Bristningar i bäckenbotten är vanligt i samband med förlossning, särskilt hos förstföderskor, och kan orsaka stora problem både på kort och lång sikt. Några exempel är smärta, inkontinens, avföringsproblem, psykiskt lidande, framfall och sexuella svårigheter. En korrekt identifiering är avgörande för att bristningarna ska behandlas rätt och för att förhindra långsiktiga komplikationer och skador.

Syftet med denna rapport var att utvärdera två aspekter av förlossningsbristningar vid vaginal förlossning. Den första aspekten är vilka åtgärder eller omständigheter som främjar diagnostik i form av att korrekt identifiera och klassificera bristningar vid vaginal förlossning. Den andra aspekten rör vilka erfarenheter och upplevelser kvinnor har av information och bemötande från vården när de har fått bristningar vid sina förlossningar.

Identifiering av förlossningsbristningar

• Om den nyförlösta undersöks av ytterligare en barnmorska eller läkare identifieras mellan 37 och 46 procent fler bristningar (måttlig tillförlitlighet).
• När man inför vårdprogram för diagnostik, hantering och behandling av bristningar av grad 3 och 4 på förlossningskliniken fördubblas antalet diagnostiserade bristningar, från cirka 1,5 procent till 3 procent (låg tillförlitlighet).
• Om analt ultraljud används som tillägg till sedvanlig klinisk undersökning direkt efter förlossning leder det till att förekomsten av analinkontinens tre till tolv månader efter förlossningen kan minskas (låg tillförlitlighet).
• Det saknas studier kring akutdiagnostik avseende bristningar i de djupa bäckenbottenmusklerna, så kallade levatorbristningar.

Både tydliga vårdprogram och att vara två undersökare är rimliga åtgärder för att höja kvaliteten i förlossningsvården idag. Däremot finns det problem med användarbarheten av analt ultraljud på grund av praktiska svårigheter med utförande och tolkning. Brist på detaljerad klassificering och dokumentation av förlossningsbristningar försvårar både forskning och klinisk uppföljning. Undersökningsmetoderna bör vara enkla men samtidigt tillförlitliga och känsliga. Det behövs dock mer kunskap om vilka undersökningsmetoder som kan användas rutinmässigt efter förlossning.

Erfarenheter och upplevelse av vårdens bemötande och information

• Kvinnor med förlossningsbristningar upplever att det är genant att berätta om intima problem och önskar att vårdpersonalen ställer direkta och specifika frågor som underlättar att de tas upp (låg tillförlitlighet).
• Kvinnor med förlossningsbristningar upplever att ett professionellt, kompetent och respektfullt bemötande från vårdpersonalen som innefattar individ- och situationsanpassad information underlättar och främjar deras fysiska och psykiska återhämtning (låg tillförlitlighet).

Det saknas studier som fokuserar på upplevelser av vårdens bemötande och information bland mer socialt utsatta grupper av kvinnor.

Diagnostik, bemötande och information kring förlossningsskador hänger nära samman. Kompetens kring diagnostik och behandling är nödvändig för att vårdpersonalen som möter dessa kvinnor ska kunna tillhandahålla adekvat bedömning och behandling med tydlig och individuellt anpassad information och uppföljning.

Arbetet bedrevs i enlighet med de internationella riktlinjerna PRISMA [5] och med SBU:s handbok [6].

I den här systematiska översikten har vi inkluderat 30 studier. Av dessa handlar 18 studier om diagnostisering av bristningar och 12 studier handlar om erfarenheter och upplevelser. Resultaten redovisas i tabellen nedan.

 

 

SBU har fått i uppdrag av regeringen att utvärdera vilket vetenskapligt stöd som finns för olika metoder att diagnostisera förlossningsbristningar samt för metoder för hur vården ska bemöta och ge effektiv information före och efter förlossningen. SBU skulle göra detta utifrån utfallen livskvalitet, upplevelser och erfarenheter. I uppdraget ingår att beakta att det finns särskilt utsatta grupper när man utvärderar metoder för gott bemötande och effektiv information.

För det första ska SBU vetenskapligt utvärdera vilka åtgärder som främjar diagnostik av bristningar vid vaginal förlossning. Hur väl en förlossningsbristning diagnostiseras, och därefter klassificeras, avgör vilken behandling och uppföljning som kvinnan får. En felaktigt ställd eller missad diagnos och behandling efter en förlossningsbristning ökar livslångt risken för inkontinens, framfall och påverkan på samlivet. Andelen missade förlossningsbristningar varierar mellan förstföderskor och omföderskor samt beroende på förlossningssättet och har uppskattas till mellan 13 och 32 procent [7] [8].

För det andra skulle SBU utvärdera olika metoder inom vården för att ge patienter gott bemötande och effektiv information både före och efter förlossningen utifrån utfallen livskvalitet, upplevelser och erfarenheter. Det finns dock inga sådana standardiserade metoder. Ett professionellt förhållningssätt med individanpassad information och vård handlar om att vårdgivaren ska ha rätt kompetens och erfarenhet i sin roll. Projektgruppen har valt att istället studera vilka erfarenheter och upplevelser den som drabbats av förlossningsbristningar har av bemötande och information, eftersom dessa forskningsfrågor prioriterades i ett tidigare SBU-projekt [9].

Rapporten vänder sig till beslutsfattare inom hälso- och sjukvård, till personal inom obstetrik och gynekologi samt till patienter och allmänhet.

I den här rapporten definierar vi förlossningsbristningar som de sprickor och slitningar som uppstår inuti och utanpå vaginan och dess kringliggande muskulatur, hud och vävnader samt anala muskler i direkt anslutning till förlossningen. Bristningar uppstår vid de flesta förlossningar och läker i allmänhet väl. Om bristningarna däremot inte har hittats och behandlats eller läker på ett inkorrekt sätt efter förlossningen definierar vi detta som en kvarstående förlossningsskada. Det innebär att man kan avvakta med att använda begreppet förlossningsskada tills vävnaden har fått en chans att läka.

I denna rapport beskriver vi att levatormusklerna kan brista vid en förlossning. Även sådana muskelbristningar kan självläka under det första året. I litteraturen och i de nya obstetriska diagnoskoderna används uttrycket levatorskada oavsett om bristningarna hanteras precis efter förlossningen eller senare i uppföljningen. Efter större bristningar i levatormuskulaturen, framför allt om musklerna lossnat från sina fästen, blir läkningen dock sannolikt inte fullständig. Vi väljer i denna rapport att införa uttrycket levatorbristning när det handlar om akuta skador i anslutning till förlossningen och levatorskada när det handlar om en kvarstående skada vid uppföljning, på samma sätt som vi skiljer mellan förlossningsbristningar och förlossningsskador.

Denna rapport avser inte de mer ovanliga förlossningsskador som kan förekomma på livmodertappen, livmodern, urinvägar eller bäckenbenen.

Diagnostiken av förlossningsbristningar går ut på att klassificera bristningen för att utifrån det välja rätt behandling. Detta är viktigt eftersom behandling och uppföljning avgörs av vilken typ av bristning det rör sig om.

Det finns fyra grader av hur omfattande en förlossningsbristning är. Grad 1 och 2 avser skador på hud och muskler i vaginan och i mellangården. Grad 3 och 4 avser skador på ändtarmsmuskeln och väggen i ändtarmen.

Bristningar bedöms och klassificeras i första hand av en barnmorska som också normalt syr bristningar av grad 1 och 2. Om en grad 2-bristning är komplicerad sys den av läkare. Komplicerade och omfattande bristningar av grad 2, och alla av grad 3 och 4, sys vanligen på operationsavdelning.

2.2.1 Grad 1

Förlossningsbristningar av grad 1 består av ytliga bristningar i vaginans slemhinnor och underlivets hud. De är vanliga och förekommer hos cirka 80 procent av alla som föder för första gången [10] (se Tabell 2.1). Man sätter inte alltid en diagnos på den typen av ytliga bristningar och de läker oftast väl med bara ytliga stygn.

2.2.2 Grad 2

Bristningar av grad 2 är djupare bristningar som går ner i mellangårdens vävnader och djupare in i vaginalväggarna (se Tabell 2.2). De kallas för perinealrupturer respektive vaginalrupturer (grad 2). Vid sådana bristningar går inte bara huden i mellangården och vaginan sönder utan även muskler och muskelfästen behöver sys. Till grad 2 räknas även levatorbristningar i den djupa muskulaturen (levatormuskler) runt vaginan.

Från 2020 klassificeras grad 2-bristningar och levatorbristningar i flera undergrupper. Klassificeringen och de nya koderna möjliggör bättre uppföljning och forskning, men detta är beroende av att alla undersöker, bedömer och registrerar på samma sätt.

Praxis för hur koderna ska användas är ännu under utveckling. Det finns en nationell vägledning för undersökning, bedömning och klassificering i Bäckenbottenutbildning.se [11], ett nationellt webbutbildningsprogram för läkare och barnmorskor.

2.2.3 Grad 3

Vid förlossningsbristningar av grad 3 har den yttre eller den inre ändtarmsmuskeln brustit i mindre eller större omfattning (se Tabell 2.3). Dessa bristningar kallas även för sfinkterrupturer av grad 3.

2.2.4 Grad 4

Vid förlossningsbristningar av grad 4 har både ändtarmsmusklerna och väggen i ändtarmen brustit (se Tabell 2.4). Dessa bristningar kallas även för sfinkterrupturer av grad 4.

Vid sfinkterrupturer av grad 3 och 4 ökar förekomsten av bristningar i levatormuskulaturen, och en kvarstående samtidig levatorskada ger också sämre funktion i efterförloppet.

2.2.5 Klipp

Ett klipp, eller perineotomi, innefattar mellangårdens muskler eller muskelfästen beroende på var klippet placeras. Det betyder att ett klipp omfattar samma vävnader som en grad 2-bristning men det klassificeras inte som en sådan. Klipp och suturering av klipp klassificeras med åtgärdskoden TMA00. Uppstår bristningar utöver klippet klassificeras de separat enligt tabellerna ovan.

Alla bäckenbottnens yttre muskler och bindehinnor är beroende av sina fästen som sammanstrålar i mellangården, perinealkroppen, för att fungera på bästa sätt. I Figur 2.1 visar vi en schematisk bild över vävnader som kan påverkas vid förlossningsbristningar.

2.3.1 Bäckenbottenmuskulatur

Alla bäckenbottens muskler fäster mot mellangårdens bindväv, den så kallade perinealkroppen. Muskeln med nummer 4 i Figur 2.1, bulbokavernosusmuskeln (kallas även bulbospongiosus) ligger i de inre blygdläpparna som omsluter vaginans yttre, främre öppning och fäster framtill mot klitoris och baktill mot sidorna av perinealkroppen. De tvärgående mellangårdsmusklerna med nummer 7 i figuren (transversus perineii) lyfter mellangården och löper från bäckenbenet in mot perinealkroppen.

Innanför ligger den långa puborektalismuskeln (”knipmuskeln”) som löper från blygdbenet bakåt runt ändtarmens nedre del och som kan dra ändtarmen och mellangården framåt och uppåt. Puborektalismuskeln övergår i tre muskler som fäster ner mot mot sfinkterkomplexet och perinealkroppen, som kallas för m. puboanalis, m. pubovaginalis respektive m. puboperinealis. Dessa muskler kan vid en grad 2-bristning ligga isärdragna från sina fästen i perinealkroppen. De kan eventuellt också delas vid ett omfattande klipp. Puborektalismuskeln övergår längre in i vaginan i m. pubococcygeus och m. iliococcygeus.

Levatormuskulaturen är samlingsnamnet för alla musklerna ovan. Den ligger alltså på sidorna om och bakom förlossningskanalen inuti vaginalväggarna. Musklerna bildar väggarna runt den öppning där urinröret, vaginan och ändtarmen passerar genom bäckenbotten (hiatus genitalis). Skador på dessa väggar bidrar därför till att den öppningen blir större. En större öppning innebär mindre stöd, och det ger i sin tur en ökad risk för framfall och urininkontinens.

Den del av levatormuskulaturen som ligger närmast förlossningskanalen och mm. bulbokavernosus och transversus perineii tänjs ut till tre gånger sin längd i utdrivningsskedet av en vaginal förlossning och kan då brista eller lossna från sina fästen. Bristningar uppstår vanligen när fosterhuvudets största vidd passerar, men kan också uppkomma när skuldrorna föds fram.

Levatorbristningars omfattning varierar från mindre muskelbristningar till att musklerna lossnat helt från sina fästen mot blygd- och bäckenbenet, från sina fästen i perinealkroppen eller från båda dessa. De kan vara ensidiga eller dubbelsidiga och det är vanligare med levatorbristningar och levatorskador på höger sida.

Symtom vid kvarstående skada på hud och slemhinnor kan vara skav, ytlig samlagssmärta, stramhet. Symtom vid kvarstående skada på perinealkroppen och fästena för m. bulbokavernosus och transversus perineii kan vara vidhetskänsla, luftdrag, ljudlig avgång av luft från vaginan, framfall, urininkontinens, smärta, tarmtömningssvårigheter. Symtom vid kvarstående skada på levatormusklerna kan vara vidhetskänsla, luftdrag, ljudlig avgång av luft från vaginan, framfall, instabilitetskänsla, urininkontinens, urinträngningar och smärta.

2.3.2 Analsfinktrarna

Analsfinkterns, det vill säga ringmuskelns, inre (interna) och yttre (externa) delar omsluter de nedersta centimeterna av analkanalen. Det finns även muskelfibrer i den externa sfinktermuskulaturen som övergår i m. transversus perinei. Den externa sfinktern används för att stänga analkanalens mynning och är viljemässigt styrd. Den interna sfinktern är en förtjockning av tarmens muskelrör och styrs inte viljemässigt. Den sköter om den passiva kontinensen för tarminnehållet och är ständigt aktiverad utom vid djup sömn och när man krystar.

Symtom vid kvarstående skada på inre analsfinktern är störd förmåga att känna om det är gas eller avföring i ändtarmen, så kallad sampling. Man törs inte släppa sig om man inte är på toaletten. Gasinkontinens är vanligt. Symtom vid kvarstående skada på yttre analsfinktern är svårighet eller oförmåga att knipa med sfinktern och för att hålla emot gaser och avföring. Smärta förekommer på grund av kompensatorisk överspänning i omgivande muskulatur. Vid total skada på sfinktrarna och deras stödmuskulatur förekommer ljudlös gas- och avföringsinkontinens.

Sfinktrarnas funktion är beroende av att de fäster mot perinealkroppens bindväv. Levatormusklerna innanför sfinktrarna behöver också fästa i perinealkroppen för att trycket i ändtarmskanalen ska kunna höjas och sänkas. Förmågan att hålla och tömma gaser och avföring är beroende av hur tarmrörelserna fungerar, analkanalens längd, dess funktionella tryckzon samt av koordinationen av muskler och reflexer. När någon av dessa brister i funktion kan andra delar till en början kompensera skadan. Symtomen på skador kan därför uppstå senare i livet, ibland efter många år.

Att dokumentera diagnostik av förlossningsbristningar är svårt, eftersom det inte finns något erkänt objektivt sätt att säkerställa att alla skador hittas direkt efter förlossning. Praxis för om och hur man bedömer bristningar skiljer sig mellan tidevarv, länder, regioner och sjukhus.

2.4.1 Grad 1

2.4.1.1 Det saknas statistik

Det är vanligt att det uppstår bristningar i bäckenbotten i samband med en förlossning, särskilt hos den som föder för första gången. Det är sannolikt mindre än 5 till 10 procent av alla förstföderskor som inte haft någon bristning alls efter förlossning, och cirka 15 till 20 procent som endast fått en grad 1-bristning.

Det saknas officiell statistik över hur många som får bristningar i slemhinnan, huden i perineum eller båda efter en förlossning i Sverige eftersom dessa inte tidigare har rapporterats till det medicinska födelseregistret (MFR). MFR håller på att uppdateras och kommer från och med 2022 att innehålla mer detaljerad information om klassificering enligt de nya koderna och behandlingen av förlossningsbristningar. Detta kommer att innebära bättre statistik över behandling och förekomst av förlossningsbristningar.

2.4.2 Grad 2

2.4.2.1 Skillnader som kan bero på klassificering

Olika studier rapporterar olika resultat för hur vanliga grad 2-bristningar är. Den rapporterade förekomsten varierar mellan 37 och 78 procent. Det kan bero på skillnader i hur ofta grad 2-bristningar faktiskt uppstår, men också på skillnader i hur de klassificeras. Enligt en vanlig internationell klassificering [12] innefattar en grad 2-bristning endast skador på musklerna i perinealkroppen och inte på den externa sfinktern. Det innebär att vaginala bristningar ofta redovisas för sig eller räknas som grad 1-bristningar [10] [13]. Andra studier rapporterar bristningar där alla skador i vagina och perineum, inklusive sfinkterskador, ingår [14]. En svensk studie där man klassificerat vaginala bristningar som är djupare än 5 millimeter som grad 2 visade att de förekommer i 78 procent av fallen [15].

2.4.2.2 Forskning och kunskap saknas ännu kring levatorbristningar

Hur många kvinnor som har bristningar i levatormuskulaturen direkt efter förlossning i Sverige är inte känt eftersom detta inte undersökts eller registrerats systematiskt. Därmed saknas även forskning kring bristningar i levatormuskulaturen direkt efter förlossning då det ännu saknas praxis och riktlinjer för hur dessa ska undersökas i akutskedet. Först från 2020 har det införts diagnoskoder för akuta levatorbristningar vid förlossning i Sverige. Om dessa kommer i systematiskt bruk kan en bild fås av hur vanligt det är att dessa bristningar kan identifieras direkt efter förlossning.

Kunskapen om levatorbristningar vid förlossning är ännu inte allmänt spridd bland läkare och barnmorskor. I genomsnitt upptäcktes de hos 16 procent av förstföderskor med vaginal förlossning fem månader efter förlossningen [16]. När prevalensen av kvarstående skador på levatormuskulaturen studeras hos de som fött barn för första gången varierar resultaten under det första året [17–25]. Kvinnorna undersöktes med ultraljud eller MRI vid två olika tillfällen: tidigt efter förlossningen och vid ett senare skede. I samtliga studier sjönk antalet diagnostiserade levatorskador vid det senare undersökningstillfället och andelen kvinnor med kvarstående levatorskador varierade mellan 33 och 93 procent.

Riskfaktorer, som kan öka risken för bristningar i levatormuskulaturen vid förlossning, är instrumentell förlossning, det vill säga där man använder sugklocka eller tång, att använda yttre press, om det är ens första förlossning och att föda ett stort barn. Det är därmed samma riskfaktorer som för att få sfinkterrupturer. Levatorskador är också vanligare vid en sfinkterruptur. Det har ännu inte etablerats några metoder för att skydda eller förebygga bristningar eller skador på levatormuskulaturen.

2.4.2.3 Perinealklipp har minskat

Perinealklipp används i mindre omfattning idag jämfört med 1999, då Socialstyrelsen började registrera dem. År 2019 utfördes perinealklipp hos 10,6 procent av alla som födde vaginalt för första gången och hos 1,9 procent av de som redan fött ett barn (se Figur 2.2). Frekvensen varierar dock mycket mellan olika regioner. Vid en normal förlossning hos förstföderskor utförs perinealklipp i mellan 1 och 21 procent av fallen och vid förlossning med sugklocka i mellan 10 och 83 procent av fallen [26].

Perinealklipp har i internationella studier visats ge minskad rapporterad förekomst av sfinkterrupturer hos kvinnor som föder sitt första barn, framför allt vid förlossning med sugklocka eller tång [27]. Det pågår svensk forskning för att undersöka om detta gäller även i Sverige [28].

2.4.3 Grad 3 och 4

2.4.3.1 Stor variation mellan regioner

Socialstyrelsen, och på senare år även Graviditetsregistret, registrerar alla bristningar av grad 3 och 4, det vill säga sfinkterrupturer. Det finns en avsevärd skillnad i förekomsten mellan regionerna (se Figur 2.3). Andelen sfinkerrupturer varierar mellan 1,0 procent och 3,7 procent för alla födande (se Figur 2.3) och mellan 2,3 och 7,2 procent för alla som föder för första gången (se Figur 2.4). Detta talar för att det finns variationer i populationens sammansättning, förebyggande insatser och diagnostiska åtgärder eller en kombination av dessa. Andelen odiagnostiserade sfinkterrupturer varierar sannolikt också mellan olika förlossningskliniker och olika länder [29].

 

2.4.3.2 Förekomsten av sfinkterrupturer minskar

Andelen sfinkterrupturer har under de senaste decennierna varierat. Enligt Socialstyrelsen fick 1,7 procent av alla som födde vaginalt en sådan skada 1990 (Figur 2.5). Åren därefter steg andelen sfinkterrupturer påtagligt och låg som högst 2004 då 4,2 procent av alla som födde vaginalt fick en sfinkterruptur. För den som födde för första gången var frekvensen högre, 2,9 procent 1990 och 7,0 procent 2004 (se Figur 2.5). Anledningen till att frekvensen ökade skulle kunna vara en kombination av en högre ambition att identifiera en bristning av grad 3 eller 4, men också att användandet av perinealskydd och rutinmässiga klipp minskade under 1990-talet [31].

Det är betydligt vanligare att få en sfinkterruptur när sugklocka behöver användas än vid en spontan vaginal förlossning (se Figur 2.6). Av dem som förlöstes för första gången och med sugklocka år 2019 diagnostiserades 11,0 procent med en sfinkterskada, jämfört med 3,7 procent av dem som födde vaginalt utan sugklocka. Vid förlossning med tång är mer omfattande bristningar ännu vanligare. Därför rekommenderas inte förlossning med tång i Sverige.

Under de senaste åren har andelen bristningar av grad 3 eller 4 åter minskat. År 2019 fick 2,6 procent av de som födde vaginalt en sfinkterruptur, varav 4,6 procent av de som födde för första gången (se Figur 2.5) och 1,1 procent av de som tidigare fött minst ett barn vaginalt (se Figur 2.5). Det innebär att cirka 2 000 till 3 000 personer per år får en sfinkterruptur i Sverige. Av dessa får cirka 10 procent den mest omfattande formen av sfinkterruptur: grad 4.

En svensk registerstudie visar att könsstympade kvinnor från länder i Afrika löper högre risk för sfinkterrupturer. Somaliska kvinnor har nära tre gånger ökad risk för sfinkterruptur (OR 2,72, 95 % KI, 2,08 till 3,54) jämfört med svenskfödda kvinnor. Även kvinnor från Eritrea, Etiopien och Sudan uppvisar ökad risk (OR 1,80, 95 % KI, 1,41 till 2,32). Detta innebär att när afrikanska kvinnor, som i stor omfattning är könsstympade sedan sin uppväxt i hemlandet, föder barn i vuxen ålder drabbas de av sfinkterrupturer i större omfattning trots att de föder i ett höginkomstland som Sverige [32]. I en engelsk studie där könsstympade kvinnor matchats med avseende på ålder, etnicitet, paritet och graviditetslängd med kvinnor som inte är könsstympade visas inga skillnader i omfattning av förlossningsbristning mellan grupperna. Dock är andelen klipp signifikant högre bland könsstympade kvinnor i denna studie [33].

2.4.4 Graviditetsregistret ger möjlighet att mäta skillnader och trender

Graviditetsregistret innefattar ännu inte alla sjukhus i Sverige men registrerar omkring 90 procent av alla förlossningar och ger en snabb uppdatering av obstetriska kvalitetsmått eftersom de överförs direkt från den elektroniska journalen. Resultat från 2014 till 2020 visar att både andelen perinealklipp och bristningar av grad 3 och 4 har minskat vid de deltagande sjukhusen. En mer detaljerad analys av dem med spontan vaginal förlossning för första gången visar samma trend. Alla barnmorskor och läkare inom förlossningsvården kan via Graviditetsregistret se den egna klinikens resultat i nutid vilket till exempel gör det lättare att utvärdera kvalitetsarbeten och ändrade rutiner samt möjliggör jämförelser mellan den egna klinikens resultat och andra klinikers.

Sedan 2014 registrerar 43 av 45 förlossningskliniker systematiskt hur det går för dem som drabbas av skador på ändtarmsmusklerna efter förlossningen. Då startades nämligen Bristningsregistret som 2020 omfattar 98 procent av Sveriges förlossningar och är unikt för Sverige.

Sex kliniker registrerar även alla grad 2-bristningar systematiskt, övriga registrerar endast mer komplicerade grad 2-bristningar eller klipp. Bristningsregistret ger möjlighet att följa upp även dessa bristningar, eftersom det är väl känt att även bristningar som inte omfattar ändtarmens slutmuskler kan leda till problem. Barnmorskorna som handlägger dessa bristningar får återkoppling om hur det går för patienterna och uppföljningen av de som drabbats av problem har också förbättrats i många regioner.

Den höga andelen kvinnor som anger komplikationer under den första tiden efter förlossningsbristningar (se Figur 2.7) kan tala för såväl suboptimal suturering som för brister i strukturerad eftervård, rådgivning och uppföljning.

Figur 2.8 visar andelen kvinnor som upplever gas eller avföringsinkontinens efter förlossningen. Den vanligaste orsaken till avföringsinkontinens är ofullständig tarmtömning. Det kan drabba alla efter vaginal förlossning, oavsett om de drabbats av en sfinkterskada eller inte. Men en större skada på ändtarmsmusklerna ger större risk för kvarstående besvär efter ett år. Forskning pågår utifrån registerdata för att klargöra vilka faktorer som ökar respektive minskar risken för problem efter bristningar.

Andelen förlösta där man har registrerat uppgifter om den inre ändtarmsmuskeln har ökat från cirka 50 procent till över 90 procent under de år som registret har funnits. I Figur 2.9 kan en tydlig förbättring ses efter 2017, som kan ha samband med att frågan tydliggjordes i registrets rapporter. Det kan även bero på att det nationella utbildningsprogrammet Bäckenbottenutbildning.se infördes den 1 juli 2017, där diagnostiken beskrivs tydligt [11]. Andelen kvinnor med bedömd intern sfinkterruptur ligger runt 20 procent. Dessa har en ökad risk för avföringsinkontinens. Det är ännu inte specifikt studerat om interna sfinkterrupturer som repareras väl i akutskedet medför ett bättre utfall än de som inte reparerats väl men det vore biologiskt rimligt.

2.6.1 Metoder för att diagnostisera förlossningsbristningar

2.6.1.1 Första bedömning direkt efter förlossning

Det är den barnmorska som ansvarat för förlossningen som gör den första undersökningen och bedömningen av bristningens omfattning direkt efter barnets födelse. Klipp och bristningar av grad 1 och 2 diagnostiseras och sys vanligtvis självständigt av barnmorskan. Om barnmorskan misstänker att det finns mer omfattande bristningar tillkallas läkare som bistår vid diagnostik och suturering.

Många kliniker uppmuntrar numera att ytterligare en barnmorska ska närvara under själva födelsen, bland annat för att bistå vid undersökningen efteråt och därmed förbättra diagnostik och suturering.

2.6.1.2 Inspektion och palpation

Idag används inspektion, vaginal palpation samt rektalpalpation kombinerat med vaginal palpation (så kallad bidigital palpation) i varierande omfattning för att upptäcka förlossningsbristningar. Diagnostiken kan försvåras av att förlossningskanalen blöder och är ödematös och öm. Det har dessutom saknats reproducerbara metoder för att hitta och korrekt kategorisera förlossningsskador. Läroboksbilder ger inte tillräcklig ledning i verkligheten utan istället förs kunskapen oftast vidare från person till person i vården. De betydande skillnaderna i rapporterad förekomst av förlossningsskador mellan olika tidsepoker, länder och sjukhus ska tolkas mot denna bakgrund.

Det bidigitalt palperade avståndet ses korrelera till en diagnostiserad intern sfinkterskada vid förlossning i en svensk registerstudie [35]. Ytterligare forskning behövs för att säkerställa tillförlitligheten av dessa data. Att ett kort avstånd mellan vaginans och ändtarmens vägg uppskattat via bidigital palpation talar för försämrad funktion, och sfinkerskador vid uppföljning i efterförloppet är tidigare belagt [36].

2.6.1.3 Fettvävnad och hematom som indikation på bristningar i levatormuskler

Yttre förlossningsbristningar är lätta att identifiera eftersom de syns tydligt utanpå. Djupare, inre bristningar kräver mer ingående undersökning av underlivet och blir därmed svårare att både visualisera och undersöka, men också att få kunskap och utbildning om. De djupa bristningarna varierar i omfattning beroende på hur stor del av musklerna som påverkas. Dessutom kan de självläka vilket innebär att förekomsten varierar beroende på hur en bristning definieras och när i förloppet undersökningen sker. För ultraljudsundersökning finns specifika kriterier för levatorskador, men dessa är inte tillämpliga i akutskedet [37].

Fettvävnaden i bäckenet ligger utanför levatormusklerna. När fettvävnad syns i bristningen är det därför ett omisskännligt tecken på att levatormuskulaturen är skadad. Riklig blödning och stora blodutgjutningar på platsen där levatormusklerna fäster mot blygdbenet i anslutning till förlossningen bör också föranleda en misstanke om levatorskador [38].

2.6.1.4 Mäta bristningens längd och djup

I akutskedet är bristningar i levatormuskulaturen svåra att avgränsa från ytligare bristningar i vaginalväggarna. Att mäta och registrera hur lång och djup en bristning är kan vara ett sätt avgöra om muskulatur kan vara skadad. Den nya klassifikationen för grad 2 har till syfte att särskilja mellan olika omfattning av bristningar.

Bäckenbottnens anatomi kan utanför förlossningssammanhanget kartläggas objektivt med olika typer av ultraljud, magnetresonansundersökning (MR) och datortomografi. Vid perinealt, vaginalt och translabialt ultraljud används en ultraljudsgivare som riktas bakåt mot mellangården från vaginans yttersta bakre del. Denna typ av ultraljudsutrustning används allmänt inom gynekologi och obstetrik. Ingen av dessa metoder används rutinmässigt i anslutning till förlossning, men det pågår forskning om deras användbarhet i efterförloppet till förlossningen.

Vid tredimensionellt (3D) endovaginalt eller endoanalt ultraljud används en roterande ultraljudsgivare i vaginan respektive ändtarmen. Endovaginalt 3D- och 4D-ultraljud används för att identifiera skador på vaginans muskulatur. Vid utredning av analinkontinens långt efter förlossningen är endoanalt ultraljud referensmetod för att identifiera analsfinkterskador. Dessa undersökningar görs idag huvudsakligen på specialistenheter för bäckenbottenproblem.

Dessvärre är ultraljudsbilder svåra att tolka direkt efter förlossningen eftersom vävnaden är svullen och delvis ger annat ultraljudseko än om man undersöker i ett senare förlopp. En kombination av klinisk undersökning och ultraljud kan vara av värde, men kräver erfarenhet och bred kompetens. Det är svårt att bedöma enbart en stillbild utan att själv utföra undersökningen.

MR-undersökning eller datortomografi direkt efter skada men före suturering är inte studerat, sannolikt av praktiska skäl.

2.6.2 Nationellt utbildningsprogram och rekommendationer

Det saknas bindande nationella rekommendationer kring förbyggande, diagnostik, behandling och uppföljning av förlossningsbristningar i Sverige. Däremot infördes ett nationellt utbildningsprogram 2017 i syfte att bättre förebygga, hitta och behandla förlossningsbristningar (Bäckenbottenutbildning.se [11]). Professionsorganisationerna Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) samt Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) tillsatte en expertgrupp, utförde en nationell klinikrevision och sammanställning av bästa praxis (eng. best practice). Projektet, som är en del av Säker förlossningsvård, finansieras av Löf, regionernas ömsesidiga försäkringsbolag. I utbildningsprogrammet rekommenderas bland annat en strukturerad undersökningsteknik för att alla kliniker ska tillämpa samma metod för att diagnostisera bristningar. Man föreslår även en praxis att erbjuda bäckenbottenbedövning (pudendusblockad) inför undersökning för att vårdpersonalen ska kunna undersöka vävnaderna noggrant för att avgöra skadans omfattning utan obehag för kvinnan. Utbildningsprogrammet ger också rekommendationer för hur suturering bäst ska utföras.

2.6.3 Metoder för att diagnostisera levatorskador i efterförloppet

Det finns flera sätt att diagnostisera levatorskador. Förutom att lyssna på patientens berättelse om sina symtom och besvär kan man använda inspektion, palpation, magnetresonanstomografi [39], transperinealt ultraljud [37] och endovaginalt ultraljud (se Figur 2.10) [40].

2.6.3.1 Symtom

Symtomen vid levatorskador kan innefatta en känsla av instabilitet, asymmetri, svaghet i benets böjmuskler, svårighet att hitta knipet, nedbuktande främre slidvägg, trängningar och öppenhetskänsla i vaginan [41]. Det förekommer smärtor från den oskadade levatormuskulaturen, ensidig eller dubbelsidig, särskilt efter intensiv bäckenbottenträning för att minska symtomen. Många kvinnor beskriver att det fungerar annorlunda med mensskydd. Tampong eller menskopp kan glida ut eller lägga sig på tvären och det läcker bredvid. Det finns ännu inga frågeformulär som är specifika för att identifiera och bedöma symtomen av levatorskador.

2.6.3.2 Inspektion för att upptäcka asymmetri

Vid inspektion av vulvan kan man vid en ensidig levatorskada se en asymmetri där mellangården och anus ligger överdragna mot den hela sidan jämfört med lodlinjen (se Figur 2.11) Vid dubbelsidig levatorskada är anus inte uppdragen av levatormuskulaturen utan ligger nedsjunken i samma kraniokaudala plan som vaginan.

2.6.3.3 Palpation för att upptäcka avsaknad av muskelvävnad

Vid undersökning av vaginalväggarna med fingret i vaginan känns skador på levatormusklerna som en brist på vävnad, substansförlust. Istället för muskelvävnad vid sidan av vaginan kommer fingret direkt på bäckenbenet (se Figur 2.12). Puborektalismuskelns fäste mot blygdbenet ligger längre ut åt sidan eller saknas. Knipförmågan är då nedsatt eller saknas.

2.6.3.4 Mätning av avståndet mellan urinrör och levator

Man kan även känna att avståndet mellan medellinjen, som motsvaras av urinröret, och puborektalis muskelbuk är förlängt. Avståndet mellan urinröret och levatorn benämns levator–urinrörs-avstånd (eng. levator urethra gap, LUG). Avståndet kan mätas med ultraljud i forskningssammanhang, men det är även tydligt kännbart för fingret (se Figur 2.13). Är avståndet längre än cirka 2,5 centimeter bör levatoravulsion misstänkas, det vill säga en levatorskada där muskelfästet har lossnat från blygdbenet. Vid en ensidig skada kan man jämföra med den friska sidan. Andra levatorskador kan förekomma utan att måttet påverkas. Mätning av LUG är inte utvärderat i akutskedet efter förlossning.

En mycket stor andel kvinnor i Sverige besöker regelbundet mödrahälsovården under sin graviditet, vilket är relativt unikt i internationell jämförelse. Kontinuitet i vårdgivare i samband med graviditet och eftervård är relativt hög, där 67 procent av de gravida kvinnorna träffar högst två barnmorskor [26]. Dock är kontinuiteten genom vårdkedjan låg eftersom de barnmorskor på barnmorskemottagningarna som ansvarar för graviditets- och eftervården som regel inte arbetar inom den slutna förlossningsvården.

Mödrahälsovårdens övergripande uppdrag är att genom hälsofrämjande och preventiva insatser och identifiering av risker för ohälsa bidra till god sexuell och reproduktiv hälsa. Vidare ska man minimera risker och sjuklighet under graviditeten, förlossningen och spädbarnsperioden hos både kvinnan och barnet. Vården kan vara organiserad på olika sätt inom regionerna, men oavsett hur regionens vård är organiserad och vem som är huvudman ska vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet tillhandahållas. I uppdraget ingår förutom graviditetskontroller också att erbjuda stöd inför förlossning och föräldraskap samt att stärka patientens förmåga till hälsofrämjande egenvård genom att förmedla kunskap och information [42] [43]. Därtill ska samverkan i vårdkedjorna mellan barnmorskemottagningarna och förlossningsvården samt barnmorskemottagningarna och barnhälsovården tillhandahållas, inklusive fullvärdigt föräldrastöd [43]. Barnmorskan ansvarar för vård vid normal graviditet, förlossning samt eftervård, och blir därmed en viktig nyckelperson i vårdkedjorna runt kvinnan, hennes närstående och barn [42] [43].

Under graviditeten rekommenderas cirka tio besök på en barnmorskemottagning vid normal graviditet samt föräldrastöd i grupp eller individuellt i enlighet med det medicinska basprogrammet. Vid komplicerade förlopp har en obstetriker det medicinska ansvaret och vården genomförs av obstetriker och barnmorskor i nära samarbete, där även andra professioner kan inkluderas om tillståndet så kräver [43]. Det saknas nationella uppgifter på hur stor andel av förlossningarna som årligen sker utanför sjukhus i Sverige, men de flesta barn föds på landets förlossningsavdelningar. I genomsnitt stannade nyblivna mödrar 1,7 dygn på sjukhuset efter vaginal förlossning år 2019 [30]. Efter förlossningen rekommenderas ett eftervårdsbesök på barnmorskemottagningen efter cirka 6 till 12 veckor. I detta eftervårdsbesök ingår att identifiera fysisk och psykisk ohälsa, göra en gynekologisk undersökning med bedömning av bäckenbotten och knipförmåga samt att ge information om bäckenbottenträning för att förhindra urininkontinens och andra dysfunktioner i bäckenbotten [11] [43].

2.8.1 Allmän efterkontroll och uppföljning

Alla kvinnor ska erbjudas efterkontroll via mödrahälsovården, innefattande gynekologisk undersökning och direkta frågor gällande funktion av bäckenbotten. Dessutom erbjuder Bristningsregistret en enkätuppföljning åtta veckor respektive ett år efter förlossningen efter bristningar. Utbildningsprogrammet Bäckenbottenutbildning.se har samlat kunskap om hur förlossningsbristningar kan förebyggas, diagnostiseras, åtgärdas och följas upp då rutinerna har varierat stort i landet [11].

2.8.2 Förlängd sjukhusvistelse vid bristningar av grad 3 eller 4

Kvinnor med mer omfattande bristningar stannar vanligtvis kvar något eller några dygn på sjukhuset för BB-vård som bör inkludera smärtlindring, laxermedel vid behov, information om bristningen, förväntat förlopp och planerad uppföljning. Uppföljningen skiljer sig åt beroende på klinik och region, och kan till exempel innefatta telefonsamtal, återbesök till specialistmödravård, uroterapeut eller sjukgymnast.

2.8.3 Levatorskador

Det finns sannolikt en stor brist på kunskap även bland vårdpersonal gällande uppföljning av levatorbristningar. Det medför att kvinnor med besvär kan uppleva en bristande tilltro till vården. Detta vittnar många kvinnor om framför allt i sociala medier, vilket har blivit en starkt bidragande orsak till att förlossningsskador har uppmärksammats mycket under senare år.

Det saknas idag kirurgiska tekniker för att framgångsrikt sy tillbaka en levatormuskel som lossat från sitt fäste mot blygd- eller bäckenbenet (avulsion), både direkt efter förlossning och i efterförloppet [44]. Det sker dock en självläkning av muskelbristningar i vaginalväggarna. Det är inte studerat om någon specifik typ av rehabilitering främjar självläkning.

Man kan kirurgiskt rekonstruera andra delar av förlossningskanalen, som till exempel mellangårdens muskelfästen, och minska symtom som vidhetskänsla och tarmtömningssvårigheter [45]. Riktad fysioterapi kan också vara av värde [46].

2.8.4 Geografiska skillnader

Den övervägande majoriteten av kvinnor uppger inga besvär ett år efter förlossningen [34], men om kvinnan har fortsatta besvär beror möjligheten till diagnostik och behandling på var i landet man bor. Sjukvården i Sverige är skyldig att enligt gällande lagstiftning erbjuda en jämlik vård på lika villkor enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Så är dock inte fallet för kvinnor i stora delar av landet, då det är helt avgörande var man bor geografiskt för vilken vård, eftervård, kompetens och vilket omhändertagande som finns att tillgå efter en förlossningsbristning. I många fall kan kontakt med till exempel sjukgymnast, uroterapeut eller gynekolog erbjudas och vara tillräckligt, men för de kvinnor som trots en initial behandling har kvarstående symtom kan regionala bäckenbottencenter med specialistkompetens vara nästa instans. Alla regioner har dock ännu inte den kompetensen och kvinnorna kan då hänvisas till de specialiserade centra som för närvarande finns på ett par orter i landet.

Internationella och svenska studier har visat att kvinnor som drabbats av förlossningsbristningar kan uppleva såväl kort- som långvariga problem i efterförloppet. De flesta av dessa studier har fokuserat på deltagare med bristningar av grad 3 och 4. Vanliga problem som beskrivs i studier är till exempel smärttillstånd [47] [48] [49] [50], inkontinens [51], avföringsproblem, prolaps [52] och sexuella svårigheter som kan leda till att samlivet återupptas senare [53] [54].

Förstföderskor som fått bristningar i perineum eller klipp har dubbelt så hög risk för att skatta sin hälsa negativt två månader efter förlossningen jämfört med kvinnor med en liten bristning eller ingen bristning alls. Denna skillnad försvann vid uppföljning ett år efter förlossningen [55]. Motstridiga resultat ses beträffande hur livskvaliteten påverkas efter en sfinkterskada. Negativ inverkan på dagligt liv och livskvalitet ses i flera studier [52] [56] [58]. Även ökad förekomst av depressiva symtom efter sfinkterskada beskrivs [59]. De negativa effekterna efter en sfinkterskada har också föreslagits ingå i ett samlingsbegrepp: OASIS syndrom, det vill säga ett dolt tillstånd där negativa följder av sfinkterrupturen även omfattar känslor, modersrollen, sociala aktiviteter och mentala konsekvenser [60]. Men det har också publicerats studier som inte visar någon negativ inverkan på livskvaliteten bland kvinnor med kvarstående problem efter en sfinkterskada [61] [62].

Även kroppsuppfattningen kan förändras till det sämre efter en sfinkterruptur. Kvinnor rapporterar försämrad kroppsuppfattning, lägre självkänsla och förändringar i sin personlighet efter en sfinkterruptur [63]. Vidare visas att förändringar i kroppsuppfattning kan påverka den sexuella funktionen negativt [64].

Svårigheter att komma i kontakt med rätt vård och beskrivningar av negativa upplevelser av att få en förlossningsbristning har synliggjorts i media och sociala medier på olika sätt de senaste åren. Media har utgjort en viktig del i att ge kvinnor möjligheten att dela sina upplevelser inom ämnet. Vårderfarenheterna av förlossningsbristningar och deras konsekvenser för samliv och dagligt liv behandlas numera i olika medier och debatteras på flera sätt, ämnen som tidigare till stor del varit tabubelagda och otänkbara att samtala öppet om. Under hösten 2020 finns exempelvis patientorganisationer, bloggar, Facebooksidor och Instagramkonton som behandlar ämnet på olika sätt och visar på drabbade kvinnors behov av att dela med sig av sina ofta negativa erfarenheter. Några exempel på bloggar och olika sociala medier är bloggen Baking babies, den ideella sammanslutningen Födelsevrålet, öppna och slutna Facebooksidor och Instagramkonton som Våga vägra förlossningsskador, Förlossningsskadad – du är inte ensam, hashtaggen #detserfintut och många fler. Det finns även försäkringsbolag som idag erbjuder tilläggsförsäkringar som omfattar till exempel gynekologbesök och eventuella operationer som kan behövas i efterförloppet av en förlossning. Den belastade förlossningsvården har också lyfts som en problematisk aspekt för den födandes upplevelse i teve och sociala medier, men även granskats i journalisten Lisa Bjurwalds publikation BB-krisen – Sveket vid livets början [65].

De övergripande frågorna som formulerades vid projektets början var:

1. Vilka åtgärder främjar diagnostik av bristningar vid vaginal förlossning?
2. Vilka erfarenheter och upplevelser har de som får bristningar vid sin förlossning och hur har den information och det bemötande de fått i vårdsammanhanget påverkat dessa erfarenheter och upplevelser?

3.2.1 Urvalskriterier för kvantitativa studier

För att en studie skulle in­klu­deras krävdes att den upp­fyllde följande kri­terier för popu­la­tion, inter­ven­tion, jäm­förelse­alter­nativ, utfalls­mått, studiedesign, upp­följ­nings­tid, språk och sökperiod.

• Population: personer som föder vaginalt på vårdinrättning, som undersöks i direkt anslutning till förlossning, för levatorskador gäller även ett senare undersökningstillfälle
• Interventioner: alla åtgärder och faktorer som främjar diagnostik, till exempel information till föräldrar, organisatoriska faktorer (fler än en person som undersöker, lokal, assistans), bedövning, profession, kompetens och utbildning hos personal, tidpunkt för undersökning samt bilddiagnostik
• Jämförelsealternativ: sedvanlig eller annan åtgärd
• Utfallsmått: antal rapporterade bristningar och relaterade skador
• Studiedesign: alla utom fallbeskrivningar
• Uppföljningstid: bristningar i anslutning till förlossning, levatorbristningar i upp till två år
• Språk: engelska, skandinaviska språk
• Sökperiod: studier publicerade år 1990 eller senare

3.2.2 Urvalskriterier för kvalitativa studier

För att en studie skulle in­klu­deras krävdes att den upp­fyllde följande kri­terier för setting, perspektiv, intervention eller intresse samt utvärdering.

• Setting: barnmorskemottagning, mödrahälsovård, förlossningskliniker, endast jämförbara länder med svenska förhållanden
• Perspektiv: förlösta kvinnor, med speciell fokus på könsstympade kvinnor, kvinnor som inte har majoritetsspråket som modersmål samt socioekonomiskt svaga grupper
• Intervention/intresse: muntlig eller skriftlig information om förlossningsbristningar som ges inom vården, bemötande
• Utvärdering: upplevelser och erfarenheter

3.3.1 Litteratursökning

Ett flertal litte­ratur­sök­ningar för projek­tets olika fråge­ställ­ningar gjordes av projektets infor­ma­tions­specia­list i sam­råd med sak­kunniga. Sök­ningar för de kvanti­ta­tiva och kvali­ta­tiva frågeställningarna utfördes i de internationella databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL och PsycINFO. Av­gräns­ning i tid gjordes till litte­ratur publi­cerad efter år 1990. Full­ständig redo­vis­ning av sök­strate­gier finns i Bilaga 1. Sista datum för littera­tur­sökning var den 14 oktober 2020.

3.3.2 Bedömning av relevans

Två projekt­ledare vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de abstrakt som identi­fie­rades i litte­ratur­sök­ningarna. Gransk­ningen genom­fördes med hjälp av gall­rings­verk­tyget Rayyan [66]. De litte­ratur­samman­fatt­ningar som upp­fyllde urvals­krite­rierna, eller där det fanns en osäker­het om de upp­fyllde krite­rierna, bedömdes sedan av två sak­kunniga och artiklarna beställ­des i full­text. Studierna grans­kades i full­text av två sak­kunniga (eller en sakkunnig och en projektledare) som oberoende av varandra bedömde om studierna upp­fyllde de upp­ställda urvals­krite­rierna. Even­tuella oenig­heter löstes genom diskus­sion till konsensus. Studier som inte upp­fyllde krite­rierna sorte­rades bort och orsak till exklu­sion note­rades (Bilaga 2).

3.3.3 Bedömning av risk för syste­ma­tiska fel och metod­problem

Alla studier som upp­fyllde upp­ställda kri­te­rier för rele­vans grans­kades med gransk­nings­mallar speciellt fram­tagna för respek­tive studie­typ. Alla gransk­nings­mallar finns i Bilaga 3.

3.3.3.1 Kvantitativa studier

För bedöm­ning av de kvanti­ta­tiva studiernas risk för syste­ma­tiska fel användes mallarna RoB2 [67], ROBINS-I [68] samt QUADAS 2 [69]. Risken för syste­ma­tiska fel bedömdes för varje rele­vant utfalls­mått och kunde ibland skilja sig åt mellan utfalls­måtten. Två personer grans­kade studierna oberoende av varandra innan en kon­sen­sus­bedöm­ning gjordes. Even­tuella oenig­heter löstes genom diskus­sion med två eller tre personer.

