SBU har på uppdrag av regeringen (S2019/05315/RS) genom en systematisk litteraturöversikt utvärderat det vetenskapliga stödet avseende metoder för att behandla rektusdiastas.

Rektusdiastas, ibland kallat delade magmuskler, innebär ett ökat avstånd mellan den raka magmuskelns två muskelbukar. Det uppkommer när bindväven (linea alba) som skiljer muskelbukarna åt utvidgas. Tillståndet är vanligt hos kvinnor under graviditet och efter förlossning, men kan även orsakas av till exempel övervikt. Hos en del kvinnor blir rektusdiastasen bestående och ger ibland symtom och påverkan på funktion, aktivitetsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet. Rektusdiastas behandlas vanligen genom fysioterapeutisk behandling, framför allt genom träning för att stärka mag- och bålmusklerna och minska diastasen. Om träning inte ger avsedd effekt kan kirurgisk behandling vara aktuell vilket innebär att man genom operation återställer den raka magmuskelns ursprungliga läge.

Syftet med rapporten är att utvärdera effekter av olika behandlingar av symtomgivande rektusdiastas hos kvinnor. Rapporten innehåller även en hälsoekonomisk utvärdering, samt belyser etiska aspekter och behovet av framtida forskning.

• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma hälsoeffekter av fysioterapeutisk eller kirurgisk behandling av symtomgivande rektusdiastas hos kvinnor.
• Det saknas tillräckligt underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten för behandlingsmetoder.
• Det behövs fler prospektiva och kontrollerade långtidsstudier som ökar kunskapen om i vilka fall och hur rektusdiastas kan behandlas, samt vilka som har nytta av fysioterapeutisk eller kirurgisk behandling. Studier bör i högre grad undersöka utfall som fysisk funktion, aktivitetsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet, samt negativa effekter av behandlingar.

(Det är SBU:s nämnd som beslutar om slutsatserna.)

Överlag saknas studier som följer deltagare över längre tid vilket gör att det inte går att bedöma hur bestående effekterna av behandlingen är eller beräkna kostnader kopplade till behandling på sikt.

Det behövs fler studier som belyser behandlingseffekten för olika patientgrupper med olika indikation för behandling. Dessutom behövs mer kunskap om behandlingseffekten påverkas av faktorer som ålder, orsaken till diastasen och hur länge diastasen har bestått.

En god inrapportering till register i kombination med att den specifika diagnoskoden för abdominell rektusdiastas (M62.0A) används skulle göra det lättare att följa upp vårdens omhändertagande, upptäcka negativa effekter och skatta samhällskostnaden av rektusdiastas.

Avsaknaden av vetenskapligt stöd för att bedöma effekter av behandlingar kan medföra en ökad risk för att personer med rektusdiastas inte erbjuds adekvat omhändertagande och för omotiverade skillnader i tillgången till vård. Att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt ska inte tolkas som att behandlingarna saknar effekt, utan understryker behovet av att metoderna utvärderas ytterligare innan det går att uttala sig om effekten.

(Det är SBU:s nämnd som beslutar om kommentaren, kopplat till slutsatserna.)

Arbetet bedrevs i enlighet med de internationella riktlinjerna PRISMA och SBU:s metodbok. En systematisk litteratursökning genomfördes den 27 augusti 2021. Vi har i denna översikt inkluderat prospektiva och kontrollerade studier som undersökt behandling av kvinnor med en rektusdiastas över 2 cm. Endast studier med låg till måttlig risk för bias ligger till grund för utvärderingens slutsatser.

Resultaten i den här systematiska översikten bygger på fem studier. Fyra av dessa studier har undersökt fysioterapeutisk behandling, framför allt olika former av träningsprogram, där det huvudsakliga utfallsmåttet varit rektusdiastasens vidd. En studie har undersökt två kirurgiska behandlingsmetoder och även jämfört dessa med träning, där har fokus varit utfallsmåtten bukmuskelstyrka och smärta kopplat till funktion. Eftersom behandlingsprogram och jämförelsegrupper skiljer sig åt mellan studierna har det bara varit möjligt att sammanväga resultat från två studier, för de andra studierna har skillnaderna varit alltför betydande.

Endast en studie har undersökt negativa effekter till följd av behandlingen, detta för de deltagare som genomgick kirurgi. Ingen fysioterapeutisk studie har undersökt negativa effekter av behandlingen och endast en studie har följt upp effekten av behandlingsprogrammet efter att det avslutats.

Utvärderingens resultat räcker inte för att tillförlitligt skatta behandlingseffekten för de aktuella metoderna, eller bedöma kostnadseffektiviteten. Detta beror framför allt på att det finns alltför få studier med låg till måttlig risk för bias, men även på att det saknas enhetlighet i vilka utfall som undersöks.

SBU fick i regleringsbrevet för budgetåret 2020 (dnr S2019/05315/RS (delvis)) i uppdrag av regeringen att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende metoder för att behandla abdominell rektusdiastas. I uppdraget ingår även att belysa hälsoekonomiska aspekter med utgångspunkt från den systematiska översikten. Utvärderingen ska även omfatta etik. Uppdraget är ett av flera uppdrag som SBU har fått inom området förlossningsvård och kvinnors hälsa.

Det övergripande syftet med den här rapporten är att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende metoder för att behandla symtomgivande rektusdiastas. Frågan är aktuell eftersom rektusdiastas är ett tillstånd som har uppmärksammats under de senaste åren, särskilt från patienthåll men även från professioner inom vården. Diskussionen har framför allt handlat om, och i så fall hur, rektusdiastas ska behandlas samt tillgången till vård och behandling. Det saknas för närvarande vedertagna riktlinjer om hur rektusdiastas behandlas på bästa sätt. Därför finns det ett behov av en utvärdering av publicerad vetenskaplig forskning som kan utgöra ett kunskapsunderlag för de som är berörda, antingen som patienter eller i sina yrkesroller. Utvärderingens ansats är att både visa på befintlig kunskap inom området och behov av fortsatt forskning.

Den här utvärderingen riktar sig främst till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, men även till andra som möter patienter med rektusdiastas i sin kliniska verksamhet, samt patient- och intresseföreningar och personer som lever med rektusdiastas. Utvärderingen belyser behov av fortsatt forskning och kan därför även utgöra ett stöd för både forskare och forskningsfinansiärer.

Linea alba är en bindvävsstruktur som sträcker sig hela längden av den raka magmuskeln och löper från blygdbenet i bäckenet till bröstbenet och nedersta revbenen (Figur 2.2). Den förenar den högra och vänstra muskelbuken av den raka magmuskeln (m. rectus abdominis) med varandra och håller dem på plats. Innanför den raka magmuskeln finns den tvärgående magmuskeln (transversus abdominis), och de inre och yttre sneda magmusklerna (obliquus internus och externus abdominis). Som resten av kroppens bindväv består linea alba av kollagen- och elastinfibrer. Även om elastin ger bindväven ett visst mått av elasticitet är det en relativt oeftergivlig vävnad, till skillnad från muskelfibrer som kan dra ihop sig och på så sätt skapa kroppsrörelse, därigenom bidrar linea alba till att skapa stabilitet i buken och bålen [2] [3].

2.1.1 Tillståndet

I de flesta sammanhang anser man att en rektusdiastas med en bredd om 2 cm eller mindre är normalt, men att en diastas över 2 cm kan vara patologisk [4] [5]. Det är viktigt att understryka att en diastas bredare än 2 cm inte är ett sjukdomstillstånd i sig, och att en rektusdiastas över 2 cm inte behöver ge några besvär. Det är inte klarlagt hur stor andel av de personer som har en rektusdiastas som har symtom. Det är också oklart i vilken utsträckning det finns en koppling mellan vidden av diastasen och specifika kroppsliga symtom [6] [7]. Den oklara kopplingen mellan rektusdiastasens vidd och symtomen som personen upplever kan bero på att även andra faktorer påverkar, som exempelvis hur utskjutande bukväggen är (protrusionen), bukväggens töjbarhet (laxitet) samt muskelstyrkan i mage och bål. Förlossningsskador eller samsjuklighet skulle kunna påverka hur symtomen av rektusdiastas upplevs. I vilken utsträckning olika typer av samsjuklighet förekommer och hur det påverkar symtom vid rektusdiastas är ofullständigt undersökt.

Symtom från buk, rygg och bäcken ger en mångfacetterad bild som kan kopplas till rektusdiastas. Enligt en nyligen publicerad systematisk sammanställning av sambandet mellan rektusdiastas och egenrapporterade symtom fanns visst stöd för samband med försämrad livskvalitet och fysisk funktion samt förekomst av buksmärta och försämrad kroppsuppfattning [8]. Studierna visade däremot på oklara eller motstridiga resultat för samband med ländryggs- och bäckensmärta, nedsatt aktivitetsförmåga till följd av ländryggssmärta, urogenitala problem och bäckenbottenproblematik som inkontinens och framfall [8]. Det är samtidigt viktigt att understryka att den tillgängliga kunskapen gällande symtombilden är mycket begränsad och ofta utgår från enskilda eller få studier. Flera av symtomen är ospecifika och kan ha en annan orsak, och tillståndet kan även ha en estetisk påverkan vilket ytterligare komplicerar bilden.

Vid rektusdiastas är linea alba utvidgad, men till skillnad från bukväggsbråck finns ingen defekt i bukväggens fascia där organ eller delar av organ kan protruera (puta ut) och därmed komma att täckas enbart av bukhinnan (peritoneum) och hud. Det finns inte heller någon risk, till skillnad från situationen vid bråck, att organ kan bli inklämda eller få dålig cirkulation vid rektusdiastas. Rektusdiastas leder därför inte till några livshotande tillstånd eller behov av akut behandling.

2.1.2 Orsak och förekomst

Både förvärvade och genetiska faktorer har betydelse för uppkomsten av rektusdiastas. Rektusdiastas är vanligt under graviditet då linea alba mjuknar och töjs ut för att låta livmodern växa och få större utrymme. Förutom vid graviditet kan rektusdiastas uppkomma vid övervikt, symtom uppträder då framför allt i samband med kraftig viktminskning efter överviktskirurgi eller vid spontan viktnedgång. Kirurgi på grund av övervikt utförs på ungefär 5 000 personer årligen i Sverige [9], men det är oklart i vilken utsträckning rektusdiastas förekommer hos dessa personer. Även bukkirurgi, kollagendefekter och andra genetiska faktorer är riskfaktorer för rektusdiastas [10].

Även om rektusdiastas också förekommer hos män är detta undersökt i mycket begränsad omfattning, i två systematiska översikter av behandlingsstudier utgjorde män uppskattningsvis 5 respektive 10 procent av det totala antalet deltagare [11]. En klinisk iakttagelse är att rektusdiastas hos medelålders män med bukfetma ofta inte ger några symtom och uppmärksammas i samband med bukundersökning av andra orsaker. Det finns mycket som är oklart när det gäller hur mycket av etiologin bakom rektusdiastasens uppkomst och den symtombörda som är förknippad med tillståndet som är gemensam för män och kvinnor [11].

Rektusdiastas uppstår som en del i en normal graviditet, med en rapporterad förekomst på 67 till 100 procent under slutet av graviditeten [12] [13]. Det är en kombination av faktorer som hormonella förändringar i kollagenmetabolismen, viktuppgången och det ökade intraabdominella trycket som tillsammans med ärftliga faktorer ger upphov till diastasen [13]. Risken för att rektusdiastas uppstår ökar även med kejsarsnitt, tvillingfödslar och antalet genomgångna graviditeter [14]. För de flesta blir inte diastasen bestående utan går helt eller delvis tillbaka efter förlossningen.

Mellan 30 och 60 procent av kvinnor som har fött barn har en rektusdiastas vid uppföljningar från fyra dagar till ett år efter förlossningen [12] [15]. Det är inte känt om diastasen kan gå tillbaka även när det har gått mer än ett år efter graviditeten och de hormonella förändringarna har gått tillbaka. Rektusdiastas har varit ett omtvistat tillstånd där det inte funnits samsyn i om det kan ge upphov till fysiska besvär. Det har bidragit till att det saknas en klar bild över hur stor andel av kvinnor med en bestående diastas som upplever besvär. Eftersom det föds cirka 115 000 barn per år i Sverige innebär det ändå att ett stort antal kvinnor går omkring med en bestående rektusdiastas [16], med eller utan besvär. Sammantaget är det rimligt att anta att den stora gruppen av personer med rektusdiastas utgörs av kvinnor som fått rektusdiastas i samband med graviditet och förlossning.

Barnmorskor i eftervården möter alla kvinnor efter förlossning genom mödravårdens efterkontroller [17]. I en kartläggning som gjordes av Socialstyrelsen år 2017 pekades på behovet av stärkt hälsouppföljningen efter förlossning [18]. I en webbaserad rapport från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) år 2021 anges att stora förbättringar skett för en stärkt eftervård vid graviditet och förlossning vad beträffar bäckenbottenfunktion och bristningar [19]. SKR anger även rektusdiastas som ett område som har hamnat i skymundan och där det är angeläget att utveckla kompetensen för att minska regionala skillnader inom eftervården.

Barnmorskor som har intervjuats beskriver att det blir allt vanligare att kvinnor själva frågar om rektusdiastas i samband med kontroll efter förlossning. Kvinnorna önskar då ofta att bli undersökta och få veta av barnmorskan om det är normalt att ha en glipa mellan magmusklerna [20]. Samma barnmorskor angav att det inte ligger inom deras kompetensområde att bedöma rektusdiastas utan att de istället hänvisar kvinnorna vidare till en fysioterapeut för en närmare undersökning.

Kvinnor med rektusdiastas som kommer till fysioterapeut är ofta hänvisade av barnmorskor eller så söker kvinnorna för något annat och rektusdiastasen upptäcks som ett bifynd under fysioterapeutens kroppsundersökning. Vanligtvis söker kvinnorna till en fysioterapeut med anledning av symtom efter graviditeten, som ländryggs- eller bäckensmärta eller urinläckage [20]. I en del fall initieras utredning på önskemål från kvinnorna själva med anledning av symtom som de relaterar till sin rektusdiastas. I andra fall upptäcks rektusdiastas av en tillfällighet, av exempelvis barnmorskor eller fysioterapeuter, hos kvinnor som inte har besvär.

2.2.1 Utredning

Det finns för närvarande inga nationella riktlinjer för vilka kvinnor som bör utredas och behandlas för rektusdiastas. I dagsläget sker utredningen av rektusdiastas oftast i primärvården.

För att kunna ge rätt behandling är det nödvändigt att göra en noggrann utredning som innefattar patientens anamnes och en ordentlig kroppsundersökning. I vissa fall kan ytterligare radiologisk eller endoskopisk utredning behövas för att utesluta exempelvis sjukdom i mage eller tarm, eller andra orsaker till exempelvis ländryggssmärta.

Exempel på symtom som kan ha olika genes är till exempel diffusa bukbesvär, ryggsmärta, nedsatt magmuskelstyrka samt instabilitetskänsla och obehag i bålen. Om andra orsaker till besvären kan uteslutas får man anse att rektusdiastasen har betydelse för symtomen.

Det oklara kunskapsläget om vilka symtom som kan relateras till förekomst av rektusdiastas, samt i vilken grad symtomen kan korreleras till bredden på diastasen, försvårar både den kliniska bedömningen och att utarbeta riktlinjer för utredning och behandling av tillståndet. Det kan också vara svårt att avgöra vilka patienter som har nytta av kirurgisk behandling.

2.2.2 Diagnostik

Det finns flera olika metoder för att diagnostisera rektusdiastas som används i varierande grad i klinisk praktik. För närvarande finns det få studier som utvärderar olika metoder för mätning av rektusdiastas och det vetenskapliga underlaget är begränsat när det gäller vilken metod eller metoder som är mest tillförlitliga. Ultraljud är den metoden som är bäst undersökt avseende reliabilitet [21]. Faktorer som tillgänglighet, kostnad och kunskap om olika metoder avgör ofta vilken metod som används.

Ett vanligt sätt att diagnostisera förekomst av rektusdiastas är att skatta diastasens vidd genom att använda fingersbredder [22]. En fördel med denna mätmetod är att den är enkel att utföra och inte kräver några instrument, den är därför vanligt förekommande i kliniken. En uppenbar nackdel är att metoden ger en grov och något osäker uppskattning av bredden på en diastas. Andra liknande sätt att mäta diastasen är att palpera kanterna på den raka magmuskelns muskelbukar och därefter mäta avståndet med måttband eller skjutmått [23] [24]. Bilddiagnostik som ultraljud, datortomografi eller magnetkamera kan anvädas i de fall muskelkanterna är svår att palpera [25] [26] [27].

Nackdelar med dessa mer avancerade metoder är deras tillgänglighet och kostnad, framför allt när det gäller datortomografi och magnetkamera. Bilddiagnostik används oftast inom specialistvården i samband med preoperativ kartläggning av mer komplicerade tillstånd som exempelvis större bukväggsbråck i kombination med rektusdiastas eller då andra tillstånd behöver uteslutas.

Inom svensk sjukvård finns idag inget etablerat behandlingsprogram för rektusdiastas. Rektusdiastas behandlas i första hand med icke-invasiva metoder som träningsprogram och andra former av fysioterapi. Kirurgi ses i vissa fall som ett behandlingsalternativ när träning inte gett önskad effekt. Eftersom kirurgi är förknippat med högre risker än fysioterapeutisk behandling och är mer resurskrävande är det inte ett förstahandsalternativ vid behandling.

2.3.1 Fysioterapeutiska behandlingsmetoder

Fysioterapeuter i svensk primärvård beskriver att de i brist på riktlinjer utgår ifrån individuella fynd vid kroppsundersökning och baserar behandlingen på dessa [20]. I den vetenskapliga litteraturen finns ett flertal övningar och träningsprogram samt manuella tekniker för behandling vid rektusdiastas beskrivna [28] [29] [30] [31]. Ofta avser man att minska glipan mellan raka magmuskelns två muskelbukar [32], men hur träningsprogrammen är utformade varierar mellan olika studier. Vanligtvis innefattar träningsprogrammen olika former av mag- och bålövningar, med fokus på aktivering av den tvärgående magmuskeln eller den raka magmuskeln och de sneda magmusklerna [28] [30]. Ibland har träning även syftat till att stärka bäckenbottenmuskulaturen [30] [33] [34].

Bland fysioterapeuter finns olika uppfattning om vad som är lämpliga respektive olämpliga övningar för kvinnor med rektusdiastas [30] [31]. Detta gäller i synnerhet de vanligt förekommande övningarna som involverar tvärgående magmuskeln och raka magmuskeln. Det finns en uppfattning att övningar som har fokus på den tvärgående magmuskeln är att föredra och att aktivering av raka magmuskeln, till exempel genom sit-ups, är olämpligt eftersom det ökar slacket mellan muskelbukarna och ökar utbuktningen av diastasen [28] [35]. Andra menar att övningar med fokus på raka magmuskeln inte är skadliga eller till och med är att föredra, för att det verkar sammandragande på diastasen och därigenom minskar avståndet mellan muskelbukarna [36] [37].

Manuella tekniker har använts i kombination med magmuskelaktivering [30], framför allt Nobels teknik [38]. Nobels teknik innebär att en person, exempelvis en fysioterapeut, med sina händer för ihop den raka magmuskelns två muskelbukar i riktning mot medellinjen. Samtidigt utför patienten själv en halv ”sit-up” som ger en kontraktion i längdriktningen av samma muskel. På motsvarande sätt har olika former av stödjande korsett eller lindning och tejpning använts för att manuellt minska glipan mellan muskelbukarna [30] [31]. Detta har gjorts både som ett stöd för att underlätta övningar under träning, men även för att på mekanisk väg stabilisera bålen och föra ihop rektusdiastasen i vardagen utan att det sker i samband med träning [30] [31].

2.3.2 Kirurgiska behandlingsmetoder

En mindre andel av personer med rektusdiastas blir inte symtomfria av fysioterapeutisk behandling och har så svåra besvär att kirurgisk behandling är aktuell. De blir oftast remitterade till slutenvården av läkare inom primärvården eller söker via egen vårdbegäran.

Syftet med kirurgisk behandling av rektusdiastas är att återskapa den anatomiska positionen för den raka magmuskelns två muskelbukar och därigenom också återställa muskelfunktionen. Vanligen läggs ett tvärsnitt ovan blygdbenet och linea alba sys ihop med en fortlöpande sutur. En rad olika operationstekniker och variationer på dessa finns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen [39]. Personer med rektusdiastas opereras både av plastikkirurger och allmänkirurger.

För patienter som genomgår operationer av främre bukväggsbråck (ventrala bråck) kan även rektusdiastasen åtgärdas. Vid operationen förstärks ofta bukväggen med ett syntetiskt nät som måste överlappa både bråcket och diastasen. Bukväggen försluts sedan i sin helhet, vilket medför att rektusdiastasen också åtgärdas. Rektusdiastas kan även korrigeras i samband med bukplastik.

Operation av rektusdiastas i sig ersätts vanligtvis inte med offentliga medel och därför behandlas få personer för enbart rektusdiastas inom den offentliga finansierade vården. Det är därför rimligt att anta att en betydande andel av de personer som genomgår en kirurgisk korrektion av rektusdiastas opereras på annan indikation eller utanför den offentligt finansierade vården, men samlad information om hur utbrett det är saknas.

Eftersom det saknas ett vetenskapligt stöd för hur sjukvården bör omhänderta tillståndet, finns det en osäkerhet inom offentligt finansierad sjukvård om när rektusdiastas är ett problem som bör behandlas. Detta har sannolikt bidragit till att en del kvinnor som sökt till sjukvården för rektusdiastas har känt sig förbisedda eller inte tagna på allvar [40]. Avsaknaden av stöd är även en utmaning för vårdgivare som har att hantera den nu rådande situationen. Av den anledningen har kunskapsstöd, som i olika utsträckning lutar sig mot beprövad erfarenhet, tagits fram för att ge vägledning och driva frågan framåt [35]. European Hernia Society (EHS) publicerade nyligen egna riktlinjer vid behandling av rektusdiastas [41]. Ur ett svenskt perspektiv kan särskilt nämnas det arbete som gjorts inom Svensk Kirurgisk Förening och Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi som publicerades under år 2020 [42].

Register är ofta en viktig källa till information för kvalitetsförbättringsarbete och vid utformning av riktlinjer. Fram till år 2020 har rektusdiastas registrerats under ICD-10-koden M62.0 ”Muskeldiastas” i det nationella patientregistret. Eftersom denna kod även omfattar andra diagnoser än just abdominell rektusdiastas är det svårt att urskilja personer med rektusdiastas från personer med andra diagnoser. Det gör det svårt att få en samlad bild över omfattningen av hur många som söker vård för rektusdiastas och de besvär som personer med rektusdiastas söker för. I januari 2020 infördes en specifik ICD-10-kod för abdominell rektusdiastas (M62.0A), men den har hittills använts sparsamt vid rapportering. Vid inrapportering till Kvalitetsregistret för svenska bukväggsbråck används inte ICD-10-koder, istället får rapportören ange att registreringen gäller rektusdiastas. Under perioden 2015–2019 rapporterade enheter från 6 av landets 21 landsting in operationer för rektusdiastas till kvalitetsregistret . I registret finns uppgifter om totalt 188 operationer för rektusdiastas under perioden, varav 92 procent utfördes på kvinnor [43]. Enligt kvalitetsregistrets årsrapport 2019 är registrets täckningsgrad låg men har ökat från 10 procent år 2015 till 50 procent år 2018. För 15 regioner saknas inrapportering för rektusdiastas. Detta ger en osäkerhet i antalet personer som opereras för rektusdiastas, men kan tyda på att det finns en variation mellan regioner. Inga privata aktörer är för tillfället anslutna till registret¹.

Sammanfattningsvis finns det idag inga enhetliga rekommendationer för omhändertagandet av rektusdiastas efter graviditet, något som har efterfrågats både från fysioterapeuter och barnmorskor i svensk primärvård samt från specialistsjukvården (kirurgi) och från patienthåll [20] [40] [44]. Sådana rekommendationer skulle kunna ge ett stöd för vårdgivarna i deras bedömning och förbättrad likvärdighet i tillgång till vård och behandling. I det sammanhanget är det även angeläget att utvärdera det vetenskapliga stödet för behandlingsmetoder, som underlag för vidare arbete om hur omhändertagandet och behandling av rektusdiastas bör se ut.

^1. Personlig kommunikation med Peder Rogmark, registerhållare vid Kvalitetsregistret för svenska bukväggsbråck, 2021-03-10.

De övergripande frågor som har undersökts är följande:

• Hur effektiva är olika metoder för att behandla rektusdiastas när det gäller att minska diastas, lindra symtom, samt förbättra funktion och livskvalitet?
• Vilka negativa konsekvenser och komplikationer kan behandlingarna orsaka?
• Vilken kunskap finns om metodernas kostnadseffektivitet?

3.2.1 Urvalskriterier

För att ta med en studie i den systematiska översikten har vi krävt att den uppfyllt vårt PICO (Population, Intervention, Control, Outcome). PICO är en modell som används för att strukturera en fråga i beståndsdelar och som underlättar urval och avgränsningar av en frågeställning i en systematisk översikt. PICO bidrar till att definiera den population, exponering, jämförelse, de utfall och den studiedesign som är relevanta för att besvara frågan. Förutom att studien ska uppfylla PICO har vi också ställt krav på studiedesign, publikationstyp, språk och publiceringsår. Ett studieprotokoll för den systematiska översikten finns registrerat hos Prospero (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) under registration number: CRD42021236961.

Population

Kvinnor med en symtomgivande rektusdiastas efter graviditet, till följd av icke angivna eller oklara orsaker eller efter viktnedgång.

• Diagnosen ska vara ställd utifrån medicinsk bedömning och diastasen ska överstiga 2 cm, alternativt minst två fingersbredder, för hela populationen. Inga specifika krav på metod eller lokal för mätning ställs.

Avgränsningar:

• I de fall där studier inkluderar en blandad population bestående av både kvinnor och män har i första hand resultat där kvinnor särredovisas använts. I andra hand kan resultat från blandade populationer använts om andelen kvinnor utgjort minst 75 procent.

Intervention

Metoder i syfte att behandla uppkommen rektusdiastas eller dess konsekvenser. Exempel på metoder är olika former av:

• Fysioterapeutisk behandling
• Kirurgisk behandling

De interventioner som inkluderats i den systematiska översikten ska bedömts vara relevanta för svensk hälso- och sjukvård, antingen genom att de redan är införda i vården eller ska kunna införas inom överskådlig framtid.

Kontrollgrupp

Kontrollgrupp bestående av: ingen behandling, skenbehandling (sham), sedvanlig behandling (treatment as usual) eller en annan aktiv behandling.

Om kontrollgruppen utgörs av en annan aktiv behandling ska även denna bedömts vara relevant för svensk hälso- och sjukvård, antingen genom att den redan är införd i vården eller ska kunna införas inom överskådlig framtid.

Utfallsmått

Kvantitativa utfallsmått avseende:

• diastas (bot, kvarstående separation, återfall),
• förändring av symtom (inklusive kroppsuppfattning),
• fysisk funktion,
• aktivitetsförmåga,
• hälsorelaterad livskvalitet,
• negativa effekter av behandling återges utifrån de beskrivningar som rapporterats i de kontrollerade studier som inkluderats i den systematiska översiktens analyser, inklusive eventuella open-labeluppföljningar.

Studiedesign

Prospektiva studier med kontrollgrupp, där allokeringen av studiedeltagare till jämförelsegrupperna har skett med eller utan randomisering, har inkluderats.

Övriga avgränsningar

• Studiestorlek: inga krav har ställts på studiens storlek avseende antalet deltagare.
• Uppföljningstid: inga begränsningar avseende behandlings- och uppföljningstid.
• Publikationstyp: vetenskapliga forskningsartiklar som har publicerats i sakkunniggranskade tidskrifter (peer review) har inkluderats.
• Språk: svenska, engelska, danska och norska.
• Publiceringsår: studier publicerade år 1990 eller senare.

3.2.2 Process för urval av studier

Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i fyra steg:

1. litteratursökning av artikelsammanfattningar (abstrakts),
2. relevansgallring av artikelsammanfattningar utifrån titel och abstrakt,
3. relevansgallring av artiklar efter genomläsning i fulltext,
4. granskning och bedömning av risk för bias av de artiklar som bedömts vara relevanta.

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga bidrog med lämpliga söktermer och beslutade om valet av sökstrategi. Vi lade stor vikt vid att utforma sökstrategin på ett sådant sätt att dessa skulle vara breda och förutsättningslösa för att i så hög utsträckning som möjligt fånga upp alla studier som var relevanta för projektets frågeställningar.

I ett orienterande syfte söktes inledningsvis litteratur i följande HTA- och översiktsdatabaser samt databaser med pågående studier: Epistemonikos, HTA Database, KSR Evidence, Evidence Search (NICE), ClinicalTrials.gov och ICTRP (WHO).

Litteratursökningar genomfördes i oktober 2020 och uppdaterades den 27 augusti 2021. De databaser som användes var: Medline, EMBASE, Cochrane Library (CDSR, DARE & CENTRAL), PEDRO och Cinahl. Sökstrategin redovisas i Bilaga 1.

Kompletterande söksätt

Sökningen i internationella referensdatabaserna kompletterades med sakkunnigas tips på studier, genomgång av publicerade översikter, samt citeringssökning. Citeringssökningen gjordes i Scopus och PubMed. En citeringsanalys genomfördes även i verktyget CoCites. Som utgångspunkt för citeringssökningen användes de studier som bedömts vara relevanta för den systematiska översikten. Totalt tolv referenser citeringssöktes [27] [47–57].

Systematiska översikter, riktlinjer och HTA-rapporter som undersökt frågor inom ramen för urvalskriterierna användes också för att identifiera ytterligare litteratur [5] [28] [34] [42] [58–72].

3.2.2.2 Bedömning av relevans

De referenser som identifierades vid sökningarna granskades i tre steg, för att bedöma om de uppfyllde urvalskriterierna och hade låg till måttlig risk för bias. Samtliga steg genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Covidence systematic review software [73].

Bedömning av artiklar utifrån titel och artikelsammanfattning

Artikelsammanfattningarna för samtliga referenser lästes av två granskare på SBU:s kansli, som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Granskarna diskuterade och jämförde sedan sina bedömningar. I de fall då granskarna inte nådde konsensus gick en tredje granskare in och bedömde studien. Sammanfattningar som bedömdes uppfylla, eller kanske uppfylla projektets inklusionskriterier beställdes i fulltext.

Bedömning av artiklar i fulltext

Potentiellt relevanta studier lästes i fulltext av två granskare, en från SBU:s kansli och en sakkunnig, som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Därefter diskuterade och jämförde granskarna sina bedömningar för att komma fram till ett gemensamt beslut. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och bedömning i hela projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga bedömde inte artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga. Artiklar som inte bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter genomgång i fulltext exkluderades och redovisas i Bilaga 2. De studier som bedömdes vara relevanta för att besvara någon av projektets frågeställningar gick vidare till bedömning av risk för bias.

Kontakt med författare

I de fall det utifrån artikeln inte gick att avgöra om deltagarna i studien hade en rektusdiastas som översteg 2 cm eller minst två fingersbredder kontaktades författarna. Detta gjordes för följande studier [57] [74–80]. I ett fall återkom författarna med besked om att urvalskravet uppfylldes och studien inkluderades för bedömning av risk för bias [57].

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Risk för bias i de inkluderade studierna bedömdes med hjälp av SBU:s granskningsmallar för bedömning av randomiserade studier och bedömning av icke randomiserade studier (Bilaga 3). Två personer, en granskare från SBU:s kansli och en sakkunnig, bedömde oberoende av varandra risken för bias i studierna, och diskuterade och jämförde därefter sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp till diskussion i projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga medverkade inte vid bedömningar av artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga.

Risken för bias i studierna bedömdes enligt en tregradig skala som låg, måttlig eller hög. Studier där risken för att resultaten kan ha påverkats av bias bedömdes som låg eller medelhög har tagits med i den systematiska översiktens analyser och ligger till grund för evidensgraderingen (Bilaga 4). Studier där risken bedömdes som hög har utgått från sammanställningen. Dessa studier redovisas i Bilaga 2.

3.2.3 Syntes

En kort beskrivning och resultat från de studier som bedömdes relevanta för någon eller några av projektets frågeställningar och som hade låg eller måttlig risk för bias, finns tabellerade i Bilaga 5. Tabellerna har sammanställts av projektledare vid SBU:s kansli. De sakkunniga har granskat tabellerna och reviderat vid behov. Sakkunniga har tillsammans med kansliet säkerställt att alla relevanta utfallsmått från studierna tagits med i den systematiska översikten.

3.2.3.1 Kvantitativa resultat

En kvantitativ sammanvägning av data i form av en metaanalys kan göras om flera tillräckligt likartade studier har undersökt samma frågeställning på ett sådant sätt att det är möjligt att lägga ihop resultaten. Även om studier inte går att väga ihop i metaanalyser kan det finnas möjligheter att göra narrativa sammanställningar. I det här projektet planerades för båda möjligheterna och i första hand har vi valt att göra kvantitativa sammanvägningar med metaanalys där det har varit möjligt. Metaanalyserna är utförda i programmet Review Manager 5.3. I metaanalyserna har vi valt att väga samman resultaten med fixed effect model (inverse variance) [81], eftersom utformningen av studierna och kontexten som de utförts i är mycket likartad.

Vi har eftersträvat att i möjligaste mån ta hänsyn till faktorer som bedöms ha betydelse för att tolka resultaten, det kan exempelvis vara diagnoskriterier, eventuell samsjuklighet, uppföljningstid, behandlingens intensitet och utformning, ålder eller tillståndets svårighetsgrad.

Resultaten har sammanfattats i resultattabeller som visar:

• utfallsmått, interventionsgrupp och jämförelsegrupp,
• skillnaden i effekt mellan grupperna, oftast angiven som medelvärdesskillnad och standardavvikelse,
• en värdering av resultatets tillförlitlighet (se nedan).

3.2.3.2 Negativa effekter

Vi har beskrivit negativa effekter så som de rapporterats i studierna. Eftersom vi enbart har tagit med kontrollerade studier i utvärderingen täcker rapporteringen endast en uppföljningslängd på några månader. Resultaten ska inte betraktas som en fullständig redogörelse över negativa effekter, utan som en beskrivning över noterade observationer.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

SBU använder GRADE-systemet för att värdera tillförlitligheten i de resultat vi presenterar [82] [83]. Graden av tillförlitlighet klassificeras som hög, måttlig, låg eller mycket låg.

För varje studie utgår bedömningen från hög tillförlitlighet och därefter görs avdrag baserat på risken för att studiens resultat kan vara påverkade av bias. Risken för bias bedöms för fem olika domäner (Faktaruta 3.1). Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultat som bygger på en enskild studie har mycket låg tillförlitlighet och inte räcker för att avgöra om en behandling har effekt eller inte. Underlag som består av en enskild studie är känsliga för risk för bias eftersom den enskilda studiens resultat får fullt genomslag och resultatet har inte bekräftats av andra studier. Resultat som grundas på få deltagare är extra känsliga och har därför dessutom en allvarlig brist i precision. Vi har därför gjort ett sammantaget avdrag på –3 i dessa fall.

Den hälsoekonomiska analysen syftar till att sätta behandlingens effekt i relation till dess kostnad. För att analysera kostnadseffektiviteten av en behandling måste dessutom effekt och kostnad sättas i relation till en annan behandling (eller alternativet ingen behandling alls). På så vis får man fram marginalkostnaden för behandlingens effekt. Som ett första steg genomfördes därför en litteratursökning för att identifiera eventuella studier som analyserar kostnadseffektiviteten för behandling av rektusdiastas. I nästa steg försöktes följande frågeställningar besvaras utifrån offentligt tillgängliga data:

• Vad är kostnaden laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi?
• Vad är kostnaden för kirurgisk behandling jämfört med fysioterapeutisk behandling?
• Vad är kostnaden för kirurgisk behandling jämfört med icke-strukturerad behandling?
• Vad är kostnaden för fysioterapeutisk behandling jämfört med icke-strukturerad behandling?

För att analysera kostnadseffektiviteten av en intervention krävs data på interventionens effekt samt resursförbrukning i relation till den behandling patienten annars får. Detta innebär alltså att en intervention kan jämföras med att patienten inte får någon behandling alls om det är rådande praxis. Målet är att ta hänsyn till den alternativkostnad som är förknippad med att lägga pengarna på en viss intervention istället för en annan (oftast den behandling som är rådande praxis).

I första hand inhämtas data på kostnadseffektivitet från publicerade hälsoekonomiska utvärderingar av behandling av rektusdiastas som identifieras i den systematiska översikten. Kostnadseffektivitet är ofta starkt förknippad med den lokala kontexten, därför kan data från litteraturöversikter behöva kompletteras med data från svensk kontext. De egna kostnadsberäkningar som gjorts baseras på data från den nationella KPP-databasen samt regionala prislistor. Om det visar sig i litteratursökningen att det inte finns några publicerade hälsoekonomiska utvärderingar kommer data på resursförbrukning att sättas i relation till eventuella effekter som identifieras i projektet.

Alla monetära värden justerades till 2021 års prisnivå med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPP:s (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG – EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [84].

3.4.1 Metod för översikt av hälsoekonomisk litteratur

Då litteratursökningen för projektet inte tillämpade någon avgränsning gällande studiedesign, genomfördes ingen enskild sökning efter hälsoekonomisk litteratur, se avsnittet 3.2.2.1. Projektledarna märkte upp studier som potentiellt innehöll uppgifter om hälsoekonomi. Utöver detta sökte projektets hälsoekonom även i CEA registry, en databas för hälsoekonomiska artiklar publicerade mellan år 1976 och år 2019. Projektets hälsoekonom granskade identifierade studier med avseende på relevans utifrån de uppställda urvalskriterierna. Urvalskriterierna var samma som projektet i övrigt för population, intervention och kontrollintervention. Relevanta utfallsmått var resursåtgång, kostnader och kostnadseffektivitet.

3.4.2 Metod för att identifiera resursförbrukning i en svensk kontext

3.4.2.1 Behandlingskostnader

Fysioterapeutisk behandling

För att uppskatta kostnaden för fysioterapeutisk behandling inom offentligt finansierad vård användes ett genomsnittligt värde för ett besök hos fysioterapeut baserat på de regionala prislistorna samt den nationella taxan (Tabell 3.1). Den nationella taxan används för att ersätta privatpraktiserande läkare och fysioterapeuter. Vårdgivaren får ersättning baserat på klinikens storlek och därför är ersättningen uppdelad i kategori A och B [85]. Anledningen är att det antas förekomma vissa skalfördelar med en större klinik och därför krävs inte lika hög ersättning, kategori A betalas därför till större kliniker och kategori B till mindre kliniker.

 

Upplägget på den fysioterapeutiska behandlingen (antalet besök hos fysioterapeut, egna träningspass, samt antalet veckor behandlingen pågår) bestämdes i samråd med sakkunnig. En genomsnittlig fysioterapeutisk standardbehandling av rektusdiastas konstruerades med utgångspunkt från de artiklar som identifierats i den systematiska litteratursökningen. Användandet av produkter som krävs för olika behandlingar, så som NMES (neuromuskulär elektrisk simulering) och förbrukningsartiklar så som olika typer av tejp, antas ingå i kostnaden för besöket.

Kvinnor med rektusdiastas kan även rekommenderas att använda någon form av sporttejp (exempelvis kinesiotejp), gördel eller korsett i vardagen för ökat stöd och stabilitet. Dessa produkter får kvinnan själv bekosta.

Kirurgisk behandling

För att identifiera de kostnader som uppstår vid kirurgisk behandling av rektusdiastas inom offentligt finansierad vård har vi använt oss av den nationella KPP-databasen [92]. KPP står för kostnad per patient och databasen drivs av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). I databasen finns kostnader för åren 2017–2019 offentligt tillgängliga. För att identifiera kostnaden för kvinnor som genomgår kirurgisk behandling av rektusdiastas måste populationen definieras med aktuell diagnos- och åtgärdskod.

I Socialstyrelsens systematiska förteckning för diagnoskoder (ICD-10-SE) finns diagnoskoden för muskeldiastas (M62.0), som har använts för att registrera även rektusdiastas. Från och med år 2020 finns fördjupningskoden för abdominell rektusdiastas (M62.0A) [93], men i den nationella KPP-databasen finns bara data mellan år 2017 och år 2019 offentligt tillgängliga. Vi har därför behövt använda oss av den övergripande diagnoskoden M62.0 för att identifiera de kvinnor som har opererats för rektusdiastas. I samråd med projektets sakkunniga identifierades de åtgärdskoder (KVÅ-koder) som kan användas vid kirurgisk behandling av rektusdiastas, se Tabell 3.2.

 

I KPP-databasen redovisas variablerna kön, ålder, vårdtid samt kostnad på individnivå. Den totala kostnaden i KPP-databasen är uppdelad på kostnader för vårdtjänster samt avdelningskostnader [94]. Vårdtjänster är den resursförbrukning som går att relatera till den specifika patienten, till exempel kostnad för operation. Avdelningskostnaden är den grundkostnad som uppstår till följd av gemensamma resurser så som kostnad för lokaler, service och overheadkostnader, vilka fördelas i relation till patienternas vårdtid. Den identifierade populationen diskuterades med sakkunniga utifrån könsfördelning, ålder, vårdtid samt resursförbrukning för att avgöra om populationen överensstämmer med de kvinnor som de vet opereras för rektusdiastas.

3.4.2.2 Kostnader till följd av produktionsbortfall

En annan aspekt att ta hänsyn till i en hälsoekonomisk analys är det produktionsbortfall som uppstår till följd av nedsatt arbetsförmåga. Det saknas data på hur arbetsförmågan påverkas av rektusdiastas, därför tas endast sjukskrivning eller frånvaro i samband med behandling i beaktande. För fysioterapeutisk behandling tas enbart den direkta tid som läggs på besök och egenträning i beaktande. Sjukskrivning i samband med operation har uppskattats av sakkunniga. Produktionsförlusten beräknas med humankapitalmetoden vilket innebär att hela frånvaron tas i beaktande och värderas till marknadspriset som motsvarar bruttolönen plus arbetsgivar- och sociala avgifter [46].

Etiska aspekter diskuteras utifrån SBU:s vägledning för etiska frågor [95]. Ingen separat litteratursökning för dessa frågor har genomförts. En etiker från SBU:s vetenskapliga råd har medverkat i diskussioner med projektets sakkunniga för att ge vägledning.

Etiska aspekter har även belysts med hjälp av brukarsamverkan i form av diskussioner under en tre timmar lång workshop som hölls i september 2021. Workshoppen var digital och leddes av etiker. Syftet var att tydliggöra aspekter som är av betydelse för patientgruppen för att kunna lyfta dessa i rapporten. Upplägget var inspirerat av en internationellt överenskommen metod för brukarinflytande i HTA-processer ”The HTAi Patient Group Submission Template”, utarbetat av arbetsgruppen Interest Group on Patient and Citizen Involvement (PCIG) inom den internationella organisationen för utvärdering av medicinska metoder, Health Technology Assessment International (HTAi) [96].

Eftersom vi inte identifierat några patientorganisationer för rektusdiastas, så bjöds personer med erfarenhet av rektusdiastas in via annonser på sociala medier och på SBU:s webbsida. I inbjudan efterfrågades personer med patienterfarenhet, egen eller närståendes, och inte personer som arbetar inom området. Bland de som anmälde intresse lottades sedan 15 platser ut och 10 personer deltog. Projektets sakkunniga var inte närvarande under diskussionen. Resultaten från diskussionerna sammanställdes av SBU:s kansli. Ingen konsensus eftersträvades i diskussionerna, synpunkterna speglar därför inte nödvändigtvis åsikten hos alla deltagare. Deltagarnas åsikter behöver inte heller vara representativa för personer med rektusdiastas i allmänhet. Sammanställningen diskuterades sedan i projektgruppen och låg tillsammans med erfarenheter från de sakkunniga till grund för utformningen av etikavsnittet, med målet att tydliggöra viktiga frågor och lyfta fram komplexiteten inom området, inte att föra fram ett enskilt perspektiv. Sammanställningen från workshoppen och etikavsnittet granskades av den etiker som ledde workshoppen.

Det går inte att bedöma effekten av fysioterapeutisk behandling eller kirurgisk behandling av rektusdiastas eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet. Detta gäller för alla de utfall som den systematiska översikten har utvärderat. Det låga evidensläget beror på att det finns mycket få kontrollerade studier med en låg till måttlig risk för bias inom frågeställningens område.

5.2.1 Beskrivning av ingående studier

Fem studier redovisade i sju artiklar har undersökt olika former av fysioterapeutiska behandlingar av rektusdiastas [47–53]. För studien av Tuttle och medarbetare har vi valt att endast redogöra för jämförelser mellan aktiva behandlingar och den obehandlade kontrollgruppen och inte för jämförelser mellan aktiva behandlingar sinsemellan [48]. I en studie (tre artiklar) görs jämförelsen mot kirurgiska behandlingsmetoder och den studien ingår därför i avsnittet om kirurgisk behandling [51] [52] [53].

Utfallsmåtten från de fyra studierna bedömdes alla ha måttlig risk för bias (Bilaga 4). I ett fall tangerar bedömningen hög risk för bias då två oförenliga metoder för allokering beskrivs [50]. Efter kontakt med författaren har vi valt att betrakta deltagarna som sekventiellt allokerade efter veckodag, vilket ger en ökad risk för snedvridning [50]. Studierna är utförda i Egypten [49] [50], USA [48] och Norge [47].

En av studierna är en sekundäranalys av en RCT-studie för att undersöka effekten av bäckenbottenträning på urinvägsinkontinens [47]. Av de 175 deltagarna hade 96 personer rektusdiastas före interventionen. Deltagarantalet i de tre andra studierna varierade mellan 33 och 60. Studierna har inkluderat kvinnor som har genomgått förlossning de senaste 6 till 16 veckorna, i en studie beskrivs deltagarna som kvinnor postpartum [49]. I tre studier inkluderas endast kvinnor som genomgått vaginal förlossning [47] [49] [50] och i en endast förstföderskor med enbarnsgraviditet [47]. Kvinnorna var i genomsnitt mellan 29 och 32 år och deras BMI mellan 25,7 och 28,0 kg/m2 i studierna.

Vidden på rektusdiastasen hos deltagarna som ingick var relativt liten vid start. I tre studier var vidden i genomsnitt 2 till 3 cm [48] [49] [50], i en studie hade över 90 procent av kvinnorna en diastas mellan 2 och 3 fingersbredder [47]. I en studie ställdes krav på att deltagarna skulle ha deltagit vid alla behandlingstillfällen för att ingå i analysen [50].

5.2.1.1 Beskrivning av behandlingsprogrammen

I två studier undersöktes muskelaktivering genom neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) som tillägg till träning av magmuskulaturen jämfört med enbart träning [49] [50]. Träningen var inriktad på aktivering av den raka magmuskeln och de sneda magmusklerna [49] [50], den ena studien innehöll dessutom en andningsövning med fokus på aktivering av den tvärgående magmuskeln [50]. Fokus för den elektriska muskelaktiveringen var den raka magmuskeln. Träningsprogrammen och NMES genomfördes tre gånger i veckan i sex till åtta veckor. Därutöver instruerades deltagarna att utföra samma träningsprogram övriga dagar i veckan som hemträning.

I en studie med fyra armar undersöktes effekten av träning av den tvärgående magmuskeln och att genom tejpning med kinesiotejp föra ihop den raka magmuskelns två muskelbukar mot medellinjen. Behandlingarna jämfördes var och en för sig och i kombination mot ingen behandling [48]. Det muskelstärkande träningsprogrammet genomfördes fyra till fem gånger i veckan under 12 veckor och som hemträning. För de deltagare som behandlades med tejpning applicerades tejp i ett kryss under och över naveln. Deltagarna instruerades att växla mellan att bära tejpen under 4–7 dagar för att sedan vara utan under 2–4 dagar.

I en studie jämfördes ett träningsprogram, mot ingen träning [47]. Träningsprogrammet i studien bestod av handledd träning en gång per vecka under 16 veckor. Programmet hade fokus på att stärka bäckenbottenmuskulaturen men innefattade också övningar för styrka i mage, rygg, armar och lår samt stretchning och avslappning. Därutöver instruerades deltagarna att utföra daglig hemträning av bäckenbottenövningar.

5.2.2 Resultat och bedömningar

Vår bedömning är att interventionerna och jämförelsealternativet är tillräckligt lika för de två studier som jämför träning med eller utan NMES för att resultaten ska kunna vägas samman [49] [50]. För de andra studierna är skillnaderna i utformningen av träningsprogrammen för stora för att det ska vara meningsfullt att sammanväga dem, i dessa fall redovisas resultaten från respektive studie.

5.2.2.1 Effekt på rektusdiastas

Fyra studier har undersökt effekten av olika fysioterapeutiska behandlingar på rektusdiastas.

Resultat från två studier med sammanlagt 93 deltagare, där träning med eller utan NMES jämfördes, visar en effekt av tillägg av NMES. Deltagarna som fick den kombinerade behandlingen hade en mindre diastas vid avslutad behandling jämfört med de som bara tränade, effekten är statistiskt säkerställd (p≤0,05) (Figur 5.1, Tabell 5.1) [49] [50].

Resultat från en studie där mellan 9 till 13 deltagare ingick för de olika jämförelserna visar på en större minskning av diastasen för behandlingsgrupperna som tränade, samt tränade i kombination med tejpning, jämfört med ingen behandling [48]. Skillnaderna mellan grupperna var statistiskt säkerställda (p≤0,05). Däremot sågs ingen statistiskt säkerställd effekt för enbart tejpning jämfört med ingen behandling, och tejpning i kombination med träning ledde inte till en ytterligare förbättring jämfört med enbart träning (Tabell 5.1).

I en studie med 96 deltagare jämfördes träning, med fokus på att stärka bäckenbottenmuskulaturen men som även innefattade övningar för styrka i bål, mot ingen träning [47]. Studiens resultat visar ingen signifikant minskning i rektusdiastasens vidd efter behandlingen (p>0,05), eller sex månader efter avslutad behandling (Bilaga 5). Vi har valt att redovisa resultatet som den relativ risken (RR) att deltagarna inte längre har en rektusdiastas på minst två fingersbredder i samband med avslutad behandlingen (Tabell 5.1).

5.2.2.2 Effekt på fysisk funktion – magmuskelstyrka

Två studier med resultat från sammanlagt 93 deltagare rapporterar objektiva mått på magmuskelstyrka mätt med dynamometer. Studierna har undersökt effekten av träning enskilt eller i kombination med NMES [49] [50]. Resultaten visar på att deltagarna som fått den kombinerade behandlingen hade en statistiskt säkerställd större ökning av magmuskelstyrka (p≤0,05) (Figur 5.2, Tabell 5.1). En av studierna redovisar även effekt på magmuskeluthållighet [49] (Tabell 5.1).

5.2.2.3 Effekt på fysisk funktion – bäckenbottenfunktion

En studie har mätt självskattad bäckenbottenfunktion [48], med formuläret Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) [97]. Antalet deltagare som resultaten baseras på varierade mellan 9 och 13 beroende på jämförelse. Redan inledningsvis var påverkan på bäckenbottenfunktionen betydligt mindre i gruppen som behandlades med träning i kombination med tejpning, och funktionen påverkades inte av behandlingen (Bilaga 5). Vid avslutad behandling hade den obehandlade kontrollgruppen minst påverkan på funktionen, men skillnaden var inte statistiskt säkerställd för någon jämförelse (p>0,05) (Tabell 5.1).

5.2.2.4 Effekt på symtom – kroppsuppfattning

En studie med resultat från 36 deltagare har undersökt kroppsuppfattning [49], med skattningsskalan Body Appreciation Scale (BAS) [98]. I studien har effekten av träning enskilt eller i kombination med NMES undersökts. Vid avslutad behandling hade de deltagare som behandlats med både träning och NMES en mer positiv kroppsuppfattning jämfört med de deltagare som enbart tränat, skillnaden var statistiskt säkerställd (p≤0,05) (Tabell 5.1).

5.2.2.5 Effekt på aktivitetsförmåga till följd av ländryggssmärta

I en studie [48], undersöktes påverkan på aktivitetsförmåga till följd av ländryggssmärta med skattningsskalan Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) [99]. Antalet deltagare som resultaten baseras på varierar mellan 9 och 13 för de olika jämförelserna. En bättre aktivitetsförmåga sågs för behandlingsgrupperna träning, respektive tejpning enskilt eller i kombination med träning jämfört med den obehandlade kontrollgruppen. Men skillnaderna i aktivitetsförmåga mellan grupperna vid uppföljningen var inte statistiskt säkerställda för någon av jämförelserna (p>0,05) (Tabell 5.1).

5.2.2.6 Bedömning av underlagens tillförlitlighet

Två underlag består av två studier som undersökt effekten av träning med eller utan tillägg av NMES på rektusdiastasens vidd och magmuskelstyrka. Dessa studier ingår i underlagen för behandlingens påverkan på rektusdiastasen och på magmuskelstyrka. Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag på grund av brister i underlagets tillförlitlighet eftersom det bygger på få studier med relativt få deltagare. Båda studierna har dessutom måttlig risk för bias, som för den ena studien gränsar till hög på grund av att allokeringsmetoden kan vara känslig för systematisk snedvridning. Vi har även gjort avdrag för överförbarhet eftersom båda studierna är utförda i en specifik kontext i Egypten och med en avgränsad population. Behandlingen har dessutom inletts förhållandevis nära inpå förlossningen. Det finns därför viss osäkerhet i hur resultaten skulle se ut om de överförs till Sverige och till en mer varierad grupp av kvinnor som har en rektusdiastas som bestått under längre tid. Sammantaget värderar vi underlagets tillförlitlighet till mycket låg, det går därför inte att dra slutsatser om behandlingarna har en effekt eller inte (Tabell 5.1).

De övriga underlagen består av resultat från enskilda studier. Vi har gjort bedömningen att resultaten inte går att väga samman eftersom studierna skiljer sig väsentligt åt vad gäller behandlingsupplägg och jämförelsealternativ. Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultat som bygger på en enskild studie har mycket låg tillförlitlighet och inte räcker för att avgöra om behandlingarna har effekt eller inte (Tabell 5.1).

5.2.3 Negativa effekter

Ingen av studierna har undersökt negativa effekter av behandlingarna.

5.2.4 Sammanfattande resultattabeller

5.3.1 Beskrivning av ingående studier

En randomiserad kontrollerad studie (tre artiklar) [51] [52] [53] som jämför två kirurgiska behandlingsmetoder och ett träningsprogram identifierades. Träningsprogrammet var inriktat på de raka, sneda och tvärgående magmusklerna och utfördes tre gånger i veckan under tolv veckor. De kirurgiska metoderna skiljer sig åt på så sätt att en innebär att rektusdiastasen sys ihop och den andra dessutom innefattar en förstärkning genom ett nätimplantat. Den grupp som behandlades med träning följdes endast upp till dess att interventionen avslutades efter tre månader, medan deltagarna som behandlades med kirurgi följdes över längre tid. I den här utvärderingen har vi därför valt att jämföra effekten av träning med respektive kirurgisk behandling vid tre månader då denna tidpunkt är likvärdig för grupperna i förhållande till när interventionen inleddes. För jämförelser mellan de två kirurgiska metoderna har vi istället valt att redogöra för uppföljningen vid ett år och längre.

Utfallsmåtten bedömdes ha låg till måttlig risk för bias (Bilaga 4). Variationen i bedömningen av risk för bias mellan olika utfall och jämförelser beror till stor del på att deltagarna som tränade kände till vilken behandling de fått medan de deltagare som opererades inte hade kännedom om vilken kirurgisk metod de behandlades med. För de självrapporterade utfallsmåtten fanns dessutom olikheter vid start i vissa fall. Ett utfall, självskattad magmuskelstyrka, ingår inte i sammanställningen för jämförelser med träning. I dessa fall bedömdes utfallet ha hög risk för bias, eftersom deltagarna som tränade var medvetna om att detta utfall påverkade möjligheten att få efterföljande kirurgisk behandling.

Studien är utförd i Sverige och inkluderade personer som hade besvär eller buksmärta som bedömdes vara till följd av rektusdiastas. Av de 89 deltagarna var 98 procent kvinnor med minst en genomgången graviditet, två deltagare var män. Åldern var i genomsnitt 40 till 44 år i de olika behandlingsgrupperna och deltagarnas genomsnittliga BMI var 23 kg/m2. Medianvärdet för vidden på deltagarnas rektusdiastas var 3,2 till 4,0 cm i grupperna.

5.3.2 Resultat och bedömningar

5.3.2.1 Effekt på rektusdiastas

Effekten av träningen på rektusdiastasens vidd undersöktes inte i studien. För de 57 deltagare som behandlades kirurgiskt var det primära utfallet recidiv, definierat som en rektusdiastas på minst 3 cm vid uppföljning [53]. Detta förekom hos en av deltagarna inom ett år efter behandling och då i gruppen där rektusdiastasen korrigerades med sutur (Tabell 5.4), inga ytterligare recidiv rapporterades vid uppföljningen efter fem år.

5.3.2.2 Effekt på fysisk funktion – magmuskelstyrka

Utfallet magmuskelstyrka mättes dels subjektivt med självskattad förbättring med VAS (0–10 cm), dels objektivt med dynamometer. Ingen statistiskt säkerställd skillnad sågs i självskattad förbättring av magmuskelstyrka mellan de kirurgiska metoderna ett år efter behandling (Tabell 5.3). Ingen statistiskt säkerställd skillnad i magmuskelstyrka, mätt som flexion 30º, extension 30º och isokinetic testing, mellan de två kirurgiska metoderna rapporterades (p>0,05) (Tabell 5.2, Tabell 5.4).

5.3.2.3 Effekt på fysisk funktion – smärtpåverkan

Effekten på smärta och smärtpåverkan på fysisk funktion undersöktes med Ventral Hernia Pain Questionnarie (VHPQ) [100]. Resultat redovisas för de enskilda frågor som ingår i VHPQ. För jämförelser mellan träning och kirurgi med nät eller kirurgi med sutur sågs ingen skillnad mellan grupperna vid tre månader (Figur 5.3, Tabell 5.3). Inte heller för jämförelsen mellan de två kirurgiska interventionerna sågs någon tydlig skillnad mellan grupperna ett och fem år efter behandlingen (Figur 5.4, Tabell 5.4, Bilaga 5). Det bör understrykas att antalet händelser (events) i de flesta fall är mycket få vilket ger en stor osäkerhet i analyserna.

 

5.3.2.4 Effekt på hälsorelaterad livskvalitet

Studien undersökte effekten på hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36 för de två grupperna som behandlades kirurgiskt. Författarna rapporterar en statistiskt säkerställd skillnad till fördel för korrigering med nät jämfört med sutur ett år efter operation för tre av de åtta delskalorna i SF-36: general health perceptions (GH), vitality (VT) och mental health (MH) (p≤0,05) (Tabell 5.4). Men det fanns skillnader mellan grupperna redan vid start för dessa delskalor. Vid uppföljningen fem år efter behandling sågs en statistiskt säkerställd skillnad till fördel för korrigering med nät för mental component score (MCS), där delskalorna VT, social functioning, role-emotional och MH ingår (p≤0,05). Däremot sågs ingen statistiskt säkerställd skillnad för physical component score (PCS) där delskalorna physical functioning, role-physical, bodily pain och GH ingår (p>0,05) (Bilaga 5).

5.3.2.5 Bedömning av underlagens tillförlitlighet

Underlagen består av resultat från en enskild studie [51] [52] [53]. Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultat som bygger på en enskild studie har mycket låg tillförlitlighet och inte räcker för att avgöra om behandlingarna har effekt eller inte (Tabell 5.3, Tabell 5.4).

5.3.3 Negativa effekter

Negativa effekter av behandlingen rapporteras vid uppföljningen efter tre månader för de två grupperna som genomgick kirurgisk behandling [51] [52] [53]. I gruppen där diastasen korrigerades med nät rapporterade 13 av 28 deltagare någon form av komplikation, motsvarande siffra var 9 av 29 i gruppen där korrektion skedde med enbart sutur. Inga statistiskt säkerställda skillnader sågs mellan grupperna. De vanligaste negativa effekterna som redovisas var sårinfektion vilket rapporterades av 25 procent av patienterna, serom (16 %) och hematom (4 %).

Vid uppföljningen ett år efter kirurgisk behandling rapporterade fem deltagare besvär med svullnad i medellinjen och smärta till följd av serom vilket åtgärdades kirurgiskt [52]. Vid uppföljningen fem år efter behandling uppgav 35 procent av deltagarna att de var nöjda med det kosmetiska resultatet av operationen. De vanligaste negativa effekterna som rapporterades var kvarvarande överskottshud i anslutning till operationsstället, ojämnt underhudsfett på buken och bredare operationsärr än förväntat [53].

5.3.4 Sammanfattande resultattabeller

 

Följande kapitel belyser olika ekonomiska aspekter vid behandling av personer med rektusdiastas. Mer specifikt undersöks frågeställningen: Vad är kostnadseffektiviteten av kirurgisk behandling av personer med rektusdiastas jämfört med fysioterapi eller ingen strukturerad behandling?

• Inga hälsoekonomiska studier som bedömdes relevanta för projektets hälsoekonomiska frågeställning identifierades.
• Kostnadseffektiviteten av kirurgisk behandling av personer med rektusdiastas jämfört med fysioterapi eller ingen behandling kan inte beräknas eftersom det saknas data på effekten av behandlingar samt dess beständighet och eventuella komplikationer.
• Utifrån ett samhällsperspektiv uppgår den totala kostnaden för kirurgisk behandling till cirka 90 000 kronor, medan den totala kostnaden för fysioterapeutisk behandling uppgår till cirka 8 000 kronor.
• För att kunna göra relevanta hälsoekonomiska beräkningar behövs mer kunskap om populationen samt tillgång på data avseende direkta och indirekta kostnader samt effekter av kirurgisk behandling och fysioterapi samt ingen strukturerad behandling alls.

I samband med det övergripande projektets sökning identifierades totalt sex studier med potentiellt hälsoekonomiskt innehåll, vid närmare granskning kunde dessa exkluderas. Två rapporter som inkluderade en hälsoekonomisk frågeställning identifierades vid sökning efter grå litteratur. Sydöstra Metodrådet och HTA-enheten inom Region Örebro Camtö [58], konstaterade i varsin rapport från år 2017 [101] respektive år 2019 [58] en avsaknad av vetenskapliga hälsoekonomiska utvärderingar för behandling av rektusdiastas. I rapporten från Camtö [58] presenteras hälso- och sjukvårdskostnader för kvinnor med rektusdiastas. Kostnadsdata för kirurgisk behandling hämtades från Region Örebro läns Kostnad Per Patient-databas (KPP), medan kostnader inom primärvården hämtades från Region Värmlands KPP-databas. I tabellen nedan presenteras direkta kostnader för behandling av rektusdiastas från Camtös rapport (Tabell 6.1).

För att kunna jämföra kostnaderna för de olika typerna av behandling av rektusdiastas presenteras kostnaderna för respektive behandling nedan.

6.3.1 Fysioterapeutisk behandling

I primärvården har vi inte kunnat identifiera kvinnor som sökt vård för, eller behandlats för, rektusdiastas då man inte kan urskilja dessa kvinnor från övriga som diagnostiserats med den mer övergripande ICD-10 koden M62.0². Beräkningarna baseras istället på offentliga prislistor för besök hos fysioterapeut och ett tänkbart upplägg för fysioterapeutisk behandling av rektusdiastas. Resultaten bygger därför på antaganden om behandlingens utformning. Tillsammans med sakkunnig skapades ett upplägg för en genomsnittlig fysioterapeutisk behandling av rektusdiastas med utgångspunkt från de artiklar som identifierats i den systematiska litteratursökningen. En patient som behandlas med fysioterapi antas ha ett första besök med fysioterapeut som tar 60 minuter. Detta besök följs sedan upp med fyra besök på 30 minuter vardera under en tolvveckorsperiod.

^2. En kvinna fanns registrerad med ICD-10 koden M62.0A, som är specifik för abdominell rektusdiastas, under perioden 2017–2019.

6.3.1.1 Behandlingskostnader

Kostnaden för att behandla rektusdiastas med fysioterapi skulle, baserat på det antagna behandlingsupplägget ovan, uppgå till cirka 4 420 kronor (Tabell 6.2).

6.3.1.2 Kostnad till följd av produktionsbortfall

Den tid som kvinnan lägger ned på träning och fysioterapeutiska besök räknas också som produktionsbortfall, eftersom det är tid hon hade kunnat använda till annat. Beräkningen baseras på en årsmedelinkomst motsvarande 334 600 kronor [102] med arbetsgivar- och sociala avgifter på 37,15 procent av bruttolönen [103] [104]. Enligt vårt antagande om en genomsnittlig standardbehandling besöker kvinnan en fysioterapeut totalt fem gånger, motsvarande en tid på 180 minuter (ett besök på 60 min, fyra besök på 30 min). Utöver dessa besök ska kvinnan, under tolv veckor, genomföra tre träningspass om 30 minuter vardera per vecka. Detta leder till en kostnad på cirka 3 140 kronor. Den totala indirekta kostnaden till följd av fysioterapeutisk behandling uppgår därmed till 3 660 kronor (Tabell 6.3). Även kostnader för sporttejp eller gördel kan förekomma i vissa fall.

6.3.1.3 Totalkostnad för fysioterapeutisk behandling

Den totala kostnaden för fysioterapeutisk behandling uppgår till cirka 8 080 kronor. Om enbart behandlingskostnaden tas i beaktande uppgår kostnaden för fysioterapeutisk behandling till cirka 4 420 kronor (Tabell 6.4).

6.3.2 Kirurgisk behandling

Mellan år 2017 och år 2019 har 161 kvinnor registrerats i den nationella KPP-databasen med diagnoskoden muskeldiastas (M62.0) i kombination med någon av åtgärdskoderna med relevans för rektusdiastas (Tabell 6.5). Av dessa har 89 kvinnor behandlats med öppen kirurgi och 72 kvinnor har behandlats med laparoskopisk kirurgi³.

^3. En man fanns registrerad med åtgärdskoden JAG51 men har exkluderats från kostnadsberäkningen.

 

6.3.2.1 Behandlingskostnad

De kvinnor som behandlades med öppen kirurgi var i genomsnitt 39 år och vårdades i 59 timmar, medan de kvinnor som behandlades med laparoskopisk kirurgi i genomsnitt var 41 år och vårdades i 68 timmar. Medelkostnaden för öppen kirurgi uppgick till cirka 67 196 kronor, 56 procent av kostnaden bestod av vårdtjänster medan resterande 44 procent bestod av avdelningskostnader. Medelkostnaden för laparoskopisk kirurgi uppgick till cirka 66 880 kronor, 57 procent av kostnaden bestod av vårdtjänster och 43 procent bestod av avdelningskostnader (Tabell 6.6).

6.3.2.2 Kostnad till följd av produktionsbortfall

Kvinnor som opereras för rektusdiastas blir vanligtvis sjukskrivna i 14 dagar. Kvinnor mellan 35 och 44 år har en årsmedelinkomst motsvarande 334 600 kronor, vilket motsvarar cirka 19 520 kronor över en fjortondagarsperiod [102]. Arbetsgivar- och sociala avgifter uppgår till 37,15 procent av bruttolönen, vilket motsvarar cirka 7 250 kronor [103] [104]. Det produktionsbortfall som uppstår till följd av kirurgisk behandling av rektusdiastas uppgår därmed till cirka 26 770 kronor (Tabell 6.7).

6.3.2.3 Totalkostnad för kirurgisk behandling

Den totala kostnaden för öppen kirurgisk behandling av rektusdiastas uppgår till cirka 93 965 kronor. Om enbart behandlingskostnaden tas i beaktande uppgår kostnaden till cirka 67 196 kronor. Den totala kostnaden för laparoskopisk kirurgi uppgår till cirka 93 649 kronor. Om enbart behandlingskostnaden relaterad till laparoskopisk kirurgi tas i beaktande uppgår kostnaden till cirka 66 880 kronor (Tabell 6.8).

 

De inflationsjusterade siffrorna visar att öppen kirurgi i genomsnitt kostar drygt 300 kronor mer än laparoskopisk kirurgi. Däremot, om kostnaderna inte inflationsjusterats är istället laparoskopisk kirurgi cirka 200 kronor dyrare. Därmed går det inte att säga att det ena ingreppet är dyrare än det andra.

Ur ett samhällsperspektiv uppgår den totala kostnaden för kirurgisk behandling till nästan 94 000 kronor medan den totala kostnaden för fysioterapeutisk behandling uppgår till cirka 8 000 kronor (Tabell 6.9). Det innebär att både laparoskopisk och öppen kirurgisk behandling kostar nästan 86 000 kronor mer än fysioterapeutisk behandling. För att kunna analysera kostnadseffektiviteten måste ett rimligt tidsperspektiv för uppföljning fastställas och därmed data på effekt av behandling, effektens beständighet samt eventuella komplikationer samlas in.

Rektusdiastas är ett tillstånd som kan upplevas ha stor påverkan på det dagliga livet till exempel genom en försämrad fysisk funktion vilket påverkar möjligheterna att utföra olika aktiviteter [52]. En intervjustudie visade att rektusdiastasen var förknippad med en känsla av svaghet och instabilitets i bålen. Detta gav en osäkerhet om kroppens kapacitet och gjorde att man undvek aktiviteter i vardagen [40], något som även framfördes vid workshoppen. Eftersom symtombilden är komplex finns en stor variation i vilka besvär den enskilda kvinnan upplever, hur och till vilken grad de påverkar henne. Vid workshoppen lyftes särskilt att det är viktigt att se till smärta, obehag och den påverkan på funktion och aktivitetsförmåga som tillståndet kan ha. Detta togs upp som den centrala problematiken att lyfta i utvärderingen. Tillståndet kan även vara förknippat med en diffus känsla av att något är fel eller att kroppen inte fungerar som den ska. Deltagare såg däremot estetisk påverkan som en mindre betydelsefull del av tillståndet. Konkreta exempel på vardagliga svårigheter som deltagare tog upp var att plocka ur diskmaskinen, dammsuga, lyfta barnen, lyfta tungt, bära matkassar. Sådana aktiviteter kan bli svåra att utföra och kan göra att man behöver vila efteråt. Det kan innebära att personen blir beroende av andra för att få hjälp med att utföra vardagliga sysslor och aktiviteter. De individuella variationerna i hur tillståndet påverkar individen är något som är viktigt att väga in i bedömningen av svårighetsgraden.

Kvinnorna är ofta yngre eller i medelåldern och riskerar att leva med tillståndet under lång tid. Det är därför viktigt att beakta risken för försämrad hälsa eller arbetsförmåga på sikt. Vid workshoppen tog deltagare upp osäkerheten i vad tillståndet kan få för konsekvenser på sikt som en särskild oro. Kommer kroppen att hålla längre fram? Vad får det för konsekvenser när man blir äldre om man inte kan träna upp sig efter graviditeten när man är relativt ung? Deltagare efterfrågade mer information om symtom och konsekvenser från vården. Detta är samtidigt en svår utmaning för vårdgivaren när kunskapsläget i dagsläget är så begränsat även när det gäller symtom och konsekvenser av tillståndet på sikt.

Att ha kunskap om tillståndet är en förutsättning för att veta hur man ska hantera sin situation och även veta när och var man kan vända sig för att söka vård. I diskussion vid workshoppen framkom att ett viktigt steg för att minska oro kan vara att få tillståndet bekräftat, genom en förklaring eller diagnos.

Det kan finnas en stigmatisering av kvinnor som inte faller inom normen för hur man ska se ut. Det psykologiska lidandet som detta kan medföra var något som lyftes som viktig att ta på allvar av deltagarna på workshoppen. För vissa blir det psykiskt påfrestande att uppfattas som gravid av omgivningen, att ha en stor mage eller dålig kroppshållning. Deltagare framförde att det kan finnas en förväntan från omgivningen på att kvinnan ska ha en platt mage och vara ”i form” efter förlossningen, något som blir extra svårt om man har rektusdiastas. Det finns också en förväntan på att vara tacksam över att ha fött barn, vilket framgår av kvalitativa studier både med drabbade kvinnor och vårdpersonal som möter kvinnorna och lyftes även av deltagarna på workshoppen. Här finns också en risk för stigmatisering av dem som uttrycker besvär. De riskerar att betraktas som utseendefixerade, antingen av omgivningen eller vården, [20] [40] och kvinnan upplever att hennes egna besvär inte tas på tillräckligt allvar. Vid workshoppen lyftes även begreppet ”mammamage” som ett problematiskt begrepp som antyder att det är något oundvikligt som man får räkna med efter graviditet. Deltagare ansåg att begreppet riskerar att klumpa ihop en utseendemässig förändring efter graviditeten med rektusdiastas och en funktionsnedsättning som kan vara betydande. Det riskerar att undervärdera den funktionsnedsättning som rektusdiastas ibland ger.

Många kvinnor med rektusdiastas har en familjesituation där de behöver leva upp till de krav som ställs på en förälder och partner. Därigenom kan även närstående indirekt drabbas av tillståndet. I en intervjustudie framkom att vissa av kvinnorna upplevde att rektusdiastasen påverkade förmågan att interagera med sina barn och kunde försämra kvinnans relation med sin partner [40]. Smärta, obehag och osäkerhet om fysisk förmåga kan göra att kvinnan undviker närhet och beröring. Detta kan gå ut över relationen till barn och partner vilket lyftes av deltagare vid workshoppen. De lyfte också att det kan vara mycket skuldfyllt att känna sig otillräcklig i sin roll som förälder. Utifrån den aspekten kan man även behöva ta hänsyn till påverkan av tillståndet på anknytningen mellan förälder och barn och föräldrarnas förmåga att svara upp mot barnets behov.

Rektusdiastas är inte fullt ut accepterat av sjukvården som ett tillstånd som kan ge funktionell påverkan utan ses ofta som ett estetiskt problem, vilket även påtalats i andra sammanhang [20] [44]. Det var något som även påtalades av deltagare vid workshoppen och de såg det som en risk för att bli avfärdad som patient. Att kvinnor med rektusdiastas opereras inom den privata vården kan också ha bidragit till synen på tillståndet som estetiskt. För prioritering av vilka tillstånd som ska behandlas inom hälso- och sjukvården är det framför allt tillståndets svårighetsgrad som ska vägas in, enligt den etiska plattformen [105]. Behandling där man vill uppnå en estetisk förbättring omfattas oftast inte av den offentligt finansierade vården, även om estetiska tillstånd ibland kan ha tillräcklig svårighetsgrad för att behandlas inom hälso- och sjukvården. Eftersom rektusdiastas kan ha både en estetisk och medicinsk påverkan, i form av exempelvis funktionspåverkan, kan gränsdragningen vara svår att göra. Även i de fall där det inte finns medicinska skäl såsom en direkt funktionsnedsättning, så upplever troligen inte patienten själv sina besvär som estetiska utan snarare som att de mår psykiskt dåligt eller har en försämrad livskvalitet. Det gör att patienten kan ha svårt att förstå och acceptera varför de inte är berättigade till hjälp. Vården måste kunna ge personer som inte har medicinska skäl för behandling information och ett bemötande med respekt för patientens upplevelse. Samtidigt är viktigt att det finns en förståelse inom vården för att rektusdiastas är ett tillstånd som kan påverka funktion, aktivitetsförmåga och livskvalitet, något som både kvantitativa och kvalitativa studier pekar på [51] [52] [53] [106] [107].

Sjukvårdspersonalens kunskap om tillståndet varierar. SKR har angett att kunskapsnivån om rektusdiastas behöver förstärkas inom eftervården [19]. Det ingår inte i barnmorskornas rutin att informera kvinnor om rektusdiastas vilket gör det svårare att nå ut med tidig information [20]. En studie har pekat på att samarbetet mellan barnmorskor, fysioterapeuter, allmän- och plastikkirurger borde utvecklas, för att ge drabbade kvinnor ett omhändertagande som innefattar bedömning av tillståndet och information om tillståndet [20]. Att skapa kunskapsstöd för patientinformation och omhändertagande av tillståndet är viktigt för att se till att kvinnorna får respektfullt och jämlikt bemötande av vården. Behovet av fortsatt kompetensutveckling, med särskilt fokus på att minska regionala skillnader, för att stärka eftervården har även lyfts i en rapport från SKR [19].

Bemötande och tillgång till vård kan i dagsläget därför påverkas av vem man råkar möta i sin vårdkontakt. Samtidigt som patienten kan känna sig utelämnad till en subjektiv bedömning kan vårdpersonalen uppleva att det är svårt att veta hur man bör bemöta en patient med rektusdiastas när det saknas riktlinjer eller beslutsstöd för omhändertagande [20]. Konsekvensen kan bli ojämlikhet i diagnostisering och behandling av tillståndet men även i vilken information kvinnan får, och hur delaktig hon kan vara i utformningen av sin vård.

Behovet av tidig information lyftes av deltagare vid workshoppen och att kvinnans kropp och återhämtning borde vara något som man i högre grad tar upp på efterkontroller. Information sågs som viktigt, om kvinnor fick information om rektusdiastas skulle det öka medvetenheten om att tillståndet finns och göra det lättare att söka hjälp tidigare om problem uppkommer. Deltagare lyfte att det behövs information om hur man ska leva med rektusdiastas och att det i dagsläget kan vara upp till patienten själv att söka kunskap. Deltagare vid workshoppen förde också fram att det inte finns en sammanhållen syn på rektusdiastas inom vården. De upplevde att synen på tillståndet varierar mycket med vem man möter, men även mellan regioner, och att detta kan medföra att kvinnan själv behöver söka sig fram till behandling. Det är något som kan leda till ojämlikhet eftersom det missgynnar dem som av olika anledningar inte har den möjligheten.

I frånvaro av vetenskapligt stöd eller riktlinjer riskerar tillgången till behandling att bli ojämlik. Det gäller dels kirurgisk behandling, som är mer resurskrävande, dels tillgång till fysioterapeuter med fördjupad kunskap i ämnet. I frånvaro av ett enhetligt sätt att bedöma vårdbehovet finns även en risk att de kriterier som tillämpas för när kirurgisk behandling erbjuds inte är de som bäst speglar tillståndets svårighetsgrad. Regionala skillnader kan även leda till att patienter i högre grad hänvisas mellan regioner för bedömning och behandling vilket innebär resor och olägenhet för patienterna istället för god och nära vård. Deltagare vid workshoppen uppgav att det sänder konstiga signaler när vissa får hjälp medan andra inte kan få någon hjälp för sin rektusdiastas och det är oklart varför. Deltagare lyfte även att faktiska skillnader gör att tillgången till vård kan bli en ekonomisk fråga, som avgörs utifrån vem som har råd att betala för undersökning eller operation privat.

Om vården inte kan bemöta och informera kvinnor med besvär av rektusdiastas på ett bra och respektfullt sätt riskerar kvinnor att istället söka sig till alternativa behandlingsformer som kan vara kostsamma, overksamma eller i värsta fall skadliga.

Det finns en risk att det otillräckliga evidensläget kan tolkas som en anledning att inte erbjuda viss behandling. Ett otillräckligt evidensläge innebär inte i sig att behandlingarna saknar effekt utan att det krävs mer forskning innan det går att bedöma om de har effekt eller inte. I den situationen måste val av behandlingsmetod i än högre grad utgå ifrån beprövad erfarenhet och utformas i samråd med den enskilda patienten och med hänsyn till dennes situation.

För att förbättra kunskapsläget om vilka besvär som kan lindras med vilken behandling och vilka patientgrupper som har nytta av behandling är det nödvändigt att genomföra fler behandlingsstudier. De långsiktiga konsekvenserna av rektusdiastas är i dagsläget oklara. Det innebär i sig ett etiskt dilemma eftersom det inte går att bedöma i vilken utsträckning de omedelbara riskerna och kostnaderna som är förknippade med behandlingar vägs upp av hälsovinster och kostnadsbesparingar på sikt. I och med att det inte går att skatta risken för individen att drabbas av försämrad hälsa eller nedsatt arbetsförmåga på sikt, minskar möjligheten att bedöma tillståndets svårighetsgrad. Det bidrar även till svårigheten i att skatta samhällskostnader och bedöma kostnadseffektiviteten för behandlingsmetoder.

Det är viktigt att beakta etiska aspekter som uppkommer om patienter enbart erbjuds behandling inom ramen för forskningsstudier. I den situationen kan det upplevas som svårt att tacka nej till att delta i en studie om det är den väg till behandling som finns. Detta kan påverka hur patienten upplever frivilligheten i det informerade samtycket som ska inhämtas för studien. Det kan också vara så att inklusionskrav som ställs för att medverka i en studie kan utestänga vissa grupper av patienter.

Eftersom rektusdiastas har varit medialt uppmärksammat de senaste åren och det finns en större medvetenhet om rektusdiastas hos kvinnor kan trycket på att få behandling, eller en viss sorts behandling, öka. I det sammanhanget är det viktigt att kvinnor med rektusdiastas får information om tillståndet för att det inte ska skapa oro, eller för att ett tillstånd som oftast inte orsakar besvär ska betraktas som sjukligt i sig. Det blir samtidig en särskild utmaning för vården att säkerställa att behandlingen sker på medicinska skäl, något som försvåras av att det finns otillräcklig kunskap om vilka symtom som är kopplade till rektusdiastas och hur man kan utvärdera tillståndet med tillförlitliga utfallsmått.

Det kan finnas skillnader inom kirurgi respektive fysioterapi i synen på hur man bäst kan behandla symtomgivande rektusdiastas. Inom kirurgi kan detta delvis hänga ihop med vad man försöker uppnå med operationen, något som kan påverka val av metod och vilken specialitet som utför operationen. Om syftet med operation är att åtgärda det estetiska utöver funktionen kan fler korrigerande operationer tillkomma än om målet bara är att återställa funktionen.

SBU har i denna rapport sammanställt forskningsresultat som belyser behandling av rektusdiastas. Den systematiska översikten visar på bristen av prospektiva och kontrollerade studier, resultaten bygger på totalt fem studier. Sammantaget var det vetenskapliga underlaget otillräckligt för både kirurgisk och fysioterapeutisk behandling. Att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt ska inte tolkas som att behandlingarna saknar effekt, utan understryker behovet av att metoderna utvärderas ytterligare innan det går att uttala sig om effekten.

Även när det gäller den hälsoekonomiska analysen är underlaget otillräckligt och det går därför inte att dra några slutsatser om kostnadseffektivitet. Vi har inte identifierat någon hälsoekonomisk studie inom området. Utifrån den begränsade data vi kunnat få fram från register har vi uppskattat behandlingskostnad per patient, men det har inte varit möjligt att skatta den totala kostnaden för behandling av rektusdiastas.

8.2.1 Patientgruppen

Kvinnor med symtomgivande rektusdiastas är en heterogen patientgrupp som upplever olika typer av besvär och olika begränsningar i funktion och livskvalitet. Utvärderingens resultat bygger i stort på deltagare med måttlig diastas, med oklart redovisade besvär, och det är därför osäkert om de fångar den variation som finns hos kvinnor som söker vård. Deltagarna som ingår i studierna har i medeltal en diastas på 2–4 cm, en diastas på under 5 cm betraktas som måttlig [108]. I den kirurgiska studien har majoriteten av deltagarna en måttlig diastas, även om diastaser på upp till 7 cm ingår i materialet [51] [52] [53]. I samma studie ställs krav på smärtpåverkan för behandling. I övriga studier, som undersökt fysioterapeutisk behandling, framgår inte vilka besvär kopplade till rektusdiastasen som deltagarna sökt för eller upplever annat än i form av startmätningar av utfall [47] [48] [49] [50]. Vi kan notera att ingen av studierna som ingår i den systematiska översikten har undersökt om det finns ett samband mellan diastasens bredd eller andra faktorer och effekten av behandlingen. Att det finns en skillnad i behandlingsindikation mellan studier är väntat, exempelvis att andra krav ställs för kirurgisk behandling som generellt är förknippat med högre risker för negativa effekter. Samtidigt kan det innebära att patientgrupperna som ingår i studierna varierar något.

8.2.2 Utfall

Studierna har i regel bara undersökt enstaka utfallsmått förutom rektusdiastasens vidd. Detta stämmer även med vår bild från litteraturgenomgången, att det ofta är minskningen av bredden av diastasen i sig som är målet för behandlingen. Ett objektivt mått som har använts i flera studier är muskelstyrka före och efter träning och operation [49] [50] [51] [52] [53]. Eftersom träning i sig kan förväntas bidra till ökad muskelstyrka är behandlingseffekten inte nödvändigtvis kopplad till bredden på rektusdiastasen. Endast två studier har undersökt hur behandlingen påverkar aktivitetsförmåga och livskvalitet [48] [49] [51] [52].

För att kunna koppla samman behandlingen av rektusdiastasen och effekten på symtom krävs att man mäter olika typer av behandlingsutfall som både fångar objektiva mått och patientens subjektiva upplevelse av tillståndet. Ett ensidigt fokus på rektusdiastasens vidd på bekostnad av andra utfall kan leda fel eftersom vidden i sig är svagt korrelerad till symtombild [7] [8]. Som exempel har en studie visat att nedsatt aktivitetsförmåga hos kvinnor med rektusdiastas är associerat med ländryggs- och bäckensmärta, rörelserädsla och sämre känslomässigt välbefinnande. Däremot var nedsatt aktivitetsförmåga inte associerat med vidden på själva rektusdiastasen [7].

Eftersom det idag saknas skattningsskalor som är validerade på personer med rektusdiastas, är det svårt att veta om de skalor som används fångar tillståndet på ett bra sätt. De skalor som användes för att mäta funktion och aktivitetsförmåga i studierna har utvecklats för bäckenbottenproblematik (PFDI-20) [97] respektive ländryggssmärta (RDQ) [99], eller för att skatta smärtpåverkan på fysisk funktion för patienter med bukbråck (VHPQ) [100]. Skalorna för hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) [109] och kroppsuppfattning (BAS) [98] är allmänna skalor som inte är utvecklade för ett specifikt tillstånd.

8.2.3 Fysioterapeutisk behandling av rektusdiastas

Totalt åtta studier som undersökt olika former av fysioterapi inkluderades i den systematiska översikten [47–50] [54–57], fyra av studierna bedömdes ha utfallsmått med låg till måttlig risk för bias och ligger därför till grund för utvärderingens slutsatser [47] [48] [49] [50]. Vi har gjort bedömningen att resultatens tillförlitlighet är mycket låg, mycket på grund av att resultaten var för olika för att kunna vägas samman. Den stora heterogenitet som finns i utformningen av träningsprogram för rektusdiastas och det låga evidensläget har även konstaterats i en annan nyligen publicerad systematisk översikt [34].

Variation i träningsprogram eller hur utfallen mätts är två av många möjliga förklaringar till att studierna inte var entydiga i effekten på själva rektusdiastasen. Exempelvis så visade studien av Gluppe och medarbetare [47] inte på en effekt för träning, medan studien av Tuttle och medarbetare visade på en effekt [48]. Även effekten av andra fysioterapeutiska behandlingar som komplement till eller istället för träning var varierad. I studien av Tuttle och medarbetare sågs ingen enskild eller adderande effekt av tejpning [48]. Studierna av Kamel och medarbetare [50] och Botla och medarbetare [49] visade däremot att tillägg av neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) till träning gav en bättre effekt jämfört med enbart träning. En förbättring under tiden studien pågick sågs förvisso även hos de som enbart tränade. I studierna saknades en obehandlad kontrollgrupp, och det går därför inte att avgöra hur stor del som är till följd av en spontan förbättring.

8.2.3.1 Små möjligheter att sammanväga resultat

Utformningen av träningsprogrammen i studierna skiljer sig åt avseende vilka muskler som tränades och med vilken intensitet, samt hur lång tid som träningsprogrammen pågick. Träningsprogrammet i studien av Gluppe och medarbetare var mycket omfattande. Fokus var på att stärka bäckenbottenmuskulaturen men träningsprogrammet inkluderade även flera övningar för styrka i bålen [47]. I studien av Tuttle och medarbetare var fokus istället på att stärka den tvärgående magmuskeln [48]. I studierna av Kamel respektive Botla och medarbetare var träningen inriktad på aktivering av raka magmuskeln och de sneda magmusklerna, och innehöll många repetitioner. Träningen bedöms därför öka muskeluthållighet snarare än styrka [49] [50], till skillnad från programmen som användes av Gluppe respektive Tuttle och medarbetare.

Förutom skillnaderna i träningsprogrammen kombinerades dessutom träningen med tillägg av NMES för ytterligare muskelaktivering i de två studierna av Kamel respektive Botla och medarbetare [49] [50], och med tejpning i studien av Tuttle och medarbetare [48]. På grund av variationerna mellan studierna bedömde vi att det bara var meningsfullt att väga samman resultaten från studierna av Kamel respektive Botla och medarbetare [49] [50].

8.2.3.2 Studieresultatens överförbarhet

Endast en av studierna är utförd i en nordisk kontext (Norge) [47], de övriga är från USA [48] och Egypten [49] [50]. Två av studierna har dessutom begräsningar i sin studiedesign. Den ena är en pilotstudie med mycket få deltagare [48], vilket gör den känslig för slumpmässiga effekter. Den andra är en sekundäranalys av en behandlingsstudie för urininkontinens där ungefär var tionde kvinna som tillfrågades valde att medverka i studien, vilket ökar risken för en oavsiktlig selektion av deltagare [47]. Kvinnorna i studierna hade genomgått förlossningen inom de senaste tre månaderna, eller beskrevs vara postpartum. Det är därför oklart vilken effekt som behandlingarna kan förväntas ha för kvinnor med diastas som bestått under en längre tid eller uppkommit till följd av andra orsaker än graviditet samt hur mycket den normala återgången av linea alba efter graviditet påverkar resultaten. Dessa faktorer bidrar till en osäkerhet om hur generaliserbara behandlingsresultaten från de enskilda studierna är till kvinnor med rektusdiastas i allmänhet och till svensk behandlingskontext.

Studierna har en förhållandevis kort uppföljningstid på två till fyra månader och effekten mäts i samband med avslutad behandling, i studien av Gluppe och medförfattare redovisas även resultat sex månader efter avslutad behandling. Det uttalas inte i studierna huruvida deltagarna själva ska fortsätta med behandlingen efter studien, eller om effekten förväntas vara bestående. Eftersom flera studier inte undersöker effekten en tid efter avslutad behandling går det inte att bedöma hur bestående behandlingseffekten är eller deltagarnas möjlighet att genom kontinuerlig egenvård upprätthålla behandlingseffekten.

8.2.3.3 Negativa effekter

Ingen av studierna har undersökt negativa effekter av behandlingarna. Även om de övningar och fysiska behandlingar som förekommer i studierna är vanligt förekommande inom fysioterapi och fysisk träning är det viktigt att behandlingsstudier systematiskt undersöker negativa effekter. Detta för att säkerställa att övningar som har få negativa effekter i normalpopulationen, eller behandlingar som tidigare endast är prövade på personer med andra tillstånd, inte har oförutsedda konsekvenser specifika för personer med rektusdiastas. Det finns olika uppfattning bland fysioterapeuter om vad som är lämpliga respektive olämpliga övningar för kvinnor med rektusdiastas [30] [31]. En vanlig uppfattning bland fysioterapeuter är att träning av raka magmuskeln genom till exempel sit-ups, är olämpligt eftersom det riskerar att öka utbuktningen av linea alba och därmed försämra diastasen [28] [35]. Därför är det rimligt att studier som inbegriper träning av mag-, bål- och bäckenbottenmuskulatur även undersöker eventuella negativa effekter av behandlingen.

8.2.3.4 Behandlingskostnader

Utifrån de tillgängliga resultaten är det inte möjligt att beräkna kostnadseffekten för fysioterapeutisk behandling. Vi har inte heller identifierat någon hälsoekonomisk studie som bedömts vara relevant för frågeställningen.

Vår skattning av kostnaden för fysioterapeutisk behandling baseras därför på antaganden om antalet besök hos fysioterapeut, antalet träningspass samt hur lång tid som behandlingen pågår. Vår skattning av behandlingskostnaderna uppgick till cirka 4 420 kronor. Detta är jämförbart med den skattning som rapporterades av Camtö på 4 570 kronor [58].

8.2.4 Kirurgisk behandling av rektusdiastas

Det vetenskapliga underlaget för kirurgisk behandling av rektusdiastas är otillräckligt. Vi har endast identifierat två studier som uppfyller våra krav för att inkluderas och som har undersökt kirurgiska interventioner [27] [51] [52] [53]. Endast den ena studien (tre publikationer) ligger till grund för utvärderingens slutsatser eftersom den hade utfallsmått med låg till måttlig risk för bias [51] [52] [53].

Den studie av Emanuelsson och medarbetare som ingår i översiktens underlag är utförd i Sverige och i en relevant behandlingskontext. I studien ingick framför allt kvinnor som fött barn tidigare i livet. Den huvudsakliga jämförelsen i studien var mellan två kirurgiska metoder för att korrigera rektusdiastas, för ena gruppen syddes diastasen ihop med suturtråd och för andra gruppen förstärktes bukväggen dessutom med ett syntetiskt nät. Författarna observerade endast ett fall av recidiv. Eftersom deltagarna följts under en längre tid, upp till fem år, pekar studien på att resultatet av den kirurgiska korrektionen är bestående. Denna siffra stämmer väl överens med fallserier i litteraturen där man ha noterat återfallsfrekvenser på några enstaka procent [68].

I studien såg man ingen skillnad mellan de två kirurgiska metoden för utfallen subjektiv eller objektiv magmuskelstyrka mätt efter ett år. För flera delskalor ur SF-36 noterades en statistiskt säkerställd skillnad till fördel för kirurgi med nät, både ett och fem år efter operation [51] [52] [53]. Men eftersom det fanns skillnader i livskvalitet mellan grupperna redan vid start är det svårt att dra slutsatser från resultaten.

Sett till förändring över tid tyder resultaten i studien av Emanuelsson och medarbetare på att kirurgisk behandling av rektusdiastas kan ge en långsiktig förbättring av magmuskelstyrka (följdes upp efter ett år) och av fysisk funktion och livskvalitet [51] [52] [53]. Det ligger i linje med resultaten från en nyligen publicerad fallserie av Olsson och medarbetare som även den är utförd i Sverige [106] [107]. Eftersom det saknas en obehandlad kontrollgrupp i studierna, är det inte möjligt att skatta om förändringen även påverkades av andra faktorer än behandlingen. Resultaten pekar på behovet av fler kirurgiska studier med kontrollgrupp som undersöker olika utfallsmått inom fysiologi, funktion och hälsorelaterad livskvalitet.

I studien av Emanuelsson och medarbetare tas överflödig hud bort i samband med den kirurgiska korrektionen av rektusdiastas, men det framgår inte hur stor andel av patienterna som berörs. Överflödig hud kan i sig ge både fysiska och psykiska symtom [110], och påverka livskvaliteten [79]. Mängden överflödig hud som avlägsnas kan också påverka komplikationsfrekvensen [111]. Deltagarna opererades på grund av symtomgivande rektusdiastas, och ingen patient har fått mer än 5 cm hudöverskott avlägsnat i samband med bukväggsrekonstruktion⁴. Eftersom studien är randomiserad talar det för att en eventuell påverkan är jämnt fördelat mellan behandlingsgrupperna. Att åtgärda överskottshud i samband med rektusdiastas stämmer överens med bilden från register, där det förekommer i knappt en tredjedel av fallen⁵.

^4. Kommunikation med Karin Strigård, medförfattare till studien och sakkunnig i projektet.

^5. Korrektion av överskottshud förekom i 36 av de 126 fall som registrerats i den nationella KPP-databasen 2017–2019. Antalet beräknat på de patienter som hade JAG eller JAA som huvudsaklig åtgärdskod i kombination med någon av åtgärdskoderna QBJ00, QBJ30, QBJ35 eller QBJ99.

8.2.4.1 Kirurgi jämfört med konservativ behandling

En betydelsefull begränsning i underlaget är möjligheterna att jämföra effekten av kirurgisk korrektion mot en mer konservativ behandling såsom fysioterapi. Kirurgi kan medföra större risker för patienten, kostnader för vårdgivaren och tar andra resurser i anspråk vilket påverkar tillgängligheten. I studien av Emanuelsson och medarbetare genomgår en av grupperna i studien ett träningsprogram, men deltagarna följdes endast under tre månader [51] [52] [53]. Det går därför inte att dra slutsatser om skillnad i effekt över längre tid mellan träning och kirurgisk behandling. Det kan noteras att även i träningsgruppen sågs en förbättrad livskvalitet och förbättring av magmuskelstyrka sett över tid [52].

8.2.4.2 Negativa effekter

En strukturerad uppföljning av negativa effekter sker efter tre månader för de två grupperna som behandlas med kirurgi. Ingen statistiskt säkerställd skillnad sågs mellan grupperna. Författarna förordar därför att rektusdiastas åtgärdas med enbart sutur eftersom man anser att det potentiellt finns en högre risk för komplikationer vid mer omfattande ingrepp, som implantat av syntetiskt nät. Det finns ett behov av att i framtida behandlingsstudier fortsätta undersöka negativa effekter av olika metoder.

8.2.4.3 Behandlingskostnader

Utifrån de tillgängliga resultaten är det inte möjligt att beräkna kostnadseffekten för kirurgisk behandling. Vi har inte heller identifierat någon hälsoekonomisk studie som bedömts vara relevant för frågeställningen. Vår skattning av kostnaden för kirurgiska behandlingar baseras därför på data från register som tagits fram genom ett urval av diagnos- och åtgärdskoder. I detta urval är skillnad i medelkostnaden för öppen operation (62 890 kr) och laparoskopisk operation (63 120 kr) marginell. Eftersom det urvalet är baserat på en diagnoskod som inte enbart avser personer med rektusdiastas bör resultatet tolkas med försiktighet.

8.2.5 Resultat från andra systematiska översikter

De senaste åren har flera systematiska översikter och kartläggningar om behandling av rektusdiastas publicerats, med olika urvalskrav och tillvägagångssätt. De har omfattat fysioterapeutisk behandling [41] [42] [58] [72], respektive kirurgisk behandling [42] [58] [61] [62] [63] [66] [67] [69] [71] [72]. Flertalet har även inkluderat andra studiedesigner än prospektiva och kontrollerade studier [41] [42] [61] [62] [63] [66] [67] [69] [71] [72], samt inkluderat patienter med bukväggsbråck [41] [42] [61] [62] [63] [66] [67] [69] [71] [72].

Flertalet översikter har noterat att det behövs fler studier av hög kvalitet som undersöker behandling av rektusdiastas eller som jämför behandlingsmetoder [41] [42] [58] [61] [63] [66] [67] [69] [72]. Tre översikter har tagits fram av HTA-organisationer eller sammanslutningar för professionen. Region Örebros HTA-organisation (Camtö) noterar att det inte finns underlag för att bedöma effekten av kirurgisk behandling jämfört med fysioterapeutisk behandling [58]. Svensk Kirurgisk Förening och Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi noterar att stödet för träning för behandling av rektusdiastas är svagt. Därutöver bedöms stödet som starkt att träning ger förbättrad muskelstyrka och funktion [42], något vi inte kan bedöma utifrån underlaget i den här utvärderingen. Författarna anger även att det finns mycket begränsad evidens för nyttan av kirurgisk behandling av rektusdiastas. European Hernia Society anger att stödet för såväl icke-kirurgisk som kirurgisk behandling är svagt [41]. Dessa slutsatser ligger i linje med resultaten i den här utvärderingen.

I en enkätundersökning genomförd av Socialstyrelsen angav hälften av kvinnorna att de hade velat bli erbjudna möjlighet att träffa en fysioterapeut efter förlossningen [17]. De flesta fysioterapeuter som möter kvinnor med rektusdiastas efter förlossning arbetar i primärvården. Det finns idag inga enhetliga behandlingsrekommendationer eller utbildningsprogram som ger fysioterapeuter vägledning om hur just rektusdiastas ska omhändertas och behandlas.

Personer som inte blir tillräckligt hjälpta av fysioterapi har ofta svårt att få kirurgisk behandling inom den offentliga vården. I avsaknad av riktlinjer eller vårdprogram för rektusdiastas riskerar patienter i högre grad att bli utelämnade till en enskild läkares bedömning, en bedömning som behöver göras utifrån ett begränsat vetenskapligt kunskapsläge. Bedömningen försvåras även av att tillståndet kan ha både en estetisk och en medicinsk påverkan och betydelsen av dessa aspekter för patientens situation kan vara svår att avgöra. En risk är att diastasens vidd får för stor betydelse i bedömningen. Även om det kan te sig rimligt att anta att rektusdiastasens bredd har betydelse för symtombörda, finns det för närvarande svagt vetenskapligt stöd för detta [6] [7] [8]. Avsaknaden av enhetliga riktlinjer för operation av rektusdiastas i Sverige riskerar bidra till att patienter skickas mellan regioner, eller själva söker sig till andra regioner, för bedömning och behandling. Det kan även leda till att patienter är hänvisade till att själva bekosta en operation av rektusdiastas utanför den offentligt finansierade vården.

Även om de kostnadsberäkningar som presenteras i utvärderingen visar att det finns en skillnad i kostnad mellan att behandla rektusdiastas med fysioterapi jämfört med kirurgi är skillnaden i kostnad i sig inte meningsbärande. Behandlingskostnaden behöver sättas i relation till ett behandlingsutfall och samhällskostnader i ett längre perspektiv, något som inte varit möjligt att göra utifrån utvärderingens resultat och i avsaknad av hälsoekonomiska studier inom området. En del kvinnor med symtomgivande rektusdiastas upplever att de inte längre kan leva aktiva liv, vilket kan ha konsekvenser både för det vardagliga livet så väl som för arbetslivet. Det är därför av stor vikt att kunna ge kvinnor med symtomatisk rektusdiastas hjälp för att lindra besvär, minska funktionsnedsättningar och förbättra aktivitetsförmågan, både ur ett individuellt perspektiv och ur ett samhällsperspektiv.

För att studier ska ingå i denna systematiska översikt har vi som krav att de ska vara både prospektiva och kontrollerade. Denna typ av studier ger möjlighet att tydligt definiera deltagarna som ingår i studien, och säkerställa att sammansättningen av deltagare i behandlingsgrupperna är jämförbara. Kravet på kontrollgrupp sågs som viktigt med anledning av den oklara kopplingen mellan tillståndet och besvär, och att tillståndet och besvären inte nödvändigtvis är stabila över tid. Exempelvis kan fysioterapeutiska behandlingar inledas nära inpå förlossningen, under en period när det finns en spontan återgång av rektusdiastasen. Våra krav på studiedesign är ställda för att ge bäst möjlighet att dra slutsatser om orsakssamband och skatta effekten för en viss behandling. Samtidigt exkluderar valet studier av annan design, framför allt fallserier och retrospektiva studier med eller utan kontrollgrupp som är förhållandevis vanliga i litteraturen.

Översikten omfattar behandling men däremot inte insatser som syftar till att förebygga rektusdiastas. Vi har även ställt krav på att separationen av de raka magmusklerna ska överstiga 2 cm i studierna. Gränsdragningen utgår ifrån att en rektusdiastas med en vidd under 2 cm faller inom normalvariationen [4] [5], men det ska inte tolkas som att en rektusdiastas över 2 cm är ett tillstånd som alltid orsakar besvär. Vi har inte ställt något krav var längs medellinjen vidden på rektusdiastasen mätts, eller om mätningen skett när magmusklerna är i avslappnat respektive spänt tillstånd, något som påverkar måttet [1] [112] [113]. Vi har inte heller ställt krav på vilken metod som använts för att mäta diastasen. För närvarande saknas konsensus om att något mätställe eller mätmetod skulle vara överlägsen andra metoder [21]. Det finns därför en viss variation i hur tillståndet definierats och mätts i studierna som ingår i den här översikten.

Indikationen för behandling varierar också mellan studierna. Vi har i denna översikt inte inkluderat studier som specifikt undersöker patienter med samtida rektusdiastas och bråck, eftersom det inte bedömdes möjligt att särskilja de två tillståndens påverkan på utfall och för att symtomgivande bråck i sig utgör en indikation för kirurgi.

Vi har redovisat negativa effekter utifrån de effektstudier som har inkluderats i den systematiska översikten. Skälet har varit att belysa negativa effekter kopplat till just de behandlingar som vi har effektresultat för. En nackdel med detta tillvägagångssätt är att betydelsefulla negativa effekter kan vara sällsynta och kan visa sig lång tid efter genomförd behandling och därför inte upptäcks i de studier som ingår i utvärderingen. Andra typer av studiedesign där förekomst av biverkningar analyseras retrospektivt, exempelvis utifrån patientjournaler och register, skulle i detta avseende kunna ge en mer utförlig bild om förekomst av negativa effekter särskilt på längre sikt.

8.4.1 Hälsoekonomisk metoddiskussion

Vi har uppskattat kostnaden för behandling av rektusdiastas inom offentligt finansierad vård. KPP-databasen användes för att uppskatta de genomsnittliga kostnaderna för öppen och laparoskopisk operation. Kostnaden i KPP-databasen inkluderar all vård patienten får vid det specifika vårdtillfället. Komplikationer som uppstår under själva vårdtillfället är inkluderade. Det innebär däremot att kostnader som uppstår till följd av komplikationer efter utskrivning inte inkluderas, vilket kan innebära en underskattning av kostnaderna. Operationskostnaderna har en spridning (öppen operation: 15 230–187 245 kr, laparoskopisk operation: 28 886–169 241 kr), vilket tyder på att operationerna har varierat i svårighetsgrad. Variationen skulle också kunna förklaras av att det i vissa fall genomförs fler åtgärder än bara åtgärdande av rektusdiastas, till exempel korrektion av hängbuk eller överflödig hud, eller att det uppstått komplikationer som åtgärdats vid samma vårdtillfälle.

Kostnadsberäkningen för fysioterapi som presenteras i denna översikt bygger på ett hypotetiskt upplägg för ett fysioterapeutiskt behandlingsprogram som innefattade fem besök. Kostnadsberäkningen stämmer väl överens med resultatet som presenteras av Camtö där de kunde konstatera att kvinnor i genomsnitt besökte en fysioterapeut två gånger för behandling av rektusdiastas, men att antalet besök varierade mellan ett och sex besök. Det framgick däremot inte hur ofta kvinnorna tränade på egen hand eller under hur lång tid [58].

I vår kostnadsanalys har vi applicerat ett samhällsperspektiv men även särredovisat behandlingskostnaderna och kostnaderna till följd av produktionsbortfall. I rapporten från Camtö presenteras enbart behandlingskostnaden av rektusdiastas [58]. Idag saknas data för hur beständig effekten är för de olika behandlingsmetoderna vilket med stor sannolikhet påverkar kostnadseffektiviteten. Dessutom saknas data för hur rektusdiastas eventuellt påverkar kvinnors arbetsförmåga och eventuell sjukskrivning till följd av obehandlad rektusdiastas. Om ett livstidsperspektiv appliceras på analysen ska kostnader och effekter kopplade till rektusdiastas tas i beaktande under resten av kvinnans liv.  

Det behövs fler studier som undersöker effekten av fysioterapeutisk behandling och kirurgisk behandling av rektusdiastas, och som jämför behandlingsmetoder. För att ge stöd till sjukvården för val av lämpligt omhändertagande och behandling behövs även mer kunskap om och hur behandlingseffekten påverkas av faktorer som indikation för behandling, ålder, orsak till diastas och hur länge diastasen har bestått. Behovet av stöd i valet mellan konservativ och kirurgisk behandling har även understrukits i en tidigare rapport från HTA-enheten Camtö i Region Örebro län [58]. Det är en stor utmaning att välja ut de patienter som har medicinsk nytta av kirurgisk behandling. Det är därför angeläget att utveckla ett enhetligt stöd för bedömning om patientens besvär orsakas av rektusdiastas och om patienten kan förväntas ha nytta av kirurgisk behandling.

Behandlingsstudier behöver undersöka fler utfallsmått än vidden på rektusdiastasen. En svårighet i att utvärdera effekter av behandling av rektusdiastas är att orsakssambandet mellan rektusdiastas och olika besvär inte är tillräckligt väl förstått. Det går varken att dra en gräns för vid vilken vidd en rektusdiastas ger upphov till besvär eller att med säkerhet säga vilka andra faktorer som gör att en rektusdiastas ger upphov till problem. Därför är det inte tillräckligt att enbart använda rektusdiastasens vidd i sig som utfallsmått. Studier behöver bättre belysa kopplingen mellan fysiologin, funktionen och påverkan på patientens symtom, aktivitetsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet för att öka kunskapen om tillståndet och vilka symtom som kan behandlas. För det behövs en kombination av både objektiva och subjektiva utfallsmått. Det vore samtidigt relevant att redovisa kostnader och resursanvändning kopplade till olika behandlingsmetoder.

Det saknas skattningsskalor för att undersöka egenrapporterad funktion, aktivitetsförmåga eller livskvalitet som är framtagna för eller validerade för personer med rektusdiastas. Det är viktigt att kommande forskningsstudier använder utfallsmått som går att reproducera, som är anpassade för patientgruppen och som gör att resultaten från olika studier kan jämföras.

Den tänkta behandlingsmekanismen behöver förklaras och beläggas. Den teoretiska förklaringsmodellen bakom utformningen av behandlingsmetoder och vilka besvär man avser behandla är ofta outtalad. Detta behöver bli tydligare i kommande studier, framför allt inom det fysioterapeutiska området. Studier bör även inkludera utfallsmått som kan belysa förklaringsmodellen.

Negativa effekter behöver följas upp mer strukturerat. Det är viktigt att negativa effekter undersöks noggrant, något som inte har gjorts i studierna av fysioterapeutiska behandlingar. Antalet deltagare och uppföljningens längd är i detta sammanhang av stor betydelse för att ha möjlighet att upptäcka negativa effekter. Detta för att bättre kunna väga för och nackdelar med behandling, undvika onödigt lidande, men också för att bättre kunna skatta kostnader kopplade till behandling.

Studierna inom fysioterapi behöver följa deltagarna under längre tid. Flera studier följer bara deltagarna under en begränsad tid fram till behandlingens avslut, ofta två till fyra månader. Dessa studier ger ingen bild över hur pass bestående behandlingseffekten är eller deltagarnas förmåga att över längre tid vidmakthålla en behandling som förmodligen kan antas vara kontinuerlig.

De resultat som presenteras i den här utvärderingen grundas på genomsnittliga behandlingseffekter på gruppnivå. För specifika undergrupper och för enskilda personer kan effekten vara annorlunda. Resultat på gruppnivå kan därför enbart ge en generell vägledning för beslutsfattare, men kan inte ersätta individuella bedömningar utifrån den enskilda patientens situation. Det är även viktigt att understryka att ett otillräckligt evidensläge innebär att underlaget inte räcker för att dra slutsatser om behandlingseffekt, varken att en behandling har effekt eller att effekt saknas. Det finns i dagsläget lite stöd att hämta från forskning på gruppnivå, därför behöver man i hög grad förlita sig på en grundlig utredning och bedömning av den enskilda patientens situation när behandlingen utformas.

Efter mycket uppmärksamhet och debatt i sociala medier kring rektusdiastas de senaste åren blir allt fler kvinnor uppmärksamma på detta tillstånd. Det finns även en uppfattning om att det blir allt vanligare att kvinnor söker hjälp i primärvården för problematik relaterad till rektusdiastas. Till följd av uppmärksamheten kan trycket på befintliga resurser inom offentligt finansierad sjukvård för utredning, behandling i form av fysioterapi eller kirurgi, samt uppföljning komma att öka. Det ställer även ökade krav på vården när det gäller kunskap om rektusdiastas och symtom på tillståndet, samt hur man bäst kan bemöta och hjälpa personer med symtomgivande rektusdiastas.

Det är samtidigt viktigt att komma ihåg att en breddökning av linea alba i sig inte bör betraktas som ett sjukdomstillstånd, och att många kvinnor med rektusdiastas inte upplever besvär. Det är därför viktigt med en grundlig utredning dels för att utesluta andra möjliga orsaker till de ofta diffusa symtom som patienten söker för, dels för att behandling ska ske på en medicinskt motiverad grund.

Förutom fler behandlingsstudier skulle även en högre inrapportering till befintliga register kunna bidra till ökad kunskap inom området. Om användningen av den nyligen införda diagnoskoden för abdominell rektusdiastas dessutom blir utbredd kommer det att ge bättre möjligheter att skatta förekomst av symtomgivande rektusdiastas, och den sjukdomsbörda som den ger upphov till. Men det skulle även ge bättre möjligheter att följa tillgång till och effekter av behandling, samt de hälsoekonomiska konsekvenserna av rektusdiastas.
 

10.1.1 Sakkunniga

• Karin Strigård, överläkare, professor, Kirurgcentrum Norrlands Universitetssjukhus
• Catharina Gustavsson, fysioterapeut, docent, Centrum för klinisk forskning Region Dalarna
• Trude Staalesen, plastikkirurg, med.dr. Volvat medisinske senter Oslo

Sakkunnig etik

• Ulrik Kihlbom, docent, Centrum för forsknings- & bioetik Uppsala universitet

10.1.2 Kansli

• Martin Norman, projektledare
• Charlotta Ryk, biträdande projektledare
• Thérèse Eriksson, hälsoekonom
• Sara Fundell, projektadministratör
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist

10.1.3 Externa granskare

• Kari Bø, fysioterapeut, professor, Norges Idrettshøgskole, Institutt for idrettsmedisinske fag, Oslo och Kvinneklinikken, Akershus universitetssykehus, Lørenskog, Norge
• Ulf Petterson, överläkare, docent, Verksamhetsenhet Kirurgi, Skånes Universitetssjukhus
• Eva Uustal, överläkare, docent, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

10.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

10.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

10.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Ordförklaringar och förkortningar