I SBU:s instruktion står att myndigheten systematiskt ska sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom och att dessa sammanställningar ska användas vid bedömning av arbetsskador enligt socialförsäkringsbalken.

Syftet med utvärderingen var granskning av vetenskapliga studier som kan ligga till grund för att hävda samband mellan arbetsrelaterad stress och uppkomst av temporomandibulär dysfunktion (TMD), det vill säga smärta och funktionsstörningar i käksystemet.

Resultaten är av intresse för många olika aktörer och kan utgöra ett stöd i deras fortsatta arbete. Främst riktar sig rapporten till de aktörer som arbetar med att förebygga att arbetsskador uppkommer, gör bedömningar av arbetsskador samt finansierar eller genomför forskning inom arbetsmiljöområdet. Försäkringskassan är en särskilt viktig målgrupp, då denna myndighet har behov av aktuella kunskapssammanställningar som är neutrala, systematiska och har hög trovärdighet som underlag för bedömning av arbetsskador. 

Temporomandibulär dysfunktion (TMD) är en gemensam benämning på smärta och funktionsstörningar i käkmuskulaturer och käkleder. Vanliga symtom är smärta vid käkrörelser och gapförmågan är ofta nedsatt vilket resulterar i svårigheter att äta och prata. Tillståndet har en betydande negativ påverkan på individens livskvalitet [1].

TMD drabbar uppskattningvis omkring 10 till 15 procent av den vuxna befolkningen, men på grund av varierande metoder att identifiera och diagnostisera tillståndet så skiljer sig prevalensen åt mellan studier [2] [3] [4]. TMD är mer förekommande hos kvinnor än hos män [5] och är en vanliga anledning till kronisk ansiktssmärta (engelska: orofacial pain) [6].

Smärta och funktionsstörningar i käksystemet kan orsakas av flera olika sammanverkande riskfaktorer, i litteraturen anges bland annat: yttre trauma, psykisk ohälsa, tandgnissling (bruxism), andra smärttillstånd, gener och olika psykosociala faktorer (såsom stress, ångest, nervositet och psykisk belastning) [7] [8].

Arbetsrelaterad stress är ett vitt begrepp som innefattar flera aspekter av organisatorisk och social arbetsmiljö, men som oftast förknippas med höga eller oförenliga krav samt en obalans mellan krav och resurser. För det mesta uppstår arbetsrelaterad stress genom att flera risker och belastande faktorer samverkar, till exempel högt arbetstempo, oklara befogenheter och förväntningar, hot- och våldsrisker, krävande kontakter med kunder, ständiga förändringar, liksom avsaknad av stöd från chefer och kollegor.

Arbetsrelaterad stress är framför allt kopplat till psykisk ohälsa. Personer som upplever en arbetssituation med små möjligheter att påverka, i kombination med alltför höga krav, utvecklar mer depressionssymtom [9]. Medarbetare som upplever bristande medmänskligt stöd i arbetsmiljön eller som upplever att de har pressande arbete eller en arbetssituation där belöningen upplevs som liten i förhållande till ansträngningen utvecklar mer symtom på depression och utmattningssyndrom än andra [9].

Epidemiologi är den vetenskapliga disciplin som är inriktad på sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp. Epidemiologiska metoder används för att kartlägga och beskriva sjukdom eller besvär i befolkningsgrupper och undersöka om det finns några speciella mönster, till exempel att en viss kategori av personer drabbas särskilt ofta. Ibland visar forskningsresultat att personer som är exponerade för en viss arbetsmiljöfaktor löper högre risk att utveckla ett besvär. Det är dock inte alls givet att tillståndet är arbetsorsakat, utan det faktum att det finns ett samband är endast en första förutsättning för att kunna tala om ett orsakssamband (kausalitet).

En av de viktigaste omständigheterna för att kunna tala om kausalitet är tidsaspekten – om tillståndet uppstod före riskfaktorn så kan faktorn omöjligt vara orsaken. Problemet är att i många forskningsstudier är det svårt att avgöra om riskfaktorn eller tillståndet kom först. Detta gäller till exempel i tvärsnittsstudier som undersöker om personer som har en viss sjukdom också har exponerats för en misstänkt riskfaktor, jämfört med en frisk kontrollgrupp. Ur den aspekten kan longitudinella studier oftast ge säkrare information om orsakssamband än vad tvärsnittsstudier kan.

Projektet har arbetat med den övergripande frågeställningen:

• Vilken betydelse har arbetsrelaterad stress för risken att utveckla temporomandibulär dysfunktion (TMD)?

Inom denna frågeställning har vi också undersökt frågan:

• Skiljer sig risken åt mellan kvinnor och män?

3.2.1 Urvalskriterier

För att tydligt definiera urvalskriterierna formulerades en struktur enligt kategorierna: population, arbetsmiljöexponering, jämförande exponering, utfall och studiedesign.

3.2.1.1 Population

Yrkesverksamma personer i arbetsförhållanden som har relevans för svenskt arbetsliv.

3.2.1.2 Arbetsmiljöexponering

Upplevd arbetsrelaterad stress. Mätningen kunde vara en enskild validerad fråga om upplevd stress i arbetet såväl som etablerade instrument.

Resultat där exponeringarna enbart definierades utifrån yrkestitel exkluderades. Även resultat där exponeringsmätningen avsåg generell stress som inte var specificerat till arbetet (exempelvis obalans mellan arbete och livet utanför arbetet) exkluderades.

3.2.1.3 Jämförelse

Ingen arbetsrelaterad stress eller lägre nivåer av arbetsrelaterad stress.

3.2.1.4 Utfall

Temporomandibular dysfunktion (TMD)¹.

Resultat som byggde på indirekta mått på besvär (exempelvis sjukskrivning) exkluderades. Även resultat för kombinationer av besvär i flera skilda kroppsregioner eller ett index av flera kroppsdelar, där de inte särredovisat resultatet för TMD, exkluderades.

^1. Enligt diagnossystemet RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) eller DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders).

3.2.1.5 Studiedesign

Prospektiva och retrospektiva longitudinella kohortstudier, fall–kontrollstudier (med en longtudinell ansats) och systematiska översikter.

Studier med tvärsnittsdesign exkluderades från resultaten då dessa ger mindre säker information om orsakssamband än longitudinella studier.

3.2.1.6 Publikationstyp, språk och publikationsår

Originalstudier i fulltext som publicerats i vetenskapligt granskade tidskrifter på något av språken svenska, norska, danska eller engelska.

3.3.1 Litteratursökning

En systematisk litteratursökning genomfördes med utgångspunkt i projektets frågeställning och urvalskriterier i fem databaser: Medline OvidSP, Scopus (Elsevier) samt CINAHL, Psychology and Behavioral Sciences Collection och PsycInfo via samsökning i Ebsco. Därutöver gjordes en referens- och citeringssökning i Scopus utifrån inkluderade artiklar i identifierad systematisk översikt [11].

För fullständig sökdokumentation, se Bilaga 1.

3.3.2 Bedömning av relevans

Två personer från SBU:s kansli bedömde, oberoende av varandra, relevansen av alla studier som identifierades i litteratursökningen. I ett första steg granskades alla artikelsammanfattningar och de som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det var osäkert om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext. I andra steget granskades fulltextstudier och de fall där paret var oeniga i relevansbedömningen diskuterades gemensamt. Om relevansen fortfarande var oklar bedömdes studien av en sakkunnig. Artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades och redovisas i Bilaga 2.

3.3.3 Bedömning av risk för bias, syntes och bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Utgått då inga relevanta studier identifierades.

7.1.1 Sakkunniga

• Theo Bodin, Läkare och docent vid Centrum för arbets- och miljömedicin, Region Stockholm samt Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet

7.1.2 Referenspersoner

Tack till Ulf Lundberg, professor i humanbiologisk psykologi vid Stockholms universitet och Birgitta Häggman Henrikson, professor och övertandläkare (specialist i bettfysiologi) vid Malmö universitet, för råd och stöd.

7.1.3 Kansli

• Margareta Hedner, projektledare
• Jenny Ågren, biträdande projektledare
• Carl Gornitzki, informationsspecialist
• Sara Fundell, projektadministratör
• Jenny Odeberg, projektansvarig chef

7.1.4 Externa granskare

• Magnus Svartengren, läkare och professor, Arbets- och miljömedicin på institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

7.1.5 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.