar rollspel, praktisk träning i hemmet med mera, i syfte att förbättra relationen mellan barn och föräldrar och minska risken för att barnet ska exponeras för föräldrarnas inbördes konflikter.

6.10.1 Beskrivning av ingående studier

Programmet har studerats i två randomiserade studier i Arizona, USA. Studierna leddes av programutvecklarna och genomfördes i nära samarbete med familjerättsliga instanser och med deltagare från olika etniska och socioekonomiska grupper. En av studierna riktades till 240 frånskilda mödrar i ett storstadsområde med barn i åldern 9–12 år [113] [114] [115]. Den andra studien med barn i åldern 3–18 år vände sig till föräldrar i två storstäder och två orter på landsbygden och delade upp dem i mamma- respektive pappagrupper med totalt 830 föräldrar [116]. En separat analys gjordes på papporna från samma RCT-studie [117].

New Beginnings jämfördes med självhjälpslitteratur [114] respektive två gruppträffar som tog upp samma färdigheter men utan träning [116]. I den ena studien jämfördes intervention till föräldern även med att ge intervention till såväl förälder som barn [114].

Den ena studien hade en uppföljningstid på tio månader [116], medan den andra hade flera uppföljningar, ända upp till 15 år efter programmets avslut [114].

6.10.2 Sammanvägning av studiernas resultat och deras tillförlitlighet

6.10.2.1 Effekter på barnen

Båda studierna undersökte bedömningar av barnen själva, föräldern och lärare.

Varken föräldrarna eller barnen uppfattade några skillnader på internaliserande eller externaliserande problem efter tio månader i den ena studien [116]. I den andra studien slogs skattningarna för föräldrar och barn ihop [113] [114] [115]. Vid sex månaders uppföljning sågs en signifikant positiv effekt på externaliserande, men inte internaliserande beteende i gruppen där mödrarna fått interventionen jämfört med kontrollgruppen [113].

Efter sex år minskade externaliserande problem signifikant om programmet gavs till både barnet och modern men inte om programmet gavs enbart till modern [115]. Inga effekter sågs på internaliserande problem. Efter 15 år uppfyllde färre i interventionsgruppen (New Beginnings till mödrar eller till både mödrar och barn) diagnoskriterier för internaliserande problem än i kontrollgruppen, cirka 15 procent jämfört med cirka 35 procent (OR=0,34) [114]. Ingen skillnad sågs för diagnoskriterier på externaliserande problem.

Lärarna skattade en signifikant skillnad i externaliserande beteende, men inte i internaliserande beteende vid sex månaders uppföljning i den ena studien [113] medan lärarna i den andra studien inte noterade några signifikanta skillnader mellan grupperna vid uppföljning efter tio månader [116].

Sammantaget är det svårt att se något mönster i effekter av programmet på kort och halvlång sikt men huvuddelen av resultaten tyder på inga eller försumbara effekter på externaliserande eller internaliserande problem (). Tillförlitligheten påverkas av att resultaten inte är samstämmiga vilket motiverar ett avdrag, –2.

Långtidsuppföljningarna tydde på en positiv effekt på andelar som uppfyllde diagnostiska kriterier på internaliserande problem som inte var märkbar förrän barnen uppnått vuxen ålder medan inga skillnader sågs för diagnoskriterier för externaliserande problem. Resultaten bygger på en liten studie. Tillförlitligheten blir därmed mycket låg (precision –3).

6.10.2.2 Effekter på föräldraförmåga

Båda studierna undersökte effekter på föräldraförmåga mätt som förmåga att hantera disciplin på ett effektivt sätt [113] [116]. I den ena studien skattade barnen inte någon effekt [116] medan fäderna bedömde att en aspekt av föräldraförmåga, tillsyn av barnet, hade förbättrats [116]. Den andra studien redovisade att förmågan förbättrades men det är oklart om det var moderns egen skattning eller barnets (båda gjorde en bedömning) [113]. Utifrån underlaget går det inte att bedöma om föräldraförmågan förbättras enligt vare sig barn eller förälder. Informationen om studien med mödrar är för ofullständig för att väga samman resultaten ().

6.10.3 Moderatorer

Studierna undersökte om effekten påverkades av barnets ålder och kön eller av föräldrarnas, etnicitet. Eftersom ingen av moderatorerna utvärderades i mer än en studie blir dock underlaget otillräckligt. Den ena studien fann att åldern kunde påverka aspekter av faderns föräldraförmåga [117] samt föräldrarnas tillsyn av barnet [116] samt att förälderns etnicitet modererade graden av internaliserande problem [116] [117]. Den andra studien såg inget samband mellan kön och effekt på internaliserande problem [114].

6.10.4 Sammanfattning av resultaten

New Beginnings har inga eller försumbara effekter på barnens beteenden vid korttidsuppföljningar. Effekterna på lång sikt går inte att bedöma (Tabell 6.5).

PCIT utvecklades i USA och baseras på social inlärnings- och anknytningsteorier. Programmet syftar till att öka värme i relationen mellan barn och föräldrar och att öka föräldrarnas förmåga att sätta gränser och vara konsekventa.

Programmet är avsett för barn i åldrarna två till åtta år och riktades ursprungligen till familjer där barnet uppfyllde diagnostiska kriterier för normbrytande beteenden. Programmet har därefter utvärderats för till exempel barn i fosterfamiljer och familjer där föräldrarna försummar sina barn.

Programmet består av två faser. Den första fasen fokuserar på att förstärka positiva strategier och minska negativa. Den andra fasen tränar föräldrarna i att använda så kallade effektiva kommandon. Antalet sessioner i varje fas är inte förutbestämt utan avgörs av när föräldrarna har tillägnat sig tillräckliga förmågor. En del i PCIT är att föräldrarna får omedelbar återkoppling via en Bluetooth mikrofon i örat när de leker med barnet.

6.11.1 Beskrivning av ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av fem studier i sex publikationer [118] [119] [120] [121] [122] [123]. Två av studierna jämförde PCIT med verksamhet som vanligt [119] [122] [123] och fyra jämförde två versioner av programmet [118] [120] [121] [122] [123]. Samtliga studier var randomiserade och undersökte effekter på indikerad nivå.

Studierna var genomförda i Norge [119] och USA [118] [120] [121] [122] [123]. Studierna genomfördes på barn- och ungdomspsykiatriska kliniker med undantag av en studie i primärvården [118].

Totalt ingick 213 barn, varav cirka 60 procent var pojkar. Barnens genomsnittliga ålder låg mellan fyra och knappt sex år. I studien från primärvården hade barnen subklinisk nivå på problem (ECBI mellan 68 och 132) [118] medan samtliga barn i de övriga studierna hade klinisk nivå (ECBI över 132). Många barn hade diagnoser som till exempel ODD och CD och i en studie krävdes dessa diagnoser för att få delta [120].

En av studierna riktade sig uttryckligen till spansktalande minoriteter i USA [122] [123] och i en ytterligare studie tillhörde 80 procent av familjerna en spansktalande minoritet [121]. Vad beträffar socioekonomiska förhållanden noterade en studie att cirka 90 procent av familjerna var arbetare eller lägre tjänstemän [119] och en annan studie att de var första generationens invandrare från Mexiko som hade en genomsnittlig årsinkomst på cirka 23 000 US-dollar [122] ]123]. I övrigt fanns ett jämnt spektrum av inkomstnivåer.

Tre studier [119] [120] [122] [123] använde PCIT i fullformat. En av studierna utvärderade dessutom PCIT som anpassats till spansktalande deltagare, GANA [122] [123]. Effekten av PCIT jämfördes med TAU i två av studierna [119] [122] [123] TAU kunde omfatta stödsamtal, lekterapi, traumafokuserade insatser och program riktat till barnet. I en av studierna exkluderades PMT-Oregon och Incredible Years som TAU [119]. Den tredje studien jämförde PCIT som förmedlades på vanligt sätt med PCIT förmedlat via videomöten [120]. Deltagarna i gruppen som fick videomöten utrustades med webbkameror och trådlösa hörlurar.

Två studier ställde förkortade versioner av programmet mot varandra [118] [121]. Antalet sessioner var tidsbegränsat och det ställdes inga krav på att föräldrarna skulle uppnå ”mastery”. Den ena studien jämförde fyra sessioner i gruppformat med anpassning till primärvården (PC-PCIT) med att få programmets skriftliga material som självhjälp [118]. Den andra studien jämförde en session i veckan under tio veckor med fem sessioner i veckan under två veckor (PCIT-intensiv).

6.11.2 Sammanvägning av resultat och deras tillförlitlighet

6.11.2.1 Jämförelse med sedvanlig behandling

6.11.2.1.1 Externaliserande beteende hos barnen

Två studier ingick i underlaget [119] [122] [123]. I den första studien bedömde båda föräldrarna effekterna på barnens externaliserande beteende med ECBI IS och CBCL delskala externaliserande problem [119]. Vid uppföljning efter 18 månader sågs en signifikant skillnad till fördel för PCIT för mödrarna. Effekten var måttlig (d=0,64 för ECBI IS och 0,61 för CBCL). För fädernas skattning var inte skillnaden signifikant.

Den andra studien jämförde PCIT med den kulturanpassade PCIT versionen, GANA, och med TAU [122] [123]. Föräldrarna skattade beteendet med ECBI IS, ECBI PS och CBCL delskala för externaliserande problem. Alla grupperna förbättrades signifikant över tid från pre- till posttest [122]. Vid uppföljning efter två år hade förbättringarna fortsatt. Alla tre grupperna föll under cut-off värdena för ECBI IS och CBCL externaliserad delskala. De enda signifikanta skillnaderna mellan grupperna rörde GANA jämfört med TAU, d=0,81 för ECBI IS och d=0,65 för CBCL externaliserad delskala [122] [123].

Vår bedömning är att PCIT som indikerad prevention minskar externaliserande beteende hos barn i förskoleåldern jämfört med sedvanliga insatser vid uppföljningstider på upp till två år när det är modern som skattar effekten (). Effekterna är måttliga (). Resultaten är signifikanta och samstämmiga och det finns bara smärre problem med risk för bias. Tillförlitligheten påverkas av det bara är två studier med totalt 121 deltagare vilket medför en osäkerhet. Resultatet stärks dock av en studie som inte är med i analysen på grund av hög risk för bias [33]. I studien bytte drygt en tredjedel av familjerna från kontroll- till interventionsgrupp. Studien såg inga signifikanta resultat beräknat som ITT medan en analys på dem som påbörjat PCIT visade signifikant förbättring i externaliserande beteende. Resultatet stärks också av att en tidigare SBU-rapport funnit stöd för programmet i sammanhang där barnen utsatts för försummelse [25]. Övervägandet är att bristen i precision renderar ett avdrag –2. De tre studierna är genomförda i Norge, Nederländerna och i USA utan övervikt för minoriteter. Resultaten kan anses vara överförbara till ett svenskt sammanhang.

6.11.2.1.2 Föräldraförmåga

En studie med 80 deltagare undersökte effekter på föräldraförmågan jämfört med verksamhet som vanligt [119]. Positiva förmågor (engelska: Do skills) respektive negativa (engelska: Don’t skills) bedömdes av blindade observatörer med DPICS (Dyadic Parent Child Interaction Coding System). Vid uppföljning efter 18 månader hade såväl positiva som negativa förmågor förbättrats signifikant mer i gruppen som fick PCIT, d=2,58 respektive d=1,46.

Vi bedömer att det är oklart om PCIT påverkar föräldraförmågan eftersom underlaget består av en studie med 80 deltagare. Detta ger ett avdrag –3 för bristande precision.

6.11.2.2 Jämförelse mellan olika versioner

Alla tre studierna visade likartade resultat [118] [120] [121] såväl posttest som vid uppföljning sex månader senare. Grupperna förbättrades signifikant vad gäller externaliserande beteende som skattades av föräldrarna, men det var ingen skillnad mellan grupperna. Undantaget var en signifikant större minskning i ECBI-intensitet för lång PCIT jämfört med kort [121]. Således ingen skillnad mellan fyra sessioner PCIT och skriftligt material för självhjälp [118], eller mellan tio sessioner som gavs en gång i veckan eller fem dagar i veckan [121], eller mellan internetlevererad PCIT och klinikbaserad [120].

Vi bedömde att det finns för få studier för att utvärdera om tidsavgränsade versioner av programmet ger likvärdiga resultat med standardversionen av PCIT eller att förmedla programmet utan personliga möten.

6.11.2.3 Erfarenheter av programmet

Två studier [124] [125] undersökte föräldrarnas erfarenheter av PCIT med hjälp av intervjuer och tematisk analys. Studierna var genomförda i Australien respektive Nya Zeeland.

Mycket av det som framkom i studierna är gemensamt med erfarenheter från andra föräldraskapsstöd (se avsnittet om Erfarenheter av föräldraskapsstöd). Specifikt för PCIT var upplevelser av de tekniska aspekterna av programmet. Föräldrarna kände sig först obekväma med att terapeuten observerade deras lek med barnet genom en enkelriktad spegel och att de blev coachade via hörsnäckan. Det kändes artificiellt och konstigt. Med tiden vande föräldrarna sig och såg det som en fördel att få omedelbar återkoppling och att terapeuten fick en egen uppfattning om barnets beteende istället för att förlita sig på föräldrarnas beskrivning. Återkopplingen kom att ses som en validering av föräldrarnas beteende och motiverade dem att fortsätta med programmet. Författarna till den ena studien betonade dock att det finns en risk att föräldrar avbryter programmet tidigt som följd av coachningmodellen [125].

Båda studierna tog också upp att föräldrarna poängterade vikten av att coachen var stödjande och lugn och inte hade en dömande attityd.

6.11.3 Sammanfattning av resultaten

PCIT minskar föräldraskattade problem med externaliserande beteenden jämfört med ingen intervention vid uppföljningar upp till två år men effekter på föräldraförmågan är oklar (Tabell 6.6).

Triple P är ett föräldra- och familjestödsprogram som adresserar beteendeproblem och emotionella problem hos barn och ungdomar. Programmet baseras på social inlärningsteori.

Triple P utförs i en rad olika format som bland annat innefattar seminarier, telefonmöten, fysiska träffar i både individuell- och gruppform samt i form av självstudier som baseras på antingen fysiskt informationsmaterial eller tillgång till online-resurser. Programmet är indelat i olika nivåer (Level 1–5) där de högre nivåerna riktar sig mot barn med större problembelastning och där programmet som regel har starkare intensitet.

6.12.1 Beskrivning av ingående studier

I det vetenskapliga underlaget ingår 14 studier, varav tio har genomförts av programutvecklarna eller i nära samarbete med dem. Fem studier har utförts i Nya Zeeland [126] [127] [128] [129] [130], fyra i Australien [131] [132] [133] [134] [135], två i Schweiz [136] [137] en i Tyskland [138], en i Nederländerna [139] samt en i Sverige [140]. Sammanlagt har cirka 3 000 barn och ungdomar inkluderats i studierna, varav 1 344 deltog i interventionsgrupperna och 1 660 i kontrollgrupperna.

Triple P har utvärderats i olika miljöer, bland annat förskolor [138] [140], grundskolor [137], primärvård [134] [139], offentliga lokaler [126] [134] samt online [130] [132] [133]. I några studier redovisas inte i vilken setting programmet har utförts [127] [128] [136]. I en studie gavs programmet till far- och morföräldrar [128]. Överlag bestod utförarna av insatserna av ackrediterade Triple P-instruktörer.

Endast en studie har fokuserat på äldre barn 12–15 år [126] medan barnen i övriga studier låg inom åldersintervallet 2–12 år. Andelen flickor som ingår i studierna är undantagslöst färre än andelen pojkar. I ett antal studier ligger andelen flickor i intervallet 40–50 procent [126] [131] [132] [136] [137] [138] [139], medan andelen i andra studier ligger i intervallet 30–40 procent [127] [128] [129] [130] [133] [135]. I två studier redovisas inte könsfördelningen bland studiedeltagarna [134] [140].

Utfallsmåtten som används i studierna är nästan undantagslöst psykologiska skattningsskalor som i huvudsak mäter externaliserande problem. De vanligaste skalorna är ECBI [127–134,136,139,140] och SDQ [126] [129] [133] [139]. I mindre utsträckning förekommer även skalor som CBCL [135] [138], PA-SEC [135], PBC [126] samt SBQ [137]. Tully och medarbetare använde sig även av observationer [135].

I de flesta studierna jämfördes Triple P med standardbehandling eller väntelista [126–128,131–133,139,140]. I ett fall jämfördes Triple P mot ingen intervention [138]. Vanligt är också att Triple P jämfördes med en annan eller fler andra insatser [129] [130] [134] [135] [136] [137]. I fyra studier jämfördes olika format eller nivåer av programmet [129] [130] [134] [135].

6.12.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.12.2.1 Universell nivå

6.12.2.1.1 Externaliserande beteende

Fem studier har utvärderat effekter på föräldraskattade externaliserande beteenden jämfört med ingen intervention [126] [136] [137] [138] [140]. Tre av studierna använde programmet på nivå 4 [136] [137] [138] en använde programmet på nivåerna 2 och 3 [140] och en använde en anpassning för föräldrar till tonåringar, Group Teen Triple P [126].

Studierna har använt olika skalor, ECBI [136] [140], SDQ total [126], SBQ aggressivt beteende [137] och CBCL delskala för externaliserande problem [138]. De har dessutom haft olika uppföljningstider, där det finns resultat efter 6 månader [126] [136] [140], 12–14 månader [136] [137] [138] och 36–38 månader [137] [138]. Det gick inte att göra några metaanalyser men resultaten lades in i forest plots för att öka överskådligheten. Forest plot för uppföljning mellan tolv och 14 månader, som innehåller flest studier, visas i Figur 6.9 medan de övriga två presenteras i Bilaga 7. Man ska notera att publikationerna redovisar justerade resultat medan vi har använt ojusterade. En av studierna [141] har justerat för skillnader mellan grupperna vid start och fann då en signifikant skillnad, d=0,25, vid uppföljning efter ett år [141] [142]. Det ojusterade resultatet är dock inte signifikant, vilket ses i Figur 6.9 [141] [142].

Den studie som inte lades in i diagrammet [126] redovisade att föräldrarna såg en signifikant skillnad i beteende mätt med SDQ:s totala problemskala efter sex månader, d=0,50.

Vi kom fram till att det inte går att bedöma föräldraskattade effekter av Triple P på universell nivå vid uppföljningar upp till 14 månader jämfört med ingen intervention (). Studierna är inte samstämmiga vilket leder till ett avdrag, –2. Det finns också en allvarlig risk för bias i och med att randomiseringen är otillräckligt beskriven för de flesta studierna samtidigt som några av dem hade ett oklart bortfall. Det leder till ett ytterligare avdrag, –1.

I två studier skattade barnen graden av externaliserande problem [126] [137]. I den ena sågs ingen skillnad mellan grupperna mätt med SBQ delskala för aggressivt beteende vid uppföljningar upp till 38 månader [137]. Den andra studien rapporterade signifikanta skillnader mellan grupperna, d=0,82 mätt med PBC och d=0,92 mätt med SDQ total efter 6 månader [126]. I och med att de två studierna kommer fram till motstridiga resultat går det inte att bedöma om Triple P påverkar självskattat externaliserande beteende ().

Lärare skattade problem i två studier [137] [142]. Ingen av studierna fann några signifikanta skillnader mellan grupperna mätt med SBQ [137] respektive C-TRF [142]. Uppföljningstiderna var upp till 38 månader respektive ett år. Vår bedömning är att Triple P har inga eller försumbara effekter på lärarskattat externaliserande beteende (). Det finns risk för bias eftersom randomiseringsmetoden inte är beskriven och en studie har oklart bortfall. Det leder till ett avdrag –1.

6.12.2.1.2 Föräldraförmåga

Fyra studier utvärderade föräldraförmågan. Tre av dem undersökte föräldrarnas skattning med hjälp av Parenting Scale som mäter dysfunktionella föräldrastrategier så som slapphet och överreaktion [126] [136] [141]. I samtliga studier sågs en signifikant förbättring i mödrarnas självskattade beteende vid uppföljning efter sex månader [126] eller ett år [136] [141]. I studien med en uppföljningstid på sex månader var effekten måttlig till stor, d=0,57 till 0,84 för överreaktion respektive slapphet [126]. I studierna med ett års uppföljning var effekten på den totala skalan måttlig, d=0,41 [136] respektive d=0,63 [141] [142]. En av studierna följde deltagarna i fyra år och fann en kvarvarande liten effekt, d=0,24 [138]. Två av studierna rapporterade även fädernas självskattade beteende [136] [141]. I en av dem sågs ingen signifikant skillnad vid ett års uppföljning [136], medan den andra rapporterade en signifikant förändring över tid från behandlingsstart till ett års uppföljning [141]. Vid fyra års uppföljning var dock effekten mycket liten, d=0,18 [138].

Den fjärde studien använde Alabama Parenting Questionnaire (APQ) som mäter både positiva och negativa föräldrastrategier [143]. Studien observerade inga signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp vid eftermätningen eller vid någon av uppföljningarna upp till 30 månader i en analys begränsad till de som fullföljde interventionen.

Vår bedömning är att Triple P på universell nivå minskar mödrarnas självskattade användning av dysfunktionella föräldrastrategier. Effekten kvarstår i uppföljningar upp till ett år (). Tillförlitligheten sänks av att studierna inte är samstämmiga där en studie inte såg några effekter på föräldraförmågan. Det motiverar ett avdrag på ett steg.

6.12.2.2 Indikerad nivå

6.12.2.2.1 Externaliserande problem

Fem studier utgör underlag för att bedöma effekter på indikerad nivå [127] [128] [131] [132] [133] [139]. I en av studierna riktades programmet till far- och morföräldrar istället för föräldrarna [128].

Alla fem studierna mätte föräldraskattade externaliserande problem med ECBI 6–9 månader efter avslutad intervention [127] [128] [131] [132] [133] [139]. I två av studierna gavs Triple P i grupp [127] [128], i en studie gavs insatsen individuellt inom barnhälsovården [139] och i två studier gavs den som en onlinekurs [131] [132] [133]. Också insatsen som kontrollgruppen fick skilde sig åt, i två studier var det väntelista [127] [131] [132], i en studie ingen intervention [133] och i två studier standardbehandling [128] [139]. Trots denna skillnad i intervention och kontrollinsats bedömdes studierna kunna sammanvägas i två metaanalyser, en för ECBI intensitet och en för ECBI problem.

Beträffande ECBI intensitet blev skillnaden i medelvärde –15,12 (–23,93 till –6,31), det vill säga en minskning med 15 poäng jämfört med ingen insats (Figur 6.10). Detta kan ses som en måttlig effekt eftersom det motsvarar 6 procents minskning. Tillförlitligheten är måttlig (). Ett avdrag görs på precision eftersom det är få deltagare i studierna.

Fyra av studierna [127] [128] [131] [132] [133] redovisade också resultat för ECBI problem (Figur 6.11). Skillnaden i medelvärde blev en minskning av poäng, –4,27 (–7,11 till –1,42). Då skalan har max 32 poäng kan det anses vara en måttlig effekt. Tillförlitligheten är måttlig med avdrag –1 för bristande precision eftersom det är få studier och deltagare.

6.12.2.2.2 Internaliserande problem

Två av studierna redovisade resultat för internaliserande problem [131] [132] [133]. Den ena studien använde CAPES emotional [131] [132] och den andra SDQ emotional [133]. Resultaten kunde vägas samman i en metaanalys som visade SMD –0,03 (–0,35 till 0,30) (Figur 6.12).

Vår bedömning är att Triple P har ingen eller försumbar effekt på internaliserande föräldraskattade problem vid uppföljning efter sex till nio månader () med avdrag –2 för bristande precision eftersom underlaget består av två små studier med cirka 250 barn.

6.12.2.2.3 Föräldraförmåga

Fyra studier mätte föräldraförmåga utifrån föräldrarnas skattning med Parenting Scale av dysfunktionella disciplinstilar som till exempel slapphet och överreaktion. Eftersom hälften av studierna enbart redovisade justerade resultat gjorde vi en metaanalys som baserades på justerade data för alla fyra studierna. Uppföljningstiden var sex till nio månader (Figur 6.13). En signifikant måttlig förbättring i föräldraförmåga sågs för dem som fått Triple P jämfört med kontroll, SMD= –0,53 (–0,94 till –0,11).

Vår bedömning är att Triple P minskar självskattad användning av dysfunktionella föräldrastrategier och att effekterna kvarstår vid uppföljningar efter sex till nio månader (). Underlaget består av fyra studier men det totala antalet deltagare är drygt 400 vilket innebär en bristande precision. Det motiverar ett avdrag, –1.

6.12.2.3 Jämförelse mellan olika versioner

Fyra studier på indikerad nivå jämförde olika versioner av Triple P utan kontrollgrupp vid uppföljningen [129] [130] [134] [135]. En studie jämförde två lågintensiva varianter av Triple P [129] där den ena innehöll fler sessioner samtidigt som deltagarna hade viss möjlighet att välja mellan moduler. Den mer omfattande versionen gav en signifikant större reduktion av ECBI intensitet och problem vid uppföljning efter sex månader [129]. Effektstorleken var måttlig, d=0,42 och d=0,61. En annan studie jämförde Triple P i standardformat med dels en förstärkt variant dels en variant som baserades på självstudier [134]. Studien såg inga signifikanta skillnader mellan grupperna vare sig direkt efter interventionen eller vid uppföljningen efter tre år [134]. Den tredje studien jämförde en online-variant med en variant av Triple P som baserades på självstudier [130]. Online-varianten var inte sämre än självstudier vid uppföljning efter sex månader [130]. Den fjärde studien jämförde standardvarianten av Triple P med en variant som baserades på diskussionsgrupp samt med väntelista [135]. Standardvarianten av Triple P gav vid interventionens slut signifikant reduktion för observerad och skattad aggression jämfört med både diskussionsgruppen och väntelista men skillnaden mellan de två varianterna kvarstod inte sex månader senare [135].

Sammantaget går det inte att dra några slutsatser från studierna om huruvida något alternativt format för Triple P är mer effektivt än något annat.

6.12.3 Moderatorer

Få studier undersökte moderatorer. En studie av Triple P på universell nivå fann att barn med stora beteendeproblem vid studiestart gagnades mest av interventionen [136]. En annan studie, på indikerad nivå, undersökte om barnens beteenden påverkades av antalet sessioner som föräldrarna deltog i [131]. Studien såg ingen modererande effekt av dos.

6.13.1 Beskrivning av ingående studier

Triple P Stepping Stones är en intervention som riktar sig mot barn med funktionshinder och har utvärderats i tre randomiserade studier med en uppföljning sex månader [144] [145] eller ett år [146] efter interventionen. En av studierna genomfördes av oberoende forskare i Nederländerna [144] och de två andra i Australien i nära samarbete med programutvecklaren [145] [146].

Två studier jämförde Stepping Stones med TAU [144] [145]. Totalt ingick 273 barn. I den ena studien ingick barn i åldrarna 5–12 år med någon form av intellektuell funktionsnedsättning varav 40 procent var flickor [144]. Den andra studien omfattade barn mellan två och nio år med någon form av autism och nära 90 procent var pojkar [145]. Den nederländska studien utfördes på en hälsocentral av ackrediterade Stepping Stones-utförare [144]. I den ena studien hade familjerna medelhöga till höga socioekonomiska förutsättningar [144] medan en fjärdedel av familjerna i den andra studien låg under snittinkomst och inte ansåg sig ha några pengar över vid månadssluten [145].

Den tredje studien jämförde en förstärkt variant av Stepping Stones med standardversionen i en studie med 50 barn som var yngre än sex år och hade en utvecklingsstörning [146]. Cirka 30 procent av barnen var flickor och barnen kom från familjer med medelhöga till höga socioekonomiska förutsättningar.

6.13.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

6.13.2.1 Jämförelse med sedvanliga insatser

Ingen av de båda studierna såg några signifikanta effekter av programmet när föräldrarna skattade beteendet mätt med ECBI. En av studierna fann inte heller några effekter när föräldrarna bedömde beteendet med SDQ totala problem [144]. Lärarrapporterade problem på SDQ-skalan var signifikant lägre posttest i interventionsgruppen, men skillnaden kvarstod inte vid uppföljningen [144].

Vi bedömde att Stepping Stones har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade externaliserande problem jämfört med sedvanliga insatser (). Tillförlitligheten påverkas av att det är få deltagare, färre än 300. Det leder till ett avdrag, –2, för bristande precision.

6.13.2.2 Jämförelse mellan olika versioner

Studien som jämförde två varianter av programmet fann att den förstärkta varianten ledde till en signifikant lägre nivå av externaliserande beteenden jämfört med standardversionen vid ett års uppföljning [146]. Studien är för liten för att det ska gå att bedöma effekter av en förstärkt variant ().

6.13.3 Sammanfattning av effekter av Triple P och Triple P Stepping Stones

Det är oklart om Triple P på nivåerna 2–4 som universell insats kan förebygga föräldraskattade externaliserande beteenden vid uppföljningar efter drygt ett år. Underlaget består av fem studier men de är inte samstämmiga. På indikerad nivå minskar Triple P föräldraskattat externaliserande beteende vid uppföljningar på sex till nio månader jämfört med ingen intervention. Självskattad föräldraförmåga förbättras på såväl universell som indikerad nivå. Stepping Stones Triple P har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade externaliserande problem (Tabell 6.7).

• Det går inte att bedöma effekter av Coping Power på universell eller indikerad nivå.
• Det går inte att bedöma om Good Behavior Game/PAX som universell intervention förebygger externaliserande problem. Stora studier i olika europeiska länder och i USA är inte samstämmiga. Programmet kan förebygga internaliserande problem.
• PATHS på universell nivå har liten effekt enligt föräldrar men försumbara effekter enligt själv- och lärarskattningar och på selektiv nivå mycket små effekter på kort sikt.
• Det går inte att bedöma effekter av SkolKOMET eftersom det finns för få studier.

Coping Power var ursprungligen ett indikerat program, som utgick från skolan och var riktat till barn i 10–11-årsåldern. I sin helhet består programmet av komponenter till såväl barnen som deras föräldrar. Programmet används idag även på universell nivå och som behandling. Vi har inte tagit med studier som har utvärderat Coping Power på behandlingsnivå i Nederländerna, Italien och Sverige. I dessa studier har programmet huvudsakligen använts för barn med diagnoser på CD och ODD.

7.2.1 Beskrivning av ingående studier

Vi inkluderade fyra randomiserade studier som undersökte förebyggande effekter och hade uppföljningstider på minst sex månader [147] [148] [149] [150] [151] [152] med totalt 972 deltagare (Tabell 7.1).

En studie utvärderade Coping Power som universell prevention [151] [152]. Den var genomförd i Italien. Deltagarna var knappt 200 elever i årskurs 1 och 2 i två skolor och det var ungefär lika många pojkar och flickor. Interventionen pågick under 24 veckor. Lärarna bedömde barnens beteende med SDQ. Studien jämförde Coping Power med verksamhet som vanligt. De övriga studierna utvärderade Coping Power som indikerad prevention och var genomförda i USA av programutvecklarna. Deltagarna var elever i årskurs 4 eller 5 (10–11 åringar) med en hög nivå av aggressivitet. En studie inkluderade bara pojkar [149], medan övriga studier inkluderade mer pojkar än flickor (65–35 %).

Studierna undersökte olika omfattning av programmet. En av dem jämförde barnkomponenten enbart med komponenter för såväl föräldrar som barn [149]. Den andra studien utvärderade programmet för föräldrar och barn [148] [150] och den tredje jämförde grupp- och individbaserad förmedling av barnkomponenten av programmet [147]. Interventionen pågick mellan 12 och 16 månader. Två av studierna jämförde programmet med SAU som kunde innefatta insatser som till exempel rådgivning [148] [149] [150]. I en av studierna ingick även en intervention riktad till föräldrar och lärare som rörde hela klassen [148]. Barnen som fick Coping Power kunde antingen få med eller utan klassrumsinterventionen.

7.2.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

7.2.2.1 Universell nivå

Den italienska studien på universell nivå kom fram till att Coping Power kan förebygga psykisk ohälsa hos barn, skattat av lärare med SDQ totala svårigheter, upp till tolv månader efter slutet av interventionen [151] [152]. För subskalorna beteendeproblem eller emotionella problem sågs inga skillnader mellan grupperna. Den skillnad som fanns härrörde från subskalorna hyperaktivitet och kamratproblem.

Utifrån studien går det inte att bedöma om Coping Power förebygger beteendeproblem och emotionella problem vid uppföljning. Studien omfattar knappt 200 barn vilket leder till ett avdrag, –3, för bristande precision. För övrigt kan noteras att det inte fanns någon allvarlig risk för bias och att överförbarheten är god.

7.2.2.2 Indikerad nivå

7.2.2.2.1 Externaliserande beteende, självrapportering

Två av studierna använde några frågor från National Youth Survey för att utvärdera självrapporterad kriminalitet efter ett år, det vill säga när barnen var i tolvårsåldern [148] [149]. Den ena studien [148] rapporterade en signifikant lägre nivå av kriminalitet hos barn som deltog i Coping Power (Cohens d=0,35) eller Coping Power i kombination med en klassrumsintervention (Cohens d=0,21) jämfört med SAU, men inga signifikanta skillnader mellan de två interventionsgrupperna. Den andra studien, som enbart inkluderade pojkar, redovisade en signifikant minskning av kriminalitet i form av till exempel snatteri och skadegörelse för dem som deltog i Coping Power i sin helhet (barn- och föräldrakomponenter) jämfört med SAU (effektstorlek=0,42), men inte för dem som enbart fick barnkomponenten [149]. Effekten var för övrigt inte signifikant för kriminalitet som riktas mot personer, som rån och överfall, men utfallet är knappast relevant för barn i tolvårsåldern.

Sammanfattningsvis kommer två studier fram till att Coping Power som består av både barn- och föräldrakomponent minskar självrapporterad kriminalitet i form av till exempel snatteri och skadegörelse i åtminstone ett år för aggressiva barn i mellanstadieåldern. Effekten är liten. Tillförlitligheten för resultatet är dock mycket låg (). Det finns en mycket allvarlig risk för bias, framför allt beroende på brist i redovisning av randomisering i en av studierna och skeva bortfall. Studierna har också vissa brister i analysen. Detta motiverar ett avdrag, –2. Underlaget består av två studier med cirka 400 deltagare vilket motiverar ytterligare ett avdrag, –1, för bristande precision.

7.2.2.2.2 Föräldraskattning

Studierna som jämförde Coping Power med SAU undersökte inte föräldrarnas skattning av beteendeproblem så effekterna går inte att bedöma. Studien som jämförde två versioner av programmet såg inga skillnader på föräldrarapporterade internaliserade och externaliserande beteenden mellan grupp- och individbaserad version [147].

7.2.2.2.3 Lärarskattning

Två av studierna redovisade lärarnas skattning av barnens beteende jämfört med SAU [148] [149]. De använde olika utfallsmått som inte kunde vägas samman i en metaanalys. Figuren nedan illustrerar ojusterade medelvärden utan sammanvägning vid uppföljning efter ett år (Figur 7.1). Båda studierna visade större förbättringar i interventionsgruppen men skillnaderna med ojusterade resultat var inte signifikanta. Författarna till den ena studien rapporterade dock en signifikant förbättring i externaliserande beteenden för grupperna som fick Coping Power med eller utan föräldradel (d=0,34 respektive d=0,42), efter justering för skillnader vid studiestart [149].

Efter tre år hade det i den andra studien skett en större minskning i aggressivt beteende från behandlingsstart i interventionsgruppen, men det var ingen skillnad mellan grupperna i aggressivitet vid tidpunkten för uppföljningen [148] [150].

Vår bedömning är att underlaget är otillräckligt () av samma skäl som för självskattning.

Den tredje studien fann att programmet riktat till individuella barn gav en större minskning av internaliserande och externaliserande beteenden över tid än gruppformat [147].

7.2.3 Moderatorer

Det fanns för få studier för att kunna bedöma om effekten påverkades av några moderatorer. Den ena studien fann att etnicitet, ålder och barnets nivå av aggressivt beteende vid screening inte modererade självskattad kriminalitet [149]. Den andra studien rapporterade att effekten på aggressivitet hos barn är större för barn som bor i områden med svaga sociala förhållanden medan områdets ekonomiska förutsättningar inte har någon betydelse [150].

7.2.4 Sammanfattning över förebyggande effekter av Coping Power

Det är oklart om Coping Power förebygger externaliserande beteenden (Tabell 7.1).

Good Behavior Game (GBG) utvecklades av Barrish och medarbetare i slutet av 1960-talet i USA [153]. GBG är ett klassrumsbaserat beteendemodifierande program för att minska aggressivt och störande beteende, främja prosocialt beteende och skapa studiero i klassrummet. Programmet är ett spel eller lek som lärare kan använda som komplement till skolans ordinarie kursplan. Eleverna delas in i lag som kan vinna priser och belöningar när laget uppvisar prosocialt beteende.

I början av 2000-talet reviderade Embry manualen och gjorde den kommersiellt tillgänglig som PAX GBG [154]. Den tydligaste skillnaden mellan versionerna är tillägget av s k kärnor (eng. kernels). Kärnorna är en uppsättning evidensbaserade beteendestrategier. Syftet med dem är att öka spelets effekt genom att stödja barnens självreglering och underlätta generalisering av positiva förändringar när barnen inte spelar [155] [156]. GBG PAX innehåller också belöningar i form att barnen tillåts göra saker i klassrummet som normalt sett inte är tillåtna snarare än vanliga belöningar.

7.3.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget består av fem studier som genomfördes i Nederländerna [157] [158] [159], USA [160] [161], England [162], och Estland [163]. I alla studier riktades GBG till en universell grupp elever och implementerades i skolmiljö.

Totalt deltog nära 5 900 barn i studierna. En studie rapporterade inte könsfördelning [160, 161] medan övriga hade en jämn fördelning mellan pojkar och flickor (45–51 %). I alla studierna var barnen i 6–7-årsåldern. Andelen barn från minoritetsgrupper rapporterades i tre studier [157] [158] [159] [162] och låg omkring 31–44 procent.

Socioekonomiska förhållanden varierade mellan studierna. Hälften av familjerna i en studie [163] består av minst en förälder som hade collegeutbildning medan tre studier inkluderade 27–37 procent barn från familjer med låga socioekonomiska förhållanden [157] [158] [159] [162]. En studie saknade uppgifter om socioekonomi [160] [161].

Studierna utvärderade olika versioner av programmet, fyra använde GBG [157] [159] [160] [161] [162] och en använde PAX [163].Vi kommer fortsättningsvis att använda förkortningen GBG oavsett vilket version som utvärderades.

I alla studier jämfördes GBG med en väntelista eller ingen intervention. I en studie jämfördes även programmet med ett föräldraprogram (The Family-School Partnership Intervention, FSP) [160] [161]. I fyra av studierna genomfördes GBG kontinuerligt under två år och utvärderades i slutet av läsår ett och två [157] [159] [162] [163]. I den femte studien genomfördes GBG under ett år och utvärderades direkt efter avslutad intervention samt ett år senare [161]. Två studier redovisade även längre uppföljningstider: tre, fyra och sex år [157] [158] respektive sex år efter start av interventionen [160] [161].

7.3.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

7.3.2.1 Externaliserande problem, lärarskattning

Fyra av studierna utvärderade effekter på lärarrapporterade uppförandeproblem [159] [160] [161] [162] [163]. Resultaten för tre av dem, med totalt drygt 4 200 deltagare, kunde läggas samman i en metaanalys med ojusterade data då de hade använt likartade skalor, TOCA-C uppförandeproblem (engelska: disruptive behaviour) [162], SDQ uppförandeproblem [163] respektive Problem Behaviour at School Interview (PBSI) externaliserande beteende [159]. Studierna redovisade en uppföljning två år efter att GBG påbörjades i interventionsskolorna. En sammanvägning (se Figur 7.2) visade ingen statistiskt signifikant skillnad, SMD –0,13 (–0,52 till 0,26).

Den fjärde studien som inkluderade cirka 400 barn redovisade två år efter påbörjad intervention (ett år efter avslutad intervention) en komposit av frågor om accepterande av auktoriteter, blyghet och koncentrationsproblem hämtade från TOCA-R [161]. GBG-gruppen hade signifikant lägre nivåer av totala problem, d=0,54 till 0,73. Fem år efter avslutad intervention redovisades signifikant lägre nivåer av uppförandeproblem (d=0,39) med en skala baserad på TOCA-R [160].

Utifrån underlaget går det inte att bedöma effekter av lärarskattade externaliserande beteenden (). Det största problemet är att studierna inte är samstämmiga och att det inte finns någon tydlig orsak till heterogeniteten. Den bristande samstämmigheten leder till ett avdrag, –2. Tre av fyra studier hade brister i genomförande eller rapportering av randomiseringen och också skillnader vid start som tecken på att randomiseringen inte lyckats helt [159] [160] [161] [163], vilket leder till ett avdrag med –1 för risk för bias.

7.3.2.2 Externaliserande problem, föräldraskattning

Ingen av studierna undersökte specifikt föräldrarnas bedömning av externaliserande problem vid uppföljning. En studie undersökte hur föräldrarna bedömde barnets beteende vid uppföljning ett år efter avslutad intervention [163]. Studien använde SDQ totala problem och såg inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Vår bedömning är att underlaget är otillräckligt för att uttala sig om effekterna (). Studien har en allvarlig risk för bias i och med att barnen i interventionsgruppen hade signifikant högre nivå av problem vid start. Det medför ett avdrag, –1. I och med att underlaget är en studie med drygt 600 deltagare finns en bristande precision som innebär totalt –2 i avdrag.

7.3.2.3 Externaliserande problem, självskattning

En studie med drygt 600 barn redovisade deras egen skattning av aggressivt beteende mätt med YSR vid fyraårsuppföljningen när de var elva år gamla [157]. För hela gruppen sågs ingen skillnad på aggressivt beteende men högriskgruppen hade en måttlig effekt av programmet. Vår bedömning är att det inte går att uttala sig om effekter mätt med självskattning (). Studien beskrev inte randomiseringen och det saknades uppgift om eventuella skillnader vid start. Inte heller redovisades bortfallet per grupp vilket gör att det kan finnas skevheter som inte syns. Studien är ett gränsfall för att inkluderas, vilket medför ett avdrag med två steg för allvarlig risk för bias. I och med att det inte är fler studier som undersökt utfallet ökar osäkerheten ytterligare vilket leder till ett avdrag –2 för bristande precision.

7.3.2.4 Klinikerskattning

En studie rapporterade en signifikant skillnad till GBG-gruppens fördel i andelen barn som utvecklat en livstidsdiagnos på uppförandestörning efter fem år (OR=0,42) [160]. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet (). Studien har en allvarlig risk för bias eftersom randomiseringen var ofullständigt beskriven vilket leder till ett avdrag med ett steg. Eftersom underlaget består av en studie med uppskattningsvis cirka 400 barn totalt för GBG- och kontrollgruppen finns det också problem med precision, vilket leder till ytterligare ett avdrag med –2.

7.3.2.5 Internaliserande problem

En studie redovisade lärarnas och föräldrarnas skattning med den emotionella delskalan i SDQ [163]. Lärarna såg inga signifikanta skillnader mellan grupperna två år efter start. Föräldrarna däremot skattade att barnen i GBG-gruppen förbättrats signifikant jämfört med kontrollgruppen

En annan studie mätte självrapporterade symtom på ångest och nedstämdhet [157]. För hela gruppen samt lågriskgruppen sågs en signifikant liten effekt på ångest- och nedstämdhetsproblem. Vid sexårsuppföljningen, när barnen var i trettonårsåldern, sågs signifikant positiva resultat för generaliserad ångest, paniksyndrom som torgskräck (agorafobi) och depression mätt med RCADS. Däremot påverkades inte symtom på social fobi [158].

Vår bedömning är att GBG minskar såväl självskattade som föräldraskattade internaliserande problem vid uppföljning på åtminstone två år jämfört med ingen intervention (). Föräldrar och barnen själva är bättre på att utvärdera internaliserande problem än lärare och bedömningen baseras därför på föräldra- och självskattning. Tillförlitligheten minskar eftersom en av studierna har en allvarlig risk för bias som påverkar hela underlaget [157, 158]. Detta motiverar ett stegs avdrag. Precisionen minskar eftersom resultatet vägts samman från två olika typer av bedömare. Detta leder till ytterligare ett stegs avdrag.

7.3.3 Moderatorer

Det finns inte underlag för att bedöma om effekten påverkas av moderatorer. Studier som har undersökt påverkan av kön [159] [160] [163] och riskstatus vid studiestart [157] [162] [163] [164] visar inte några entydiga resultat. En studie kom fram till att programmet fungerar bättre för barn som har svårt att fokusera på en uppgift [165].

En studie undersökte om kvaliteten på implementeringen påverkade effekten och såg ingen modererande effekt [162].

7.3.4 Sammanfattning av effekterna för Good Behavior Game/PAX

Good Behavior Game/PAX som universell intervention förebygger internaliserande problem. Däremot går det inte att bedöma om programmet påverkar externaliserande problem. Stora studier genomförda i olika europeiska länder och i USA är inte samstämmiga och det finns ingen tydlig orsak till heterogeniteten (Tabell 7.2).

PATHS är ett manualbaserat program för barn i förskola och lågstadiet. Det kan vara främjande eller preventivt. Programmet syftar till att stärka barnens sociala och känslomässiga kompetenser, förebygga beteendeproblem och förbättra den sociala miljön och inlärningsmiljön i förskolan och skolan. Färdighetsträningen sker i en bestämd ordning så vissa kompetenser befästs innan man går vidare till nästa område.

7.4.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget bestod av nio klusterrandomiserade kontrollerade studier [108,137,166–174] med totalt cirka 18 000 deltagare (Tabell 7.3). Fem studier var genomförda i USA [108,168–170,172,175–177], två i Storbritannien [167] [171], en i Schweiz [137] [166] [173] och en i Kroatien [174]. Barnen var mellan fyra och åtta år när programmen startade och insatsen pågick under ett läsår i fem av studierna [108, 137, 166, 168, 172-177], två läsår i två studier [167] [171] och tre läsår i de övriga [169] [170]. Då studierna genomfördes i skolklasser var könsfördelningen jämn i studierna. Fem studier gjordes på universell nivå [137, 166, 167, 170, 171, 173, 174] och fyra på selektiv [108, 168, 169, 172, 175–177]. Selektionen avsåg utsatta områden där en hög andel av invånarna levde i fattigdom [108, 168, 169, 175-177] eller barn med särskilda behov som gick i specialklasser [172].

I samtliga studier var det den ordinarie klassläraren som gav interventionen. De fick några dagars utbildning inför studien och hade sedan fortlöpande handledning under tiden.

I alla studierna jämfördes PATHS med kontroll där man inte gav någon intervention. I vissa fall kan andra program ha getts på skolorna i kontrollgruppen då det ingår som en del i den ordinarie skolverksamheten i vissa delar av USA [170] och Storbritannien [167] [171].

7.4.2 Sammanvägda resultat, universell prevention

7.4.2.1 Lärarskattning

De fem studierna använde olika metoder för att mäta lärarskattade externaliserande problem. Två studier använde SDQ [167] [171], en använde flera mått, TRS, TCSR, BASC aggression och uppförandeproblem [170], en använde delar av TOCA-R och SDQ [174] och en SBQ [137] [166] [173]. Studiernas resultat gick inte att väga samman i en metaanalys. För att få en överblick över resultaten gjordes istället ett diagram som visar resultaten utan sammanslagning (Figur 7.3). Studierna redovisade effekter två till tre och ett halvt år efter start [137] [166] [167] [170] [171] [173] [174]. Ingen av studierna uppvisade någon signifikant skillnad vid de tidpunkter som ingick i diagrammet.

Studierna undersökte också utvecklingskurvor över tid och kom fram till olika resultat. En av dem redovisade en statistiskt signifikant skillnad i förändring vad gäller aggressivt beteende (d=0,42) vid mätningen efter 3,5 år till fördel för PATHS-gruppen [137] [166] [173]. En annan fann att PATHS-gruppen försämrades jämfört med kontrollgruppen under det första året [170]. Därefter sågs en signifikant förbättring i uppförandeproblem. Vid sista mätningen tre år efter start var effektstorleken mycket liten, ES=0,15, och till fördel för gruppen som fått PATHS. En initial försämring följd av förbättring sågs även för aggressivitet men skillnaden mellan grupperna blev inte statistiskt signifikant [170]. I de tre andra studierna sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna i analyser över tid två år efter att interventionen inleddes [167] [171] [174].

Vi kom fram till att det inte går att bedöma effekterna på externaliserande lärarskattade beteenden när programmet ges som universell prevention i normalbefolkningen (). Orsaken är att det finns flera allvarliga brister i underlaget. Ojusterade värden skulle kunna antyda att effekterna är försumbara. Justerade data visar dock en heterogenitet där två studier ser effekt på längre sikt. Det leder till ett avdrag, –1. Resultaten är skattningar av de lärare som genomförde interventionen. Det finns därmed en risk för att deras bedömning påverkas av kännedom om grupptillhörigheten. Det finns också en viss risk för selektiv rapportering som inte kan bedömas eftersom protokollen inte är publicerade. Å andra sidan redovisas ”negativa” resultat vilket ökar trovärdigheten. Sammantaget leder bristerna till ett avdrag med ett steg för risk för bias. Studierna använde olika skalor och olika uppföljningstider vilket leder till bristande precision, något som blir tydligt när man granskar resultaten för förändring över tid för studien av Crean och medarbetare [170]. Detta medför ett avdrag, –1. Man kan notera att studierna är gjorda i flera länder som liknar en svensk kontext och med oberoende forskare.

7.4.2.2 Föräldraskattning

I en av studierna skattade föräldrarna externaliserande symtom på SBQ och då sågs en större minskning i PATHS-gruppen vid uppföljning efter 3,5 år än i kontrollgruppen (p<0,05) men effekten var liten d=0,26 [137]. Tillförlitligheten är låg (). Underlaget är en studie vilket ger ett avdrag med –1. Antalet barn är visserligen cirka 600, men studien är klusterrandomiserad så det effektiva antalet deltagare är sannolikt lägre. Därför görs även ett avdrag –1, för bristande precision.

7.4.2.3 Självskattning

Två studier med totalt cirka 1 300 deltagare redovisade hur barnen skattade externaliserande beteende [137] [166] [170] [173]. Ingen av dem visade någon signifikant effekt av PATHS jämfört med kontrollgruppen, mätt som aggression och normbrytande beteende [170] respektive aggression [137] [166] [173]. En av studierna fann att barnen i PATHS-gruppen uppgav färre kontakter med polisen när de var 13 år, d= –0,16. Två år senare sågs ingen skillnad mellan grupperna [137] [166] [173].

Vår bedömning är att PATHS har ingen eller försumbar effekt på barnens självskattning av externaliserande beteenden vid två års uppföljning (). Tillförlitligheten sänks av att studierna använt olika bedömningsskalor och delvis olika utfall. Den ena använde SBQ medan den andra satte ihop frågor från några olika formulär. Det ger ett avdrag, –1 för bristande precision.

Det är oklart om PATHS påverkar aktiviteter som leder till kontakt med polisen (). Underlaget består av en studie med 700 deltagare vilket leder till ett avdrag –2 för bristande precision. Resultaten är inte stabila över tid vilket leder till ett avdrag –2 för bristande samstämmighet.

7.4.3 Sammanvägda resultat, selektiv prevention

7.4.3.1 Lärarskattning

Tre studier utvärderade effekter på barn i skolor i utsatta områden [108] [168] [169] [175] [176] [177]. I två av studierna skattade lärarna elevernas aggressivitet och trotsbeteende med TOCA-skalan acceptans av auktoriteter tre år efter studiestart och dessa data kunde läggas in i en metaanalys (Figur 7.4). I den studie där PATHS gavs i tre år sågs en signifikant skillnad mellan grupperna, d=0,24 [169], medan ingen skillnad sågs i den studie där interventionen endast gavs under ett år [168] [175] [176] [177]. Sammantaget visade metaanalysen på en liten effekt för PATHS jämfört med ingen intervention, SMD –0,18 (95 % KI, –0,33 till –0,04). Medelvärdesskillnaden för TOCA-R acceptans av auktoriteter blev MD –0,16 (–0,28 till –0,03), vilket vi bedömer vara en liten effekt.

Den tredje studien [108] använde Behavior Problems Index (BPI) som mäter mera utvecklade psykiatriska symtom och som omfattar både aggressivitet och störande uppträdande, ångest, depression och hyperaktivitet. Vid uppföljningen sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna som fick PATHS respektive sedvanligt skolschema men nivån på problem var mycket låg för alla delskalor. Vår uppfattning är att skalan är mindre lämplig för studier som inte gäller indikerad prevention. Studien togs därför inte med i bedömningen av effekter.

En av studierna redovisade längre uppföljningstider [168] [177]. Efter fem år ökade chansen att barnen skulle följa en gynnsam utveckling med minskat aggressivt och trotsigt beteende, OR 1,88 [177]. Vid uppföljning efter elva år, då barnen var 14–15 år, sågs en statistiskt signifikant minskning av uppförandeproblem och emotionella symtom mätt med SDQ i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Effekten var liten, d=0,20 för uppförandeproblem och d=0,25 för emotionella symtom [168]. Andelen med symtom motsvarande klinisk nivå var lägre i PATHS-gruppen jämfört med kontrollgruppen, 6 procent hade uppförandeproblem på klinisk nivå jämfört med 17 procent i kontrollgruppen (OR=0,24). Andelen med emotionella problem var 3 procent jämfört med 15 procent i kontrollgruppen (OR=0,15).

Vår bedömning är att PATHS som prevention i skolor i utsatta områden minskar trots och aggressivitet, enligt lärarna, vid uppföljningar på åtminstone tre år (). Tillförlitligheten påverkas av risk för bias. Studierna har oklarheter i redovisningen av bortfall och för lärarskattningar finns det risk för att deras bedömningar påverkas av kännedom om grupptillhörigheten i och med att de själva förmedlar insatsen (bedömningsbias). Det leder sammanlagt till ett avdrag, –1. På längre sikt, upp till elva år, minskar PATHS lärarskattade externaliserande och internaliserande problem (). Tillförlitligheten dras ner av att det bara är en studie, –1 och cirka 300 barn som deltog vilket leder till en bristande precision och ytterligare ett stegs avdrag. Dessutom finns en bedömningsbias som motiverar ytterligare ett avdrag, –1.

7.4.3.2 Lärarskattning, barn med funktionsnedsättning

Den tredje studien [172] undersökte effekten av PATHS hos drygt 130 elever i specialklasser där barnen hade olika funktionsnedsättningar; lindrig intellektuell funktionsnedsättning, inlärningssvårigheter, beteendeproblem eller rörelsehinder. Det är inte helt jämförbart med svenska särskoleklasser där alla elever har någon grad av intellektuell funktionsnedsättning. Insatsen gavs under ett läsår. Man gjorde uppföljningar varje år fram tills två år efter avslutad insats. Barnen hade relativt hög grad av beteendeproblem vid start, detta minskade i interventionsgruppen medan det ökade i kontrollgruppen, d=0,18. Även för lärarskattat internaliserande beteende var det en skillnad mellan grupperna, där kontrollgruppen försämrades snabbare än interventionsgruppen, d=0,22.

Vår bedömning är att det inte går att avgöra om PATHS minskar beteendeproblem och internaliserande problem för barn med olika funktionsnedsättningar (). Det är bara en studie med mycket få deltagare, vilket leder till ett avdrag, –3 för brister i precision. Studien hade dessutom oklar redovisning av bortfallet vilket ledde till ett avdrag, –1, för risk för bias.

7.4.3.3 Föräldraskattning

En av studierna analyserade föräldrarnas bedömning posttest och ett år senare [175] [176]. Direkt efter avslutad intervention noterade författarna en trend på lägre nivå av aggressivitet i gruppen som fick PATHS. Ett år senare sågs en signifikant snabbare minskning av aggressivitet i PATHS-gruppen [176]. Föräldrarnas skattning rapporterades inte i långtidsuppföljningarna [168] [177].

Vi bedömde att PATHS kan påverka föräldraskattad aggressivitet (). Underlaget består av en liten studie med cirka 300 deltagare vilket leder till ett avdrag –2 för bristande precision.

7.4.4 Moderatorer

Fyra studier undersökte om det fanns några moderatorer för effekt. Tre av dem avsåg universell nivå [137] [166] [173] [177] [178]. En studie, som var genomförd i Schweiz, fann inga samband mellan effekt och kön, socioekonomiska faktorer eller behov av stödundervisning [173]. Alla tre analyserade om förhöjd risk modererade effekterna [137] [174] [178]. En av dem, genomförd i Storbritannien, gjorde subgruppsanalyser för barn, med förhöjd risk definierad som att de skattades ligga över gränsen för normala värden på SDQ emotionell respektive uppförandeskala [178]. Studien fann att barn med förhöjd risk hade signifikant bättre effekt av programmet än kontrollgruppen avseende emotionella symtom men signifikant sämre effekt när det gällde uppförandeproblem [178]. Den andra studien observerade att barn med förhöjd risk hade signifikant större minskning av impulsivitet och adhd [137]. Den tredje studien såg däremot inga förändringar för barn med förhöjda värden men signifikanta effekter på externaliserande beteenden och känsloreglering för barn som låg inom normalvärden [174]. Författarna påpekade att studien genomfördes strax efter inbördeskriget i det forna Jugoslavien och att det var en svår situation för barnen i Kroatien så de med hög risk kan ha behövt andra insatser.

Den fjärde studien avsåg selektiv nivå och genomfördes i områden med stora socioekonomiska utmaningar och hög grad av fattigdom i USA [169]. Studien fann att barnens grad av beteendeproblem, mätt av lärare, modererade effekten. Barn med högre grad av problem vid studiestart hade större minskningar av aggressivt beteende efter två och ett halvt år jämfört med dem som hade lägre grad av problem. Socioekonomiska faktorer påverkade så att effekten var mindre för de skolor som hade störst utmaningar.

Sammanfattningsvis är det oklart om det finns några moderatorer för effekt för PATHS. Två studier visade motstridiga resultat avseende socioekonomiska faktorer och tre gav delvis motstridiga resultat vad gäller barn med externaliserande beteenden redan vid start. Kön och förhöjd nivå av emotionella problem undersöktes bara i en studie vardera.

7.4.5 Sammanfattning av förebyggande effekter av PATHS

PATHS förmedlat på universell och selektiv nivå förebygger utagerande beteende vid uppföljningar efter ett till tre år. En mindre studie på selektiv nivå rapporterade att programmet förebyggde såväl emotionella problem som uppförande på elva års sikt (Tabell 7.3).

SkolKOMET som indikerad insats har undersökts i en randomiserad studie med uppföljning [179]. Studien var genomförd i Sverige och omfattade 100 barn i första och andra klass. Lärarna avgjorde vilka barn som hade problem med externaliserande beteende och skulle ingå. Läraren förmedlade programmet som omfattade 15 sessioner. Barnen i kontrollgruppen fick ta del av det drogförebyggande programmet CHARLIE.

Studien tydde på att SkolKOMET förbättrade externaliserande beteenden enligt blindade observatörer (d=0,62) men inte enligt lärarskattning med CTRS vid uppföljning sex månader efter avslutad intervention. Resultaten har mycket låg tillförlitlighet () då det baseras på en enda liten studie. Det medför ett avdrag, –3 för bristande precision. För övrigt kan noteras att det inte fanns någon allvarlig risk för bias och att överförbarheten är god.

• Coping with Stress (CWS) och program som refererar till CWS, till exempel det isländska Thoughts and Feelings, och ges på indikerad nivå förebygger episoder av depression och minskar självskattade symtom.
• Program baserade på Penn Resilience program (PRP) minskar självskattade symtom på depression när programmen ges på indikerad nivå men har inga eller försumbara effekter på universell och selektiv nivå.
• Blues och Resourceful Adolescents Program (RAP) har inga eller försumbara effekter på självskattade symtom på depression vid uppföljningstider mellan sex månader och tre år.
• FRIENDS på universell nivå jämfört med sedvanlig undervisning minskar självskattade symtom på depression och ångest vid uppföljningar på tolv månader men har inga eller försumbara effekter på internaliserande symtom med föräldraskattning.
• RAP och ett PRP-baserat program (Aussie Optimism) har inga eller försumbara effekter på självskattade ångestsymtom vid uppföljningstider på upp till tre år.

Blues är ett kort program som är baserat på KBT (kognitiv beteendeterapi). Programmet utvecklades i USA.

8.2.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget består av fem randomiserade studier med totalt cirka 1 100 deltagare (studiestorlek 74 till 378 deltagare) [180] [181] [182] [183] [184]. Samtliga studier utvärderade programmet på indikerad nivå. Programutvecklarna drev eller bidrog till alla studierna. Studierna var genomförda i Nordamerika, fyra i USA [180] [181] [182] [183] och en i Kanada [184]. En av studierna riktades till studenter på universitet [183] och de övriga till elever på gymnasiet. Deltagarna hade symtom på depression mätt med CES-D (Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale) [180] [181] [184] eller en screeningvariant av CES-D [182] [183].

I fyra av studierna var formatet sex entimmes sessioner som gavs över sex veckor [180] [182] [183] [184] och i den femte studien [181] implementerades ett program med fyra entimmes sessioner över fyra veckor. Programmet förmedlades av kliniska psykologer eller psykologistudenter i fyra studier [180] [181] [183] [184] och i en studie av skolpersonal i form av kuratorer, lärare och skolsköterskor [182].

Varje studie hade flera jämförelsegrupper som kunde bestå av annan stödjande insats [180] [181], biblioterapi [180] [181] [182] [183], passiv kontroll, till exempel en broschyr [180] [182] [183] [184] och väntelista [181].

Uppföljningar gjordes efter sex månader [180] [181] [183] [184], tolv månader [180] [181] [183], 18 månader [182] och 24 månader [180] [182].

8.2.2 Sammanvägning av studiernas resultat och deras tillförlitlighet

8.2.2.1 Diagnos på depression

Studierna använde olika metoder för att utvärdera om Blues kan förebygga en episod av egentlig depression. Tre utgick från de items i K-SADS som avser depressiva symtom [180] [182] [183], en använde SCID-IV [184] och en satte ett tröskelvärde på 30 poäng på BDI [181]. Det gick inte att göra någon metaanalys.

Studierna visade inte något enhetligt resultat. I två studier utvecklade signifikant färre deltagare i Blues-gruppen en egentlig depression jämfört med deltagare som fått en broschyr vid sex månaders uppföljning (OR=2,5 respektive 6,0) [184] [185] och uppföljning upp till två år (OR=2,2) [180]. I en tredje studien sågs signifikanta skillnader gentemot biblioterapi (HR=2,5) men inte gentemot broschyr två år efter start [182]. I de andra sågs inga signifikanta skillnader mellan Blues och någon av jämförelseinterventionerna efter sex [181] respektive tolv månader [183].

Vår bedömning är att det inte går att dra några slutsatser om huruvida Blues kan förebygga en episod av egentlig depression (). En orsak är att flera av studierna har så många små grupper att deras teststyrka riskerar att vara otillräcklig. Det ger en allvarlig brist på precision och ett avdrag, –1. Eftersom studierna visade motstridiga resultat dras tillförlitligheten också ner med två steg för mycket allvarliga brister i samstämmighet.

8.2.2.2 Depressionssymtom

Studierna använde olika metoder för att utvärdera en minskning av symtom på depression. Två studier använde BDI [181], tre K-SADS [180] [182] [183] och en CES-D [184]. Resultaten kunde inte vägas samman i en metaanalys.

Jämfört med passiv kontroll eller väntelista hade Blues signifikant bättre effekt i en studie vid uppföljning efter ett år (d=0,30) och marginellt bättre efter två år (d=0,29; p=0,056) [180]. Tre andra studier redovisade en effekt direkt efter interventionen som inte fanns kvar vid uppföljningar efter sex månader [181] [184] respektive två år [182] [184]. Den femte studien såg inga signifikanta skillnader vare sig posttest eller vid uppföljning efter sex och tolv månader [183].

Jämfört med andra interventioner hade Blues signifikant bättre effekt än biblioterapi (d=0,38 efter ett år och d=0,45 efter två år) i en studie [180] och likvärdig effekt med en gruppintervention med skrivövningar (engelska: supportive-expressive group) [180].

Vår bedömning är att Blues har ingen eller försumbar effekt på att minska symtom på depression vid uppföljningar upp till två år jämfört med väntelista eller broschyr (). En av fem studier fann dock signifikanta skillnader jämfört med broschyr vilket leder till ett avdrag, –1, för bristande samstämmighet. Precisionen är bristfällig eftersom det fanns många små testgrupper, –1.

8.2.3 Moderatorer

Underlaget är otillräckligt för att bedöma om det finns några faktorer som påverkar effekten. Två studier såg ingen modererande effekt av kön [180] [184]. En av studierna kom fram till att effekten på depressiva symtom var större för barn med högre symtomnivåer vid start [182].

8.2.4 Sammanfattning av resultaten för Blues program

Blues Program har inga eller försumbara effekter på självskattade symtom på depression vid uppföljningstider på upp till två år (Tabell 8.1).

Coping with Stress (CWS), och två program som inte var namngivna i de inkluderade studierna och som refererar till CWS ingår i utvärderingen. Ett av programmen är utvecklat på Island och går numera under namnet Thoughts and Feelings (svenskt namn Tankar och Hälsa) [186].

Programmen bygger på kognitiva och beteendevetenskapliga teorier. Mål är att stärka motståndskraften mot att utveckla depression genom copingstrategier, att korrigera negativa tankemönster och att förbättra förmågan att lösa problem.

8.3.1 Beskrivning av ingående studier

Två studier som redovisades i fem artiklar uppfyllde inklusionskriterierna [187] [188] [189] [190] [191]. Vi inkluderade även två artiklar från den föregående rapporten [192] [193]. Studierna var genomförda i USA [191] [192] [193] respektive Island [187] och omfattade cirka 730 deltagare i fjorton till femtonårsåldern. Andelen flickor varierade mellan hälften och 70 procent.

Samtliga studier rörde indikerad prevention. I en studie såg författarna resultaten främst som återfallsprevention eftersom 80 procent av ungdomarna hade haft en episod av depression tidigare [191]. Vid screening med CES-D eller CDI (Children’s Depression Inventory) skulle de ha symtom på en nivå som tydde på subsyndromal depression men inte tillräckliga problem för att uppfylla kriterier för diagnos på depression eller dystymi. I två av studierna hade minst en förälder pågående eller tidigare depression eller dystymi [191] [193].

Två av studierna utvärderade Coping with Stress [192] [193]. I de två andra studierna hade programmet inget namn utan benämndes kognitiv beteendeprevention [187] [191]. Programmet genomfördes antingen på skolor och förmedlades av psykologer och kuratorer efter viss utbildning [187] [192] eller på klinik där programmet gavs av erfarna terapeuter [191] [193]. Programmen innehöll cirka 15 sessioner men intensiteten varierade från tre gånger i veckan till en gång i veckan. Undantaget var en studie där programmet bestod av åtta sessioner följt av sex månatliga boostersessioner. I samtliga studier jämfördes programmet med ingen extra intervention [191].

Två av studierna hade korttidsuppföljningar på sex månader och ett år [187] [192], en studie följde upp ungdomarna efter två år [193] och en omfattade även en långtidsmätning efter cirka sex år [190]. Det primära utfallet var vanligen diagnostiserad episod av depression eller dystymi.

8.3.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

8.3.2.1 Ny episod av depression (eller diagnos på dystymi)

Tre studier visade signifikanta skillnader mellan intervention och kontroll vid posttest samt vid uppföljning efter sex och tolv månader [187] [188] [192] [193]. En av dessa studier undersökte även skillnaderna i effekt efter två år och fann att effekten då hade minskat och inte längre var signifikant även om man kunde se en trend (p=0,07) [193]. I den fjärde studien var det en signifikant skillnad mellan grupperna både vid två och sex års uppföljning [189, 190]. Studien med långtidsuppföljning sammanfattade att skillnaden mellan grupperna uppstod under de första nio månaderna efter studiestart [190]. Därefter var incidensen depression lika i grupperna men mätt efter sex år var skillnaden mellan grupperna fortfarande signifikant (HR 0,76 (95 % KI, 0,50 till 0,996)) [190].

Vår bedömning är att programmen förebygger debut eller återfall av depression vid uppföljningar upp till ett år (). Det går inte att bedöma om effekterna kvarstår på längre sikt (). Det finns bara två studier och de visar motstridiga resultat. Det leder till en mycket allvarlig brist på samstämmighet, –3.

8.3.2.2 Symtomnivå

Tre av studierna mätte självskattade symtom på depression med CES-D [189] [190] [191] [192] [193] och en mätte även skattning av kliniker [189] [190] [191]. Alla studierna visade att det fanns en signifikant effekt på självskattning vid posttestmätning. I en studie var det ingen signifikant skillnad vid mätning efter sex månader [192]. I den andra studien var det en signifikant skillnad mellan grupperna upp till två år efter interventionen [193]. I den tredje studien var det ingen signifikant skillnad vid två års uppföljningen [189], men vid långtidsmätningen efter sex år var symtomnivån från behandlingsstart till sex års uppföljningen signifikant lägre igen, HR=0,76 [190]. Klinikerskattningen visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna [190].

Vår bedömning är att programmen minskar symtom på depression, men det går inte att bedöma hur länge effekterna varar (). Studierna är inte samstämmiga och tidpunkt för när signifikant effekt ses skiljer sig åt vilket leder till ett avdrag med –2.

8.3.3 Moderatorer

Endast en av de fyra studierna undersökte om det fanns några moderatorer. Den analyserade om effekterna påverkades av att föräldrarna hade en pågående episod av depression vid mätningen vid start [189] [190] [191]. Studien visade att om en förälder hade depression vid studiens start hade programmet inte några förebyggande effekter vid någon uppföljningstid, det vill säga förälderns depression försvagade effekten.

8.3.4 Sammanfattning av resultaten för Coping with Stress och näraliggande program

Programmen minskar incidensen av depression i minst ett år och kan också minska graden av symtom men det är oklart hur länge effekten på symtom varar.

FRIENDS är utvecklat i Australien, primärt för att förebygga ångest. Programmet baseras på såväl KBT som socioemotionellt lärande. FRIENDS finns i olika versioner som är åldersanpassade.

8.4.1 Beskrivning av ingående studier

Vi inkluderade fyra studier som redovisats i sex artiklar [194] [195] [196] [197] [199] [236]. Samtliga avsåg universell nivå. I vår analys använde vi även resultat från den föregående rapporten med två studier om universell prevention som har publicerats i tre artiklar [200] [201] [202] [203]. Det fanns inga nytillkomna studier om FRIENDS som indikerad prevention; i den föregående rapporten ingick två studier [204] [205] [206] som inte tas med här.

Tre av studierna genomfördes i Australien [200] [201] [202] [203], en i Tyskland [195], en i England [197] [199] [236] en i Slovenien [196] och en i Sverige [194].

Eleverna i studierna var mellan nio och 16 år gamla: 9–12 år [195], 10–13 år [202] [203], 9–10 år [194] [196] [197] [199], 9–16 år [200] [201].

Programmet förmedlades av psykologer [195] [196] [200] [201], utomstående hälsokonsulenter [236] eller lärare som hade utbildats i metoden [194] [203] [236].

Studierna använde olika jämförelsegrupper: monitorering [195] väntelista [194] [202] [203] sedvanlig undervisning inklusive lektioner om hälsa, social och personlig utveckling [197] [199] [236] och ingen intervention [196] [200] [201].

8.4.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

8.4.2.1 Självskattade symtom på ångest

Fem av de sex studierna använde samma eller likartade skattningsskalor för symtom på depression respektive ångest vilket medförde att vi kunde göra metaanalyser för uppföljningstiden ett år [194] [195] [201] [203] [236]. Som framgår av Figur 8.1 gav FRIENDS då en minskning av självskattade ångestproblem mätt med SCAS eller RCADS, SMD –0,28 (95 % KI, –0,51 till –0,04). Omräknat till ett medelvärde för den mest använda skalan, SCAS, gav det ett medelvärde, MD= –3,67 (95 % KI, –6,76 till –0,58).

Man kan notera att tre av de fem studierna visade ett annat resultat i justerade analyser där de hade tagit hänsyn till skillnader vid start. Två studier såg en signifikant skillnad till fördel för interventionsgruppen i justerade analyser, men inte i metaanalysen [201] [236]. I studien av Stallard och medarbetare var det enbart när interventionen förmedlades av en hälsokonsulent som det var en signifikant skillnad från kontrollgruppen [236]. Den tredje studien hade ett signifikant resultat i metaanalysen, men inte i den justerade analysen [203].

Den sjätte studien som inkluderade 85 barn använde en egen självskattningsskala, AN-UD [196]. Studien såg inga signifikanta effekter på ångestsymtom vid någon uppföljning upp till 18 månader efter avslutad intervention. Studien var för liten för att ha kunnat påverka resultatet i allvarlig grad.

Vår bedömning är att FRIENDS kan minska självskattade symtom på ångest (). Det finns en allvarlig risk för bias som leder till ett avdrag med ett steg. Bortfallets fördelning var antingen oredovisat eller skevt i tre studier [194] [195] [201] och två studier hade skillnader vid start till fördel för interventionsgruppen vilket innebär en risk för att effekten överskattades [201] [203]. Studierna kan anses vara överförbara till svenska förhållanden och det finns inga allvarliga brister i precision. Resultaten är inte samstämmiga eftersom två av studierna i metaanalysen inte såg några signifikanta effekter på ångestsymtom. Det leder till ytterligare ett avdrag –1.

8.4.2.2 Självskattade depressiva symtom

Fem studier redovisade självskattade depressiva symtom tolv månader efter avslutad intervention [194] [195] [201] [203] [236]. Som framgår av Figur 8.2 gav FRIENDS en minskning av självskattade depressiva symtom, SMD –0,22 (95 % KI, –0,39 till –0,04). Omräknat till den mest använda skalan, CDI, motsvarade det ett medelvärde, MD –1,66 (95 % KI, –3,03 till –0,28).

Man kan notera att två av de fem studierna i metaanalysen visade ett annat resultat i justerade analyser där forskarna hade tagit hänsyn till skillnader vid start än de ojusterade data som har lagts in i metaanalysen. I den ena studien sågs en signifikant skillnad till fördel för interventionsgruppen med justerade data men inte med ojusterade data [201] medan den andra hade ett signifikant resultat med ojusterade data men inte i med justerade [203].

Vår bedömning är att FRIENDS kan minska självskattade symtom på depression (). Tillförlitligheten minskar eftersom det finns en allvarlig risk för bias. Bortfallets fördelning var antingen oredovisat eller skevt i tre studier [194] [195] [201] och två studier hade skillnader vid start vilket ger en risk för att resultatet är överskattat [201] [202] [203]. Det leder till ett avdrag, –1. Resultaten är inte samstämmiga eftersom tre av studierna i metaanalysen inte såg några signifikanta effekter på depressionssymtom. Det leder till ytterligare ett avdrag –1.

8.4.2.3 Föräldraskattade internaliserande problem

Tre studier redovisade föräldrarnas skattning av barnens problem, mätt med CBCL internaliserad delskala [203], SDQ delskala för emotionella symtom [194] respektive RCADS [236]. Till skillnad från barnen såg föräldrarna inte några signifikanta skillnader mellan FRIENDS och ingen insats vid uppföljning efter ett år (Figur 8.3).

Vår bedömning är att FRIENDS har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade internaliserande problem vid uppföljningar efter ett år (). Studierna omfattar i och för sig över 1 000 elever men med hänsyn till klustereffekter beräknades effekten på drygt 600 deltagare, vilket leder till ett avdrag –1, för bristande precision.

8.4.3 Moderatorer

En enda studie undersökte om effekterna påverkades av några moderatorer. Essau och medarbetare fann att ålder hade en modererande effekt på ångest vid uppföljningarna efter sex och tolv månader [195].

8.4.4 Erfarenheter av programmet

En studie undersökte barnens, personalens och föräldrarnas uppfattningar om programmet [197]. Studien omfattade 115 barn som deltog i fokusgrupper, 47 klasslärare och rektorer samt 20 föräldrar. Barnen uppskattade FRIENDS som de upplevde som roligt och till hjälp för dem. De lärde sig att känna igen känslor hos sig själv och andra vilket förbättrade deras relationer till kamraterna. En nackdel enligt barnen var att de inte fick tillräckligt med tid för att göra färdigt uppgifterna.

Lärarna uppfattade också att barnen var nöjda med programmet men över hälften kunde inte märka några skillnader på barnens beteende. De delade barnens uppfattning om tidsbrist. Programmet var alldeles för omfattande och det fanns inte tid att göra färdigt alla delar. Det var för mycket passiv inlärning och lärarna skulle gärna ha sett mer tid för diskussion. En del betonade att programmet tog för mycket tid och inkräktade på skolschemat.

Föräldrarna var inte så insatta i programmet men ansåg att programmet var ”bra” och att det hade hjälpt barnen att bli mer medvetna om känslor. De rapporterade positiva förändringar i humör och kamratrelationer men visste inte om det berodde på programmet eller hade andra orsaker.

8.4.5 Sammanfattning av resultaten för FRIENDS

FRIENDS på universell nivå minskar självskattade symtom på depression och ångest vid uppföljningar på tolv månader jämfört med sedvanlig undervisning medan föräldrarna inte ser någon skillnad på grad av internaliserande problem (Tabell 8.3).

Penn Resilience program utvecklades av en grupp psykologer på University of Pennsylvania och är avsett för barn i tio till fjortonårsåldern. Programmet består av en KBT-komponent och en komponent för social problemlösning. Syftet är att stärka barns och ungdomars resiliens och att främja realistiskt tänkande och adaptiv coping.

Förutom Penn Resilience Program (PRP) omfattar underlaget även studier av Op Volle Kracht (OVK), som är anpassning av PRP för Nederländerna och programmet Aussie Optimism (AOP) som bygger på PRP.

8.5.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget består av 14 studier. Tre av dem utvärderade programmen på universell nivå [207] [208] [209], fem på selektiv nivå [210-216] och sex på indikerad nivå [217] [218] [219] [220] [221] [222]. Samtliga studier på PRP var genomförda i USA, samtliga på OVK i Nederländerna och samtliga på AOP i Australien.

Totalt deltog cirka 8 500 barn och ungdomar i studierna. Två studier rekryterade enbart flickor [219] [222] medan övriga hade en jämn balans mellan pojkar och flickor. Två studier inkluderade barn i nioårsåldern [215] [216] och de nederländska studierna inkluderade ungdomar 13–14 år [212] [217] [219] [223]. I de övriga studierna var barnen i elva till tolvårsåldern. Andelen barn från minoritetsgrupper varierade. En studie rekryterade nästan uteslutande barn i afroamerikanska familjer och familjer med latinamerikansk bakgrund [210] [211]. I två studier utgjordes drygt hälften av barnen av minoritetsgrupper [212] [213] medan två nederländska studier hade mindre än 5 procent barn från minoritetsgrupper [219] [222]. I de övriga låg andelen barn från minoritetsgrupper omkring 20–25 procent.

Socioekonomiska förhållanden varierade mellan studierna. Fem studier syftade till att utvärdera programmet för barn i låginkomstområden [210] [211] [212] [213] [215] [216], karakteriserade av hög andel familjer med låg utbildning och liten årsinkomst. Fem studier saknade uppgifter om socioekonomi men av texten att döma deltog ett brett spektrum av familjer [208] [217] [222] [223]. Övriga studier genomfördes i medelklassområden [207] [218] [224] där mellan en tredjedel och hälften av föräldrarna hade collegeutbildning.

Fem studier avsåg PRP [207] [210] [211] [218] [220] [221] [224] och utvärderade den fullständiga versionen (12 sessioner om 90 minuter). En av studierna lade till boostersessioner och en föräldrakomponent [224]. Fem studier rörde OVK. Två av dem utvärderade grundversionen med 16 sessioner på 50 till 60 minuter [212] [223], varav en även lade till en booster om två timmar [223]. De tre andra testade en kortversion bestående av de åtta första sessionerna [208] [217] [219] [222] [223]. Fyra studier undersökte AOP eller varianter av programmet. En pilotstudie använde en första version, Positive Thinking Program, åtta sessioner om 60 minuter [215]. Därefter undersöktes tio sessioner [216] och 20 sessioner [208, 213], i en av studierna kompletterad med en familjekomponent [208].

8.5.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

8.5.2.1 Universell prevention

8.5.2.1.1 Självskattning

Två studier utvärderade effekter på självskattade depressiva symtom med CDI och redovisade resultat som var mätta 6, 12, 18 och 24 månader efter avslutad intervention [207] [223] (Figur 8.4). Den sammanvägda effekten var marginell och inte signifikant vid samtliga uppföljningar (Bilaga 7).

Vår bedömning är att program baserade på PRP har ingen eller försumbar förebyggande effekt på självskattade symtom på depression på universell nivå vid uppföljning efter upp till 24 månader (). Risken för bias är relativt låg. Den största bristen är ett skevt bortfall i en av studierna som inte är tillräcklig för att motivera ett helt avdrag. Studierna är samstämmiga men med hänsyn tagen till klustereffekter är underlaget nära gränsen för avdrag för bristande precision. De smärre bristerna i risk för bias och precision motiverar ett avdrag –1.

Den tredje studien [208] mätte totala problem med SDQ. Vid ettårsuppföljningen sågs inga signifikanta effekter, vare sig för hela gruppen eller för högriskgruppen (SDQ emotionell delskala >7). Vår bedömning är att Aussie Optimism har ingen eller försumbar effekt på föräldraskattning med SDQ totala problem (). Underlaget baseras på en studie vilket leder till ett avdrag med ett steg. Med hänsyn taget till klustereffekter blir antalet deltagare cirka 1 000 vilket leder till ett avdrag med ett steg för bristande precision.

8.5.2.1.2 Föräldraskattning

En studie med drygt 2 000 elever rapporterade att föräldrarna inte såg några skillnader mellan Aussie Optimism och kontroll mätt med SDQ TD. Barnen i alla grupper förbättrades under programmets gång men hade försämrats vid uppföljningen efter ett år [208].

Vår bedömning är att Aussie Optimism har ingen eller försumbar effekt på föräldraskattade totala svårigheter för barnen (). Underlaget baseras på en studie vilket leder till ett avdrag med ett steg. Med hänsyn taget till klustereffekter blir antalet deltagare cirka 1 000 vilket leder till ett avdrag med ett steg för bristande precision.

8.5.2.1.3 Klinikerskattning

En studie med drygt 2 000 elever undersökte om incidensen av depression och ångestsyndrom påverkades [208]. Vid uppföljningen efter ett år sågs inga skillnader för depression och ångestsyndrom.

Vår bedömning är att Aussie Optimism har ingen eller försumbar effekt på incidensen av depression och ångestsyndrom (). På samma sätt som för föräldraskattning sänks tillförlitligheten för resultatet av att det är en enda studie med ett steg och att det är 1 000 deltagare med ytterligare ett steg.

8.5.2.2 Selektiv prevention

8.5.2.2.1 Självskattning, symtom på depression

Fem studier med totalt drygt 3 000 barn utvärderade effekter på självrapporterade depressiva symtom mätt med CDI [210] [211] [212] [213] [215] [216]. Studierna redovisade dels en uppföljning på kort sikt (sex till nio månader) dels en efter 12–18 månader. En sammanvägning visade SMD –0,07 (–0,21 till 0,06) vid sex till niomånadersmätningen (Figur 8.5). Vid mätning efter 12–18 månader blev den sammanvägda effekten SMD 0,07 (–0,02 till 0,15) till kontrollgruppens fördel, baserat på fyra studier (Bilaga 7). Den femte studien kunde inte läggas in i metaanalysen men visade att resultaten från sex månader bibehölls vid 12 och 24 månaders uppföljning, det vill säga för barn med latinamerikansk bakgrund sågs en signifikant förbättring och för barnen med afroamerikansk bakgrund sågs ingen signifikant skillnad [210].

Bedömningen är att program baserade på PRP har ingen eller försumbar förebyggande effekt på depression på selektiv nivå vid uppföljning efter sex till 18 månader (). Tillförlitligheten påverkas av en allvarlig risk för bias eftersom tre av studierna har skeva bortfall. Studierna är inte helt samstämmiga i och med att en av studierna visade signifikanta effekter för subgruppen barn med latinamerikansk bakgrund. De är dock så pass få att de inte påverkar tillförlitligheten i nämnvärd utsträckning.

8.5.2.2.2 Självskattning, symtom på ångest

Tre studier utvärderade effekter på självskattade ångestproblem mätt med RCMAS eller SCAS [213] [215] [216]. En sammanvägning i metaanalys visade att effekten var SMD 0,00 (–0,12 till 0,12) efter sex till nio månader (Figur 8.6). Efter tolv månader var SMD 0,12 (–0,01 till 0,24), det vill säga till kontrollgruppens fördel (Bilaga 7).

Bedömningen är att programmen har inga eller försumbara effekter (). Tillförlitligheten påverkas av en allvarlig risk för bias, eftersom en av studierna hade ett skevt bortfall. Det medför ett avdrag –1.

8.5.2.2.3 Föräldraskattning

Två av studierna, med totalt drygt 1 200 deltagare, redovisade att föräldrarna inte såg några signifikanta effekter av programmet vid uppföljning med CBCL delskala för internaliserande eller externaliserande problem [213] eller SDQ totala problem efter 18 månaders uppföljning [214].

Vår bedömning är att program baserade på PRP har inga eller försumbara effekter på föräldraskattade symtom vid uppföljning upp till 18 månader (). Tillförlitligheten påverkas av att det finns en allvarlig risk för bias eftersom en av studierna har ett skevt bortfall. Det motiverar ett avdrag på ett steg. Det finns också en allvarlig brist i precision, vilket leder till ytterligare ett avdrag, –1. Det beror på att antalet deltagare med hänsyn till klustereffekter kan beräknas bli cirka 400.

8.5.2.2.4 Klinikerskattning

Två studier som utvärderade Aussie Optimism använde en diagnostisk intervju, DICA-IV, för att mäta om andelen barn som uppfyllde kriterierna för diagnos av depression påverkades [214] [215] [216]. I den ena studien sågs en signifikant lägre andel barn som utvecklat depression i interventionsgruppen men endast vid uppföljning efter nio månader [215]. Det fanns inga signifikanta skillnader vid posttest eller 18 månaders uppföljning [215]. I den andra studien sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna vid något tillfälle.

Det går inte att bedöma om Aussie Optimism minskar andelen barn som uppfyller kriterierna för depression. De två studierna som ingick i underlaget visade motstridiga resultat. Det innebär avdrag –3 för allvarlig brist i samstämmighet.

8.5.2.3 Indikerad prevention

8.5.2.3.1 Självskattning, symtom på depression

Sex studier undersökte effekter på självrapporterade depressiva symtom mätt med CDI eller RADS-2. Vi bedömde att formulären var tillräckligt lika för att kunna sammanvägas i metaanalyser för uppföljningar efter sex [217] [218] [219] [221] [222] [224], 12–18 [217] [218] [219] [221] samt 24–30 månader [218] [220] [221]. Metaanalyserna visade att PRP-baserade program hade en signifikant effekt vid uppföljning efter sex månader, SMD –0,20 (–0,39 till –0,02) (Figur 8.7). Efter 12–18 månader respektive 24–30 månader var skillnaden inte längre statistiskt signifikant, SMD –0,08 (–0,29 till 0,13) respektive SMD –0,09 (–0,33 till 0,15) (Bilaga 7).

I justerade analyser visade tre av studierna en signifikant minskning i symtom över tid från start till sex [222] [224] respektive 12 månader [217] i gruppen som fick PRP. I metaanalysen med ojusterade data var det bara en av dessa som var statistiskt signifikant skild [222].

Vår bedömning är att PRP-baserade program har en liten effekt på depressiva symtom vid uppföljning efter sex månader (). Underlaget består av sex studier med cirka 1 000 deltagare. Studierna är i huvudsak samstämmiga, men en, där samtliga deltagare är flickor, avviker genom att visa en signifikant effekt av PRP. Studien är liten och står för 13 procent av resultatet. Det görs därför inte något avdrag för bristande samstämmighet. Det finns däremot en allvarlig risk för bias eftersom flera studier har skeva bortfall, vilket leder till ett avdrag, –1. Det går inte att bedöma effekterna på längre sikt (). Förutom risk för bias finns en mycket allvarlig brist i precision eftersom resultaten inte är statistiskt signifikanta.

8.5.2.3.2 Självskattning, symtom på ångest

Tre studier med totalt cirka 700 deltagare undersökte effekter på självrapporterade ångestsymtom mätt med RCMAS eller State-Trait Anxiety Inventory (STAI) efter sex månader [217] [221] [224]. Sammanvägning i en metaanalys av ojusterade resultat gav ett SMD –0,15 (–0,33 till 0,03), det vill säga en effekt som inte är statistiskt signifikant (Figur 8.8). Två studier hade även en uppföljningstid på 12–18 månader, men inte heller då visade metaanalysen en statistiskt signifikant effekt, SMD –0,16 (–0,52 till 0,19) (Bilaga 7) [217] [220] [221].

I justerade analyser såg en av studierna en signifikant större minskning av ångestsymtom i interventionsgruppen över tid till tolv månaders uppföljning [217]. En annan studie fann i justerade analyser en signifikant skillnad vid sex och 30 månaders uppföljning, d=0,24 och d=0,23, men inte vid 18 månaders uppföljning [220].

Vår bedömning är att PRP-baserade program har ingen eller försumbar påverkan på självrapporterade ångestsymtom på uppföljningstider på upptill 18 månader (). Tillförlitligheten minskar på grund av att en av studierna har ett skevt bortfall vilket motiverar ett avdrag med ett steg för risk för bias. Det finns en risk för att effekten har underskattats i och med att två av tre studier hade signifikanta resultat i justerade analyser. Det innebär en bristande precision vilket motiverar ytterligare ett avdrag med ett steg.

8.5.2.3.3 Föräldraskattning

En studie redovisade att det inte fanns några signifikanta skillnader i grad av symtom på depression mellan grupperna [217]. En annan studie använde CBCL, delskalorna för externaliserande och internaliserande problem [220] [221]. Studien fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna för externaliserande och internaliserande problem mätt med CBCL vid uppföljningar upp till 30 månader.

8.5.3 Moderatorer

Fem studier undersökte om effekten påverkades av moderatorer [209] [210] [212] [218] [224]. Två av dem såg ingen modererande effekt av kön [209] [212] medan en fann att programmet hade större effekt på flickor jämfört med pojkar [218]. En studie kom fram till att effekten var större för afroamerikanska barn jämfört med barn med latinamerikansk bakgrund [210] medan en annan inte såg någon effekt av etnicitet [212]. Två studier rapporterade att nivån på depressiva symtom vid studiestart inte spelade någon roll för resultatet av interventionen [209] [212]. Sammantaget är underlaget för bristfälligt för att vi skulle kunna bedöma om det finns några moderatorer.

8.5.4 Sammanfattning av effekter av PRP-baserade program

Program baserade på Penn Resilience Program (PRP) minskar självskattade symtom på depression på indikerad nivå vid uppföljning efter sex månader men har ingen effekt på längre sikt. Programmet har inga eller försumbara effekter för övrigt (Tabell 8.4).

Resourceful Adolescent Program är ett universellt program som utvecklades i Australien. Programmet är designat för att ges i klassrummet som en del av skolans läroplan. Målet är att förebygga depression och programmet baseras på KBT.

8.6.1 Beskrivning av ingående studier

RAP har utvärderats i två randomiserade studier, den ena på universell nivå [225] och den andra på både universell och indikerad nivå [198]. Den ena studien genomfördes i Australien [225] och den andra i Storbritannien [198]. Deltagare var 210 skolbarn i åldern 9–14 år [225] respektive 5 030 skolbarn i 12–16 årsåldern [198]. Totalt deltog 1 883 barn i RAP. I studien av Stallard och medarbetare var det 1 064 ungdomar som hade en hög risk för depression (≥5 på Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ)) och dessa ingick i den primära analysen på indikerad nivå [198].

I båda studierna gavs RAP under skoltid vid nio tillfällen på 40–60 minuter vardera. En av studierna utvärderade RAP följt av ett annat program, Peer Interpersonal Relatedness (PIR) program, alternativt RAP följt av placebo och jämförde dessa med väntelista [225]. Den andra studien jämförde RAP med två olika kontrollgrupper som fick sedvanliga lektioner om hälsa, personlig och social utveckling, Personal, Social and Health Education (PSHE), med eller utan externa facilitatorer [198].

Uppföljningar gjordes efter sex månader [198] samt 12–14 månader efter det att interventionen påbörjades [198] [225].

8.6.2 Sammanvägda resultat och deras tillförlitlighet

8.6.2.1 Universell prevention

8.6.2.1.1 Självskattade depressiva symtom

Båda studierna utvärderade depressionssymtom hos barnen genom självskattning, men de använde olika mätskalor. I den ena användes CDI och RADS-2 [225] och i den andra SMFQ [198]. Ingen av studierna såg några signifikanta skillnader i självskattade depressionssymtom hos de som fått RAP jämfört med de som fått kontrollintervention 12 till 14 månader efter att interventionen påbörjades [198] [225].

Vår bedömning är att RAP har inga eller försumbara förebyggande effekter på självskattade symtom på depression på universell nivå jämfört med skola som vanligt (). Studierna är samstämmiga och har inga större brister i genomförande och rapportering. Studierna är klusterrandomiserade och med hänsyn tagen till klustereffekter blir det totala antalet deltagare cirka 1 100. Det medför en bristande precision och ett avdrag –1.

8.6.2.1.2 Självskattade symtom på ångest

En av studierna utvärderade även självskattade ångestsymtom med totala RCADS skalan men inte heller för detta mått sågs någon skillnad mellan grupperna [198]. Tillförlitligheten är måttlig () med avdrag –1 eftersom underlaget endast är en studie.

8.6.2.1.3 Incidens av depression

I studien av Rose och medarbetare genomförde kliniker en diagnostisk bedömning av MDD (major depressive disorder) enligt DISCAP, men det var så få individer som kunde diagnostiseras med MDD vid uppföljningen att författarna inte ansåg att det var rimligt att jämföra grupperna statistiskt [225]. Det går inte att bedöma om RAP har någon effekt på debut av depression eftersom den enda studien var för liten för att kunna påvisa skillnader (), med avdrag –3 för bristande precision.

8.6.2.2 Indikerad prevention

8.6.2.2.1 Självskattade symtom på depression eller ångest

För eleverna med hög risk för depression minskade depressionssymtomen från mätningen vid start till uppföljningen tolv månader senare i samtliga grupper [198]. Däremot var det ingen skillnad i depressionssymtom mellan grupperna. Inte heller sågs några skillnader vad gäller ångestsymtom enligt totala RCADS skalan.

Vår bedömning är att RAP har inga eller försumbara effekter på självskattade symtom på depression eller ångest jämfört med skola som vanligt (). Eftersom underlaget är endast en studie minskade tillförlitligheten med ett steg.

8.6.2.3 Jämförelse mellan olika versioner

En studie jämförde RAP givet i skolan med och utan en föräldrakomponent [226]. Båda grupperna hade förbättrats vid tio månaders uppföljning, men det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förändring av depressionssymtom mellan de två varianterna.

8.6.3 Moderatorer

En av studierna undersökte om kön eller ålder modererade effekten av RAP, men fann ingen sådan effekt [198].

8.6.4 Sammanfattning av effekter

Resourceful Adolescents Program (RAP) har inga eller försumbara effekter på självskattade symtom på depression eller ångest vid uppföljningstider på upp till ett år. Det är oklart om programmet kan påverka debut av depression på universell nivå (Tabell 8.5).

9.1.1 Effekter

Leijten och medarbetare undersökte effekter av föräldraskapsstöd där barnen hade ett normbrytande beteende och var mellan ett och elva år gamla [229]. Programmen skulle vara baserade på social inlärningsteori. Såväl prevention som behandling inkluderades och litteratursökningen var genomförd i juli 2016. För effekter direkt efter avslutad behandling ingick 154 studier där nära två tredjedelar avsåg indikerad prevention eller behandling. Baserat på åtta studier sågs ingen signifikant effekt av universell prevention, d= –0,21 (95 % KI, –0,52 till 0,10). För selektiv prevention ingick 50 studier och den sammanvägda effekten var liten, d = –0,27 (95 % KI, –0,36 till –0,17). Femtio studier bidrog till bedömning av effekter på indikerad nivå. Här var den sammanvägda effekten måttlig, d= –0,55 (95 % KI, –0,70 till –0,39). Resultaten har låg tillförlitlighet (). Orsaken är att det finns en allvarlig risk för bias eftersom bedömningarna av relevans och risk för bias sannolikt har gjorts av en bedömare. Detta leder till ett avdrag, –1. Författarna har inte heller redovisat någon av metaanalyserna vilket medför att det är omöjligt att bedöma om det finns någon allvarlig heterogenitet i underlaget. Det leder till ett avdrag –1 för bristande samstämmighet.

Fyrtiotvå av de ingående studierna rapporterade resultat av uppföljningar från sex månader och uppåt. Författarna redovisade inte sina metaanalyser utan sammanfattade att föräldraskapsstöd minskade barnens beteendeproblem med cirka 1/3 SD i genomsnitt, över alla uppföljningstider och preventionsnivåer. Resultatet var dock inte signifikant, (Cohen’s d= –0,30 (–0,38 till 0,27). Det går därmed inte att bedöma om programmen har någon förebyggande effekt på någon preventionsnivå.

9.1.2 Komponenter

Det vetenskapliga underlaget för frågan om vilka komponenter som bidrar till effekten för föräldraskapsstöd utgörs av systematiska översikter och analyser genomförda av två forskargrupper [229] [230] [231] [232]. Författarna kodade de insatser som använts i studierna i strategier, som i sin tur delades upp i komponenter. Metoden var att sammanställa antalet studier där en given strategi eller komponent förekom och undersöka deras modererande effekt på interventionen.

Resultaten posttest indikerade att det mest effektiva inslaget för att minska externaliserande problem är att lära föräldrarna strategier och tekniker för att bemöta barnets beteenden. Det gäller såväl positiv förstärkning som till exempel beröm och positiv uppmärksamhet som negativ förstärkning i form av att ignorera beteendet och time-out. Resultaten har låg tillförlitlighet (). En orsak är att det finns en allvarlig risk för bias vilket motiverar ett avdrag –1. Av texten att döma har bedömningarna av relevans och risk för bias genomförts av en forskare. Metoden för att koda komponenter är otillräckligt beskriven och det framgår inte hur många som deltog och hur processen såg ut. Dessutom finns det en allvarlig brist i precision vilket leder till ytterligare ett avdrag –1. Anledningen är att de olika komponenterna i realiteten förekommer i kombination, i enlighet med programteorin. Därmed kan det vara svårt att särskilja effekter av en enskild komponent.

Tillägg av tekniker för att förbättra relationen mellan förälder och barn förefaller att vara värdefullt för indikerad prevention och behandling men inte för universell och selektiv prevention posttest [229]. Tillägg av metoder för att lära föräldrarna ”self-management skills” å andra sidan förefaller att bidra till effekten vid universell och selektiv prevention men inte vid indikerad prevention och behandling mätt posttest [230].

Översikterna visar också att tillägg av andra insatser än sådana som är specifika för föräldraförmågor kan försvaga effekterna och stödjer att ”less is more” när det gäller föräldraskapsstöd [233].

I översikten från år 2019 undersökte författarna också om någon strategi eller komponent bidrog till effekterna vid uppföljningar, vilket är fokus för vår rapport. Författarna kom fram till att inga samband mellan komponent och effekt kvarstod [229]. Tillförlitligheten är mycket låg, det vill säga vi kan inte bedöma om det finns några komponenter som har kvarvarande effekter. Orsaken är att antalet studier per komponent är lågt vilket ger ett problem med precision och ett ytterligare avdrag –1.

9.2.1 Effekter

En systematisk översikt om prevention av depression och ångest omfattade flera typer av interventioner baserade på till exempel KBT, psykoedukation, mindfulness och fysisk träning [228]. Programmen skulle ges i skolmiljö, barnen vara mellan 4 och 18 år gamla och studien antingen randomiserad eller kvasirandomiserad. Studierna delades upp i tre skolnivåer, låg- och mellanstadiet, högstadiet- gymnasiet och universitet. Effekten beräknades separat för fyra olika kontrollgrupper: väntelista, ingen intervention, ordinarie skolschema och minimal intervention (engelska: attention control).

Författarna rapporterade primärt resultaten från en nätverksmetaanalys men uppgifter om effekter av interventionerna jämfört med respektive kontrollintervention redovisades i en bilaga. Den senaste sökningen gjordes i början av april 2018. Översikten omfattade 137 studier varav 73 rapporterade om uppföljningar sex till tolv månader efter avslutad intervention och 18 uppföljning mellan 13 och 24 månader.

Effekterna var mycket små för alla typer av interventioner och inte signifikanta vid någon tidpunkt eller för någon typ av kontrollgrupp. I en separat analys på program som baserades på KBT slogs kontrollgrupperna respektive skolstadierna ihop och då sågs däremot signifikanta skillnader, för såväl universell som riktad prevention och för både ångest och depression. Effekterna var mycket små för universell prevention och små för riktad (selektiv och indikerad sammanslaget).

9.2.2 Moderatorer

Moderatoranalyser påvisade inga skillnader mellan olika sätt att förmedla interventionen eller vem som förmedlade den för universell prevention. Effekten var lägre när programmet gavs till barn med sämre socioekonomiska förhållanden.

Översikten av Butler och medarbetare utforskade föräldrars erfarenheter och uppfattningar om föräldraskapsstöd [227]. Den hade bredare inklusionskriterier än våra och inkluderade sålunda fyra studier där föräldrarna försummade sina barn, enstaka studier från länder som Chile och Panama och enstaka studier där barnen hade diagnos på någon beteendestörning. Vi bedömde dock att resultaten var överförbara till våra snävare kriterier. Litteratursökningen genomfördes i juli 2018 och syntesen baserades på 26 studier om sexton program och totalt 822 föräldrar. Sju av studierna avsåg Triple P, sex Incredible Years och en PMTO. Alla studier utom en rörde program i gruppformat. Studiernas resultat syntetiserades med tematisk syntes.

Översikten fann att en vanlig orsak för att delta i ett program var att man ville bli en ”bättre förälder”. Programmet var ett erkännande av att de hade svårigheter. För andra var programmet obligatoriskt och de kunde känna ett tvång att delta även om de tvivlade på att programmet kunde vara effektivt.

När väl programmet var igång kände sig föräldrarna motiverade att fortsätta. De upplevde att de förvärvade nya förmågor och förstärkte redan existerande förmågor och att de kunde använda dem hemma. Andra effekter av programmet var en förbättrad relation med barnet och förbättrad kommunikation. Föräldrarna beskrev att de kände sig stärkta (engelska: empowered), fick bättre förtroende för sin egen föräldraförmåga och en känsla av att återta kontrollen. Efter programmets slut fortsatte en del att använda programmets resurser medan andra anpassade materialet till sina egna förutsättningar. En del upplevde en känsla av förlust och hade önskat fortsatt stöd.

Föräldrarna värderade gruppledare som var stödjande och inte dömande och som kunde inge hopp. Det var speciellt värdefullt att få insikt i vikten av positiv uppmärksamhet inklusive att belöna barnet. Rollspel och hembesök sågs som bra inslag i programmet (även om vissa såg rollspel som tråkiga). Gruppformatet identifierades som värdefullt och viktigt och det kändes bra att dela erfarenheter med andra i samma situation och att inse att det fanns andra med samma problem. Ibland kunde föräldrar känna att programmet inte var anpassat för dem (not good fit) eller att de blev överväldigade av all information. Time-out strategier var en aspekt som inte uppskattades. Andra brister med programmet kunde vara att språket var för tekniskt, att videoinslag inte var relevanta eller att hemuppgifter var tråkigt.

Föräldrarna beskrev ett antal hinder för att engagera sig och delta i programmet. Ett sådant hinder var rädsla för att bli dömd av professionella och andra föräldrar och att bli tillsagd hur man ska bete sig. Andra hinder var betänkligheter över att dela med sig av privatlivet, upplevt tryck att delta i diskussioner, svårigheter att ställa frågor eller att bygga relationer samt tidsbrist och konkurrens mellan olika aktiviteter.

• För åtta av de förebyggande programmen identifierade vi hälsoekonomiska studier av tillräckligt god kvalitet och överförbarhet. Det gällde programmen Family Check Up, FRIENDS, Incredible Years, PATHS, Triple P, KOMET, Connect, och COPE.
• Underlaget är begränsat till en studie per program och preventionsnivå. Det går inte att bedöma kostnadseffektiviteten för de olika programmen eftersom effektresultaten i de enskilda studierna utgår ifrån andra effektmått eller inte överensstämmer med de resultat vi fått fram i effektutvärderingen.
• Kostnader för att implementera och driva föräldraskapsstöd i Sverige har varierat från cirka 3 000 till 13 000 kronor per barn, beroende på program. Kostnaderna bör betraktas med viss försiktighet då underlaget är osäkert.

Det hälsoekonomiska avsnittet har som syfte att kritiskt granska och sammanfatta det vetenskapliga underlaget för kostnadseffektivitet av program som förebygger psykisk ohälsa bland barn och ungdomar. De frågeställningar som detta kapitel söker besvara är följande:

• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för de olika programmen jämfört med inget program?
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för de olika programmen jämfört med andra program?

Den specifika sökningen efter hälsoekonomisk litteratur resulterade i totalt 1 609 träffar. Efter relevansgranskning av titel och sammanfattning exkluderades 1 533 träffar. De återstående 76 träffarna genomgick en fulltextgranskning och av dessa bedömdes nio vara relevanta för projektet. Flertalet artiklar exkluderades främst på grund av kort uppföljningstid (kortare än sex månader efter avslutad behandling). Av de nio relevanta artiklar som kvalitetsgranskades bedömdes sju ha tillräckligt god överförbarhet och kvalitet för att inkluderas i den hälsoekonomiska översikten. Två av dessa artiklar var modellanalyser som utvärderade fyra förbyggande program (KOMET, Connect, Incredible Years, COPE) och en aktiv kontrollgrupp, biblioterapi [234] [238]. Av de resterande fem artiklarna utvärderades kostnadseffektiviteten av programmen i fyra av artiklarna [93] [140] [236] [237] och en artikel utvärderade implementeringskostnader [235]. I sex av studierna beskrivs även implementerings- och driftskostnaden för programmen [93] [140] [234] [235] [237] varav två av dessa studier är från Sverige [140] [234].

10.3.1 Hälsoekonomiska modellstudier: KOMET, Connect, Incredible Years, COPE och biblioterapi

Två svenska hälsoekonomiska modellstudier [234] [238] som utgår ifrån samma effektstudie [50] [51] ingår i underlaget. I effektstudien utvärderades fyra förebyggande program på indikerad nivå (KOMET, Connect, Incredible Years och COPE) upp till två år efter avslutad intervention. Studien hade två kontrollgrupper. Den ena gruppen stod på väntelista och erbjöds att delta i ett av programmen efter posttest-mätningarna. Den andra gruppen läste boken Fem gånger mera kärlek av Martin Forster (biblioterapi). Resultaten från biblioterapigruppen finns dock inte med i redovisningen av effekter [51]. Studien visade att utagerande problem minskade i samma utsträckning för alla programmen. De förebyggande effekterna, jämfört med passiv kontroll kan inte bedömas utifrån studien.

I den ena modellstudien utvärderades kostnadseffektiviteten av de fyra förebyggande programmen samt biblioterapi jämfört med väntelista med hjälp av en modellanalys [234]. Populationen som undersöktes var barn mellan fem och tolv år. Modellen använde funktionsjusterade levnadsår (DALY) som effektmått och kostnaderna utgick ifrån ett utbildnings- samt hälso- och sjukvårdsperspektiv. I modellen simulerades effekter och kostnader fram tills att barnen fyllt 18 år. Barnens ålder vid studiestart varierade beroende på vilket program de blev slumpade till och tidshorisonten för modellen varierade därför med 6 och 13 år. Modellens antaganden om programmens effektivitet samt kostnader är hämtade ifrån den svenska studien av Stattin och medarbetare [51]. I effektstudien följdes deltagarna upp i två år och i modellen antog man att effekterna av de olika programmen helt upphörde efter två år. I modellen antog man att effekten i gruppen som fick väntelista var samma efter två år som vid postmätningen. Eftersom effekten i gruppen som fick väntelista enbart är ett antagande bedöms tillförlitligheten till modellens effekter vara osäker.

Kostnaderna för att implementera och driva programmen eller insatserna varierade mellan 139 kronor per barn för biblioterapi (lägst kostnad) och 12 880 kronor per barn för Incredible Years (högst kostnad). Alla program gav en förbättring i DALY jämfört med väntelista. Det program som gav den största skillnaden i effekt var Incredible Years med 0,23 funktionsjusterade levnadsår. Resultaten visade att Connect, COPE och biblioterapi var de billigaste och mest effektiva programmen eller insatserna jämfört med väntelista. COPE hade en kostnadseffektkvot på 23 000 kronor per DALY-minskning jämfört med biblioterapi. Studien bedömdes ha en hög överförbarhet till svenska förhållanden, men medelhög kvalitet eftersom effektdata i modellen är osäkra.

I den andra modellstudien utvärderades avkastning på investering av samma program som i modellen ovan (KOMET, Connect, Incredible Years, COPE) och den aktiva kontrollgruppen biblioterapi jämfört med väntelista i Sverige [238]. Populationen var barn i åldrarna 5 till 12 år. Avkastningen bedömdes genom minskade kostnader inom utbildning, hälso- och sjukvård samt ökad arbetsförmåga på lång sikt hos barnen. I modellen simulerades kostnaderna fram till dess att barnen fyllt 20 år.

Resultatet av modellen visade enligt författarna att alla program gav valuta för de pengar som investerades i programmen. Författarna menade att de pengar som spenderades på dessa förebyggande program betalade sig själva genom att minska framtida kostnader inom utbildning, hälso- och sjukvård samt ökad arbetsförmåga. Studien bedömdes ha en hög överförbarhet till svenska förhållanden, men medelhög kvalitet eftersom effektdata i modellen är osäkra.

10.4.1 Family Check Up

I en studie av Kuklinski och medarbetare från år 2020 skattades kostnaderna av att implementera det förebyggande programmet Family Check Up i USA på selektiv nivå [235]. Den hälsoekonomiska studien bygger på en effektstudie som ingår i effektutvärderingen [55]. Deltagarna blev slumpade till antingen Family Check Up eller till ordinarie verksamhet. Studiepopulationen var familjer med ett barn som hade en hög risk för beteendeproblematik och var mellan två och tre år. Kostnaderna skattades utifrån ett samhällsperspektiv och bestod av kostnader för programmet (personal, material, resekostnader, osv.) och för familjen (arbetsfrånvaro, material, resor, osv.). Studien följde upp deltagarna under fyra år.

Totalt deltog 731 familjer i studien. Resultatet indikerade att den genomsnittliga årliga kostnaden för att implementera programmet Family Check Up var cirka 10 500 kronor per familj. Efter att programmets rutiner etablerats och alla inblandade utbildats i programmet Family Check Up, halverades kostnaderna per ny familj till cirka 5 000 kronor. Studien bedömdes ha en medelhög till låg överförbarhet till svenska förhållanden och en hög kvalitet.

I effektutvärderingen i denna rapport bedömdes Family Check Up på selektiv nivå minska föräldra- och lärarskattade externaliserande och internaliserande beteenden vid uppföljningar efter tre respektive fem år. Trots de positiva resultaten går det inte att utvärdera huruvida Family Check Up kan anses vara kostnadseffektivt då det saknas hälsoekonomiska utvärderingar som länkar data kring effekter och kostnader från samma kontext.

10.4.2 FRIENDS

I en studie gjord i Storbritannien av Stallard och medarbetare utvärderades kostnadseffektiviteten av det universella skolprogrammet FRIENDS [236]. Studien finns även med i rapportens effektsammanställning. Studien genomfördes med en klusterrandomiserad kontrollerad studiedesign där skolor randomiserades till tre olika behandlingsarmar. De tre olika alternativen var FRIENDS ledd av utomstående hälsokonsulenter, FRIENDS ledd av skolpersonal samt ordinarie verksamhet. Barnen var mellan nio till tio år och gick i någon av de 41 skolor som var med i studien. För att mäta självrapporterad livskvalitet användes enkäten Child Health Utility 9-Dimension questionnaire (CHU9D) som mättes vid start, 6 och 24 månader efter studiestarten. Kostnaderna samlades in med två olika perspektiv, ett hälso- och sjukvårdsperspektiv (kostnader för kuratorbesök, läkarbesök, läkemedelskostnader, etc.) samt ett utbildnings och socialtjänstperspektiv (kostnader för böcker, utbildning och ersättning av personal och lärare, resekostnader, etc.).

Vid sex månaders uppföljning sågs inga signifikanta skillnader i livskvalitet mellan kontrollgruppen och de olika grupperna som fick FRIENDS. Den enda statistiskt signifikanta skillnaden efter sex månader var skillnaden i kostnader mellan sjukvårdsledd FRIENDS och ordinarie verksamhet. Sjukvårdsledd FRIENDS kostade i genomsnitt 767 kronor mer per barn än ordinarie verksamhet. Studien bedömdes ha en medelhög överförbarhet till svenska förhållanden, samt bedömdes ha hög kvalitet.

I den effektutvärdering som genomförts i projektet såg man att FRIENDS minskade självskattade depressiva symtom samt ångest vid 12 månader efter avslutat program. Tillförlitligheten för båda resultaten bedömdes som låg. Effektresultatet i den hälsoekonomiska studien däremot baseras på skattad livskvalitet och inte ångest och depression.

10.4.3 Incredible Years

I en randomiserad klinisk studie av Ford och medarbetare från år 2019 utvärderades kostnadseffektiviteten av Incredible Years som ges i skolan på universell nivå jämfört mot ordinarie verksamhet i Storbritannien [93]. Studien ingick även i vår effektutvärdering. Studiedeltagarna rekryterades i tre olika kluster mellan åren 2012 och 2014 och bestod av barn i låg- och mellanstadiet. Deltagarna följdes upp 9, 18 och 30 månader efter mätningen vid start. Det primära utfallsmåttet var totala beteendeproblem mätt med SDQ. SDQ ger ett värde på en skala mellan 0 och 40, där ett högre värde indikerar svårare problem. De kostnader som samlades in bestod av kostnader kopplade till interventionen, hälso- och sjukvård samt produktionsbortfall kopplade till barnens föräldrar. Studien finns även med i den effektutvärdering som genomförts i projektet.

Barnens genomsnittsålder vid studiestarten var sex år. Totalt deltog 2 075 barn fördelade på 80 grundskolor. Resultaten visade att barnen i Incredible Years gruppen hade statistiskt signifikant reducerade totala beteendeproblem vid nio månaders uppföljningen jämfört med ordinarie verksamhet (5,5 på SDQ för Incredible Years jämfört med 6,2 för ordinarie verksamhet). Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant vid 18 eller 30 månader. Den totala genomsnittliga kostnaden för Incredible Years var 433 kronor lägre per barn än kostnaderna för ordinarie verksamhet, dock var skillnaden inte statistisk signifikant. Studien bedömdes ha medelhög överförbarhet till svenska förhållanden och hög kvalitet.

I den effektutvärdering som genomförts i projektet fann man inga effekter av Incredible Years som ges i skolan på externaliserande beteendeproblem på universell nivå. Effektutvärderingen har enbart fokuserat på de externaliserande och inte på de totala beteendeproblemen så som man gjort i den hälsoekonomiska studien.

10.4.4 PATHS

I en studie gjord av Turner och medarbetare från år 2020 utvärderades kostnadseffektiviteten av programmet PATHS jämfört med ordinarie verksamhet på universellnivå [178] [237]. Den ekonomiska utvärderingen gjordes inom ramen för en klinisk prövning i Storbritannien som även ingår i vår effektutvärdering [171]. Sammanlagt 45 skolor ingick och 2 676 barn slumpades till PATHS och 2 542 till ordinarie verksamhet [237]. För att utvärdera effekterna av PATHS använde man hälsorelaterad livskvalitet som utfallsmått. Data samlades in genom enkäten CHU9D som sedan användes för att skatta kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Ett hälso- och sjukvårdsperspektiv användes för att utvärdera kostnadseffektiviteten. Både kostnader och livskvalitet samlades in under en tvåårsperiod.

Den skattade inkrementella kostnaden av PATHS jämfört med ordinarie behandling var 403 kronor per barn och den inkrementella QALY vinsten var 0,0019, vilket ger en inkrementell kostnadseffektivitetskvot på cirka 200 000 kronor per QALY¹. Studien bedömdes ha medelhög överförbarhet till svenska förhållanden samt medelhög kvalitet.

Resultatet i vår effektutvärdering var inte entydigt i studierna som ingick för PATHS på universell nivå. PATHS har liten effekt enligt föräldrar men försumbara effekter enligt själv- och lärarskattningar. Resultatet från den hälsoekonomiska studien baseras däremot på självskattad livskvalitet och inte på skattning av externaliserande beteenden.

^1. Framräknat baserat på data presenterade i artikeln.

10.4.5 Triple P

En randomiserad klinisk studie av Sampaio och medarbetare från år 2015, som även ingår i vår effektutvärdering, utvärderade kostnader och effekter av programmet Triple P jämfört med ordinarie verksamhet i Sverige [140]. Triple P erbjöds som ett universellt program till föräldrar som hade barn på förskola. Utfallen som mättes var barnens utåtagerande beteende (ECBI-22) samt föräldrars mentala hälsa mätt med tre olika skalor (the Depression Anxiety Stress Scales). Utfallen mättes vid start samt 6, 12 och 18 månader efter studiestarten. Kostnaderna hade ett kommunperspektiv och bestod av implementeringskostnader (utbildning av personal och marknadsföring) och rullande kostnader (kursmaterial, planeringstid samt hyra).

I studien fann man inte att Triple P resulterade i några statistiskt signifikanta förbättringar i barnens utåtagerande beteende eller föräldrarnas mentala hälsa jämfört med ordinarie verksamhet. Den totala kostnaden för att implementera och driva programmet skattades till cirka 3 300 kronor per år och barn. Studien bedömdes ha hög överförbarhet och medelhög kvalitet.

I den effektutvärdering som genomförts i projektet gick det inte att bedömda om Triple P har någon effekt på utåtagerande beteende vid universell prevention eftersom studierna inte är samstämmiga.

Etik handlar i korthet om hur vi bör leva våra liv, vad som är gott och bra respektive ont och dåligt och vad som bör göras respektive inte bör göras. Det finns generella principer som är förankrade i moraliska teorier och som används som hjälp för att reflektera och analysera kring etiska problem inom hälso- och sjukvården. Vi har etiska ramar, etiska principer och grundläggande värden att utgå ifrån som kan vägleda oss i vad vi bör och ska göra. Olika professioner har utarbetat etiska riktlinjer som ett stöd för hur man bör arbeta.

När vi ska prioritera olika åtgärder och interventioner så har vi en etisk plattform antagen av riksdagen år 1997 med tre övergripande rangordnade principer att utgå ifrån: Människovärdesprincipen, Behovs- och solidaritets-principen och Kostnadseffektivitets-principen. Därav följer att vården inte får prioritera baserat på social status, ekonomisk ställning, ålder, nationalitet eller ursprung, eller om behoven uppkommit genom till exempel livsstil. Om man måste prioritera mellan olika effektiva åtgärder ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande med de svåraste tillstånden och med den sämsta livskvaliteten. Betydelse har sjukdomens svårighetsgrad, varaktighet och nyttan för patienten. Man ska sträva efter att utfallet av vård ska bli så lika som möjligt (bästa möjliga hälsa och livskvalitet) med ett ansvar gentemot de människor som inte kan ta tillvara sina rättigheter. Den nationella prioriteringsmodellen ska tillämpas även inom förebyggande insatser.

Förenklat kan man utgå från handlingen i sig eller från handlingens konsekvenser. Om det finns en tung principiell invändning mot själva handlingen, till exempel genom att man utsätts för respektlös behandling eller utsätts för orimligt stora risker behöver man inte väga förväntade positiva och negativa konsekvenser mot varandra. Men om det inte finns principiella skäl mot handlingen i sig bör man bedöma handlingen utifrån dess förväntade positiva och negativa konsekvenser. I det praktiska livet använder man den etiska princip som man bedömer vara bäst i en given situation.

Inom medicinsk etik använder man som etisk grund för hälso- och sjukvård fyra väletablerade prima facie-plikter eller principer [240] [241] vilka finns beskrivna i Faktaruta 11.1.

Principerna fokuserar på vad man ska beakta vid bedömningen av vilket handlingsalternativ som är det rätta, men de utgör inte ett fullödigt etiskt system för att visa hur etiska problem ska lösas, eller hur konflikter mellan principerna ska hanteras. Att respektera människors personliga integritet innebär att respektera deras rätt till en personlig sfär. Den som ger sig in i den personliga sfären utan att ha fått godkännande kränker därigenom den personliga integriteten såsom till exempel när obehöriga får del av känsliga personuppgifter eller att personer inkluderas i olika verksamheter och program utan att de först informerats och samtyckt. Rätten att bestämma över en personlig sfär rör personlig integritet och autonomi.

En annan viktig utgångspunkt för en diskussion om etiska aspekter är FN:s konvention om barnets rättigheter, Barnkonventionen. Den ingår sedan år 2020 i svensk lag och säger att barnets bästa ska komma i första hand vid alla åtgärder som rör barnet. Konventionen utgår från fyra principer som beskrivs i Faktaruta 11.2. Barnet får inte diskrimineras, exempelvis på grund av hudfärg, kön eller funktionsnedsättning. Det är varje barns rätt att utvecklas psykologiskt, socialt och moraliskt [242].

Med sociala aspekter menas områden som rör individen i samhället, till exempel boende, familjeliv, umgänge och livsstil, och omfattar både individuella och strukturella faktorer. Utifrån hälsosynpunkt är det viktigt att belysa till exempel arbets- eller skolmiljö, boendemiljö, familjesituation, utbildningsnivå, social och kulturell tillhörighet, sociala nätverk, fritidsaktiviteter, socioekonomi, samt ålders- och könsrelaterade aspekter. I denna rapport är det framför allt sociala konsekvenser av olika preventionsprogram som ska belysas. Etiskt relevanta frågor är om programmet har gynnsamma effekter och inga eller få biverkningar, om det finns undanträngningseffekter, om individen har möjlighet att själv tillgodogöra sig programmen och om de når olika grupper på olika sätt. Åtgärder eller program medför olika resursförbrukning, och har olika fördelningseffekter.

Det är viktigt att undersöka om programmen gör gott och förbättrar hälsa och välbefinnande och att de inte skadar, men också om programmen påverkar individernas kontroll över sina liv, om de främjar rättvisa och respekterar individens integritet. Vi har i vår granskning undersökt programmens effekter på barnen och föräldraförmågan men inte djupgranskat varje programs innehåll och upplägg vilket bör göras nogsamt innan man planerar att införa ett program. Andra viktiga aspekter som måste belysas är dess relevans i ett samhällsperspektiv, programmets effekter och på vad. Utgår det från barnets bästa? Hur är det med informerat samtycke, autonomi och personlig integritet? Bidrar det till rättvisa? Finns risk för stigmatisering? Har etnicitet och genus beaktats?

11.3.1 Potentiellt negativa effekter

Risken för negativa effekter eller konsekvenser av programmen har inte tagits upp alls i de randomiserade studierna trots att det potentiellt finns risker med programmen, vilket i sig är ett etiskt problem [22]. Ett exempel på en potentiellt sett negativ effekt som är hämtat från denna rapports litteratursökning gäller programmet DISA. Programmet bygger på det indikerade programmet Coping with Stress men ges i Sverige på selektiv nivå till flickor på högstadiet. En studie utforskade flickors upplevelser av programmet [243]. Flickorna uttryckte att de inte visste att de hade sådana problem som de uppenbarligen hade. Risken är här att man kanske gör något som kan ses som friskt till något sjukt.

11.3.2 Värderingar och synsätt

Preventionsprogram är liksom andra interventioner delvis styrda av underliggande värderingar och synsätt vilka påverkar synen på orsaken till problemet och den åtgärd man har. När man inriktar sig på barns och ungdomars psykiska ohälsa är det lätt att glömma bort bakomliggande strukturella och samhälleliga orsaker och lösningen blir då begränsad till åtgärder på ett individuellt plan. Tidigare i rapporten har vi nämnt Bronfenbrenner’s modell som illustrerar hur individen är beroende av omgivningen och dess strukturer i sin personlighetsutveckling [244].

Många preventionsprogram är utvecklade i andra länder, främst USA och Australien, utifrån en delvis annan syn på barn och familj. I vissa länder har man ett mer auktoritärt synsätt där barns lydnad betonas medan vi oftast ser barnen som egna individer och som ska respekteras. I föregående rapport sågs komponenter i föräldraskapsstöd som time-out som ett problem med bristande respekt för barnets autonomi och delaktighet. För svenskt vidkommande är det idag ett mindre problem eftersom de program som har implementerats i Sverige har modifierats för att passa i ett svenskt sammanhang.

11.3.3 Inverkan på föräldrarollen

Det är inte säkert att alla program fungerar för alla individer och familjer. Vissa program kan fungera på universell nivå medan andra på selektiv eller indikerad nivå. I flera universella förskole- och skolprogram får lärare och förskolelärare rollen att instruera och träna föräldrarna i hur de ska hantera sina barn och stärka dem i deras föräldraroll, men det kan också finnas en risk att det inkräktar på föräldrarollen och att föräldrar i mindre utsträckning upplever sig kompetenta och inte ser sitt eget ansvar, och än värre att de blir mer osäkra [245].

11.3.4 Särintressen och ekonomiska intressen

Det finns en allmän tilltro till att tidig prevention kan ge stora samhällsvinster, både i form av minskat mänskligt lidande och för att det begränsar behovet av framtida, mer kostsamma insatser, med hänvisning till nobelpristagaren i ekonomi, James Heckman [246]. Men detta förutsätter att de preventiva insatserna verkligen har avsedd effekt. Effekten av ett program i ett samhälle kan inte per automatik översättas till ett annat samhälle med annan befolkningsstruktur och samhällsorganisation. Kostnaderna för program, utbildningar och programmaterial varierar stort och är i vissa fall mycket stora. Det saknas dock systematiska hälsoekonomiska utvärderingar och den granskning som redovisats i denna rapport beskriver stor variation i de olika programmens kostnader och resursåtgång.

11.3.5 Respekt för barnet och ungdomen

Enligt Barnkonventionens principer ska barnets bästa komma i första rummet vid alla åtgärder som rör barnet. Barnet har rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beaktade i frågor som rör barnet självt [242]. En noggrann bedömning av om dessa krav uppfylls bör göras innan ett program introduceras. Tidigare program har haft inslag i föräldraprogram som kan innebära bristande respekt för barnet såsom viss användning av time-out och ignorering. Kritiker har varnat för risker att barnet självt, och inte beteendet ignoreras. Detta är viktigt att granska inför införande av nya preventiva program. Risken är annars att ett föräldraprogram legitimerar sätt att behandla barn med exempelvis distanseringsmetoder när barnet snarare skulle må och bete sig bättre om det fick ökad närhet och uppmärksamhet. Föräldrar måste alltid beakta hur barnet reagerar och vara lyhörda för barnets behov, särskilt när medverkan i föräldraprogrammen är frivilligt för föräldrarna men inte för barnen.

I vissa skolprogram kan bedömningar och poängsättning av beteendeförändringar förekomma, antingen på individnivå eller gruppnivå, och det kan uppfattas kränkande och utpekande. Det kollektiva trycket från gruppen kan också verka bestraffande på en individ som inte lyckas leva upp till önskvärt beteende. Ett programs nytta och positiva effekter måste vägas mot möjlig risk för negativa effekter. Men att inte göra något alls kan också vara skadligt, kanske skadligare. Därför är diskussioner om risk och nytta mycket viktigt att föra och får inte glömmas bort. Avsikten med införande av preventionsprogram bör vara tydlig; är det förbättrad skolmiljö eller förbättrad psykisk hälsa som man vill eftersträva?

11.3.6 Autonomi och personlig integritet

Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn på universell nivå kan gripa in i människors liv på ett sätt som inte självklart uppskattas av alla. Inte heller är det självklart att det är berättigat, i synnerhet när programmen har svagt eller otillräckligt vetenskapligt stöd. Frågor om autonomi och personlig integritet blir därför relevanta i detta sammanhang.

Viktigt är att det ska vara frivilligt att delta och att den enskildes självbestämmande ska respekteras. Det är tveksamt att införa ett program om effekten är svag, och om det dessutom finns negativa aspekter och negativa risker med programmet bör man avstå.

En svårighet är om det råder intressekonflikt mellan barnet eller ungdomen och föräldrarna. Barn har varierande kompetens, beroende på mognadsnivå och ålder, att ta ställning till medverkan i studier och interventioner. Föräldrarna är deras ställföreträdare när sådan kompetens saknas. Intressekonflikt kan uppstå när föräldrarna önskar hjälp och verktyg i att fostra enligt sina önskemål eller i ett preventionsprogram medan ungdomen själv inte har intresse i det.

11.3.7 Rättviseaspekter och stigmatisering

Preventionsprogram bör inriktas utifrån både ett behovs- och rättviseperspektiv. Generella program kan verka utjämnande. Alla föräldrar kanske inte är medvetna om nyttan och behovet och skulle tacka nej om det inte var ett allmänt erbjudande. Om alla erbjuds så minskar det också risken för stigmatisering och upplevelse av att känna sig utpekad. Samtidigt kan det vara ett resursslöseri och kostsamt om en stor del av målgruppen egentligen inte har så stort behov av insatsen. Vissa problembeteenden har lättare att göra sig gällande till exempel utåtagerande beteende som både syns och hörs och leder till snabbare åtgärder än internaliserande problem som kan förbli oupptäckta under lång tid både i hem och skola.

11.3.8 Genus och etnicitet

Det föreligger skillnader i psykisk ohälsa beroende på kön eller gender och etnicitet som är viktiga att belysa. Depression är mer vanligt hos flickor än pojkar och det omvända ses för utåtagerande problematik, även om det kan finnas viss underdiagnostik hos flickor. Könsaspekter behöver belysas från ett kunskapsmässigt såväl som rättvisemässigt perspektiv.

Flera av preventionsprogrammen har utvecklats för minoritetsgrupper i Australien och USA med socioekonomisk belastning och uttalad problematik. Riktade insatser till riskgrupper kan uppfattas som paternalistiska och hotande för autonomi, samtidigt som det kan motiveras ur ett behovs- och rättviseperspektiv.

Vi har gjort ett antal avgränsningar och fattat beslut som kan ha påverkat våra resultat och som man måste vara medveten om. Till att börja med kan beslutet att enbart söka på specificerade program innebära att relevanta studier inte kommer med i litteratursökningen. I en del studier saknas information om programnamn i titel och abstrakt, i andra kan programmets exakta stavning bli utslagsgivande. Det kan till en del, men inte helt, kompenseras med noggrann kontroll av referenslistor. Ett exempel är programmet FRIENDS där några av de studier som utvärderade versionen FRIENDS for Life inte kom med i sökningarna. Tiden medgav dock inte en ny utvidgad sökning på programmet.

En viktig avgränsning är att vi till skillnad från många andra översikter enbart tagit ställning till studier som rör prevention. En komplikation är att det kan vara svårt att dra gränsen mellan indikerad prevention och tidiga behandlingsinsatser. Vi har exkluderat studier där barnen har haft psykiatriska diagnoser. Undantaget är studier på små barn med diagnosen trotssyndrom som inkluderats om diagnosen enbart baserades på en skattningsskala. Detta eftersom trots kan växa bort med åldern. Vi har haft en generös syn på det fåtal studier där barnen har haft uppenbara problem men forskarna inte har gjort någon bedömning av funktionsförmåga och problemnivå. Det är möjligt att studierna egentligen skulle ha exkluderats. Å andra sidan är detta urval relevant för svensk socialtjänst som erbjuder program till barn med problem oavsett om de har en diagnos eller inte. Med detta sagt är det möjligt att det hade varit värdefullt att inkludera behandlingsstudierna. Å andra sidan finns redan andra systematiska översikter som inkluderar behandlingsstudier. Dessa översikter fokuserar på effekter direkt efter programmets slut medan effekterna vid uppföljningar blir mer summariskt beskrivna [229].

En komplikation i analysarbetet har varit att studierna har använt så många olika sätt att skatta beteendena. Studierna har använt olika bedömare och olika metoder som skattningsformulär, blindade intervjuer och blindade observatörer. Det har lett till två problem. För det första, vilka bedömare ska anses som mest trovärdiga om olika bedömare kommer fram till motstridiga effekter? Här har vi valt att redovisa samtliga utan att göra någon egen värdering av bedömarnas trovärdighet. Enda undantaget rör internaliserande problem där självskattning har fått väga tyngre än föräldraskattning [248].

Det andra problemet gäller sammanvägningen av resultat när studierna hade använt olika skattningsformulär. Här har vi varit konservativa och enbart lagt samman resultat när formulären kan anses mäta likartade konstrukt. Det innebär att vi ofta inte har kunnat göra någon metaanalys trots att det finns flera studier eller att några studier inte ingår i en metaanalys. Konsekvensen blir i båda fallen en förlust av information eftersom narrativa sammanvägningar inte ger någon information om resultatens precision. Ytterligare en aspekt på skattningsformulär är att de är olika känsliga för förändring. Användning av trubbigare formulär kan ge en risk för att inte upptäcka små förändringar.

Ett näraliggande problem rör redovisning av resultat. De resultat som studieförfattarna redovisade är justerade och det visade sig att de ofta var mer till fördel för programmet än de ojusterade. En vanlig orsak till justering var att grupperna hade olika problemnivå vid start trots att randomiseringsförfarandet verkade rimligt. Våra metaanalyser baseras dock på de ojusterade data som framgår av tabeller i artiklarna. För några program blev konsekvensen att vi kom fram till sämre resultat än vad som framgår om man bara läser artiklarna.

Vi kan inte bedöma kostnadseffektiviteten av olika förebyggande program mot psykisk ohälsa bland barn och ungdomar då kunskapen kring programmens effekter och kostnader visar sig vara bristfällig. Det finns i regel endast en studie per program av hög kvalitet vilket gör bedömningen av kostnadseffektiviteten osäker. Ett exempel på osäkerheten framkommer i resultaten för programmet FRIENDS. Den övergripande effektutvärderingen visar att FRIENDS är ett relativt effektivt program men den hälsoekonomiska studien visade inga effekter. Detta kan bero på att olika effektmått ingått i effektutvärderingen och den hälsoekonomiska analysen och på att enskilda studiers resultat skiljer sig från det sammanvägda effektresultatet. Det är därför möjligt att programmet FRIENDS kan vara kostnadseffektivt men det krävs mer utvärderingar av programmets kostnader för att kunna göra en bedömning av FRIENDS kostnadseffektivitet.

I den hälsoekonomiska modellstudien av Nystrand och medarbetare från år 2019 undersöks de olika förebyggande programmen KOMET, Connect, Incredible Years och COPE. Av resultatet framkommer att samtliga program i studien är effektivare än väntelista och författarna menar att COPE skulle kunna vara ett kostnadseffektivt alternativ. Underlaget till modellanalysen är effektdata från studien av Stattin och medarbetare från år 2015 som inte har någon kontrollgrupp efter postmättning och som i vår effektutvärdering inte bedömts kunna bidra med någon information om programmens förebyggande effekter på barns beteende. Det är oklart om detta leder till en överestimering av programmens effektivitet varför resultaten behöver studeras vidare.

En viktig faktor när det kommer till att välja program är implementerings- och driftskostnader. Några studier har valt att redovisa dessa kostnader separat eller valt att enbart fokusera på dessa kostnader. Det är dock viktigt att komma ihåg att osäkerheten som finns på effektsidan av de hälsoekonomiska studierna även finns på kostnadssidan. För att verkligen förstå kostnaderna av ett program behövs fler hälsoekonomiska studier gjorda i en svensk kontext med en lång uppföljningsperiod för att få en rimlig skattning av resursåtgången.

Fyra vanligen förekommande svagheter i litteraturen har gjort att tillgänglig forskning inte har kunnat utnyttjas fullt ut. En svaghet är valet av kontrollgrupp. Vi fick exkludera 56 studier på grund av att de hade använt väntelista som kontrollgrupp och där kontrollgruppen erbjöds programmet direkt efter avslutad intervention. Studier som jämför två program har för våra syften ett begränsat informationsvärde. Studierna har visserligen inkluderats men vi har inte kunnat använda resultaten för att beräkna sammanvägda effekter. Eftersom studierna rör prevention och deltagarna därmed inte undanhålls en behandling bör det inte finnas några etiska problem med att använda en kontrollåtgärd utan aktiva komponenter.

Studier som jämför två eller flera interventioner utan kontrollgrupp ger ofta begränsade insikter i deras effektivitet. För att vara av värde behöver en av interventionerna ha starkt stöd för effekt på utfallet. Dessutom måste studierna definieras som non-inferiority försök och gränsen för likvärdighet måste vara definierad från början. Vi inkluderade ett fåtal studier som jämförde två eller flera interventioner och fann att ingen av dem använde en intervention med starkt stöd som kontroll.

Den andra svagheten rör uppföljningstiden. Det är fortfarande vanligt att endast mäta effekter direkt efter avslutad intervention; i vårt underlag fick 66 studier exkluderas av den orsaken. I detta antal ingår några enstaka studier som hade kort uppföljningstid, till exempel tre månader.

Det tredje problemet rör mätning av effekter med hjälp av skattningsskalor för att värdera symtom eller beteenden. Studierna har använt sig av olika skalor som mäter delvis olika konstrukt och med olika känslighet för förändring. Det innebär att vi oftast inte har kunnat göra en sammanvägning av resultat i metaanalyser utan endast kvalitativa sammanvägningar som inte har samma precision. För mätning av föräldraförmåga finns även en begränsning i att studierna i huvudsak har använt sig av självskattningar med risk för bedömningsbias.

Till sist, även om det syns en tydlig förbättring i hur studier är genomförda och rapporterade jämfört med föregående rapport, har resultatens tillförlitlighet ofta påverkats av risk för bias. Det gäller framför allt randomiseringen där avsaknad av information om hur randomiseringen gått till i kombination med skillnader mellan grupper vid start leder till allvarlig risk för bias. Bortfall i sig är det svårt för forskare att påverka men avsaknad av information om huruvida bortfallet är skevt fördelat mellan grupperna kan ses som en onödig svaghet.

För några program där vi inkluderat flera studier har det inte gått att avgöra om programmen har någon effekt eftersom studierna har visat motstridiga resultat. Ett exempel är Good Behavior Game där den föregående SBU-rapporten fann att programmet minskade externaliserande beteenden, utifrån tre studier. Nytillkomna studier har utvärderat programmet i olika europeiska länder där vissa studier har bekräftat det tidigare resultatet och andra inte. Vi har inte kunnat finna någon orsak till heterogeniteten mellan studierna. Ett likartat exempel är Incredible Years där effekten för selektiv prevention, trots totalt sex studier, inte är klarlagd.

De ovanstående svagheterna i underlaget ger upphov till kunskapsluckor. För en del av kunskapsluckorna pågår forskning, till exempel en svensk randomiserad studie om Good Behavior Game respektive om Thoughts and Feelings. Det finns också en svensk studie på programmet PATHS, som hittills har redovisat resultat efter avslutad intervention [249]. Utifrån resultaten i den systematiska översikten och de uppgifter som finns om vilka program som används i Sverige är följande kunskapsluckor angelägna att undersöka.

13.2.1 Generellt, metodik

Forskningen skulle kunna bidra till kunskap i högre utsträckning om studierna använde samma eller likartade metoder för att mäta effekter på psykisk ohälsa hos barn och föräldrarnas förmåga att hantera barnen. För alltfler områden utvecklas idag så kallade core outcome sets, det vill säga uppsättningar av mått som valts ut i konsensus mellan forskare, kliniker och brukare. Sådana överenskomna mått skulle därmed kunna vara en väg framåt.

Studier på förebyggande program bör genomföras så att någon grupp inte får någon intervention, för att underlätta en samlad kunskap om programmets effekter. Om studien använder väntelista behöver man genomföra en uppföljningsmätning av effekter innan gruppen erbjuds att delta i programmet.

Det vore värdefullt om studier mer systematiskt redovisade andel som deltagit i större delen av programmet, detta för att få en bättre kunskap om doseffekter.

Slutligen, forskning på området skulle vinna på att olika discipliner samarbetar i studier. Disciplinerna kan ha olika synsätt som gör det svårt att nå varandra och kontaktytorna är inte alltid välfungerande.

13.2.2 Föräldraskapsstöd

Enligt tillgänglig svensk statistik har användningen i huvudsak koncentrerats till ett litet antal väl etablerade program. Evidensen för en förebyggande effekt är dock varierande. För ett av de mer använda programmen, Connect, finns endast en svensk studie där fyra program jämförs med varandra utan formell kontrollgrupp vid uppföljningen. För ett av de andra, COPE, utgörs underlaget av en liten, äldre randomiserad studie med allvarlig risk för bias förutom den svenska jämförande studien. För KOMET finns flera studier men antingen saknas formell kontrollgrupp eller så är uppföljningstiden kortare. Deras effekter är därmed otillräckligt undersökta och det skulle behövas ytterligare studier för att bekräfta förebyggande effekter.

13.2.2.3 Skolbaserade program

Enligt tillgängliga uppgifter används program som främst syftar till att förebygga psykisk ohälsa knappast inom den svenska skolan. Två undantag är det universella programmet YAM som genom att utbilda om mental hälsa syftar till att minska självmord samt DISA som förmedlas till flickor på högstadiet för att förebygga depression.

För att få till en lyckad implementering måste ett program uppskattas eller vara acceptabelt för dem som berörs. Uppfattningar kan vara såväl hinder som underlätta en eventuell implementering. Vad gäller skolbaserade program har vi endast kunnat identifiera två studier som har undersökt erfarenheter av att använda programmen. Båda studierna observerade egenskaper hos programmet som skulle kunna påverka programmets hållbarhet. En studie, på FRIENDS, fann att programmet uppskattades av eleverna medan lärarna var bekymrade över att programmet överlappade med annat innehåll i skolplanen och tog extra tid [250]. Den andra studien, genomförd i Sverige, gällde det selektiva programmet DISA som riktas till flickor på högstadiet [243]. Författarna fann dock att flickorna talade om programmet i termer av behandling. Av intervjuerna framgick bland annat att deltagarna upplevde att de förväntades ha de depressiva problem som programmet skulle förebygga.

Med tanke på hur resurskrävande skolbaserade program är borde studier som undersöker erfarenheter och upplevelser av att förmedla eller delta i ett program göras i ett tidigt skede.

14.1.1 Sakkunniga

• Maria Unenge Hallerbäck, överläkare och med dr, Region Värmland och Örebro universitet
• Tina Olsson, universitetslektor, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet
• Raziye Salari, docent, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet
• Sven Arne Silfverdal, docent, universitetslektor och barnhälsoöverläkare, Umeå universitet och Region Västerbotten
• Stefan Wiklund, prefekt och professor, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet
• Marie Wilhsson, lektor, Institutionen för vårdvetenskaper, Högskolan i Skövde (fram till mars 2021)

14.1.2 Kansli

• Agneta Pettersson, projektledare
• Susanne Johansson, biträdande projektledare
• Carl Gornitzki, informationsspecialist (fr.o.m. november 2020)
• Agneta Brolund, informationsspecialist (fram till november 2020)
• Filip Gedin, hälsoekonom
• Sara Fundell, projektadministratör

14.1.3 Externa granskare

• Laura Korhonen, Centrumchef och professor, Nationellt kunskapscentrum Barnafrid, Linköpings universitet
• Lennart Nygren, professor emeritus, Socialt arbete, Umeå universitet
• Ann-Charlotte Smedler, Professor emerita och Leg psykolog, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

14.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

14.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

14.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt