Dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) förebygger återfall i självskadebeteende. Internetförmedlad känsloregleringsterapi (IERITA) kan förebygga nya episoder av icke-suicidalt självskadebeteende.

Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen har SBU dragit följande slutsatser:

• DBT-A minskar antalet ungdomar med självskadebeteende som får ett återfall. Behandlingen uppskattas av ungdomarna och deras föräldrar. DBT-A under fyra månader kan vara kostnadseffektivt jämfört med sedvanlig vård, men svenska hälsoekonomiska studier behövs.
• IERITA som bygger på DBT-A kan möjligen minska antalet ungdomar med icke-suicidalt självskadebeteende som får ett återfall men här behövs fler randomiserade studier som bekräftar resultaten. I svenska studier är IERITA uppskattat av ungdomar, föräldrar och vården.
• Ungdomar som identifierar sig som att tillhöra en sexuell minoritet eller har ett riskfyllt substansbruk, eller är omhändertagna i rättssystemet, har en förhöjd risk för självskadebeteende. Studier på förebyggande interventioner saknas eller är få och små.
• Det behövs forskning om specifika behandlingar som ökar säkerheten kring en ungdom akut efter ett suicidförsök. En säkerhetsplan, färdighetsträning och komponenter riktade till familjen verkar vara centralt, exempelvis familjeinterventionen SAFETY.
• Det behövs effektiv heldygnsvård med mindre risk för långa vårdförlopp och försämring av hälsotillståndet. Forskning med före-eftermätningar och kvalitativa studier pekar på värdet av brukarstyrda inläggningar men det behövs svenska randomiserade studier.

Resultaten tyder på att det finns en potential för att fler ungdomar med självskadebeteende kan få tillgång till effektiva behandlingar. DBT-A är idag den enda metod som har vetenskapligt stöd för att minska risken för upprepade självskadeförsök men erbjuds i huvudsak i storstadsregionerna. Behandlingen kan pågå i upp till ett år. Studierna visar dock att redan fyra månaders DBT-A är effektivt, något som skulle kunna frigöra resurser för att behandla fler. För att införa DBT-A på fler kliniker kommer det att krävas omfattande utbildnings- och rekryteringsinsatser, sannolikt med förhöjda kostnader på kort sikt.

Vidare skulle IERITA kunna komplettera vårdutbudet för ungdomar med icke-suicidalt självskadebeteende utan omedelbar suicidrisk. IERITA är inte lika etablerad som DBT-A och det kommer krävas utbildningsinsatser.

Självskadebeteende, oavsett om avsikten är att avsluta sitt liv eller inte, hos barn och ungdomar är ett globalt hälsoproblem och suicid är den vanligaste dödsorsaken för ungdomar. Självskadebeteende ökar också risken för framtida suicidhandlingar, annan psykisk ohälsa, riskfyllt substansbruk och kriminalitet.

Syftet med rapporten var att utvärdera om det finns några interventioner som kan förebygga självskadebeteende. Interventionerna skulle ges till barn och ungdomar som redan har ett självskadebeteende eller till sådana som tillhör några specifika riskgrupper.

Utvärderingen gjordes som en systematisk översikt med metaanalyser, kompletterad med systematiska översikter till grund för hälsoekonomiska och etiska aspekter. Resultaten finns här (länk).

Resultaten baseras på 28 randomiserade studier och en systematisk översikt. Två hälsoekonomiska studier och elva studier med kvalitativ metodik ingår också i rapporten. Studierna har publicerats från år 1990 och framåt och de flesta har genomförts i USA och Storbritannien.

Samtliga studier utvärderade någon form av psykologisk behandling förutom en studie om brukarstyrda inläggningar. Studier på läkemedel och andra tänkbara behandlingar saknades för ungdomar med självskador eller suicidalt beteende.

Bakgrunden till rapporten är att självskadebeteende hos barn och tonåringar, oavsett om avsikten är att avsluta sitt liv eller inte, är ett globalt hälsoproblem med stora konsekvenser för den unge och dess omgivning. Förutom de akuta problemen ökar risken för framtida suicidhandlingar liksom annan psykisk ohälsa, riskfyllt substansbruk och kriminalitet.

Givet de allvarliga följderna vore det angeläget att kunna förebygga suicidförsök och självskadebeteenden hos barn och ungdomar. SBU har tidigare publicerat två rapporter om förebyggande insatser som varit avgränsade till program som intervention [1] [2]. Den senaste rapporten fokuserade på program som gavs till alla barn oavsett risk (universell nivå) samt till barn som på gruppnivå har en förhöjd risk för suicid (selektiv nivå) [1].

SBU beslutade att genomföra denna kompletterande rapport. Uppdraget bedrevs inom ramen för det pågående regeringsuppdraget om psykisk ohälsa (regleringsbrev för SBU dnr S2022/04810 (delvis) och S2023/03257 (delvis)).

Syftet var att sammanställa aktuell kunskap om interventioner som används eller skulle kunna användas för att förebygga suicidförsök och självskadebeteenden bland barn och ungdomar. Interventionerna skulle ges till individer för att förebygga återfall eller till riskgrupper. Rapporten omfattar en systematisk översikt av effekter av interventionerna samt etiska och hälsoekonomiska avvägningar för att använda interventionerna kliniskt i Sverige.

Målgrupper för rapporten är regeringen, berörda myndigheter, beslutsfattare inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård och primärvård, kliniker och övrig vårdpersonal, elevhälsan, intresseorganisationer och anhöriga, samt forskare och forskningsfinansiärer.

2.1.1 Suicidtankar, suicidförsök och andra former av självskadebeteende

Suicidtankar innebär tankar om att vilja suicidera. Tankarna medför en ökad risk för suicidförsök [4]. Självskadebeteende innebär att avsiktligt skada sig själv fysiskt, såsom att skära sig, bränna sig eller medvetet överdosera läkemedel. 

Självskadebeteende är inte ett entydigt definierat begrepp, se Faktaruta 2.1. Ibland skiljer forskare och kliniker mellan självskadebeteende med och utan suicidavsikt, andra gånger tas ingen hänsyn till avsikten. I Storbritannien använder man till exempel ofta en bred definition av självskadebeteende som inkluderar alla direkta självskadande handlingar oavsett orsak (självskadebeteende utan närmare specifikation; engelska: self-harm, SH). Det beror dels på svårigheter att fastställa suicidavsikt, dels på tendenser hos ungdomar att byta självskademetoder, men även på den ökade risken för senare suicidförsök och död i suicid [5] [6]. På grund av att suicidförsök (definierat som självskadehandling med suicidavsikt) är relativt sällsynt jämfört med icke-suicidalt självskadebeteende (engelska: nonsuicidal self-injury, NSSI), kommer en sådan bred kategori som självskadebeteende (utan närmare specifikation) att inkludera betydligt fler icke-suicidala självskadehandlingar än suicidförsök. I Sverige och Nordamerika däremot finns ofta ansatsen att skilja på självskadebeteende med och utan suicidavsikt. Sådana tvärnationella skillnader gör det svårare att kombinera resultat över studier och att erbjuda kliniska riktlinjer som passar behoven hos kliniker i olika länder.

2.1.2 Åldersindelning, barn och ungdomar

Enligt lagen (SFS 2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) avses med barn varje människa under 18 års ålder, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet.

Adolescensen sträcker sig mellan 10 och 19 år och ungdomsåren (engelska: youth) mellan 15 och 24 år enligt WHO [7].

Eftersom i stort sett samtliga interventionsstudier i rapporten rör barn och ungdomar mellan 10 och 18 år har vi valt att använda termen ”ungdomar” genomgående. I enstaka fall när interventionen rör yngre barn framgår det särskilt.

Självskadebeteende i tonåren med eller utan avsikt att avsluta sitt liv är ett globalt hälsoproblem [5]. I Sverige är suicid den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 10 till 19 år [8].

Internationella systematiska översikter och metaanalyser, där svenska studier ofta ingår, har undersökt förekomsten av självskadebeteende. I den allmänna befolkningen förefaller prevalensen öka i yngre tonåren, nå en topp mellan 15 och 17, år för att sedan plana ut i övergången till vuxen ålder [9].

Enligt översikterna har cirka 2 procent av barn under 13 år gjort ett suicidförsök [3] respektive cirka 9 procent av ungdomar mellan 14 och 21 år [10]. Icke-suicidalt självskadebeteende har rapporterats av 6 procent av barn under 13 år [3] och av 23 procent bland ungdomar mellan 12 och 18 år [11]. Livstidsprevalensen för flickor är 19 procent och för pojkar 13 procent [12]. Andelen som haft suicidtankar ökar obetydligt, från 15 procent hos barn upp till 13 år [3] till 17 procent hos ungdomar mellan 14 och 21 år [10]. Ungefär 1 procent av självskadande individer fortsätter med beteendet in i vuxen ålder [13].

Bland ungdomar som vårdas inom psykiatrin är självskadebeteende vanligare. Nära hälften har haft suicidtankar någon gång i livet och prevalensen suicidförsök uppgår till cirka 12 procent [3].

Bland självskadande ungdomar är självskärning den vanligaste metoden [5] [14] och också den metod som är starkast associerad med nya suicidförsök [15].

Suicidförsök och andra självskadebeteenden får ofta långtgående konsekvenser inte endast för ungdomen utan även för familj och omgivning.

För ungdomar med självskadebeteende ökar risken för psykiatrisk samsjuklighet inklusive riskfyllt substansbruk och kriminalitet i ung vuxen ålder [13] [16] [17] [18] [19] och psykosociala problem [20]. Suicidtankar i tonåren är associerat med ökad risk för såväl fortsatta suicidtankar som suicidförsök, depression och ångest [4]. Suicidförsök i tonåren är associerat med ökad risk för fortsatta suicidförsök medan risken för depression och ångest är oklar [4].

För familjen innebär självskadebeteende hos ett barn eller ungdom ofta påfrestningar såväl emotionellt som ekonomiskt [21]. Föräldrarna, liksom syskonen, kan uppleva ett stort ansvar för barnets mående. Ekonomin påverkas om föräldrarna behöver vara hemma med VAB-intyg (vård av sjukt barn), som även kan skrivas för barn som fyllt 16 år, för möjlighet till stöd och uppsikt från förälder.

I skolan uppstår ibland stress inom personalgrupperna eftersom man är osäker på hur man bäst ska bemöta elever med självskadebeteende. Osäkerheten kan även drabba klasskamraterna och deras föräldrar [22] [23].

Även för samhället innebär ungdomars självskadebeteenden belastningar. En dansk studie visar att självskadebeteenden är associerat med omfattande direkta kostnader för sjukvården genom ökad användning av både somatisk och psykiatrisk vård, där heldygnsvård driver en stor del av kostnaden [24]. Två svenska studier har även visat att självskadebeteende i barndom- och ungdomsåren är kopplat till försämrad akademisk prestation [25] och behov av försörjningsstöd i ung vuxen ålder vilket får ekonomiska konsekvenser för samhället i stort [17].

Den starkaste riskfaktorn för självskadebeteenden oavsett avsikt är tidigare självskadehandlingar [5]. Suicidtankar och tidigare suicidförsök är de starkaste riskfaktorerna för upprepade suicidförsök [3] [4] [26]. Förebyggande åtgärder riktade till ungdomar som gjort en självskadehandling syftar till att förhindra ett återfall.

För två andra typer av riskfaktorer kan förebyggande åtgärder även syfta till att förhindra ett första suicidförsök. En sådan riskfaktor är psykiatriska diagnoser [27] där depression har det starkaste sambandet för såväl suicid som självskadebeteenden generellt [27] [28]. En annan typ av riskfaktor är förknippad med att befinna sig i en utsatt situation eller att tillhöra en minoritet [29].

Vi avgränsade oss till några specifika riskgrupper. Utifrån sakkunnigas kännedom om riskfaktorer, efterfrågan på kunskapsunderlag, önskemål från en anhörigorganisation och underhandskontakter med Statens institutionsstyrelse (SIS) beslutade vi att fokusera på fyra sårbara grupper: ungdomar som tillhör gruppen hbtqi, har ett riskfyllt bruk av alkohol, narkotika eller andra substanser, är omhändertagna av rättssystemet eller är asylsökande eller har flyktingstatus.

Individer som identifierar sig som hbtqi löper en tredubblad risk för självskadebeteende utan suicidavsikt [30] [31], en trefaldig riskökning för suicidtankar [30] [32] och dubbel risk för suicidförsök [32]. Forskare har spekulerat kring att risken delvis kan förklaras av minoritetsstress [29].

Vidare har ett riskfyllt bruk av alkohol och andra substanser visat sig vara associerat med en ökad risk för självskadebeteende [9] och alkoholmissbruk med en upprepning av självskadebeteende [33].

Brottsligt och våldsamt beteende i ungdomsåren ökar risken för suicid i tidigt vuxenliv [34] [35] [36]. Ungdomsbrottslighet är associerat med en ökad risk för suicidalt beteende [37] och en förhöjd suicidrisk, särskilt bland flickor [38]. Personer som kommer i kontakt med rättssystemet har en förhöjd risk för suicid, något som är än mer uttalat för unga [39].

I en registerstudie från Danmark hade ensamkommande barn på flykt en förhöjd risk för suicidförsök och suicid jämfört med barn födda i värdlandet [40] [41]. I en svensk studie hade dock ensamkommande barn på flykt en jämförbar risk med svenskfödda barn men högre risk än asylsökande barn i sällskap av vuxen [42].

Förebyggande arbete och tidiga interventioner är avgörande för att minska riskerna för negativa konsekvenser liksom förbättrad vård av ungdomar som skadar sig själva [43].

Det förebyggande arbetet kan göras på tre nivåer. Universella interventioner riktar sig till samtliga ungdomar oavsett deras risk för självskadebeteende. På selektiv nivå ges interventionerna till ungdomar som tillhör en riskgrupp för självskadebeteende oavsett deras individuella risk. Om ungdomen har en individuell risk för självskadebeteende blir interventionen indikerad. Ibland kan det vara svårt att dra gränsen mot behandling.

Både läkemedel och psykologiska behandlingar används för barn och ungdomar med självskadebeteende. Det saknas visserligen stöd för att något läkemedel har effekt på självskadebeteendet, men barn och ungdomar som skadar sig själva har inte sällan en psykiatrisk samsjuklighet och behandlas ofta med läkemedel för dessa tillstånd [44].

Ett stort antal psykologiska behandlingar har prövats. De skiljer sig åt beträffande underliggande teorier, hur de förmedlas, behandlingslängd och omfattning av behandlingen. Många interventioner grundar sig på en eller flera teoribildningar som till exempel kognitiv beteendeterapi, psykodynamiska metoder och känsloregleringsterapi. Interventionerna kan rikta sig till den unga enbart, till vårdnadshavare eller till båda tillsammans. Skola och andra myndigheter kan bli involverade i olika grad.

Interventionerna kan förmedlas genom personliga möten, telefonkontakter, online eller i kombination och riktas till individen eller gruppvis. Interventionen kan vara så kort som en halvtimmes motiverande samtal eller så lång som ett år med dialektisk beteendeterapi. En annan typ av intervention är brukarstyrda inläggningar som utvärderats separat eller som ett komplement till en annan insats.

Sammantaget är interventionerna komplexa och kan vara mer eller mindre lika varandra. Här beskriver vi kortfattat viktiga terapier som ligger till grund för rapportens interventioner.

2.6.1 Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgörs av en bred kategori av psykologiska interventioner som adresserar dysfunktionella tankemönster eller beteenden. Terapin vilar på kognitiv teori och inlärningsteori, där olika KBT-behandlingar kan skilja sig åt.

KBT kännetecknas av ett strukturerat arbetssätt och bygger ofta på en individuellt anpassad kartläggning av vidmakthållande faktorer för problemet. KBT ges i dagsläget av olika yrkesgrupper och det finns utbildningar på olika nivåer. Behandlingen ges ofta under en begränsad tidsperiod på några månader men det finns exempel där terapin pågår under ett år [45].

2.6.2 Dialektisk beteendeterapi

Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en psykoterapeutisk intervention baserad på KBT och dialektisk filosofi. DBT innebär aktiv färdighetsträning där förändring av det som går att förändra balanseras med acceptans av sådant som är utanför ens kontroll. DBT utvecklades ursprungligen för personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (eller borderline personlighetssyndrom). DBT ges av ett multidisciplinärt team med särskild utbildning i metoden. Terapin pågår vanligen under 4 till 12 månader. Den omfattar delar som förmedlas individuellt (1 timme per vecka) och i grupp (2,5 timmar per vecka) samt särskild handledning i behandlingsteamet och möjlighet till kriskonsultation för patienten (vanligen över telefon) även utanför behandlingstillfällena. DBT finns i en ungdomsvariant (DBT-A).

2.6.3 Internetförmedlad känsloregleringsterapi

Internetförmedlad psykologisk behandling är en typ av vägledd självhjälp där patienten på egen hand arbetar igenom en behandling som erbjuds via internet. Internetförmedlad behandling kan ges med eller utan behandlarstöd, som ofta är begränsad till kontakt genom textmeddelanden.

Ett exempel på terapeutledd internetförmedlad behandling som är specifikt utvecklad för självskadebeteende är Emotion regulation individual therapy for adolescents (IERITA) [46]. IERITA bygger på KBT, DBT, emotion regulation group therapy, och acceptance and commitment therapy (ACT). Terapin är utvecklad med utgångspunkten att ungdomar som skadar sig själva, tillsammans med sina föräldrar ska utveckla mer adaptiva sätt att hantera sina känslor och härigenom minska risken för fortsatt självskada. IERITA innehåller elva moduler för ungdomen och sex moduler för föräldrarna, ges under 12 veckors tid och ges i tillägg till sedvanlig behandling.

2.6.4 Mentaliseringsterapi

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) baseras på psykodynamisk terapi med fokus på att öka förståelsen för sina egna och andras upplevelser och hur dessa påverkar en själv och andra. Detta är tänkt att i sin tur leda till förbättrad impuls- och känsloreglering och minskade symtom (inklusive självskadebeteende) hos personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom [47]. MBT ges under en längre tid av ett särskilt utbildat team av behandlare och innefattar vanligen två behandlingssessioner i veckan, både individuellt och i grupp. MBT finns i en ungdomsvariant (MBT-A) och kan ges både inom öppen- och heldygnsvård.

2.6.5 Motiverande samtal

Motiverande samtal är en samtalsmetod där terapeuten genom att appellera till patientens ambivalens försöker mobilisera den delen av patienten som är beredd till en förändring. Metoden utvecklades ursprungligen för att behandla riskfylld alkoholkonsumtion men har testats för flera andra beteendeproblem [48].

Interventionen kan bestå av en session som ges till inlagda ungdomar i syfte att öka motivationen till behandling.

2.6.6 Brukarstyrda inläggningar

Brukarstyrda inläggningar är en krishanteringsmetod som kan erbjudas emotionellt instabila ungdomar med självskadebeteende. Metoden ska ses som ett komplement till behandlingen i öppenvård [49] [50] [51]. Ungdomarna med vårdnadshavare, öppenvårdsterapeut och personal från heldygnsvården utarbetar tillsammans en plan för omhändertagandet vid en kris. Planen utformas som ett kontrakt som parterna signerar [50] [52]. När ungdomarna upplever att de saknar tillräckligt med inre färdigheter och externt stöd kan de ringa heldygnsvården och anmäla sin ankomst för vård under några få (1–3) dagar i linje med planen [49] [50] [52].

2.6.7 Gruppbaserad utvecklingspsykoterapi

En typ av gruppterapi som utvärderats för självskadebeteende är baserad på utvecklingspsykologi och benämns ibland utvecklingspsykoterapi (engelska: Group-based developmental psychotherapy). Terapin har inslag av KBT, DBT-A och psykodynamisk terapi [53]. Interventionen ges en gång i veckan under sex till åtta veckor med möjlighet för ytterligare veckovisa sessioner.

2.6.8 Systemisk familjepsykoterapi

Systemisk familjepsykoterapi innebär att man i det terapeutiska arbetet involverar en eller flera familjemedlemmar till ungdomen. En utgångspunkt för behandlingen är att en medlem i en familj starkt påverkas av andra familjemedlemmars beteende och förändrade interaktionsmönster i familjen är en del av det tilltänkta verksamma inslaget i terapin.

Även om flera psykologiska behandlingar har komponenter som riktas till hela familjen (till exempel DBT-A, KBT, IERITA, MBT-A), utgår dessa behandlingar helt eller delvis från andra teoribildningar och kategoriseras inte till systemisk familjepsykoterapi.

1. Vilka interventioner kan förebygga eller minska återfall hos barn och ungdomar med tidigare suicidförsök eller andra former av självskadebeteende?
2. Vilka interventioner kan förebygga eller minska risken för suicidförsök eller andra självskadebeteenden hos barn och ungdomar i riskgrupperna hbtqi-tillhörighet, riskfyllt substansbruk, omhändertagna i rättssystemet respektive asylprocess eller flyktingstatus?

Som grund för arbetet definierade vi översiktens inklusionskriterier, det vill säga våra avgränsningar. Förutom kriterier enligt det vedertagna formatet PICO (Population, Intervention, Control, Outcome) lade vi till begränsningar i studiedesign och uppföljningstid.

3.2.1 Inklusionskriterier

3.2.1.1 Population

Fråga 1

Barn och ungdomar under 18 år som gjort ett suicidförsök eller presenterat självskadehandlingar minst en gång de senaste sex månaderna [44] [56]. Vi accepterade studier där minst 80 procent av deltagarna hade genomfört sådana handlingar.

Fråga 2

Barn och ungdomar under 18 år som tillhörde en av fyra riskgrupper:

• Hbtqi-tillhörighet
• Riskfyllt substansbruk
• Omhändertagna i rättssystemet
• I asylprocess eller med flyktingstatus

Övrigt

Studier som inte specifikt avsåg barn och ungdomar accepterades om individerna under 18 år särredovisades eller om minst 80 procent av deltagarna var under 18 år. Om det fanns för få studier på barn för att bedöma interventionernas effekt på suicidalt eller annat självskadebeteende kunde studier på unga vuxna (18–25 år) komma i fråga.

3.2.1.2 Intervention

Vi accepterade alla typer av interventioner som riktades till vår population.

3.2.1.3 Jämförelsegrupp

Vi accepterade alla typer av jämförelsegrupp.

3.2.1.4 Utfall, utfallsmått och uppföljningstid

Vårt primära utfall var självskadebeteende oavsett avsikt. Sekundära utfall var suicid, suicidförsök, icke-suicidalt självskadebeteende och suicidtankar. Vi undersökte även effekter på depression, ångest och funktionsnivå.

När utfallet mättes med skattningsformulär där barnet, förälder eller kliniker skattade problemen skulle formulären vara tidigare publicerade. Förutom formulär som utvecklats för att bedöma suicidalt beteende eller andra självskadehandlingar accepterade vi skattningar som gjorts med utvalda delar av till exempel depressionsskalor.

Vår primära uppföljningstid var när interventionen avslutades. Vi var även intresserade av längre uppföljningstider.

3.2.1.5 Övriga avgränsningar

I första hand skulle vi utgå från systematiska översikter av randomiserade studier, i andra hand randomiserade kontrollerade studier. De skulle vara publicerade i sakkunniggranskade tidskrifter och skrivna på engelska.

3.2.2 Process för urval av studier

Vi följde en stegvis process för att gallra fram studier till vårt vetenskapliga underlag. Vi använde programmet Covidence som stöd för gallringen [57]. Samtliga bedömningar gjordes först av två personer oberoende av varandra. Om personerna var oeniga gjordes därefter en gemensam bedömning (konsensus). Studier som författats av en av de sakkunniga granskades av den andre sakkunnige samt en projektledare.

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist lade upp och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga och projektledare.

För Fråga 1 beslutade vi att utgå från en systematisk översikt av Witt och medarbetare från år 2021 [44]. Vi använde deras sökstrategier för åren 2020–2023 i följande databaser: PsycINFO (Ebsco), Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier) och Medline (OvidSP). Sökningen kompletterades med en citeringssökning i databasen Scopus baserad på samtliga inkluderade studier från översikten av Witt och medarbetare. Sökningarna genomfördes i maj 2023 med en sista uppdatering i mars 2024.

För Fråga 2 fanns inga systematiska översikter att utgå från. I februari 2024 gjorde vi en strukturerad och uttömmande litteratursökning i samma databaser som ovan, utan begränsningar för publiceringsdatum men med avgränsning till de fyra riskgrupperna.

En fullständig redovisning av sökstrategierna finns i Bilaga 1.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Litteratursökningarna resulterade i artikelsammanfattningar (abstrakts) som gallrades utefter inklusionskriterierna av de två projektledarna. Arbetet gjordes med stöd av Covidence.

Artiklar som potentiellt var relevanta laddades ner i fulltext till Covidence. Fulltexterna lästes av de två sakkunniga. De bedömde om studierna uppfyllde våra kriterier och de övriga avgränsningarna i projektplanen. De studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades från översikten. Studierna och orsakerna till att de exkluderades finns sammanställda i Bilaga 2

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Om det finns brister i hur en studie designats och genomförts finns det risk för att resultaten påverkas, ofta kallat risk för bias. Resultaten kan bli överskattade eller underskattade.

Vanliga orsaker till risk för bias är brister i samband med urval av deltagare, att studiedeltagare och förmedlare av interventionen känner till om de ingår i interventions- eller kontrollgruppen och att detta påverkar utfallet, att resultat saknas för flera studiedeltagare (bortfall) eller att vissa, ofta positiva, resultat framhävs (selektiv rapportering). Vi bedömde risken för bias separat för varje utfall med stöd av SBU:s granskningsmall för randomiserade studier, som är en översättning av den internationella mallen RoB 2 [58] (Bilaga 3).

Risken för bias för ett utfall klassificerades som låg, måttlig eller hög. Resultat med hög risk för bias ingick inte i det fortsatta arbetet.

Risken för bias bedömdes av två par bestående av en sakkunnig och en projektledare vardera.

3.2.3 Syntes

Inför syntesen av studiernas resultat kategoriserade vi dem först efter de interventionsgrupper som användes av Witt och medarbetare [44].

Vi gjorde metaanalyser när vi bedömde att inkluderade studier var tillräckligt lika med avseende på population, intervention, utfallsmått och studieupplägg. Vi använde genomgående slumpeffektsmodellen (engelska: random effects model) eftersom det fanns vissa skillnader i studierna, framför allt populationen och interventionens utformning. Metaanalyserna gjordes i programmet RevMan [59].

För utfall som uttrycktes som antal händelser i interventions- och kontrollgrupp beräknade vi riskskillnaden (engelska: risk difference, RD). När utfallet var poäng på ett bedömningsformulär eller skattningsskala eller frekvensen av självskadebeteende beräknade vi medelvärdesskillnaden (engelska: mean difference, MD) om studierna använde samma formulär. Om studierna hade använt olika formulär beräknade vi den standardiserade medelvärdesskillnaden (engelska: standardised mean difference, SMD).

För att bedöma statistisk signifikans beräknade vi det sammanvägda resultatets konfidensintervall på 95 procent.

När studierna var för olika för att vägas samman redovisade vi deras resultat utan att syntetisera dem. När det endast fanns en studie som underlag beräknade vi i första hand studiens MD eller RD i RevMan enligt samma princip som för metaanalyserna. I andra hand redovisade vi resultatet så som det rapporterades i originalstudien.

I bedömningen av sammanvägda resultat ingick studier med låg eller måttlig risk för bias.

3.2.3.1 Utfallet självskadebeteende

Vi gjorde i första hand separata metaanalyser för självskadebeteende oavsett intention, suicidförsök respektive icke-suicidalt självskadebeteende, där vi utgick från hur författarna hade beskrivit utfallen i studierna. Om det inte fanns separata data för de olika varianterna av självskadebeteende slog vi samman data för olika typer av självskadebeteende i samma metaanalys.

Några studier redovisade otillräcklig information. För några av dem kunde vi använda kompletterande data som inhämtats av författarna från en tidigare publicerad systematisk översikt [44]. För de övriga kontaktade vi själva författarna för att få kompletterande information.

3.2.3.2 Hantering av bortfall i metaanalyser

När utfallet uttrycktes som antal personer med självskadebeteende inkluderade vi samtliga deltagare som randomiserats i metaanalysen. Vi antog att deltagare med saknade data hade noll händelser. Eftersom bortfallet oftast var högre i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen kan det anses vara ett konservativt antagande som snarare leder till en underskattning än en överskattning av effekten.

För utfall som uttrycktes som ett medelvärde beräknade vi analysen på det faktiska antal deltagare som bidrog med data.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Till sist bedömde vi tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten, det vill säga om det fanns en skillnad i effekt mellan interventions- och kontrollgrupperna. Resultatets storlek (effektstorleken) påverkade alltså inte bedömningen av tillförlitligheten.

Vi definierade inte några gränser för när en effekt kunde ses som likvärdig för båda grupperna. För mycket små skillnader formulerade vi det sammanvägda resultatet som att effekt saknades eller var försumbar. Vi klassificerade tillförlitligheten i enlighet med GRADE-systemet som hög, måttlig, låg eller mycket låg [60]. Faktorer som påverkar tillförlitligheten utifrån GRADE beskrivs i Faktaruta 3.1.

För att belysa de hälsoekonomiska aspekterna gjorde vi en systematisk översikt av den hälsoekonomiska litteraturen. Vi avgränsade oss till att utvärdera kostnader i relation till effekter för interventioner som kan förebygga återfall i självskadebeteenden.

3.3.1 Hälsoekonomisk frågeställning

1. Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för interventioner som kan förebygga eller minska återfall hos barn och ungdomar med tidigare suicidförsök eller andra självskadebeteenden?

3.3.2 Urvalskriterier

Vi använde samma kriterier för populationen som i utvärderingen av effekter. Interventioner avgränsades till sådana som hade vetenskapligt stöd för att metoden var bättre än eller likvärdig med sedvanlig behandling i vår effektutvärdering (minst låg tillförlitlighet). Vi inkluderade studier som redovisade resursförbrukning, kostnader eller kostnad per effekt. Studiedesign avgränsades till kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar, inklusive modellstudier. Studierna skulle vara relevanta i ett svenskt sammanhang för att inkluderas i det hälsoekonomiska kapitlet.

3.3.3 Process för urval av studier

3.3.3.1 Litteratursökning

En sökning av hälsoekonomisk litteratur utfördes i samarbete med projektets informationsspecialist.

Sökningen gjordes i databaserna Medline (OvidSP), Embase (Elsevier) och PsycINFO (Ebsco). Sökningen omfattade dialektisk beteendeterapi (DBT-A), familjeterapi (FBT) och kognitiv beteendeterapi (KBT), samt varianter i form av gruppterapi eller internetförmedlad terapi. Sökningen kombinerades med det validerade hälsoekonomiska sökfiltret NHS EED (Bilaga 1). Litteratursökningen genomfördes i januari 2024. Vid tidpunkten för sökningen var utvärderingen av effekter inte avslutad och vissa av interventionerna som ingick i sökstrategin visade sig senare ha otillräckligt vetenskapligt stöd.

En fullständig redovisning av sökstrategierna finns i Bilaga 1.

3.3.3.2 Bedömning av relevans

Projektets hälsoekonom och en projektledare gallrade studierna på titel- och abstraktsnivå utifrån urvalskriterierna i Covidence (oberoende av varandra). Hälsoekonomen och en sakkunnig bedömde relevansen för inkluderade abstrakts i fulltext.

3.3.3.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

Artiklar som bedömdes som relevanta efter fulltextgranskning kvalitetsgranskades av två hälsoekonomer, oberoende av varandra. Granskningen gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier där kvalitet avseende hälsoekonomisk metod och överförbarhet av resultaten till svenska förhållanden bedömdes (Bilaga 3). Artiklarna kunde klassas som hög, medelhög eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi samt hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller låg överförbarhet uteslöts från resultatredovisningen.

3.3.4 Syntes/Redovisning av resultat

Resultaten av den hälsoekonomiska litteraturöversikten redovisas i beskrivande text och detaljerade resultattabeller.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor med den valutakurs som rådde det prisår som kostnadsuppgifterna i studierna är presenterade.

Vid projektets början bjöds representanter från två patient- och närståendeföreningar som arbetar med självskadebeteende och suicidfrågor in till ett möte med projektgruppen för att inhämta synpunkter på projektets inriktning och upplägg. Efter mötet stämdes synpunkterna som framkommit av mot projektplanen. Representanter från föreningarna inbjöds även att medverka i ett fokusgruppsmöte om etiska aspekter (Avsnitt 3.5).

Vi hade två huvudfrågor som rörde etiska aspekter:

• Fanns det några interventioner som var förenade med ökade hälsorisker, som inte fångades upp i effektutvärderingen?
• Vilken upplevd nytta hade interventionerna och kunde de stå i strid med etiska principer eller ge upphov till intressekonflikter?

Förutom de randomiserade studierna hämtade vi in underlag från dels en fokusgrupp dels en litteratursökning. I fokusgruppen deltog projektgruppen och företrädare från en intresseorganisation. De organisationer som inte hade möjlighet att medverka erbjöds att lämna skriftliga kommentarer. En utomstående sakkunnig på etik ledde diskussionen som stöddes av frågorna i SBU:s vägledning för etiska aspekter. Tre personer från SBU förde minnesanteckningar som sedan sammanställdes till ett referat.

Vi utförde en strukturerad litteratursökning efter kvalitativa studier om patienters och behandlares erfarenheter av interventionerna i databaserna PsycINFO (Ebsco), CINAHL (Ebsco) och Medline (OvidSP) i november 2023. En fullständig redovisning av sökstrategierna finns i Bilaga 1. En projektledare gallrade abstrakts och fulltexter i Covidence och identifierade relevanta studier. Två projektledare bedömde därefter om någon av studierna hade hög risk för att fynden i studierna hade påverkats av metodbrister. Fynden i studierna sammanfattades utan syntes.

Studier identifierades dels från den systematiska översikten av Witt och medarbetare [44] dels från våra uppdateringssökningar med samma sökstrategi. Sökningarna gav totalt 6 497 abstrakts. Vi läste 203 artiklar i fulltext och exkluderade 182 (Figur 4.1). Tre av artiklarna som exkluderades ingick i översikten av Witt och medarbetare men uppfyllde inte våra inklusionskriterier [61] [62] [63]. De exkluderade studierna finns sammanställda i Bilaga 2.

Sammanlagt inkluderade vi 21 studier som har publicerats i 31 artiklar [45-47, 53, 64-90]. Fjorton studier var inkluderade i den systematiska översikten av Witt och medarbetare [44]. Tre andra studier [45] [79] [80] hade exkluderats av Witt och medarbetare men uppfyllde våra inklusionskriterier och fyra studier tillkom vid vår uppdateringssökning [46] [71] [73] [85].

Samtliga studier hade låg [45] [46] [64] [66] [68] [69] [70] [71] [74] [79] [81] [85] [86] [87] [88] eller måttlig risk för bias [47] [53] [65] [67] [72] [73] [75] [76] [77] [78] [80] [82] [83] [84] [90] och ingick därmed i analyserna (Bilaga 4).

Trots att vi inte hade avgränsat oss till specifika interventioner handlade samtliga studier om psykologiska behandlingar med undantag av en studie om brukarstyrda inläggningar. Vi identifierade inga randomiserade studier om läkemedel eller livsstilsförändringar, inte heller några studier på ECT (elektrokonvulsiv behandling) eller transkraniell magnetstimulering som prövats på vuxna.

Större delen av de 21 studierna var genomförda i anglosaxiska länder. Nära hälften utfördes i USA [45] [53] [64] [65] [66] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [76] [77] [80] [81] och fem i Storbritannien [47] [67] [74] [75] [86] [87] [88]. Övriga sex studier kom från Spanien [90], Schweiz [79], Danmark [85], Norge [82] [83] [84], Sverige [46] och Australien [78].

Studierna inkluderade totalt 3 263 deltagare i åldrarna 11 år till 17 år och 11 månader. Den vanligaste genomsnittsåldern var 15 år; lägsta genomsnitt var 14,3 år [68] [69] [70] och högsta 15,6 år [75] [82] [83] [84] [86] [87] [88]. Den övervägande delen av deltagarna i samtliga studier var flickor, och få studier bestod av färre än 80 procent flickor [45] [53] [71]. I två studier ingick 97 respektive 96 procent flickor [79] [85].

Inklusionskriterierna varierade beträffande grad och typ av självskadebeteende samt sjukvårdsnivå. Fyra studier rekryterade ungdomar med NSSI [46] [71] [79] [85]. En av dem riktade sig till ungdomar med NSSI som identifierade sig som hbtqi genom att annonsera på specifika platser på sociala medier [71]. Övriga tre studier använde en blandning av självrekrytering och remittering från andra sjukvårdsorganisationer.

Sex studier avgränsades till barn och ungdomar som gjort ett suicidförsök eller hade suicidtankar med plan eller avsikt att begå suicid eller bedömdes ha hög risk för suicid [45] [64] [66] [72] [73] [80] [81] [90]. Ungdomarna var inlagda på barnpsykiatrisk klinik [45] [73] [80] eller handlades inom öppenvården [90]. I en studie ägde studien rum på akademiska center [64] [66] [81].

Tre studier avsåg barn och ungdomar som besökte akutmottagning efter självskada [65] [67] [86] [87] [88] och sju andra studier på barn och ungdomar som remitterats till öppenvården efter en episod av självskada [53] [68] [69] [70] [75] [76] [77] [78] [82] [83] [84]. I en studie rekryterades deltagarna från antingen akutvården eller öppenvården [47].

Tretton studier inkluderade endast barn och ungdomar om de hade haft flera episoder av självskadebeteende [45] [46] [53] [64] [65] [66] [68] [69] [70] [71] [74] [78] [79] [81] [82] [83] [84] [85] [90]. I de övriga studierna räckte det med att ungdomarna hade en pågående episod [47] [67] [72] [73] [75] [76] [77] [80] [86] [87] [88]. Tre av dem uppgav att en majoritet av deltagarna ändå hade upplevt flera episoder [72] [76] [77] [86] [87] [88].

Tretton studier redovisade samsjuklighet och graden av denna var hög. Vanligast var affektiva tillstånd, oftast egentlig depression [46] [47] [53] [64] [65] [66] [72] [73] [74] [78-88] [90]. I sex av studierna var andelen med egentlig depression över 80 procent [47] [53] [64] [66] [73] [80] [81] [90].

Studierna utvärderade ett antal olika interventioner. De riktades individuellt till ungdomarna [67] [71] [72]  [79] [80] [86] [87] [88], till ungdomarna i gruppformat [53] [74] [75] [78], till hela familjen [65] [68] [69] [70] [76] [77] eller var främst inriktade på ungdomarna men med inslag riktade till föräldrarna [45] [46] [47] [64] [66] [72] [73] [81] [82] [83] [84] [85] [90].

Interventionerna baserades på en eller flera terapier eller teorier. Författarna hänvisade till KBT, DBT-A, känsloreglering, systemisk familjeterapi, psykodynamiska teorier, mentalisering, anknytningsteorier, problemlösning, psykoterapi i grupp och motiverande samtal. Brukarstyrd inläggning som enda intervention undersöktes i en studie [67] och som komponent i en multimodal insats i en annan [65]. 

Interventionerna pågick vanligen under tre till sex månader. Tre studier avsåg korta interventioner på 30 minuter till 3 timmar [71] [80] [86] [87] [88] och tre interventioner pågick under 12 månader [47] [67] [78].

Valet av jämförelse varierade mellan studierna även om sedvanlig behandling dominerade (engelska: treatment as usual, TAU). Även innehållet i TAU skilde sig mellan studierna. I en del fall avgjordes innehållet i TAU av klinisk bedömning [46] [53] [73] [74] [78] [80] [85]. Några studier refererade till riktlinjer som till exempel NICE [47] [68] [69] [70] [75] [86] [87] [88]. Andra studier satte samman en så kallad förstärkt sedvanlig behandling med något tillägg som till exempel ett telefonnummer att ringa vid kris [45] [65] [82] [83] [84] [90]. Aktiv stödterapi användes som TAU i tre studier [71] [72]. Två studier beskrev överhuvudtaget inte innehåll och omfattning av TAU [67] [76] [77].

Effekterna följdes oftast upp inom några månader efter det att interventionerna avslutats. Sju studier undersökte även effekterna på längre sikt, från nio månader efter avslutad studie upp till sex år senare [65] [68] [69] [70] [74] [76] [77] [82] [83] [84] [86] [87] [88] [89].

• KBT, förmedlat vid personliga möten, har inga eller försumbara effekter på antalet ungdomar som gör ett suicidförsök jämfört med sedvanlig vård, RD= −0,01 (95 % KI, −0,10 till 0,09) (). Effekter på självskadebeteende, suicidtankar och suicid går inte att bedöma då resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
• DBT-A minskar antalet ungdomar som får ett återfall i självskadebeteenden jämfört med sedvanlig vård, RD= −0,12 (95 % KI, −0,22 till −0,02) () och suicidtankar mätt med SIQ-JR, MD= −9,8 (95 % KI, −15,2 till −4,5) (). Effekter på suicidförsök och suicid går inte att bedöma på grund av för få studier.
• IERITA minskar antalet ungdomar som haft någon episod av icke-suicidalt självskadebeteende en månad efter avslutad behandling, RD= −0,20 (95 % KI, −0,34 till −0,07) (). Effekten på suicidförsök går inte att bedöma då det vetenskapliga underlaget är för litet (). Suicid och suicidtankar utvärderades inte i studierna.
• Gruppterapi baserad på utvecklingspsykologi har inga eller försumbara effekter på suicidtankar mätt som poäng på SIQ, MD=0,5 (95 % KI, −7,9 till 8,9) (). Effekten på återfall i självskadebeteende kan inte bedömas då konfidensintervallet omfattar både positiva och negativa effekter, RD= −0,00 (95 % KI, −0,23 till 0,22) ().
• Systemisk familjepsykoterapi minskar inte andelen som haft självskadebeteende jämfört med sedvanlig vård ett år efter avslutad intervention, RD=0,04 (95 % KI, −0,02 till 0,10) (). Antalet ungdomar som haft suicidtankar sex månader efter avslutad intervention minskar, OR=0,64 (95 % KI, 0,44 till 0,94) () men skillnaden är inte längre signifikant sex månader senare.
• Effekter av mentaliseringsterapi, interventioner baserade på motiverande samtal, brukarstyrda inläggningar samt andra typer av familjeterapier går inte att bedöma eftersom det finns för få studier.

I den här gruppen placerade vi studier där behandlingen i huvudsak refererade till KBT och gavs vid individuella möten med antingen ungdomen enbart, med ungdomen och vårdnadshavarna separat eller med hela familjen gemensamt.

Fem studier ingår i gruppen varav fyra utfördes i USA [45] [65] [72] [73] och en i Schweiz [79] [89]. Drygt 90 procent av deltagarna var flickor och genomsnittsåldern var ungefär 15 år. I tre studier ingick även färdighetsträning [45] [65] [73] och i en av dem utgjorde säkerhetsplanen ett betydande inslag [65].

Två av studierna utvärderade enbart en individriktad intervention [72] [79]. De tre andra studierna innehöll sessioner riktade till såväl barnet som föräldrarna och hela familjen [45] [65] [73]. Fyra av studierna fokuserade på suicid [45] [65] [72] [73] medan den femte studien handlade om barn med upprepade episoder av icke-suicidalt självskadebeteende [79]. Interventionernas omfattning varierade. I tre studier pågick interventionen upp till fyra månader [65] [73] [79]. En studie byggde på en akutfas under tre månader följt av en förstärkningsfas (engelska: booster) under tre månader [72]. I den femte studien fick barnen i genomsnitt 27 sessioner och föräldrarna 20 sessioner under ett års tid [45].

Interventionen jämfördes med sedvanlig behandling eller förstärkt sedvanlig behandling. En av studierna uppgav att alternativen i den sedvanliga behandlingen var KBT eller psykodynamisk terapi [79].

Vi bedömde att studierna var tillräckligt lika med avseende på bland annat studiepopulation och intervention för att det skulle vara rimligt att väga samman resultaten från studierna i metaanalyser. Metaanalyserna visas med subgrupper för att illustrera vissa skillnader i interventionernas innehåll.

5.2.1 Effekter på återfall i självskadebeteende

Ingen av studierna hade självskadebeteende oavsett avsikt som utfall.

Däremot redovisade två av studierna antalet ungdomar med en episod av icke-suicidalt självskadebeteende den senaste månaden separat [45] [79]. Metaanalysen finns i Bilaga 4. Riskskillnaden var RD= −0,12 (95 % KI, −0,25 till 0,02) när interventionen hade avslutats, fyra till sex månader efter randomiseringen. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet beroende på att det inte är signifikant och baseras på två studier med färre än 300 deltagare. Det medför en mycket allvarlig bristande precision och ett avdrag med tre steg.

5.2.2 Effekter på suicidförsök

Samtliga studier redovisade antal suicidförsök de senaste sex månaderna, mätt tre till sex månader efter randomisering. Det innebär att effekten för en av studierna mättes medan interventionen pågick [45]. Metaanalysen gav en riskskillnad, RD= −0,01 (95 % KI, −0,10 till 0,09).

Vår värdering av resultatet är att KBT saknar eller endast har försumbara effekter på suicidförsök jämfört med sedvanlig behandling. Resultatet har låg tillförlitlighet (). Det finns en smärre brist i samstämmighet då en studie redovisar en signifikant fördel för interventionen. Konfidensintervallen är dock överlappande för samtliga studier. Däremot finns en mycket allvarlig brist i precision då studierna bara omfattade 348 deltagare totalt. Det leder till ett avdrag med två steg.

Fyra studier följde upp effekten 10 till 12 månader efter allokering [45] [72] [73] [79]. En metaanalys visade en riskskillnad, RD= −0,04 (95 % KI, −0,14 till 0,06) (Bilaga 4). Resultatet har mycket låg tillförlitlighet () beroende på bristande precision.

5.2.3 Effekter på suicid

En studie rapporterade utfallet suicid [72]. Inga av de 31 deltagarna som kunde följas upp suiciderade. Utifrån underlaget går det inte att bedöma om KBT har någon effekt på suicid ().

5.2.4 Effekter på suicidtankar

Tre studier utvärderade effekten på suicidtankar i samband med att interventionen avslutades [45] [72] [73]. Suicidtankar skattades med SIQ [72] eller SIQ-JR [45] [73].

Effekten beräknades som ett standardiserat medelvärde, SMD= −0,10 (95 % KI, −0,38 till 0,18). Resultatet har mycket låg tillförlitlighet som följd av bristande precision. Det totala antalet deltagare var cirka 200 vilket ger ett avdrag med tre steg.

Resultatet förändrades inte vid förnyad mätning tio till tolv månader efter randomisering (Bilaga 4).

5.2.5 Sammanfattning

Våra metaanalyser tyder på att KBT har inga eller försumbara effekter på suicidförsök vid avslutad behandling och upp till tolv månader efter allokering (Bilaga 4). Övriga utfall och uppföljningstider kan inte bedömas då resultaten har mycket låg tillförlitlighet (Bilaga 4).

5.3.1 Beskrivning av inkluderade studier

Tre studier från Norge, USA respektive Spanien med totalt 285 deltagare undersökte effekten av DBT-A [81] [82] [83] [84] [90]. Drygt 90 procent av deltagarna i dessa studier var flickor och genomsnittsåldern var ungefär 15 år. En skillnad i studierna var behandlingslängden som var 16 veckor [90], 19 veckor [82] [83] [84] respektive 24 veckor [81]. En annan skillnad är valet av jämförelse. Samtliga använde olika former av psykoterapier som sedvanlig behandling men en av dem specificerade innehållet, utbildade terapeuter och mätte deras följsamhet till manualen [81]. Vi bedömde att studierna var tillräckligt lika för att det skulle vara rimligt att slå ihop studiernas resultat i metaanalyser.

5.3.2 Effekter på återfall i självskadebeteende

Samtliga tre studier undersökte effekter på självskadebeteende men författarna mätte utfallet på olika sätt. En av dem redovisade antalet ungdomar som under behandlingstiden behövt besöka akuten eller lagts in på sjukhus som följd av självskada [82] [83] [84]. I en annan studie slogs alla typer av självskada oavsett svårighetsgrad under behandlingstiden ihop [81]. I den tredje studien sammanställdes antalet ungdomar med en episod av icke-suicidalt självskadebeteende under de senaste fyra veckorna [90].

Metaanalysen visar att DBT-A minskade antalet ungdomar som fick ett återfall jämfört med sedvanlig behandling: −0,12 (95 % KI, −0,22 till −0,02) (Figur 5.3).

Resultatet har måttlig tillförlitlighet på grund av att antalet deltagare är litet vilket motiverar ett avdrag med ett steg för bristande precision (Tabell 5.2). Den sammanvägda risken för bias är låg. En av studierna har visserligen oklarheter i beskrivningen av randomisering och utfall men vi bedömde att det endast påverkar den totala risken för bias i liten utsträckning [90]. För övrigt är studierna samstämmiga och överförbarheten oproblematisk.

En metaanalys av antalet episoder av självskadebeteende visade också en positiv effekt till fördel för DBT-A (Bilaga 4).

5.3.3 Effekter på suicidförsök och suicid

Två av studierna redovisade effekter på suicidförsök [81] [90]. Metaanalysen, på 208 deltagare, visar en riskskillnad som inte var signifikant, RD= −0,04 (95 % KI, −0,13 till 0,05). Det går därmed inte att bedöma om DBT-A kan påverka antalet suicidförsök.

Samtliga studier undersökte även antalet suicid och rapporterade totalt ett fall, i kontrollgruppen [81]. Med tanke på hur sällsynt utfallet är går det inte att bedöma effekter på suicid; studierna är för få och små.

5.3.4 Effekter på suicidtankar

Alla tre studierna undersökte effekten på suicidtankar mätt med SIQ-JR. Metaanalysen visar att DBT-A minskade suicidtankar jämfört med andra former av psykoterapi (Figur 5.5). Minskningen i poäng var MD= −9,80 (95 % KI, −15,16 till −4,45). Resultatets tillförlitlighet är måttlig () på grund av ett lågt antal studiedeltagare.

5.3.5 Sammanfattning

Vårt underlag visar att DBT-A minskar antalet ungdomar som självskadar sig under behandlingstiden samt minskar suicidtankar och symtom på depression (Bilaga 4). Effekten på suicidförsök, suicid och funktionsförmåga går inte att bedöma (Bilaga 4).

Effekterna på självskadebeteende, suicidtankar och depression går inte att bedöma vid längre uppföljningstider (Bilaga 4).

Två studier från Danmark respektive Sverige med totalt 196 ungdomar utvärderade internetförmedlad känsloregleringsterapi, IERITA [46] [85]. Drygt 90 procent av ungdomarna var flickor och medelåldern var cirka 15 år. Ungdomarna hade haft minst fem episoder icke-suicidalt självskadebeteende under det senaste året och minst en episod den senaste månaden. I den ena studien hade 15 procent gjort minst ett suicidförsök tidigare i livet [46] och motsvarande siffra i den andra studien var 17 procent [85]. Ungdomar med omedelbar suicidrisk exkluderades.

Båda studierna jämförde IERITA i tillägg till sedvanlig behandling med endast sedvanlig behandling, som till exempel kunde omfatta läkemedel, stödterapi och KBT [46] [85]. Båda studierna mätte effekterna tre månader efter avslutad intervention.

Vi bedömde att det var rimligt att väga samman resultaten från studierna i metaanalyser.

5.4.1 Effekter på återfall i självskadebeteende

Ingen av studierna undersökte effekter på självskadebeteende oavsett avsikt.

Båda studierna mätte episoder av icke-suicidalt självskadebeteende med DSHI-Y (Deliberate Self-Harm Inventory-Youth Version), självrapporterade i en av studierna [85] respektive klinikerskattade [46]. Metaanalysen visade att antalet ungdomar som haft någon episod av icke-suicidalt självskadebeteende minskade, RD= −0,20 (95 % KI, −0,34 till −0,07). Resultatet har låg tillförlitlighet på grund av få deltagare vilket leder till en allvarlig brist i precision.

5.4.2 Effekter på suicidförsök och suicid

En av studierna undersökte effekter på suicidförsök [46]. Fem ungdomar i interventionsgruppen och nio ungdomar i kontrollgruppen hade gjort suicidförsök någon gång under studieperioden vilken gav en riskskillnad, RD= −0,05 (95 % KI, −0,13 till 0,03). Ingen av studierna redovisade information om suicid. Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter på suicidförsök eftersom det består av en studie med relativt få deltagare. Det medför ett avdrag för bristande precision med tre steg.

5.4.3 Effekter på suicidtankar

Ingen av studierna undersökte effekter på suicidtankar.

5.4.4 Sammanfattning

Underlaget visar en minskning av frekvens och antal ungdomar som haft någon episod av icke-suicidalt självskadebeteende samt lägre grad av symtom på depression under behandlingens gång (Bilaga 4). Effekterna på suicidförsök, suicid, funktionsförmåga och ångest går inte att bedöma (Bilaga 4). För övriga utfall saknas studier.

Två studier från Storbritannien utvärderade mentaliseringsterapi, MBT-A [47] [75]. Drygt 80 procent av ungdomarna var flickor med en medelålder på drygt 15 år. MBT-A baserades på psykodynamisk terapi och anknytningsteori och fokuserade på att hantera impulsivitet och känsloreglering.

Interventionen i den ena studien omfattade veckovisa sessioner för ungdomarna och månadsvisa sessioner för hela familjen och pågick under ett år [47]. I den andra studien prövades en kortare terapi [75]. Här gavs tolv sessioner under tolv veckor till ungdomen enbart [75]. Sedvanlig behandling bestod av interventioner som rekommenderades i riktlinjer.

Den ena studien redovisade självskadebeteende som skattats av barnen med Risk Taking and Self Harm Inventory (RTSHI) [47]. Den andra studien hade ett mycket högt bortfall på självskattning av självskadebeteende [75]. Vi kontaktade författarna och fick uppgifter om antalet ungdomar som kommit till akuten på grund av självskada. I beräkningarna använde vi sedan dessa uppgifter istället.

5.5.1 Effekter på återfall i självskadebeteende

Båda studier redovisade data för återfall i självskadebeteende vid interventionens slut. Metaanalysen gav en sammanvägd riskskillnad, RD= −0,05 (95 % KI, −0,40 till 0,29). Resultatet har en mycket låg tillförlitlighet (). Studierna är inte samstämmiga även om konfidensintervallen har en viss överlappning. Det leder till ett avdrag med ett steg. Underlaget består av två mindre studier med totalt 133 deltagare vilket ger en mycket allvarlig brist på precision och ett avdrag med ytterligare två steg.

Eftersom behandlingslängden skilde sig väsentligt i studierna (3 respektive 12 månader) gjordes även analyser av effekter vid 3 och 8−9 månaders behandling, men även dessa resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet (Bilaga 4).

5.5.2 Effekter på suicidförsök

Ingen av studierna undersökte effekter på suicidförsök.

5.5.3 Effekter på suicid

Inget suicid förekom i de två studierna.

5.5.4 Effekter på suicidtankar

Ingen av studierna undersökte effekter på suicidtankar.

5.5.5 Sammanfattning

Underlaget består av två små studier som det inte går att bedöma effekterna av, oavsett om utfallet mäts vid respektive interventions slut eller vid någon annan tidpunkt (Bilaga 4).

5.6.1 Inkluderade studier och deras resultat

Två studier från Storbritannien respektive USA undersökte kortare interventioner som byggde på motiverande samtal (engelska: Brief Interventions, BI) [80] [86] [87] [88]. Studierna var så olika att vi bedömde att det inte var meningsfullt att väga samman resultaten från dem.

Den ena studien utvärderade interventionen As Safe As Possible (ASAP), med totalt 66 deltagare där 90 procent var flickor som var 15 år gamla [80]. Den bestod av en session på tre timmar som gavs medan deltagarna fortfarande var inneliggande på sjukhus. Sessionen var upplagd efter ramverket för motiverande samtal (engelska: Motivational Interview, MI). Därefter försågs deltagarna med en mobilapp som hjälp för dagliga bedömningar av den psykiska hälsan och anpassade strategier för känsloreglering och säkerhetsplaner. ASAP jämfördes med sedvanlig behandling. Studien använde två självskattningsskalor, Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) respektive SIQ-JR. Deltagarna följdes upp till 24 veckor efter randomiseringen. Då sågs ingen signifikant skillnad i andel som gjort suicidförsök, 16 procent i ASAP-gruppen jämfört med 31 procent i gruppen som fick sedvanlig behandling, RD= −0,13 (95 % KI,−0,33 till 0,06) (Bilaga 4). Vad gäller suicidtankar förbättrades båda grupperna utan signifikanta skillnader mellan dem (Bilaga 4). Studien saknade uppgifter om suicid.

Den andra studien med totalt 70 deltagare, där medelåldern var drygt 15 år och 80 procent var flickor, jämförde en förstärkt psykosocial bedömning med den psykosociala bedömningen enbart [86] [87] [88]. Den psykosociala bedömningen följde NICE riktlinjer. Med förstärkning avsågs en 30 minuters session för att identifiera ett viktigt problem och motiverande samtal för att delta i fortsatt behandling. Vid en tvåårsuppföljning sågs inga signifikanta skillnader i frekvensen självskadebeteende som krävde sjukhusbehandling, RD= −0,06 (95 % KI, −0,25 till 0,14) (Bilaga 4). Ingen deltagare suiciderade under uppföljningsperioden.

5.6.2 Sammanfattande bedömning

Underlaget är för litet för att kunna bedöma effekter av någon av de två interventionerna och resultaten är inte signifikanta (Bilaga 4).

Underlaget bestod av en studie från England med 105 deltagare som var knappt 15 år där 85 procent var flickor, som lagts in på psykiatrisk klinik efter suicidförsök [67]. Efter utskrivning randomiserades patienterna till ett ”grönt kort” som garanterade dem självvald återinläggning om de hamnade i en kris eller till sedvanlig vård.

Efter ett år hade tre (6 %) av de 47 ungdomar som fått ett “grönt kort ”gjort ytterligare suicidförsök. Av de 58 ungdomarna i kontrollgruppen hade sju gjort ytterligare suicidförsök (12 %). Skillnaden var inte signifikant RD= −0,06 (95 % KI, −0,17 till 0,05) (Bilaga 4). Resultatet har mycket låg tillförlitlighet eftersom underlaget är en studie med få deltagare. Det motiverar ett avdrag med tre steg för bristande precision.

Tre studier, varav två pilotstudier och en större studie, utvärderade interventionen. Två studier var utförda i Storbritannien [53] [74] och en i Australien [78]. Den stora studien inkluderade 366 deltagare som var mellan 12 och 17 år (medelåldern rapporterades inte) där knappt 90 procent var flickor [74]. Den baserades på komponenter från framför allt KBT, DBT-A och psykodynamiska teorier. Interventionen gavs en gång i veckan under sex till åtta veckor med möjlighet till ytterligare veckovisa förstärkningssessioner efter behov. Interventionen jämfördes med sedvanlig behandling enligt klinisk bedömning i alla studierna.

5.8.1 Effekter på återfall i självskadebeteende

Samtliga studier redovisade antalet personer som hade återfall i självskadebeteende efter sex månaders behandling. Riskskillnaden var RD= −0,00 (95 % KI, −0,23 till 0,22).

Resultatet har mycket låg tillförlitlighet (). Den bristande samstämmigheten medför ett avdrag med ett steg, i och med att studiernas konfidensintervall ändå är i huvudsak överlappande. Däremot är precisionen mycket låg då konfidensintervallen omfattar såväl en avsevärd minskning i självskadebeteende som en avsevärd ökning. Det leder till ytterligare två stegs avdrag. Dessutom finns smärre brister i risken för bias eftersom de två mindre studierna hade oklarheter i randomisering, utfall och selektiv rapportering [78] respektive rapportering [53].

5.8.2 Effekter på suicidförsök

Inga studier redovisade effekter på suicidförsök.

5.8.3 Effekter på suicid

Studierna redovisade att ingen hade suiciderat.

5.8.4 Effekter på suicidtankar

Alla studierna redovisade suicidtankar mätt som totalpoäng på SIQ. Det sammanvägda resultatet är MD=0,47 (95 % KI, −7,92 till 8,86). Studierna var samstämmiga och visade sammanvägt en skillnad på mindre än en halv poäng av det maximala 180. Det sammanvägda konfidensintervallet omfattar endast effekter som kan anses försumbara.

Vår bedömning av analysen är att effekten på suicidtankar saknas eller är försumbar. Tillförlitligheten är måttlig eftersom antalet deltagare är relativt lågt och det finns en smärre risk för bias. Det ger ett avdrag med totalt ett steg.

5.8.5 Sammanfattning

En gruppterapi baserad på främst KBT, DBT-A och psykodynamiska terapier har utvärderats i två pilotstudier och en större studie. Sammantaget bedömer vi att effekten är försumbar för suicidtankar jämfört med sedvanlig behandling efter sex månaders behandling. Effekten var fortfarande försumbar sex månader senare (Bilaga 4). Effekten på självskadebeteende och suicid kan inte bedömas. Effekter på självskadebeteende och suicidtankar sex månader senare kan inte heller bedömas (Bilaga 4). Övriga utfall saknas eller går inte att bedöma (Bilaga 4).

Två studier från Storbritannien utvärderade två terapier som enbart riktades till familjen [68] [69] [70] [76] [77]. Den ena terapin baserades på systemisk familjepsykoterapi med sex till åtta sessioner som gavs under sex månader [68] [69]. Den andra studien beskrev att interventionen inriktades på kommunikation och problemlösning, gavs i hemmet och bestod av fem sessioner [76]. Antalet ungdomar som deltog var 832 med en medelålder på knappt 14 år och knappt 90 procent var flickor, från 40 olika kliniker [68] [69] respektive 162 ungdomar med en medelålder på drygt 14 år där 90 procent var flickor [76].

Den ena studien använde sedvanlig behandling, efter klinisk bedömning i enlighet med NICE riktlinjer [68] [69]. Den andra studien specificerade inte den sedvanliga behandlingen, mer än att terapi i hemmet inte var tillåtet [76].

En av studierna undersökte återfall i självskadebeteende [68] [69] och båda studierna rapporterade suicid och suicidtankar [68] [69] [77]. Se Bilaga 4 för ytterligare sekundära utfall.

Vi bedömde att interventionerna var för olika för att det skulle vara meningsfullt att väga samman resultaten i en metaanalys. Vi bedömde dem därför separat.

5.9.1 Effekter på självskadebeteende

En av studierna undersökte effekter på självskadebeteende 18 månader efter allokering, det vill säga cirka ett år efter avslutad intervention [68] [69]. Studien jämförde antalet barn som måste uppsöka sjukhus efter en ny episod av självskada. Något fler i interventionsgruppen uppsökte sjukhus, 118 ungdomar (28 %) jämfört med 103 (25 %) i gruppen som fick sedvanlig behandling. Skillnaden var inte signifikant, RD=0,04 (95 % KI −0,02 till 0,10). Efter tre år sågs inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna, RD=0,01 (95 % KI, −0,06 till 0,07) [70].

Studien ger inte underlag för att bedöma effekterna i samband med avslutad intervention, vilket är vårt primära utfall. Resultaten tyder på att systemisk familjeterapi saknar eller har försumbar långtidseffekt jämfört med sedvanlig behandling. I och med att underlaget består av en studie och den totala studiepopulationen är begränsad blir tillförlitligheten låg, med ett avdrag för bristande precision med två steg.

Den andra studien undersökte effekter på självskadebeteende sex månader efter studiens början [76]. Elva personer i vardera gruppen hade minst en episod av självskada under studieperioden, vilket ger en riskskillnad, RD= −0,01 (95 % KI, −0,12 till 0,09). Tillförlitligheten är mycket låg på grund av bristande precision eftersom underlaget består av en enda studie med få deltagare.

5.9.2 Effekter på suicidförsök

Ingen av studierna undersökte effekter på suicidförsök.

5.9.3 Effekter på suicid

En av studierna rapporterade att en deltagare som fick systemisk familjepsykoterapi avled till följd av suicid [76]. Den andra studien redovisade att inga deltagare hade dött i suicid vid 18 eller 36 månaders uppföljning [68] [69]. Det är för få deltagare i studierna för att bedöma effekter på suicid.

5.9.4 Effekter på suicidtankar

Den ena studien undersökte andel som haft suicidtankar, som självrapporterades med Becks skala för Suicidal Ideation, BSSI [68] [69]. Tolv månader efter allokering, det vill säga cirka sex månader efter avslutad intervention sågs en statistiskt signifikant skillnad, OR=0,64 (95 % KI, 0,44 till 0,94) till fördel för gruppen som fick systemisk familjepsykoterapi. Resultatet har måttlig tillförlitlighet. Det höga bortfallet ger en allvarlig risk för bias och motiverar ett avdrag med ett steg.

Sex månader senare hade båda grupperna förbättrats ytterligare men skillnaden mellan dem var inte längre signifikant, OR=0,76 (95 % KI, 0,49 till 1,16). Resultatet har mycket låg tillförlitlighet som följd av risk för bias och bristande precision beroende på ett brett konfidensintervall.

Den andra studien använde SIQ [76]. Efter två månader hade båda grupperna förbättrats men det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i SIQ-poäng, MD= −3,40 (95 % KI, −19,18 till 12,38). Resultatet har mycket låg tillförlitlighet eftersom det baseras på en enda, liten studie. Det medför avdrag i precision med tre steg. Skillnaden var inte heller signifikant vid sex månaders uppföljning (Bilaga 4).

5.9.5 Sammanfattning

Det saknas data för att bedöma effekter av systemisk familjepsykoterapi direkt efter avslutad behandling. Interventionen minskar suicidtankar sex månader senare. Vid längre uppföljningar ses inga effekter på självskadebeteende eller suicidtankar jämfört med sedvanlig behandling. Övriga utfall saknas eller går inte att bedöma (Bilaga 4).

Underlaget för en hembaserad familjeterapi baserad på kommunikation och problemlösning är för litet för att bedöma effekterna (Bilaga 4).

7.1.1 Beskrivning av inkluderade studier

Det vetenskapliga underlaget bestod av tre studier som utvärderade tre olika interventioner [92] [95] [97]. Två studier genomfördes i USA [92] [97] och en i Österrike [95].

En av studierna, med 44 deltagare, 13–18 år gamla (medelålder redovisades inte), drygt 70 procent flickor, undersökte effekter av programmet Proud & Empowered som hade utvecklats i samarbete med hbtqi-föreningar [92]. Programmet syftade till att minska minoritetsstress och psykisk ohälsa. Interventionen riktades till ungdomar på högstadiet och förmedlades på skoltid. Den bestod av psykoedukation, lärande diskussioner och interaktiva övningar som till exempel rollspel.

De andra två studierna rekryterade ungdomar via sociala medier och webbsidor. Ungdomarna i den ena studien var 14–22 år (medelålder 19 år) där drygt 50 procent identifierade sig som flickor, 25 procent som pojkar och 20 procent som ickebinära [95]. I den andra studien var deltagarna 16–25 år (medelålder 20 år) där cirka 75 procent blev tilldelade kvinnligt kön vid födsel [97].

En studie utvärderade visning av videofilmer som ska förmedla tro och hopp genom personliga berättelser [95]. Filmerna kunde ses antingen online eller på plats hos forskarna och 483 ungdomar deltog. Drygt 15 procent av deltagarna hade gjort ett suicidförsök det senaste året.

Den andra studien, med 120 deltagare, utvärderade internetförmedlad terapeutledd KBT. Interventionen var målgruppsanpassad i språkbruk och med exempel och beskrivningar av situationer där ungdomar som tillhör hbtqi riskerar att uppleva minoritetsstress [97]. Studien avgränsades till ungdomar som hade haft symtom på ångest eller depression de senaste 90 dagarna och inte hade pågående suicidtankar eller beteenden.

Interventionerna jämfördes med sedvanlig undervisning [92], videofilmer med samma personer som i interventionen men där innehållet rörde livsstil [95] respektive att ungdomarna självskattade minoritetsstress och riskbeteenden en gång i veckan [97].

Studierna undersökte effekter på suicidrelaterade mått, minoritetsstress och annan psykisk ohälsa. En studie utvärderade suicidalitet med fem items från C-SSRS [92]. De två andra studierna utvärderade suicidtankar som skattades med Reasons for Living Inventory-Adolescents [95] respektive Suicidal Ideation Attributes Scale [97].

7.1.2 Effekter

Proud & Empowered minskade minoritetsstress [92]. Studien fann inga signifikanta effekter på suicidalitet. Moderatoranalyser visade ett signifikant samband mellan grupp, minoritetsstress och suicidalitet. Högre nivåer av minoritetsstress var associerade med lägre nivåer av suicidalitet i interventionsgruppen och med högre nivåer av suicidalitet i kontrollgruppen. Resultaten har mycket låg tillförlitlighet då de baseras på en studie med 44 deltagare. Det leder till en synnerligen allvarlig brist på precision och ett avdrag med tre steg.

Videofilmen som förmedlar tro och hopp hade inga effekter på suicidtankar jämfört med en kontrollvideo, MD= –0,13 (95 % KI, –0,31 till 0,05), (Cohen’s d= –0,06) efter exponeringen [95]. Resultatet har låg tillförlitlighet. Orsaken är att det är en studie och antalet deltagare är relativt lågt, vilket ger ett avdrag med två steg för bristande precision. Bedömningen gäller endast för videofilmer som bygger på tro och hopp och kan inte generaliseras till videofilmer som bygger på andra hypoteser.

Inom parentes kan nämnas att studien fann en signifikant ökning i hjälpsökande beteende efter exponeringen jämfört med kontrollgruppen [95].

Anpassad internetförmedlad KBT hade inga signifikanta effekter på suicidtankar, båda grupperna förbättrades i samma utsträckning [97]. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet då det baseras på en enda studie med 120 deltagare. Det ger en synnerligen allvarlig brist på precision och ett avdrag med tre steg.

7.1.3 Sammanfattning

En kort videofilm som ska förmedla hopp minskar inte suicidtankar. I övrigt går det inte att bedöma några effekter av interventionerna. Antingen är underlaget för litet eller så saknas studier.

7.2.1 Beskrivning av inkluderade studier

Det vetenskapliga underlaget bestod av fyra studier med totalt 247 deltagare [91] [93] [94] [96]. Samtliga studier var genomförda i USA. Ungdomarna var 13 till 19 år gamla med en genomsnittsålder på 16 år. I tre av studierna var minst 60 procent av deltagarna flickor [91] [93] [96]. I den fjärde studien var en tredjedel flickor [94]. Deltagarna rekryterades från psykiatrisk heldygnsvård [91] [96], psykiatriskt akutintag [94] eller från öppen- eller heldygnsvård [93].

Studierna hade olika kriterier för beroende av alkohol och cannabis respektive suicidalitet. Tre studier ställde krav på en missbruksdiagnos för alkohol, cannabis eller för båda substanserna [91] [93] [94]. I den fjärde studien inkluderades ungdomar som rapporterat att de använt alkohol den senaste månaden [96].

I en av studierna exkluderades ungdomar som uppgett att de hade haft suicidtankar eller suicidalt beteende de senaste 30 dagarna [94]. I de övriga studierna hade ungdomarna haft suicidtankar eller ett suicidalt beteende de senaste månaderna. I en av studierna var deltagarna inlagda efter ett suicidförsök eller på grund av långtgående planer på suicid [96].

Interventionerna i samtliga studier benämndes integrativa. I tre av studierna syftade interventionen till att samtidigt minska substansbruk och risk för suicid [91] [93] [96]. I den fjärde studien var tanken att minska risken för suicidalitet genom att minska bruket av alkohol [94]. Terapierna byggde på en kombination av KBT och motiverande samtal [91] [93] [94] eller motiverande samtal enbart [96]. I en av studierna fick samtliga deltagare först nio veckors behandling med KBT [94], därefter randomiserades de till två grupper av eftervård eller till en jämförelsegrupp. Eftervården bestod av fyra sessioner återfallsprevention baserad på KBT och motiverande samtal som förmedlades via personliga möten eller per telefon [94].

Interventionerna jämfördes med sedvanlig behandling. I två av studierna förstärktes den med en diagnostisk utvärderingsrapport och hjälp med medicinering [91] eller månadsvis kontakt med en Case manager [93].

7.2.2 Effekter

Eftersom tre av studierna utvärderade en kombination av KBT och motiverande samtal [91] [93] [94] sammanvägde vi deras resultat. Den fjärde studien som endast innehöll motiverande samtal bedömdes separat [96].

7.2.2.1 Suicidförsök och suicid

Suicidförsök mättes i tre studier, med C-SSRS [93] [96] eller med den semistrukturerade intervjun K-SADS-PL [91]. En metaanalys på de två studierna om kombinationsbehandling gav en riskskillnad, RD= –0,21 (95 % KI, –0,46 till 0,05) [91] [93].

Studien som utvärderade motiverande samtal redovisade att ingen i interventionsgruppen hade gjort något suicidförsök samtidigt som en deltagare i kontrollgruppen hade gjort två suicidförsök [96].

Endast en studie redovisade data för suicid och rapporterade att ingen deltagare dog till följd av suicid [93].

Utifrån underlaget går det inte att bedöma effekter på suicidförsök av en kombination av KBT och motiverande samtal, och inte heller effekter av motiverande samtal enbart. I båda fallen är studiepopulationen mycket liten och resultaten inte statistiskt säkerställda vilket medför tre avdrag för bristande precision.

7.2.2.2 Suicidtankar

Alla studierna utvärderade effekten på suicidtankar, mätta med SIQ [93] [96], SIQ-JR [94] eller SIQ-Sn [91].

Vi vägde först samman resultaten för kombinationen KBT och motiverande samtal i en metaanalys [91] [93] [94]. I våra metaanalyser används endast resultaten efter interventionen utan hänsyn till skillnader vid baslinjen. I och med att en av studierna hade mycket stora skillnader vid baslinjen blev metaanalysen skev och vi beslutade att inte göra någon sammanvägning [94].

Två av studierna, med totalt 134 deltagare som skattade suicidtankar, redovisade positiva effekter av interventionen [93] [94]. Den ena studien rapporterade en signifikant lättnad av svårighetsgraden suicidtankar för gruppen där interventionen förmedlades vid personliga möten [94]. När interventionen gavs per telefon sågs inga skillnader jämfört med sedvanlig vård [94]. Den andra studien gjorde inga jämförelser mellan grupperna eftersom studien bara omfattade 12 deltagare [93]. Författarna redovisade att de sex deltagarna i interventionsgruppen liksom fyra av sex i kontrollgruppen förbättrades under interventionen. Vid uppföljning efter tre månader hade två deltagare i kontrollgruppen försämrats igen.

Den tredje studien med 40 deltagare fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Vi kom fram till att det inte går att bedöma effekter av interventionen. Resultaten är inte samstämmiga och antalet deltagare få.

Studien som utvärderade motiverande samtal enbart fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Studien omfattade 50 deltagare vilket är för få för att bedöma effekten av interventionen [96].

7.2.3 Sammanfattning

Sammanfattningsvis är underlaget otillräckligt för att bedöma effekter av motiverande samtal enbart eller en kombination av KBT och motiverande samtal.

Det vetenskapliga underlaget består av en systematisk översikt [39]. Översikten utvärderade interventioner för alla delar av rättssystemet och oavsett individernas ålder.

Fem av studierna genomfördes på ungdomsfängelser. En av dem var randomiserad [98] medan de övriga saknade kontrollgrupp. Studien genomfördes i USA och omfattade 138 pojkar och unga män i åldrarna 12 till 22 år. Studien utvärderade programmet The Coping course som bestod av sexton sessioner i grupp under åtta veckor. Interventionen hade inga signifikanta effekter på suicidalt beteende. Eftersom det bara finns en studie, dessutom med få deltagare har resultatet mycket låg tillförlitlighet.

Vi identifierade inte någon randomiserad studie som uppfyllde våra kriterier. Det går därmed inte att bedöma om det finns några interventioner som kan förebygga suicid bland ungdomar i asylprocess eller med flyktingstatus.

• I den systematiska översikten av hälsoekonomisk litteratur identifierades två kostnadseffektivitetsstudier av interventioner för att förebygga suicidförsök och självskadebeteende hos ungdomar.
• En studie analyserade kostnadseffektiviteten av dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) jämfört med förstärkt sedvanlig vård utifrån en norsk kontext. Författarna drog slutsatsen att DBT-A var kostnadseffektiv jämfört med förstärkt sedvanlig vård.
• En studie från Storbritannien analyserade kostnadseffektiviteten av systemisk familjepsykoterapi jämfört med sedvanlig vård. Författarna drog slutsatsen att det är mycket osäkert om systemisk familjepsykoterapi är en kostnadseffektiv intervention för ungdomar med självskadebeteende jämfört med sedvanlig vård.

Totalt identifierades 1 029 publikationer i sökningen efter hälsoekonomiska studier. Vid relevansbedömningen på titel- och abstraktsnivå gallrades initialt 1 021 publikationer bort som inte bedömdes relevanta. De återstående åtta publikationerna lästes i fulltext. Fem publikationer exkluderades. En av dem undersökte ungdomar som inte hade gjort ett suicidförsök eller presenterat självskadehandlingar [99] och en annan studerade en icke-relevant intervention [100]. En tredje publikation exkluderades eftersom bakomliggande effektstudie inte var randomiserad [101]. Återstående två publikationer var relevanta utifrån inklusionskriterierna men interventionerna hade otillräckligt vetenskapligt stöd i utvärderingen av effekter [74] [102]. Samtliga fem publikationer finns listade i Bilaga 2. De två publikationer som var relevanta men hade otillräckligt stöd i utvärderingen av effekter redovisas kortfattat i Avsnitt 8.5.

De återstående tre studierna bedömdes med SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. En av dem hade låg kvalitet och exkluderades [103] (Bilaga 2). De två återstående studierna, om dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) respektive systemisk familjepsykoterapi hade medelhög kvalitet och medelhög överförbarhet till den svenska kontexten [69] [104] och beskrivs i Avsnitt 8.3 och 8.4. En mer detaljerad sammanställning av studiernas resultat finns i Bilaga 5.

Den ekonomiska analysen gjordes inom ramen för en randomiserad kontrollerad studie som ingick i utvärderingen av effekter [82]. Metaanalysen i effektutvärderingen visade att DBT-A minskade antalet ungdomar som fick återfall i självskadebeteende jämfört med de som fick sedvanlig vård (låg tillförlitlighet), se Avsnitt 5.2.2.

8.3.1 Beskrivning av studiens metod och resultat

I en norsk studie genomförd av Haga och medarbetare från år 2018 analyserades kostnadseffektiviteten av DBT-A jämfört med förstärkt sedvanlig vård [104]. Deltagarna var ungdomar i åldrarna 12–18 år som hade ett repetitivt självskadebeteende. DBT-A inriktades främst till ungdomarna men hade inslag riktade till föräldrarna.

Behandlingen gavs under 19 veckor där 60 minuter i veckan var individuell terapi och 120 minuter i veckan var färdighetsträning i grupp bestående av ungdomar och deras familjer. Utöver det gavs familjeterapi samt telefonstöd vid behov. Förstärkt sedvanlig vård var inte manualbaserad men innefattade främst beståndsdelar från psykodynamisk terapi eller kognitiv beteendeterapi. Behandlarna var utbildade i att göra riskbedömning och säkerhetsplan. Behandlingen gavs veckovis i minst 19 veckor.

I den ekonomiska analysen användes antal episoder av självskadebeteende, definierat som antal självskadetillfällen från behandlingsstart till uppföljning, samt Children´s Global Assessment Scale (CGAS) som utfallsmått. CGAS bedömer barn och ungas förmåga att fungera i vardagen och mäts på en skala mellan 1–100. Analysen gjordes utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med en tidshorisont på drygt ett år. Kostnaderna uttrycktes i euro (EUR) i 2012 års prisnivå.

Kostnad per reduktion av en självskadeepisod uppgick till 346 EUR, vilket motsvarar cirka 3 100¹ SEK i 2012 års priser. I en analys där man endast inkluderade kostnader för öppenvård, var DBT-A dominant jämfört med sedvanlig vård, vilket innebär att det var såväl mindre kostsamt som hade bättre effekt. Även i analysen där CGAS användes som utfallsmått var DBT-A dominant. För att undersöka osäkerheten i analysens ingående variabler genomförde författarna probabilistiska känslighetsanalyser. I analysen med reduktion av en självskadeepisod som utfallsmått, visade man att sannolikheten för att DBT-A jämfört med sedvanlig vård var kostnadseffektiv uppgick till 99,5 procent vid en betalningsvilja på 1 400 EUR (cirka 12 500 SEK¹) per undviken självskadeepisod. I analysen som använde CGAS som utfallsmått, visade man att sannolikheten för att DBT-A jämfört med sedvanlig vård var kostnadseffektiv uppgick till 94,9 procent vid en betalningsvilja på 1 600 EUR (cirka 14 300 SEK¹) per enhets förbättring på CGAS-skalan. Känslighetsanalyser av enskilda parametrar saknades. Författarna konkluderade, utifrån en norsk kontext, att DBT-A jämfört med förstärkt sedvanlig vård är kostnadseffektiv.

8.3.2 Bedömning av studiens kvalitet och överförbarhet

Studien bedömdes ha medelhög kvalitet men vissa tillkortakommanden noterades. Analyserna baserades på få deltagare (39 i interventionsgruppen och 38 i kontrollgruppen) och därmed osäkra data. Såväl skillnader i kostnader som skillnader på CGAS-skalan var icke-signifikanta. Analysen gjordes dessutom utifrån en ettårig tidshorisont. Önskvärt i en ekonomisk analys är att tidshorisonten är tillräckligt lång för att fånga alla kostnader och effekter som en insats ger upphov till. Utifrån ovanstående presenterade tillkortakommande bedömer vi att författarnas slutsats inbegriper viss osäkerhet.

För de utfallsmått som kostnaden sätts i relation till finns inte heller några etablerade tröskelvärden. Ett tröskelvärde är en definierad gräns för hur mycket man är villiga att betala för en enhets förbättring i utfallet och därmed vad som kan anses kostnadseffektivt. I den här studien innebär det vad man är villig att betala för reducering av en självskadeepisod eller för en enhets förbättring på CGAS-skalan. Författarnas slutsats om att DBT-A jämfört med sedvanlig behandling sannolikt är kostnadseffektiv ska därför tolkas med viss försiktighet.

Överförbarheten av studien till en svensk kontext bedömdes vara medelhög. Norge är ett land vars hälso- och sjukvårdsorganisation har många likheter med Sverige. Dock bör noteras att omfattningen av DBT-A kan variera i Sverige där behandlingar kan pågå mellan 6 och 24 månader. I studien gavs behandlingen under en 19 veckors period. Om behandlingens omfattning skiljer sig påverkar det kostnaderna för behandlingen.

^1. Omräknat från EUR år 2012 till SEK år 2012 med valutauppgift från Riksbanken 

Den ekonomiska analysen gjordes inom ramarna för en randomiserad kontrollerad studie som ingick i utvärderingen av effekter [69]. Studien tydde på att systemisk familjepsykoterapi och sedvanlig vård hade en likvärdig långtidseffekt på självskadebeteende (låg tillförlitlighet), se Avsnitt 5.9.1.

8.4.1 Beskrivning av studiens metod och resultat

En studie genomförd i Storbritannien av Cottrell och medarbetare från år 2018 analyserade kostnadseffektiviteten av systemisk familjepsykoterapi jämfört med sedvanlig vård för ungdomar i åldrarna 11–17 år som remitterats till öppenvården efter en episod av självskada utifrån en brittisk kontext [69]. Systemisk familjepsykoterapi riktade sig till hela familjen och bestod av sex till åtta sessioner som gavs under sex månader. Jämförelsealternativet var sedvanlig vård i enlighet med NICE riktlinjer. Riktlinjerna lämnar det öppet för klinikerna att själva bestämma vad som ingår i den sedvanliga vården. I genomsnitt gavs tio sessioner under sex månader. Dessa sessioner var i snitt längre än sessionerna i den systemiska familjepsykoterapin men färre behandlande terapeuter var inblandade.

I den ekonomiska utvärderingen var det primära utfallsmåttet kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), där skattningar av livskvalitet gjordes av ungdomarna själva med instrumentet EQ-5D-5L och översattes till livskvalitetsvikter med en tariff skapad av Dolan och medarbetare [105]. I en sekundär analys användes antal självskadetillfällen som ledde till sjukhusvård som utfallsmått. Båda analyserna genomfördes utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med en tidshorisont på 18 månader. Kostnader och effekter för interventionerna analyserades även utifrån en femårig tidshorisont med hjälp av en modellanalys. Kostnaderna uttrycktes i brittiska pund (GBP) i 2014 års prisnivå. Både kostnader och effekter diskonterades med 3,5 procents diskonteringsränta.

I den primära analysen uppgick kostnaden per QALY till 36 812 GBP, vilket motsvarar cirka 395 000² SEK i 2014 års priser. I en analys där man även inkluderade vårdnadshavarnas livskvalitetspåverkan i form av QALYs, uppgick kostnader per QALY till 20 808 GBP, vilket motsvarar cirka 223 300 SEK² i 2014 års prisnivå. I den sekundära analysen, med antalet självskadetillfällen som utfallsmått var systemisk familjepsykoterapi däremot dominerad av sedvanlig vård. Det innebär att systemisk familjepsykoterapi hade såväl sämre effekt som högre kostnad än sedvanlig vård när utfallet fokuserar på självskadetillfällen. I modellanalysen, vilken analyserade kostnader och effekter över en tidshorisont på fem år med QALY som utfallsmått, uppgick kostnaden per QALY till 19 487 GBP, vilket motsvarar cirka 209 000 SEK² i 2014 års prisnivå. De känslighetsanalyser som gjordes för enskilda parametrar visade inte någon nämnvärd påverkan på resultaten. De probabilistiska känslighetsanalyserna visade dock att resultaten var osäkra, sannolikheten för att systemisk familjepsykoterapi var kostnadseffektiv jämfört med sedvanlig vård var runt 50 procent, oavsett betalningsvilja. Beslutet för val av behandling var därmed osäkert utifrån en brittisk kontext, vilket också var författarnas slutsats.

 

8.4.2 Bedömning av studiens kvalitet och överförbarhet

Studien bedömdes ha medelhög kvalitet efter granskning med SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. Vissa tillkortakommanden noterades. Kvantifiering av resursanvändning och skattning av effekter baserades på självrapporterade data. En konsekvens av detta är att studien hade relativt stora bortfall. För att hantera bortfallet presenterade författarna analyser såväl med som utan imputerade data.

Överförbarheten av studien till en svensk kontext bedömdes vara medelhög. Studien är genomförd i England där betalningsviljan är satt till 20 000–30 000 GBP per QALY. I Sverige finns idag ingen fastslagen betalningsvilja för kostnaden per QALY, men en kostnad upp till 500 000 kronor per QALY anses ofta acceptabel. Det här bör man ha i åtanke när man som läsare tolkar resultaten. Oavsett betalningsvilja, visar studien att det finns en osäkerhet i huruvida behandlingen kan anses kostnadseffektiv, vilket författarna påpekar.

^2. Omräknat från GBP år 2014 till SEK år 2014 med valutauppgift från Riksbanken

Två hälsoekonomiska studier identifierades för interventioner som hade otillräckligt vetenskapligt stöd i utvärderingen av effekter [76] [102].

Byford och medarbetare [102] gjorde en ekonomisk utvärdering av en form av familjeterapi som gavs i hemmet (home-based social work intervention) och baserades på uppgifter från Harrington och medarbetare [76]. Green och medarbetare genomförde en ekonomisk utvärdering av en gruppterapi som bestod av komponenter från flera terapier (framför allt KBT, DBT och psykodynamiska teorier) och baserades på uppgifter från Green och medarbetare [74].

Kapitlet bygger på tre källor. För att besvara frågan om upplevd nytta och risker med förebyggande interventioner (Avsnitt 3.5) utgick vi från en fokusgruppdiskussion och studier med kvalitativ metodik. För att besvara frågan om försämring i hälsotillståndet (Avsnitt 3.5) använde vi resultat från de randomiserade studierna.

Vi organiserade en fokusgrupp med projektmedlemmarna och två personer från intresseorganisationen SPES kansli. Diskussionen leddes av en utomstående sakkunnig inom etik och utgick från SBU:s vägledning Etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården och de fyra etiska principerna, Göra gott, Inte skada, Autonomi och Rättvisa. Projektledarna och projektadministratören förde anteckningar som sammanställdes till ett referat. Utifrån referatet identifierade vi fem frågor om upplevd risk och nytta att diskutera.

Litteratursökningen resulterade i ett underlag som omfattade elva studier med kvalitativ metodik. Tre av studierna avsåg interventioner online eller via en mobilapp [106] [107] [108]. Fem studier [107] [109] [110] [111] [112] rörde DBT-A, varav tre intervjuade ungdomar [107] [109] [111] och två kliniskt verksamma [110] [112]. Två andra studier utforskade ungdomars upplevelser av en kombination av DBT och Acceptance and Commmitment Therapy (ACT) [108] [113] varav en undersökte IERITA [108]. Ungdomars upplevelser av brukarstyrda inläggningar undersöktes i en studie [114] och föräldrarnas erfarenheter i en annan [115]. Två studier tog upp klinikers erfarenheter av KBT i grupp [116] respektive online interventioner [106].

Vi har delat upp kapitlet så att vi först redovisar resultat från de randomiserade studierna avseende negativa följder av interventionerna och därefter diskuterar kring de fem frågorna om upplevda fördelar och risker som vi identifierade från fokusgruppsdiskussionen:

• Vilka etiska problem kan det finnas med ett sedvanligt omhändertagande efter ett suicidförsök eller självskadebeteende?
• Vilka etiska fördelar och risker finns det som kan påverka användningen av DBT-A?
• Vilka etiska aspekter finns på terapier som förmedlas via webben, en mobilapp eller via telefon?
• Vilka etiska aspekter finns på gruppterapi?
• Finns det några forskningsetiska problem med studier på interventioner för att förebygga självskadebeteenden hos barn och ungdomar?

Den aktuella interventionen kan ibland, tvärtemot avsikten, bidra till att ungdomen upplever en försämrad hälsa jämfört med om hen fått sedvanlig vård. Vi bedömde att det inte fanns underlag för att interventionsgruppen skulle försämras relativt kontrollgruppen med avseende på de utfall som har utvärderats i rapporten: självskadebeteenden, depression, ångest eller allmän funktionsförmåga.

I några studier redovisades andra typer av negativa händelser. En studie rapporterade att interventions- och kontrollgrupperna hade ett likartat antal barn som behövde uppsöka sjukhus för vård efter allvarliga negativa händelser [70].

I en studie på IERITA fyllde deltagarna i ett formulär om vilka negativa effekter de upplevt [46]. Av dem bedömdes fyra vara relaterade till behandlingen. Två ungdomar kände ökad nedstämdhet, en kände ökad stress och en rapporterade ökad grad av självdestruktivt beteende omedelbart efter terapin [46].

9.4.1 Bedömning på osäkra grunder

Det är svårt att förutse vem som kommer att försöka göra ett suicidförsök. Ett problem vid bedömning av risker som är specifikt för yngre åldersgrupper är att barn är mer impulsiva än vuxna och har kortare tid mellan tanke och handling. Detta leder till svårigheter att bedöma vem som bör få vilken vård. Vissa riskerar att bedömas ha en låg risk för suicid och erhåller inte potentiellt livräddande interventioner när de hade behövt det och andra kan bedömas ha en hög risk där tvångsåtgärder riskerar att sättas in i onödan, vilket kan upplevas som integritetskränkande och samtidigt är resurskrävande.

Ytterligare en utmaning är att kunskap från anhöriga och omvårdnadspersonal inte alltid tas med eller ens efterfrågas till vårdplanen. I det akuta omhändertagandet kan en tidspressad läkare besluta om vidare åtgärder eller utskrivning utan att inkludera anhöriga. Det upplevs inte alltid finnas tillräckligt med tid eller resurser för att tillvarata information i journalen eller att inhämta kunskap från anhöriga, vilket är centralt för att kunna göra en gedigen riskbedömning och säkerhetsplan.

9.4.2 Vårdbeslut mot ungdomens vilja

Respekt för autonomi innebär bland annat att patienter ska ha inflytande över sin vård. Detta är ett centralt etiskt värde och en viktig utgångspunkt för svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning. Vården behöver samtidigt ta hänsyn till aspekter relaterade till att göra gott och att inte skada. Beträffande suicidala personer försöker vården hindra individen från suicid eller suicidförsök, vilket i vissa fall kan innebära inskränkningar i deras självbestämmande. Dock kan allvarlig psykisk ohälsa eller krissituationer påverka en persons förmåga att fatta självständiga och genomtänkta beslut, vilket ytterligare kompliceras i situationer när personen är minderårig.

Det är viktigt att betona att varken psykisk ohälsa eller att en person är under 18 år i sig betyder att personen inte kan fatta beslut om sin vård. Ungdomar utvecklar en gradvis ökande förmåga till beslutsfattande och även ungdomar med en omfattande psykisk ohälsa kan ha förmåga att fatta genomtänkta beslut om behandling inklusive heldygnsvård. Detta är ett av fundamenten i delat beslutsfattande generellt [117] och även i krishanteringsmetoden brukarstyrda inläggningar [49].

Vid akuta besök händer det att patienter blir inskrivna mot sin vilja, vid andra tillfällen hemskickade trots att de uttryckt en önskan om inläggning. Vid en akut inläggning, som ibland kan bli kontraproduktiv med tilltagande självskada och risk för ett utdraget vårdförlopp, blir patienterna ofta föremål för övervakning i olika grad. Om patienten vårdas med stöd av lagen (SFS 1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) skärps kontrollen ytterligare och det kan bli aktuellt med tvångsåtgärder. Både övervakning och tvångsåtgärder innebär inskränkningar i självbestämmande och personlig integritet vilket patienten kan uppleva som utmanande. Att ta beslut om och genomföra tvångsåtgärder kan också skapa moralisk stress hos vårdpersonalen som måste balansera ungdomens rätt till självbestämmande och integritet mot viktiga skyddsaspekter.

Brukarstyrda inläggningar är en krishanteringsmetod framtagen i syfte att minska suicid och självskada genom att stärka patientens autonomi och delaktighet [51] [118]. Metoden implementerades i Sverige år 2015 [51] och anpassades till pediatrisk psykiatri år 2018 [49].

Brukarstyrda inläggningar har ett otillräckligt vetenskapligt underlag eftersom metoden bara har undersökts i en randomiserad studie, genomförd i Storbritannien på nittiotalet [67] (Avsnitt 5.7). Studien var liten och de positiva resultaten var inte signifikanta. För närvarande saknas alltså vetenskapligt stöd för metoden. Svenska studier med annan design kan dock tyda på att brukarstyrda inläggningar kan vara av värde för ungdomar med självskadebeteende.

En svensk longitudinell kohortstudie på ungdomar med självskada och minst tre kriterier på borderline personlighetssyndrom visade att ett kontrakt på brukarstyrda inläggningar ledde till ett minskat behov av akutpsykiatriska insatser, inklusive antal dygn i heldygnsvård [49]. Två studier med kvalitativ metodik fann att ungdomarna respektive deras föräldrar oftast hade positiva upplevelser av interventionen [114] [115]. Kontraktet gav tillgång till ett professionellt stöd i en säker omgivning, vilket ledde till en känsla av lättnad hos såväl ungdomar som föräldrar. Ungdomarna behövde inte oroa sig för hur processen skulle bli när de sökte hjälp och besparades en känsla av oförutsägbarhet [114]. Några hade dock upplevt att de under en brukarstyrd inläggning fick mindre uppmärksamhet jämfört med en vanlig akutinläggning. De beskrev en känsla av att bli nedprioriterade [114].

I samband med övergången från BUP till vuxenpsykiatrin kan det uppstå problem med brutna vårdkontakter med konsekvensen att en del ungdomar tvingas till en ofrivillig paus i sin behandling. Detta strider dels mot principen om god vård på lika villkor dels mot principen om autonomi. Enligt en granskning som IVO år 2022 genomförde av inkomna klagomål angående unga vuxnas psykiska hälsa beskriver många att de hamnar i ett organisatoriskt glapp, och bollas runt utan att någon tar riktigt ansvar för deras problem [119]. Detta överensstämmer med fynden i en kvalitativ studie där ungdomar beskrev att den abrupta avslutningen i samband med 18-årsdagen lett till kriser och återfall [109]. Ungefär en fjärdedel av klagomålen som inkom till IVO om psykisk ohälsa rörde patienter med allvarlig psykisk ohälsa, vilket innefattade suicidtankar, självskadebeteende, självmordsplaner eller självmordsförsök. I flera av klagomålen ansåg anmälaren att patienters tidigare självmordsförsök, självmordstankar och självskadebeteenden inte tagits på allvar. Anhöriga beskrev att bedömningssamtalet kunde vara endast några minuter och att anhörigas oro för patientens psykiska mående och suicidrisk inte togs i beaktande [119].

Autonomin kan också inskränkas när ungdomar vill hemlighålla sina problem för föräldrarna. Om ungdomen har ett livshotande beteende och suicidplaner är utgångspunkten för vården att informera föräldrarna, vilket även kan upplevas integritetskränkande. Här kan det uppstå en konflikt mellan Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) och Föräldrabalken (SFS 1949:381).

Föräldrabalken ger vårdnadshavarna rätt till information och delaktighet i barnens vård samtidigt som Offentlighets- och sekretesslagen kan inkludera ungdomar som ännu inte har fyllt 18 år. Att med stöd av föräldrabalken dela informationen kan utmana alliansen och tilliten mellan ungdom och personal.

Om ungdomen är suicidal men inte vill att föräldrarna kontaktas måste vården skriva en Orosanmälan vilket innebär att socialtjänsten kommer att kontakta föräldrarna [120]. Detta kan upplevas som ett integritetsintrång, men kan också innebära att familjen får möjlighet till nödvändiga sociala insatser.

9.4.3 Familjen behöver engageras

Föräldrarna och familjen har en viktig roll i omhändertagandet av ett barn eller en ungdom med suicidtankar eller suicidplaner. Enligt intresseorganisationen upplever familjen ibland ett bristande stöd i det akuta skeendet men även i efterförloppet. Syskon kan, precis som föräldrar uppleva både oro och skuldkänslor och samtidigt känna att fokus allt för mycket hamnar på det suicidala syskonet.

Föräldrar är som regel stöttande och intresserade av att engagera sig i barnens vård. Det är viktigt att vårdnadshavarna deltar i planeringen och känner sig trygga med de insatser som föreslås. Det händer emellertid att personalen har svårt att få acceptans för delar av en föreslagen intervention från vissa föräldrar [110]. Det kan handla om närvaro och delaktighet men också om vårdform och behandlingsupplägg. Det är centralt att lyssna på och försöka involvera dessa föräldrar. Barn är som regel lojala mot sina föräldrar. För framgångsrik behandling kan betydelsen av samsyn mellan föräldrar och vårdgivare inte överskattas.

Vissa interventioner där familjen som helhet involveras kan helt eller delvis ges i hemmet. Enligt intresseorganisationen och de sakkunniga upplever familjer över lag den typen av stöd positivt. Förutom psykoterapeutiska insatser kan vårdpersonalen även praktiskt hjälpa familjen att säkra hemmet från föremål, som till exempel läkemedel och rengöringsmedel som kan användas i självskade- eller suicidsyfte. Å andra sidan kan hembesök skapa osäkerhet hos en del föräldrar som kan uppleva sig granskade och känna att hembesöket är integritetskränkande.

9.4.4 Skolan behöver bli delaktig

För krävande interventioner som DBT-A är det ofta viktigt att inkludera skolan exempelvis genom en elevvårdskonferens där eleven och föräldrarna träffar mentor, skolledning och skolkurator för att diskutera elevens situation och förutsättningar. En representant från DBT-teamet kan vara av stor betydelse för skolans förståelse av elevens förutsättningar och behov av eventuella anpassningar. Att involvera skolan kan upplevas som integritetskränkande men kan samtidigt innebära att patienten i en trygg inramning successivt kan återvända till skolan. En elevvårdskonferens kan öka chanserna att lyckas både med DBT-behandlingen och skolarbetet.

Både studier och vår etiska diskussion belyser att DBT-A är en värdefull intervention för ungdomarna och deras föräldrar, med flexibilitet för olika behov och god kontakt med terapeuter. De utmaningar som finns rör olika risker för bristande jämlikhet.

9.5.1 Fördelar med DBT-A

I vår fokusgruppsdiskussion framkom att barn och ungdomar samt deras vårdnadshavare upplever att ett erbjudande om DBT-A ger dem tillgång till ett behandlingsystem med stor kompetens. Det inger hopp ”som att få en guldnyckel”. Föräldrarna upplever att det är lättare att få kontakt med DBT-terapeuter än annan vårdpersonal. Stödet från DBT-terapeuterna gör att de får möjlighet att ”andas” och få avlastning.

Dessa erfarenheter stämmer väl överens med fynd i studier med kvalitativ metodik [109] [111] [112] [113]. Flera ungdomar upplevde att livskvaliteten ökade och att behovet av självskada minskade [111]. Ungdomarna fick större självförtroende och en mer positiv syn på tillvaron [111]. De fick lättare att hantera besvärliga situationer tack vare nya copingstrategier [111]. Relationen med DBT-terapeuten ledde till en känsla av hopp och att inte vara ensam [113]. För en god relation var sekretess, empati, en icke-dömande attityd och en god förmåga att lyssna viktiga egenskaper hos terapeuten [109] [113]. Ungdomarna upplevde att behandlingen trots dess inneboende struktur var personcentrerad och kunde skräddarsys efter deras behov [111].

Föräldrarna upplevde att servicen var stödjande för både dem och ungdomarna [111] [112] och att de hade tillgång till terapeuterna när de behövdes [111]. Det gemensamma åtagande (”som ett kontrakt”) som ungdomen och föräldrarna gjorde genom att delta i behandlingen var en viktig del av att få föräldrarna att känna sig mer trygga [112]. Tack vare behandlingen kände de sig närmare sitt barn [111] och förstod deras behov [112]. En del föräldrar upplevde att deras livskvalitet förbättrades [111] och att ungdomarnas självskadebeteende minskade [111].

9.5.2 Behandlingen ställer krav på tid och engagemang

DBT-A är en omfattande och krävande insats som kan utmana såväl ungdomarna som deras vårdnadshavare. Behandlingen är lång och påverkar ofta skolgången. Även om interventionen är flexibel ställer den krav på engagemang och deltagande, något som kan vara svårt för en ungdom i kris, exempelvis att närvara vid planerade möten. Det blir extra problematiskt för ungdomar med dysfunktionella hemförhållanden där inte föräldrarna förmår stödja att ungdomarna följer behandlingen. I sådana fall kan socialtjänsten stödja barnet att hålla mötestiderna.

När ungdomarna upplever att de inte kan leva upp till behandlingens förväntningar kan detta leda till skuldkänslor och ett försämrat självförtroende.

När tonåringarna upplevde att de misslyckades med uppgifter eller förväntningar ledde det till känslor av skam, skuld och sämre självförtroende. Att bli medveten om sina problem kunde vara svårt och behandlingen blev en påminnelse om problemen. En del reagerade genom att försöka undvika behandlingen men fick ändå svårt att avstå från den på sikt” (Simonsson, [108]).

För föräldrarna kan kravet på deras närvaro bli ett problem. Programmet är tidskrävande (ett år) och ibland organiseras möten med kort framförhållning. Detta kan kräva speciella överenskommelser med arbetsgivaren [111], vilket innebär en minskad jämlikhet då inte alla föräldrar har möjlighet att med kort varsel och under lång tid anpassa sina arbetstider.

9.5.3 Alla kan inte erbjudas DBT-A

Alla som skulle behöva DBT-A kan av resursskäl inte erbjudas behandlingen, vilket leder till bristande jämlikhet. Utbudet av DBT-team är inte jämnt fördelad över landets tjugoen regioner. Inte ens i storstadsregionerna finns tillräckligt många DBT-team. Dessutom har DBT-teamen ofta en sårbar organisation som bygger på ett team med minst två terapeuter för att skapa förutsättningar för kollegial handledning och undvika överbelastning. Om en av terapeuterna blir sjukskriven undermineras teamet.

Konsekvensen blir att svårighetsgraden av problem blir avgörande för vilka barn och ungdomar som får DBT-A. Det finns i praktiken ett tröskelvärde för att erbjudas ”guldnyckeln”. Frågan är vad som kan erbjudas dem som faller under tröskelvärdet. För närvarande saknas det alternativ som är såväl evidensbaserade som breddimplementerade.

Även när kraven på svårighetsgrad är uppfyllda kan det finnas grupper av barn som inte får behandlingen. Hit hör sköra personer som inte klarar av krävande behandlingar, till exempel barn och ungdomar med psykossjukdom. En annan grupp är barn med neuropsykiatriska diagnoser, associerade med en förhöjd suicidrisk. Här är erfarenheten från brukare att behandlingen ställer alltför stora krav på barnen. Samtidigt har många kliniker uppfattningen att personer med autism inte är lika hjälpta av DBT-A.

9.5.4 Språk och kön kan bli exkluderande från behandlingen

Förutom regionala skillnader och att vissa diagnoser möjligen inte lämpar sig för DBT-A finns det andra orsaker till bristande jämlik vård, exempelvis är det framför allt flickor som söker och får behandlingen. Det finns en risk att pojkar med självskadebeteende inte identifieras, får andra diagnoser eller tackar nej till behandling. Barn som inte behärskar det svenska språket riskerar dels att bli exkluderade om deras behov inte kan identifieras dels att, om de får behandlingen, inte kunna tillgodogöra sig den.

Upplevelser av terapier där innehållet helt eller delvis förmedlas via webben med online-kommunikation med en terapeut [108], med en app i mobiltelefonen [107] eller genom telefonsamtal [111] har utforskats i tre kvalitativa studier. Sammanfattningsvis fanns det ungdomar som uppskattade interventionerna i alla studierna [107] [108] [111]. En av studierna fann att fler tonåringar som behandlades med IERITA föredrog ett online-möte framför ett samtal ansikte mot ansikte: ”Fysiskt avstånd till terapeuten verkade öka deras vilja att dela med sig av känslig personlig information” (Simonsson, [108]).

Å andra sidan kan ungdomarna uppleva att den interpersonella aspekten går förlorad när stödet förmedlas via en mobilapp eller genom telefoncoachning [107] [111] Det finns tillfällen då det är bättre att kunna prata med någon ansikte mot ansikte [107]. Personligt samtal är dock inte alltid möjligt på grund av geografiska avstånd. En fördel med behandling på distans är att personer som inte bor i närheten av specialistenheter, till exempel i glesbygd eller förorter, kan få tillgång till evidensbaserad behandling vilket kan öka chanserna till jämlik vård.

Vid fokusgruppsdiskussionen identifierades specifika etiska aspekter på gruppterapi. Terapier i grupp är ett exempel på när principen att inte skada kan äventyras. Risken är att självskadebeteendet ”smittar” mellan deltagarna i gruppen så att ungdomarna blir mer suicidalt benägna efter terapin [116]. Möjligen bör terapi i grupp kombineras med individuell behandling, som i DBT-A och MBT-A. Med en sådan inramning finns goda möjligheter för behandlare att samtala med patienten om hur deltagande i gruppen påverkar patienten själv och hur patienten påverkar andra och arbeta problemlösande kring eventuella negativa effekter.

Vidare kan psykoterapi i grupp upplevas som skrämmande för patienter som inte känner sig bekväma med att dela känslig information om sig själva i grupp. Om gruppterapi är det enda behandlingsalternativet, eller en obligatorisk behandlingskomponent (som t.ex. i DBT-A) kan oviljan att delta i grupp förhindra möjligheterna till god vård. Att träffa andra ungdomar i liknande livssituation i grupp lyfts dock upp som en av de viktigaste aspekterna av DBT-A [109]. Således kan det vara viktigt för behandlare att motivera osäkra patienter att åtminstone testa färdighetsträning i grupp inom ramen för DBT-A innan hela behandlingen avfärdas som ett behandlingsalternativ.

Det finns risker och utmaningar med att genomföra randomiserade studier om interventioner riktade mot självskadebeteenden. En utmaning är valet av jämförelse där kontrollgruppen behöver erbjudas en aktiv intervention för att inte stå utan behandling. Valet blir ofta sedvanlig behandling där innehållet inte är reglerat och effekten inte klarlagd. Dock innehåller sedvanlig behandling ofta inslag av psykologisk terapi, ibland med involvering av familjen, som kan ha positiv effekt på självskadebeteende och andra utfall. Med sedvanlig behandling som kontroll studeras i praktiken värdet av en tilläggsbehandling till en redan befintlig behandling och det kan därför framstå som att den studerade interventionen saknar eller har marginell effekt. Vad gäller medverkan i forskningsstudier kan det finnas en risk för att potentiella deltagare underrapporterar problem för att få delta i studien [106].

Online-interventioner kan medföra extra risker som forskare behöver vara medvetna om [106]. Det kan vara svårare att göra en bedömning av säkerhet och om personen klarar av att delta i en studie när man inte ser försökspersonen ansikte mot ansikte [106]. Däremot erbjuder digitala behandlingar ett praktiskt sätt att administrera regelbundna självskattningar av mående och suicidalitet, vilket innebär att behandlare kan få kännedom om försämrat mående eller ökad suicidrisk om en patient som annars hade uteblivit från behandling.

En annan aspekt är att vissa grupper av ungdomar riskerar att bli underrepresenterade i forskningsstudier på grund av att de är svåra att rekrytera. Det gäller exempelvis pojkar med självskadebeteende som inte söker vård i samma utsträckning som flickor. I vår systematiska översikt var drygt 80 procent av studiedeltagarna flickor vilket begränsar generaliserbarheten. Samtidigt är det viktigt att lyfta fram att snedfördelningen i översikten på många sätt avspeglar den kliniska vardagen med en överrepresentation av flickor [121]. Livstidsprevalensen för icke-suicidalt självskadebeteende (NSSI) bland flickor är 19 procent och bland pojkar 13 procent [12]. Det är angeläget att synliggöra pojkarna i framtida studier. Även ungdomar som inte behärskar det inhemska språket kan bli exkluderade i forskningsstudier på grund av språkkrav i studien eller för att de inte identifieras i samma utsträckning. Ett skevt urval av studiedeltagare minskar generaliserbarheten av studiernas resultat.

• I sedvanlig vård av ungdomar som återfaller i självskadebeteende finns en risk för att autonomin inskränks, framför allt när vårdbeslut tas mot ungdomens vilja. Brukarstyrda inläggningar kan vara en metod som kan öka ungdomens autonomi och delaktighet men saknar för närvarande stöd genom randomiserade studier.
• DBT-A uppskattas av ungdomar och deras vårdnadshavare och ger en upplevelse av att få tillgång till bästa möjliga behandling. Men den intensiva och långvariga behandlingen kan leda till att ungdomarna upplever känslor av skuld och skam om de inte klarar av uppgifterna. Bristen på behandlingsteam och kraven på föräldrarnas medverkan kan hota jämlikheten.
• IERITA, som förmedlas online kan uppskattas av ungdomar och öka deras vilja att dela med sig av känslig information. Men det kan också upplevas som en nackdel att delar av den interpersonella aspekten förloras.
• I forskningsstudier om ungdomar med självskadebeteende behöver man erbjuda även kontrollgruppen en aktiv behandling (inte endast väntelista). Det behöver beaktas vid tolkningen av resultaten så att inte effekten av den undersökta interventionen undervärderas.

Sammanfattningsvis kom vi fram till att det finns vetenskapligt stöd för att två interventioner DBT-A respektive IERITA, kan förebygga återfall i någon form av självskadebeteende, medan effekter av individuell KBT saknas eller är försumbara. För övriga interventioner var underlaget otillräckligt för att bedöma effekterna på självskadebeteende vid avslutad behandling.

DBT-A och IERITA är utvecklat utifrån teorin att om ungdomar med självskadebeteende lär sig andra adaptiva strategier för att reglera sina känslor och kommunicera sina behov, kommer deras självskadebeteende att minska. Båda behandlingarna är så kallade tredje vågens KBT, där traditionell KBT är en viktig komponent men där förändringsstrategierna som betonas i traditionell KBT balanseras med validering och acceptans. Studier har visat att effekten på självskadebeteende både med DBT-A och IERITA verkar genom minskade svårigheter med känsloreglering [46] [64], vilket antyder att detta är en viktig behandlingskomponent i behandling av självskadebeteende.

DBT-A och IERITA har också gemensamt att båda behandlingarna har omfattande delar som riktar sig till vårdnadshavarna, där föräldrarna lär sig mer effektiva sätt att hantera sina ungdomars känslor och beteenden. En annan behandlingsform som har en stark familjekomponent och som precis som DBT-A och IERITA bygger på KBT men som också betonar validering, acceptans och känsloreglering är SAFETY. Behandlingen har i en liten RCT-studie lett till färre suicidförsök jämfört med sedvanlig behandling [65]. SAFETY är utvecklat för att erbjudas ungdomar direkt efter ett suicidförsök.

DBT-A, IERITA, och SAFETY skiljer sig väsentligt åt beträffande den omfattning och den tid som både vården och familjen behöver investera i behandlingen, där intensiteten ökar i stigande ordning från IERITA till SAFETY och DBT-A. I sammanhanget är det viktigt att betona att behandlingarna inte primärt är utvecklade för att ersätta varandra utan snarare komplettera varandra, vilket reflekteras av populationerna som de studerats i. IERITA är testat för ungdomar med icke-suicidalt självskadebeteende, där flera ungdomar förvisso hade hög frekvens av självskadebeteende, historia av suicidförsök, och låg funktion men där ungdomar med omedelbar suicidrisk exkluderades. SAFETY är däremot framgångsrikt prövat för ungdomar som nyligen gjort ett suicidförsök och har omedelbar suicidrisk men har inte kunnat påvisa effekt på icke-suicidalt självskadebeteende. DBT-A är den mest intensiva behandlingen som har påvisat effekt på självskadebeteende för ungdomar med hög suicidrisk. Det är möjligt att dessa behandlingar skulle kunna komplettera varandra och passa in i olika skeenden i sjukdomsförloppet av självskadebeteende och suicidalitet. Båda metoderna men framför allt SAFETY behöver utvärderas i fler randomiserade studier.

DBT-A kan vara en lång och intensiv intervention som i Sverige ibland ges upp till ett år. I studierna som genomfördes i Norge, Spanien och USA pågick terapin i cirka fyra månader vilket pekar på att även en kortare intervention kan ha effekt [81] [82] [90]. Den norska studien visade även att DBT-A hade potential att vara en kostnadseffektiv behandling jämfört med förstärkt sedvanlig vård [104]. De totala kostnaderna för DBT-A var till och med lägre än kostnaderna för sedvanlig behandling, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Studien hade dock vissa tillkortakommanden som gör att resultatet bör beaktas med försiktighet. Bland annat är analysens tidshorisont otillräcklig. Med utgångspunkt i tillståndens komplexitet och insatsens önskvärda effekt hade en analys av en längre tidshorisont varit önskvärt.

Ett annat fynd är avsaknaden av studier som stödjer effekt av gruppbehandlingar. Gruppbehandling baserad på utvecklingspsykologi med inslag av KBT och psykodynamiska metoder har utvärderats i två pilotstudier och en fullskalestudie. Det finns en risk att gruppbehandling kan ha negativa effekter i form av ”beteendesmitta”, vilket har påtalats i en studie med kvalitativ metodik [116] vilket bör beaktas om gruppbehandling provas trots avsaknad av empiriskt stöd.

Familjen spelar en viktig roll i vården av ungdomar med självskadebeteende. Dysfunktionella familjeförhållanden kan bidra till självskadebeteendet och insatser för att minska problemen kan bli en väsentlig del av terapin. Generellt sett är det viktigt att föräldrarna är delaktiga i vårdplaneringen och får stöd för den dagliga omsorgen om ungdomen. Som tidigare påtalat innehåller IERITA, SAFETY och DBT-A inslag som är riktade till familjen. Däremot är det oklart i vilken utsträckning sessioner endast riktade till hela familjen minskar ungdomens självskadebeteende. En systemisk familjepsykoterapi, SHIFT, där samtliga sessioner enbart förmedlades till hela familjen, har utvärderats i en stor studie utan effekter på sjukvårdsbesök på grund av självskadebeteende mätt efter 18 månader men med en övergående minskning av suicidtankar efter sex månader [68]. Studien mätte inte effekter direkt efter interventionen. Teoretiskt skulle det kunna finnas en effekt jämfört med sedvanlig behandling vid den tidpunkten. Det är dock mindre troligt då det borde ha gett utslag på mätningen vid 18 månader som omfattade hela perioden från studiestart, det skulle krävas en kraftig förbättring i kontrollgruppen under den resterande studietiden för att fördelen skulle jämnas ut. I en publicerad kommentar på denna studie av Ougrin och Asarnow konstaterade författarna att SHIFT var en kort behandling, endast sex till åtta sessioner, och att det kan vara en orsak till frånvaron av effekt [122]. Intensiteten i behandlingen är också betydligt lägre än exempelvis den som gäller vid DBT-A. Den hälsoekonomiska analysen visade dock att SHIFT hade potential att vara kostnadseffektiv när kostnader och effekter på lång sikt (5 år) beaktades [69]. Däremot påpekade författarna att analysen byggde på ett flertal antaganden som gjorde resultaten osäkra. Analysen använde också kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) som utfallsmått vilket antyder att QALY potentiellt fångar effekter av interventionerna som de sjukdomsspecifika måtten inte gör. I en av de hälsoekonomiska analyserna gällande SHIFT tog man även hänsyn till effekter för vårdnadshavare. Detta är inte praxis i Sverige och förenat med principiella och metodologiska avväganden, exempelvis vilka effekter hos närstående som eventuellt bör beaktas och hur dessa kan integreras i den hälsoekonomiska analysen [123].

Underlaget för att bedöma effekter av interventioner riktade mot fyra riskgrupper var magert och det går inte att uttala sig om effekter specifikt för dessa riskgrupper. I sammanhanget kan det vara värt att notera att explorativa moderationsanalyser av IERITA inte kunde påvisa att effekten av behandling skiljde sig för ungdomar med annan sexualitet än heterosexuell jämfört med ungdomar som angav att de var heterosexuella [46]. Samplet var dock litet för den här typen av analys varför det inte går att dra säkra slutsatser.

Våra resultat måste ses i ljuset av de kriterier vi har ställt upp och de utmaningar som finns i underlaget.

En utmaning vid utvärderingar av självskadebeteende är att begreppet är brett och täcker in ett spektrum av olika svårighetsgrader, det sträcker sig från en lättare självskadande handling för att kortsiktigt lindra ångest till suicidförsök. Studier som inkluderar ungdomar med självskadebeteende utan specifikation kan därmed omfatta hela spektret. Sammanvägningen av studier bidrar till än högre grad av variation. Vi strävade efter att minska variationen genom att endast ta med studier där minst 80 procent av ungdomarna haft ett självskadebeteende under de senaste tre månaderna. Det innebär å andra sidan att studier där andelen var lägre än 80 procent eller inte säkerställd exkluderades, även studier som ofta finns med i andra systematiska översikter. Dock innebar detta kriterium att vi inkluderat vissa studier som hade exkluderats av den tidigare Cochrane-översikten som vi tog avstamp ifrån, eftersom dessa översiktsförfattare hade som krav att 100 procent av studiepopulationen skulle ha tidigare självskada [44].

Heterogeniteten i begreppet självskadebeteende avspeglas också i hur utfallen har mätts. Vissa studier har rapporterat data för självskadebeteende oavsett avsikt, medan andra har separerat suicidförsök från icke-suicidalt självskadebeteende. Ytterligare variationer är att vissa studier endast rapporterar självskadebeteende som lett till sjukvårdsbesök, samt att den tidsperiod som man har mätt utfallet under varierar. Vi strävade efter att så långt som möjligt göra renodlade metaanalyser med samma typ av utfallsmått, men när rapporteringen var heterogen så slog vi samman olika typer av självskadebeteende i samma analys i syfte att kunna få ett större underlag att dra slutsatser från. Vårt angreppssätt innebär en skillnad från Cochrane-översikten som slog samman alla former av självskadebeteende utan särredovisning av exempelvis suicidförsök.

Resultat som rapporteras som självskadebeteende oavsett avsikt innebär en viktning mot icke-suicidalt självskadebeteende eftersom det är betydligt vanligare, vilket bör beaktas när man tolkar resultaten. Eftersom suicidförsök är mindre frekventa innebär det att det som regel krävs en större studiepopulation för att uppnå statistisk signifikans. Utfallet suicid är ännu mer ovanligt, i de flesta studier rapporterades noll eller något enstaka suicid, vilket medförde att vi inte kunde dra några slutsatser om detta utfall i vår utvärdering.

En annan utmaning har varit hur interventioner ska grupperas. Vissa interventioner refererar enbart till en terapitradition. Problemen uppstår med komplexa interventioner med komponenter från flera terapitraditioner. Ett exempel är att det finns gemensamma drag för DBT-A och IERITA som har delvis överlappande teoribas, lär ut överlappande färdigheter, satsar på att påverka känsloreglering, har en familjekomponent, och har visat positiv effekt för självskadebeteende. Dock förmedlas behandlingarna på olika sätt där den förra administreras i personliga möten och den senare över internet. Samma komponenter återfinns hos interventionen SAFETY som visat effekt i en studie. Den refererar dock i första hand till KBT och placerades därmed i den kategorin.

När det gäller grupperingen av interventioner har vi också gjort vissa skillnader jämfört med den tidigare Cochrane-översikten, där vårt syfte har varit att gruppera utifrån en bedömning av interventionernas innehåll och hur de administreras, snarare än utifrån hur interventionerna etiketteras. Det bör dock beaktas att det finns en variation av interventionernas innehåll i våra sammanvägda resultat och att enskilda interventioner i en studiegrupp kan ha komponenter som ger bättre eller sämre effekt än den sammanvägda gruppen, och att andra grupperingar av studierna är möjliga.

I synteserna av antalet personer med självskadebeteende beräknades riskskillnaden genom att dividera med det totala antalet randomiserade deltagare i studien, där deltagare som inte kunde följas upp antogs vara utan självskadebeteende. Detta konservativa antagande kan dock innebära en underskattning av effekten, särskilt med tanke på att bortfallet oftast var högre i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen. Det förklarar exempelvis varför vi redovisar en något mindre effekt på självskadebeteende vid DBT-A jämfört med Cochrane-översikten som beräknade utfallet endast utifrån studiedeltagare som kunde följas upp [44].

I genomgången av den hälsoekonomiska litteraturen avgränsade vi oss till att endast söka litteratur för interventioner som hade vetenskapligt stöd i vår effektutvärdering (minst låg tillförlitlighet). Avgränsningen gjordes för att kunna göra en mer riktad genomgång av den hälsoekonomiska litteraturen men innebär att litteratur som kan ha varit relevant att presentera inte har inkluderats. Det innebär att det kan finnas hälsoekonomiska studier om andra interventioner som inte har inkluderats.

Det behövs hälsoekonomiska studier som utvärderar kostnadseffektiviteten av DBT-A för ungdomar med självskadebeteende i en svensk kontext. Det vore önskvärt att en sådan studie görs utifrån ett samhällsperspektiv. Det innebär att man identifierar och inkluderar alla kostnader och effekter i samhället som påverkas av insatsen, oavsett om det faller på region, kommun, stat eller den enskilde individen.

Det är också angeläget att utvärdera i svenska randomiserade studier för vilka behandlingen har mer eller mindre effekt, vilken behandlingslängd som behövs för att uppnå effekter, samt effekterna på längre sikt. I de tre inkluderade studierna var 90 procent flickor vilket begränsar generaliserbarheten. Livstidsprevalensen för icke-suicidalt självskadebeteende bland flickor är 19 procent och för pojkar 13 procent [12]. Det är centralt att öka identifieringen av pojkar med självskadebeteende inom vården och försöka rekrytera fler pojkar i framtida studier.

Det behövs en eller flera randomiserade studier om effekten av IERITA på självskadebeteende hos ungdomar, för att undersöka om de effekter som hittills framkommit kan replikeras och om det finns några långtidseffekter utöver tre månader. Lämpligen kan IERITA jämföras med en aktiv, internetförmedlad kontrollintervention i någon studie.

Det är också angeläget att utvärdera när IERITA bör erbjudas och när mer intensiva behandlingsmetoder såsom SAFETY och DBT-A bör sättas in.

Vad beträffar hälsoekonomi saknas publicerade studier men en utvärdering av kostnadseffektiviteten är under granskning i vetenskaplig tidskrift. En utvärdering av föräldrakursen i IERITA är också inskickad för publikation vilken kan ge kunskap om effekten på föräldrarnas beteende.

DBT är utvecklad för personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) eller borderline personlighetssyndrom där självskadebeteende och suicidalitet är ett av nio diagnoskriterier. Många suicidala och självskadande personer uppfyller inte fem av nio kriterier vilket krävs för diagnosen. Även om behandlingen visat effekt för ungdomar med omedelbar suicidavsikt, ungdomar som endast uppfyller några kriterier på EIPS riktar behandlingen även in sig på de övriga kriterierna.

IERITA är specifikt utvecklat för självskadebeteende men interventionen är inte anpassad för ungdomar med omedelbar suicidrisk (t.ex. nyligen genomfört suicidförsök). Behandlingsutbudet behöver således kompletteras med fokuserade behandlingar som är specifikt inriktade på att behandla självskadebeteende och suicidalitet som kan erbjudas vid olika typer av psykiatrisk samsjuklighet omedelbart efter ett suicidförsök. SAFETY är ett exempel på en behandling som utvecklats för det syftet. Behandlingen syftar till att stabilisera miljön kring den suicidala ungdomen. Det behövs större randomiserade kontrollerade studier på interventioner som fokuserar på säkerhet och involverar hela familjen i behandlingsarbetet.

Brukarstyrda inläggningar för ungdomar har visat lovande resultat i en äldre randomiserad pilotstudie [67]. Metoden har utvecklats vidare i Sverige och används idag på några barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Brukarstyrda inläggningar har visat ett minskat behov av psykiatrisk akutsjukvård i en longitudinell studie på ungdomar [49] och har uppskattats av ungdomar och deras föräldrar i två kvalitativa studier [114] [115]. Det saknas randomiserade studier och sådana är angelägna [124].

För de fyra riskgrupper som vi studerade, är antalet randomiserade studier få eller saknas helt. Sådana studier är mycket angelägna för grupperna hbtqi, med riskfyllt substansbruk eller omhändertagna av rättssystemet. Dessa ungdomar har en kraftigt förhöjd risk för självskadebeteende. Det är också viktigt att i studier som inte riktas specifikt mot hbtqi se till att inkludera en mångfald i termer av sexuell läggning.

Ungdomar med flyktingstatus verkar dock inte ha någon förhöjd risk för självskadebeteende jämfört med andra ungdomar (Avsnitt 2.4). Det medför att behovet att utvärdera interventioner specifikt riktade mot självskadebeteende inte förefaller lika angeläget som för de tre andra riskgrupperna.

En riskgrupp som inte togs med i vår översikt är ungdomar med funktionsvariationer. Även för denna grupp är risken för självskadebeteende förhöjd även om risken för suicid inte förefaller vara det [125]. En studie antyder att unga med intellektuell funktionsvariation är särskilt sårbara [125] [126]. Här är det möjligt att det redan finns interventionsstudier. Det vore värdefullt med en systematisk översikt om att förebygga självskadebeteenden hos unga med funktionsvariationer.

12.1.1 Sakkunniga

• Johan Bjureberg, docent, leg psykolog, Karolinska Institutet
• Björn Axel Johansson, docent, överläkare, barn- och ungdomspsykiatri, Lunds universitet

12.1.2 Kansli

• Agneta Pettersson, projektledare 
• Karin Wilbe Ramsay, projektledare 
• Carl Gornitzki, informationsspecialist
• Sara Fundell, projektadministratör
• Martina Lundqvist, hälsoekonom
• Jenny Odeberg, projektansvarig chef

• Laura Korhonen, professor, barn- och ungdomspsykiatri, Linköpings universitet
• Jonas Bjärehed, docent, universitetslektor i psykologi, Lunds universitet
• Manne Sjöstrand, docent, överläkare psykiatri, Karolinska Institutet (sakkunnig i etiska frågor i projektet)

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

Följande representanter från intresseorganisationer har bidragit med synpunkter, antingen i projektets initiala skede eller vid inventering av etiska aspekter. De har i övrigt inte deltagit i arbetet med eller granskning av rapporten.

• Cassandra Lawrence, Self harm and eating disorder organisation (SHEDO)
• Conny Allaskog, Self harm and eating disorder organisation (SHEDO)
• Johanna Sigfridsson, Self harm and eating disorder organisation (SHEDO)
• Aurora Livered, Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandestöd (SPES)
• Björn Eklund, Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandestöd (SPES)

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, vice ordförande, (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska Institutet (etik)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Karolinska Institutet (psykologi)
• Petter Gustavsson, Karolinska Institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)