Studier med låg (eng. low) eller mått­lig risk (eng. some concerns) för bias samman­ställdes i tabeller (Bilaga 4). Studier med hög risk för bias vägdes endast i in i resul­ta­tet om det inte fanns andra studier med lägre risk för bias att utgå ifrån. Studier med hög (eng. critical) risk för bias exklu­de­rades från den fort­satta samman­ställ­ningen (Bilaga 2).

3.3.3.2 Kvalitativa studier

De studier med kvalitativ metodik som uppfyllde inklusionskriterierna granskades med stöd av en checklista som utvecklats av SBU. Studierna granskades av två sakkunniga oberoende av varandra, följt av ett konsensusbeslut om graden av metodbrister. Externa granskare användes för de studier som expertgruppens medarbetare publicerat inom området för att undvika bias i urvalsprocessen.

Den över­gripande risken för att metod­problem påverkat fynden klassi­fi­ce­rades som låg, mått­lig eller hög. Studier med hög risk för metod­problem togs inte med i syn­tesen (Bilaga 2).

I de studier som hade låg till måttlig risk för bias extraherades betydelsefulla data och sammanfattades i tabeller (Bilaga 5).

3.4.1 Kvantitativa studier

När de rapporterade utfallsmåtten bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från de enskilda studierna samman i metaanalyser. En metaanalys innebär att man räknar fram en sammanlagd effekt från de inkluderade studierna. Man tar hänsyn till studiernas storlek, vilket betyder att en stor studies resultat får mer betydelse än en liten studies. Om det inte bedömdes vara lämp­ligt att väga samman data i meta­ana­lyser, eller om data från de enskilda studierna var otill­räck­ligt rappor­terade för att kunna göra en statis­tisk samman­väg­ning, gjordes en narra­tiv bedöm­ning av studiernas resul­tat.

Vi använde programvaran Review manager (RevMan) version 5.3 [70]. Klinisk heterogenitet (variation) präglar forskningsfältet i stor utsträckning. Beroende på om vi misstänkte klinisk heterogenitet eller inte valde vi att använda så kallade fixed effects model eller random effects model när vi vägde samman resultaten. När man använder fixed effects model gör man antagandet att den eventuella effekten är ungefär lika i populationerna och inte uppvisar stor heterogenitet. För dikotoma utfallsmått beräknades riskkvot (RR) och riskskillnad (RD) och 95 procent konfidensintervall.

3.4.2 Kvalitativa studier

För att analysera och synte­tisera de kvali­tativa studierna användes syste­matisk kvalitativ inne­hålls­analys [71]. Först läste de sak­kunniga igenom resultat­delen av studierna för att få en förståelse för hel­heten. Därefter identi­fie­rades data­segment, det vill säga text­enheter utifrån gransk­­ningens syfte, i varje enskild artikel. I arbetet gjordes över­­väganden om enheternas storlek, så att de inte var för stora och abstrakta eller så små och dekon­struerade att de förlorade sin mening [71]. Text­­enheterna fördes in i en data­matris och fick preli­mi­nära text­nära koder. Koderna kombi­nerades med analy­tiska anteck­ningar (memos) för att bevara förståelsen för datas innehåll under analys­­processen.

I nästa steg syntetiserades koder och memos mellan studierna [71]. Koderna sorterades initialt utifrån de områden som skulle behandlas, det vill säga information, bemötande och de vårderfarenheter som relaterade till dessa områden. Därefter integrerades koder med samma innehåll till preliminära kategorier, och preliminära kategorier med likartat innehåll grupperades i preliminära underkategorier. Samtidigt gjordes visuella diagram eller datamatriser, för att säkerställa hur koder, preliminära kategorier och preliminära underkategorier hängde samman samt från vilka artiklar de härrörde [71]. Slutligen syntetiserades de preliminära underkategorierna till två kategorier med tillhörande underkategorier varefter syntesen skrevs samman till en text. Samtidigt förfinades underkategorierna och deras egenskaper genom att kontrollera dem mot originaltexten. Citat för att validera olika delar av resultatet valdes ut. I Bilaga 5 förklaras syntesens förlopp från textenhet till kategori.

De sakkunniga arbetade först enskilt i alla steg av pro­cessen, följt av diskus­sion som utmynnade i ­en gemen­sam bedöm­­ning. Under hela pro­­cessen reflek­­terade de sak­­kunniga över det fram­­växande resul­tatet i rela­tion till resul­­taten i de inkluderade studierna för att säker­­ställa synte­sens fit, det vill säga att fynden skulle vara grundade i data samt vara inter­rela­te­rade med varandra för att forma en systematisk helhet [71].

3.5.1 Tillförlit­lighet hos kvanti­tativa resultat enligt GRADE

Det sista steget i arbetet med en över­sikt är att bedöma hur till­för­lit­ligt det samlade veten­skapliga under­laget är. Vid denna bedöm­ning använder SBU ett system som baseras på det inter­na­tionellt utarbe­tade systemet GRADE (The Grading of Recommend­ations Assessment, Development and Evaluation) för att klassi­ficera till­för­lit­lig­heten [72]. En GRADE-bedöm­­ning görs per utfalls­mått. Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av till­för­lit­lighet framgår av Faktaruta 3.1 och en utför­ligare beskriv­ning finns i SBU:s metodbok [6].

3.5.2 Till­för­lit­lighet hos kvalita­tiva resultat från syntesen

Tillförlitligheten för fynd från kvalitativa synteser bedöms med stöd av GRADE-CERQual [73]. Syftet är att på ett transparent sätt bedöma och beskriva hur stor tilltro som beslutsfattare och andra kan ha till fynden.

CERQual består av fyra domäner: meto­dolo­giska begräns­ningar, relevans, koherens och om det finns till­räckligt med data. På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är till­för­lit­ligt och gör avdrag för brister som kan påverka till­för­lit­lig­heten. Till­för­lit­lig­heten klassi­ficeras i fyra nivåer (se Faktaruta 3.2).

En utgångspunkt för de etiska aspekterna var SBU:s etiska vägledning för värdering av metoder i hälso- och sjukvården (Bilaga 6).

Fler bristningar upptäcks om den nyförlösta undersöks av ytterligare en barnmorska eller läkare (måttlig tillförlitlighet).

Tillägg av analt ultraljud till en vanlig klinisk undersökning efter förlossningen innebär att färre kvinnor utvecklar svår analinkontinens efter tre till tolv månader (låg tillförlitlighet).

Riktlinjer för att diagnostisera, hantera och behandla bristningar av grad 3 och 4 på förlossningskliniken fördubblar nästan frekvensen av diagnostiserade bristningar (låg tillförlitlighet).

Det går inte att bedöma effekten av att mäta avståndet mellan vaginans och ändtarmens öppningar (AVD) som en indikator på en skadad extern sfinkter på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Det går inte att bedöma effekten av transperinealt ultraljud direkt efter förlossningen för att förutsäga fekal inkontinens på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Det går inte att bedöma om personalutbildning leder till att fler bristningar av grad 3 eller 4 identifieras på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet.

5.2.1 Beskrivning av inkluderade studier

Totalt inkluderade vi fyra studier där bilddiagnostik användes för att upptäcka fler förlossningsbristningar i akutskedet [74] [75] [76] [77]. Studierna är utförda i Schweiz [74] [75], Sverige [76] och Italien [77]. En studie var randomiserad [74], två var kohortstudier [75] [77] och en var en diagnostisk studie [76]. I den randomiserade studien ingick 752 deltagare medan de andra studierna var mindre (90–150 deltagare per studie). Två studier bedömdes ha låg risk för bias [74] [75] och två bedömdes ha måttlig risk för bias [76] [77]. Risken för bias orsakades av bristande blindning av bedömaren. Deltagarna var förstföderskor men med olika grader av bristningar: andra [74], tredje eller fjärde gradens bristningar [75] [76] [77] och misstänkta andra eller tredje gradens bristningar [76]. Två studier utvärderade endoanalt ultraljud som tillägg till den kliniska bedömningen omedelbart efter förlossningen men före suturering [74] [75]. I en studie utvärderades 2D-transperinealt ultraljud som tillägg till den kliniska undersökningen omedelbart efter förlossningen men före suturering [77]. Fyra månader senare undersöktes kvinnorna igen men den här gången med 4D-transperinealt ultraljud [77].

I en svensk studie undersöktes om ett kort anovaginalt avstånd (AVD), det vill säga avståndet mellan vaginans vägg och analkanalen (perinealkroppen), kan vara en indikation för skada på den externa sfinktern [76]. Direkt efter förlossningen undersöktes kvinnorna initialt av en barnmorska. Undersökningen innefattade inspektion, vaginal palpation samt bidigital palpation för att uppskatta tjockleken på mellangården. Efter barnmorskornas initiala diagnos undersöktes kvinnorna av särskilt utbildade obstetriker som mätte AVD med hjälp av transperinealt ultraljud. Slutdiagnosen sattes av obstetrikern efter inspektion och palpation.

5.2.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

5.2.2.1 Fekal inkontinens

Endoanalt ultraljud

Vår bedömning är att tillägg av endoanalt ultraljud till den kliniska undersökningen efter förlossningen möjligen minskar risken för svår fekal inkontinens. Tillförlitligheten sänktes på grund av bristande precision och överförbarhet (se Tabell 5.1).

De två studierna rörande endoanalt ultraljud redovisade utfallsmåttet fekal inkontinens tre månader efter förlossningen [74] [75]. Studierna kunde inte vägas samman eftersom studiedesignen skiljer sig. Båda studierna rapporterade att andelen med fekal inkontinens minskade i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (se Tabell 5.1) efter tre månader. Resultatet från den ena studien tyder på att man skulle behöva göra 29 ultraljudsundersökningar för att förhindra 1 fall med svår inkontinens tolv månader efter förlossningen [74].

Endoanalt ultraljud direkt efter förlossningen hade en sensitivitet på 68 procent (95 % KI, 49 till 88 %) för att förutsäga fekal inkontinens. Specificiteten var 79 procent (95 % KI, 71 till 86 %).

Transperinealt ultraljud

Det går inte att bedöma effekten av transperinealt ultraljud direkt efter förlossningen för att förutsäga fekal inkontinens. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg eftersom studien hade måttlig risk för bias samt få deltagare vilket leder till osäkerheter i resultatet (se Tabell 5.1).

Studieresultatet visar att den diagnostiska tillförlitligheten för transperinealt ultraljud direkt efter förlossningen hade en sensitivitet på 50 procent (95 % KI, 16 till 84 %) för att förutsäga fekal inkontinens. Specificiteten var 85 procent (95 % KI, 73 till 93 %) [77].

5.2.2.2 Extern sfinkterskada

Det går inte att utifrån denna studie bedöma effekten av att mäta AVD avseende skada på den externa sfinktern. Tillförlitligheten för AVD-mätningar för diagnostisering av skada på den externa sfinktern bedömdes som mycket låg. Den sänktes på grund av risk för bias och bristande precision (se Tabell 5.1).

Det primära utfallsmåttet för extern sfinkterskada var relationen mellan AVD och bristningsgraden [76]. Resultaten visar att kvinnor med bristningar av grad 2 hade i genomsnitt ett AVD på 17,8 millimeter (95 % KI, 16,9 till 18,7) och kvinnor med tredje gradens bristningar hade i genomsnitt ett AVD på 11,6 millimeter (95 % KI, 9,3 till 13,8). Vidare kunde författarna visa att ett tröskelvärde på 20 millimeter har en sensitivitet på 96 procent (95 % KI, 82 % till 100 %) att upptäcka tredje gradens bristningar. Specificiteten vid samma tröskelvärde är 25 procent (95 % KI, 17 % till 33 %).

5.2.3 Sammanfattning

5.3.1 Beskrivning av inkluderade studier och resultat

Totalt identifierades sju studier som undersöker effekten av utbildningsprogram [1] [2] [3] [4] [78] |79] [80]. I tre av dessa studier mättes deltagarnas kunskap efter utbildningen med hjälp av frågeformulär, vilket innebar risk för subjektiva bedömningar [78] [79] [80]. Av den anledningen bedömdes studierna ha hög risk för bias och exkluderades från vidare analys.

I analysen ingår fyra icke-randomiserade studier med måttlig risk för bias [1] [2] [3] [4]. Studierna är utförda i Palestina [1] och Israel [2] [3] [4]. Studiernas syfte var att utvärdera om utbildning kan leda till att fler bristningar av grad 3 och 4 identifieras. Utbildningen omfattade både en teoretisk och en praktisk del. I en studie utvärderades effekten av ett två dagar långt utbildningsprogram [1], och ett en dag långt utbildningsprogram utvärderades i övriga studier [2] [3] [4]. I det två dagar långa utbildningsprogrammet deltog ungefär 80 procent av barnmorskorna och läkarna. Studiepopulationen bestod av 22 922 kvinnor och utfallet mättes under tre olika perioder: före, under och efter utbildning, där varje period varade mellan 13 och 15 veckor (se Figur 5.1).

Förmodligen finns det ett visst överlapp i de israeliska studierna vad gäller studiepopulation. I en studie beskrivs ett nationellt utbildningsprogram där kursdeltagarna kommer från elva olika sjukhus i Israel [4]. Totalt ingick 143 279 kvinnor i studien och antalet diagnostiserade bristningar mättes ett år före och ett år efter utbildningsprogrammet (Figur 5.1). I studien redovisas resultatet för varje enskilt sjukhus samt ett medelvärde för samtliga sjukhus [4]. Resultat för två olika sjukhus som ingick i den stora studien [4] redovisas separat i två publikationer [2] [3]. I den ena studien mättes antalet bristningar två år före utbildningsprogrammet samt ett år efteråt [3] (se Figur 5.1). Antalet kvinnor som ingick i studien var 20 484. I den andra studien mättes utfallet ett år före utbildningsprogrammet samt tre år efteråt [2]. Totalt ingick 55 639 kvinnor i studien (se Figur 5.1).

5.3.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det går inte att bedöma effek­ten av personalutbildning på antalet identifierade bristningar av grad 3 eller 4. Tillför­lit­lig­heten till resul­taten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, bristande samstämmighet och bristande precision (Tabell 5.1).

Studierna hade skillnader i personalen som utbildat sig samt uppföljningstider och därför bedömdes de vara för hetero­gena för att kunna vägas samman i en metaanalys. Tre av fyra studier visade en ökad frekvens av upptäckta bristningar efter ett utbildningsprogram (Figur 5.2) [1] [2] [4]. I en studie hade antalet detekterade bristningar av grad 3 och 4 däremot sjunkit med 0,2 procent efter utbildningen (0,4 % före och 0,2 % efter utbildning, p=0,005) [3]. Studiernas resultat redovisas i Figur 5.2 och Tabell 5.2.

5.3.3 Sammanfattning

5.4.1 Beskrivning av inkluderad studie

I en australisk studie av Cornell och medarbetare undersöktes effekten av att införa nya riktlinjer för diagnostisering, hantering och behandling av bristningar av grad 3 och 4 [81]. De nya riktlinjerna utvecklades och implementerades lokalt i ett sjukhus med cirka 2 500 förlossningar per år. Data från 1 668 förlossningar samlades in retrospektivt för året före implementering av de nya riktlinjerna. Under två år efter implementering samlades data in från 2 634 förlossningar.

5.4.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

Antalet identifierade bristningar av grad 3 och 4 fördubblades nästan, från 1,6 procent till 3,1 procent (riskkvot 1,96, 95 % KI, 1,25 till 2,96). Detta trots att följsamheten bland personalen angavs vara endast 68 procent.

Vår bedömning är att ändring av rutiner i kliniken möjligen leder till att fler bristningar av grad 3 och 4 identifieras. Tillförlitligheten bedömdes som låg på grund av risk för bias och bristande precision (se Tabell 5.3).

5.4.3 Sammanfattning

Tabell 5.3 Sammanfattning av resultaten och deras tillförlitlighet.

5.5.1 Beskrivning av inkluderade studier

Total identifierades två kontrollerade icke-randomiserade studier och en före–efter-studie där man studerat effekten av att en till person, antingen en barnmorska eller läkare, undersöker den nyförlösta [7] [82] [83]. Studierna är utförda i England [7] [82] och Holland [83]. Studierna bedömdes ha låg [7] och måttlig risk för bias [82] [83] och ingår därmed i analysen. Totalt ingick 6 885 förstföderskor.

I en studie ingick 483 förstföderskor, varav 121 blev undersökta en extra gång och 362 kvinnor var i kontrollgruppen [82]. I den andra kontrollerade studien undersöktes 241 nyförlösta förstföderskor av en läkare efter den initiala undersökning som barnmorskan eller läkaren gjort [7]. Frekvensen av identifierade bristningar av grad 3 och 4 jämfördes sedan med frekvensen för övriga kvinnor som förlöstes på sjukhuset under samma period. I den tredje studien, som var en före–efter-studie, undersöktes samtliga kvinnor med misstänkta bristningar av grad 2 eller högre en gång till av en barnmorska eller läkare [83]. Totalt ingick 1 979 förlossningar och frekvensen av bristningar av grad 3 och 4 jämfördes med frekvensen de föregående två åren.

5.5.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet med avdrag för precision (se Tabell 5.4).

De två kontrollerade studierna kunde vägas samman. Metaanalysen på totalt 6 631 deltagare visar att 37 procent fler bristningar av grad 3 eller 4 i genomsnitt identifieras (RR=0,63, 95 % KI, 0,48 till 0,84) (se Figur 5.3) [82] [83]. I den tredje studien, som var en före–efter-studie, upptäcktes 46 procent fler bristningar när kvinnan undersöktes av ytterligare en undersökare, (RR =0,54, 95 % KI, 0,37 till 0,80). Resultatet från den tredje studien stöder resultatet från metaanalysen.

5.5.3 Sammanfattning

Vid mätning av avståndet mellan urinröret och levatormuskulaturen är det optimala tröskelvärdet för att identifiera levatorskador 2,3–2,4 centimeter (låg tillförlitlighet).

Det går inte att bedöma om klinisk undersökning och ultraljudsundersökning av levatorskador stämmer överens på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Det går inte att bedöma om transperineal ultraljudsundersökning och endovaginal ultraljudsundersökning av levatorskador stämmer överens på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Det går inte att bedöma om klinisk undersökning och MRI-undersökning av levatorskador stämmer överens på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Det går inte att bedöma om det finns en korrelation mellan ultraljudsundersökning som görs när kvinnan spänner bäckenbottenmusklerna eller är avslappnad i muskulaturen på grund av mycket låg tillförlitlighet hos resultatet.

Totalt identifierades sex artiklar som uppfyllde våra urvalskriterier och ingår i analysen. Tre av studierna hade låg risk för bias och tre hade måttlig risk för bias. Fyra av studierna var för heterogena i metod, population eller syfte för att kunna vägas samman med övriga studier. De sammanfattas istället i tabellen nedan. Tillförlitligheten för samtliga resultat och metoder är mycket låg (se Tabell 6.3 för avdrag). Det betyder att vi inte kan bedöma vilken effekt kliniska undersökningar har för att identifiera en levatorskada.

Övriga två studier handlade om mätning av avståndet mellan urinröret och kanten på levatormuskulaturen (LUG-mätning) [84] [85].

Avståndet mellan urinröret och kanten på levatormuskulaturen benämns levator–urinrörs-avstånd (eng. levator urethra gap, LUG). Ett längre avstånd kan ge misstankar om levatorskada och studiernas syfte var att hitta ett optimalt tröskelvärde för detta avstånd.

6.3.1 Beskrivning av inkluderade studier

Resultatet baseras på två diagnostiska studier med måttlig risk för bias [84] [85]. Studiepopulationen skiljer sig mellan studierna. I den ena studien inkluderades förstföderskor som hade icke-instrumentella vaginala förlossningar [84]. I den andra studien ingick kvinnor som hade fått förlossningsbristningar av grad 3 eller 4 och därför hade större risk för levatorskador [85]. I båda studier användes 3D- eller 4D-ultraljud och samma kriterier för att definiera levatorskada.

Montaguti och medarbetare undersökte en viss bildframställning (eng. imaging modality), en så kallad OmniView-VCI, i jämförelse med ett vanligt tomografiskt ultraljud (TUI) som betraktas som guldstandard [84]. Tanken var att OmniView-VCI skulle förenkla diagnostiken. I ett första steg jämfördes den diagnostiska tillförlitligheten av OmniView-VCI med TUI. I ett andra steg mättes det optimala tröskelvärdet av LUG för diagnostisering av levatorskada. Greenbaum och medarbetare försökte ta reda på det optimala tröskelvärdet av LUG för diagnostisering av levatorskada hos en högriskpopulation [85]. Totalt undersöktes 732 kvinnor, tre till sex månader efter förlossningen [84] [85].

6.3.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

Vi har valt att göra en narrativ sammanvägning. Den diagnostiska tillförlitligheten av LUG-mätningar med ultraljud för att upptäcka levatorskador framgår av Tabell 6.2 nedan.

 

6.3.3 Sammanfattning

Tolv studier som genomförts i Europa samt i Australien inkluderades i syntesen. Kvinnor hade blandade erfarenheter och upplevelser av information och bemötande i samband med vård efter en förlossningsbristning. De beskrev också hur bemötande och information i vårdmötena kunde bidra till hur de återhämtade sig fysiskt och psykiskt efter förlossningen. Somliga kvinnor beskrev positiva vårdmöten där de behandlades med respekt och empati och fick den information, hjälp och det stöd de behövde, vilket också upplevdes positivt för den fysiska och psykiska återhämtningen. Andra kvinnor hade negativa erfarenheter där de bemötts bryskt och okänsligt, och upplevt att problem och behov ignorerades eller bortförklarades. Sådana negativt präglade vårdmöten innebar att kvinnorna upplevde att sjukvårdspersonalen inte tog problem som kvinnorna beskrev på allvar, och de lade istället skulden på sig själva och kunde motvilligt förlika sig med att underlivsproblem efter barnafödandet sågs som normalt. Därtill var rätt hjälp svår att hitta eftersom information om vad som kunde förväntas i läkningsförloppet och vart de kunde vända sig vid besvär eller problem var bristfällig eller saknades. Kvinnorna upplevde att det var generande och svårt att ta upp besvär som upplevdes intima med vårdpersonalen och önskade att personalen istället ställde frågor om till exempel inkontinens och samliv. Vidare beskrev kvinnorna att efter förlossningen vändes vårdpersonalens intresse i första hand mot barnets hälsa och välbefinnande, och kvinnornas behov kom i skymundan.

För samtliga fynd var tillförlitligheten låg eller måttlig.

Det vetenskapliga underlaget bestod av tolv studier med kvalitativ ansats [90–101]. Fem studier var genomförda i Australien [94] [95] [96] [98] [100], tre i Storbritannien [91] [97] [99], tre i Sverige [92] [93] [101] samt en i Nederländerna [90]. Generellt sett var studierna inom området genomförda i västvärlden och i höginkomstländer.

Totalt deltog 3 027 kvinnor, varav 2 880 kvinnor lämnade skriftliga svar på öppna frågor i enkäter. I en studie [96] deltog också 14 barnmorskor, men barnmorskornas svar redovisades separat, behandlade huvudsakligen vårdens organisation och svarade inte mot frågeställningarna för den kvalitativa genomgången varför de exkluderades från syntesen. I en studie [91] ingick initialt 20 deltagare, men 14 deltog i datainsamlingens båda delar. Kvinnorna i studierna var mellan 19 och 56 år gamla och tidsperioden mellan förlossningen när förlossningsbristningen inträffade och studiedeltagandet varierade från cirka en månad till tolv år, varav merparten av studierna hade genomförts inom en femårsperiod efter det att förlossningsbristningen uppstod [90] [91] [92] [93] [94] [97] [98] [99] [101]. Två studier [95] [96] hade inkluderat deltagare upp till tolv år efter att förlossningsbristningen uppstod och i en studie [100] framgick inte vid vilken tidpunkt efter förlossningsbristningen studien genomfördes.

Stor variation i inklusionskriterier sågs i de inkluderade studierna. Fem av de tolv studierna hade inkluderat deltagare som haft förlossningsbristningar av grad 3 och 4 [92] [93] [95] [96] [100], varav en studie [100] utgick från deltagare med analinkontinens efter en sfinkterruptur. Övriga studier uppvisade stor variation i typ av förlossningsbristning och relaterad problematik som inkluderades. En studie [90] hade inkluderat 26 kvinnor med olika typer av bäckenbottenbesvär (sexuell dysfunktion, urininkontinens, hemorrojdbesvär och andra miktionsproblem än inkontinens). En annan studie [97] hade inkluderat kvinnor med perinealbristningar utan att ange vilken grad av bristning som inkluderades. Ytterligare en studie [98] inkluderade enbart kvinnor med diagnostiserade skador på levatorns muskulatur. Kvinnor med bristningar av grad 1 eller 2 samt episiotomi inkluderades i en studie [99] och enbart kvinnor med bristningar av grad 2 var inkluderade i en studie [101]. En studie inkluderade kvinnor med kvarstående fysiska problem som sträckte sig längre än puerperaltiden och där problemen skulle omfatta minst ett eller flera av följande områden: urininkontinens, bäckensmärta, hemorrojder, prolaps av urinblåsa, livmoder eller tarm, dyspareuni (smärtsamma samlag), anala problem (bristningar eller sår) eller tarmproblem inkluderande avföringsinkontinens [94]. Vidare redovisade en studie enbart bakgrundsdata på de 14 kvinnor som deltagit i båda datainsamlingsdelarna, och där deltog kvinnor med bristningar av grad 2 och episiotomi samt en kvinna vardera med bristning av grad 3, kejsarsnittsförlossning samt intakt perineum [91].

Likaså sågs variationer i teoretiska, metodologiska eller filosofiska utgångspunkter för inkluderade studier där fenomenologi [94] [99] [100] och feministiskt perspektiv användes [95] [97]. Sex studier angav inga teoretiska utgångspunkter [90] [92] [93] [96] [98] [101]. En studie angav att de använt sig av Q-metodologi, det vill säga en metod som främst används inom psykologi och samhällsvetenskap där människors subjektiva synpunkter systematiskt studeras genom en rangordning av påståenden [91].

Flertalet inkluderade studier analyserade materialet med hjälp av tematisk analys [94] [95] [96] [98] [99] [100]. Även innehållsanalys [92] [93] [97] [101] samt konstant jämförelse [90] användes.

En sammanställning av inkluderade studier återfinns i Bilaga 5.

De inkluderade studierna analyserades och därefter syntetiserades de genom en systematisk kvalitativ innehållsanalys [71], vilken presenterades ingående i metodavsnittet, Kapitel 3.

Syntesen resulterade i två kategorier med tillhörande underkategorier (se Tabell 7.1). I följande avsnitt presenteras resultaten av syntesen. Text med kursiverad stil är representativa citat från deltagare i de inkluderade studierna.

I resultatpresentationen används ordet vårdgivare som benämning på hälso- och sjukvårdspersonal, då olika professioner har olika ansvarsområden i de länder där de inkluderade studierna genomfördes. Ordet vårdgivare i denna text betyder främst professionerna obstetriker, barnmorska eller båda. I några fall kan professionen också varit allmänläkare (eng. general practitioner, GP) eller personal inom öppenvården. Vi kommer också i resultatpresentationen att använda oss av ordet kvinnor där studiedeltagarna omnämns. Inkluderade artiklar har beskrivit deltagarna som kvinnor, vilket dock inte utesluter att några studiedeltagare kan ha definierat sig själva mer könsneutralt. Därtill bör nämnas hur vi förhåller oss till orden erfarenheter och upplevelser i resultatredovisningen. Vi menar att en upplevelse kan bidra till att en förvärvad erfarenhet, kunskap eller lärdom skapas. I denna text används därför ordet upplevelse när till exempel en känsla som deltagarna har upplevt beskrivs, medan ordet erfarenhet används när den sammanvägda kunskapen som deltagarna gjort behandlas.

7.3.1 Fysisk och psykisk återhämtning stöds eller försvåras av vårdgivares bemötande och interaktion

Deltagarna i alla studier berörde i någon omfattning hur bemötandet från olika vårdgivare hade påverkat dem och deras fortsatta kroppsliga och psykiska återhämtning [90] [92–101]. Kategorin består av fyra underkategorier:

• Stärkande och hjälpande vårdmöten skapar trygghet för kvinnor med förlossningsbristningar.
• Upplevelser av bristfälliga vårdmöten får kvinnor med förlossningsbristningar att känna sig ledsna och ignorerade.
• Vårdgivarnas fokus flyttas till barnets hälsa och välbefinnande efter förlossningen.
• Strukturella och känslomässiga hinder försvårar tillgång till vård för kvinnor med förlossningsbristningar.

7.3.1.1 Stärkande och hjälpande vårdmöten skapar trygghet för kvinnor med förlossningsbristningar

I sex studier [92] [93] [95] [96] [99] [101] beskrev kvinnorna hur vårdgivarnas hjälp och stöd bidrog positivt till deras återhämtning. Tillförlitligheten för denna underkategori bedömdes enligt CERQual som låg.

Att bli väl bemött av barnmorskan i samband med sutureringen uppskattades och en god vårdrelation med barnmorskan bidrog till att skapa en känsla av trygghet [99]. Närvarande och stöttande vårdgivare som tog hänsyn till de behov som deltagarna hade bidrog också till upplevelser av av trygghet och delaktighet [95]. Kontinuitet av vårdgivare var betydelsefullt för goda vårdmöten [95] [96], men också att vårdgivaren följde upp besvären eftersom det skapade trygghet och känsla av kontroll hos deltagarna [96].

I really like that idea with the one midwife/one person - you know, you get a chance to iron out all the little crinkly bits before… it’s this whole womanhood, sisterhood, thing that I wanted to be a part of. (Ava) [96]

Andra upplevelser efter goda vårdmöten var den lättnad som deltagarna beskrev när de möttes av vårdgivarens medkänsla och förståelse när problem med förlossningsbristningen hade uppstått [93]. Andra positiva upplevelser var att känna tillit till vårdgivarens kunskap och att de var delaktiga i de beslut om vård och behandling som fattades. Detta innebar att deltagarna beskrev goda erfarenheter av bemötande och vård [96]. Vårdmöten som präglades av stöd, empati och att få den hjälp som behövdes upplevdes också bidra positivt till kvinnans återhämtning [92] [101]. Många gånger hade mötet med en speciell individ öppnat dörrarna till den vård man behövde [92].

7.3.1.2 Upplevelser av bristfälliga vårdmöten får kvinnor med förlossningsbristningar att känna sig ledsna och ignorerade

I tio av de tolv inkluderade studierna beskrevs negativa möten med vårdgivare i varierande omfattning [90–98] [100]. Denna underkategori bedöms ha måttlig tillförlitlighet enligt CERQual. Kvinnor upplevde att deras behov ignorerades av vårdgivarna [90] [93] [94] [97] [98] [100]. En annan upplevelse var att vårdgivare trivialiserade och avvisade kvinnornas problem [91] [94] [98], vilket fick dem att känna frustration över att de inte hade någon att diskutera sina problem med. Vårdgivarnas avvisande beteende fick dem också att tro att problemet var obetydligt och inte kunde åtgärdas [91] och de kände sig nedvärderade [94]. Dessutom upplevde kvinnorna att vårdgivarna inte hade lyssnat på dem och tagit besvären på allvar när de sökt hjälp [92] [94] [97], vilket fick dem att känna sig osäkra och sårbara. Även smärta och behov av smärtlindring kunde ignoreras, både i samband med suturering [97] och i efterförloppet [93]. Vidare beskrev deltagare att de uppfattade att okunskap bland vårdgivare, rädsla att möta missnöje och kritik från kvinnor med problem eller båda dessa faktorer bidrog till att vårdgivarna ignorerade kvinnornas behov [98] [100].

Kvinnorna beskrev också hur de bemöttes bryskt av vårdgivarna, både i form av kränkande och olämpliga kommentarer men också för skämtsamma kommentarer [94] [95] [96] [97]. De beskrev att de hade en känsla av att vårdgivarna undanhöll dem den behandling som de behövde [94]. Ett par exempel på kränkande beteenden som bidrog till negativa erfarenheter av vården efter förlossningen ses i följande citat:

Stop twitching. If you don't lie still this could affect you for the rest of your life. This left me feeling tortured and traumatised for days, no months, after. [97]

Even the jokes you know, even my own doctor, my own GP, a woman, turned around and said, ‘are you sure your partner never got into your doctor’s ear and said you know just a little bit tighter’. How is that supposed to make you feel. [94]

Kvinnorna upplevde också att personalen inte pratade med dem utan enbart om dem och över deras huvuden både i samband med sutureringen efter förlossningen och vid uppföljningen. De kunde återge ansiktsuttryck som vårdgivarna haft, ord och fraser som sagts samt beteenden och bemötande från vårdgivarna som lämnade deltagarna sårbara, obekväma och utsatta [95] [96] [97]. Sådana negativa erfarenheter av bristfälliga vårdmöten återspeglas i följande citat av en deltagare:

The Consultant saw me and my husband briefly, but when my husband went I was asked to get into my nightie and get into my bed. I can remember the Consultant and two other male doctors pulled the curtain around the bed. They said the GP should not have said the things she did. And that there was nothing wrong with the sewing up and if I was going to complain it was not going to get me anywhere. They were all covering each other's backs, they had waited until Peter had gone. I felt very aware they were in white coats and I was in a nightie. I felt really upset. There was no nurse there. This made me feel ten times worse. I sat and cried. [97]

Ytterligare en upplevelse var att vårdgivarna normaliserade de problem som kvinnorna hade eller gav dem intrycket att besvären skulle gå över med tiden [90] [92] [93] [94] [97] [98]. Kvinnorna gav uttryck för att de själva kände att det var något som var fel, men de fick inget stöd för sina farhågor av vårdgivarna. Vårdgivarna hittade inget fel vid undersökning eller undersökte dem inte [97], avvisade problem genom att säga att det blir bättre [90] [98], antydde att problemen var av psykisk karaktär [97] eller gav uttryck för att problem efter förlossningen hör till barnafödande [94]. Vårdgivarna kunde också normalisera [93] och minimera identifierade problem [92], vilket innebar att kvinnorna inte fick den hjälp som de ville ha.

I explained over and over again my incredible pain, but it was as if they didn’t care, that my problems were not big enough or serious enough… EVERYTHING was just perfectly normal… [93]

7.3.1.3 Vårdgivarnas fokus flyttas till barnets hälsa och välbefinnande efter förlossningen

Ett annat område som nämndes i fyra studier var att när barnet väl var fött uppfattade deltagarna att vårdgivarnas intresse för kvinnans välbefinnande var lågt [90] [91] [94] [96]. Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg enligt CERQual.

Vårdgivarnas fokus låg nu på det nyfödda barnet, på hur kvinnan anpassade sig till modersrollen och anknytningen till barnet samt eventuella depressionstecken hos kvinnan – inte de frågor som rörde kvinnans kropp och välbefinnande [90] [91] [94] [96]. Det kunde försena att kvinnans problem uppmärksammades [94]. Kvinnorna menade att också de själva var upptagna av barnets behov i stor omfattning vilket bidrog till att de glömde sina egna [90] [94].

I didn’t go out much … I just kind of kept to myself. I went to a clinic and got him [baby] weighed, but I never brought up about my bladder, I never brought it up, I just kind of accepted it. I just thought it was private I think, I just never, I always thought once I stop having children, I could have some kind of operation and that would fix the problem. [94]

7.3.1.4 Strukturella och känslomässiga hinder försvårar tillgång till vård för kvinnor med förlossningsbristningar

I sju av de tolv studierna berördes olika strukturella och känslomässiga hinder som bidrog till att fördröja eller försvåra sökande av vård för de besvär som kvinnorna upplevde [91] [92] [93] [94] [96] [97] [101]. Tillförlitligheten enligt CERQual för denna underkategori bedömdes som låg.

Kvinnorna beskrev organisatoriska och strukturella svårigheter med att hitta vård efter förlossningen och bristande uppföljning. De kände sig osäkra på vart de skulle vända sig när besvär från underlivet kvarstod, de upplevde brist på eftervård, hänvisades runt mellan vårdgivare och beskrev också hur de önskade att någon kunnig eller specialiserad vårdgivare skulle finnas tillgänglig för dem [91] [92] [93] [94] [96] [101]. Detta gjorde dem osäkra och vilsna, men innebar också att de kunde förlora hoppet om att bli hjälpta. Somliga hade sökt hjälp och vård upprepade gånger [92] [93] [94] eller ville åtminstone få en andra medicinsk bedömning (eng. second opinion) om de kände att de inte fått den hjälp eller de besked som de behövde.

The impression I get is that they’re very dismissive of things and they say ‘that’s normal’, they’re not interested in helping you out. I did say that I wasn’t feeling very well but that wasn’t followed up. Nobody’s really followed me up...I feel like he’s just going to say ‘Just get on with it’. [91]

Även känslomässiga aspekter bidrog till att deltagarna upplevde svårigheter med att söka vård. De kunde skuldbelägga sig själva för att inte lyckas förklara sina besvär så att vårdgivarna kunde förstå hur besvären upplevdes [94]. Hur eftervården upplevdes kunde bero på enskilda vårdgivares bemötande, och somliga kvinnor hade fått en bra uppföljning, medan andra fick bristande uppföljning eller ingen alls. Vidare uttrycktes önskemål om att stödgrupper skulle finnas för att bearbeta efterförloppet till bristningen [96].

Andra orsaker som uttrycktes var att de inte ville störa sin vårdgivare, men också att de var oroliga för att bli kritiserade av vårdgivarna för att inte ha gjort den bäckenbottenträning som de hade rekommenderats. Deltagarna beskrev också att problem med inkontinens kändes alldeles för intimt och tabu att berätta om för någon [91]. Ytterligare en aspekt som hindrade deltagarnas vårdsökande var deras egen acceptans av situationen [91] [94] [97] där deltagarna redogjorde för hur de accepterat att underlivsproblem efter förlossningen hörde till kvinnans lott [94] [97], och att underlivsbesvär var en konsekvens av barnafödande [91]. Men det framkom också att kvinnorna hade tappat förtroendet för vården och vad de kunde förvänta sig i form av stöd från vårdgivaren [98].

I don’t know – I suppose I didn’t think it was a problem that they’ (GP) be interested in. I just assumed that everybody had the same. I know they keep saying to you ‘do your pelvic floors’ but no I just didn’t think it was a problem that I needed to tell anyone about. [91]

Overall, it has been a nightmare of no medical accountability, no support, lack of continuity [...] [98]

7.3.2 Varierande möjligheter att få individualiserad information för kvinnor med förlossningsbristningar

De tolv inkluderade studierna visade att innehåll och utformning av den information som kvinnorna fått varierade mellan god och relevant information till att de upplevde att de inte fått någon information alls [90–101].

Kategorin består av tre underkategorier:

• Relevant och anpassad information som förmedlas av vårdgivare till kvinnor med förlossningsbristningar stödjer återhämtning.
• Avsaknad av vårdgivarens initiativ till samtal om kvinnors individuella och känsliga besvär efter förlossningsbristningar gör att kvinnorna tystnar.
• Ingen eller bristfällig information samt information vid fel tidpunkt om förlossningsbristningar bidrar till att kvinnorna känner sig övergivna av vårdgivarna.

7.3.2.1 Relevant och anpassad information som förmedlas av vårdgivare till kvinnor med förlossningsbristningar stödjer återhämtning

Kvinnor från fem studier delade sina positiva upplevelser av att få den information de behövde [92] [93] [95] [96] [101]. Tillförlitligheten för denna underkategori bedömdes enligt CERQual som måttlig.

Att få adekvat och relevant information beskrevs som avgörande för en god återhämtning efter en förlossningsbristning [92] [101]. Vidare beskrevs vikten av att få en individualiserad vård med ärlig och relevant information, förmedlat på ett konsekvent och inkännande sätt av vårdgivaren [96]. Även att få informationen i form av broschyrer som kunde studeras i efterhand beskrevs som positivt [95]. När deltagare beskrev vårdgivare som ”oumbärliga nyckelpersoner” var gott stöd och information faktorer som upplevdes avgörande för deras återhämtning [92].

[...] my midwife had been with me the whole time and yep she explained like when it happened that I had torn really badly. And then it was later that day when I was feeling a bit better that my midwife had comeback in to check on me as part of the program there and she went through it all with me again, she was really great, she went over it all with me that day. [95]

7.3.2.2 Avsaknad av vårdgivarens initiativ till samtal om individuella och känsliga besvär efter förlossningsbristningar gör att kvinnorna tystnar

Kvinnor från sex studier uttryckte att de hade önskat att frågor om känsliga och individuella besvär hade initierats av vårdgivaren [90] [91] [93] [95] [98] [100]. Detta resultat bedömdes ha låg tillförlitlighet enligt CERQual.

Kvinnorna upplevde att besvär som exempelvis rörde blåsa, tarm eller samliv upplevdes som känsliga, genanta att ta upp, tabubelagda och obekväma att prata om, vilket kunde innebära att de upplevde att det var en för stor utmaning att själva ta upp dem med vårdgivaren. De uttryckte att det skulle underlätta om vårdgivaren ställde direkta frågor om olika besvär för att på så sätt förmedla att dessa frågor var normala och tillåtna att samtala om [90] [91] [100]. När dessa områden inte lyftes av vårdgivaren beskrev kvinnorna att det kunde leda till känslor av ensamhet, skuld och skam över sina besvär [91]. Här efterfrågades en förbättring av eftervården och också en möjlighet att dela sina erfarenheter och upplevelser med andra i samma situation, vilket skulle vara givande [91] [95]. Vidare beskrevs att de hade önskat individuella och anpassade råd till exempel vid amning, där de alldeles för sent fick rådet att ligga ner vilket hade avlastat bristningen och lett till en mer avslappnad amning [93]. När vårdgivaren inte informerade om eller lyfte problem tolkade kvinnorna det som att då var det inte så illa, och de hoppades istället på att problemet skulle lösa sig av sig självt [95].

I think asking direct questions about it (pelvic floor problem) is a good idea. For when they ask you an open question, perhaps it´s difficult to mention the subject, especially when you´re embarrassed or you´re not sure whether this is normal or not. [90]

Ett annat område som kvinnorna önskade att vårdgivaren skulle initiera samtal om och också skulle lämnat individuell information om gällde utmaningar i att vara sexuellt intim med sin partner efter förlossningsbristningen [91] [95] [98] [101]. Vårdgivarna berörde sällan detta och kvinnorna beskrev att ingen konkret information delades ut. Återigen kände kvinnorna sig inte bekväma med att själva ta upp ämnet vilket ledde till att de till slut resignerade och fann sig i att deras problem verkade vara triviala eftersom inte vårdpersonalen brydde sig om dem [91]. Vidare förmedlades att de kände sig nedstämda, ångestfyllda och skyllde på sig själva då de beskrev att vårdgivare informerat om att sexlivet skulle återgå till det normala efter förlossningen, men det inte gjorde det [98].

7.3.2.3 Ingen eller bristfällig information samt information vid fel tidpunkt om förlossningsbristningar bidrar till att kvinnorna känner sig övergivna av vårdgivarna

Ingen information eller bristfällig information behandlades i samtliga studier. Kvinnorna upplevde sig oförberedda på komplikationer efter förlossningen och den smärta som följde efter en förlossningsbristning, vilket de ansåg berodde på bristfällig eller fullständig avsaknad av information från vårdgivare eller att informationen hade lämnats när kvinnorna inte var mottagliga för den [90–101]. Tillförlitligheten bedöms som måttlig enligt CERQual.

En förklaring som framfördes av kvinnorna var att informationen gavs inom olika vårdmodeller och att organisationen av vård varierade mellan olika enheter, [96] vilket medförde att informationen förmedlades på olika sätt, och i varierande mängd.

De uttryckte även att innehållet i de förberedande träffarna före förlossningen inte berörde utmaningarna i att få en förlossningsbristning utan gav en idealiserad bild av födandet. De hade istället önskat realistisk, tydlig och relevant information om komplikationer som kunde uppstå vid vaginal förlossning och vart de skulle vända sig i efterförloppet redan före förlossningen [96] [98]. Vidare upplevde kvinnorna att de hade bristfälliga kunskaper om orsakerna till att förlossningsbristningar uppkom och att de hade svårt att återge de råd som de fått efter förlossningen. De ansåg att det kunde bero på att informationen ofta var given i anslutning till förlossningen när de inte kände sig mottagliga för den [99]. Även efter förlossningen beskrev de att de saknade information om hur de skulle sköta bristningen [93] [101]. Kvinnorna ifrågasatte även vårdgivarens utbildning, kunskap och färdigheter när de inte fick den information de behövde för att vara förberedda och hantera efterförloppet efter bristningen [90] [97] [98] [100]. När informationen från vårdgivarna uteblev vände sig kvinnorna istället till andra personer i sin närhet, som till exempel kvinnliga släktingar och vänner, för att få information om förlossningsbristningar [90].

So I think that’s very odd, that this midwife told me nothing about the pelvic floor during my pregnancy. She only said something about it at a checkup visit when I mentioned that I had such a heavy feeling. So it turns out that’s your pelvic floor! (35 years, uncomplicated home delivery, second child). [90]

Kvinnorna upplevde även att de fick bristfällig information om hur de skulle utöva bäckenbottenträning efter sin förlossning. Vissa hade fått information om vikten av knipövningar, men inte fullständiga råd om hur länge dessa bör utföras eller hur ofta [90] [91].

Sammanfattningsvis bidrog den ”tysta vårdgivarens” bristfälliga information till att kvinnorna gång på gång anklagade sig själva för sina besvär med förlossningsbristningar [91] [94], kände sig övergivna och till slut resignerade [91] och började tro att besvären de hade bara var något de inbillade sig [97].

Bedömningen av tillförlitlighet skiljde sig inte nämnvärt för syntesens kategorier och respektive underkategorier och därför sker diskussionen av det vetenskapliga underlagets bedömning sammantaget enligt CERQual. I Tabell 7.2 presenteras en sammanställning av våra bedömningar av tillförlitligheten för respektive underkategori. Bedömningen av tillförlitlighet enligt CERQual presenteras närmare i Kapitel 3 och nedan presenteras våra överväganden enligt CERQuals domäner.

7.4.1 Metodbrister som kan påverka resultatet

Risken för att tillförlitligheten i resultatet påverkats av metodbrister bedömdes motsvara två avdrag, det vill säga det är möjligt att fynden återger fenomenet i fråga på ett rättvisande sätt. Urval av deltagare, datainsamling samt förförståelse, stringens och trovärdighet bidrar till avdragen för tillförlitlighet och diskuteras nedan.

Några studier [94] [95] [97] [99] [100] inkluderade ett mindre antal deltagare (sex till tolv deltagare) vilket kan innebära att mättnad i data inte säkert uppnåtts. Datainsamlingarna har främst genomförts med hjälp av semistrukturerade intervjuer vilket också kan innebära att frågorna styrts till vissa frågeområden och inte utforskat andra perspektiv tillräckligt. I en studie tillät deltagarna inte inspelning utan datainsamlingen bestod av anteckningar som fördes under intervjun vilket kan bidra till att viktig information inte noterats [98]. Ytterligare en aspekt som kan inverka negativt på resultatets tillförlitlighet är tidpunkten mellan förlossningen och deltagandet i studien. Hälften av studierna [90] [91] [92] [93] [99] [101] har inkluderat kvinnor där det som mest gått cirka ett och ett halvt år efter förlossningen, medan resterande studier inkluderat kvinnor där tidsperioden kunde variera mellan cirka en månad upp till tolv år. Hur lång tid som gått mellan förlossningen där bristningen inträffade och studiedeltagandet kan påverka deltagarnas förmåga att komma ihåg och återge de upplevelser och erfarenheter som gjordes negativt (eng. recall bias). Sammantaget motiverar dessa brister avdrag i tillförlitlighet.

Några studier [95] [97] [98] [99] uppvisade låg grad av syntes där många, långa eller både många och långa citat från deltagarna inkluderades i resultatet, men det bedöms inte ha påverkat resultatens tillförlitlighet.

I åtta av de tolv studierna [90] [91] [94] [97] [98] [99] [100] [101] beskrevs forskarnas roll eller profession knapphändigt eller inte alls. Därmed fanns brister i beskrivning av hur författarnas egen förförståelse hanterats vilket bidrar till att dra ner tillförlitligheten av resultaten. Även hanteringen av stringens eller trovärdighet i artiklarna har behandlats knapphändigt eller inte alls i några studier [97] [98] [99] [101], vilket är svagheter som kan ha inverkat negativt på resultatens tillförlitlighet. Dessa brister i metod bidrar också till avdrag för tillförlitlighet.

7.4.2 Brister i koherens som kan påverka resultatet

Resultatet bedöms ha måttlig tillförlitlighet beträffande koherens. De kategorier och underkategorier som framträder i syntesen representerar de inkluderade artiklarnas data, men ett par aspekter bör nämnas som motiverar ett avdrag för tillförlitligheten.

Ingen av de inkluderade studier syftade till att studera bemötande och information varför deltagarnas beskrivningar om dessa områden har förekommit i varierande grad i de olika studierna. Vidare behandlade ingen studie hur eventuella avvikande data hanterats i analysen. Omkring hälften av studierna [92] [93] [95] [96] [99] [101] behandlade deltagarnas positiva erfarenheter av bemötande och information varför dessa subkategorier kan vara mindre väl underbyggda än subkategorier som behandlar de negativa erfarenheterna. Det måste ändå anses som betydelsefullt att lyfta dessa upplevelser till egna subkategorier i syntesen då de tydligt visar vilken betydelse goda vårdmöten med adekvat information hade för deltagarna.

Sammantaget reflekterar syntesen innehållet och komplexiteten i deltagarnas upplevelser. Upplevelser och erfarenheter av information och bemötande var nära förenade med varandra, vilket tydliggjordes i deltagarnas beskrivningar och kunde ibland vara svårt att separera i analyserna. Den metod som användes för syntesen innebär ett strukturerat sätt att organisera och värdera data och analysen har pendlat mellan de inkluderade artiklarnas resultat och den framväxande syntesen [71]. Granskarna har följt de systematiska och stegvis instruktionerna för analys noggrant. För att organisera och strukturera data från olika artiklar har liknande koder sorterats och sammanställts med hjälp av översiktstabeller och memos över framväxande kategorier och underkategorier. Analys av studiernas resultat och syntes har genomförts enskilt och därefter fortlöpande diskuterats för att utmynna i gemensam konsensus.

7.4.3 Brister i tillräckliga data som kan påverka resultatet

Risken att otillräcklig datamängd påverkat resultatet måste anses som måttlig och motsvarar ett avdrag i tillförlitlighet.

Som tidigare nämnts hade ingen av studierna som ingick i syntesen syftet att studera bemötande och information, vilket kan innebära att viktiga aspekter är sparsamt belysta trots att det totala antalet deltagare var stort, men 2 880 deltagare hade besvarat öppna frågor i enkäter. I övriga nio studier deltog 147 kvinnor i intervjuer eller fokusgruppsdiskussioner. Därmed förefaller antalet deltagare ha varit tillräckligt för att rikliga data kunde samlas in, men ett avdrag motiveras av att otillräckliga data beträffande vissa upplevelser och erfarenheter kan förekomma.

I tre av studierna [92] [93] [101] analyserades skriftliga svar på öppna frågor i en enkät. Inga följdfrågor kunde ställas till deltagarna i dessa studier för att förtydliga och utveckla de kommentarer som deltagarna lämnat, vilket innebär att vidare utforskning av de beskrivna erfarenheterna inte kunnat genomföras. Dessa studier omfattade ett stort antal av det totala antalet deltagare i syntesen (2 880 av 3 027 deltagare), vilket bidrar till att datamängden för syntesen ändå får anses vara otillräcklig till viss del. En studie hade enbart inkluderat deltagare med levatorbristningar [98] och en studie kvinnor med analinkontinens efter en sfinkterskada [100]. Därför kan erfarenheter från dessa undergrupper av drabbade kvinnor vara knapphändigt belysta. Sammantaget bidrar dessa brister i datamängd till avdrag för tillförlitlighet.

Fyra subkategorier har sitt underlag i hälften eller färre av studierna, varav tre subkategorier inkluderar studierna med fritextanalyser och många studiedeltagare. Det innebär att data för dessa subkategorier kan vara bristfällig med få variationer och detaljer, och datamängden kan anses som otillräcklig och bidra till avdraget för tillförlitlighet.

7.4.4 Brister i relevans för svenska förhållanden

Bristande relevans för svenska förhållanden i inkluderade studier bidrar till resultatets låga tillförlitlighet, vilket innebär två avdrag som motiveras av följande brister.

För det första var enbart tre av tolv inkluderade studier genomförda i en svensk kontext. Resterande nio studier genomfördes i Australien, Storbritannien och Nederländerna, det vill säga i länder som skiljer sig från Sverige avseende hur hälso- och sjukvården är organiserad i samband med graviditet, förlossning och eftervård. I dessa studier kunde noteras att flera olika personalkategorier hade givit den vård som beskrevs, och i de anglosaxiska länderna var ofta deltagarnas husläkare ansvarig för eftervården. Trots att organisationen av vården och olika vårdgivare kunde skilja sig åt mellan de inkluderade studierna bedömdes ändå risken för bristande relevans för svenska förhållanden som måttlig, eftersom studierna fokuserade på kvinnornas erfarenheter och upplevelser som visade sig vara genomgående likartade trots olikheter i vårdens organisation och profession på vårdgivare som de mött.

En annan svaghet som bidrar till avdrag för tillförlitlighet för svenska förhållanden är att ett fåtal deltagare hade migrantbakgrund eller kom från länder där kvinnlig könsstympning var vanligt. Vidare är kvinnor med låg utbildning knapphändigt representerade i de studier som redovisat deltagande kvinnors utbildningsnivå. Detta innebär att upplevelserna och erfarenheterna i de inkluderade studierna huvudsakligen kan spegla välutbildade kvinnor som tillhör majoritetsbefolkningen i respektive land.

Sammanfattningsvis visar litteraturgenomgången i den här rapporten att ultraljud, utbildning, riktlinjer och två undersökare kan öka sannolikheten att identifiera förlossningsbristningar, vilket är av värde för att minska risken för analinkontinens.

9.1.1 Ultraljud

Endoanalt ultraljud är en metod för att upptäcka fler bristningar i direkt anslutning till förlossningen. Två äldre studier av samma forskargrupp i Schweiz [74] [75] har visat att endoanalt ultraljud direkt efter förlossningen men före suturering gör att fler skador upptäcks på sfinktern jämfört med enbart klinisk undersökning. I gruppen som undersöktes med ultraljud före suturering rapporterades svår fekal inkontinens tre månader efter förlossningen hos 3,3 procent av kvinnorna jämfört med 8,7 procent i den gruppen som inte undersöktes med ultraljud [74]. Resultaten talar för att skador på sfinktern är viktiga att åtgärda för att uppnå kontinens. Det är dock bestickande att det nu femton år senare saknas studier som har kunnat reproducera dessa resultat. Metoden används inte heller på den klinik där studierna gjordes. Eftersom ultraljudsundersökningar kräver både apparatur och specifik kompetens under dygnets alla timmar finns det i nuläget en begränsad möjlighet att använda metoden i klinisk praxis.

Ett annat sätt att använda ultraljud som diagnostiskt hjälpmedel är att mäta det anovaginala avståndet med hjälp av perinealt ultraljud där ett kort avstånd medför en ökad sannolikhet för att diagnostisera en sfinkterskada. Endast en svensk studie [76] med mycket låg tillförlitlighet visar att med ett anovaginalt tröskelvärde på 20 millimeter får man en sensitivitet på 96 procent för att upptäcka bristningar av grad 3. Specificiteten vid samma tröskelvärde är 25 procent. Fortsatt forskning krävs för att avgöra metodens värde.

9.1.2 Utbildning

Utbildning om förlossningsbristningar, där diagnostik och korrekt klassificering ingår som en väsentlig del, pågår nu på en rad sjukhus i Sverige. Säker förlossningsvård är ett projekt som startades av Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) och Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) och som har finansierats av Löf, regionernas ömsesidiga försäkringsbolag. Det har utmynnat i en nationell, digital utbildningssida, Bäckenbottenutbildning.se, som från 2017 kan användas som underlag för arbetet på förlossningsklinikerna [11]. Därmed finns nationella rekommendationer som kan ligga till grund för lokala rutiner för hur man förebygger, upptäcker och behandlar förlossningsskador.

En australisk studie [81] har visat att man kan påverka diagnostiken av grad 3 och 4 genom att införa nya riktlinjer för hur dessa ska hanteras. Trots att endast 68 procent av medarbetarna följde de nya riktlinjerna visade studien att under två år efter att de nya riktlinjerna implementerades fördubblades nästan antalet identifierade bristningar av grad 3 och 4, från 1,6 procent till 3,1 procent.

Nationella registerdata från Bristningsregistret visar på en förbättring sedan det infördes 2014 [34]. Det gäller såväl diagnostik av interna sfinkterskador som att fler kvinnor upplever bättre resultat och mindre komplikationer efter sina förlossningsbristningar. Detta har inte beskrivits vetenskapligt. Huruvida diagnostiken förbättras av utbildning har studerats i fyra studier som uppfyllde kriterierna för att inkluderas i denna rapport. Studierna genomfördes i Palestina [1] och Israel [2] [3] [4]. Där utvärderades effekten av ett två dagar långt utbildningsprogram på antalet identifierade bristningar av grad 3 och 4. Efter avslutat utbildningsprogram ökade antalet identifierade bristningar av grad 3 och 4 i tre av fyra studier [1] [2] [4]. De hade däremot minskat i en studie [3].

Levatorskador är ett relativt nytt begrepp inom den gynekologiska vården. Forskningen har tagit fart först de senaste tio åren. Kunskapen om de diagnostiska metoderna och hur levatorskador påverkar kvinnor är därför inte allmänt etablerad bland Sveriges gynekologer eller barnmorskor. Dock ökar medvetenheten snabbt och tillkomsten av nya diagnoskoder för tillstånden från 2020 kan öka möjligheten till uppföljning av incidens och behandlingsmetoder i nationella kvalitetsregister. Frågan om diagnostik och uppföljning av levatorskador inom förlossningsvården är i ännu högre grad outredd, och det saknas kunskap om hur man ställer diagnos bland barnmorskor och läkare. Kvinnor med levatorskador beskriver ibland att vårdgivare inte fäst någon vikt vid deras symtom eftersom de inte haft någon diagnostiserad större bristning av grad 3 eller 4. Det förekommer också att vårdgivare inte tycker att man bör informera kvinnor om misstänkta eller konstaterade levatorskador eftersom det saknas konsensus om hur de ska behandlas. Intervjuer med fokusgrupper visar dock att information och delaktighet efter en skada främjar förtroendet för vården. Vid andra typer av muskelskador finns evidensbaserade fysioterapeutiska vårdprogram för rehabilitering där information och delaktighet är viktiga för utfallet. Det saknas specifik forskning på om liknande program skulle påverka utfallet för levatorskador efter förlossning.

Både inom förlossningsvården och andra delar av vården är det vanligt med utbildning och nya riktlinjer när förbättringsprojekt startas. Det är dock intressant hur sällan just de momenten studeras för att utröna vad som har effekt. De flesta utbildningsprogram om förlossningsskador innefattar både prevention av bristningar, diagnostik, åtgärd och uppföljning. Ett antal studier fick exkluderas då utvärderingen av utbildningen inte var objektiv utan enbart efterfrågade självskattad kunskap. Svårigheter med utvärdering av denna typ av utbildningsprogram med flera olika moment är dock uppenbar då en förbättrad prevention kan minska antalet bristningar men en ökad diagnostisk kunskap kan öka antalet identifierade sfinkterrupturer. I utvärderingen i den här rapporten fanns endast två studier [1, 81] som kunde inkluderas i sammanställningen. Resultatet att det är värdefullt med både utbildning och att det finns en uttalad handlingsplan vid identifiering av förlossningsskador för att förbättra vårdkvalitén är inte förvånande.

Det paradoxala med samtidig utbildning i förebyggande, diagnostik och behandling av förlossningsskador är att utfallet definierat som förekomst av skador tycks bli högre, det vill säga man hittar fler skador trots att man också borde bli bättre på att förebygga dem. Ett sätt att mäta effekten av utbildningsprogram borde då vara att mäta om fler kvinnor upplever bättre resultat. Det är dock inte trovärdigt att bara mäta patientnöjdheten hos kvinnor med sfinkterskador. Man behöver samtidigt veta hur det går för dem som inte har diagnostiserade skador. Även i den gruppen kan det nämligen finnas missade större skador. I Sverige finns Bristningsregistret för detta ändamål. Från hösten 2020 kommer man att i den nationella Graviditetsenkäten ge alla kvinnor som fött barn möjligheten att rapportera hur det går före och efter förlossningen. Det kommer bli en viktig kunskapskälla för framtiden, som kan ge svar på frågan hur många kvinnor som har bäckenbottendysfunktion efter en förlossning utan bristningar, eller med kejsarsnitt.

9.1.3 Två undersökare

Allt fler förlossningskliniker i Sverige inför rutiner med två barnmorskor närvarande i samband med barnets födelse och vid den efterföljande undersökningen för att identifiera en eventuell förlossningsbristning. Två kontrollerade icke-randomiserade studier från England [7] [82] och en från Holland [83] där en ytterligare person, antingen en barnmorska eller läkare, undersöker den nyförlösta visar i genomsnitt att 37 procent fler sfinkterrupturer identifieras när mer än en person undersöker kvinnan.

En extra undersökare direkt efter förlossningen kan innebära ytterligare obehag, trots adekvat smärtlindring. Det finns dock idag en stor medvetenhet bland svenska kvinnor om vikten av en noggrann undersökning efter förlossningen och en önskan om att eventuella bristningar ska identifieras och åtgärdas korrekt, vilket troligen är anledningen till att de förlossningskliniker som inför denna rutin sällan blir ifrågasatta av kvinnorna själva. Det pågår svensk forskning på området.

Många svenska förlossningskliniker arbetar med ett förbättrat omhändertagande när det gäller förlossningsbristningar, alltifrån förebyggande åtgärder, diagnostik, suturering och uppföljning både på kort och lång sikt. Från 2021 följer alla förlossningskliniker upp bristningar av grad 3 eller 4 via Bristingsregistret som skickar ut enkäter till kvinnorna åtta veckor respektive ett år efter förlossningen med frågor om eventuellt kvarvarande besvär från bäckenbotten. Resultaten återkopplas till den läkare eller barnmorska som utfört sutureringen. Även bristningar av grad två kan följas upp på samma sätt, vilket görs systematiskt på sex kliniker i nuläget (hösten 2020). Båda barnmorskor och läkare och de födande blir alltmer medvetna om de komplikationer som kan uppstå och också alltmer angelägna om att diagnostiken och omhändertagandet ska bli så bra som möjligt.

9.1.4 Metodologiska problem

En metodologisk svaghet i många studier om förlossningsskador är att skadan förebyggs, undersöks, rapporteras och sutureras av samma person. Det ställer stora krav på vårdpersonalens kunskap och integritet, särskilt i miljöer där låg frekvens av skador premieras. Förlossningsbristningar uppkommer dygnet runt, året runt och det kräver resurser att ha en oberoende undersökare som bedömer bristningars omfattning i kliniska studier. I avsaknad av en guldstandard är det närmaste sanningen man kan komma att vara två undersökare som bedömer en bristning.

Det finns uppenbara svårigheter med att studera hur förlossningsbristningar diagnostiseras. För att ställa diagnos används i klinisk praxis inspektion och palpation, per vagina och bidigitalt. För inspektion är utfallet dikotomt: Man ska bestämma om det finns en bristning eller inte i den aktuella vävnaden. Det innebär att man behöver veta vilken vävnad som är skadad utifrån hur bristningen ser ut. Metoden är inte reproducerbarhetstestad. Den är sannolikt avhängig av undersökarens kunskap. Ett sätt för att försöka finna ett objektivt mått på bristningens omfattning är att använda ultraljud för att bättre identifiera de olika strukturerna eller mäta avståndet mellan vaginalöppningen och analöppningen (AVD) som en indikation på vilka strukturer som är berörda.

Förlossningsskador kan ge symtom långt senare i livet, till exempel som framfall. Det finns starka epidemiologiska samband mellan framfall och förlossningar med bristningar. Det är dock inte etiskt möjligt att randomisera och prospektivt studera effekten av missade eller ofullständigt sydda bristningar och skador. Här kan registerdata ge en viss vägledning.

Resultaten av analysen av de inkluderade kvalitativa artiklarna visar på komplexiteten hos kvinnors upplevelser och erfarenheter av bemötande, information och vård efter att ha drabbats av en förlossningsbristning. Å ena sidan beskrevs positiva vårdmöten där studiedeltagarna kände att vårdpersonalen lyssnade på dem, bekräftade dem och att de fick information, hjälp och stöd utifrån sina behov. Att mötas av empati, få hjälp och stöd gav kvinnorna en lättnad och möjligheter att gå vidare i processen med att läka och bearbeta. Å andra sidan övervägde de negativa erfarenheterna som kvinnorna i de inkluderade studierna upplevt. De beskrev upplevelser av negativa möten där deras behov ignorerades eller besvär normaliserades, där de utsatts för kränkande beteenden samt avsaknad av eller bristande information vilket de upplevde bidrog till att de kände sig deprimerade, gav upp sitt vårdsökande och accepterade sitt öde eller envist försökte hitta den hjälp de hoppades skulle finnas någonstans för dem.

Vi fann att kvaliteten i vårdmötet hade stor betydelse för deltagarnas fysiska och psykiska återhämtning efter att förlossningsbristningen inträffat. Att bli lyssnad på, få information, hjälp och stöd bidrog till att deltagarna kände lättnad och kunde återhämta sig fysiskt och psykiskt. Detta liknar resultatet i en översiktsartikel med 36 studier från 16 länder där man studerat vad nyblivna mödrar anser är betydelsefullt efter förlossningen. Resultatet visar att nyblivna mödrar vill uppnå ett positivt moderskap som präglas av självkänsla, kompetens och autonomi, samt att de ges möjlighet att anpassa sig till förändringar i intima relationer och familjerelationer. Dessutom anser de att det är viktigt att uppnå hälsa och välbefinnande för sig själva och sina barn. När perioden efter förlossningen fungerar optimalt resulterar det i glädje, självförtroende och förbättrad förmåga att integrera en ny identitet som kvinna och mor [107].

Men många kvinnor i vår syntes upplevde negativa vårdmöten som kunde öka fysisk och psykisk ohälsa. Missnöje med delaktighet, information och bemötande i vården i samband med graviditeten, barnafödandet och tiden efter förlossningen har belysts i flera svenska studier [108] [109] [110], men dessa behandlar vården generellt utan att fokusera på vården efter förlossningsbristningar. Även internationella studier behandlar främst kvinnors helhetsintryck av den vård som de fått och beskriver ofta missnöje. Bohren och medarbetare sammanfattar 65 internationella studier och identifierar sju områden för otillräcklig vård:

• fysiska övergrepp
• sexuella övergrepp
• verbala övergrepp
• stigma och diskriminering
• vård som inte når upp till professionell standard
• dålig kommunikation mellan vårdgivare och kvinnan
• hälsosystemens organisation och brister [105].

Även om negativa erfarenheter av vård i samband med graviditeten och förlossningen ofta beskrivs i låg- och medelinkomstländer, så förekommer fenomenet även i studier från höginkomstländer. Förutom redan nämnda svenska studier visar en amerikansk studie att var sjätte kvinna beskriver erfarenheter av förlorat självbestämmande, att personalen skrikit åt dem, skällt på dem eller att de hotats av vårdpersonal. Dessutom beskriver deltagarna erfarenheter av att ha ignorerats eller vägrats hjälp när de bett om det [111]. Bristande tillgång till vård efter att ha fått en förlossningsbristning med relaterade besvär beskrevs i vårt resultat, vilket är knapphändigt empiriskt studerat. En genomgång av följsamhet mot kliniska rekommendationer efter förlossningsbristningar visar att det finns brister i uppföljningen av mer långdragna besvär och komplikationer, men att över 80 procent av vårdgivarna följer rekommendationerna och även att förbättringar i eftervården har genomförts [112]. I svensk kontext har brist på vård och uppföljning efter förlossningsbristningar främst behandlats via olika medier under de senaste åren. Dock ser man att regeringens satsning på kvinnors hälsa har bidragit till att regionerna redogör för att fler kvinnor rapporterar att de är mycket nöjda med sin förlossning, fler kvinnor besöker barnmorskemottagning för eftervårdsbesöket sex till tolv veckor efter förlossningen och antalet mer omfattande förlossningsbristningar har minskat [113].

I internationell jämförelse har Sverige bland de kortaste vårdtiderna efter förlossning oavsett förlossningssätt, med i genomsnitt 2,3 vårddygn [114]. Data från Medicinska födelseregistret visar att vårdtiden 2018 är i genomsnitt 1,8 dygn efter vaginal förlossning och 2,9 dygn efter kejsarsnitt, med stor variation mellan regionerna där medelvårdtiden sträcker sig mellan 1,1 och 2,1 dygn för vaginal förlossning och mellan 2,2 och 3,4 vårddygn för kejsarsnitt [30]. Hur vårdpersonalens stöd upplevs av nyblivna föräldrar efter utskrivning beskrivs i en svensk studie som visar deltagarnas behov av kontinuitet i handläggning, information och relationer. Dock behandlas inte förlossningsbristningar specifikt i denna studie. Nyblivna föräldrar vill känna förtroende för vårdgivarna och få direkt tillgång till vård när så behövs, men vården efter utskrivningen upplevs som fragmenterad [115]. Vidare visas att nära hälften av deltagarna i en annan studie upplever att stödet de första veckorna efter utskrivningen är otillräckligt eller obefintligt. Ungefär var sjätte deltagare besöker närmaste akutmottagning vid minst ett tillfälle under de första veckorna efter förlossningen på grund av hälsoproblem som relaterar till förlossningen, amning eller barnets hälsa. Att uppleva dåligt stöd, rapportera låg känsla av sammanhang och ha haft förlossningskomplikationer är associerat med fler besök på akutmottagningen [116]. De korta vårdtider som svensk förlossningsvård har kan bidra till bristande information och stöd samt oklara kontaktvägar när hjälpbehov vid olika problem uppstår i efterförloppet till förlossningen. En kort vårdtid innebär också en begränsad tid att lämna adekvat information om både kvinnans och barnets hälsa och välbefinnande den närmaste tiden efter utskrivning. I Sverige övertar barnhälsovården ansvaret för uppföljning av barnets hälsa och välbefinnande efter utskrivning från sjukhuset, men vem tar ansvar för kvinnans hälsa och välbefinnande efter att barnet är fött? Idag rekommenderas ett eftervårdsbesök sex till tolv veckor efter förlossningen hos barnmorskan på den lokala barnmorskemottagningen och därefter avslutas kontakterna med mödrahälsovården [43]. I vissa regioner har man infört två eftervårdsbesök: ett tidigt efter förlossningen och ett senare eftervårdsbesök för att upptäcka problem relaterade till förlossningsbristningen. Det är dock oklart i vilken omfattning detta har genomförts i alla landets regioner, men med en sådan planerad och systematisk uppföljning skulle man kunna upptäcka problem i större omfattning än vad som sker i dagsläget.

Världshälsoorganisationen WHO betonar vikten av individualiserad och stödjande vård för att de födande ska få en positiv erfarenhet av barnafödandet [106] och har även presenterat evidensbaserade riktlinjer för innehållet i postpartumvård upp till sex veckor efter förlossningen [104]. Där rekommenderas att mammans och barnets hälsa och välbefinnande behöver åtminstone fyra uppföljningar inom de första sex veckorna efter förlossningen och vidare att även symtom på till exempel urin- och avföringsinkontinens, perineal smärta och läkning bör efterfrågas [104]. WHO:s rekommendationer om postpartumvård är under omarbetning just nu [117]. Vården efter förlossningen har ofta hamnat i skymundan. Sacks och Langlois [118] menar att det är hög tid att ägna tid och kraft åt att öka kvaliteten i eftervården. Detta kan åstadkommas genom att forskningen fokuserar på eftervården, men också genom utveckling av styrdokument och praxis [118].

Generellt anser cirka 80 procent av Sveriges befolkning att de har tillgång till den hälso- och sjukvård som de behöver enligt Hälso- och sjukvårdsbarometern 2019. Individer med gott eller mycket gott hälsotillstånd är mer nöjda med sin tillgång till vård än individer med sämre skattad hälsa. Ingen liknande undersökning har funnits av vård i samband med graviditet och barnafödande, men i december 2020 startade Graviditetsenkäten via 1177.se och planeras pågå till 2022. Enkäten riktar sig till kvinnor som föder barn och ger dem möjlighet att besvara hur de upplever vård och hälsa före, under och efter förlossningen, och omfattar perioden från den andra trimestern av graviditeten till och med första året efter förlossningen. Genom denna nationella enkät kan regionerna få ett underlag för att förbättra vårdkedjan och dess resurser utifrån identifierade behov [113]. På så sätt kan behov av vård och uppföljning efter förlossningsbristningar tydligare identifieras och man kan belysa nödvändig kunskap om tillgänglighet av befintliga vårdresurser och om de resurser som finns svarar mot de behov som gravida och nyblivna föräldrar har. Satsningen är speciellt betydelsefull eftersom enbart enstaka svenska forskningsstudier har belyst eftervården efter förlossningen under det senaste årtiondet.

Ett av de strukturerade frågeformaten (SPICE) för detta arbete var att ha speciellt fokus på erfarenheter av bemötande, information och vård i samband med förlossningsbristningar hos könsstympade kvinnor, kvinnor som inte har majoritetsspråket som modersmål samt socioekonomiskt svaga grupper. Inom detta område saknas studier, men några kvalitativa översiktsstudier har studerat upplevelser av vård under graviditeten och förlossningen utan att inkludera förlossningsbristningar. En kvalitativ metasyntes av 14 kvalitativa studier, varav 4 studier genomförts i Sverige, visar att minnen från könsstympningen kan förstärka smärta och oro inför förlossningen. Stressen kan förstärkas ytterligare om kvinnan upplever att vårdpersonalen är okunnig om kvinnlig könsstympning [119]. En annan översiktsartikel som inkluderat 16 studier, varav 2 svenska, visar att även om kvinnorna är nöjda, så förekommer beskrivningar om diskriminering och dåligt bemötande som också innefattar oönskade och omotiverade medicinska råd eller interventioner som följd av könsstympningen. Dessutom känner kvinnorna sig inte inkluderade i beslut som fattas och upplever att de tappar kontrollen över sin egen kropp [120]. Det finns ett behov av studier som fokuserar på erfarenheter relaterade till förlossningsbristningar bland kvinnor som genomgått könsstympning.

Sammanfattningsvis visade de kvalitativa studierna en komplex situation med både goda vårdmöten och påtagliga brister när det gäller bemötande, information och tillgång till vård efter förlossningsbristningar, sida vid sida. Generella och likartade brister i vård före, under och efter graviditeten och förlossningen presenteras i många nationella och internationella studier. Det kan också noteras att ett fåtal forskningsstudier som belyser eftervården i svenska förhållanden har presenterats det senaste årtiondet. Graviditetsenkäten kommer att bidra med viktig kunskap om hur gravida och nyblivna mammor upplever vårdens kvalitet, inte bara när det gäller förlossningsbristningar utan även andra aspekter av ohälsa.

9.2.1 Metodologisk diskussion av de kvalitativa resultaten

Syntesens trovärdighet har säkerställts genom att resultaten i de inkluderade studierna har behandlats textnära och att syntesens olika delar har genomförts enskilt av två oberoende personer som ett första steg för att därefter diskuterats till konsensus uppnåtts. Se även Kapitel 3 för detaljerad information.

Inkluderade artiklar begränsades inte till en specifik förlossningsbristning, vilket kan anses vara såväl en styrka som en svaghet i syntesen. Styrkan med att inkludera flera olika omfattningar av förlossningsbristningar är att man kan få en generell bild av hur kvinnor upplever bemötande, information och erfarenheter av vården efter att ha fått en förlossningsbristning. Svagheten med denna inklusion blir att erfarenheter av exempelvis de mest omfattande bristningarna kommer i skymundan, då man kan anta att de kvinnor som drabbats av omfattande bristningar kan ha andra eller ytterligare behov av information, stöd och uppföljning än kvinnor med mindre omfattande bristningar. Ytterligare en svaghet i syntesen är att de positiva erfarenheterna utgjorde en mindre del av de inkluderade artiklarnas resultat vilket innebär att vi fått ett fylligare resultat av de negativa aspekterna. De positiva erfarenheterna som kan bidra med kunskap och förståelse om tillgång och organisation av välfungerande vård blev i denna syntes mer knapphändiga. Det vetenskapliga underlaget inom området var relativt begränsat vilket indikerar att det behövs fler studier om hur uppföljningens utformning, innehåll och tillgänglighet ska utformas för att möta de behov som finns. Noteras bör också att enbart ett fåtal studier hade inkluderat enstaka deltagare från länder där kvinnlig könsstympning förekommer, vilket är anmärkningsvärt eftersom könsstympade kvinnor kan löpa större risk att drabbas av större förlossningsbristningar. Exklusionen kan ofta förklaras av språksvårigheter.

Tre av de inkluderade studierna var genomförda i Sverige, fyra i andra europeiska länder och resterande fem i Australien. Med andra ord är samtliga studier genomförda i höginkomstländer. Samtliga svenska studier är publicerade av samma forskargrupp där fritextsvar från Bristningsregistret använts i alla studierna, och två av de fem australiska studierna har publicerats av samma forskargrupp där datamaterial från en datainsamling med tolv kvinnor ingått i båda studierna. Vi har dock bedömt att syntesens resultat inte påverkats i någon större omfattning eftersom dessa studieresultat inte skiljer sig från övriga studier. Flera av den svenska forskargruppens deltagare ingår också i SBU:s expertgrupp för detta arbete. För att säkerställa objektiviteten i inkludering av dessa studier har de svenska studierna granskats av personer utanför expertgruppen. Beträffande granskarnas förförståelse för området bör det noteras att de kvalitativa granskarna är aktiva inom området, vilket kan vara en styrka för arbetet då de har tidigare kunskap och erfarenhet av området och tidigare har tagit del av kvinnors upplevelser och erfarenheter efter förlossningsbristningar. Genom enskilda textnära analyser och gemensamma diskussioner av det framväxande resultatet har potentiell partiskhet i analysen undvikits.

Utformningen av hälso- och sjukvården i länderna där majoriteten av de inkluderade studierna har genomförts kan skilja sig från den svenska kontexten. En svensk barnmorska har ett förhållandevis stort ansvarsområde i en internationell jämförelse, vilket innebär att vårdgivarna i de inkluderade studierna kan omfatta fler professioner än vad som ingår i den svenska kontexten. Ett exempel på detta är att i flera anglosaxiska länder följer familjeläkaren (eng. general practitioner) upp kvinnan efter förlossningen, vilket återspeglas i resultaten för vissa inkluderade artiklar. Olikheter i hälso- och sjukvårdens organisation mellan inkluderade länder innebär också att överförbarheten av fynden kan vara påverkad. Dock fokuserade artiklarna på de drabbade kvinnornas erfarenheter av vården, inte hur vården organiserats, och resultaten var så pass samstämmiga oberoende av ländernas vårdkontext att fyndens överförbarhet ändå kan ses som någorlunda god.

11.1.1 Sakkunniga

Maria Lindqvist barnmorska och verksamhetsutvecklare, CFOG, Region Västerbotten, med dr, universitetslektor, Umeå Universitet

Margareta Persson barnmorska och med dr, docent, universitetslektor, Umeå Universitet

Eva Uustal överläkare, med dr, docent, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Marie Vikström Bolin överläkare, med dr, Kvinnokliniken, Länssjukhuset, Sundsvall

11.1.2 Kansli

Naama Kenan Modén projektledare

Nathalie Peira biträdande projektledare

Caroline Jungner projektadministratör

Ann Kristine Jonsson informationsspecialist

11.1.3 Externa granskare

• Sophia Brismar Wendel, med dr, överläkare, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus
• Susanne Åhlund, leg. barnmorska, phd, vice ordförande Svenska Barnmorskeförbundet, Akademiskt Primärvårdscentrum, Stockholm

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

11.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

11.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)

Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)

Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)

Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)

Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)

Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)

Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)

Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)

Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)

Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)

Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)

Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)

Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)

Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)

Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)

Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)

Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)

Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)

Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)

Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

11.1.6 SBU:s nämnd

Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet

Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU

Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län

Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR

Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer

Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen

Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte

Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet

Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun

Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen

Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet

Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola

Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige