Den svenska abortlagen (1974:595), som togs i bruk 1975, anger att aborter ska utföras på vårdinrättning¹. Syftet var att säkerställa att kirurgiska abortingrepp skulle utföras med medicinsk kompetens under säkra förhållanden. Idag utförs dock nästan alla aborter utan kirurgiskt ingrepp som så kallade medicinska aborter.

I en medicinsk abort ingår två läkemedel som i kombination med varandra bidrar till en effektiv och för kvinnan² så skonsam utstötning av graviditeten som möjligt. Behandlingen inleds med mifepriston och 24 till 48 timmar därefter tar kvinnan det andra läkemedlet, misoprostol. De sammandragningar och blödningar som är förknippade med medicinsk abort och själva aborten sker vanligen inom några timmar efter administreringen av misoprostol.

Kvinnor som genomgår en medicinsk abort måste idag ta det första läkemedlet, mifepriston, på vårdinrättning under övervakning av vårdpersonal. Detta eftersom det i enlighet med abortlagen och Socialstyrelsens föreskrifter om abort inte är tillåtet att ta mifepriston hemma [1] [2]. Kvinnor i tidig graviditet³ kan välja att utföra behandlingen med det andra läkemedlet, misoprostol, och genomgå aborten i hemmet, vilket de allra flesta väljer att göra.

Syftet med denna rapport är att utvärdera det vetenskapliga stödet för att vid en medicinsk abort ta läkemedlet mifepriston i hemmet. Vi definierar hemmet som en plats utanför vårdinrättning som kvinnan själv väljer och vi jämför det med att ta mifepriston på vårdinrättning. Vi utvärderar hur detta påverkar effektiviteten av abortbehandlingen, det vill säga att aborten genomförs utan ytterligare behov av åtgärder. Vi utvärderar även komplikationer, behovet av vård, följsamheten till behandlingen, kvinnors upplevelse av aborten och praktiska konsekvenser av att kunna anpassa platsen och tiden för aborten, samt etiska aspekter. Rapporten är ett uppdrag från regeringen (dnr S2021/05342).

^1. Med vårdinrättning avses allmänt sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) godkänt där aborter får genomföras i enlighet med 5§ abortlagen (1974:595) [1].

^2. I rapporten använder vi benämningen kvinnor genomgående eftersom det är det ord som används i lagstiftningen och i de studier vi utvärderat. I benämningen kvinnor inkluderar vi även de som inte definierar sig som kvinnor men som kan tänkas göra en abort.

^3. Med tidig graviditet menar vi den första delen av graviditeten, vilket är ungefär de första 12 till 13 veckorna av graviditeten (första trimestern). Eftersom gränsen har ändrats med tiden och det kan komma att ske ändringar även i framtiden väljer vi att inte ange något exakt tidsspann.

• Det är ingen skillnad i effektivitet av abortbehandlingen då mifepriston tas i hemmet jämfört med på en vårdinrättning (hög tillförlitlighet). Det är inte heller någon skillnad i följsamhet till behandlingen (måttlig tillförlitlighet). Komplikationer relaterade till aborten är ovanliga och det finns ingen påvisbar skillnad mellan grupperna.

En övervägande majoritet av de kvinnor som tagit mifepriston hemma anger att de föredrar detta, vilket tyder på en hög acceptans. Kvinnans självbestämmande ökar och hon kan anpassa aborten efter egna behov och åtaganden, till exempel arbete. Det kan också öka möjligheten för närstående att vara delaktiga. Detta sammantaget med att effektiviteten och säkerheten är lika hög oavsett var mifepriston tas visar att mifepriston med fördel kan tas i hemmet av de kvinnor som önskar det. Eftersom behoven varierar är det dock viktigt att kvinnan även fortsättningsvis har möjlighet att välja om den medicinska abortbehandlingen och aborten ska ske hemma eller på vårdinrättning. En förutsättning är också att kvaliteten i alla delar av abortvården bibehålls, så som snabb och säker kontakt med vården vid behov.

En förändring som gör att det blir möjligt att ta mifepriston hemma skulle även bidra till en mer jämlik vård. Dels blir förutsättningarna mer lika oavsett var i landet man bor, då det idag kan vara svårt för kvinnor som bor långt ifrån en abortmottagning att anpassa tiden för aborten efter egna behov. Dels blir abortbehandlingen mer lik annan vård, där man utgår ifrån att patienterna själva kan hantera och administrera läkemedel. Ett närliggande exempel är behandling med mifepriston vid missfall som får ske i hemmet. En förändring möjliggör också fortsatt utveckling och implementering i Sverige av en evidensbaserad abortvård i enlighet med WHO:s rekommendationer. Vid ytterligare förändringar i abortvården behöver dessa dock utvärderas.

Vi utförde den systematiska översikten enligt de internationella riktlinjerna PRISMA och SBU:s metodbok [3] [4]. Etiska aspekter har undersökts genom en strukturerad diskussion utifrån SBU:s vägledning för etiska aspekter [5].

För att inkluderas i översikten skulle studierna vara kontrollerade och ha jämfört intag av mifepriston hemma med intag på vårdinrättning för kvinnor som önskade genomföra en abort, oavsett längd på graviditeten. Vi inkluderade både experimentella och registerbaserade studier och de kunde vara prospektiva eller retrospektiva.

I utvärderingen har vi inkluderat totalt sex studier; en prospektiv randomiserad klinisk studie, fyra prospektiva icke-randomiserade kliniska studier och en retrospektiv registerstudie. I samtliga studier var kvinnorna i första trimestern av graviditeten och alla tog det andra läkemedlet, misoprostol, hemma. Totalt ingick 54 233 kvinnor i de inkluderade studierna.

I Tabell 1 redovisas de resultat där vi kunnat uttala oss om jämförelsen mellan att ta mifepriston hemma med att ta det på vårdinrättning.

Komplikationer relaterade till aborten är ovanliga och det finns inget som tyder på några skillnader mellan grupperna. Vad gäller erfarenhet av behandlingen så anger de allra flesta som tagit mifepriston hemma att de skulle vilja göra det även i framtiden om de skulle göra en ny abort och en övervägande majoritet är nöjda med abortproceduren oavsett var de tagit mifepriston.

SBU har fått i uppdrag av regeringen (dnr S2021/05342, regeringsbeslut 2021-12-22) att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende positiva och negativa effekter av att genomföra hela den medicinska aborten i hemmet.

Vid medicinsk abort tas två olika läkemedel. Först mifepriston och 24 till 48 timmar därefter misoprostol. Idag kan kvinnor⁴ i tidig graviditet⁵ genomföra den senare delen av en medicinsk abort utanför vården. Det innebär att det andra läkemedlet, misoprostol, kan tas hemma, vilket de allra flesta väljer att göra. På grund av den reglering som idag omgärdar aborter i Sverige (4 kap. 3 § 1 SOSFS 2009:15) [1] [2] måste dock det första läkemedlet, mifepriston, tas på vårdinrättning⁶ under övervakning av vårdpersonal.

^4. I rapporten använder vi benämningen kvinnor genomgående eftersom det är det ord som används i lagstiftningen och i de studier vi utvärderat. I benämningen kvinnor inkluderar vi även de som inte definierar sig som kvinnor men som kan tänkas göra en abort.

^5. Med tidig graviditet menar vi den första delen av graviditeten, vilket är ungefär de första 12 till 13 veckorna av graviditeten (första trimestern). Eftersom gränsen har ändrats med tiden och det kan komma att ske ändringar även i framtiden väljer vi att inte ange något exakt tidsspann.

^6. Med vårdinrättning avses allmänt sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) godkänt där aborter får genomföras i enlighet med 5§ abortlagen (1974:595) [1].

I denna rapport utvärderar vi det vetenskapliga stödet för att vid en medicinsk abort ta läkemedlet mifepriston i hemmet. Vi definierar här hemmet som en plats utanför en vårdinrättning som kvinnan själv väljer. Eftersom majoriteten av de kvinnor som genomgår abort i Sverige väljer att ta misoprostol i hemmet och det finns stöd för att detta är säkert och effektivt [6] [7] har vi valt att fokusera denna utvärdering på platsen för var mifepriston tas. Således har studier inkluderats oavsett var misoprostolbehandlingen skett. Vi undersöker hur intag av mifepriston på vårdinrättning jämfört med hemma påverkar effektiviteten av aborten och om det påverkar patientsäkerhet och komplikationer samt behovet av vård. Vi utvärderar även följsamheten till behandling, kvinnors upplevelse av aborten och vilka praktiska konsekvenser det kan få att kunna anpassa platsen och tiden för aborten efter egna behov. I rapporten tar vi även upp etiska aspekter som bör beaktas om mifepriston tas hemma vid en medicinsk abort.

Rapporten riktas till uppdragsgivaren, Regeringskansliet, och till berörda aktörer inom hälso- och sjukvården såsom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) och Svenska barnmorskeförbundet (SBF). Andra viktiga målgrupper är patientföreningar, RFSU och allmänheten.

2.1.1 Reglering av abort

Om en kvinna begär att hennes graviditet ska avbrytas får abort utföras om den sker före utgången av 18:e graviditetsveckan (till och med v. 18+0) (1 § abortlagen) [1]. Efter utgången av den 18:e veckan kan Socialstyrelsen ge tillstånd till att abort utförs om synnerliga skäl föreligger och om fostret inte kan antas vara livsdugligt (3 § abortlagen) [1]. Socialstyrelsens rättsliga råd utgår för närvarande från att sista dag för att ge tillstånd till abort är vecka 21 plus sex dagar.

I dag används två olika abortmetoder i Sverige; medicinsk eller kirurgisk abort. Vår nuvarande abortlag är från år 1975 då det enbart fanns kirurgisk abort. För att säkerställa att aborterna gjordes på ett patientsäkert sätt finns bestämmelsen i abortlagen att en abort ska utföras på allmänt sjukhus eller sjukvårdsinrättning med tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg och att det endast är den som är behörig att utöva läkaryrket som får utföra abort (5 § abortlagen) [1]. Vårdgivaren ansvarar för att aborten utförs snarast möjligt efter det att kvinnan har bestämt sig för att genomgå aborten (4 kap 1§ SOSFS 2009:15) [2].

Sedan abortlagen skrevs har medicinsk abort utvecklats och det är idag den metod som den absoluta majoriteten väljer. Vid medicinsk abort tas först läkemedlet mifepriston och 24 till 48 timmar därefter ett andra läkemedel, misoprostol. Professionen har lyft fram att det av flera skäl kan underlätta för kvinnan att själv välja plats och exakt tidpunkt för abortbehandlingen, och att man inte har sett några medicinska hinder för detta. Det har bidragit till att det i Socialstyrelsens nuvarande föreskrifter enbart ställs krav på att den inledande läkemedelsbehandlingen vid en medicinsk abort ska ske på en sjukvårdsinrättning med tillstånd (4 kap 3 § 1 SOSFS 2009:15) [2]. Det innebär att den första tabletten, mifepriston, måste tas på vårdinrättning även om det inte är då som graviditeten stöts ut. Kvinnor, som önskar detta och för vilka det bedöms som lämpligt, kan genomgå behandlingen med misoprostol och fullfölja aborten i hemmet (4 kap 3 § 2 SOSFS 2009:15) [2]. Av medicinska skäl är det bara kvinnor i tidig graviditet som har möjlighet att välja detta [9] [11].

2.1.2 Hur går en abort till?

2.1.2.1 Inför en abort

En kvinna i Sverige som vill göra abort behöver ta kontakt med en vårdinrättning som har tillstånd att genomföra aborter. Vid den första kontakten bokas en tid för ett rådgivningsbesök på vårdinrättningen in, men kvinnan kan också få information om hur aborten går till. Vid rådgivningsbesöket på vårdinrättningen tillfrågas patienten om eventuella medicinska problem och behov av stöd (Figur 2.1). En allmän och gynekologisk undersökning genomförs som kan inkludera en ultraljudsundersökning för att bestämma längden på graviditeten. Kvinnan erbjuds också provtagning för klamydia och bakteriell vaginos eftersom eventuella infektioner behöver behandlas för att undvika komplikationer. Vid behov tas även prov för andra infektionssjukdomar.

Om inga medicinska hinder föreligger får den gravida upp till vecka 12 välja om kirurgisk eller medicinsk abort ska göras [9] [11]. Efter vecka 12 görs av medicinska skäl alltid medicinsk abortbehandling. Under rådgivningsbesöket får kvinnan muntlig och skriftlig information om behandlingen, förväntad blödningsmängd och -duration samt biverkningar. Hon får också information om vilka symtom som inte hör till det normala och som ger anledning att söka vård. Kvinnan ska även erbjudas preventivmedelsrådgivning och förskrivning och informeras om rätten till stödsamtal (3 kap 2 § SOSFS 2009:15) [2].

Hur abortvården organiseras beror på storleken på vårdinrättningen, bemanning och antal abortsökande, men den ska vara jämlik med så korta väntetider som möjligt. Den ansvariga läkaren kan fördela arbetsuppgifter inom abortverksamheten [12]. Idag kan därför barnmorskor med adekvat utbildning självständigt handlägga friska kvinnor som söker tidig medicinsk abort [9] [11].

2.1.2.2 Den medicinska aborten

En medicinsk abort inleds med att kvinnan sväljer en tablett mifepriston (Figur 2.1 samt Faktaruta 2.2) [11]. I Sverige görs detta på vårdinrättningen. Om det inte passar för kvinnan att inleda aborten vid rådgivningsbesöket behöver hon komma tillbaka till vårdinrättningen vid ett senare tillfälle för att ta läkemedlet. Efter 24 till 48 timmar (kan vid behov förlängas till 72 timmar) tas det andra läkemedlet, misoprostol. Om gynekologen eller barnmorskan bedömer att det är lämpligt har en kvinna i tidig graviditet möjlighet att välja om hon vill ta misoprostol och genomgå aborten i hemmet. I Sverige är det möjligt med hembehandling med misoprostol fram till graviditetsvecka 10+0 [11] [13], men numera rekommenderar WHO att det kan göras under hela första trimestern [9]. Hembehandling med misoprostol har visats vara säkert, effektivt och väl tolererat [6] [7] [9] [11] [14]. Vid längre gången graviditet eller om en kvinna i tidig graviditet väljer det kommer kvinnan till vårdinrättningen för att ta misoprostol där hon sen får stanna kvar tills hon aborterat.

Omkring 50 procent av alla kvinnor börjar blöda efter behandlingen med mifepriston och 2 till 3 procent aborterar redan innan misoprostol tagits [11]. Misoprostolbehandlingen innebär i de flesta fall förutom blödning, även sammandragningar och smärtor, varför det är viktigt att kvinnan får tillgång till adekvat smärtlindring. Blödningens varaktighet efter abortbehandlingen varierar kraftigt men är i genomsnitt 11 till 14 dagar. Den totala genomsnittliga blödningsmängden skiljer sig inte mellan medicinsk och kirurgisk abort.

Andelen kompletta aborter vid medicinsk abortbehandling upp till vecka 12+0 är 95 till 99 procent [9] [11]. Ofullständig abort, det vill säga att det finns kvar icke-livsdugliga delar av graviditeten, inträffar i 1 till 5 procent och kräver ofta ingen ytterligare behandling, men kan i vissa fall behandlas med misoprostol eller kirurgisk intervention. Hos cirka 0,5 till 1 procent misslyckas behandlingen och graviditeten fortsätter [9] [11]. Vid kirurgisk abort är andelen kompletta aborter liknande eller lägre än vid medicinsk abort.

2.1.2.3 Preventivmedel efter en abort

En okomplicerad abortbehandling har ingen negativ effekt på den framtida fertiliteten och ägglossning kan ske redan inom en vecka efter aborten. Preventivmedelsanvändning bör därför påbörjas av den som önskar detta utan onödigt dröjsmål efter aborten och kompletterande skydd kan behövas om preventivmetoden påbörjas mer än fem dagar efter aborten [11]. Det finns idag god evidens för att långverkande preventivmedel som hormonspiral, kopparspiral och implantat har många fördelar för att minska risken för en ny oplanerad graviditet [11] [15].

2.1.2.4 Uppföljning efter en abort

En uppföljning ska erbjudas cirka 1 till 3 veckor efter abortbehandlingen. Syftet med detta är framför allt att utesluta fortsatt graviditet. Komplikationer bör föranleda kontakt oavsett den planerade uppföljningen. Uppföljningen kan göras av kvinnan själv med ett lågkänsligt urin-hCG test [9] [16].

2.1.3 Epidemiologi och praxis

Både det totala antalet aborter och antalet aborter per 1 000 kvinnor i fertil ålder har varit relativt konstant sedan mitten av 1990-talet, med en liten nedgång de senaste åren [8]. År 2021 rapporterades cirka 33 700 inducerade aborter till Socialstyrelsen, vilket motsvarar knappt 18 aborter per 1 000 kvinnor i fertil ålder (15–44 år). Utvecklingen över tid har varierat i olika åldersgrupper. En kraftig minskning bland tonåringar har noterats under senare år. Denna minskning kan sannolikt förklaras av en ökad subvention av preventivmedel för ungdomar och en ökad användning av högeffektiva långverkande preventivmedel [8]. Närmare varannan kvinna som idag söker för abort har tidigare gjort en abort. Andelen är högst i de äldre åldersgrupperna.

Sammantaget har utvecklingen av medicinsk abort och hembehandling med misoprostol medfört att en allt större andel av aborterna sker tidigt i graviditeten och att det gradvis görs allt färre kirurgiska aborter. Andelen aborter som genomförs före graviditetsvecka 7 ökar stadigt och 2021 genomfördes 61 procent av alla aborter före graviditetsvecka 7 (Figur 2.2). Detta har medfört att antalet aborter som genomförs från vecka 7 till 12 har minskat medan andelen aborter efter vecka 12 har varit förhållandevis konstant.

Medicinsk abortbehandling är idag den dominerande metoden, där cirka 96 procent av alla aborter är medicinska och 4 procent kirurgiska. Majoriteten av kvinnorna upp till vecka 9 i graviditeten väljer idag att göra medicinsk abort där misoprostol tas i hemmet (Figur 2.3). Av de aborter som 2021 utfördes före graviditetsvecka 7 var cirka 90 procent medicinska aborter som fullföljdes i hemmet. Vid aborter senare i graviditeten är det vanligare att de fullföljs på sjukhus.

I Sverige idag är både medicinsk och kirurgisk abort säkra medicinska åtgärder där risken för allvarliga biverkningar eller komplikationer är mycket låg [11] [19].

Alla kvinnor blöder under aborten, men en liten andel (0,3–2 procent) av de som genomgår en abort drabbas av mer långvariga eller rikliga blödningar. Större, tranfusionskrävande blödningar är mycket ovanliga och sker i endast 1 till 3 promille av fallen oavsett abortmetod. Risken för infektion efter medicinsk abort är cirka 0,6 procent. Risken verkar vara något större, cirka 1 procent, efter kirurgisk abort där det, till skillnad från medicinsk abort, finns en risk att bakterier kan föras vidare i samband med ingreppet. Risken är dock generellt sett låg och har minskat med adekvat infektionsscreening och i förekommande fall behandling innan aborten.

Vid medicinsk abortbehandling ger det första läkemedlet, mifepriston, sällan upphov till några biverkningar. Biverkningar av det andra läkemedlet, misoprostol, är vanliga men oftast kortvariga. Misoprostol kan ge illamående och diarré och mer ovanliga biverkningar är hudutslag och temperaturstegring. Frossbrytningar kan förekomma efter framför allt sublingual behandling.

Vid kirurgisk abort, framför allt vid högre graviditetslängd, finns en liten risk för skada på livmodertappen. En annan sällsynt risk är perforation av livmodern.

Våra frågeställningar som skulle besvaras är följande:

1. För kvinnor som önskar genomföra en medicinsk abort: Vilka effekter har det om kvinnan kan välja att ta det inledande läkemedlet, mifepriston, i hemmet?
2. Vilka etiska aspekter bör beaktas om mifepriston kan tas i hemmet vid en medicinsk abort?

Fråga 1 har undersökts med en systematisk översikt (Avsnitt 3.2). Fråga 2 har undersökts genom en strukturerad diskussion (Avsnitt 3.3).

I en systematisk översikt identifierar man, väljer ut och väger samman forskningsresultat från flera olika forskningsstudier. För att minska risken för subjektiva bedömningar och öka tillförlitligheten till det resultat som presenteras ska arbetet följa en tydligt beskriven process.

Projektprocessen följde de internationella riktlinjerna för systematiska översikter, PRISMA [3]. För mer utförlig information om metodiken hänvisar vi till SBU:s metodbok [4].

3.2.1 Urvalskriterier

Våra urvalskriterier har formulerats utifrån PICO-modellen (Population, Intervention, Control, Outcome). Vi har också haft urvalskriterier gällande studiedesign, publikationstyp och språk.

3.2.1.1 Population

Deltagarna skulle vara kvinnor som önskade genomföra abort oavsett graviditetslängd.

3.2.1.2 Intervention

Medicinsk abort med mifepriston följt av misoprostol (alternativt gemeprost). Mifepriston skulle tas utanför vårdinrättning utan övervakning. Misoprostol (alternativt gemeprost) kunde tas på vårdinrättning eller på annat ställe.

3.2.1.3 Kontrollgrupp

Även kontrollgruppen skulle ha gjort medicinsk abort med mifepriston följt av misoprostol (alternativt gemeprost). I denna grupp skulle dock mifepriston tas på vårdinrättning. Misoprostol (alternativt gemeprost) kunde tas på vårdinrättning eller på annat ställe.

3.2.1.4 Utfallsmått

• Effektivitet av abortbehandlingen
• Komplikationer och kontakt med sjukvården
• Följsamhet till behandlingen
• Kvinnans erfarenhet av behandlingen⁷
• Praktiska konsekvenser av att kunna anpassa tiden för aborten efter egna behov

^7. Enbart kvantitativa resultat inkluderades

3.2.1.5 Studiedesign

Studierna skulle vara kontrollerade, det vill säga de skulle ha jämfört en grupp kvinnor som tagit mifepriston hemma med en annan grupp som tagit mifepriston på vårdinrättning. Vi inkluderade både experimentella och registerbaserade studier och de kunde vara antingen prospektiva eller retrospektiva.

3.2.1.6 Publikationstyp

Vi inkluderade fulltextartiklar som publicerats i sakkunniggranskade tidskrifter (peer-reviewed journals).

3.2.1.7 Språk

Enbart artiklar skrivna på engelska, svenska, norska eller danska inkluderades.

3.2.2 Process för urval av studier

Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i fyra steg:

1. litteratursökning i ämnesrelevanta databaser
2. relevansgranskning av artikelsammanfattningar (abstrakts) utifrån urvalskriterierna
3. relevansgranskning av fulltextartiklar utifrån urvalskriterierna
4. granskning och bedömning av risk för bias i de studier som bedömts vara relevanta

3.2.2.1 Litteratursökning

En informationsspecialist utformade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. Sökstrategierna utformades för att vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt. De sakkunniga kontrollerade och kompletterade sökstrategin. Sökstrategierna redovisas i sin helhet i Bilaga 1. Litteratursökningarna utfördes i mars 2022. Huvudsökningen sparades i respektive databas och uppdaterades på nytt i oktober 2022. Sökningarna gjordes i följande internationella databaser:

• CINAHL (Ebsco)
• Cochrane Library (Wiley)
• Embase (Elsevier)
• Medline (Ovid)
• APA Psycinfo (Ebsco)

Kompletterande sökningar efter systematiska översikter och HTA-rapporter gjordes i följande databaser:

• Epistemonikos
• International HTA Database
• KSR Evidence

Inkluderade studier i ämnesmässigt närliggande systematiska översikter som identifierades i sökningen samt referenslistor från de artiklar vi inkluderat har kontrollerats. Därutöver genomfördes en citeringssökning i Scopus med de studier som uppfyllde inklusionskriterierna vid gallring av materialet från sökningen i mars 2022. Sökningar efter pågående kliniska studier gjordes i ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform, European Union Clinical Trials Register, Australian New Zealand Clinical Trials Registry och Pan-African Clinical Trials Registry i september 2022. Dessutom kontrollerades om det publicerats några rättningar i eller kommentarer på de publikationer som inkluderats i rapporten samt om någon av dessa hade dragits tillbaka, exempelvis på grund av oegentligheter eller forskningsfusk.

Inga avgränsningar för språk gjordes i själva sökningen, detta hanterades vid gallringen av litteraturen. Konferensabstrakt har exkluderats från sökningen i Embase. Sökstrategin har granskats av en annan informationsspecialist än den som arbetade i projektet. Före relevansgranskningen rensades dubbletter mellan databaser bort, både i EndNote 20 [24] [25] och i Covidence [26].

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Litteratursökningarna resulterade i en lista med artikelsammanfattningar som lades in i Covidence [26]. Programmet användes för att granska artikelsammanfattningar och fulltexter samt bedöma risken för bias i studierna.

Två projektledare vid SBU gallrade oberoende av varandra bort artikelsammanfattningar som inte uppfyllde våra urvalskrav. Sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfyllde urvalskriterierna beställdes i fulltext.

Studierna i fulltext lästes av en sakkunnig och en projektledare som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion mellan bedömarna. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och bedömning i hela projektgruppen. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsaken till exklusion noterades (Bilaga 2). Projektgruppens sakkunniga bedömde inte artiklar som de själva var medförfattare till.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

De studier som bedömdes vara relevanta granskades för att bedöma risken för att resultaten i studierna blivit snedvridna på grund av systematiska fel, det vill säga risken för bias. Granskningen utfördes först av en sakkunnig och en projektledare oberoende av varandra som därefter diskuterade och jämförde sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen.

Bedömningen av risk för bias utfördes med hjälp av standardiserade mallar som anpassats för projektet (Bilaga 3). Vid framtagandet av mallarna utgick vi ifrån SBU:s och Cochranes granskningsmallar för bedömning av icke-randomiserade interventionsstudier samt från SBU:s mallar för randomiserade studier och exponeringsstudier.

I enlighet med Cochrane delade vi in resultatet av bedömningen i kategorierna låg, måttlig, hög eller oacceptabelt hög risk för bias (Tabell 3.1) [27]. Studier med låg till hög risk för bias inkluderades i översikten eftersom de bedömdes kunna bidra med information om interventionens effekt (Bilaga 4). Studier i vilka den övergripande risken för bias bedömdes som oacceptabelt hög exkluderades med argumentet att de inte bidrar till någon evidensbaserad kunskap om interventionens effekt (Bilaga 2).

3.2.3 Syntes

Vid syntesen sammanvägdes resultaten från de inkluderade studierna. Avsikten var att i första hand använda metaanalyser. Förutsättningen för en metaanalys var att flera studier hade samma studiedesign och att de interventioner och kontrollinterventioner som jämförts i studierna var likartade mellan studierna.

3.2.3.1 Metaanalyser

Metaanalyserna utfördes i Review Manager 5.4 [28]. Vi använde genomgående den så kallade random effects modellen (slumpeffektmodellen) som utgår ifrån att reella skillnader mellan studier också påverkar effekten i dem (detta till skillnad från en fixed effect modell som utgår från att den sanna effekten är gemensam för alla de studier som ingår i analysen). I vårt fall handlar det om skillnader mellan deltagare, vårdkontexter och synen på abort i de olika länder där studierna utförts. För viktning av studierna använde vi metoden Mantel-Haenszel [29].

Samtliga utfallsmått var dikotoma. Det sammanvägda resultatet anges både som den absoluta skillnaden mellan grupperna, riskskillnad (engelska: risk difference, RD) och som den relativa skillnaden mellan grupperna, relativ risk (engelska: relative risk eller risk ratio, RR). För alla metaanalyser beräknades konfidensintervall på 95 procent vilket användes som gränsvärden för att bedöma statistisk signifikans för en skillnad mellan jämförelsegrupperna. I de fall då vi uttalat oss om att det inte är någon skillnad mellan jämförelsegrupperna har vi utgått från den beräknade effektstorleken och använt konfidensintervallet för att bedöma risken för att den sanna effekten skulle kunna skilja sig från den beräknade effekten på ett betydelsebärande sätt.

3.2.3.2 Syntes utan metaanalys (SwiM)

När det inte gick att genomföra en metaanalys gjordes en syntes utan metaanalys (SwiM). I dessa fall beskrevs resultaten från studierna kortfattat eller redovisades i en forest plot utan analys av det sammanvägda resultatet. I underlag där både resultat från metaanalys och resultat som inte kunnat vägas samman kvantitativt ingick har resultaten från samtliga studier lagts ihop i en syntes utan metaanalys. Resultatet av sammanvägningen har sammanfattades som ett påstående om att resultatet tyder på en skillnad eller inte mellan grupperna, till exempel ”Det var ingen skillnad i utfall Y då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning”.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Till sist bedömdes hur tillförlitligt det sammanvägda resultatet var för varje utfall. SBU använder GRADE-systemet för att värdera tillförlitligheten [30]. Graden av tillförlitlighet klassificeras som hög, måttlig, låg eller mycket låg.

Innebörden av de olika domänerna som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet finns i Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [4].

Vi har utgått från SBU:s vägledning Etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården [5] för att identifiera aspekter som kan behöva beaktas om kvinnor erbjuds möjligheten att ta mifepriston, i hemmet, utan övervakning på vårdinrättning.

Med stöd av vägledningen har vi vid ett projektmöte genomfört en strukturerad diskussion. Vid det tillfället förstärktes projektgruppen (en barnmorska, två gynekologer och tre projektmedarbetare från SBU:s kansli) med en sakkunnig i medicinsk etik och en sjukhuskurator med klinisk erfarenhet av kvinnor som söker abort och av abortvård. Vi har däremot avstått från att söka kontakt med kvinnor som själva har genomgått abort då det saknas patientorganisationer och då vi bedömt det som etiskt tveksamt att på annat sätt rekrytera brukarrepresentanter för ett känsligt ämne. Den fråga vi avhandlar rör inte heller aborträtten som sådan eller någon begränsning i abortbehandlingen jämfört med nuläget.

Inför diskussionen har alla deltagare haft tillgång till översiktens resultat och till forskningsstudier som undersökt kvinnors erfarenheter och upplevelser i samband med abort (det handlar främst om kvalitativa studier som inte uppfyllt våra urvalskriterier). Andra viktiga utgångspunkter för diskussionen har varit projektgruppens egna erfarenheter av svensk abortvård, hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) [31], abortlagen (1974:595) [1] och förarbeten till den lagen (Kungl. Maj:ts proposition med förslag till abortlag, med mera, prop. 1974:70) [32], Socialstyrelsens föreskrifter om abort (SOSFS 2009:15) [2], den etiska plattformen för prioritering i hälso- och sjukvården som riksdagen beslutat om [33] och de riktlinjer för abort som WHO nyligen publicerat [9]. Alla deltagare uppmuntrades dessutom att leta efter andra källor som de ansåg kunde bidra som underlag i diskussionen. Enskilda deltagare har lyft några texter som särskilt betydelsefulla i förberedelserna inför diskussionen [11] [34] [35] [36] [37] [38].
 

I Tabell 5.1 redovisas de resultat där vi kunnat uttala oss om jämförelsen mellan att ta mifepriston hemma med att ta mifepriston på vårdinrättning. Resultatet visar att effektiviteten av abortbehandlingen och följsamheten till behandlingen inte skiljer sig beroende på var kvinnorna tagit mifepriston.

 

Komplikationer och erfarenhet av behandlingen redovisas inte i tabellen eftersom ingen bedömning av tillförlitligheten till en eventuell skillnad mellan grupperna gjorts. Komplikationer relaterade till aborten är ovanliga och det finns inget som tyder på några skillnader mellan grupperna (Avsnitt 5.4). Vad gäller erfarenhet av behandlingen så skulle de allra flesta som tagit mifepriston hemma vilja göra det även i framtiden om de skulle göra en ny abort och en övervägande majoritet är nöjda med abortproceduren oavsett var de tagit mifepriston (Avsnitt 5.6).

I översikten ingår sex studier med totalt 54 233 inkluderade deltagare (Tabell 5.2) (Bilaga 4). Fyra av studierna är icke randomiserade studier där kvinnan själv har fått välja var hon vill ta mifepriston [40] [41] [42] [43]. I studierna jämförs gruppen som tar mifepriston hemma och gruppen som tar mifepriston på vårdinrättning. Den femte studien är en randomiserad studie där kvinnorna antingen fått rådgivning via telemedicin och tagit mifepriston hemma eller fått rådgivning och tagit mifepriston på en vårdinrättning [39]. Den sjätte studien är en retrospektiv registerstudie som jämför rådgivning och mifepriston på vårdinrättning med en förändrad klinisk rutin som innebär rådgivning via telefon och mifepriston hemma [22]. Förändringen infördes för att upprätthålla tillgång till abortvård trots restriktioner på grund av Coronapandemin.

Studierna utfördes i länder med olika kontexter. Enbart en studie utfördes i Europa [22] medan två utfördes i USA [40] [43]. Deltagarna i studierna var företrädesvis över 18 år och i samtliga studier var den accepterade graviditetslängden 9 till 10 veckor. Graviditetslängden bestämdes med olika dateringsmetoder i de olika studierna och innefattade inte alltid ultraljud. I de två studier som utvärderade telemedicin bestämdes graviditetslängden på olika sätt i grupperna som jämfördes [22] [39].

Intervallet mellan läkemedlen varierade mellan studierna och i en av studierna accepterades ett intervall som var kortare än vad som visats vara nödvändigt för att mifepriston ska ge effekt [43]. I samtliga studier var dosen och administreringsvägen för mifepriston densamma (en tablett 200 mg som sväljs). Misoprostol självadministrerades hemma i alla studier oavsett var mifepriston togs. Dos och administreringsväg för misoprostol varierade mellan studierna och i endast en studie framgår det att kvinnorna hade möjlighet att ta en extra dos misoprostol några timmar efter första dosen om inte utstötningen hade skett [22].

5.2.1 Risk för bias

I Tabell 5.3 redovisar vi vår bedömning av risk för bias för de inkluderade studierna, det vill säga risken för att resultaten som redovisas i studierna kan vara missvisande. I Bilaga 4 finns en mer utförlig beskrivning av orsaken till bedömningarna.

Vi har bedömt risken för bias som måttlig i två studier [22] [39] och som hög i fyra studier [40] [41] [42] [43]. Anledningen till att fyra studier bedömdes ha en hög risk för bias av resultaten var att kvinnorna i dessa studier själva kunde välja var de ville ta mifepriston. Detta skulle kunna leda till att egenskaper hos deltagarna vid studiens början skiljer sig åt.

Effektivitet av abortbehandlingen kan redovisas som andelen kvinnor med en komplett abort, men även andelen kvinnor med en ofullständig abort och andelen kvinnor med en pågående graviditet visar på viktiga delar av effektiviteten. Resultaten från dessa tre utfall speglar varandra då en abortbehandling kan resultera i något av dessa tre utfall. Vi redovisar resultatet för de tre undergrupperna av effektivitet separat, men gör även en sammanvägning av dessa resultat i ett övergripande utfall som vi kallar effektivitet av abortbehandlingen.

Vår definition av en komplett abort är en abort utan fortsatt livsduglig (viabel) graviditet och utan ytterligare behov av behandling efter det att abortproceduren utförts i enlighet med protokoll. Ofullständig abort definierades som kvarvarande icke-livsdugliga delar av graviditeten som kräver någon sorts insats, medicinsk eller kirurgisk. Pågående graviditet innebär att graviditeten fortsatt är livsduglig.

5.3.1 Sammanfattning: effektivitet av abortbehandlingen

Effektiviteten av abortbehandlingen skiljer sig inte beroende på om man tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning (Tabell 5.4).

5.3.2 Inkluderade studier

Fem studier har undersökt effektiviteten av abortbehandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning (Tabell 5.5).

5.3.3 Andel kvinnor med komplett abort

Fem studier [22] [39] [40] [41] [43] med sammanlagt 53 790 deltagare har undersökt andel kompletta aborter (Tabell 5.5). Definitionen av komplett abort i studierna varierade. I tre studier var definitionen abort utan behov av kirurgisk intervention [22] [41] och i en studie abort utan behov av ytterligare medicinsk eller kirurgisk intervention efter den initiala behandlingen [39]. I den sista studien var det inte definierat [40].

5.3.3.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Metaanalysen på de tre icke randomiserade studierna [40] [41] [43] visar att det inte är någon procentuell skillnad i andel kompletta aborter då mifepriston tagits hemma jämfört med på vårdinrättning och att konfidensintervallet är relativt smalt (RD 0,00 och 95 % KI –0,06 till 0,06) (Figur 5.1). Det är inte heller någon skillnad i den relativa risken (RR 1,00 och 95 % KI 0,93 till 1,08) (Bilaga 5). De övriga två studierna [22] [39] bekräftar resultaten från metaanalysen: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var knappt detekterbar och ur klinisk synvinkel betydelselös (Figur 5.1).

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i andel kvinnor med en komplett abort efter behandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning. Tillförlitligheten till resultatet bedöms vara hög (). Trots att det finns risk för bias i underlaget av studier (allokering av deltagare, avsaknad av blindning och i tre studier tidslängden till uppföljningen [40] [41] [43]) har vi valt att inte göra något avdrag för den sammanvägda risken för bias i studierna (Tabell 5.4). Anledningar till detta är att bristerna skiljer sig åt mellan studierna och det faktum att samtliga studier, trots skillnader i studiedesign och kontext, bekräftar resultatet.

5.3.4 Andel kvinnor med ofullständig abort

Tre studier [22] [40] [41] med sammanlagt 52 742 deltagare har undersökt andel ofullständiga aborter (Tabell 5.5). Definitionen av ofullständig abort var i en studie kvarvarande icke-livsduglig graviditet eller fostersäck [40], i en kvarvarande graviditetsrester [22] och i den tredje studien inte definierat [41]. I samtliga studier behandlades ofullständig abort med en kirurgisk intervention.

5.3.4.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen för de två icke randomiserade studierna [41] [42] visar att det inte är någon procentuell skillnad i andel kvinnor med en ofullständig abort då mifepriston tagits hemma jämfört med på vårdinrättning och att konfidensintervallet är smalt (RD 0,00 95 % KI –0,02 till 0,02) (Figur 5.2). Inte heller är det någon statistiskt signifikant skillnad i den relativa risken (RR 0,78 och 95 % KI 0,25 till 2,41) (Bilaga 5). Den retrospektiva registerstudien bekräftar resultaten från metaanalysen: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var knappt detekterbar och ur klinisk synvinkel betydelselös (Figur 5.2).

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i andel kvinnor med en ofullständig abort efter behandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning, men tillförlitligheten till resultatet bedöms vara låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag på grund av risk för bias i studierna (allokering av deltagare, blindning, i två studier tidslängden till uppföljningen [40] [41] och att två av tre studier är från samma forskargrupp [40] [41]). Vi har även gjort avdrag för brist på precision (utfallet är ovanligt vilket påverkar resultatets stabilitet) (Tabell 5.4). Den sannolikt för korta uppföljningstiden för att säkert avgöra om aborten var ofullständig samtidigt som utfallet är ovanligt är det som gör att tillförlitligheten till resultatet har sänkts med två steg.

5.3.5 Andel kvinnor med pågående graviditet

Fyra studier [22] [39] [40] [41] med sammanlagt 53 489 deltagare har undersökt andel pågående graviditeter efter behandlingen (Tabell 5.5). I två av studierna åtgärdades detta genom en kirurgisk intervention för alla deltagare [40] [41]. I en studie åtgärdades det för majoriteten av kvinnorna genom en kirurgisk intervention men några få valde att fortsätta graviditeten och för några är det oklart hur det hanterades [22]. I en studie framgick det inte hur en pågående graviditet hanterades [39].

5.3.5.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen för de två icke randomiserade studierna [40] [41] visar att det inte är någon statistiskt signifikant procentuell skillnad i andel pågående graviditeter då mifepriston tagits hemma jämfört med på vårdinrättning och att konfidensintervallet är smalt (RD 0,01 och 95 % KI −0,01 till 0,02) (Figur 5.3). Inte heller är det någon statistiskt signifikant skillnad i den relativa risken (RR 1,36 och 95 % KI 0,29 till 6,40) (Bilaga 5). De övriga två studierna bekräftar resultaten från metaanalysen: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var knappt detekterbar och ur klinisk synvinkel betydelselös (Figur 5.3).

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i andel kvinnor med en pågående graviditet efter behandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning, men tillförlitligheten till resultatet bedöms vara låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag på grund av viss risk för bias i studierna (allokering av deltagare, blindning och i två studier tidslängden till uppföljningen [40] [41]). Vi har även gjort avdrag för brist på precision då utfallet är ovanligt vilket påverkar resultatets stabilitet (Tabell 5.4). Den sannolikt för korta uppföljningstiden påverkar troligen inte resultatet i lika hög grad som för ofullständig abort, men utfallet pågående graviditet är ännu ovanligare och därmed är precisionen ännu sämre än för ofullständig abort varför tillförlitligheten till resultatet även för detta utfall har sänkts med två steg.

5.3.6 Övergripande effektivitet av abortbehandlingen

Avslutningsvis har vi tagit ställning till resultatet för samtliga utfall för abortbehandlingens effektivitet, det vill säga andel kvinnor med komplett abort, ofullständig abort eller pågående graviditet. Samtliga fem studier och 53 790 deltagare ingår i sammanvägningen [22] [39] [40] [41] [43] (Tabell 5.5).

5.3.6.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

För samtliga utfall som visar på effektivitet av abortbehandlingen pekar resultaten på att det inte är någon skillnad då mifepriston tagits i hemmet jämfört med på vårdinrättning.

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i effektivitet av abortbehandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning. Tillförlitligheten till resultatet bedöms vara hög (). Trots att det finns brister i underlaget av studier (allokering av deltagare, avsaknad av blindning och i tre studier tidslängden till uppföljningen [40] [41] [43]) har vi valt att inte göra något avdrag för den sammanvägda risken för bias i studierna (Tabell 5.4). Detta eftersom resultaten från samtliga studier och för samtliga tre utfall, trots skillnader i studiedesign och metodbrister, entydigt bekräftar slutsatsen.

I detta avsnitt presenteras komplikationer relaterade till aborten och abortbehandlingen som beskrivits i studierna och de medicinska vårdbehov, så som besök på akutmottagning eller inläggning på sjukhus, som dessa kan ha gett upphov till. Dessutom presenteras andra behov av kontakt med sjukvården som har utvärderats i studierna som inte med säkerhet haft en medicinsk grund, vilket är oplanerad kontakt med abortmottagningen via telefon och oplanerade besök i sjukvården. Vi redovisar dessa utfall uppdelat i två olika delar, komplikationer och medicinska vårdbehov samt kontakt med sjukvården.

5.4.1 Sammanfattning: komplikationer och vårdbehov

Komplikationer, besök på akutmottagning och inläggningar på sjukhus relaterade till aborten är ovanliga och det finns inget som tyder på några skillnader mellan grupperna. En något större andel av de som tar mifepriston hemma ringer abortmottagningen under eller efter behandlingen, men antalet oplanerade besök i sjukvården skiljer sig inte beroende på om man tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning (Tabell 5.6).

5.4.2 Komplikationer och medicinska vårdbehov relaterade till aborten

Tre studier redovisar allvarliga eller mindre allvarliga komplikationer relaterade till aborten och abortbehandlingen [22] [39] [40] (Tabell 5.7). Tre studier redovisar medicinska vårdbehov som besök på akutmottagning eller inläggning på sjukhus på grund av problem relaterade till aborten [22] [40] [43] (Tabell 5.7). Orsakerna till dessa besök och inläggningar har i många fall även beskrivits under komplikationer. Nedan redovisar vi, studie för studie, de komplikationer och medicinska vårdbehov som beskrivits i dem. Vi gör dock ingen sammanvägning av resultaten eller bedömning av tillförlitligheten eftersom studiedesignen för de flesta inkluderade studierna inte är utformade för att upptäcka ovanliga komplikationer och medicinska vårdbehov. För dessa utfall är det viktiga att undersöka om det finns en risk för att de uppstår, men inte att räkna ut exakt hur ofta.

5.4.2.1 Resultat för komplikationer

Allvarliga komplikationer var över lag mycket ovanliga (Tabell 5.8). Förekomsten av allvarliga komplikationer skiljde sig inte heller mellan de som tagit mifepriston hemma och på vårdinrättning.

 

I Endler och medarbetare 2022 redovisas även mindre allvarliga komplikationer (Tabell 5.9). Förekomsten av dem skiljde sig inte mellan de som tagit mifepriston hemma och på vårdinrättning.

5.4.2.2 Resultat för medicinska vårdbehov

Det var ovanligt med besök på akutmottagning och inläggning på sjukhus på grund av aborten (Tabell 5.10). Förekomsten skiljde sig inte mellan grupperna.

5.4.3 Kontakt med sjukvården

Fem studier har undersökt kontakt med sjukvården under och efter abortbehandlingen (Tabell 5.11). Vi redovisar resultat för andel kvinnor som oplanerat kontaktat abortmottagningen via telefon och andel kvinnor som gjort oplanerade besök i sjukvården. För dessa utfall väger vi samman resultatet och gör en tillförlitlighetsbedömning eftersom vi bedömt att studiernas upplägg lämpar sig för att utvärdera dessa utfall.

5.4.3.1 Andel kvinnor som oplanerat kontaktade abortmottagningen via telefon

Fyra icke randomiserade studier [40] [41] [42] [43] med sammanlagt 1 191 deltagare har undersökt andel kvinnor som oplanerat kontaktade abortmottagningen via telefon (Tabell 5.11). I samtliga studier saknas information om hur och när i tiden efter aborten information om utfallet samlades in (Tabell 5.11).

5.4.3.1.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen visar att 4 procentenheter fler (95 % KI 0,00 till 0,08) av de som tagit mifepriston hemma ringer abortmottagningen jämfört med de som tagit mifepriston på vårdinrättning (Figur 5.4). Den relativa risken var 1,52 (95 % KI 1,05 till 2,19) (Bilaga 5).

Vår bedömning är att en något större andel kvinnor som väljer att ta mifepriston hemma ringer till abortmottagningen jämfört med de kvinnor som väljer att ta mifepriston på vårdinrättning, men tillförlitligheten till resultatet bedöms vara låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för risk för bias i studierna (brister i allokering och blindning, otillräcklig information om vilka råd deltagarna fått om kontakt med vården samt att samtliga studier kommer från samma forskargrupp) samt för vissa brister i överförbarhet (samtliga studier är utförda i länder med en vårdkontext som skiljer sig från den i Sverige) och vissa brister i precision (konfidensintervallet nära noll) (Tabell 5.6).

5.4.3.2 Andel kvinnor som gjorde oplanerade besök i sjukvården

Fem studier [39] [40] [41] [42] [43] med sammanlagt 1 938 deltagare har undersökt andel kvinnor som gjorde oplanerade besök i sjukvården (Tabell 5.11). I den randomiserade studien fick deltagarna svara på om de besökt sjukvården av någon anledning vid uppföljningen sex veckor efter aborten [39]. I de fyra icke randomiserade studierna framgår det inte hur och när uppföljning av utfallet gjordes (Tabell 5.11).

5.4.3.2.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen på de fyra icke randomiserade studierna [40] [41] [42] [43] visar att det inte är någon procentuell skillnad i andel kvinnor som gjort oplanerade besök i sjukvården då mifepriston tagits hemma jämfört med på vårdinrättning och att konfidensintervallet är smalt (RD 0,00 och 95 % KI –0,02 till 0,02) (Figur 5.5). Inte heller är det någon statistiskt signifikant skillnad i den relativa risken (RR 1,08 och 95 % KI 0,48 till 2,44) (Bilaga 5). Den randomiserade studien [39] bekräftar resultaten från metaanalysen: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var knappt detekterbar och ur klinisk synvinkel betydelselös (Figur 5.5).

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i andel kvinnor som gör oplanerade besök i sjukvården då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning, men tillförlitligheten till resultatet bedöms vara låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för viss risk för bias i studierna (brister i allokering och blindning, otillräcklig information om hur utfallet mätts samt att fyra av fem studier är från samma forskargrupp), vissa brister i överförbarhet (samtliga studier är utförda i länder med en vårdkontext som skiljer sig från den i Sverige) och brister i precision (få händelser kan leda till ett instabilt resultat) (Tabell 5.6).

Följsamhet har i studierna utvärderats på olika sätt. Vi har valt att redovisa tre olika utfall som visar på följsamhet till kliniskt viktiga delar i abortbehandlingen:

1. andel kvinnor i hemmagruppen som tog mifepriston inom ramen för rekommenderad graviditetslängd (dvs. enligt ordination).
2. tidsintervallet mellan mifepriston och misoprostol i grupperna som tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning.
3. ett sammanslaget mått på följsamhet till ordinerad läkemedelsdos, intervall mellan läkemedlen, administreringsväg av läkemedlen samt inledning av abortbehandlingen inom rekommenderad graviditetslängd.

Utifrån resultaten har vi gjort en övergripande bedömning av vad utfallen sammantaget säger om följsamhet till abortbehandlingen bland de som tar mifepriston hemma respektive på vårdinrättning.

5.5.1 Sammanfattning: följsamhet till abortbehandlingen

Följsamheten till abortbehandlingen skiljer sig inte beroende på om man tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning (Tabell 5.12)

5.5.2 Inkluderade studier

Fem studier har undersökt patienternas följsamhet till behandlingen (Tabell 5.13).

5.5.3 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Samtliga kvinnor som tog mifepriston hemma gjorde det inom ramen för rekommenderad graviditetslängd (Tabell 5.14). Tidsintervallet mellan behandling med mifepriston och misoprostol skilde sig enbart för ett fåtal kvinnor från det rekommenderade intervallet i både gruppen som tog mifepriston hemma och gruppen som tog det på vårdinrättning (Tabell 5.14). I den randomiserade studien som redovisade ett sammanslaget mått på följsamhet var följsamheten hög och likvärdig mellan grupperna (Tabell 5.14).

Vår bedömning är att det inte är någon skillnad i andel kvinnor som är följsamma till abortbehandlingen då mifepriston tas hemma jämfört med på vårdinrättning. Tillförlitligheten till resultatet bedöms vara måttlig (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för viss risk för bias i studierna (bristande allokering och blindning samt för att fyra av fem studier kommer från samma forskargrupp) och för vissa brister i överförbarhet (samtliga studier är utförda i länder med en vårdkontext som skiljer sig från den i Sverige) (Tabell 5.12).

Erfarenhet av behandlingen har i studierna utvärderats på flera olika sätt. Vi har här valt att redovisa två utfall: 1) andelen kvinnor som var nöjda med abortproceduren och 2) andelen kvinnor som skulle välja att ta mifepriston på samma plats i framtiden om de skulle behöva göra en ny abort. I Bilaga 6 redovisar vi även vad deltagarna ansåg var det bästa och sämsta med valet av plats för administrering av mifepriston.

Vi gör ingen jämförelse mellan grupperna, eftersom det inte är jämförelsen som är intressant utan informationen om hur stor andel kvinnor som är nöjda med abortbehandlingen och hur stor andel som skulle föredra att ta mifepriston på samma plats i framtiden. Därför görs inte heller någon bedömning av tillförlitligheten till detta resultat.

5.6.1 Sammanfattning: kvinnornas erfarenhet av behandlingen

En övervägande majoritet är nöjda med abortproceduren oavsett var de tagit mifepriston. De allra flesta som tagit mifepriston hemma skulle vilja göra det även i framtiden om de skulle behöva göra en ny abort.

5.6.2 Inkluderade studier

Fem studier har undersökt kvinnornas erfarenhet av behandlingen (Tabell 5.15).

5.6.3 Nöjdhet med abortproceduren

Två studier [39] [42] med sammanlagt 1 037 deltagare har undersökt andelen kvinnor som var nöjda eller mycket nöjda med abortproceduren (Tabell 5.15). I den ena studien tillfrågades deltagarna cirka 2 veckor efter att mifepriston tagits om hur nöjda de var med proceduren [42]. I den andra studien fick kvinnorna efter sex veckor svara på hur nöjda de var med rådgivningen inför aborten, samt instruktionerna för abortbehandlingen [39].

5.6.3.1 Resultat

Nöjdheten med abortproceduren var stor både då mifepriston togs hemma och då mifepriston togs på vårdinrättning (Tabell 5.16).

5.6.4 Välja att ta mifepriston på samma plats i framtiden

Fem studier [39] [40] [41] [42] [43] med sammanlagt 1 938 deltagare har undersökt om kvinnorna skulle välja att ta mifepriston på samma plats om de skulle behöva göra en abort i framtiden (Tabell 5.15). Frågan har ställts på lite olika sätt i studierna. I tre av studierna fick deltagarna svara på om de skulle ta mifepriston på samma plats igen [41] [42] [43]. I en av studierna fick de svara på om de i framtiden skulle ta mifepriston på vårdinrättning, utanför vårdinrättning eller om de inte hade någon preferens [42] och i den sista studien fick de svara på om de i framtiden skulle föredra rådgivning och instruktioner via telemedicin, standardbehandling eller en blandning av båda alternativt ingen preferens [39].

5.6.4.1 Resultat

En övervägande majoritet av de som tog mifepriston hemma skulle välja att ta mifepriston på samma plats i framtiden (Tabell 5.17 och Tabell 5.18). Även för de som tog mifepriston på vårdinrättning finns det en önskan om att kunna ta mifepriston på samma plats i framtiden.

 

Vi redovisar resultat för två utfall i kategorin konsekvenser av att ta mifepriston hemma; andel kvinnor som varit frånvarande från arbete och andel kvinnor som varit frånvarande från skola i samband med abortbehandlingen.

Det kan vara möjligt för kvinnan att genom att ta misoprostol på helgen minska risken för frånvaro från arbete eller skola. För att åstadkomma detta behöver tiden för när mifepriston tas anpassas, vilket kan göras både om mifepriston tas hemma eller på vårdinrättning. I tre studier [40] [41] [43] har andelen kvinnor som tar misoprostol på helgen redovisats. Av de som valde att ta mifepriston hemma var det 34 procent (27 till 42 %) som tog misoprostol under helgen och av de som valde att ta mifepriston på vårdinrättningen var det 28 procent (16 till 31 %) som tog misoprostol på helgen.

5.7.1 Sammanfattning: praktiska konsekvenser av att ta mifepriston hemma

En mindre andel av de som tagit mifepriston hemma är frånvarande från arbete jämfört med de som tagit mifepriston på vårdinrättning. Det går inte att bedöma om andelen kvinnor som är frånvarande från skolan skiljer sig beroende på om man tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning (Tabell 5.19).

5.7.2 Inkluderade studier

Tre studier har undersökt något av de utfall som vi inkluderat i kategorin praktiska konsekvenser av att ta mifepriston hemma (Tabell 5.20).

5.7.3 Frånvaro från arbete

Tre icke randomiserade studier [40] [42] [43] med sammanlagt 651 deltagare som arbetade har undersökt andel kvinnor som varit frånvarande från arbete i samband med abortbehandlingen (Tabell 5.20). I två av studierna ombads deltagarna anteckna frånvaro från arbete [42] [43], medan de i den sista studien tillfrågades om detta vid uppföljningen [40].

5.7.3.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen visar att 12 procentenheter färre (95 % KI –0,20 till –0,04) var frånvarande från arbete av de som tagit mifepriston hemma jämfört med de som tagit mifepriston på vårdinrättning (Figur 5.6). Den relativa risken var 0,55 (95 % KI 0,32 till 0,97) (Bilaga 5).

Vår bedömning är att en mindre andel kvinnor som väljer att ta mifepriston hemma är frånvarande från arbete i samband med abortbehandlingen jämfört med de kvinnor som väljer att ta mifepriston på vårdinrättning, men tillförlitligheten till resultatet bedöms vara låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för risk för bias i studierna (brister i allokering och avsaknad av information om eventuella skillnader i baslinjevariabler mellan grupperna samt att samtliga studier kommer från samma forskargrupp) samt för brister i överförbarhet (samtliga studier är utförda i länder med en samhällskontext som skiljer sig från den i Sverige) (Tabell 5.19).

5.7.4 Frånvaro från skola

Tre icke randomiserade studier [40] [42] [43] med sammanlagt 234 deltagare som gick i skolan har undersökt andel kvinnor som varit frånvarande från skola i samband med abortbehandlingen (Tabell 5.20). I två av studierna ombads deltagarna anteckna frånvaro från skola [42] [43], medan de i den sista studien tillfrågades om detta vid uppföljningen [40].

5.7.4.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitligheten

Resultatet från metaanalysen visar att det inte är någon statistiskt signifikant procentuell skillnad i andel kvinnor som varit frånvarande från skola då mifepriston tagits hemma jämfört med på vårdinrättning (RD 0,01 och 95 % KI –0,09 till 0,11) (Figur 5.7). Konfidensintervallet är dock relativt brett och det går inte att utesluta varken en väsentligt högre eller en väsentligt lägre frånvaro i gruppen som tagit mifepriston hemma. Det är inte heller någon statistiskt signifikant skillnad i den relativa risken (RR 1,05 och 95 % KI 0,61 till 1,82) (Bilaga 5).

Vår bedömning är att det inte går att bedöma om det är någon skillnad i andel kvinnor som är frånvarande från skola i samband med abortbehandlingen av de som väljer att ta mifepriston hemma jämfört med de som väljer att ta mifepriston på vårdinrättning. Detta eftersom tillförlitligheten till resultatet bedöms vara mycket låg (). Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för risk för bias i studierna (brister i allokering och avsaknad av information om eventuella skillnader i baslinjevariabler mellan grupperna samt att samtliga studier kommer från samma forskargrupp), för brister i överförbarhet (samtliga studier är utförda i länder med en samhällskontext som skiljer sig från den i Sverige) och för precision (konfidensintervallet är relativt brett och det går därför inte att utesluta varken en väsentligt högre eller en väsentligt lägre frånvaro i gruppen som tagit mifepriston hemma) (Tabell 5.19).

I det här kapitlet undersöker vi etiska aspekter på att erbjuda kvinnor att ta det inledande läkemedlet som ingår i abortbehandlingen, mifepriston, i hemmet. Detta är idag av regleringsskäl inte möjligt.

Vi utgår från nuvarande svensk aborträtt, men diskuterar en hypotetisk situation som bygger på att svensk lagstiftning tillåter intag av båda abortläkemedlen utanför vårdinrättning. En situation som kan anses reflektera den betoning av den gravida kvinnans självbestämmande och omdömesförmåga som uttrycks i de förarbeten abortlagen bygger på (Kungl. Maj:ts proposition med förslag till abortlag, m.m., prop. 1974:70) [32]. Vi förutsätter att tillgången till rådgivning, undersökning och information inför aborten, samt valet att genomföra aborten på vårdinrättning kvarstår oförändrad.

En oönskad graviditet kan få långtgående konsekvenser för den som saknar tillgång till abort, och för den som har tillgång till abort kvarstår fortfarande valet att fortsätta graviditeten eller att avbryta den. De frågorna ligger dock utanför ramen för det här projektet och för diskussionen nedan förutsätter vi att kvinnan:

1. redan har sökt abortvård och fått den rådgivning och information som ingår i den
2. redan har fattat beslut om att avbryta graviditeten, och att hon vill göra det med hjälp av medicinsk abort
3. av vården bedömts som lämplig för att inleda abortbehandlingen och ta mifepriston utanför vårdinrättning
4. själv får välja om hon vill ta mifepriston i hemmet eller på vårdinrättning

6.2.1 Hur kan insatsen påverka den abortsökandes hälsa och välbefinnande?

Översikten visar att behandlingens effektivitet, det vill säga att graviditeten avbryts och att aborten genomförs utan att ytterligare medicinska åtgärder krävs, är densamma oavsett om mifepriston administreras av vårdpersonal på vårdinrättningen eller av kvinnan själv i hemmet. Översikten visar vidare att det saknas skäl att tro att biverkningar och risker med abortbehandlingen skiljer sig mellan de olika administrationssätten.

6.2.1.1 Fördelar för den abortsökande

Idag inleder kvinnan abortbehandlingen vid ett mottagningsbesök på vårdinrättning. Oftast sker det i direkt anslutning till rådgivning, undersökning och information om aborten, men om kvinnan behöver betänketid, eller om hon av praktiska skäl har svårt att genomföra aborten just då, behöver man boka in ett extrabesök. I de fallen måste kvinnan återkomma till mottagningen vid ett senare tillfälle för att ta mifepristontabletten. Utöver praktiska besvär i form av tidsåtgång och resor är hon då hänvisad till de mottagningstider vårdinrättningen kan erbjuda.

Att istället kunna ta mifepriston i hemmet skulle ge kvinnan möjlighet att fatta egna beslut om en del av behandlingen som för närvarande måste anpassas efter vårdens förutsättningar och därmed stärka hennes autonomi i förhållande till vården. Det kan handla om att anpassa tidpunkten för intaget av mifepriston och resterande behandling, för att i den mån det går undvika att den abortrelaterade blödningen och smärtan påverkar andra engagemang – som arbete, studier eller privata åtaganden. Det kan också handla om ett önskemål om att genomgå aborten tillsammans med en särskild person och att kunna anpassa tid och plats för det, vilket i sin tur kan stärka närståendes möjlighet till delaktighet. Eller om att få vara privat och att kunna anpassa tid och plats för att undvika att andra får kännedom om aborten.

I de fall kvinnan inte kan påbörja abortbehandlingen direkt kan tiden till aborten kortas om hon slipper kravet att återkomma på extrabesök. Eftersom en abort vid kortare graviditetslängd ger färre symtom och en lägre risk för komplikationer kan möjligheten att ta mifepriston i hemmet i de fallen bidra till patientsäkerheten. För kvinnor som bor långt från en vårdinrättning underlättar ett slopat krav på extrabesök troligen planeringen mest – och kan därför leda till en mer jämlik tillgänglighet till abortvården.

Regeln om att mifepriston i abortsyfte måste administreras på vårdinrättning är ett undantag som skiljer ut abortbehandling från annan behandling. Det är till och med så att mifepriston får tas i hemmet givet att syftet är ett annat, som vid missfall. Man kan därför hävda att kvinnor som söker abort bemöts ojämlikt jämfört med de som söker behandling av andra skäl och att man genom att tillåta kvinnor att ta mifepriston i abortsyfte hemma undviker särbehandling. Utöver ökad jämlikhet i vården kanske detta också skulle minska det stigma som kan omge abort.

6.2.1.2 Möjliga nackdelar för den abortsökande

Förutsättningarna för att klara av att genomföra abortbehandling hemma skiljer sig mellan olika individer. Hälsoskäl, oro, hemsituation, svårigheter att förstå och följa instruktioner, eller andra personliga skäl kan påverka både förmågan och viljan att hantera behandlingen på egen hand.

Det finns en risk för att kvinnor som ställs inför alternativet att ta mifepriston utanför vården känner sig pressade till det: att de inte uppfattar att de kan få stöd för behandlingen på vårdinrättningen. Den risken behöver uppmärksammas och motverkas. Samtidigt skiljer sig situationen endast marginellt från dagens där kvinnor i tidig graviditet redan ställs inför valet att lämna vården efter intag av mifepriston för att därefter ta misoprostol och genomgå aborten på egen hand. I båda fallen tror vi att risken bäst motverkas genom tydlig information om alternativen: att genomföra behandling och abort i vården eller i hemmet, samt genom att klargöra att vården inte har några synpunkter på det alternativ kvinnan väljer. I det sammanhanget poängterar vi att fortsatt tillgång till abortbehandling och abort på vårdinrättning krävs för att kunna erbjuda alla kvinnor en abort anpassad efter deras behov och önskemål.

6.2.2 Kan insatsen medföra hälsorisker för andra?

Abortläkemedel kan vara attraktiva på en svart marknad och går också att köpa och importera via internationella nätsidor [49]. I länder som inte tillåter abort kan detta vara det enda alternativet för den som vill genomföra en abort. Även i Sverige kan det antagligen hända att kvinnor som inte vill ge sig tillkänna köper och använder läkemedlen illegalt. Redan idag kan mifepriston tas i hemmet vid missfall, men skulle möjligheten att ta det hemma även vid abort kunna påverka en illegal spridning? Vi kan inte helt bortse från den risken men tror att den i så fall är obetydlig. Långvarig erfarenhet av att erbjuda kvinnor att ta det andra abortläkemedlet, misoprostol, i hemmet talar mot att abortläkemedel som delats ut i vården säljs vidare. Förutsättningarna skulle vara att den kvinna som fått en mifepristontablett väljer bort att ta den för att istället sälja den. I de fall hon fortfarande vill genomföra aborten går det emot hennes eget intresse eftersom det troligen fördröjer aborten vilket kan påverka behandlingens effektivitet. Försäljningen av den enstaka mifepristontabletten skulle inte heller generera annat än en försumbar inkomst.

Vi betonar dessutom att sjukvården generellt sett erbjuder patienter att ta läkemedel i hemmet i de fall patienter kan ta ansvar för behandlingen, trots eventuell fara för spridning. Även sådana läkemedel som, till skillnad från mifepriston, kan medföra allvarliga risker för hälsa för tredje part som till exempel narkotiska eller akut toxiska substanser.

Givet att förberedelserna inför aborten, och rådgivning om preventivmedel, fortsätter att erbjudas enligt samma modell som tidigare påverkas resursåtgången i vården troligen endast marginellt. Möjligheten att ta mifepriston hemma kan bidra till en viss minskning av det totala antalet vårdbesök i abortvården, eftersom behovet av extrabesök för de kvinnor som av praktiska skäl inte kan inleda behandlingen direkt försvinner. Samtidigt visar utvärderingen att antalet telefonkontakter kan öka. Även antalet aborter på vårdinrättning i den delgrupp av kvinnor som vill få stöd för detta i vården skulle kunna öka något. Detta eftersom kvinnan lättare kan anpassa tidpunkten för intaget av mifepriston så att abortblödningen sker då vårdinrättningen kan ta emot henne.

Frågan om abort är nästan 50 år efter abortlagens tillkomst fortfarande laddad. Den här rapporten behandlar inte aborträtten, men även frågor som rör hur abortbehandlingen genomförs kan väcka debatt, både om aborträtten i sig och om kvinnors behov i samband med aborten.

6.4.1 Vårdpersonal som arbetar i abortvården

Många som arbetar med abortvård idag önskar en förändring som medger att kvinnor som så önskar får genomföra hela abortbehandlingen själva, utanför vårdinrättning [19] [35] [50] [51]. Av dem uppfattas ofta nuvarande tillämpning av abortlagen, som tillåter delar av abortbehandlingen och själva aborten utanför vårdinrättning, men inte hela abortbehandlingen, som ologisk [35].

6.4.2 Övrig vårdpersonal och allmänheten

Bland övrig vårdpersonal och allmänheten är kunskapen om hur en medicinsk abort går till – och lagstift­ningens begränsning i hur aborten kan utföras – inte lika utbredd. Det medför att beredskapen för en förändring kan vara mindre. Dels finns det både i och utanför vården personer som ser aborter som proble­matiska och som därför kan ställa sig kritiska till en förändring som avser att underlätta abort­behand­lingen. För de som ställer sig bakom abort­rätten, men som saknar tillräcklig kunskap om modern abort­behandling och abortvård, kan omfatt­ningen och konsekven­serna av att erbjuda kvinnor att ta mifepriston i hemmet vara svåra att över­blicka: att det handlar om en medicinskt sett obetydlig förändring i en patientgrupp där majoriteten redan nu utför merparten av behandlingen och aborten utanför vården. För att möta eventuell oro från allmän­heten, som att kvinnor kan lämnas utan tillräckligt stöd i en utsatt situation, behövs en tydlighet i hur förändringen kommuni­ceras: att den ska vara valfri, att den är liten och att den inte ska medföra ett mindre noggrant omhänder­tagande än idag. Givet detta tror vi att en förändring, för personer som inte är motståndare till abort i sig, är okontro­versiell.

6.4.3 Organiserade abortmotståndare

Organisationer som är kritiska till abort och som verkar för inskränkningar i aborträtten kan reagera negativt på en förändring som handlar om att underlätta behandlingen. Eventuella invändningar kan bemötas med att möjligheten att ta mifepriston i hemmet inte berör aborträtten, utan enbart hur abortvården organiseras.

Eftersom det för närvarande inte är förenligt med svensk lag att erbjuda mifepriston­behandling vid abort utanför vården saknas studier från Sverige som jämfört intag av mifepriston på respektive utanför vårdinrättning. Eftersom just den specifika åtgärden saknar medicinsk betydelse kommer den förmodligen inte att studeras i framtiden heller. Däremot kan en ändrad reglering komma att öppna för andra vårdorganisa­toriska förändringar som då blir viktiga att undersöka och utvärdera i sin egen rätt.

Den internationella utvecklingen går mot att öka tillgängligheten till abortvården och att underlätta för kvinnor att utföra abort­behandlingen och aborten hemma. Till exempel har de restriktioner i rörelse­friheten och minskade möjligheter till fysiska vårdbesök som följde med covid-19-pandemin skyndat på utvecklingen av abortvård via digitala distansbesök – telemedicin – och WHO rekommen­derar i riktlinjer publicerade under år 2022 möjligheten till self-managed abortion care, det vill säga abort­behandling och abort i hemmet [9].

6.6.1 Telemedicin

Om det blir möjligt att ta mifepriston hemma tror vi att även Sverige kan komma att följa efter i den digitala utvecklingen med abortvård via telemedicin, eftersom det skulle öka tillgängligheten till abortvård för kvinnor som bor i glesbygd eller som av andra skäl har svårt att ta sig till vården.

Vilka delar av abortvården som kan eller bör utföras på distans väcker andra frågor än de som ställs i den här rapporten. En förändring som leder till att den abortsökande kvinnan tar ett större eget ansvar för abort­behandlingen måste också balanseras med möjligheten till en snabb och säker kontakt med vården om behov uppstår. Den telefonrådgivning som redan nu erbjuds kan behöva byggas ut. Även andra delar av abort­vården, som tillgång till psykosocialt stöd och rådgivning om preventiv­medel på vårdinrättning eller digitalt, behöver uppmärksammas så att kvaliteten i den delen av abortvården upprätthålls.

6.6.2 Abortvård utanför gynekologisk specialist­vård

En ändring av regleringen som tillåter att även mifepriston kan tas hemma skulle även kunna väcka frågan om vilka vårdinrättningar som får erbjuda abortvård. Idag är den rätten knuten till skrivningen i abortlagen som anger ”allmänt sjukhus eller annan sjukvårds­inrättning som Inspektionen för vård och omsorg har godkänt” (Abortlag, 1974:595) [1], men i många länder erbjuds abortvård även via primär­vården. I Sverige skulle abortvård i primärvården kunna bidra till ökad tillgänglighet till abortvård, särskilt för kvinnor som bor långt från en specialistklinik. En annan verksamhet som redan arbetar med närliggande frågor är kommunernas ungdoms­mottagningar. Att erbjuda abortvård där skulle kunna underlätta kontakten med vården för oönskat gravida unga flickor och ge dem tillgång till en vård bättre anpassad efter just deras behov. Samtidigt skulle en förändring som tillåter abortvård i fler verksamheter leda till att vårdpersonal, som tidigare inte har behövt ta ställning till abort eller som aktivt har valt bort gynekologi för att undvika abortvård, konfronteras med en arbetsuppgift som kan vara svår att förena med de egna värderingarna. Det kan leda till svårigheter för enskilda vårdarbetare och också påverka bemötandet av de kvinnor som söker abort.

Innan abortvård tillåts i andra vård­verksamheter behöver man därför först säkerställa att de kan erbjuda ett gott bemötande och en abortvård av samma kvalitet som de vård­inrättningar som ansvarar för abortvården idag.

Vår systematiska översikt visar att abortbehandlingen är lika effektiv oavsett om mifepriston tas på vårdinrättning eller hemma och vi har inte kunnat finna några skillnader i förekomst av komplikationer. Även följsamheten till behandlingen är lika hög oberoende av var mifepriston intagits. En övervägande majoritet av de kvinnor som tagit mifepriston hemma anger att de föredrar detta och att de uppskattar möjligheten att själva kunna anpassa behandlingen efter egna behov. Sammantaget visar vår översikt att mifepriston kan tas i hemmet av de kvinnor som önskar det. En förändring av regleringen som möjliggör detta skulle samtidigt leda till en ökad autonomi för abortsökande kvinnor i förhållande till vården, och till en mer jämlik vård. Viktiga förutsättningar vid en förändrad reglering är dock att kvinnor kan välja om de vill ta mifepriston på vårdinrättning eller hemma och att det oavsett plats för medicineringen är lätt att komma i kontakt med vården dygnet runt om behov skulle uppstå.

Vi har hittat relativt få studier som utvärderat platsen för intaget av mifepriston. Det finns sedan tidigare god evidens för att behandling med det andra läkemedlet, misoprostol, i hemmet är välfungerande, säkert och effektivt i tidig graviditet upp till graviditetsvecka 10+0 [6] [7] [9]. Mifepriston i kombination med misoprostol ökar behandlingens effektivitet och kan göra aborten mer skonsam för kvinnan. Mifepriston har få biverkningar och det finns inte något som talar för att administrering av läkemedlet hemma skulle medföra någon risk. Det kan vara skälet till att så få har studerat just den här frågan och att det saknas systematiska översikter om ämnet. De studier vi ändå har hittat räcker dock för att vi ska kunna säga att även mifepriston är effektivt och säkert då det tas i hemmet. Detta stöds också av en översikt av hela abortbehandlingen och aborten hemma som visat att det är en effektiv och säker metod [21]. I de studier vi inkluderat var alla kvinnor i tidig graviditet, men det finns inga skäl att tro att intag av mifepriston i hemmet jämfört med på vårdinrättning skulle leda till en skillnad i effektivitet och säkerhet för kvinnor i senare graviditet som tar misoprostol och genomför aborten på vårdinrättning [53] [54] [55].

Följsamhet till den ordinerade abortbehandlingen är viktigt eftersom det kan påverka effektiviteten av behandlingen. Några av de inkluderade studierna har undersökt i vilken utsträckning kvinnorna följt ordination avseende när i graviditeten behandlingen inletts och intervallet mellan administrering av mifepriston och misoprostol. Studierna visar en lika god följsamhet oavsett om mifepriston tagits hemma eller på vårdinrättning.

Patientnöjdheten var hög i studierna oavsett om kvinnorna tagit mifepriston hemma eller på vårdinrättning och oavsett om kvinnan själv kunnat välja plats att ta mifepriston på i studien. Av de som tog mifepriston hemma skulle de allra flesta välja att ta mifepriston på samma plats igen vid en framtida abort. Viktiga skäl för att välja att ta mifepriston hemma var att själv kunna anpassa tidpunkten för abort och blödning utifrån livssituation och andra förpliktelser (Bilaga 6). En annan fördel med hembehandling var att det möjliggjorde behandling i en trygg miljö med stöd av den som kvinnan ville ha med sig. I vår översikt har vi också sett att möjligheten att välja dag för abortbehandlingen verkar kunna minska frånvaron från arbete.

Möjligheten att ta mifepriston hemma skulle kunna öka behovet av kontakt med vården under behandlingen. Vår översikt visar att en något högre andel kvinnor kan komma att ta kontakt med vården via telefon. Däremot verkar det inte vara någon skillnad i andelen oplanerade besök i sjukvården bland de som tagit mifepriston i hemmet jämfört med på vårdinrättning. Detta tyder på att behovet av kontakt med sjukvården under abortbehandlingen troligen endast ökar marginellt om mifepriston tas utanför sjukvården och att det främst rör frågor som kan hanteras via telefon. God tillgång till telefonkontakt med vårdinrättningen behövs redan idag i Sverige eftersom behandlingen med misoprostol för de allra flesta hanteras i hemmet och det är viktigt att detta behov tillgodoses även fortsättningsvis. Möjligheten att ta mifepriston hemma skulle även kunna bidra till en viss minskning av det totala antalet vårdbesök i abortvården om kvinnor som tidigare behövt återkomma på extrabesök för att ta mifepriston istället kan ta tabletten hemma. I dessa fall kan även tiden till det att kvinnan kan inleda abortbehandlingen minska, vilket är bra utifrån patientsäkerhetssynpunkt.

Genomgången av etiska aspekter visar att en förändring så att det blir möjligt att ta mifepriston hemma skulle bidra till en mer jämlik vård. I många fall är det för de kvinnor som bor långt från en vårdinrättning där abort kan genomföras troligen inte möjligt att komma på ett extra besök för att ta mifepriston när det skulle passa dem bättre. Abortbehandlingen skulle också bli mer lik annan vård där man utgår ifrån att patienterna själva kan hantera och administrera läkemedel. Vid missfall används samma behandling som vid medicinsk abort, men vid missfallsbehandling får mifepriston tas i hemmet. En förändring skulle därför även kunna bidra till ett minskat stigma kring abort då det skulle minska särbehandlingen av abortsökande kvinnor.

En mycket viktig aspekt om möjligheten att ta mifepriston i hemmet införs i Sverige är att det ska vara valfritt om man vill ta mifepriston hemma eller på vårdinrättning eftersom behoven varierar. I studierna där kvinnorna kunde välja var de ville ta mifpriston valde ungefär lika många kvinnor att ta mifepriston hemma respektive på klinik [40] [41] [42] [43]. Valfrihet innebär att det ska vara fullt möjligt för kvinnan att välja om hon vill ta mifepriston på vårdinrättning eller hemma och att hon tydligt informeras om dessa två alternativ.

7.1.1 Framtida utveckling om möjligheten att ta mifepriston hemma införs

Om det blir tillåtet att ta mifepriston hemma i Sverige kan det bli möjligt att även erbjuda andra delar av abortvården utanför vårdinrättning. Idag är det en väl etablerad rutin i Sverige att göra datering av graviditeten med ultraljud och det är viktigt med preventivmedelsrådgivning och eventuell insättning av långverkande preventivmedel i samband med aborten. Det finns dock stöd för att datering och bedömning av graviditeten, information om aborten, behandlingen inklusive förskrivning av läkemedel samt preventivmedelsrådgivning kan göras på distans via telefon eller webben genom så kallad telemedicin [22]. I flera länder tillämpas numera abortvård via telemedicin (till exempel i Storbritannien, Frankrike, Australien, USA och Kanada) och det har visats vara säkert och effektivt och kan öka tillgängligheten [22] [23]. Stöd för detta finns även i WHO:s senaste riktlinjer som rekommenderar att det ska vara möjligt att göra delar av eller hela abortbehandlingen i hemmet [9].

I dagsläget pågår en randomiserad och kontrollerad studie i Sverige där en modifierad modell för telemedicinsk abortrådgivning utvärderas [56]. Ytterligare utvärderingar kan behövas om det i framtiden skulle bli möjligt att erbjuda abortvård via telemedicin i Sverige.

7.1.2 Resultatens tillförlitlighet

En viktig skillnad mellan studierna var hur de två jämförelsegruppernas abortbehandling skilde sig åt. I fyra av studierna var det bara platsen där mifepriston togs som skilde sig mellan jämförelsegrupperna [40] [41] [42] [43], vilket är den jämförelse vi har velat undersöka. I de två andra studierna var det även en skillnad mellan grupperna i sättet som rådgivningen inför aborten gavs på (vårdinrättning vs telemedicin) och om graviditetsdatering med ultraljud ingick eller inte [22] [39]. Om de studierna hade visat andra resultat än de som enbart jämförde mifepriston hemma med på vårdinrättning hade detta eventuellt kunnat förklaras av andra variabler än platsen för intag av mifepriston eftersom jämförelsen som undersöktes omfattade mer. Så var dock inte fallet, samtliga studier visar entydigt att mifepristonbehandling hemma är lika säker och effektiv som på vårdinrättning. Studierna i vilka även andra delar av abortvården jämförts indikerar dessutom att rådgivning och datering av graviditeten kan göras på annat sätt än fysiska besök utan att effektiviteten och säkerheten påverkas.

De studier som har begränsat undersökningen till platsen för intag av mifepriston, är behäftade med några viktiga gemensamma begränsningar. De har alla genomförts av samma forskargrupp och tiden till uppföljning, som är från en till två veckor efter intag av mifepriston, kan vara för kort för att bedöma om aborten var komplett och till viss del även för kort för att få hela bilden vad gäller komplikationer och nöjdhet med aborten. Tiden till uppföljning i de två andra inkluderade studierna, på tre till sex veckor, är mer relevant [22] [39]. Även dos och administreringsväg för misoprostol samt intervallet mellan läkemedlen skilde sig mellan de inkluderade studierna. De uppräknade bristerna och skillnaderna mellan studierna kan ha påverkat resultaten för den totala andelen kvinnor med komplett abort i studierna, men har troligen inte haft någon betydelse för jämförelsen mellan mifepriston hemma respektive på vårdinrättning.

Vi fäster hög tilltro till resultatet att behandlingseffekten inte påverkas av var mifepriston tas eftersom resultatet i samtliga studier trots skillnader och brister är entydigt. Tillförlitlighetsbedömningen till undergrupperna av effektivitet (andel kompletta aborter, ofullständiga aborter och pågående graviditeter) ser olika ut, vilket beror på att de få fallen av till exempel pågående graviditet, som i och för sig är gynnsamt, ökar den statistiska osäkerheten, medan många fall, som för komplett abort, minskar den.

Majoriteten av studierna har utförts i länder med andra sjukvårdssystem och samhällsförhållanden än de svenska. Ingen av dem har genomförts i Sverige, men den retrospektiva registerstudien [22] är från England som har ett delvis liknande sjukvårdssystem som Sverige. Avseende abortens effektivitet och säkerhet vill vi trots det hävda att resultaten räcker för att uttala sig även om abortbehandling i Sverige. Detta för att det saknas skäl att tro att resultat som visar likvärdighet mellan olika administreringsregimer skulle skilja sig från svenska förhållanden eftersom resultaten inte skiljer sig mellan de olika länder där studierna är utförda. Skillnaderna i samhällskontext i länderna som studierna är utförda i jämfört med det svenska samhället kan dock påverka överförbarheten av resultatet vad gäller frånvaro från arbete och skola.

Vi har gjort ett antal avgränsningar och metodval som kan ha påverkat våra resultat. Till att börja med har vi avgränsat oss till att enbart utvärdera om det första läkemedlet i den medicinska abortbehandlingen, mifepriston, kan tas hemma. I abortbehandlingen ingår ytterligare ett läkemedel, misoprostol, men för det läkemedlet finns redan långvarig erfarenhet av administration hemma, liksom av att låta kvinnan genomgå blödningen och aborten hemma [6] [7] [9]. Inte heller har vi utvärderat andra delar av abortvården, som rådgivning och undersökning inför aborten, rådgivning om preventivmedel, eller utvärdering av behandlingseffekten. För de ämnena hänvisar vi till tidigare forskning [9] [21].

Vi har även identifierat studier i vilka mifepriston visserligen administrerades utanför vårdinrättning, men under överinseende av vårdpersonal [57] [58] [59] [60] [61] [62]. Sådana studier har exkluderats eftersom vi önskat avspegla de förhållanden vi tänker oss i Sverige om lagen inte längre kräver att mifepriston tas på vårdinrättning, det vill säga att kvinnan kan välja när och var hon tar mifepriston utan att det övervakas av vårdpersonal.

Flertalet länder som tillåter abort har legala begränsningar liknande de som finns i Sverige vilket gör möjligheterna att genomföra randomiserade, kontrollerade studier av att kvinnor genomgår hela den medicinska aborten i hemmet begränsade. Vi valde därför att inkludera alla studier med en kontrollgrupp oavsett hur allokeringen till grupperna hade gått till.

I de fall då studiedesignen skilt sig mellan studierna som redovisat samma typ av utfall har vi vägt samman resultat i en syntes utan metaanalys (SwiM). Detta har sannolikt inte haft någon påverkan på vår sammanvägning av resultatet och vår bedömning av tillförlitlighet till resultatet eftersom studierna visade samstämmiga resultat och vi i dessa fall enbart uttalar oss om att det föreligger en skillnad eller inte beroende på var mifepriston intagits.

För utfallen komplikationer och medicinska vårdbehov har vi valt att inte väga samman resultatet från studierna och därmed har vi inte heller gjort någon tillförlitlighetsbedömning för dessa utfall. Detta eftersom studiedesignen för de flesta inkluderade studierna inte är lämpliga för att upptäcka ovanliga komplikationer och medicinska vårdbehov [39] [40] [43]. Den retrospektiva registerstudien [22] var tillräckligt stor, men övriga studiers studiedesign och storlek gör dem mindre lämpliga. Dock är förekomsten av komplikationer generellt sett låg varför vi bedömer att det är osannolikt att det skulle vara någon avgörande skillnad mellan grupperna som vi inte kunnat upptäcka.

Inte heller för kvinnornas erfarenheter gör vi en sammanvägd jämförelse mellan grupperna och tillförlitlighetsbedömning. För dessa utfall är skälet att det inte är eventuella skillnader mellan grupperna som är intressant utan att veta hur stor andel kvinnor inom respektive grupp som är nöjda eller som skulle föredra samma plats vid en framtida abort. Detta eftersom vi anser att det är viktigt att kvinnor som önskar det även i framtiden ska kunna välja att ta mifepriston på en vårdinrättning om en förändring så att mifepriston kan tas hemma införs.

9.1.1 Sakkunniga

• Kristina Gemzell Danielsson, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
• Jan Brynhildsen, professor, överläkare, Örebro universitet och Universitetssjukhuset Örebro, Örebro
• Ingela Lindh, med dr, barnmorska, Göteborgs universitet och enhetschef på barnmorskemottagning, Regionhälsan i Västra Götalandsregionen, Göteborg

9.1.2 Adjungerade i arbetet med etiska aspekter

• Viktoria Leek, kurator, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
• Erik Malmqvist, docent i medicinsk etik och universitetslektor, Göteborgs universitet, Göteborg

9.1.3 Kansli

• Susanne Johansson, projektledare
• Anna Christensson, biträdande projektledare
• Klas Moberg, informationsspecialist
• Emma Wernersson, projektadministratör

9.1.4 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Ellika Andolf, professor emerita, f.d. överläkare, Karolinska Institutet Danderyds sjukhus, Stockholm
• Ing-Marie Carlsson, universitetslektor och docent, barnmorska, Högskolan i Halmstad, Halmstad

9.1.5 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

9.1.6 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, vice ordförande, (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)

9.1.7 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd) seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Britta Björkholm, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, professor vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Sabina Orstam, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige