I den här rapporten utvärderas internetförmedlad psykologisk behandling, definierat som en insats där patienten, efter sedvanlig professionell diagnostik, på egen hand går igenom stegen i behandlingen som erbjuds via internet. Stödet från behandlaren är i dessa behandlingar begränsat till korta, ofta skriftliga, kontakter på distans.

SBU:s tidigare rapport (SBU. Internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och förstämningssyndrom 2013) visade att internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (iKBT) med stöd av behandlare på nätet, jämfört med väntelista (ingen behandling), kan hjälpa vuxna som har ångest och depression och som själva har valt metoden. Däremot fanns det inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att jämföra effekten med andra relevanta behandlingsalternativ, exempelvis behandling där patienten träffar en terapeut, individuellt eller i grupp.

SBU:s syfte med den aktuella uppdateringen, inom regeringsuppdraget psykisk ohälsa (dnr S2019/05315/RS), är att jämföra internetförmedlad psykologisk behandling med andra alternativ som förekommer inom vården idag genom att utvärdera behandlingarnas positiva och negativa effekter och kostnadseffektivitet samt belysa etiska aspekter. Behandlingsalternativen innefattar till exempel olika psykologiska behandlingar och läkemedel. Resultaten avser personer som vid professionell diagnostik har bedömts uppfylla kriterier för depressivt syndrom, ångestsyndrom, tvångssyndrom eller trauma- och stressrelaterat syndrom, enligt olika versioner av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) eller Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).

• För vuxna personer med diagnosen social ångest är iKBT på kort och lång sikt (minst sex månader) möjligen likvärdigt med KBT i grupp i fråga om effekten på symtom, funktionsförmåga och livskvalitet (låg tillförlitlighet). Förutsatt att effekten är likvärdig skulle iKBT kunna vara ett kostnadsbesparande behandlingsalternativ.
• För vuxna personer med diagnosen hypokondri/hälsoångest är iKBT möjligen likvärdigt med traditionell individuell KBT i fråga om effekten på symtom och funktionsförmåga på kort sikt (låg tillförlitlighet), men samtidigt är risken för kvarvarande symtom på längre sikt möjligen något större med iKBT (låg tillförlitlighet).
• För vuxna personer som har diagnosen depression och som får sedvanlig behandling kan tillägg av iKBT kortsiktigt minska symtomen ytterligare något (låg tillförlitlighet). Effekterna på lång sikt kan inte bedömas, och därmed inte heller kostnadseffektiviteten.
• För barn och ungdomar går det inte att bedöma effekterna av iKBT, jämfört med andra behandlingsalternativ, för någon av de granskade diagnoserna.
• Trots att det har bedrivits forskning på iKBT under många år finns det fortfarande relativt få studier som jämfört effekterna med andra relevanta behandlingsalternativ. Det behövs fler sådana studier för samtliga diagnoser och åldersgrupper som granskats.

Alla Sveriges regioner erbjuder iKBT till vuxna, och femton regioner erbjuder det även till barn och unga med ångest eller depression (enligt uppgifter från SKR). Det behövs fler studier för att kunna bedöma för vilka diagnoser och åldersgrupper iKBT skulle kunna vara ett likvärdigt alternativ till andra behandlingar. Vid rådande kunskapsläge är det viktigt att fortsätta följa upp och utvärdera iKBT i kliniska verksamheter.

I flera studier av iKBT som tillägg till sedvanlig vård vid lindrig till måttlig depression framkommer det att följsamheten till den internetförmedlade behandlingen är bristfällig. Det är tänkbart att bristande följsamhet försämrar resultaten för den individuella patienten. Det kan även tyda på svårigheter att genomföra behandlingen så som den är tänkt.

Man behöver även vara uppmärksam på de etiska aspekter som kan aktualiseras vid internetförmedlad psykologisk behandling. Behandling via internet skulle potentiellt kunna öka tillgången till behandling. Om effekten skulle visa sig vara likvärdig, och iKBT därmed skulle vara ett kostnadsbesparande behandlingsalternativ, skulle det finnas en potential att frigöra resurser för de patienter som behöver andra typer av insatser. Det finns samtidigt en potentiell risk att iKBT i praktiken tränger undan traditionell behandling och att grupper som kan ha svårt att tillgodogöra sig behandling via internet därigenom får en försämrad tillgång till vårdinsatser.

Om internetförmedlad behandling införs behöver därför jämlikhets- och rättviseaspekterna utvärderas och övervägas och individens behov av vård bedömas, så att patienter som kan ha svårt att tillgodogöra sig sådan behandling inte får en försämrad tillgång till vård.

Denna utvärdering har utförts enligt den metodik som finns beskriven i SBU:s metodbok och Cochrane Handbook. Protokollet för den systematiska översikten är publicerat i PROSPERO (CRD42020214686).

Totalt inkluderades 28 studier avseende behandlingseffekter, varav samtliga avsåg KBT-behandlingar. Tretton av studierna undersökte depressionsbehandlingar, medan resterande huvudsakligen fokuserade på specifika ångestsyndrom. Därtill fanns tre studier på posttraumatiskt stressyndrom, en studie på hypokondri/hälsoångest, en studie på tvångssyndrom och två utvärderingar av transdiagnostiska program, där deltagare med olika diagnoser inkluderats.

Jämförelseinterventionerna var främst sedvanlig vård, eller KBT i grupp eller individuellt. Studiedeltagarna var övervägande högutbildade kvinnor med en genomsnittlig ålder på cirka 40 år. Nio studier inkluderade en långtidsuppföljning efter sex månader, nio efter 12 till 15 månader och två studier hade en långtidsuppföljning tre respektive fyra år efter behandlingen. I översikten av hälsoekonomisk litteratur inkluderades 13 artiklar, även dessa med fokus på iKBT. Nedan presenteras de huvudsakliga resultaten för respektive diagnos.

Depressiva syndrom

Det är möjligt att iKBT för vuxna med lindrig till måttlig depression har en liten genomsnittlig effekt på depressionssymtom (cirka 2,5 poäng på Beck Depression Inventory II, BDI-II) på kort sikt (definierat som upp till 6 månader efter behandling), när det ges som tillägg till sedvanlig behandling inom primärvården (låg tillförlitlighet). Det är även möjligt att tillägget på kort sikt ökar sannolikheten för remission (låg tillförlitlighet). Det är oklart om skillnaden kvarstår över tid, samt om tillägget av iKBT påverkar livskvalitet, funktionsförmåga eller har några negativa effekter. Underlag saknas för att bedöma effekterna på vårdkonsumtion och sjukfrånvaro.

Kostnadseffektiviteten av iKBT som tillägg till sedvanlig vård vid depression är svår att bedöma med tanke på att det är oklart vilka effekter behandlingen har på lång sikt. En svensk hälsoekonomisk studie fann att iKBT hade en liten effekt på hälsorelaterad livskvalitet vid tolv månader. I studien uppskattades en kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) på cirka 126 000 kronor för iKBT som tillägg till sedvanlig vård ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. En annan svensk studie fann ingen vinst i QALYs men heller ingen skillnad i direkta eller indirekta kostnader för deltagare som fick tillägget av iKBT jämfört med deltagare som enbart fick sedvanlig vård.

Det är oklart eller saknas underlag för hur effekterna av iKBT för depression står sig mot KBT i grupp eller individuellt när det gäller samtliga utfall (symtom, livskvalitet, funktionsförmåga, effekt på sjukfrånvaro, negativa effekter, följsamhet till behandling och hälso- och sjukvårdskonsumtion). Det är möjligt att iKBT har en effekt som är likvärdig med fysisk aktivitet för vuxna med lindrig till måttlig depression avseende depressionssymtom och livskvalitet på kort och lång sikt (låg tillförlitlighet). Det är dock oklart om det finns skillnader avseende funktionsförmåga och följsamhet till behandlingen och det saknas underlag för att bedöma negativa effekter samt effekten på vårdkonsumtion och sjukfrånvaro.

För barn och ungdomar saknas det studier som undersöker effekten av internetförmedlad behandling som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling. Detta gäller även personer med övriga depressiva syndrom.

Ångestsyndrom

Det är möjligt att iKBT har en effekt som är likvärdig med KBT i grupp för vuxna med social ångest avseende symtom, remission, funktionsförmåga och livskvalitet på kort och lång sikt (låg tillförlitlighet), men oklart vad gäller effekt på sjukfrånvaro, negativa effekter, samt på hälso- och sjukvårdskonsumtion på lång sikt och följsamhet till behandling. Om effekten är likvärdig skulle iKBT vara ett kostnadsbesparande behandlingsalternativ jämfört med KBT i grupp för social ångest eftersom kostnaden för att förmedla iKBT beräknas vara lägre än kostnaden för att förmedla KBT i grupp. Skillnaden i kostnader per patient och behandling beräknas vara som minst cirka 9 100 kronor och som mest cirka 20 200 kronor och förklaras av att iKBT kräver mindre tid av behandlaren.

Det är oklart vilka effekter iKBT har jämfört med annan behandling för paniksyndrom och specifik fobi samt transdiagnostisk iKBT för blandade ångestsyndrom, och underlag saknas för övriga ångestsyndrom. Det saknas dessutom underlag för vilka effekter internetförmedlad psykologisk behandling har som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för barn och ungdomar med ångestsyndrom.

Tvångssyndrom och relaterade syndrom

Det är möjligt att iKBT är likvärdig med individuell KBT för vuxna med hypokondri avseende symtomnivå, remission, funktionsförmåga och negativa effekter på kort sikt (låg tillförlitlighet). På lång sikt är det möjligt att iKBT är likvärdig avseende sjukvårdskonsumtion och att iKBT inte är likvärdig med individuell KBT avseende remission (låg tillförlitlighet). Effekten är oklar vad gäller livskvalitet, effekt på sjukfrånvaro, och följsamhet till behandling på kort och lång sikt samt symtomnivå, funktionsförmåga och negativa effekter på lång sikt.

Underlag saknas för vilka effekter internetförmedlad psykologisk behandling har som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för vuxna med tvångssyndrom och andra relaterade syndrom. För barn och ungdomar med tvångssyndrom är det oklart om internetförmedlad iKBT är likvärdigt med annan behandling och underlag saknas helt för andra relaterade syndrom.

Trauma- och stressrelaterade syndrom

Det är oklart vilka effekter iKBT har som tillägg till sedvanlig behandling och om det är likvärdigt med annan behandling för vuxna med trauma- och stressrelaterade syndrom. För barn och ungdomar med trauma- och stressrelaterade syndrom saknas underlag helt.

Psykisk ohälsa i form av ångest och depression är vanligt förekommande problem där psykologisk behandling rekommenderas [1]. Internetförmedlad psykologisk behandling är en metod för att möta behovet. Klienten arbetar sig systematiskt på egen hand igenom en behandling som erbjuds via internet. Behandlarstödet är ofta begränsat till korta kontakter på distans, till exempel genom korta textmeddelanden eller telefonsamtal.

År 2013 gav SBU ut en rapport angående internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och depression (förstämningssyndrom) [2]. I samband med publiceringen skrev SBU att: ”Kognitiv beteendeterapi, KBT, med stöd av behandlare på nätet kan hjälpa vid ångest eller depression hos vuxna som själva har valt metoden. Men det behövs fler studier som kan visa om det fungerar lika bra som att träffa terapeuten personligen. Tänkbara risker behöver också undersökas mer.”

Sedan ovan nämnda rapport publicerades har ny forskning tillkommit och SBU avser därför att uppdatera det vetenskapliga kunskapsläget. Den ursprungliga rapporten omfattade de tillstånd som enligt ICD-10 [3] eller DSM-IV [4] klassificerades som ångest- och förstämningssyndrom, eller odiagnostiserade symtom på dessa tillstånd. Såväl ICD som DSM har sedan dess reviderats. En del diagnoser har tillkommit, medan andra har flyttats till egna kapitel. Dessutom inkluderade rapporten både studier som jämförde internetförmedlad behandling med en kontrollgrupp som inte fick någon behandling (till exempel de som väntar på behandling) och studier med en aktiv behandling som jämförelsegrupp. I takt med att såväl forskningen som vårdutbudet utvecklas, blir det alltmer avgörande för vårdgivare och andra beslutsfattare att få en bild av hur internetbehandling står sig jämfört med andra aktiva behandlingsalternativ, som sedvanlig vård eller att träffa terapeuten personligen. Därför är SBU:s målsättning att uppdatera kunskapsläget med två större förändringar från den tidigare rapporten. För det första fokuserar uppdateringen på studier där deltagarna har diagnostiserats med något av de tillstånd som enligt ICD-11 [5] eller DSM-5 [6] klassificeras som depressiva syndrom, ångestsyndrom, trauma- och stressrelaterade syndrom, eller tvångssyndrom och relaterade syndrom. Professionell diagnostik är viktig, eftersom behandlingsprogrammen vanligen grundas på specifika modeller för specifika diagnoser [7]. För det andra har frågeställningen avgränsats till hur internetförmedlad behandling står sig jämfört med andra alternativ som erbjuds inom vården idag, som sedvanlig vård eller psykologisk behandling i traditionellt format. Därmed inkluderar denna uppdatering inte studier som utvärderat effekten jämfört med att stå på väntelista för behandling.

Syftet med rapporten är att utvärdera positiva och negativa effekter och kostnadseffektivitet av internetförmedlad psykologisk behandling jämfört med andra relevanta behandlingsalternativ vid depressiva syndrom, ångestsyndrom, trauma- och stressrelaterade syndrom, tvångssyndrom och andra relaterade syndrom, samt att beakta etiska aspekter som aktualiseras vid dessa behandlingar.

Rapporten riktar sig till aktörer inom hälso- och sjukvården som primärvården och specialistmottagningar. Vidare är rapporten ett underlag för beslutsfattare, patienter, behandlare och verksamhetschefer.

Psykisk ohälsa är ett stort folkhälsoproblem som kan ha ökat under senare år. Ångestsyndrom och depression drabbar en betydande del av befolkningen [1] [8] [9] [10]. Under sin livstid lider uppskattningsvis en av fyra av ångestsyndrom och en av tre av depression [1] [10]. Yngre rapporterar ångestsyndrom så väl som depressiva symtom oftare än äldre, samtidigt som studier av barn är ovanliga. Eftersom barn kan uttrycka sina symtom på andra sätt än vuxna så är det viktigt att sådana problem fångas upp och att lämpliga åtgärder erbjuds. Även coronapandemin kan ha påverkat förekomsten av såväl ångest som depressionstillstånd [11]. I Sverige har 24 procent av befolkning visat tecken på problem med ångest och 30 procent har visat tecken på problem med depression under pandemin. Främst förekommer problem hos dem som tidigare har lidit av psykisk ohälsa [11].

Ångestsyndrom och depression kännetecknas av olika upplevelser och beteenden. Till skillnad från ängslan, som kan liknas med att känna sig orolig och nervös, definieras ångestsyndrom som en intensiv känsla av olust, oro eller rädsla. Vid ångestsyndrom upplever vi en förväntad fara som vi beteendemässigt försöker undvika. Det finns flera olika specifika typer av ångestsyndrom där personen behöver ha ett visst antal symtom under en viss tid för att en diagnos ska kunna fastställas. Prevalensen av diagnosbart ångestsyndrom har uppskattats till cirka 15 procent bland vuxna [8]. Sedan den senaste versionen av DSM kategoriseras tvångssyndrom samt trauma- och stressrelaterade syndrom som egna kategorier, separat från ångestsyndromen. Tvångssyndrom handlar om återkommande och ofrivilliga tankar som inte stämmer överens med egna värderingar och därmed skapar obehag som kan leda till repetitiva handlingar som syftar till att minska dessa tankar. Trauma- och stressrelaterade syndrom (inklusive posttraumatiskt stressyndrom, PTSD) omfattar obehag och undvikande efter exponering för trauma som dödsfall, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld.

Depression omfattar olika syndrom med ihållande och starka känslor av hopplöshet, meningslöshet och djup nedstämdhet som ofta förknippas med nedsatt aktivitetsnivå. Det inkluderar egentlig depression så väl som ihållande depression. För att fastställa en depressionsdiagnos ska personen ha ett antal symtom under en viss tid. Livstidsprevalens är uppskattningsvis 33 procent av befolkningen [1].

Det är vanligt att personer lider av både ångestsyndrom och depression. I Sverige upplever ungefär sju procent av befolkningen både ångestsyndrom och depression och förekomsten är vanligast bland 16 till 29 åringar [10]. Många av dessa individer har svårt att arbeta under kortare eller längre perioder. Vidare konstaterar Folkhälsomyndigheten att de med mer allvarliga psykiska besvär oftare saknar sysselsättning än övriga i samhället, vilket också återspeglas i lägre inkomster. Däremot är det i dagsläget inte möjligt att fastställa i vilken utsträckning det är sysselsättning och ekonomi som orsakar dessa psykiska besvär eller omvänt.

Vårdkonsumtionen är hög och många söker inte för ångestsyndrom eller nedstämdhet utan för stress, sömnbesvär eller kroppsliga symtom. Detta understryker vikten av att fastställa korrekt diagnos. Medan direkta vårdkostnader är höga utgör de en mindre del av den totala kostnaden för samhället där till exempel nedsatt arbetsförmåga utgör en avsevärd del [1]. Socialstyrelsen understryker vikten av psykologisk behandling då ångestsyndrom och depression är allvarliga hälsotillstånd som innebär ett svårt lidande. Socialstyrelsens nationella riktlinjer betonar att alla med diagnoser på lindriga och medelsvåra depressioner och ångestsyndrom bör erbjudas psykologisk behandling. Dessutom rekommenderar Socialstyrelsen att vården aktivt följer upp personer med dessa diagnoser eftersom risken för återfall är betydande. Målet för behandling är inte enbart att personen ska tillfriskna utan även att hen ska återfå god funktionsnivå samt en minskad risk för återfall.

Fler än 70 procent av de vuxna patienterna söker och behandlas inom primärvården. Det är möjligt att personer med dessa diagnoser kan få tillgång till internetförmedlad behandling då samtliga regioner erbjuder detta alternativ [7].

Internetförmedlad psykologisk behandling utgörs av program där klienten själv arbetar aktivt med behandlingen när och var hen vill. Detta är en viktig skillnad mot traditionell psykologisk behandling som sker på en klinik eller tele-terapi där man utför vanlig psykologisk behandling i realtid men via en uppkoppling med bild och ljud. Med internetförmedlad behandling får klienten stegvis tillgång till behandlingens innehåll (moduler) under cirka sex till tolv veckors tid. Klienten arbetar huvudsakligen på egen hand, vilket kan ta några timmar i anspråk per vecka. Varje modul motsvarar ungefär en session traditionell behandling och innehåller material för det aktuella ämnet. Det kan handla om olika steg man kan ta för att konkretisera sina målsättningar med behandlingen eller att lära sig olika hanteringsstrategier. Modulerna innefattar vanligtvis information, övningar och hemuppgifter. Klienten får återkoppling på sitt arbete och kan ställa frågor till sin terapeut via webben. Dock är kontakten med terapeuten begränsad och omfattar ofta korta svar och återkopplingar, ofta skriftliga, exempelvis via en meddelandefunktion i behandlingsplattformen. Behandlingen kan anpassas till olika speciella behov eller åldersgrupper. Exempelvis kan animationer användas för ungdomar. Dessutom kan föräldrar behöva vara med och ge stöd till sina barn. Internetförmedlad behandling bygger oftast på kognitiv beteendeterapi (KBT), men även program baserade på interpersonell psykoterapi (IPT) och psykodynamisk terapi (PDT) har utvecklats.

Mot bakgrund av att Socialstyrelsen rekommenderar en snabb och samordnad insats med psykologisk behandling kan internetförmedlad psykologisk behandling vara ett alternativ som erbjuds i vården. Möjliga fördelar är att behandlingen kan erbjudas oavsett vart man bor och när man som patient har tid att delta. Det kan även vara mindre resurskrävande än andra alternativ. Samtidigt finns det tänkbara nackdelar: vissa patienter kan ha svårt att engagera sig och tillgodogöra sig behandling via internet då det kräver att patienten har tillräckliga IT färdigheter och motivation, terapeuten kan missa viktig information om hur patienten mår och tar till sig behandlingen, vilket eventuellt kan resultera i ett sämre resultat jämfört med traditionell behandling på plats.

2.1.1 Tidigare översiktsartiklar

Det finns ett antal tidigare översiktsartiklar som sammanfattar resultaten av iKBT på olika sätt. Översikterna tyder på att iKBT har positiva effekter jämfört med väntelista (ingen behandling) för depression och flera ångesttillstånd [12] [13] [14] [15].

Uppskattningen av effekternas storlek varierar från små effekter [16] [17] [18] [19] till betydligt större effekter [15] [20] [21]. Översikterna visar huvudsakligen korttidseffekter på symtom medan det är sällsynt med jämförelser med en kontrollgrupp över längre tid. Det gäller särskilt för utfallsmått som funktion eller sysselsättning. Vidare handlar de allra flesta översiktsartiklar om vuxna deltagare, även om det finns enstaka angående ungdomar [16] [17] [22]. I de befintliga översikterna har studier tagits med där deltagarna kan skilja sig väsentligt från patienter som söker vård i Sverige. Till exempel har ett flertal studier inkluderat deltagare utan diagnos eller blandat olika problemområden, vilket gör det svårt att dra slutsatser angående specifika diagnoser (till exempel [22]). I en del studier rekryteras personer som själva anger ett problem eller har en viss nivå av symtom enligt en enkät, vilket kan skilja sig avsevärt i till exempel svårighetsgraden mot personer som söker vård för en bestämd diagnos. Vidare skulle resultaten kunna påverkas av att det i vissa studier främst är de som aktivt söker internetbehandling som deltar.

Det är även viktigt att notera att översiktsartiklarna oftast inkluderat studier som har jämfört internetbehandling mot att inte få någon behandling, som till exempel att stå på väntelista för behandling. Eftersom vården har flera behandlingsalternativ, som till exempel samtal, psykologisk behandling i realtid och läkemedel, är det värdefullt att veta hur internetbehandling står sig i jämförelse med annan etablerad behandling. I det avseende är det av särskild vikt att veta om iKBT är lika effektiv som traditionell ”ansikte mot ansikte” behandling eftersom det är ett vanligt behandlingsalternativ.

En relevant översiktsartikel av effekterna av iKBT jämfört med ansikte mot ansikte KBT tyder på att effekterna kan vara snarlika, men det är oklart om det gäller vid alla diagnoser [14]. Översiktens metaanalys inkluderade ett 20-tal studier av olika psykiska eller somatiska problem. Resultaten visade att effekterna av iKBT i princip var likvärdiga med ansikte mot ansikte terapi. Översikten inkluderade studier inom tio olika problemområden och antalet studier per problemområdet varierade mellan en och fyra studier. Deltagarna i några av studierna hade inte någon fastställd diagnos. Dessutom fanns det några ej statistiskt säkerställda men stora skillnader för specifika diagnoser. Det är därför viktigt att studera effekterna separat för olika diagnostiska tillstånd.

Med hänsyn till dessa frågor fokuserar SBU i denna rapport på randomiserade studier som inkluderar patienter med ett diagnostiserat tillstånd, där internetbehandling jämförts med en annan aktiv behandling. Detta inkluderar andra typer av behandlingar som mera traditionell psykologisk behandling som förmedlas ansikte mot ansikte eller sedvanlig vård som kan bestå av en kombination av åtgärder. Slutligen inkluderas data om positiva och negativa effekter på lång sikt, samt följsamhet till behandlingen.

De övergripande frågorna som adresseras i denna utvärdering är:

1. Vilken effekt (på kort och lång sikt) har internetförmedlad psykologisk behandling vid depressiva syndrom, ångestsyndrom, trauma- och stressrelaterade syndrom, tvångssyndrom och andra relaterade syndrom, jämfört med relevanta behandlingsalternativ?
   Är effekten av internetförmedlad psykologisk behandling åtminstone likvärdig (non-inferior) med effekten av motsvarande traditionella terapeutledda behandlingar?
2. Vilka negativa effekter (försämring eller andra oönskade utfall på kort och lång sikt) är förknippade med sådan behandling?
3. Vad är kostnadseffektiviteten av internetförmedlad psykologisk behandling jämfört med relevanta behandlingsalternativ?
4. Vilka etiska värden och principer kan aktualiseras vid internetförmedlad psykologisk behandling?

3.2.1 Urvalskriterier

3.2.1.1 Population

Populationerna avgränsades utifrån indelningen i de diagnostiska klassifikationerna ICD-11 [5] och DSM-5 [6]. Följande tillstånd omfattas av rapporten, så som de definieras i ICD-11, DSM-5, eller tidigare versioner av dessa klassifikationer:

• Depressiva syndrom (egentlig depression¹, ihållande depression/dystymi, dysforiskt syndrom med debut i barndomen och premenstruellt dysforiskt syndrom).
• Ångestsyndrom (social ångest, paniksyndrom, agorafobi, generaliserat ångestsyndrom, specifik fobi, hälsoångest, separationsångest och selektiv mutism).
• Tvångssyndrom och relaterade syndrom (tvångssyndrom, dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillomani, dermatillomani och upptagenhet av inbillad dålig kroppslukt (eng: ”olfactory reference disorder”).
• Trauma- och stressrelaterade syndrom (posttraumatiskt stressyndrom, akut stressyndrom, anpassningsstörning, anknytningsstörningar och ihållande komplex sorgreaktion (eng: "prolonged grief disorder").

Populationer av alla åldrar, etnicitet och kulturell bakgrund inkluderades. Däremot exkluderades studier där deltagarna var selekterade primärt baserat på en specifik somatisk sjukdom.

^1. Genomgående benämnt depression.

3.2.1.2 Intervention

Interventionerna som inkluderades i översikten skulle vara internetförmedlade psykologiska behandlingar av typen psykodynamisk terapi (PDT), interpersonell psykoterapi (IPT) eller kognitiv beteendeterapi (inklusive mindfulness- och acceptansbaserade terapier). Patienterna skulle gå igenom behandlingen på egen hand och eventuellt stöd ges på distans (via mejl, meddelanden via behandlingsplattformen, sms, telefonsamtal eller videokonferens). Vi inkluderade inte studier där behandlingarna delvis genomförts på klinik, där stöd under behandlingen förmedlats i direkt anslutning till en klinik eller behandlingar som enbart innebar ett annat vis att nå patienter på distans till exempel genom videosamtal eller chatt. Undantag gjordes för äldre studier, där behandlingarna ibland genomfördes självständigt vid en dator på kliniken. Vidare accepterades studier där behandlingen kombinerades med andra former av sedvanlig vård, såsom läkemedel.

3.2.1.3 Kontrollintervention

Kontrollgruppen skulle ha fått annan relevant behandling, vilket definierades som behandlingar som kan anses vara möjliga behandlingsalternativ i klinisk praxis för dessa tillstånd. Detta innefattade såväl traditionell terapeutledd psykologisk behandling, som annan relevant behandling såsom sedvanlig behandling eller läkemedel. Vi inkluderade inte studier där jämförelsealternativet var väntelista eller uppmärksamhetskontroll (”attention placebo control”) eller annan internetförmedlad behandling.

3.2.1.4 Utfallsmått

De utfallsmått som granskades var förändring av symtom för de specifika diagnoserna (inklusive remission eller andelen förbättrade) och livskvalitet mätt med validerade skalor, samt funktionsförmåga, effekt på sjukfrånvaro, negativa effekter (försämring eller andra oönskade utfall som potentiellt kan kopplas till interventionen), följsamhet till behandling och hälso- och sjukvårdskonsumtion.

3.2.1.5 Studiedesign

Enbart randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller systematiska översikter av sådana inkluderades.

3.2.1.6 Behandlings- och uppföljningstid

Vi satte inte upp några begränsningar rörande behandlings- eller uppföljningstid. Uppföljningarna efter avslutad behandling delades upp i uppföljningar på kort sikt (<6 månader) och uppföljningar på lång sikt (≥6 månader).

3.2.1.7 Språk

Vi valde att inkludera studier publicerade på engelska, svenska, danska eller norska.

3.2.2 Process för urval av studier

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledaren och projektets sakkunniga. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar. Sökstrategierna utvecklades genom att delvis återanvända sökstrategier från en tidigare SBU-rapport [2].

Inledningsvis genomfördes en sökning efter systematiska översikter som tillkommit sedan SBU-rapporten från 2013 [2]. Denna sökning utfördes i maj 2020 och uppdaterades i september 2020 i följande databaser: CINAHL (Ebsco), Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier), Epistemonikos, Folkehelseinstituttets publikationsdatabas, International HTA Database, KSR Evidence, Medline (Ovid), PsycINFO (Ebsco) och Psychology and Behavioral Sciences Collection (Ebsco). Dessutom genomfördes en citeringssökning i Scopus (Elsevier) enligt samma principer som den citeringssökning efter originalstudier som nämns nedan. Utöver detta söktes även PROSPERO för att kontrollera om det fanns relevanta pågående systematiska översikter.

De slutgiltiga litteratursökningarna efter originalstudier gjordes i oktober 2020 och uppdaterades i april och augusti 2021, dessa utfördes primärt i följande internationella databaser:

• CINAHL (Ebsco)
• Cochrane Library (Wiley)
• Embase (Elsevier)
• Medline (Ovid)
• PsycINFO (Ebsco)
• Psychology and Behavioral Sciences Collection (Ebsco)
• Scopus (Elsevier)

Sökstrategiens upplägg bygger på ett sökblock för diagnoserna som kombineras med ett interventionsblock som antingen består av termer som både antyder att det är en psykologisk behandling samt att det sker över internet alternativt en kombination av två interventionsblock, ett som består av termer för psykologisk behandling och ett med termer som beskriver att behandlingen har skett över internet. Sökningen är begränsad till studier på språken engelska, svenska, danska och norska. För de sjukdomstillstånd som avhandlades i SBU-rapporten från 2013 [2] är sökningen avgränsad i tid till den senaste sökningen i denna rapport. För sjukdomstillstånd som inte avhandlades i rapporten är sökningen inte avgränsad i tid.

Förutom ovan nämnda sökningar har en citeringssökning gjorts i Scopus (Elsevier) med utgångspunkt i 87 av de 88 artiklar som inkluderades i SBU-rapporten från 2013 [2]. En artikel inkluderades inte i citeringssökning då den inte fanns med i Scopus (Elsevier). Dessutom har litteratursökningen i databaser kompletterats med manuell genomgång av referenslistor från publicerade artiklar.

I referenshanteringsprogrammet EndNote har Wichor Bramers metod använts för att rensa dubbletter mellan databaser [25].

Fullständiga sökstrategier, inklusive lista över artiklar som citeringssökts, finns redovisade i Bilaga 1.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Två projektmedlemmar granskade oberoende av varandra litteratursammanfattningarna (abstrakten) från de studier som identifierades i SBU:s litteratursökningar. Granskningen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [26]. Alla abstrakt som någon av granskarna bedömde uppfyllde urvalskriterierna, eller potentiellt skulle kunna uppfyllda kriterierna, beställdes i fulltext. Studierna granskades i fulltext av två sakkunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsak till exklusion noterades (Bilaga 2). Samtliga relevanta studier finns beskrivna i Bilaga 3.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Alla randomiserade kontrollerade studier som uppfyllde de uppställda kriterierna för relevans granskades för risk för bias (risk för systematiska fel) med granskningsverktyget RoB2 [24]. Risken för bias bedömdes för varje resultat utifrån relevanta utfallsmått och uppföljningstider. Två personer granskade resultaten oberoende av varandra. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion i hela projektgruppen. Risken för bias vägdes sedan in i bedömningen av resultatens tillförlitlighet enligt GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Se Faktaruta 3.1). I det fall det fanns tillräckligt med studier för en känslighetsanalys testades betydelsen av data från studier med hög risk för bias genom att även göra en analys utan dessa studier.

3.2.3 Syntes

När de rapporterade utfallsmåtten bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från de enskilda studierna samman i metaanalyser. Slumpeffektsmodellen (eng. Random-Effects Model) användes i samtliga metaanalyser eftersom det fanns en heterogenitet i studierna, i till exempel populationerna, interventionerna och kontexten, samt för att resultaten skulle kunna generaliseras till en sammanvägning av alla dessa underliggande variationer. För kontinuerliga utfallsmått beräknades medelvärdesskillnaden (eng. mean difference, MD), under förutsättning att samma mätinstrument användes i olika studier. I de fall studierna använt olika mätinstrument för samma utfallsmått gjordes en bedömning om hur väl mätmetoderna speglade det övergripande utfallsmåttet. Eventuell heterogenitet i mätmetoderna som försvagade tillförlitligheten av resultatet hanterades i GRADE. Då resultat från olika mätinstrument vägdes samman beräknades en standardiserad medelvärdesskillnad som anger effektstorleken i antal standardavvikelser. För att underlätta tolkningen gjorde vi vid behov kompletterande metaanalyser, där medelvärdesskillnaden och konfidensintervallet för varje enskild studie omvandlats till en väletablerad skala [27]. För binära utfall beräknades oddskvoter och riskskillnad. Metaanalyserna baserades överlag på mätningarna vid behandlingens slut, vid uppföljningar på kort sikt (<6 månader), samt vid uppföljningar på längre sikt (≥6 månader). För jämförelser där underlaget utgörs av en studie bedömdes i första hand studiens rapporterade medelvärdesskillnader och effektstorlekar. Om inga tillförlitliga eller användbara estimat fanns angivna beräknades och bedömdes Hedges g. Programmet Review manager (RevMan) [28] användes för analyserna. Om det inte bedömdes vara lämpligt att väga samman data i metaanalyser, eller om data från de enskilda studierna var otillräckligt rapporterade för att kunna göra en statistisk sammanvägning, gjordes en narrativ bedömning av studiernas resultat.

För de direkta jämförelserna mellan iKBT och andra relevanta behandlingsalternativ har en bedömning gjorts om iKBT åtminstone inte är sämre än alternativet (eng ”non-inferior”). Vi har genomgående valt en standardiserad effektstorlek på 0,2 till förmån för annan specifik behandling som gräns för non-inferiority. Detta val grundar sig dels i att 0,2 definieras som en liten effekt [29], dels i de effektstorlekar som rapporterats i metaanalyser av etablerade psykologiska behandlingsmetoder vid ångest- och depressiva syndrom. Vid granskningen av de studier som jämfört internetförmedlad behandling med annan specifik behandling har vi inte lagt vikt vid om studien haft en uttalad non-inferiority design, eller hur författarna definierat gränsen för non-inferiority.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Det sista steget i arbetet med en systematisk översikt är att bedöma hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE för att klassificera tillförlitligheten [30]. Innebörden av de olika domänerna som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet hittar du i Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [23].

3.3.1 Urvalskriterier

Syftet med översikten av hälsoekonomisk litteratur var att identifiera studier av kostnadseffektivitet, kostnader och resursåtgång för internetförmedlade psykologiska behandlingar. Arbetet med att specificera urvalskriterierna för den hälsoekonomiska översikten följde en iterativ process.

Urvalskriterierna för population och intervention var desamma som i översikten av effekter på hälsa. Däremot ställdes i den hälsoekonomiska översikten inget krav på typ av kontrollintervention, eftersom uppgifter om resurser och kostnader för interventionen bedömdes kunna vara relevanta oavsett jämförelsealternativ.

Översikten avgränsades till studier av kostnadseffektivitet och relevant utfallsmått var därmed kostnad per effekt. Eftersom ett flertal svenska hälsoekonomiska studier identifierades och bedömdes ha störst relevans utifrån ett svenskt beslutsfattarperspektiv, beslutades att begränsa översikten till enbart svenska studier.

3.3.2 Process för urval av studier

3.3.2.1 Litteratursökning

Översikten av hälsoekonomisk litteratur utgick ifrån en systematisk översikt av ekonomiska utvärderingar av digitala interventioner för mental hälsa, vilken identifierades i sökningen efter systematiska översikter som genomfördes initialt i projektet.

Denna översikt av Jankovic och medarbetare [31] täckte de populationer och interventioner som omfattades av projektet. Sökningen till översikten var genomförd i december 2018 och bedömdes av projektets informationsspecialist vara omfattande, genomförd i ett stort antal relevanta källor, och därtill ha använt flertalet kompletterande söksätt.

För perioden 2018 och framåt genomfördes kompletterande sökningar av den hälsoekonomiska litteraturen i samma databaser och vid samma tidpunkter som sökningarna efter effektstudier. Fullständiga sökstrategier finns redovisade i Bilaga 1.

3.3.2.2 Bedömning av relevans

De svenska kostnadseffektivitetsstudierna som ingick i översikten av Jankovic och medarbetare lästes i fulltext och relevansbedömdes av projektets hälsoekonom utifrån de uppställda urvalskriterierna och i samråd med projektgruppen. Artikelsammanfattningarna som identifierades i de kompletterande databassökningarna granskades av projektets hälsoekonom utifrån de uppställda urvalskriterierna.

3.3.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

Studier som bedömdes uppfylla urvalskriterierna och där resultatet av kostnadseffektivitetsanalysen redovisas i rapporten, granskades av två hälsoekonomer vid SBU:s kansli med stöd av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. De individuella granskningarna följdes av en konsensusbedömning där studierna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi.

3.3.3 Redovisning av resultat

Uppgifter om resursåtgång, kostnader och kostnadseffektivitet togs fram från de enskilda hälsoekonomiska studierna. Vilka uppgifter som var lämpliga att redovisa avgjordes utifrån resultatet av den systematiska översikten av effekter. I de fall studierna redovisade kostnader i en annan valuta räknades de tillbaka till svenska kronor med den växelkurs som angavs i publikationen och inflaterades till prisåret 2021 med hjälp av konsumentprisindex (KPI).

Kostnaden för behandlarens tidsåtgång för iKBT respektive KBT som förmedlas i grupp beräknades med hjälp av uppgifter om tidsåtgång från de identifierade hälsoekonomiska studierna och kostnadsuppgifter från prislistorna för Sydöstra sjukvårdsregionen och Region Dalarna (se Tabell 3.1) Vi genomsökte även prislistorna för övriga regioner men kostnadsuppgifter för ett psykologbesök i primärvården eller annan relevant instans saknades i dessa. De regionala prislistorna är framtagna för att kunna debitera patienter från andra regioner och kostnaderna ska spegla faktisk resursåtgång inklusive overheadkostnader såsom kostnader för lokaler och material. Den genomsnittliga kostnaden för ett psykologbesök utifrån uppgifterna i prislistorna för Sydöstra sjukvårdsregionen och Region Dalarna var 2 285 kronor.

Vi antog att ett psykologbesök varade i 45 minuter. Minutkostnaden för en psykolog som vi utgick ifrån i kostnadsberäkningarna blev därmed 51 kronor (=2 285 kronor/45 minuter). I denna kostnad ingår alltså även overheadkostnader.

Utgångspunkten för de etiska aspekterna var det arbete som gjorts till rapporten 2013 [2]. För att utveckla resonemanget utifrån den aktuella rapportens fokus och resultat diskuterades de etiska aspekterna i projektgruppen med stöd av SBU:s etiska vägledning för värdering av metoder i hälso- och sjukvården [34]. Kapitlet granskades av de etiskt sakkunniga i SBU:s Vetenskapliga Råd.

Sammanlagt identifierades 28 relevanta studier, publicerade i 30 separata artiklar. Cirka en tredjedel av studierna var genomförda i Sverige. Samtliga studier utvärderade olika former av iKBT. Tretton av studierna undersökte depressionsbehandlingar, medan resterande huvudsakligen fokuserade på specifika ångestsyndrom. Därtill fanns tre studier på PTSD, en studie på hypokondri/hälsoångest, en studie på tvångssyndrom och två utvärderingar av transdiagnostiska program, där deltagare med olika diagnoser inkluderats. Deltagarna var huvudsakligen vuxna personer som hade rekryterats inom primärvård eller via annons. Endast två studier undersökte effekterna för barn och ungdomar. Femton av studierna utvärderade iKBT som tillägg till sedvanlig vård inom primärvård eller motsvarande instans inom vårdkedjan. En av dessa studier inkluderade även fysisk aktivitet som en tredje betingelse. De resterande 13 studierna använde KBT i grupp eller individuellt som jämförelsebetingelse.

De utfallsmått som var i fokus för utvärderingen var förändring av symtom för de specifika diagnoserna (inklusive andelen som uppnått remission eller förbättrats), samt livskvalitet, funktionsförmåga, effekt på sjukfrånvaro, negativa effekter, följsamhet till behandling och hälso- och sjukvårdskonsumtion. Det vanligaste rapporterade utfallen var förändring av symtom. En andel av studierna hade även mätt livskvalitet och funktionsförmåga med olika metoder. I några fall rapporterades negativa effekter, framför allt i form av andelen som försämrats under behandlingens gång. Nio studier inkluderade en långtidsuppföljning efter sex månader, nio efter tolv till femton månader och två studier hade en långtidsuppföljning tre respektive fyra år efter behandlingen.

Nedan presenteras bedömningarna för de huvudsakliga resultaten.

Depressiva syndrom

• Det är möjligt att iKBT, för vuxna med lindrig till måttlig depression, har en liten genomsnittlig effekt på depressionssymtom (cirka 2,5 poäng på Beck Depression Inventory II, BDI-II) på kort sikt (definierat som upp till sex månader efter behandling), när det ges som tillägg till sedvanlig behandling inom primärvården (låg tillförlitlighet). Det är även möjligt att tillägget på kort sikt ökar sannolikheten för remission (låg tillförlitlighet). Det är oklart om skillnaden kvarstår över tid, samt om tillägget av iKBT påverkar funktionsförmåga, livskvalitet och negativa effekter. Det saknas underlag för att bedöma effekten på vårdkonsumtion och sjukfrånvaro.
• Det är oklart hur effekterna av iKBT för depression står sig mot KBT i grupp eller individuellt när det gäller symtom, livskvalitet, funktionsförmåga, negativa effekter och följsamhet till behandling. Det saknas underlag för att bedöma effekten på vårdkonsumtion och sjukfrånvaro.
• Det är möjligt att iKBT har en effekt som är likvärdig med fysisk aktivitet för vuxna med lindrig till måttlig depression avseende depressionssymtom och livskvalitet på kort och lång sikt (låg tillförlitlighet). Det är oklart om det finns skillnader avseende funktionsförmåga och följsamhet till behandlingen. Det saknas underlag för att bedöma negativa effekter samt effekten på vårdkonsumtion och sjukfrånvaro.
• För barn och ungdomar saknas det studier som undersöker effekten av internetförmedlad behandling som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling. Detta gäller även personer med övriga depressiva syndrom.
• Det saknas underlag för att bedöma effekterna av internetförmedlad psykologisk behandling som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för personer med andra depressiva syndrom.

Ångestsyndrom

• Det är möjligt att iKBT har en effekt som är likvärdig med KBT i grupp för vuxna med social ångest avseende symtom, remission, funktionsförmåga och livskvalitet på kort och lång sikt, samt på hälso- och sjukvårdskonsumtion på lång sikt (låg tillförlitlighet), men effekten är oklar avseende sjukfrånvaro, negativa effekter och följsamhet till behandling.
• Det är oklart vilka effekter iKBT har jämfört med annan behandling för paniksyndrom och specifik fobi samt transdiagnostisk iKBT för blandade ångestsyndrom, medan underlag saknas för övriga ångestsyndrom.
• Det är oklart vilka effekter transdiagnostisk iKBT har jämfört med annan behandling avseende symtomnivå, remission och funktionsförmåga på kort och lång sikt för barn och ungdomar med blandade ångestsyndrom eller depression. Underlag saknas i övrigt för vilka effekter iKBT har som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för barn och ungdomar med specifika ångestsyndrom.

Tvångssyndrom eller relaterade syndrom

• Det är möjligt att iKBT är likvärdig med individuell KBT för vuxna med hypokondri avseende symtomnivå, remission, funktionsförmåga och negativa effekter på kort sikt (låg tillförlitlighet). På lång sikt är det möjligt att iKBT är likvärdig avseende sjukvårdskonsumtion och att iKBT inte är likvärdig med individuell KBT avseende remission (låg tillförlitlighet). Effekten är oklar vad gäller livskvalitet, effekt på sjukfrånvaro, och följsamhet till behandling på kort och lång sikt samt symtomnivå, funktionsförmåga och negativa effekter på lång sikt.
• Underlag saknas för vilka effekter iKBT har som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för vuxna med tvångssyndrom och andra relaterade syndrom.
• Det är oklart om iKBT är likvärdig med annan behandling för barn och ungdomar med tvångssyndrom och underlag saknas för relaterade syndrom.

Trauma- och stressrelaterade syndrom

• Det är oklart vilka effekter iKBT har som tillägg till sedvanlig behandling och om det är likvärdigt med annan behandling för vuxna med trauma- och stressrelaterade syndrom. Underlag saknas för barn och ungdomar med trauma- och stressrelaterade syndrom.

5.2.1 Jämförelse med sedvanlig vård

5.2.1.1 Beskrivning av inkluderade studier

Sammanlagt identifierades tolv randomiserade kontrollerade studier som utvärderade effekten av iKBT som tillägg till sedvanlig vård av depression för vuxna [35] [36] [37] [38] [39] [40–46]. En av studierna hade även en behandlingsgrupp som erbjöds fysisk aktivitet [35] [46] medan man i en studie utvärderade iKBT med eller utan behandlarstöd som tillägg till sedvanlig vård [40]. Studierna var genomförda i Sverige, Australien, Finland, Kanada, Kina, Nya Zeeland, Spanien, Storbritannien, Tyskland och USA, och var publicerade mellan åren 2003 och 2021.

Deltagarna i studierna var huvudsakligen diagnostiserade med lindrig till måttlig egentlig depression eller dystymi, med undantag för två studier där en mindre andel hade ångestsyndrom som primär diagnos. Den genomsnittliga svårighetsgraden var som regel måttlig vid behandlingens start. Flertalet studier var relativt små, med omkring 50 deltagare eller färre i vardera behandlingsgruppen. Tre studier hade betydligt fler deltagare, med cirka 250 till 300 deltagare som randomiserades till iKBT. Deltagarnas genomsnittliga ålder var runt 40 år i de flesta studierna, med en majoritet av kvinnor och högutbildade. Internetbehandlingarna bestod vanligtvis av sex till tolv moduler och pågick under sex veckor upp till sex månader. Innehållet i de program som utvärderades baserades främst på traditionella KBT-protokoll, medan två studier [43] [44] utgick från mindfulness-baserad kognitiv terapi. I de flesta studier gavs någon form av terapeutstöd under behandlingens gång, även om omfattningen varierade.

På ett övergripande plan var den sedvanliga vårdens utformning (vårdinstans och typ av behandling) relativt lik i de inkluderade studierna. Samtidigt fanns stora skillnader avseende hur stor andel av deltagarna som fick olika insatser, och specifika detaljer kring behandlingens utformning (omfattning, följsamhet, specifika behandlingsformer och kvalitet) var ofta bristfälligt rapporterad. Deltagarna hade huvudsakligen rekryterats inom primärvård eller motsvarande instanser i vårdkedjan, och den sedvanlig vård som erbjöds utgjordes främst av läkemedel och annan psykologisk behandling (Tabell 5.1). Andelen som fick dessa behandlingar var i de flesta fall jämförbar i de båda behandlingsgrupperna. I två av studierna [35] [37] verkar dock annan psykologisk behandling bara ha förekommit i den grupp som endast fick sedvanlig vård, medan läkemedelsbehandling förekom i båda grupperna. Överlag varierar andelen som fick sedvanlig vård i form av läkemedel eller psykologisk behandling kraftigt mellan studierna. Det framgår även att en del av de som randomiserats till sedvanlig vård varken fått läkemedel eller psykologisk behandling.

5.2.1.2 Effekt på depressionssymtom

I samtliga studier mättes depressionssymtom vid behandlingens början och slut med validerade skattningsskalor. I några studier genomfördes även uppföljande mätningar efter några månader eller längre. Fem av studierna använde BDI-II som utfallsmått, medan övriga använde andra mätinstrument. En viss heterogenitet fanns både när det gällde utformningen av iKBT-programmen och den sedvanliga vård som gavs i de inkluderade studierna. Vi bedömde trots detta att det var meningsfullt att genomföra en metaanalys, för att ge en samlad bild av vilka effekter som kan förväntas i klinisk vardag. Metaanalysen byggde på samtliga 12 studier och inkluderade sammanlagt 2 224 patienter. Resultaten tyder på att iKBT ger en liten tilläggseffekt till sedvanlig vård, SMD –0,23 (–0,37 till –0,09).

För att underlätta tolkningen transformerades medelvärdesskillnaden för samtliga enskilda studier till BDI-II. Denna analys visar en sammanvägd effektsom motsvarar cirka 2,5 poäng² (Figur 5.2). Effekten ska ses mot bakgrund av att kontrollgruppens genomsnittliga BDI-poäng som regel låg inom spannet för lindrig depression vid behandlingens slut. Den minsta betydelsefulla skillnaden (eng. minimal important difference, MID) på BDI-II för denna population har uppskattats till 18 procents förbättring [47], vilket skulle innebära drygt tre poäng från en nivå på 18 poäng (övre gränsen för lindrig depression). Tillförlitligheten hos de inkluderade studierna försvagas över lag av att deltagarna inte kunnat blindas och att den sedvanliga vården kan ha påverkats av studiedeltagandet. Flera studier hade även ett betydande bortfall. Fyra studier bedömdes ha medelhög risk för bias, medan övriga bedömdes ha hög risk. Den sammanvägda effekten blev likartad när endast studier med lägre risk för bias inkluderades i metaanalysen (Figur 5.3). De studier som hade uppföljningar på kortare sikt (under 6 månader) tydde på en liknande medelvärdesskillnad (Figur 5.4). Resultatens tillförlitlighet på kort sikt bedöms sammantaget vara låg till följd av risk för bias och bristande precision. Långtidsuppföljningarna på 6 månader eller mer ger en mer blandad bild, där några studier tyder på att skillnaden består medan en större studie tyder på att gruppen som fått sedvanlig vård på sikt når en liknande förbättring som de som även fått iKBT (Figur 5.5). Resultatens tillförlitlighet på lång sikt bedöms vara mycket låg, till följd av risk för bias och bristande samstämmighet.

^2. Vi baserade transformeringen på en standardavvikelse på 10 poäng, från tidigare studier från primärvård. Detta ligger även nära standardavvikelserna i de inkluderade studierna som använde BDI. BDI är ett självskattningsformulär som innehåller 21 items (grupper av påståenden) avsedda att mäta 21 olika symtom och attityder, vilkas svårighetsgrad skattas på en fyrgradig skala, med skalstegen 0–3.

 

Tre av studierna i metaanalysen rapporterade även andelen i vardera behandlingsgruppen som förbättrats 50 procent eller mer i sina depressionssymtom. Pfeiffer och medarbetare rapporterade andelen som nått 50 procents minskning av depressionssymtom mätt med Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR) vid behandlingens slut (20 % med tillägg av iKBT jämfört med 6 % för endast sedvanlig vård) och efter 3 månader (25 % med tillägg av iKBT jämfört med 16 % för endast sedvanlig vård). Lobner och medarbetare rapporterade andelen som förbättrats med minst 50 procent på BDI-II vid behandlingens slut (24 % med tillägg av iKBT jämfört med 14 % för endast sedvanlig vård), samt 6 månader efter behandlingens start (47 % med tillägg av iKBT jämfört med 22 % för endast sedvanlig vård). Sammanvägning av resultaten från dessa två studier pekade på en liten riskskillnad, 0,11 (0,06 till 0,17) vid behandlingens slut, vilket kan tolkas som att ytterligare 11 av 100 behandlade patienter uppnår förbättring om de får iKBT som tillägg till sedvanlig vård (Figur 5.6). I studien av Hallgren och medarbetare rapporterades andelen som minskat sin MADRS-poäng med minst 50 procent från förmätningen till uppföljning efter 12 månader (47 % i såväl gruppen som randomiserats till iKBT som de som endast fick sedvanlig vård). Resultatens tillförlitlighet på kort sikt bedöms vara låg, till följd av att depressionsskattningarna inte var blindade och att det fanns ett betydande bortfall. På lång sikt bedöms tillförlitligheten vara mycket låg, till följd av risk för bias, samt brister i precision och överförbarhet.

5.2.1.3 Remission

Fyra studier angav andelen som uppnått remission, baserat på deltagarnas depressionssymtom vid behandlingens slut eller vid uppföljning på kort sikt [36] [37] [38] [41]. Pfeiffer och medarbetare rapporterade andelen som hade 5 poäng eller lägre på QIDS-SR (ingen depression) vid behandlingen slut (14 % med tillägg av iKBT jämfört med 6 % för endast sedvanlig vård) och efter 3 månader (22 % med tillägg av iKBT jämfört med 11 % för endast sedvanlig vård). Kivi och medarbetare angav andelen som hade 13 poäng eller lägre på BDI-II (minimal depression) vid behandlingens slut (42 % med tillägg av iKBT jämfört med 35 % för endast sedvanlig vård), medan Lobner och medarbetare rapporterade andelen som hade mindre än 9 poäng på BDI-II vid behandlingens slut (20 % med tillägg av iKBT jämfört med 14 % för endast sedvanlig vård) och sex månader efter behandlingens start (39 % med tillägg av iKBT jämfört med 23 % för endast sedvanlig vård). Slutligen rapporterade Hatcher och medarbetare andelen som hade 9 poäng eller lägre på PHQ-9 (ingen till måttlig depression) vid behandlingens slut (69 % med tillägg av iKBT jämfört med 58 % för endast sedvanlig vård). Sammanvägning av dessa resultat pekade på en liten riskskillnad, 0,07 (0,03 till 0,12) vid behandlingens slut, vilket kan tolkas som att ytterligare 7 av 100 behandlade patienter uppnår remission om de får iKBT som tillägg till sedvanlig vård (Figur 5.7). Resultatens tillförlitlighet bedömes vara låg, till följd av att depressionsskattningarna inte var blindade och att flera studier hade ett betydande bortfall.

Milgrom och medarbetare fann att andelen som inte längre uppfyllde kriterierna för en egentlig depressionsepisod vid behandlingens slut var 79 procent hos de som fick iKBT, jämför med 18 procent i kontrollgruppen.

5.2.1.4 Negativa effekter

Information om negativa effekter saknas eller är kortfattat återgiven i de flesta av studierna. Sex av de studier som jämförde iKBT och sedvanlig vård vid depression innehåller viss information relaterat till negativa effekter. Lobner och medarbetare rapporterar att inga negativa händelser som kunde kopplas till insatsen registrerades av de deltagande läkarna eller kontaktpersonerna i studien, medan Yeung och medarbetare anger att inga allvarliga incidenter rapporterades. Även Raevuori och medarbetare rapporterar kortfattat att inga oönskade händelser inträffade. Två studier [39] [45] rapporterar att man använt ett system för att monitorera deltagarnas säkerhet under studiens gång. Två studier [37] [38] inkluderar information om andelen som försämrats under studiens gång: Kivi och medarbetare anger att 10 procent av de som randomiserats till iKBT och 3 procent i kontrollgruppen försämrats, medan Lobner och medarbetare fann att 4,5 procent av de som erbjudits iKBT och 9,1 procent i kontrollgruppen försämrats signifikant på BDI-II vid mätningar 6 månader efter behandlingens slut. Resultaten sammanvägdes i en metaanalys (Figur 5.8), vars tillförlitlighet bedömdes vara mycket låg till följd av risk för bias och bristande samstämmighet.

5.2.1.5 Effekt på livskvalitet

I sju av de tolv studierna inkluderades ett eller flera livskvalitets-mått [35] [36] [38] [40] [41] [43] [45]. Faktaruta 5.1 ger en översiktlig beskrivning av de livskvalitetinstrument som använts i studierna. Resultat från EQ-5D rapporterades i fyra studier. QALYs baserat på EQ-5D beräknades vid tolv månaders uppföljning av REGASSA-studien. Lobner och medarbetare uppgav att de beräknat en summapoäng för EQ- 5D, vilken mättes vid behandlingens slut och sex månader efter behandlingens start, medan Montero-Marin och medarbetare redovisade resultaten på VAS-skalan i EQ-5D. Även Hatchet och medarbetare gjorde beräkningar baserade på EQ-5D. Två studier redovisade resultat från SF-12, medan en studie använde SF-36: Rollman och medförfattare använde delskalan för mental hälsa från SF-12 som primärt utfallsmått; Hatchet och medarbetare rapporterade delskalorna för fysisk och social funktion från SF-36; Montero-Marin rapporterade fysisk funktion och mental hälsa mätt med SF-12. Slutligen mätte Pfeiffer och medarbetare livskvalitet med the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Short Form vid behandlingens slut eller efter 3 månader, medan Raveuori och medarbetare mätte livskvalitet med EUROHIS-QOL 8-item index vid behandlingens slut samt tre och sex månader från behandlingens slut.

Effekter vid behandlingens slut, samt vid kort- och långtidsuppföljningar, sammanvägdes i metaanalyser. Metaanalyserna byggde i första hand på data från delskalan för mental hälsa från SF-12. Om denna skala inte använts extraherades data för EQ-5D (utifrån de varierade poängberäkningar som använts i studierna) och i sista hand andra livskvalitetsmått. Det är viktigt att notera att metaanalyserna därmed är baserad på heterogen information. Vid behandlingens slut pekade studiernas sammanvägda standardiserade medelvärdesskillnad på en liten effekt till förmån för iKBT, SMD 0,15 (0,04 till 0,26) (Figur 5.9). De fåtal studier som inkluderade uppföljningar på kort sikt (Figur 5.10) och längre sikt (Figur 5.11) ger en mer splittrad bild. Liksom vid effekterna på depressions-symtom försvagas tillförlitligheten över lag av att deltagarna inte kunnat blindas, att den sedvanliga vården kan ha påverkats av studiedeltagandet, samt av ett relativt stort bortfall i flera studier. Därtill försvåras tolkningen av den betydande heterogeniteten avseende mätmetoder, samt hur resultaten beräknats och redovisats. Resultaten på kort och lång sikt bedöms därför ha mycket låg tillförlitlighet. 

5.2.1.6 Effekt på funktionsförmåga

Två studier inkluderade information om funktionsförmåga. I studien av Hallgren och medarbetare ombads deltagarna att skatta sin arbetsförmåga på en skala från noll (ingen förmåga) till tio (högsta tänkbara förmåga). Man fann ingen signifikant effekt direkt efter behandlingens slut [36]. I en tillhörande kostnadseffektivitetsberäkning baserad på samma studie av Kraepelien och medarbetare hade gruppen som fick iKBT i genomsnitt något högre kostnader för sjukfrånvaro över tolv månader jämfört med gruppen som fick sedvanlig vård (cirka 24 400 kronor jämfört med 18 600 kronor; imputerade värden). Proudfoot och medarbetare fann en effekt på cirka tre poäng (KI 0,5 till 6) på Work and Social Adjustment Scale (WSAS) jämfört med endast sedvanlig vård, vilken kvarstod sex månader efter behandlingens slut [43]. Resultaten bedöms ha mycket låg tillförlitlighet till följd av risk för bias, bristande precision och att de baseras på enskilda studier.

5.2.1.7 Effekter på fortsatt vård efter behandlingens slut

Studierna redovisade som regel den sedvanliga vård som deltagarna fick vid studiens start, vid behandlingens slut, eller under behandlingstiden. Däremot saknas information om hur behandlingen utvecklats efter behandlingens slut.

5.2.1.8 Följsamhet

I sju av tolv studier redovisades det genomsnittliga antalet behandlingsmoduler som genomförts under utsatt tid. Studiedeltagarna i respektive studie hade i snitt genomfört mellan 42 procent [36] och 73 procent [37] av modulerna. I tre studier rapporterades andelen deltagare som slutfört samtliga moduler, vilket varierade mellan 13 procent [38] och 86 procent [39]. Den samlade bilden är att en betydande andel av deltagarna inte följt behandlingsupplägget så som det är tänkt.

5.2.2 Jämförelse med annan specifik behandling

5.2.2.1 Beskrivning av inkluderade studier

En non-inferiority studie från Sverige [48] utvärderade iKBT jämfört med KBT i grupp under åtta sessioner. Behandlarna var kliniskt utbildade och stödet i internetbehandlingen förmedlades via e-post. Följsamheten till iKBT rapporterades vara mycket god (i genomsnitt 7,75 av de 8 modulerna hade genomförts), men lägre för grupp-behandlingen (i genomsnitt 4,87 träffar). Den totala populationen bestod av 69 klienter med egentlig depression med eller utan dystymi (DSM-IV, klinisk intervju). Populationen rekryterades via media och websidor. Den estimerade medelvärdesskillnaden var –4,7 (–8,63 till –0,77) vid eftermätningen och –4,55 (–8,60 till –0,54) vid uppföljning efter tre år, till förmån för iKBT. En signifikant större andel av de som fick iKBT uppnådde kriterierna för förbättring (50 % förbättring från förmätningen) och remission (MADRS-S ≤10), både direkt efter behandlingen och efter tre år. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende andelen som uppfyllde kriterierna för diagnos vid behandlingens slut eller efter tre år. Andelen som rapporterade att de under den tre-åriga uppföljningstiden fått ytterligare psykologisk behandling skilde sig inte heller åt mellan grupperna. Såväl mätningen direkt efter behandling och långtidsuppföljningen bedömdes ha vissa brister relaterade till blindning. Därtill saknas information om ifall det fanns ett på förhand registrerat protokoll. Inga negativa effekter rapporterades som direkt följd av behandlingen, och inga deltagare hade försämrats enligt CGI-I. Resultaten bedöms överlag ha mycket låg tillförlitlighet till följd av risk för bias, få antal deltagare och att det endast rör sig om en studie.

Den svenska REGASSA-studien [35] [49] undersökte effekten av fysisk aktivitet jämfört med iKBT respektive sedvanlig behandling vid mild till måttlig depression (9 % av populationen), ångestsyndrom (20 % av populationen) och samtidig depression och ångestsyndrom (67 % av populationen). Sammanlagt 946 personer rekryterades från primärvården, varav 317 personer i vardera gruppen fysisk aktivitet och internet KBT. Interventionerna pågick i tolv veckor. iKBT innehöll 13 moduler och deltagarna följdes upp varje vecka och erbjöds stöd vid behov. Deltagarna hade i genomsnitt gått igenom 60 procent av behandlingens moduler. Deltagarna i den fysiska aktivitetsgruppen ordinerades en timmes träning tre gånger i veckan. Deltagarna samlades i grupp och hade möte med en tränare en gång per vecka. Följsamheten var bristfällig, med i genomsnitt en timmes träning per vecka. Resultaten visade att fysisk aktivitet och iKBT hade en likvärdig effekt på depressionssymtom och livskvalitet direkt efter behandling. Vid uppföljning efter tolv månader kvarstod resultat. Inga signifikanta skillnader framkom heller för andelen som reducerade initial MADRS poäng med 50 procent eller mer i dessa grupper. För depressionssymtom och livskvalitet bedömdes resultatens tillförlitlighet på kort och lång sikt vara låg, till följd av risk för bias och att de endast baserats på en studie. När det gäller andelen förbättrade var precisionen bristande och arbetsförmåga bedömdes med endast en fråga. Tillförlitligheten av dessa resultat bedömde därför vara mycket låg.

5.2.3 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

 

 

Sammantaget utgörs underlaget för ångestsyndrom av tio studier. Samtliga studier utom en jämför effekten av iKBT med antingen individuell KBT eller KBT i grupp. Nio studier gäller vuxna deltagare medan en studie gäller barn och ungdomar [50]. Fem studier utfördes i Sverige. De internetförmedlade behandlingarna var vanligtvis tre månader långa och innebar oftast att en behandlingsmodul per vecka gjordes tillgänglig för deltagaren att arbeta med självständigt med möjlighet till att få visst stöd med modulerna av en behandlare, vanligtvis kliniskt utbildad, via en mejlfunktion, chatt eller telefon. De studier som har jämfört deltagarnas uppfattning om trovärdigheten hos behandlingsalternativen i studierna har generellt inte funnit några skillnader mellan trovärdigheten för iKBT och traditionell terapeutledd KBT, med undantag på en studie för paniksyndrom [51]. Av de tio studierna har endast två studier tillkommit sedan föregående rapport: En ny relevant studie identifierades för specifik fobi och en studie identifierades för blandade ångestsyndrom. Studierna varierade i storlek, där ett flertal hade ett lågt antal deltagare medan enstaka studier hade mellan 100 och 200 deltagare.

5.3.1 Social ångest

5.3.1.1 Beskrivning av inkluderade studier

Tre studier identifierades [52] [53] [54], varav en studie [53] rapporterade en uppföljning efter fyra år i en separat artikel [55]. Samtliga studier ingick i föregående rapport 2013. Studierna undersökte effekten av iKBT med individuell KBT [52] eller med KBT i gruppformat [53] [54] för vuxna med diagnosen social fobi. Deltagarnas medelålder låg i spannet 24 till 35 år och andelen kvinnor var 38 till 79 procent. En studie angav deltagarnas utbildningsnivå; där hade 95 procent en universitetsutbildning [52]. Den genomsnittliga svårighetsgraden var som regel måttlig vid behandlingens start. I syntesen gjordes åtskillnad på jämförelser med individuell KBT och KBT i grupp då dessa kan skilja sig i effekt på symtomreduktion och i kostnadseffektivitet [56].

5.3.1.2 Jämförelse med individuell KBT

En relevant studie [52] jämförde iKBT med individuell KBT för vuxna med social ångest. Studien rapporterade effekten på socialfobiska symtom, remission, samt funktionsnedsättning direkt efter och ett år efter behandlingen. Studien rapporterade en tydlig positiv förändring i utfallsmåtten för båda grupperna och att de inte fann statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna på kort eller lång sikt. Studien redovisar inte följsamhet till iKBT. Resultaten bedömdes ha hög risk för bias för samtliga inkluderade utfallsmått på kort och lång sikt, framför allt på grund av stort bortfall. Samtliga resultat från studien bedöms ha mycket låg tillförlitlighet på grund av risk för bias och brister i precision och överförbarhet.

5.3.1.3 Jämförelse med KBT i grupp

Två relevanta studier identifierades, en utförd i Sverige [53] [55], och en i Australien [54]. Båda studierna rapporterade effekten på socialfobiska symtom, remission och funktionsförmåga på kort sikt, medan en också rapporterade livskvalitet på kort sikt samt utfall på lång sikt. Deltagarna hade rekryterats antingen via remiss från olika enheter inom primärvård och psykiatri, eller via självanmälan via psykiatrisk klinik. Studien av Andrews och medarbetare rapporterade endast korttidseffekter som visade på tydlig positiv förändring på kort sikt och ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Resultaten bedömdes ha hög risk för bias för samtliga utfallsmått, framför allt på grund av stort bortfall. Studien av Hedman och medarbetare rapporterade effekter på kort och lång sikt. Resultaten visade tydlig positiv förändring jämfört med förmätning i båda grupperna och att iKBT inte hade mindre effekt än KBT i grupp. Avseende negativa effekter rapporterade en studie [54] att tre deltagare i iKBT och ingen deltagare i traditionell terapeutledd KBT drog sig ur behandlingen och att inga andra negativa effekter inträffade, men det saknas information om hur detta mättes. Vad gäller följsamhet anges i en studie [54] att 74 procent i internetbehandlingen påbörjade första modulen och 61 procent genomförde alla moduler [54]. I studien från Sverige anges att deltagarna i iKBT genomförde i snitt 9 av 15 moduler och att 30 procent genomförde alla moduler, samt att 27 procent av deltagarna i grupp-KBT deltog vid alla sessioner. Avseende hälso- och sjukvårdskonsumtion (psykologisk och farmakologisk behandling) så rapporterade Hedman och medarbetare inga skillnader mellan eftermätning och långtidsuppföljning. Bedömningen av risk för bias indikerade låg risk för bias för självrapporterade utfall och viss risk för bias för vissa klinikerbedömda utfall på grund av bortfall. Båda studierna inkluderade skattningsskalan SIAS för symtom på social ångest och effekten vid behandlingens slut på symtomförändring sammanvägdes i en metaanalys. Resultatet tyder på att det är möjligt att iKBT har en effekt som inte är sämre än KBT i grupp på kort sikt (Figur 5.12–5.13). Exklusion av studien med hög risk för bias [55] ger liknande resultat. Resultatens tillförlitlighet avseende utfall på kort och lång sikt värderades som låg på grund av bristande precision och överförbarhet.

5.3.1.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

 

5.3.2 Paniksyndrom

5.3.2.1 Beskrivning av inkluderade studier

Tre studier för vuxna med paniksyndrom identifierades [57] [51] [58]. Studierna undersökte effekten av iKBT med individuell KBT [57] [51] eller KBT i gruppformat [58]. Deltagarna hade en medelålder på 34 till 39 år och 64 till 72 procent var kvinnor. En studie angav utbildningsnivå: deltagarna hade i snitt tolv års utbildning [57]. En till två tredjedelar av deltagarna hade vid rekrytering stabil dos av läkemedelsbehandling av psykiska besvär. I syntesen gjordes åtskillnad på jämförelser med individuell KBT och KBT i grupp då dessa kan skilja sig i effekt på symtomreduktion och kostnadseffektivitet [59].

5.3.2.2 Jämförelse med individuell KBT

I två studier [51] [57], en utförd i Sverige och en i Australien, jämfördes iKBT med individuell KBT. I dessa studier rekryterades deltagare via olika former av annonser. Studierna redovisade tydliga positiva effekter från start till uppföljande mätningar och inga signifikanta skillnader påvisades mellan grupperna, men det relativt låga antalet deltagare begränsar möjligheterna att dra säkra slutsatser. Resultaten var snarlika även vid uppföljning efter ett år, men det saknas information om behandling under uppföljningstiden. I studien från Sverige [51] redovisas att deltagarna i iKBT genomförde i snitt 7,4 av 10 moduler och att 28 procent genomförde alla moduler. Deltagarna i individuell KBT genomförde i snitt 9 av 10 sessioner och 88 procent närvarade vid alla sessioner. Studien av Kiropoulos och medarbetare [57] redovisar att behandlarnas bedömning av deltagarnas följsamhet till behandlingen var högre i individuell KBT jämfört med iKBT. Resultaten från båda studierna bedömdes i föreliggande granskning ha viss risk för bias, för samtliga utfallsmått på kort och lång sikt, av flera skäl: oklarheter i randomisering, bortfall, skillnad i trovärdighet mellan behandlingarna och skillnader i följsamhet till behandlingarna. Jämförelser efter behandling av symtom och remission rapporterades av båda studierna och sammanvägdes i en metaanalys. Symtom mättes med ACQ i båda studierna medan SCID respektive ADIS-IV användes för att ställa diagnos. För alla utfall är det oklart om effekten av iKBT är jämförbar med individuell terapeutledd KBT (Figur 5.14–Figur 5.16). Resultatens tillförlitlighet för symtomreduktion, remission, och livskvalitet värderas vara mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision och överförbarhet.

5.3.2.3 Jämförelse med KBT i grupp

En studie [58] utvärderade om effekten av internetförmedlad KBT var likvärdig med KBT i grupp. Deltagarna rekryterades via remiss och via självanmälan via webben. Resultaten antyder att behandlingarna gav en snarlik effekt men konfidensintervallet sträcker sig utanför den marginal som definierades som gräns för non-inferiority (Cohens d=0,20). För följsamhet till behandling redovisar studien att deltagarna i iKBT genomförde i snitt 6,7 av 10 moduler och att deltagarna i grupp-KBT närvarade vid 8,1 av 10 sessioner. Resultaten på lång sikt är svårtolkade eftersom information om eventuell annan behandling under uppföljningstiden saknas. Samtliga relevanta resultat bedömdes ha viss risk för bias. Resultatens tillförlitlighet för symtomreduktion, remission, och funktionsnedsättning värderas vara mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision och överförbarhet.

5.3.2.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

 

5.3.3 Specifik fobi

Två studier identifierades [60] [61], varav en [60] tillkommit sedan föregående rapport.

5.3.3.1 Beskrivning av inkluderade studier

Studierna undersökte iKBT vid spindelfobi [60] respektive ormfobi [61] hos vuxna deltagare. De var genomförda i Sverige och hade snarlik design. I respektive studie rekryterades 30 deltagare via annonser och randomiserades antingen till internetförmedlad KBT med behandlarstöd under fem veckor eller till en terapeutledd KBT i form av en exponeringsbehandling som huvudsakligen genomfördes vid en session à 3 timmar. Deltagarna var i huvudsak kvinnor i 20 till 30 års ålder med pågående eller avslutad universitetsutbildning.

Det primära utfallsmåttet i båda studierna var ett beteendetest, vilket bestod i en bedömning av hur nära det fobiska objektet deltagarna var villiga att befinna sig i en strukturerad situation. Studierna inkluderade också självskattningsformulär för fobiska besvär. Resultaten rapporterade positiva förändringar för båda behandlingarna och att det inte gick att finna en statistiskt signifikant skillnad på självrapporterade utfall. För beteendetestet fanns vissa signifikanta skillnader till fördel för terapeutledd exponeringsbehandling. I båda studierna nämns att det inte fanns någon försämring från eftermätning till ettårsuppföljning men det är oklart om det gäller för alla individer eller för gruppernas medelvärden: Negativa effekter sammanvägs därför inte. Angående följsamhet anges i studien om ormfobi [61] att deltagarna i iKBT bedömde att de hade arbetat med behandlingen i totalt tolv timmar. Resultaten bedömdes ha viss risk för bias för utfall relaterade till självskattad symtomförbättring och beteendetestet på grund av oklarheter i randomisering, skillnader i mätning av utfall, avsaknad av jämförelse av behandlingarnas trovärdighet, samt risk för rapporteringsbias. Studiernas resultat avseende självskattade fobiska besvär och kliniskt signifikant förbättring på beteendetestet på kort och lång sikt sammanvägdes i metaanalyser (Figur 5.17–5.22). I sammanvägningen visade studierna samstämmiga resultat, men osäkerhetsmarginalen är stor för samtliga utfall. Sammantaget värderas resultatens tillförlitlighet vara mycket låg på grund av risk för bias samt brister i precision och överförbarhet. Överförbarheten är begränsad då studierna gäller endast orm- och spindelfobi och deltagarna ej rekryterats från en vårdpopulation. Det är därför oklart om iKBT har en likvärdig effekt som terapeutledd KBT för specifik fobi.

5.3.3.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

5.3.4 Blandade ångestsyndrom

Två relevanta studier inkluderades som undersökte effekter av internetbehandling för deltagare med blandade ångestsyndrom. I det ena fallet handlar det om en transdiagnostisk behandling till vuxna individer med ångest- eller depressionssyndrom [62], medan den andra inkluderade barn och ungdomar med olika ångestsyndrom [50].

5.3.4.1 Beskrivning av inkluderade studier

5.3.4.1.1 Vuxna

En studie från Spanien jämförde transdiagnostisk iKBT med sedvanlig behandling i psykiatrisk vård [62]. Deltagarna var övervägande kvinnor, medelåldern var 38 år och en tredjedel hade en universitetsutbildning. Deltagare i interventionsgruppen fick fortsätta med eventuell medicinering men exkluderades om medicineringen förändrades eller om de fick psykologisk behandling. Majoriteten av deltagarna hade en primär ångestdiagnos, den vanligaste diagnosen var GAD. En majoritet av deltagarna stod på någon form av psykofarmaka. Studien fann att iKBT hade större effekt än sedvanlig vård på ångestsymtom. Det var 51 procent som genomförde alla 12 moduler och 59 procent som genomförde minst nio moduler. Resultaten bedömdes ha hög risk för bias på grund av det stora bortfallet. Sammantaget värderas resultatens tillförlitlighet vara mycket låg, på grund av risk för bias samt brister i precision och överförbarhet, för att transdiagnostisk internetförmedlad psykologisk behandling av blandade ångestsyndrom hos vuxna har en tilläggseffekt utöver sedvanlig behandling inom psykiatrisk vård.

5.3.4.1.2 Barn och ungdomar

En studie från Australien [50] jämförde iKBT med stöd av psykolog via e-post med en likvärdig terapeutledd behandling med avseende på längd och innehåll. Deltagarna var i nedre tonåren med primär diagnos inom något av ångestsyndromen separationsångest, social ångest, generaliserat ångestsyndrom eller specifik fobi. Behandlingen riktade sig också till deltagarnas föräldrar som antingen genomförde ett antal moduler eller fick ett antal sessioner. Deltagarna rekryterades via media och hälsovård. Studien fann inga skillnader mellan iKBT och terapeutledd behandling vid eftermätning eller vid uppföljningarna efter 6 och 12 månader. Avseende följsamhet anges att för iKBT genomförde barnen i snitt 7,5 av 10 moduler och föräldrarna genomförde 4,5 av 5 moduler under interventionsperioden, och att de i vissa fall genomförde ytterligare moduler under uppföljningsperioden. Trettionio procent av barnen och 66 procent av föräldrarna genomförde alla moduler. För den terapeutledda behandlingen genomförde barnen 8,3 av 10 sessioner och föräldrarna genomförde 4,7 av 5 sessioner. Femtiosju procent av barnen respektive 70 procent av föräldrarna närvarade vid alla sessioner. Resultaten bedömdes ha viss risk för bias på grund av bortfall och risk för rapporteringsbias. Sammantaget värderas resultatens tillförlitlighet vara mycket låg på grund av risk för bias samt brister i precision och överförbarhet.

5.3.4.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

 

5.3.5 Tvångssyndrom eller relaterade syndrom

Två relevanta studier om tvångssyndrom eller relaterade syndrom identifierades. Studierna var utförda i Sverige och hade en non-inferiority design. En studie gällde vuxna och hade fokus på det författarna etiketterar som hälsoångest [63]. Hälsoångest används i denna studie som ungefär likvärdigt med den psykiatriska diagnosen hypokondri (jämför DSM-IV, ICD-10 och ICD-11), medan hypokondri i DSM-5 har delats upp i diagnoserna sjukdomsångest och kroppssyndrom. En studie gällde barn och unga med tvångssyndrom [64].

5.3.5.1 Beskrivning av inkluderade studier

5.3.5.1.1 Vuxna

En studie från Sverige [63] utvärderade effekten av 12 veckors iKBT med stöd av psykolog. Kontrollgruppen erhöll 12 veckors traditionell terapeutledd KBT. De 204 deltagarna (medelålder 39 år och 70 % kvinnor) rekryterades via självanmälan, primärvård och psykiatriska mottagningar. Det var 57 procent av deltagarna uppfyllde kriterierna för DSM-5 diagnosen kroppssyndrom, 44 procent uppfyllde kriterierna för DSM-5 diagnosen sjukdomsångest, medan 94 procent uppfyllde DSM-IV kriterier för hypokondri. Nittiofem procent av deltagarna hade även en pågående behandling med psykofarmaka. Studien angav en non-inferiority gräns motsvarande Cohens d=0,3 och fann att effekten av iKBT var jämförbar med terapeutledd KBT vid eftermätning och vid 12 månaders uppföljning. I föreliggande rapport definierades däremot gränsvärdet till 0,2 och konfidensintervallet överlappar detta gränsvärde. För följsamhet anges att medianvärdet för påbörjade moduler var 11 av totalt 12 för iKBT och att medianvärdet för deltagande vid sessioner var 12 för terapeutledd KBT. Studien rapporterade även resultat på kort sikt om deltagarnas upplevelser av negativa effekter relaterade till interventionerna, och kunde inte detektera någon skillnad mellan grupperna i detta avseende. Avseende hälso- och sjukvårdskonsumtion (ytterligare psykoterapi och ändringar i farmakologisk behandling) under uppföljningstiden framkom ingen skillnad mellan grupperna. Resultaten bedömdes ha låg risk för bias. Tillförlitligheten gällande utfall på kort sikt och remission på lång sikt bedömdes vara låg på grund av brister i precision och överförbarhet. Tillförlitligheten gällande symtomnivå och funktion på lång sikt bedömdes vara mycket låg på grund av att konfidensintervallet går betydligt utanför gränsvärdet för likvärdig effekt.

5.3.5.1.2 Barn och unga

En studie från Sverige [64] undersökte om iKBT i en modell för stegvis vård var likvärdig med traditionell terapeutledd KBT för tvångssyndrom hos 152 barn och unga i åldrarna 8 till 17 år (62 % flickor). Det var 72 procent som rekryterades från två barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar medan övriga deltagare själva sökte till studien. Deltagarna randomiserades till antingen internetförmedlad eller terapeutledd KBT i 16 veckor, varefter alla som inte svarat på behandling erbjöds traditionell terapeutledd behandling. Endast jämförelsen mellan internetförmedlad och terapeutledd KBT efter den initiala behandlingen inkluderades i föreliggande översikt, medan studiens primära utfall gällde effekter efter båda behandlingsinsatserna. Avseende följsamhet rapporteras att för iKBT genomförde barnen i snitt 10,5 av 14 moduler och föräldrarna genomförde i snitt 11 moduler. Deltagarna i terapeutledd KBT genomförde i snitt 11,7 sessioner. Två veckor in i behandlingen skattade deltagarna terapeutledd KBT som mera trovärdig än iKBT, medan det fanns mindre skillnader mellan grupperna avseende hur nöjd man var med behandlingen. Studien redovisar att andelen deltagare som uppvisade klinisk relevant förbättring eller var i remission inte skilde sig mellan behandlingarna direkt efter första behandlingsinsatsen men var lägre för internetförmedlad KBT vid tre månaders uppföljning. Resultaten bedömdes ha låg risk för bias. Tillförlitligheten i resultaten bedömdes vara mycket låg, på grund av brister i precision och överförbarhet, för att iKBT är likvärdigt med individuell KBT för barn och ungdomar med tvångssyndrom.

5.3.5.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

 

5.3.6 Trauma- och stressrelaterade syndrom

Tre relevanta studier om PTSD identifierades [65] [66] [67]. Studierna utvärderade iKBT och genomfördes i USA. Deltagarna i studierna var militär personal eller soldatveteraner.

5.3.6.1 Beskrivning av de inkluderade studierna

En studie jämförde iKBT som tillägg till sedvanlig behandling med sedvanlig behandling hos soldatveteraner med PTSD och svårt alkohol/drogmissbruk [65]. I denna studie uppfyllde 79 procent diagnoskriterierna för PTSD och 21 procent diagnoskriterier för partiell PTSD, motsvarande ospecificerat trauma- och stressrelaterat syndrom. En snarlik studie jämförde iKBT som tillägg till sedvanlig behandling med förstärkt sedvanlig behandling hos militär personal och soldatveteraner med PTSD [67]. Deltagarna i båda studierna rekryterades från primärvård, en övervägande majoritet var män och medelåldern var 34 till 36 år. I båda studierna mättes utfallen tre gånger på kort sikt, var självskattade och inkluderade posttraumatisk stress och ett mått på livskvalitet där domänen mental hälsa inkluderades i denna granskning. Engel och medarbetare rapporterade att iKBT som tillägg hade en liten effekt på PTSD-symtom vid behandlingsperiodens slut, en medelstor effekt sex veckor senare, och ingen effekt efter ytterligare sex veckor. Angående följsamhet till iKBT ombads deltagarna logga in i behandlingsportalen tre gånger per vecka i sex veckor, vilket registrerades hos 35 procent av deltagarna. Acosta och medarbetare rapporterade att iKBT som tillägg gav större effekt på alkoholmissbruk än endast sedvanlig behandling, men fann inte skillnader för PTSD-symtom eller livskvalitet. Även studien av Engel och medarbetare rapporterar avsaknad av effekt för livskvalitet men redovisar inte resultaten närmare. Avseende följsamhet till iKBT anges i studien av Acosta och medarbetare att medelvärdet på genomförda moduler var 8,8. Det fanns totalt 24 moduler varav deltagarna instruerades att göra minst 12 kärnmoduler: 38 procent genomförde alla kärnmoduler. Studierna bedömdes ha hög risk för systematiska fel på grund av ett stort och skevt bortfall, oblindade deltagare tillsammans med risk för skillnader i trovärdighet mellan behandlingarna samt, i en studie [65], en oklar randomisering. Resultatens tillförlitlighet värderades som mycket låg på grund av risk för bias, bristande precision och väsentlig osäkerhet i överförbarhet.

En studie jämförde iKBT med terapeutledd Present Centered Therapy (PCT) [66]. Studien avbröts i förtid efter inkludering av 40 deltagare på grund av svårigheter med rekrytering.

Deltagarna var militär personal, 75 procent var män och medelåldern var 40 år. iKBT och PCT gavs genom 10 moduler respektive sessioner under 8 veckor. Det var 42 procent som genomförde alla iKBT-moduler medan 81 procent genomförde alla PCT-sessioner. Bortfallet under interventionsperioden var 53 procent för iKBT och 24 procent för PCT. Deltagarnas skattning av behandlingens trovärdighet efter första veckan var högre för PCT än för iKBT. Studien bedömdes ha hög risk för bias på grund ett stort och skevt bortfall, skillnader i trovärdighet samt en oklar randomiseringsprocedur. Resultatens tillförlitlighet värderades som mycket låg på grund av risk för bias, bristande precision och väsentlig osäkerhet i överförbarhet.

 

• Kostnadseffektiviteten av iKBT som tillägg till sedvanlig vård vid depression är svår att bedöma med tanke på att det utifrån befintlig forskning är oklart vilka effekter behandlingen har på lång sikt. En svensk hälsoekonomisk studie som fann att iKBT hade en liten effekt på hälsorelaterad livskvalitet vid tolv månader uppskattade en kostnad per vunnen QALY på cirka 126 000 kronor för iKBT som tillägg till sedvanlig vård ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. En annan svensk studie fann ingen vinst i QALYs men heller ingen skillnad i direkta eller indirekta kostnader för deltagare som fick tillägget av iKBT jämfört med deltagare som enbart fick sedvanlig vård.
• Utifrån befintlig forskning har det bedömts som möjligt att effekten av iKBT vid behandling av vuxna med social ångest inte är sämre än effekten av KBT i grupp avseende symtom vid social ångest, funktionsförmåga och livskvalitet på kort och lång sikt. Om detta stämmer skulle iKBT vara ett kostnadsbesparande behandlingsalternativ jämfört med KBT i grupp för social ångest eftersom kostnaden för att förmedla iKBT beräknas vara lägre än kostnaden för att förmedla KBT i grupp. Skillnaden i kostnader per patient och behandling beräknas vara som minst cirka 9 100 kronor och som mest cirka 20 200 kronor och förklaras av att iKBT kräver mindre tid av behandlaren.
• Kostnadseffektiviteten av iKBT för övriga diagnoser har inte bedömts eftersom det utifrån befintlig forskning är oklart vilka effekter iKBT har. Av samma skäl har kostnadseffektiviteten av andra typer av internetförmedlad psykologisk behandling inte bedömts.

Projektets övergripande hälsoekonomiska fråga är vad kostnadseffektiviteten av internetförmedlad psykologisk behandling är jämfört med relevanta behandlingsalternativ (se kapitel 3). De mest relevanta behandlingsalternativen bedömdes vara sedvanlig vård respektive traditionell terapeutledd psykologisk behandling. Detta utifrån att dessa är de vanligaste behandlingsalternativen i klinisk praxis och de huvudsakliga behandlingsalternativ som iKBT kan komma att ersätta eller komplettera.

I detta kapitel har vi undersökt kostnadseffektiviteten av iKBT för följande diagnoser och jämförelser:

• iKBT som tillägg till sedvanlig vård för vuxna med lindrig till måttlig depression
• iKBT jämfört med KBT i grupp för vuxna med social ångest

Dessa är diagnoser och jämförelser där tillförlitligheten till effekten av iKBT bedömts vara minst låg för minst ett utfall (se resultatkapitel). Vi har inte tittat närmre på kostnadseffektiviteten av iKBT för diagnoser och jämförelser där den systematiska utvärderingen av effekter visat på oklara effekter för alla undersökta utfallsmått. Vi har inte heller undersökt kostnadseffektiviteten av iKBT jämfört med fysisk aktivitet.

Underlaget för att besvara frågeställningen om kostnadseffektivitet bestod av uppgifter om resursåtgång, kostnader och kostnadseffektivitet från de ekonomiska utvärderingar genomförda i Sverige som identifierades i översikten av hälsoekonomisk litteratur.

I översikten av hälsoekonomisk litteratur identifierades 13 svenska artiklar som uppfyllde urvalskriterierna [55] [58] [68] [69] [70] [71–78]. Samtliga kom från översikten av Jankovic och medarbetare [31]. De kompletterande databassökningarna som genomfördes för perioden 2018 och framåt genererade 1 409 artikelsammanfattningar men inga ytterligare svenska ekonomiska utvärderingar av internetförmedlade psykologiska behandlingar identifierades bland dessa.

Samtliga 13 artiklar var analyser av kostnadseffektivitet som baserades på effekter som observerats inom ramen för en enskild klinisk prövning, och på resursförbrukningsdata som inhämtats under prövningen. Inga modellanalyser av kostnadseffektivitet identifierades alltså. Samtliga studerade interventioner var internetförmedlade behandlingar av typen KBT (iKBT).

Fyra av de 13 artiklarna som identifierades i översikten var ekonomiska utvärderingar av iKBT jämfört med KBT i grupp. Tre av dessa [53] [55] [71] baserades dock på samma randomiserade kliniska prövning. Två artiklar var ekonomiska utvärderingar av iKBT jämfört med sedvanlig vård i svensk primärvård [75] [77]. Sju artiklar var ekonomiska utvärderingar av iKBT jämfört med andra jämförelsealternativ, exempelvis väntelista. Dessa inkluderades eftersom uppgifter om resurser och kostnader för interventionen bedömdes kunna vara relevanta oavsett jämförelsealternativ.

I den hälsoekonomiska översikten identifierades två svenska studier av kostnadseffektivitet av iKBT som tillägg till sedvanlig vård vid depression [75] [77]. Detaljerade uppgifter om båda studier redovisas i bilaga 5.

Holst 2018

Studien av Holst 2018 baserades på Kivi 2014 [37] som fann en likvärdig effekt på depressiva symtom för iKBT som tillägg till sedvanlig vård jämfört med enbart sedvanlig vård. Det är värt att notera att studien av Kivi 2014 bedömdes ha hög risk för bias. I Holst 2018 uppskattades QALYs och kostnader från studiens början till 12-månadersuppföljningen för grupperna som fick iKBT som tilläggsbehandling respektive enbart sedvanlig vård. Författarna fann inga signifikanta skillnader i vare sig QALYs, hälso- och sjukvårdskostnader eller indirekta kostnader mellan de två grupperna.

I hälso- och sjukvårdskostnaderna ingick kostnader för interventionen, besök och andra kontakter inom primärvården enligt journaldata, samt läkemedel. I de indirekta kostnaderna ingick kostnader kopplade till produktionsbortfall, resor och patienternas tid.

Den hälsoekonomiska analysen bedömdes ha medelhög kvalitet avseende hälsoekonomisk metodologi. Bristerna rörde framför allt källan till kostnadsdata för att beräkna personalkostnader samt otydligheter i resultatredovisningen.

Kraepelien 2018

Studien av Kraepelien 2018 baserades på Hallgren 2015 och 2016 [35] [48] som visade på en liten minskning av depressionssymtom för iKBT som tillägg till sedvanlig vård. Studien av Hallgren bedömdes ha måttlig risk för bias. Den hälsoekonomiska analysen bedömdes ha låg till medelhög kvalitet avseende hälsoekonomisk metodologi. Bristerna rörde framför allt val av tidsperspektiv för den primära analysen, det höga bortfallet av uppgifter om kostnader samt val av spridningsmått.

Den primära kostnadseffektivitetsanalysen genomfördes med ett tidsperspektiv på tre månader och ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Den sekundära analysen genomfördes med ett tidsperspektiv på tolv månader såväl ur ett ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv som ett samhällsperspektiv. Analyserna med hälso- och sjukvårdsperspektiv omfattade kostnader för interventionen, besök inom primärvården samt läkemedel. Analysen med ett samhällsperspektiv omfattade därtill indirekta kostnader kopplade till produktionsbortfall.

Resultaten av kostnadseffektivitetsanalyserna pekade på att iKBT i tillägg till sedvanlig vård ledde till i genomsnitt 0,034 vunna QALYs per patient över 12 månader (0,6909 QALYs i genomsnitt för iKBT jämfört med 0,6571 QALYs i genomsnitt för TAU). I publikationen rapporteras inte om denna skillnad, som beräknats utifrån imputerade värden, var statistiskt signifikant. Författarna har dock tillhandahållit uppgifter om oimputerade värden för EQ-5D och genomfört ett test för statistisk signifikans för skillnaden i QALYs mellan grupperna vid 12 månader, som gav ett p-värde på 0,046.

Vad gäller kostnader uppskattades interventionskostnaden för iKBT till i genomsnitt cirka 6 200 kronor per patient, men patienter i iKBT-gruppen hade i genomsnitt lägre kostnader för annan hälso- och sjukvård. Den genomsnittliga merkostnaden för patienter i iKBT-gruppen när alla direkta kostnader beaktades var cirka 4 200 kronor över 12 månader (spridningsmått presenterades inte). Detta resulterade i en kostnad per vunnen QALY på cirka 126 000 kronor ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv sett över 12 månader.

Analysen som genomfördes ur ett samhällsperspektiv, som alltså även omfattade indirekta kostnader, resulterade i en kostnad per vunnen QALY på cirka 390 000 kronor sett över 12 månader. Att kostnaden per QALY var högre utifrån ett samhällsperspektiv berodde på att kostnaderna för arbetslöshet och sjukfrånvaro var högre i iKBT-gruppen än i gruppen som fick TAU under de 12 månader som patienterna följdes. Det är oklart i vilken utsträckning denna beräkning påverkats av systematiska fel.

Utifrån en probabilistisk analys bedömdes sannolikheten för att iKBT är kostnadseffektivt i jämförelse med sedvanlig vård vara 83 procent för ett 12-månaders hälso- och sjukvårdsperspektiv och cirka 40 procent (utläst från figur) för ett 12-månaders samhällsperspektiv med en betalningsvilja på cirka 250 000 kronor per QALY.

Den systematiska översikten av effekter som genomförts inom ramen för denna rapport visade att det är möjligt att effekten av iKBT vid behandling av vuxna med social ångest inte är sämre än effekten av KBT i grupp avseende symtom vid social ångest, funktionsförmåga och livskvalitet på kort och lång sikt.

Om effekterna är likvärdiga räcker det med en enkel jämförelse av interventionskostnaderna för respektive behandling för att avgöra vilken som är mest kostnadseffektiv (så kallad kostnadsminimeringsanalys). I SBU:s rapport från 2013 genomfördes beräkningar av interventionskostnaderna för iKBT med behandlarstöd, KBT i grupp samt individuell KBT. Interventionskostnaden för iKBT med behandlarstöd var enligt dessa beräkningar lägre än interventionskostnaderna för KBT i grupp och individuell KBT.

I nedanstående avsnitt presenterar vi uppdaterade beräkningar av interventionskostnaden för iKBT med behandlarstöd respektive KBT i grupp. Beräkningarna utgår ifrån de uppgifter om resursåtgång och kostnader för iKBT respektive KBT i grupp som redovisas i de svenska hälsoekonomiska studier som identifierats i litteraturöversikten (se Bilaga 4).

Eftersom utformningen av iKBT-programmen i de identifierade studierna var så lika (iKBT med support via mejl/meddelandesystem) baserade vi beräkningarna på uppgifter från samtliga hälsoekonomiska studier, inte bara de för patienter med social ångest. Detta för att få mer data på resursförbrukning och kostnader kopplade till iKBT. De två studier av interventioner riktade till barn redovisades dock separat, eftersom utformningen av interventionerna i dessa skiljde sig något från de riktade till vuxna.

6.5.1 Jämförelse av resursåtgång och interventionskostnader

Av tabellen i bilaga 4 framgår att samtliga elva studier som skattat kostnaden för iKBT inkluderat tidsåtgång för behandlaren i kostnaden. Övriga resurser som inkluderats i kostnaden för iKBT var tidsåtgång för andra yrkeskategorier (en studie), tidsåtgång för deltagarna (en studie) samt kostnader för underhåll och administration av plattformen (fyra studier). Tre studier inkluderade utvecklingskostnader i känslighetsanalyser, dessa var dock enbart baserade på antaganden.

I detta avsnitt jämför vi resursåtgång och kostnader för iKBT med behandlarstöd respektive KBT i grupp för respektive resurs utifrån uppgifterna i de identifierade studierna.

6.5.1.1 Tidsåtgång för behandlaren

För iKBT låg den genomsnittliga tidsåtgången för behandlaren på mellan 3,5 minuter och 16 minuter per patient och vecka enligt de nio studier på vuxna som identifierats i litteraturöversikten. I de två studierna av iKBT för barn och ungdomar var den genomsnittliga tidsåtgången för behandlaren något högre (17,5 minuter respektive 25 minuter per patient och vecka).
I merparten av studierna saknas en beskrivning av hur tidsåtgången för behandlaren har uppmätts. För studierna av El Alaoui 2017, Axelsson 2018 och Lenhard 2016 uppges dock att den tid som behandlaren tillbringat på plattformen har loggats. Resultaten är därmed att betrakta som effektiv tid för behandlaren.

För grupp-KBT låg den genomsnittliga tidsåtgången för behandlaren på 33 respektive 36 minuter per patient och vecka enligt de två studier på vuxna patienter med paniksyndrom respektive social ångest som identifierats i litteraturöversikten. I den ena studien uppges att tidsåtgången baseras på genomsnittlig standardtid [71]. I den andra uppges att tiden beräknats utifrån antal sessioner och antal deltagande patienter [58].

Sammantaget pekar de identifierade studierna på att iKBT kräver mindre tid av behandlaren jämfört med KBT i grupp.

För iKBT kan kostnaden för behandlarens tidsåtgång beräknas till mellan 179 och 816 kronor per patient och vecka baserat på den tidsåtgång på mellan 3,5 och 16 minuter som rapporterats i studierna på vuxna och den genomsnittliga minutkostnaden för en psykolog (51 kr; se avsnitt 3.3.3). På motsvarande sätt kan kostnaden för behandlarens tidsåtgång beräknas till mellan 1 683 och 1 836 kronor per patient och vecka för KBT i grupp baserat på tidsåtgången 33 till 36 minuter och samma minutkostnad.

För ett behandlingsprogram på 12 veckor (som var den vanligaste längden på en iKBT-behandling i de identifierade studierna) motsvarar det en total kostnad på mellan cirka 2 150 och 9800 kronor per patient för iKBT och mellan cirka 20 200 och 22 000 kronor per patient för grupp-KBT.

6.5.1.2 Tidsåtgång för andra yrkeskategorier

I den ekonomiska utvärderingen av El Alaoui 2017 som jämförde iKBT med grupp-KBT studerades även skillnader i tidsåtgång för andra yrkeskategorier. Utöver tidsåtgången för behandlaren var det endast tidsåtgången för medicinska sekreterare som skiljde sig åt mellan de två förmedlingssätten. För iKBT var den genomsnittliga tidsåtgången för den medicinske sekreteraren i denna enskilda studie 46 minuter per patient (totalt över de 15 veckor som programmet varade). För grupp-KBT var motsvarande tidsåtgång 5 minuter. Det presenterades ingen förklaring till skillnaden i tidsåtgång mellan grupperna Kostnaden för denna tid beräknades av författaren baserat på timkostnaden för en medicinsk sekreterare uttryckt i euro. Om dessa kostnader räknas om till svenska kronor med rådande växelkurs (1 euro=10,24 svenska kronor) motsvarar de cirka 50 kronor per patient för grupp-KBT och 470 kronor per patient för iKBT totalt över behandlingen.

6.5.1.3 Tidsåtgång och övriga kostnader för patienter

Studien av Axelsson 2018 var den enda som studerade tidsåtgången för patienter som genomförde behandling med iKBT. Patienterna tillfrågades hur många timmar per vecka under behandlingens gång som de arbetat med behandlingen. De uppmanades att räkna med alla de uppgifter som det inneburit att gå i behandlingen, såsom att läsa texter och att utföra övningar i vardagen samt att göra skattningar. Det genomsnittliga antalet minuter nedlagd tid per vecka enligt patienternas självskattning var 212 (SD=110), vilket motsvarar cirka 3,5 timmar.

I studierna av KBT i grupp bestod behandlingen av veckovisa sessioner på mellan 2 och 2,5 timmar, som i sig innebär en tidsåtgång för patienterna. Tid som spenderats på hemuppgifter för patienter som behandlats med KBT i grupp rapporterades inte i dessa studier. Om patienter som genomgår KBT i grupp lägger ytterligare mellan 1 till 1,5 timme per vecka på hemuppgifter blir tidsåtgången för själva behandlingen jämförbar för patienter som får iKBT och patienter som får KBT i grupp.

För KBT i grupp tillkommer däremot restid och resekostnader för patienterna. I SBU:s rapport från 2013 antogs en direkt resekostnad på 25 kronor per enkelresa (kollektivtrafik). För en behandling om 12 sessioner innebär det en resekostnad på 600 kronor. Vidare antogs en restid på 20 minuter per enkelresa. Om denna tid värderas till 38 kronor per timme enligt Trafikverkets tidsvärdering av privata lokala resor med buss [79] ger det en kostnad på cirka 25 kronor per session (0,6 timmar x 38 kronor). För en behandling om 12 sessioner innebär det en kostnad för privat restid på 300 kronor.

Eftersom KBT på plats ofta ges dagtid kan det vara så att individer som behandlas med KBT i grupp dessutom måste ta ledigt från jobbet, vilket medför indirekta kostnader för produktionsbortfall. Vi har inte beräknat dessa kostnader eftersom det är oklart hur stora eventuella produktionsförluster en behandling med KBT i grupp ger upphov till jämfört med iKBT. Den senare behandlingen skulle också kunna kräva att patienten tog ledigt från arbetet. I Hedman 2011 rapporterades exempelvis ingen statistiskt signifikant skillnad i kostnader för ”work cutback” under behandlingsperioden mellan grupperna som fick grupp-KBT respektive iKBT.

6.5.1.4 Kostnader relaterade till plattformen

Fyra av de identifierade studierna av iKBT inkluderade kostnader relaterade till den tekniska plattformen eller underhåll och administration av denna:

• Holst 2018 antog en kostnad på 1 000 kronor per patient för den aktuella iKBT-mjukvaran inklusive teknisk support. Enligt författarna baserades detta på marknadspriset för liknande kommersiellt tillgängliga program.
• Lenhard 2017 skattade de löpande kostnaderna för underhåll av den tekniska plattformen till cirka 640 kronor per patient. I dessa kostnader ingick extern IT support, tekniska uppgraderingar och iterativ utveckling av plattformens funktionalitet.
• Jolstedt 2018 använde kostnaderna från Lenhard 2017.
• Axelsson 2018 rapporterade en plattformsrelaterad kostnad på cirka 150 kronor per patient. Detta var ett estimat baserat på overhead-kostnader för IT från en specifik mottagning där iKBT implementerats.

I SBU:s rapport från 2013 skattades kostnaden för administration- och underhåll av den tekniska plattformen till 1 750 kronor per patient baserat på uppgifter från en privat leverantör.

6.5.1.5 Summering

I tabell 6.1 nedan sammanfattar vi de redovisade genomsnittliga interventionskostnaderna per patient för iKBT med behandlarstöd respektive KBT i grupp. Kostnaderna avser ett 12 -veckor långt behandlingsprogram.

Av tabellen framgår att interventionskostnaden för iKBT med behandlarstöd är lägre än motsvarande kostnad för KBT i grupp, och att detta drivs av den lägre tidsåtgången för behandlaren. Utifrån de angivna kostnadsintervallen var skillnaden i kostnader per patient och behandling som minst cirka 9 100 kronor och som mest cirka 20 200 kronor.

De totala interventionskostnaderna för respektive behandling blir högre om kostnader för yrkeskategorierna psykiater, samordnande sjuksköterska och husläkare som inkluderades i studien El Alaoui 2017 tas med. Vi har dock inte inkluderat dem eftersom dessa kostnader inte skilde sig åt mellan de patienter som fick iKBT respektive KBT i grupp.

Eventuella kostnader för upphandling eller licensiering av iKBT-program från privata leverantörer har inte beräknats i någon av de identifierade studierna.

Behandling via internet kan antas öka behandlingstillgången för grupper i samhället som exempelvis har lång resväg till, eller av andra anledningar har svårt att uppsöka, en hälso- och sjukvårdsmottagning. Därmed skulle internetförmedlad behandling kunna leda till mer jämlik vård. Men trots att Sverige är ett utvecklat IT-land finns risken att vissa grupper i samhället lämnas utanför eller inte kan tillgodogöra sig internetbehandling på grund av bristande tillgång till eller förmåga att använda internet. Personer som uppger att de sällan eller aldrig använder internet är oftare äldre. Jämfört med dem som använder internet dagligen har de lägre utbildning, och bor oftare i ett låginkomsthushåll. De lever i högre utsträckning på landsbygden, bor oftare ensamma och har i högre grad en funktionsvariation än individer som uppger att de använder internet [80]. Utifrån resonemanget om tillgänglighet kan man urskilja olika typer av ojämlikheter som kan uppstå i och med att iKBT införs som ett behandlingsalternativ; att vissa grupper i samhället får tillgång till vård genom iKBT men inte andra, samt att införandet av iKBT medför att tillgången till traditionell behandling minskar och att en grupp därigenom får sämre tillgång. Däremot skulle internetförmedlade behandlingar även kunna öka tillgången till traditionell behandling för de som behöver den mest, se avsnitt 7.3 om strukturella och resursmässiga faktorer. Hur väl resultaten från den här rapporten går att generalisera till befolkningen i stort är oklart, då de inkluderade studierna som är från Sverige har utförts vid lärosäten i Stockholm, Göteborg, Uppsala och Linköping och utbildningsnivån bland deltagarna är hög, eller inte rapporterad. Samtidigt ter det sig finnas goda möjligheter till uppföljning av implementering genom exempelvis det svenska internetbehandlingsregistret [7].

Behandling via internet som huvudsakligen bedrivs självständigt av patienten kan innebära att patienten behöver ta till sig omfattande och teoretiskt krånglig text. Ångest- och förstämningssyndrom kan innebära en försämring i kognitiva funktioner och därmed förmågan att ta till sig behandlingsinnehåll. Det finns också en risk att personer med nedsatta kognitiva funktioner eller lässvårigheter inte kan tillgodogöra sig sådan behandling på ett fullgott sätt. Det är samtidigt viktigt att komma ihåg att resonemang om vilka grupper i samhället som kan eller inte kan tillgodogöra sig internetbehandling är hypotetiska. Utvecklingen går även framåt när det gäller att förenkla tillgängligheten till materialet genom exempelvis filmer, infografik och textuppläsning. Kunskap om hur iKBT kan anpassas till grupper med särskilda svårigheter skulle kunna minska risken för ojämlikhet. För att undvika negativ särbehandling behöver jämlikhets- och rättviseaspekterna utvärderas och övervägas och individens behov av vård bedömas, så att patienter som kan ha svårt att tillgodogöra sig sådan behandling men har likvärdiga behov inte får en försämrad tillgång till vård.

Inför all behandling, oavsett form, behövs ett informerat samtycke. En förutsättning för att patienten ska kunna fatta autonoma beslut är att patienten har fått fullgod och individuellt anpassad information om hur metoden går till och förstått vilka behandlingsalternativ som finns. Patienten ska också informeras om vad man vet om effekter och risker med olika behandlingsalternativ. Att erbjuda internetbehandling förutsätter att den som ger informationen har tillräckligt med kunskaper för att kunna informera även om de tekniska förutsättningarna gällande bland annat sekretess, lagring och kryptering av kommunikation. Det är också viktigt att ta hänsyn till att patientens psykiska och fysiska hälsotillstånd i sig kan göra det svårt att ta till sig den information som krävs för att fatta beslut och för att genomföra behandlingen.

Behandling via internet innebär att man särskilt måste beakta datasäkerhet, sekretess och skyddet för patientens integritet, samt lösningar för säker identifiering av patienter. Huvudmannaskap för tekniska lösningar för överföring och lagring av information involverar idag också privata aktörer. Hänsyn behöver tas till hur information förmedlas via internet, hur länge den lagras, och av vem. Det bör också säkerställas att behandlare har adekvat IT-kompetens och använder adekvata tekniska lösningar för att minimera risker för att känslig information hanteras på ett felaktigt eller osäkert sätt. Det är avgörande att det finns en fungerande kontroll av vilken personal som tar del av patientens uppgifter, samt att patienten informeras om sina rättigheter att ta del av sina uppgifter. Det är möjligt att vissa patienter kan uppleva en osäkerhet om vad som händer med uppgifterna vid internetbehandling.

En tänkbar fördel med behandling via internet är att patienten kan uppleva en större kontroll över sin integritet, då patienten inte fysiskt behöver möta terapeuter eller annan personal inom hälso- och sjukvården och exempelvis behöva svara på känsliga frågor. Behandling via internet skulle även kunna minska den olust som vissa känner inför att besöka en psykologisk eller psykiatrisk mottagning med eventuell rädsla för att bli igenkänd och de eventuella stigman det kan innebära. Men man kan även argumentera för att terapirummet fungerar som en ostörd och neutral plats för patienten, och om man tar bort denna plats behöver patienten själv finna en liknande plats där behandlingen genomförs. Problem skulle kunna uppstå om patienten exempelvis är hänvisad till att genomföra sin behandling i ett trångbott hem utan tillgång till avskildhet.

Det kan behöva övervägas om det finns risker för överkonsumtion av vård när tillgången till internetbehandling ökar. Det är viktigt att hälso- och sjukvården bedömer individens behov av vård innan insatser sätts in. Å andra sidan visar kostnadsberäkningar som genomförts i denna utvärdering att behandling via internet kan förmedlas till en lägre kostnad än terapeutledda alternativ. Därmed skulle internetbehandling kunna frigöra resurser för de patienter som behöver, vilket exempelvis skulle kunna resultera i ökad tillgång till psykologer på vårdcentraler. Men en risk på längre sikt skulle också potentiellt kunna vara att iKBT tränger undan annan behandling för personer som inte kan tillgodogöra sig den behandlingsformen via internet. Vilket av dessa scenarier som skulle bli dominerande kan inte enkelt förutses.

Man behöver även fundera på hur internetbehandling skulle kunna ingå i ett förfarande med så kallad ”stegvis vård” (stepped care). Stegvis vård innebär att man för alla individer erbjuder behandlingsalternativ i en viss ordning - om inte det första alternativet fungerar går man till nästa alternativ enligt en trappmodell. Detta skulle kunna leda till att man erbjuder ett mer lättillgängligt förstahandsval som en del individer inte kommer att lyckas med, med risk för behandlingströtthet och bristande motivation hos de patienter som behöver ta sig förbi flera trappsteg innan de får en behandling anpassad för dem. Vård ska alltid ges efter behov.

Om internetförmedlad behandling ges med stöd av terapeut kan det innebära en förändring av kompetenskraven för terapeuter. I nuläget utbildas behandlare huvudsakligen i traditionellt förmedlad behandling. Resurser inom vården kan då till exempel behöva läggas på att öka behandlarnas tekniska kompetens och kunskap.

Val av behandlingsform kan också påverkas av ekonomiska incitament och målkonflikter kan uppstå. Sveriges kommuner och regioner har ett pågående arbete rörarande upphovsrätt, upphandling och kvalitetsgranskning av internetförmedlad behandling [81]. Internetförmedlad behandling ger en skalbarhet som psykologiska behandlingar tidigare inte har haft, vilket kan introducera ekonomiska intressen i att utveckla och sprida internetförmedlade behandlingsprogram och tekniska plattformar, exempelvis genom licensavgifter för tillgång till en plattform för internetbehandling eller specifika behandlingsprogram. Det finns därmed en potentiell risk på sikt för konflikt mellan vårdens intressen att ge vård kostnadseffektivt och vinstintressen hos privata leverantörer av behandlingsprogram och plattformar som tidigare inte aktualiserats för psykologiska behandlingar.

Utvärderingen har haft som fokus att granska effekten av internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest-, depressions- och tvångssyndrom samt trauma och stressrelaterade syndrom för vuxna, ungdomar och barn jämfört med andra relevanta behandlingsalternativ. Vidare att granska vilka negativa effekter som kan följa av psykologisk internetbehandling, samt vad kostnadseffektiviteten av internetbehandling är och vilka etiska värden och principer man behöver ta hänsyn till.

Huvudresultaten visar att det är möjligt att iKBT för vuxna med lindrig till måttlig depression i genomsnitt har en liten effekt på depressionssymtom på kort sikt, när det ges som tillägg till sedvanlig behandling inom primärvården. Det är även möjligt att iKBT har en effekt som är likvärdig med fysisk aktivitet för vuxna med lindrig till måttlig depression avseende depressionssymtom och livskvalitet på kort och lång sikt, likvärdig med KBT i grupp för vuxna avseende symtom vid social ångest, funktionsförmåga och livskvalitet på kort och lång sikt samt likvärdig med individuell KBT för vuxna avseende symtom vid hypokondri/hälsoångest på kort sikt. Det är fortfarande oklart vilka effekter iKBT har som tillägg till sedvanlig behandling eller jämfört med annan behandling för barn och ungdomar med depression, ångestsyndrom, tvångssyndrom och relaterade syndrom. Det är även oklart hur effekterna av iKBT står sig mot KBT i grupp eller individuellt för depression när det gäller samtliga utfall, det vill säga symtom, livskvalitet, funktionsförmåga, effekt på sjukfrånvaro, negativa effekter, följsamhet till behandling och hälso- och sjukvårdskonsumtion. Det är oklart vilka effekter iKBT har jämfört med annan behandling för vuxna, barn och ungdomar med trauma- och stressrelaterade syndrom. Det är tillika oklart kring långtidseffekter, effekter på sjukfrånvaro, funktionsförmåga, vårdkonsumtion, negativa effekter, följsamhet till behandling och hälso- och sjukvårdskonsumtion.

Tillägget av iKBT till sedvanlig behandling inom primärvården ger möjligen en liten minskning av depressionssymtom på kort sikt, estimerad till 2,5 poäng på BDI- skalan. Resultatet är i linje med Cuijpers och medarbetare [82] som i sin metaanalys fann en liten effekt av psykoterapeutisk behandling vid depressiva syndrom hos vuxna när man kontrollerat för bias. Resultaten ska ses mot bakgrund av att även sedvanlig vård ofta var förknippad med påtaglig förbättring. Den lilla tilläggseffekten kan därmed innebära att ytterligare en andel når fullt tillfrisknande, vilket delvis återspeglas i resultaten. Det saknas relevanta studier för utvärdering av internetbehandling som tillägg till sedvanlig vård för barn och ungdomar samt vid svårare depressionssyndrom hos vuxna. Idag saknas helt relevanta studier för de yngre barnen med depression. Utvärderingen av effekten på lång sikt påverkas av bristande rapportering av insatser under uppföljningstiden. Generaliserbarheten försvagas av brister i rapportering av den sedvanliga vårdens innehåll och kvalitet.

Kunskapsläget för effekten av iKBT för behandling av ångestsyndrom är i stora drag oförändrat från SBU:s rapport från 2013. Generellt saknas det nyare relevanta randomiserade kontrollerade studier som utvärderat internetbehandling mot annan aktiv behandling för flera av de vanligaste ångestsyndromen såsom generaliserat ångestsyndrom, social fobi, paniksyndrom och separationsångest. Särskilt saknas det studier som utvärderat internetbehandling för ungdomar och barn med ångestsyndrom jämfört med andra aktiva behandlingar på kort och lång sikt.

Inkluderade studier har en population som diagnostiserats med de diagnostiska klassifikationerna ICD eller DSM och en kontrollintervention med traditionell terapeutledd psykologisk behandling, sedvanlig behandling eller läkemedel, medan väntelista som jämförelsealternativ har exkluderats. Urvalskriterierna har begränsat antalet inkluderade studier och endast två nya relevanta studier med fokus på ångestsyndrom har tillkommit efter 2013, en studie med fokus på specifik fobi och en studie med fokus på tvångssyndrom. För social ångest är bedömningen överensstämmande med den tidigare granskningen vilken konstaterade att tillförlitligheten för effekten av internetförmedlad behandling jämfört med annan behandling är låg. Det som även är nytt i sammanställningen är att det är möjligt att iKBT för hypokondri har en effekt som är likvärdig med KBT för vuxna på kort sikt. Studien är den enda med fokus på kroppssyndrom och sjukdomsångest varför resultatet behöver valideras i fler studier. Mer än hälften av studierna (6/10) med fokus på effekten av iKBT för ångestsyndrom för vuxna är genomförda i Sverige och primärvården så resultaten torde vara överförbara till svenska förhållanden, men överförbarheten begränsas i flera fall av att underlaget utgörs av endast en studie.

Det är oklart vilken effekt transdiagnostisk internetförmedlad psykologisk behandling har för ångest- och depressionssyndrom för vuxna respektive ungdomar. Detsamma gäller för iKBT som tillägg till sedvanlig behandling för vuxna med trauma- och stressrelaterade syndrom. Studier för effekter för trauma och stressrelaterade syndrom hos barn och ungdomar saknas helt.

Endast två studier undersökte effekten av iKBT hos ungdomar jämfört med annan aktiv behandling. Fler studier behövs för att besvara frågor som till exempel för vilka barn och ungdomar som iKBT kan vara en lämplig intervention. Möjligen behöver stödet för genomförandet av behandlingen vara mer omfattande från behandlare och förälder/målsman för yngre ungdomar. De äldre ungdomarna har troligen mer internetkunskap och har uppnått en ökad kognitiv förmåga och mognad och kan därför mer självständigt genomgå självhjälpsprogram. Det finns ett behov av fortsatt forskning om effekten av behandlarstödet inte enbart för ungdomar utan också för vuxna med olikheter i internetkunskap, funktionsförmåga och språkkunskaper. Möjligen blir diagnostisering centralare för internetbehandling för att utesluta att problemen finns i omgivningen till exempel i den vuxnes arbetsmiljö eller i barnens familje- eller skolmiljö och därför skulle kräva ett annat angreppssätt. Både för ungdomar/barn och vuxna finns risker för integritetsintrång när behandlingen sker via internet.

Utifrån underlaget i denna utvärdering går det inte att bedöma om det finns några skillnader i negativa effekter eller i effekter på sjukfrånvaro och hälso- och sjukvårdskonsumtion mellan iKBT och andra behandlingsalternativ. Oberoende av typ av inriktning på den psykologiska behandlingen så kan den leda till försämring av symtom. Mellan cirka 5 till 10 procent brukar anges som andelen patienter som försämras i sina symtom över tid [83]. En patients försämrade tillstånd kräver överväganden om förändrade insatser och uppgifter om försämring inom olika behandlingsmetoder behöver finnas med vid beslut om vilken insats som ska erbjudas vilken patient. Uppgifter om försämring saknas generellt i de inkluderade studierna, ett resultat anger för iKBT tio procent som försämring av livskvalitet på kort och lång sikt vid blandat ångest- och depressionstillstånd jämfört med 27 och 20 procent i sedvanlig behandling. I två studier med fokus på depressiva syndrom anges 10 procent respektive 4,5 procents försämring för iKBT jämfört med 3 procent respektive 9,1 procent i kontrollgrupperna. Andelen försämrade som rapporterats är i linje med tidigare forskning [84].

Utifrån befintlig forskning har det bedömts som möjligt att effekten av iKBT vid behandling av social ångest inte är sämre avseende symtom än effekten av KBT i grupp. Om detta stämmer skulle iKBT vara ett kostnadsbesparande behandlingsalternativ eftersom kostnaden för att förmedla iKBT beräknas vara lägre än kostnaden för att förmedla KBT i grupp, något som förklaras av att iKBT kräver mindre tid av behandlaren. Kostnadsberäkningarna har utgått ifrån de faktiska resurser som nyttjas enligt de identifierade hälsoekonomiska studierna. En helt annan fråga är vilka ersättningar som regioner betalar till utförare av iKBT. Uppgifter om regionernas ersättningsnivåer för iKBT har eftersökts men enbart uppgifter för Region Stockholm har hittats. I deras rapporteringsanvisningar för vårdgivare framgår att en modul eller en skriftlig digital kontakt (utöver en modul) inom ett internetbaserat program ger samma ersättning som andra typer av distanskontakter, exempelvis ett telefonsamtal eller ett videomöte, om modulen/den skriftliga kontakten ”är av den omfattningen att den motsvarar ett fysiskt besök” [81]. SKR rekommenderar en ersättning på 425 kronor för en digital kontakt med psykolog, kurator eller psykoterapeut [85]. Om SKR:s rekommendation följs och om en modul eller skriftlig kontakt bedöms vara av omfattningen att den motsvarar ett fysiskt besök innebär det en ersättning på 425 kronor per modul eller skriftlig digital kontakt inom internetbaserade program.

I många fall upphandlar regionerna iKBT-program av privata leverantörer. De beräkningar av kostnaderna för iKBT som presenteras i föreliggande rapport kan förhoppningsvis bidra med ett underlag för regionerna i fråga om hur de faktiska löpande kostnaderna för dessa behandlingsprogram ser ut. Dock har licenskostnader för privata utförares behandlingsprogram inte inkluderats. Det bör även noteras att den beräknade kostnaden för behandlarens tidsåtgång baserats på minutkostnaden för en psykolog. Om behandlarstödet ges av personal med lägre utbildningsnivå blir kostnaden för behandlarens tidsåtgång lägre.

En större andel av klienterna rekryterades via primärvård och fick internet- och sedvanlig behandling inom primärvården samt uppfyllde kraven för ångest-, depressions och relaterade diagnoser och för studierna specifika inklusions- och exklusionskriterier. Homogeniteten i urvalet skulle kunna öka resultatens tillförlitlighet och överförbarhet till vården jämfört med rekrytering av deltagare via annonser och media med självskattade symtom och behandling utanför hälso- och sjukvårdssystemet. De som redan sökt vård för sin psykiska ohälsa, diagnostiserats och bedömts vara i behov av psykoterapeutisk behandling skulle kunna vara mera motiverade och mottagliga för behandlingsinterventioner vilket kan försvaga generaliserbarheten utanför denna grupp. De som valt att delta i studierna skulle även kunna utgöra en grupp som, jämfört med målgruppen i allmänhet, är mer motiverade för de behandlingsalternativ som utvärderas. Studiedeltagarna var övervägande högutbildade, kvinnor och klienter med en genomsnittlig ålder på cirka 40 år vilket påverkar överförbarheten till exempelvis en äldre population.

Aktiv behandling har utgjort kontrollbetingelse vid urval av inkluderade studier, medan studier där man jämfört med väntelista eller uppmärksamhetskontroll (”attention placebo control”) har exkluderats. Risken att uppskattningar av interventionseffekter överdrivs vid jämförelse med väntelista som kontrollbetingelse har uppmärksammats inom forskningen om psykologisk behandling [86] [87] [88] och motivering har bland annat varit att patienter på väntelista försämras i större utsträckning än klienter i aktiv behandling [89].

För analysen av effekter för lindrig till måttlig depression har både intervention och kontrollbetingelse innehållit sedvanlig behandling och det är troligt att liknande inslag förekommit i både betingelserna som jämförts. I de flesta sådana jämförelser har deltagarna bedömt båda behandlingarna som lika trovärdiga, vilket kan antas minskar de metodologiska svagheter som avsaknad av blindning av deltagare medför. Skillnaderna mellan betingelserna kan ha minskat speciellt vid låg följsamhet till internetbehandlingen. En förbättrad följsamhet skulle kunna medföra ökad effekt av iKBT som tillägg till sedvanlig behandling. För de direkta jämförelserna mellan iKBT och andra relevanta behandlingsalternativ har en bedömning gjorts om iKBT åtminstone inte är sämre än alternativet (eng ”non-inferior”). Marginalen som sattes upp för denna bedömning var en standardiserad effektstorlek på 0,2 till förmån för annan specifik behandling. Valet grundade sig dels i att detta definieras som en liten effektstorlek, dels i de effektstorlekar som rapporterats i metaanalyser av etablerade psykologiska behandlingsmetoder vid ångest och depression. Det är dock alltid vanskligt att sätta en sådan marginal utifrån en standardiserad effektstorlek eftersom betydelsen av effekten kan vara olika beroende på utfallsmått och mätmetoder. Vi har därför i möjligaste mån alltid försökt presentera resultaten även i medelvärdesskillnader på kända skalor för att underlätta tolkningen. Att sätta en sådan marginal kräver också att man har en uppfattning om effekterna av de behandlingsalternativ som iKBT ställs emot, så att en likvärdig effekt inte motsvarar avsaknad av effekt. Vi bedömer dock att resultaten i denna utvärdering speglar faktiska effekter, inte minst då vi sett en tilläggseffekt av iKBT när den adderas till sedvanlig vård.

Flera av utfallsmåtten har haft olika mätmetoder och olika definitioner av innehållet i utfallet. Negativa effekter rapporterades som både andelen försämrade i populationen och som antalet negativa händelser under behandlingen och livskvalitet mättes via frågor både som tillfredsställelse med livet den senaste veckan och som en värdering av hälsotillstånd på en skala 0 till 100. Heterogeniteten i utfallsmåtten bidrar till svårigheter för tolkningen av resultaten.

Resultaten för de olika ångestsyndromen social ångest, paniksyndrom och specifik fobi redovisas separata i rapporten. Den separata redovisningen gjordes mot bakgrund av att det är möjligt att internetförmedlad psykologisk behandling kan passa olika väl för olika syndrom [15]. Dels kännetecknas ångestsyndromen av olika slags problembilder som kan vara mer eller mindre lämpade för internetformatet. Dels kan behandlingskomponenter för de olika behandlingarna vara mer eller mindre effektiva inom detta förmedlingssätt. Således kan redovisningen av enskilda diagnoser vara värdefull för klinisk praxis vid överväganden om behandlingsalternativ för en enskild patient. Ett liknande resonemang fördes gällande separeringen av jämförelsebetingelserna sedvanlig behandling i grupp respektive individuellt, vars olika förmedlingssätt kan vara förknippade med skillnader i effektivitet och kostnader [15] samt praktiska överväganden på den enskilda mottagningen.

Översikten av hälsoekonomisk litteratur avgränsades till fullständiga hälsoekonomiska utvärderingar. Från dessa hämtades uppgifter om kostnader och resurser för iKBT. Studier som innehöll uppgifter om kostnader och resursförbrukning för iKBT som inte var fullständiga hälsoekonomiska utvärderingar kan dock ha missats. Det finns också en risk att hälsoekonomiska studier har missats i och med att det endast var en person som relevansbedömde artikelsammanfattningarna i den kompletterande litteratursökningen. Denna risk bedömdes dock som liten, eftersom urvalet var svenska hälsoekonomiska studier, vilket underlättade identifieringen.

De två hälsoekonomiska studier där resultatet av kostnadseffektivitetsanalysen redovisas i rapporten kvalitetsbedömdes med stöd av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. Däremot gjordes ingen kvalitetsbedömning av de studier från vilka enbart uppgifter om tidsåtgång för behandlaren och interventionskostnader för iKBT hämtades. För dessa studier redovisas den information som ges i studierna kring hur tiden har uppmätts och vad som ingår i de redovisade interventionskostnaderna.

För iKBT jämfört med KBT i grupp vid social ångest genomfördes i denna rapport en så kallad kostnadsminimeringsanalys, det vill säga en enkel jämförelse av interventionskostnaderna. En sådan analys förutsätter att effekten av iKBT är likvärdig effekten av KBT i grupp. Tillförlitligheten till dessa resultat bedömdes dock vara låg. Om iKBT skulle ha sämre effekt eller om det skulle finnas negativa effekter med behandlingen, är inte en enkel jämförelse av interventionskostnaderna rätt form av ekonomisk analys, utan skillnader i andra typer av kostnader skulle behöva undersökas och ställas i relation till skillnaden i effekt.

10.1.1 Sakkunniga

• Filip Arnberg, docent i klinisk psykologi, Uppsala universitet
• Ulf Jonsson, docent i barn- och ungdomspsykiatrisk forskning, Uppsala universitet
• Steven J. Linton, seniorprofessor i klinisk psykologi, Örebro universitet
• Helene Ybrandt, docent i psykologi, Umeå universitet

10.1.2 Kansli

• Monica Hultcrantz, projektledare (från 200817)
• Miriam Entesarian Matsson, projektledare (till 200508)
• Lina Leander, biträdande projektledare
• Laura Lintamo, projektdeltagare
• Anna Ringborg, hälsoekonom
• Klas Moberg, informationsspecialist
• Irini Åberg, projektadministratör (från 200504)
• Anna Attergren Granath, projektadministratör (till 200504)
• Pernilla Östlund, projektansvarig chef

10.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Cecilia Björkelund, Seniorprofessor, specialistläkare allmänmedicin, Göteborgs universitet och Västra Götalandsregionen
• Robert Johansson, Docent, universitetslektor, Stockholms universitet
• Sarah Vigerland, Medicine doktor, Leg psykolog, enhetschef BUP Internetbehandling

10.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

10.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

10.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige