Program för att förebygga suicid och suicidförsök hos barn

En systematisk översikt med utvärdering av effekter och hälsoekonomiska aspekter

Publikationstyp: SBU Utvärderar Rapport 336Publicerad: 18 november 2021

Sammanfattning

Syfte och bakgrund

Denna rapport är en del av ett regeringsuppdrag om program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn under 18 år (S2020/01043/FS) och den fokuserar på suicid och suicidförsök. Med program avser vi standardiserade manualbaserade insatser. Rapporten är avgränsad till program som endera ges till alla barn (universell nivå) eller till barn som ingår i någon riskgrupp för att göra ett suicidförsök (selektiv nivå). Det innebär att insatser som till exempel ges till barn som redan har gjort ett suicidförsök (indikerad nivå) inte ingår.

Rapporten är en uppdatering och utvidgning av en tidigare SBU-rapport från år 2015 om skolbaserade program [1]. Den omfattar såväl skolprogram som föräldrastöd och består av systematiska översikter om effekter och hälsoekonomiska aspekter. För etiska aspekter hänvisar vi till den föregående rapporten.

Slutsats

Kunskapsläget har inte förändrats sedan föregående rapport där två universella program hade stöd¹ för att förebygga suicidförsök, Youth Aware of Mental Health, YAM () och Good Behavior Game, GBG ().

^1. Enligt en annan modell än den som används i denna rapport.

Kommentar

Program på universell och selektiv nivå lyfts ofta fram som en möjlighet att nå många barn med förebyggande insatser. Men vår översikt visar att det vetenskapliga underlaget för att använda program för att förebygga suicid är magert med få studier och korta uppföljningstider. Vi identifierade två små nya studier på förebyggande program som inte hade vetenskapligt stöd i den föregående rapporten, men de kunde inte visa några skillnader mellan kontroll- och experimentgrupperna. Däremot fann vi inte några nya publicerade studier på YAM eller Good Behavior Game. För YAM finns enstaka publicerade studieprotokoll samt en sammanställning av resultat från en nyligen avslutad svensk replikeringsstudie. Studien bekräftar inte tidigare positiva resultat avseende suicid eller suicidförsök.

En trolig orsak till det bristfälliga underlaget är att det krävs mycket stora studier och långa uppföljningstider för att utfall som suicid och suicidförsök ska kunna studeras på universell nivå. Det vore värdefullt om risk- och skyddsfaktorer för suicid och suicidförsök, som till exempel depression och psykologisk motståndskraft (resiliens), skulle kunna användas som indikator på kort sikt för att utvärdera programmen. Det skulle behövas en systematisk genomgång av möjliga faktorer och en bedömning av vilka faktorer som tillräckligt korrekt och noggrant (dvs. med tillräcklig prediktiv validitet och reliabilitet) kan förutsäga suicid och suicidförsök. Om några faktorer identifieras vore det värdefullt om de kunde vara grund för en överenskommelse om prioriterade utfall (så kallade core outcome set).

För indikerad prevention, till exempel för att förebygga ett nytt suicidförsök, behövs oftast andra typer av strukturerade insatser än manualbaserade program. Sådana insatser ingick inte i projektet och det vore värdefullt med en systematisk översikt på området.

Metod

Den systematiska översikten gjordes i enlighet med SBU:s Metodbok. Vi sökte randomiserade studier på barn under 18 år. De skulle utvärdera program som syftar till att förebygga suicid och suicidförsök på universell eller selektiv nivå. Utfallet, antal suicid och suicidförsök, skulle mätas minst tre månader efter avslutat program.

Resultat

Av drygt 1 500 referenser uppfyllde två våra krav för att inkluderas. Som framgår av Tabell 1 går det inte att bedöma effekter av de två programmen från studierna.

Tabell 1 Sammanfattning av resultaten och deras tillförlitlighet.
B = Beta-värde; I = Intervention; K = Kontroll; n.s. = inte signifikant; RCT = Randomiserade kontrollerade studier ^*En studie utan signifikanta resultat.
Program	Utfall	Antal deltagare (antal studier)	Resultat	Resultatets tillförlitlighet	Avdrag
Signs of Suicide	Antal suicidförsök	386 (1 RCT)	I: 0 fall K: 5 fall n.s.		Precision: –3^*
Familias Unidas	Antal suicidförsök	746 (1 RCT)	Β= –0,024 (p=0,744)		Precision: –3*

Vi kunde inte inkludera någon studie om hälsoekonomiska aspekter.

Denna publikation innehåller:

En eller flera systematiska översikter

SBU använder en noggrann process för att säkerställa att våra resultat är vetenskapligt väl underbyggda. För den här rapporten har vi gjort följande:

Tagit fram ett vetenskapligt underlag tillsammans med externa sakkunniga:

Gjort en strukturerad och uttömmande litteratursökning
Granskat om studierna vi hittat är relevanta
Granskat om det finns metodbrister i studierna som skulle kunna påverka resultaten och ge risk för snedvridning
Vägt samman resultat från studier med låg eller måttlig risk för snedvridning
Bedömt hur tillförlitligt det sammanvägda resultatet är

Följande personer har granskat och bedömt rapporten och dess resultat:

Externa sakkunniga
SBU:s kvalitetssäkringsgrupp
SBU:s vetenskapliga råd

1. Inledning

SBU har tidigare utvärderat skolbaserade program för att förebygga suicid, suicidförsök och andra självskadebeteenden, en rapport som publicerades år 2015 och som finansierades via regeringens psykiatrisatsning [1] [2]. SBU kom då fram till att det fanns två program som kunde förebygga suicidförsök, Youth Aware about Mental Health (YAM) respektive Good Behavior Game (GBG).

Denna rapport är en del av ett regeringsuppdrag om program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar under 18 år (regeringsbeslut 2020-02-27 S2020/01043/FS). Syftet med utvärderingen är att bistå myndigheter, verksamheter inom skola och socialtjänst samt forskningsfinansiärer med uppdaterad kunskap om vilka program som är dokumenterat effektiva och var det finns forskningsluckor.

2. Bakgrund

2.1 Förekomst av suicid och suicidförsök i Sverige

2.1.1 Suicid

Under 80- och 90-talet minskade suicid markant i Sverige, men minskningen har avtagit under de senaste tjugo åren och motsvarar i genomsnitt cirka en halv procent per år [3]. Att suicidtalet har sjunkit, och dessutom fortsätter att sjunka beror huvudsakligen på att suicid minskar bland personer mellan 45 och 64 år samt bland personer över 65 år. Men hos den yngre befolkningen, mellan 15 och 24 år, ser man snarare en ökning. Suicidtalen bland personer mellan 15 och 24 år samt bland kvinnor mellan 25 och 44 år har ökat i genomsnitt med cirka 1 procent per år under perioden 1994–2019. År 2019 hade män mellan 15 och 24 år ett suicidtal på 17,8 per 100 000 invånare, motsvarande 108 suicid. Kvinnor i samma åldersgrupp hade ett suicidtal på 9,8 per 100 000 invånare under år 2019, motsvarande 54 suicid [3]. Suicid bland barn under 15 år är mycket ovanligt, cirka 5–10 per år, och det går inte att dra några slutsatser om huruvida det finns någon trend till ökning eller minskning.

2.1.2 Suicidförsök

Ett suicidförsök kan definieras som ett självförvållat, potentiellt skadligt beteende med ett icke-dödligt resultat för vilket det finns uttryckliga eller underförstådda bevis att individens avsikt var att dö [4]. Det är en definition som i många fall används i forskning och som även kan användas i klinisk rutin. När frågan om suicidförsök ställs i andra sammanhang som till exempel i folkhälsoenkäter kan det vara svårt att uppfatta om det är faktiska suicidförsök eller annat självskadebeteende som undersöks. Det hela kompliceras ytterligare av att det även i internationella studier finns olika avgränsningar och definitioner mellan suicidförsök och självskadebeteende. En del studier inkluderar suicid och suicidförsök inom termen ”deliberate self-harm” (DSH) vilket är en term som inte beaktar avsikten med beteendet [5], andra studier skiljer mellan suicidförsök och självskadebeteende utan avsikten att dö. I den här översikten har vi valt att inkludera studier där suicidförsök redovisats särskilt och inte enbart varit inkluderat i det vidare begreppet DSH.

År 2019 slutenvårdades 7 790 personer för suicidförsök eller självskador i Sverige. Till skillnad från suicid, är det mer vanligt att kvinnor och yngre personer genomför suicidförsök. Jämfört med kvinnor i åldrarna 15 till 24 år som hade ett suicidförsökstal på 256,6 per 100 000 invånare (motsvarande 1 411 slutenvårdade suicidförsök) år 2019, var männens suicidförsökstal 101,7 per 100 000 invånare (motsvarande 617 slutenvårdade suicidförsök) [3]. För barn under 15 år registrerades 245 fall av slutenvårdade suicidförsök.

Under de senaste 20 åren har slutenvårdade suicidförsök minskat i alla åldersgrupper i Sverige, där den största minskningen observeras i åldersgruppen unga personer mellan 15 och 24 år. Dock finns det en stor skillnad mellan incidensen av suicidförsök som vårdas inom slutenvården och självrapporterade suicidförsök. I Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät ”Hälsa på lika villkor” ställs en fråga om suicidförsök [6]. Enkäten skickas ut av Folkhälsomyndigheten vartannat år till ett slumpmässigt urval av den svenska befolkningen mellan 16 och 84 år med syftet att kartlägga och följa förändringar i hälsan i Sverige [6]. På enkäten som skickades ut år 2020 svarade drygt 5 procent av kvinnorna och 3 procent av männen att de någon gång försökt att ta sitt liv, där en stor majoritet angav att detta skedde för mer än ett år sedan. Unga personer mellan 16 och 29 år var åldersgruppen där högst andel svarade att de genomfört ett suicidförsök, motsvarande drygt 6 procent, medan åldersgruppen äldre personer mellan 65 och 84 år utgjorde knappt 2 procent [7].

2.2 Konsekvenser av suicid och suicidförsök

Utöver ett lidande för den suicidnära personen innebär suicidalt beteende ofta ett lidande också för dennes familj, vänner och andra närstående. Sorgen efter en suicid är oftast mer traumatisk och av annan karaktär än efter dödsfall på grund av sjukdom eller olycka [8] [9]. Sorgen kompliceras av de närståendes känsla av skam och skuld och de tabun när det gäller suicid som finns i samhället [10] [11].

Suicidförsök kan resultera i psykologiska, somatiska och i vissa fall neurologiska konsekvenser för individen. Dessa kan vara mer eller mindre bestående och kräva mer eller mindre vård, vilket i sin tur kan medföra ytterligare lidande, men också ökade kostnader och större belastning på vårdsystemet. År 2014 skattades den årliga kostnaden för olika typer av åtgärder relaterade till suicid till mellan 46 och 60 miljoner kronor som är fördelat på medicinska åtgärder 4,5–11,5 miljoner, transportrelaterade åtgärder cirka 3 miljoner, polis och räddningstjänst 3–5 miljoner, rättsmedicinska undersökningar cirka 30 miljoner och egendomsskador 5–10 miljoner [12].

Utöver kostnaderna kopplade till direkta åtgärder, beräknas kostnaderna för förlorat arbete (produktionsbortfall) för de som fullbordat suicid uppgå till närmare 9 miljarder årligen. I dessa kostnader inbegrips inte kostnader av försök till suicid, som är betydligt vanligare än fullbordade suicid, men som också kräver vård- och sociala insatser samt kan leda till långvarig frånvaro från arbete [12].

Utöver de kostnader som beskrivs ovan, kan man även jämföra kostnader av förebyggande insatser mot suicid med vad vi är beredda att betala för att undvika en olycka med dödlig utgång i trafiken. Trafikverket bedömer att man är beredd att betala upp till 40,5 miljoner för att undvika en olycka med dödlig utgång [13]. Räknat på antalet individer som begått suicid år 2019 innebär det 6,4 miljarder kronor totalt vilket är lägre än de kostnader som sammanställts ovan.

2.3 Sammanfattning av resultaten från föregående rapport

SBU:s föregående systematiska översikt inkluderade fyra studier som bedömdes ha acceptabel risk för bias [1]. De fyra studierna beskrev utvärderingar av sju skolbaserade program: Good Behavior Game (GBG), Counselors Care: Assess, Respond, Empower (C-CARE), Coping and Support Training (CAST), Question, Persuade, Refer (QPR), Youth Aware of Mental Health (YAM), Screening for Professionals (ProfScreen) och Skills for Life Programme for Adolescents (Social and Emotional Learning, SEL). Rapportens slutsats var att programmen GBG och YAM, som bedömdes ha begränsat respektive måttligt vetenskapligt stöd, möjligen kan förebygga suicidförsök men att dessa inte har utvärderats i Sverige på ett vetenskapligt sätt. För övriga program saknades tillräckligt underlag för att dra slutsatser om effekt på suicidförsök.

3. Metod

Detta avsnitt beskriver frågor, urvalskriterier och metodik för de olika delarna av rapporten.

3.1 Frågor

Vilka program kan förebygga suicid och suicidförsök hos barn och ungdomar?
Påverkas effekterna av kön, etnicitet och socioekonomiska förhållanden?
Påverkas effekterna av kompetens och profession hos den som förmedlar interventionen?
Finns det några risker med programmen?

3.2 Metod för översikt av förebyggande effekter

En systematisk översikt ska ge en objektiv kartläggning av kunskapsläget. Centralt för en systematisk översikt är att proceduren ska genomföras så att resultatet blir så objektivt som möjligt och att tillvägagångssättet beskrivs på ett transparent sätt.

Projektprocessen följde de internationella riktlinjerna för systematiska översikter, PRISMA och SBU:s metodbok [14] [17].

3.2.1 Avgränsningar

Avgränsningarna bestod dels av inklusions- och exklusionskriterier, dels kriterier för studiedesign och uppföljningstid. Inklusions- och exklusionskriterierna formulerades enligt det vedertagna formatet PICO (Population, Intervention, Control, Outcome).

3.2.1.1 PICO

Population: Barn och ungdomar mellan 2 och 18 års ålder vid inklusionen och högst 25 år vid uppföljningen. Studier som inkluderat ungdomar äldre än 18 år kunde inkluderas om:

det fanns en särredovisning av ungdomar som är högst 18 år
hälften av deltagarna var högst 18 år.

Intervention: Standardiserade, manualbaserade insatser, så kallade program som skulle:

ges på universell eller selektiv nivå och riktas till individer eller grupp
syfta till att förebygga suicid och suicidförsök
rikta sig direkt till den unga individen eller till personer som riktar sig till den unga individen.

Programmet kunde ges på flera arenor, till exempel på förskolor och skolor, inom socialtjänsten eller BUP (barn- och ungdomspsykiatrin) eller vara webbaserade.

Kontrollgrupp: Ingen insats (”sedvanlig undervisning”, ”sedvanlig handläggning”), placebo eller annat program.

Utfallsmått: Suicid och suicidförsök.

3.2.1.2 Andra urvalskriterier

Studiedesign: Systematiska översikter, randomiserade studier, kontrollerade studier utan randomisering. För studier genomförda i Sverige accepterades även före- och efterstudier utan kontrollgrupp.

Uppföljningstid: Det var önskvärt att åtminstone en studie per program hade uppföljning på sex månader eller mer. Den kortaste tid som accepterades var tre månader.

Publikationstyp och språk: Artiklar publicerade i sakkunniggranskade tidskrifter.

3.2.2 Process för urval av studier

De studier som skulle ingå i det vetenskapliga underlaget valdes ut i en stegvis process. Litteratur söktes med hjälp av en uttömmande sökstrategi. Därefter bedömdes om studierna uppfyllde inklusionskriterierna, det vill säga var relevanta och om det fanns metodbrister som kunde påverka resultaten av studien. Urvalsprocessen gjordes med stöd av programmet Covidence [15]. Samtliga bedömningar gjordes först av två personer oberoende av varandra. Om personerna var oeniga gjordes därefter en gemensam bedömning (konsensus).

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar med utgångspunkt i frågeställningar och avgränsningar och i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna.

Litteratursökningen genomfördes stegvis. Inledningsvis gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter och HTA-rapporter i relevanta specialdatabaser: Campbell Library, CRD databases (DARE, HTA Database och NHS EED), International HTA Database (INAHTA) och i Prospero.

Därefter utfördes en huvudsökning på primär- och sekundärstudier på specifika namngivna program i databaserna Embase, Scopus, Academic Search Premier, APA PsycInfo, CINAHL, ERIC, MEDLINE, Psychology and Behavioral Sciences Collection och SocINDEX. Vidare kompletterades sökningen med en generisk sökning (inte namngivna program, utan på preventionsprogram i allmänhet) efter systematiska översikter i ERIC, MEDLINE och PsycInfo.

Som komplement till databassökningarna granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet samt pågående studier.
Fullständig redovisning av sökstrategier finns i Bilaga 1.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Litteratursökningarna resulterade i artikelsammanfattningar (abstrakts) som gallrades av två sakkunniga med stöd av Covidence.

Potentiellt relevanta artiklar beställdes i fulltext och laddades ner i Covidence. Fulltexterna lästes av de två sakkunniga. De bedömde om studierna uppfyllde inklusionskriterierna och de övriga avgränsningarna i projektplanen.

De studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades från översikten (Bilaga 2).

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Om det finns brister i hur en studie har lagts upp och genomförts finns det risk för att resultaten påverkas, ofta kallat risk för bias. Resultaten kan bli överskattade eller underskattade.

Vanliga orsaker till risk för bias är brister i samband med urval av deltagare, att barn och förmedlare av programmen känner till om de ingår i interventions- eller kontrollgruppen, att många inte deltar i resultatmätningen (bortfall) eller att vissa resultat poängteras (selektiv rapportering). Risken för bias bedömdes med stöd av SBU:s granskningsmallar för varje utfall separat.

Studierna bedömdes med mallen för randomiserade studier som finns tillgänglig på https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/#granskningsmall.

Risken för bias för ett utfall klassificerades som låg, måttlig eller hög. Resultat med hög risk för bias ingick inte i det fortsatta arbetet.

Risken för bias bedömdes enligt samma procedur som för relevansgranskningen.

3.2.3 Syntes av resultaten från ingående studier

Resultaten från studierna skulle, om möjligt, syntetiseras antingen i metaanalyser eller deskriptivt.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Till sist bedömdes hur tillförlitliga de sammanvägda resultaten är (tidigare kallat evidensstyrka). Tillförlitligheten klassificerades i enlighet med GRADE-systemet som hög, måttlig, låg eller mycket låg. Faktorer som påverkar tillförlitligheten utifrån GRADE beskrivs i Faktaruta 3.1 [16].

Faktaruta 3.1 Bedömning av tillförlitlighet enligt Grade

En systematisk översikt väger samman resultat från olika studier t ex i en metaanalys. Sammanvägningen görs separat för varje utfall som utvärderas. Det sista steget i arbetet med den systematiska översikten är att bedöma hur tillförlitliga de sammanvägda resultaten är. SBU använder det internationellt utarbetade GRADE-systemet (http://www.gradeworkinggroup.org) som ett stöd i bedömningarna. En viktig aspekt av GRADE är att alla bedömningar ska motiveras så att det är möjligt för läsaren att granska dem och göra sin egen värdering av tillförlitligheten.

Bedömningen av det sammanvägda resultatet med GRADE görs utifrån fem olika aspekter:

sammanvägd risk för bias (snedvridning) för resultaten från de ingående studierna
hur mycket resultaten i studierna motsäger varandra (bristande samstämmighet; engelska: inconsistency)
i vilken utsträckning som förhållandena i de ingående studierna skiljer sig från översiktens inklusionskriterier (bristande överförbarhet; engelska: indirectness),
hur stor den statistiska osäkerheten är i det sammanvägda resultatet (bristande precision; engelska: imprecision) samt
hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (engelska: publication bias).

När det vetenskapliga underlaget består av studier som inte är randomiserade tas även hänsyn till storleken på resultatet, eventuellt samband mellan dos och respons samt om tänkbara snedvridande faktorer (engelska: confounders) kan förväntas missgynna en intervention.

För en mer detaljerad beskrivning av GRADE hänvisas till Metodboken [17].

Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer:
Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet
Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet
Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet
Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet (Det innebär att det inte går att bedöma om resultatet stämmer)

När det saknas studier som uppfyller inklusionskriterierna anges ”studier saknas”, utan klassificering.

En måttlig tillförlitlighet kan tolkas som att det är troligt att resultatet stämmer medan en låg tillförlitlighet kan tolkas som att det är möjligt att resultatet stämmer. I båda fallen är resultaten osäkra och tolkningen är att det i de flesta fall behövs mera forskning.

3.3 Metod för undersökningar av hälsoekonomiska aspekter

Det hälsoekonomiska avsnittet har som syfte att kritiskt granska och sammanfatta det vetenskapliga underlaget för kostnader och effekter som förknippas med program som förebygger suicid bland barn och ungdomar.

3.3.1 Översikt av hälsoekonomisk litteratur

Det gjordes ingen separat litteratursökning efter hälsoekonomiska studier eftersom man i det övergripande projektet enbart sökte på population utan filter för studiedesign. Det övergripande projektets litteratursökning fångade därmed även upp hälsoekonomiska publikationer. Projektledarna märkte upp studier som innehöll hälsoekonomiska analyser eller överväganden. Utöver detta sökte projektets hälsoekonom på relevanta organisationers och myndigheters hemsidor för att identifiera rapporter och annan grå litteratur av intresse. Projektets hälsoekonom granskade identifierade studier med avseende på relevans utifrån de uppställda urvalskriterierna. Urvalskriterierna var samma som projektet i övrigt för population, intervention och kontrollintervention. Relevanta utfallsmått var resursåtgång, kostnader och kostnadseffektivitet.

3.4 Etiska aspekter

Vi bedömde att de etiska aspekter som diskuterades i den föregående rapporten fortfarande gäller [1].

4. Urval av studier

Sökningarna resulterade i 49 artiklar, såväl systematiska översikter som originalartiklar, som granskades i fulltext. Av dem exkluderades 47. De finns sammanställda i Bilaga 2. De två studier som inkluderades hade måttlig risk för bias men en av dem var på gränsen till hög risk på grund av brister i randomiseringen.

49 fulltextartiklar granskade varav 2 var relevanta och hade måttlig risk för bias.

5. Resultat av den systematiska översikten

5.1 Sammanfattning av resultaten

Det går inte att bedöma om programmet Signs of Suicide kan förebygga suicid och suicidförsök och om det finns några moderatorer för effekt () eftersom underlaget består av en liten studie utan signifikanta resultat. Det saknas studier som undersöker negativa effekter av programmet.
Det går inte att bedöma om programmet Familias Unidas kan förebygga suicid och suicidförsök eftersom det bara finns en liten studie som inte visar signifikanta resultat (). Föräldrarnas kommunikationsförmåga skulle kunna påverka effekten men analysen är för bristfällig för att bedöma resultatet (). Det saknas studier som undersöker negativa effekter av programmet.

5.2 Beskrivning av ingående program

De två studierna som vi inkluderade utvärderade skolprogrammet Signs of Suicide och föräldrastödsprogrammet Familias Unidas. Karakteristika för studierna är sammanställda i Bilaga 3.

5.2.1 Signs of Suicide

Signs of Suicide är ett universellt program som ges i skolmiljö och som riktas till mellan- och högstadieelever. Programmet har som syfte att förmedla att depression är behandlingsbart samt att det är viktigt att söka hjälp och uppmuntra andra till att göra det. Eleverna tar först del av ett videomaterial innehållande tre vinjetter om hur symtom på depression kan uppstå eller uttryckas. Efteråt följer en gruppdiskussion om temat depression, suicid, kränkningar, självskador och hjälpsökande. Slutligen visas ett videoklipp av hur en elev som mår dåligt söker och får hjälp hos en skolkurator. Eleverna screenas därefter för depression med Columbia Depression Scale som delas ut tillsammans med ett medföljande kort där eleverna kan ange om de önskar att få prata med en vuxen. Personal på skolan samt föräldrar genomgår samtidigt en utbildning för att lära sig hur de kan skapa en främjande kontext för hjälpsökande.

5.2.2 Familias Unidas

Familias Unidas är ett selektivt program riktat till latinamerikanska familjer som syftar till att förebygga och minska problembeteenden hos ungdomar (t.ex. droger, alkohol och sexuella riskbeteenden). Programmet bygger på att skapa en positiv förändring hos ungdomar genom förbättring av familjens funktion och föräldrarnas roll. Föräldrarna deltar i åtta gruppträffar där de genom diskussioner och rollspel utvecklar olika föräldraförmågor (t.ex. kommunikation). Därefter deltar varje familj i fyra träffar med en samtalsledare för att demonstrera föräldraförmågorna de övat på under gruppträffarna.

5.3 Beskrivning av de ingående studierna och deras resultat

5.3.1 Signs of Suicide

Schilling och medarbetare utvärderade Signs of Suicide i en klusterrandomiserad studie på åtta amerikanska skolor [18]. Totalt deltog 386 elever i åldrarna 11 till 14 år. Av olika anledningar ändrades två skolors betingelse från kontroll till intervention innan studiens början, vilket resulterade i två kontrollskolor och sex interventionsskolor. För- och eftermätning skedde med tre månaders mellanrum. Studiens primära utfall var ett kombinerat index innehållande suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök under de tre första månaderna efter interventionen. Vid uppföljningen observerades en statistiskt signifikant minskning i indexet för interventionsskolorna jämfört med kontrollskolorna. Suicidförsök redovisades separat, fem fall i kontrollgruppen och inga i interventionsgruppen men skillnaden var inte signifikant [18].

Vår bedömning är att det inte går att avgöra om Signs of Suicide minskar suicidförsök. Studien hade för låg statistisk teststyrka (power), vilket leder till en mycket allvarlig brist på precision och ett avdrag, –3.

Kommentar: Det finns två randomiserade studier med Signs of Suicide som exkluderades redan i den föregående rapporten då båda endast mätte effekter direkt efter programmets slut.

5.3.2 Familias Unidas

Vidot och medarbetare utvärderade Familias Unidas, som riktar sig till barn till latinamerikanska vårdnadshavare, i en randomiserad kontrollerad studie [19]. Totalt ingick 746 barn i åldrarna 13–14 år. De primära utfallsmåtten var ettårs incidens av suicidtankar och suicidförsök som mättes med en enkät vid fyra tidpunkter; innan interventionen och sedan 6, 18 och 30 månader efter avslutat deltagande. Inga signifikanta skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen avseende suicidtankar eller antal suicidförsök kunde observeras vid någon av uppföljningarna.

En post-hoc analys visade en signifikant minskning i suicidförsök för barn vars vårdnadshavare hade en lägre skattad kommunikationsförmåga än snittet vid startmätningen. Att utveckla vårdnadshavares kommunikationsförmåga är ett av målen i Familias Unidas-programmet. Det är problematiskt att dra slutsatser från denna analys eftersom författarna inte rapporterar det totala antalet post-hoc analyser som gjordes samt resultaten från dem. Vidare rapporterade författarna inte heller huruvida det gjorts någon korrektion för rapporterade jämförelser. På grund av dessa aspekter bedöms därför risken som påtaglig för typ-I fel.

Vår bedömning är att det inte går att avgöra om Familias Unidas minskar suicidförsök utifrån denna enda studie som inte visar signifikant resultat. Det finns en påtaglig risk för typ-II fel på grund av låg statistisk teststyrka, vilket leder till ett avdrag, –3, för bristande precision.

5.4 Resultatens tillförlitlighet

Tabell 5.1 Sammanfattning av resultaten och deras tillförlitlighet.
B = Beta-värde; I = Intervention; K = Kontroll; n.s. = Inte signifikant; RCT = Randomiserade kontrollerade studier ^*En studie utan signifikanta resultat.
Program	Utfall	Antal deltagare (antal studier) Referens	Resultat	Resultatets tillförlitlighet	Avdrag
Signs of Suicide	Antal suicidförsök	386 (1 RCT) [18]	I: 0 fall C: 5 fall n.s.		Precision: –3^*
Familias Unidas	Antal suicidförsök	746 (1 RCT) [19]	Β = –0,024 (p=0,744)		Precision: –3^*

6. Hälsoekonomiska aspekter

Det övergripande projektets sökning resulterade i 1 555 abstrakt. Efter abstraktgranskning märktes en studie upp som intressant för projektets hälsoekonomiska frågeställning. Vid fulltextgranskning bedömdes inte studien vara relevant utifrån urvalskriterierna för hälsoekonomiska studier. Efter genomgång av grå litteratur identifierades en masteruppsats som relevant [20].

I Wellanders uppsats från år 2017 skattades kostnaderna för att implementera det förebyggande programmet YAM i Stockholm och programmet beräknades nå 9 253 barn äldre än 14 år [20]. Den totala kostnaden för att implementera YAM i Stockholm år 2016 beräknades vara cirka 271 kronor per barn². Beräkningen bygger på kostnader kopplad till utbildning av instruktörer, lön samt hyra av lokaler. Resultaten är dock osäkra då de bygger på antaganden och inte faktiska observationer. Antagandena har sedan simulerats i en hälsoekonomisk modellanalys.

^2. Kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknad till svenska kronor år 2021.

7. Diskussion

Sedan den föregående SBU-rapporten publicerades har endast två randomiserade studier med suicidförsök tillkommit. Studierna rörde program som inte utvärderades i den tidigare rapporten, Signs of Suicide respektive Familias Unidas och ingen av dem visade någon statistiskt signifikant effekt.

Signs of Suicide har även undersökts i två randomiserade studier som exkluderades i den tidigare rapporten eftersom de endast redovisade resultat direkt efter avslutad intervention [21] [22]. Båda studierna rapporterade signifikant lägre antal suicidförsök i skolor som randomiserats till programmet. Ett viktigt observandum är att studierna utgått från samma dataset. Stickprovet i studien av Aseltine och medarbetare från år 2004 kompletterades med ytterligare ett stickprov i Aseltine och medarbetare från år 2007. Icke desto mindre finns det en studie som stödjer att programmet skulle kunna ha en suicidpreventiv effekt direkt efter avslutad intervention [22]. Studien som ingår i denna rapport kunde dock inte replikera effekterna på suicidförsök [18]. Vår bedömning är att resultaten är intressanta men det är tydligt att det behövs flera studier.

Familias Unidas har utvärderats i flera studier med olika utfall men endast en studie har undersökt effekten på suicidalitet [19]. Programmet riktar sig till en specifik riskgrupp i USA, latinamerikanska ungdomar, och det är oklart om det skulle kunna anpassas för svenska förhållanden.

Vi fann inte fler publicerade studier på de program som ingick i den förra rapporten. Good Behavior Game har undersökts i flera studier men ingen av dem har haft suicidförsök som utfall och programmet har inte heller som syfte att förebygga suicidrelaterade effekter.

Region Stockholm genomförde en klusterrandomiserad studie med YAM på 116 skolor med 10 288 elever under år 2020. Självrapporterade data om bland annat suicidförsök och psykisk hälsa samlades in elektroniskt före interventionen, samt 3 månader och 12 månader efter interventionen. Resultaten har ännu inte publicerats i vetenskapliga tidskrifter men enligt en preliminär resultatrapport från NASP (2021) vid Karolinska Institutet och Region Stockholms Sjukvårdsområde, hade YAM-interventionen ingen effekt på suicidförsök. Däremot konstaterades minskade suicidstankar, minskade symtom på depression och ångest, ökad empati, bättre kunskaper om psykisk hälsa och hjälpsökande beteenden vid tremånadersuppföljningen. Studien kommer alltså fram till ett annat resultat än den tidigare YAM-studien [23] men då den inte är publicerad ännu har vi inte kunnat ta med den i utvärderingen.

I den vetenskapliga litteraturen finns det en mängd universella och selektiva skolbaserade program vars uttalade syften är att förbättra ungdomars psykiska hälsa, motståndskraft (resiliens), hjälpsökande eller att minska psykiatriska symtom, självskador, suicidförsök och suicid. Trots detta är det få studier som har suicidförsök som utfallsmått. I en del av de studier som mäter suicidförsök, har bristande utvärderingsdesign medfört hot mot validiteten och i många fall har det saknats tillräcklig statistisk teststyrka för att kunna säkerställa en suicidpreventiv effekt (även när en sådan eventuellt finns).

Det krävs oftast stora stickprov för att kunna påvisa effekter gällande prevention av suicidförsök, som beror på att ettårs incidensen av suicidförsök är relativt låg³. Det finns två sätt för att öka statistisk teststyrka i en studie som avser mäta effekter av universella preventiva program på utfall med låg incidens. Man kan antingen öka studiens stickprovsstorlek med ett större antal deltagare eller förlänga uppföljningstiden (förutsatt att effekterna förväntas bestå under en längre period). Att båda dessa metoder är kostsamma, resurskrävande och innebär lång tid för genomförande och utvärdering kan vara en av anledningarna till avsaknaden av studier som använder utfallsmåttet suicidförsök. En omständighet som försvårar utvärdering ytterligare är att det i många studiers startmätning identifieras suicidala ungdomar som exkluderas från att delta i programmen, och ofta erbjuds någon form av kliniskt omhändertagande istället av etiska skäl. Konsekvensen av att just målgruppen exkluderas är att risken för typ-II fel ökar ännu mer, och att det krävs en ännu större stickprovsstorlek för att kompensera.

^3. Vi antar att ett program har en 50-procentig reduktionseffekt på prevalensen suicidförsök. I Sverige är prevalensen 3 procent [1]. Om varje kluster har 25 personer (snittantal elever per klass i Stockholm), krävs det 298 kluster med totalt 7 450 elever för att påvisa effekten (https://researchmethodsresources.nih.gov/grt-calculator).

Avsaknaden av studier (och replikeringstudier) med god utvärderingsdesign om befintliga program gör det svårt att bedöma deras evidens. Detta orsakar svårigheter kring beslutstagande om prioritering av insatser som i sin tur lägger hinder i vägen för att uppnå det slutgiltiga målet, att förebygga suicidförsök och suicid. Det är tydligt att det finns ett behov av fler studier för att kunna dra tydligare slutsatser och därmed kunna skapa rätt omständigheter för högkvalitativa och informerade beslut.

Den här rapporten är avgränsad till utfallsmåtten suicidförsök och suicid i ett försök att explicit undersöka dessa fenomen och inte inkludera självskadehandlingar utan avsikt och dör. Detta då suicidförsök är en särskilt allvarlig riskfaktor för framtida suicid [24]. Därmed kan rapporten inte svara på om de inkluderade programmen kan förebygga självskadehandlingar i en bredare bemärkelse. Det är en begränsning med rapporten eftersom det kan vara svårt att särskilja avsikten bakom en självskadehandling som i vissa fall kan innebära en ökad suicidrisk [25].

Den här, och den förra översikten, avgränsades till studier som hade suicid och suicidförsök som utfallsmått [1]. Eftersom rapportens syfte är att ge underlag till val av suicidpreventiva insatser ansågs det som viktigt att evidensen som bedöms gäller specifikt dessa beteenden. Underlag till beslut om prioriteringar av insatser kan dock nyanseras genom att inkorporera andra indikatorer än endast suicidförsök i evidensbedömningen, som har visats ha en betydelse för framtida suicidförsök. Denna fråga är komplex och kräver en noggrann diskussion som belyser både forskningsmetodologiska och etiska aspekter.

Det saknas hälsoekonomiska utvärderingar av program som förebygger suicid. Med anledning av det bristande underlaget går det inte att bedöma kostnadseffektiviteten av förebyggande program mot suicid bland barn och ungdomar. Det saknas även hälsoekonomiska studier som specifikt beräknar kostnaderna av suicid bland barn och ungdomar.

8. Överväganden för forskning

Vårt underlag visar ett stort antal forskningsluckor. Vissa program har sett effekter på mått som suicidtankar, vanligen utan uppföljningstider. En slutsats utifrån vår granskning är att mätning av antal suicid och suicidförsök efter en relativt kort tid kanske inte ger en rättvisande bild av programmets potential.

Det är tydligt att det finns ett behov av fler studier om universella och selektiva manualbaserade suicidpreventiva insatser för att kunna dra klarare slutsatser om deras effekt, och därmed kunna skapa rätt omständigheter för högkvalitativa och informerade beslut. Studierna behöver dock ha stora stickprov eller långa uppföljningstider för att utvärdera effekter på suicid och suicidförsök vilket kräver stora resurser. Det vore därför fördelaktigt att undersöka möjligheten att använda andra utfallsmått för att uppskatta suicidpreventiva effekter utöver suicidförsök och fullbordad suicid. Några exempel på sådana mått är suicidtankar, att söka hjälp för psykisk ohälsa, depression, ångest, resiliens, kunskap om psykisk hälsa, eller en kombination av dessa variabler. Detta skulle kunna minska bedömningens stringens, men ge en uppfattning om insatser där inte suicidförsök har mätts samt ge en mer nyanserad bild av insatser som har mätt det. Genom expertkonsensus skulle så kallade prioriterade utfall ”core outcome set” (COS) kunna tas fram över vilka riskfaktorer som kan slås ihop och användas som utfallsmått i framtida studier. Man ska dock vara medveten om att ett core outcome set över riskfaktorer kanske inte kommer överlappa med suicid och suicidförsök i tillräcklig omfattning.

Det saknas kunskap från experimentella studier om vilka specifika beståndsdelar inom universella manualbaserade suicidpreventiva program som bidrar till positiva effekter. De få program som har vetenskapligt stöd använder ofta många olika strategier för att förebygga suicid, och strategierna skiljer sig mellan programmen. Till exempel är målet med YAM bland annat att öka medvetenhet om psykisk hälsa, öka hjälpsökande och stärka barnens förmåga att hantera motgångar. Målet med Good Behavior Game är bland annat att öka disciplinen i klassrummet och därmed även skolans effektivitet i att leverera kunskap till barnen. Utifrån korrelationsstudier verkar sådana mål vara lämpliga att försöka uppnå, men förhållandevis få experimentella studier har publicerats som ger stöd för att dessa faktorer har en suicidpreventiv effekt. Än mindre kunskap finns det om den presumtiva effektens storlek. Hur mycket bidrar till exempel ökad medvetenhet om psykisk hälsa till minskad suicid? Kunskap om sådana faktorer skulle gynna framtagandet av universella manualbaserade suicidpreventiva program, samt möjligen bidra till att identifiera relevanta indirekta mått på programmens effektivitet.

Den här rapporten har undersökt universella och selektiva program. För selektiv och indikerad prevention finns även andra typer av strukturerade insatser än program. Det vore värdefullt med en systematisk översikt på sådana insatser, som även omfattade prevention av återfall i suicidförsök hos barn och unga.

9. Medverkande

9.1 Projektgrupp

9.1.1 Sakkunniga

Åsa Westrin, professor, överläkare, Lund
Gergö Hadlaczky, med dr, forskare, NASP, Stockholm

9.1.2 Kansli

Agneta Pettersson, projektledare
Susanne Johansson, biträdande projektledare
Agneta Brolund, informationsspecialist (t.o.m. november 2020)
Carl Gornitzki, informationsspecialist (fr.o.m. november 2020)
Filip Gedin, hälsoekonom
Sara Fundell, projektadministratör

9.1.3 Externa granskare

Bo Runeson, professor, Karolinska Institutet

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

9.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

9.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

9.1.6 SBU:s nämnd

Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

10. Ordförklaringar och förkortningar

Bias: Systematiska fel
Evidens: Bevis för att ett visst förhållande gäller
GRADE: Klassificering och aspekter som påverkar tillförlitligheten för ett resultat
Incidens: Antalet nya fall av en sjukdom eller ett tillstånd som uppträder i en befolkning eller grupp under viss tid
Indikerad prevention: Insatser som ges till individer som har förhöjda symtomnivåer
Inklusionskriterier: Villkor som ska vara uppfyllda för de studier som granskas
Klusterrandomisering: Randomiseringen görs inte på individnivå utan på till exempel skolnivå eller på kommunnivå
Kontext: Sammanhang, omgivning eller övergripande situation
Kontrollerad studie: Studie som är jämförande, det vill säga vars deltagare är indelade i två eller flera grupper
Kontrollgrupp: Deltagargrupp i en klinisk prövning som endera får ingen, förmodat overksam eller sedvanlig behandling
Moderatorer: En faktor (omständighet) som inverkar på sambandet mellan två variabler, till exempel ålder och kön
Post-hoc analys: Analys som görs i efterhand
Power: Statistiskt teststyrka – den beräknade sannolikheten för att en studie ska kunna påvisa en skillnad mellan grupperna, med viss statistisk signifikansnivå, när en sådan skillnad verkligen existerar
Randomiserad studie: Deltagarna slumpas till experimentell intervention eller till kontroll (t.ex. ingen åtgärd)
RCT: Randomiserade kontrollerade studier
Relevans: Uppfyller de uppställda inklusionskriterierna
Reliabilitet: Resultaten från en mätning överensstämmer med resultaten från en annan mätning med samma instrument och procedurer
Resiliens: Återhämtningsförmåga, förmåga att klara svåra omständigheter eller påfrestningar, förmåga att övervinna svårigheter
Riskfaktor: Egenskap eller förhållande som indikerar ökad risk för att en person ska få en eller flera sjukdomar
Screening: Undersökningsmetod för att sålla fram personer som har en viss egenskap, till exempel en icke diagnostiserad sjukdom eller en riskfaktor för sjukdom
Selektiv nivå: Program som ges till barn som ingår i någon riskgrupp för att göra ett suicidförsök
Signifikant: Ett statistiskt mått på om en observation beror på slump eller inte
Systematisk översikt: Sammanställning av resultat från vetenskapliga undersökningar som med systematiska och tydligt beskrivna metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad forskningsfråga
Typ I-fel: Feltolkning som innebär att man ser en skillnad som inte finns
Typ II-fel: Feltolkning som innebär att det finns en skillnad trots att den inte ses i analysen
Universell nivå: Program som ges till alla oavsett risk
Uppföljning: Återkommande kontroll, under en viss tidsperiod, av deltagarna i till exempel en interventions- eller kohortstudie
Validitet: Tillförlitligheten hos en metod, till exempel en diagnostisk procedur

11. Referenser

SBU. Skolbaserade program för att förebygga självskadebeteende inklusive suicidförsök. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015. SBU-rapport 241. [accessed May 25 2021]. Available from: https://www.sbu.se/241.
Nationella Självskadeprojektet. Borås: Uppdrag Psykisk Hälsa. [accessed May 25 2021]. Available from: https://nationellasjalvskadeprojektet.se/.
Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention (NASP). Stockholm: Karolinska Institutet (KI). [accessed May 25 2021]. Available from: https://ki.se/nasp.
Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O'Carroll P W, Joiner TE. Rebuilding the tower of Babel: a revised nomenclature for the study of suicide and suicidal behaviors. Part 2: Suicide-related ideations, communications, and behaviors. Suicide Life Threat Behav. 2007;37(3):264-77. Available from: https://doi.org/10.1521/suli.2007.37.3.264.
Hawton K, Rodham K, Evans E, Weatherall R. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. Bmj. 2002;325(7374):1207-11. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.325.7374.1207.
Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Solna: Folkhälsomyndigheten. [accessed May 25 2021]. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-vara-datainsamlingar/nationella-folkhalsoenkaten/.
Folkhälsomyndigheten. Psykisk hälsa och suicidprevention. Lägesrapport 2020. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2015. Artikelnummer 20144. [accessed May 25 2021]. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/cf25a8b4086943bab08fb53cd25113c1/psykisk-halsa-suicidprevention-lagesrapport-2020.pdf.
Larsson Omerov P. Parents who have lost a son or daughter through suicide : towards improved care and restored psychological health. Stockholm: Karolinska institutet; 2014.
Scocco P, Preti A, Totaro S, Corrigan PW, Castriotta C. Stigma, grief and depressive symptoms in help-seeking people bereaved through suicide. J Affect Disord. 2019;244:223-30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10.098.
Spillane A, Larkin C, Corcoran P, Matvienko-Sikar K, Arensman E. What are the physical and psychological health effects of suicide bereavement on family members? Protocol for an observational and interview mixed-methods study in Ireland. BMJ Open. 2017;7(3):e014707. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014707.
Westerlund M, Hökby S, Hadlaczky G. Suicidal Thoughts and Behaviors Among Swedish Suicide-Bereaved Women: Increased Risk Associated With the Loss of a Child, Feelings of Guilt and Shame, and Perceived Avoidance From Family Members. Front Psychol. 2020;11:1113. Available from: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.01113.
MSB. Skolbaserade program för att förebygga självskadebeteende inklusive suicidförsök. En systematisk litteraturöversikt. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB); 2015. Publikationsnummer MSB946. [accessed May 25 2021]. Available from: https://rib.msb.se/filer/pdf/27977.pdf.
Olofsson S, Persson U, Hultkrantz L, Gerdtham U. Riskvärden för vägtrafikolyckor. En studie av betalningsviljan med kedje-ansatsen Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE); 2016. Konsultrapport 29 augusti 2016. [accessed Jun 3 2021]. Available from: https://www.trafikverket.se/contentassets/d7cf7d727fb2488aab9fa9d24387c7c8/externa-rapporter/2016/rapport_betalningsvilja_slutlig_20160829.pdf.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;151(4):264-9, W64. Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00135.
Covidence systematic review software. Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia. Available from: www.covidence.org.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008;336(7650):924-6. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.AD.
SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. . Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). [accessed May 20 2021]. Available from: https://www.sbu.se/metodbok.
Schilling EA, Lawless M, Buchanan L, Aseltine RH, Jr. "Signs of Suicide" shows promise as a middle school suicide prevention program. Suicide Life Threat Behav. 2014;44(6):653-67. Available from: https://doi.org/10.1111/sltb.12097.
Vidot DC, Huang S, Poma S, Estrada Y, Lee TK, Prado G. Familias Unidas' Crossover Effects on Suicidal Behaviors among Hispanic Adolescents: Results from an Effectiveness Trial. Suicide Life Threat Behav. 2016;46 Suppl 1:S8-14. Available from: https://doi.org/10.1111/sltb.12253.
Wellander L. A Cost-effectiveness Model for Reducing Suicidal Behaviour in Sweden: Using YAM as an Example. Stockholm: Karolinska Institutet; 2017.
Aseltine RH, Jr., DeMartino R. An outcome evaluation of the SOS Suicide Prevention Program. Am J Public Health. 2004;94(3):446-51. Available from: https://doi.org/10.2105/ajph.94.3.446.
Aseltine RH, Jr., James A, Schilling EA, Glanovsky J. Evaluating the SOS suicide prevention program: a replication and extension. BMC Public Health. 2007;7:161. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-161.
Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg R, Hadlaczky G, et al. School-based suicide prevention programmes: the SEYLE cluster-randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9977):1536-44. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)61213-7.
Bostwick JM, Pabbati C, Geske JR, McKean AJ. Suicide Attempt as a Risk Factor for Completed Suicide: Even More Lethal Than We Knew. Am J Psychiatry. 2016;173(11):1094-100. Available from: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070854.
Caves Sivaraman JJ, Naumann RB. Estimating the association between mental health disorders and suicide: a review of common sources of bias and challenges and opportunities for US-based research. Curr Epidemiol Rep. 2020;7(4):352-62. Available from: https://doi.org/10.1007/s40471-020-00250-5.