I denna rapport utvärderar SBU identifiering och behandling av förlossningsrädsla samt behandling av lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten. Utvärderingen är ett regeringsuppdrag och gäller behandlingseffekter samt hälsoekonomi och etik. Rapporten fokuserar på mödrahälsovårdens uppdrag och behandlar inte svår depression, läkemedelsbehandling eller kejsarsnitt.

Förlossningsrädsla i denna rapport refererar till förlossningsrädsla av klinisk relevans. Den kan beskrivas som så stark oro och rädsla inför barnets födelse att det allvarligt stör personens dagliga liv. Det finns inte någon generell rutin inom mödrahälsovården för att identifiera förlossningsrädsla. Vid förlossningsrädsla ges individualiserat stöd vid specialenheter, som ofta kallas Auroramottagningar.

Symtomen vid depression eller ångestsjukdomar är inte annorlunda under graviditeten, även om situationen är speciell. Vid lindrig depression eller ångestsjukdom erbjuds oftast stödsamtal med barnmorska, kurator eller psykolog. Vid säkerställd eller misstänkt måttlig depression eller ångestsjukdom erbjuds oftast korttidspsykoterapier, läkemedelsbehandling eller båda.

• En självskattning med visuellt analoga skalor (VAS) kan användas för att identifiera gravida vars förlossningsrädsla behöver utredas vidare (låg tillförlitlighet).
• Effekten av behandling av förlossningsrädsla kan inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan minska depressiva symtom hos gravida med lindrig till måttlig depression (låg tillförlitlighet). Vi bedömer minskningen som kliniskt relevant och måttligt stor. Effekten av KBT för gravida med ångestsjukdomar kan dock inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet.
• Psykoedukation¹ kan minska depressiva symtom hos gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda (låg tillförlitlighet). Vi bedömer dock minskningen som för liten för att vara kliniskt relevant.
• Effekten av behandling med interpersonell terapi (IPT), beteendeaktivering eller mindfulness för gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda kan inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet. Inga inkluderade studier har undersökt effekten av stödsamtal eller psykodynamisk terapi (PDT).

¹ Utbildning som syftar till att ge kännedom, kunskap och strategier för att kunna hantera känslomässiga reaktioner.

I fråga om identifiering av förlossningsrädsla ger studierna ingen vägledning för hur skattningsskalorna ska vara utformade eller vilket tröskelvärde som är kliniskt relevant. Studierna visar att skalorna är bättre på att identifiera personer som har förlossningsrädsla än på att utesluta personer som inte har det (sensitivitet 85–98 %, specificitet 65–80 %). Därför behövs fördjupad anamnes.

För att studera behandling av förlossningsrädsla behövs specifika behandlingsstudier av gravida med förlossningsrädsla av klinisk relevans. Det behövs även behandlingsstudier som tar hänsyn till orsaker bakom och till innehållet i rädslan.

Det behövs även fler studier om behandling av depression och ångestsjukdomar specifikt under graviditeten. Att underlaget är bristfälligt ska inte likställas med att åtgärderna inte har någon effekt.

För att bedöma hälsoekonomiska aspekter behövs dels studier av behandlingseffekter och resursförbrukning, dels längre tidsperspektiv för att fånga alla relevanta effekter för kostnadseffektiviteten.

Identifierade etiska problem handlar om tillgången till en effektiv vård och om den blir ojämlik på grund av stigmatisering eller bristande kontinuitet och samverkan inom vården. Vid identifiering av förlossningsrädsla blir det etiskt problematiskt ifall gruppen ses som enhetlig då en utebliven fördjupad anamnes kan hindra anpassning av eventuell behandling.

Den systematiska översikten genomfördes enligt SBU:s metod². För förlossningsrädsla innefattar utvärderingen alla test som jämförts med självskattningstestet W-DEQ³ och alla behandlingar med syfte att minska förlossningsrädsla. För depression och ångestsjukdomar innefattar utvärderingen behandlingar med stödsamtal, psykoedukation och psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) och psykodynamisk terapi (PDT). Behandlingsstudierna ska ha haft en kontrollgrupp, minst en uppföljning under graviditeten och tillräckligt låg risk för snedvridning av resultatet (bias). Utvärderingen innefattar även behandlingarnas kostnadseffektivitet. Bedömningen av behandlingseffekternas storlek och kliniska relevans gjordes i projektgruppen baserat på klinisk erfarenhet samt uppskattningar av mätinstrumentets träffsäkerhet (reliabilitet) och minsta kliniskt relevanta skillnad.

² SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. Tillgänglig från www.sbu.se/metodbok.
³ Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire.

Resultaten redovisas i tabellen nedan. På grund av att det fanns för få studier går det inte att bedöma kostnadseffektiviteten av behandlingarna.

SBU fick i uppdrag av regeringen att utvärdera det vetenskapliga underlaget avseende metoder för diagnostik och behandling av förlossningsrädsla, metoder för att behandla psykisk ohälsa under graviditeten samt metoder för att förebygga depression även efter förlossningen, så kallad postpartumdepression. I uppdraget ingick att beakta om det finns särskilt utsatta grupper med särskilda behov. Utvärderingen skulle även omfatta hälsoekonomiska, etiska och sociala aspekter för frågeställningen.

Diagnostik av förlossningsrädsla ingick från början i ett annat samtidigt uppdrag (Dnr: SBU 2019/368) men SBU beslutade att istället hantera det inom ramen för detta uppdrag. Vi valde även att formulera om frågeställningen från diagnostik av förlossningsrädsla till identifiering av förlossningsrädsla eftersom det inte finns någon diagnoskod för förlossningsrädsla enligt de internationella diagnoskodsystemen DSM-5 eller ICD-10-SE. I utvärderingen ingår därmed både identifiering och all form av behandling av förlossningsrädsla. Denna rapport inkluderar däremot inte önskemål om kejsarsnitt. Där hänvisar vi istället till SBU:s projekt med diarienummer SBU 2020/109.

Under en graviditet kan all typ av psykisk ohälsa som förekommer även när personen inte är gravid uppstå. Den kan innefatta allt från psykiska besvär av mindre allvarlig natur till svår psykisk sjukdom. Den kan ha funnits med kvinnan redan innan hon blev gravid eller uppkomma, försvåras eller förändras under graviditeten. För att specificera och avgränsa frågeställningen till en genomförbar utvärdering inom ramen för uppdraget fördes inledande diskussioner i projektgruppen. Fokus för avgränsningen var att hitta en frågeställning där en utvärdering av behandlingseffekter skulle komma till klinisk användning. Diskussionerna resulterade i att den här utvärderingen tar avstamp i mödrahälsovården och den stora gruppen gravida med milda till måttliga symtom där kunskap om effektiva behandlingsmetoder är sparsam. De flesta mödrahälsovårdsenheter arbetar utifrån ett psykosocialt basprogram där målet är att förebygga och tidigt upptäcka psykisk ohälsa. Inom mödrahälsovården kan gravida med lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom erbjudas korttidspsykoterapi eller samtalskontakt med barnmorska, kurator eller psykolog [1]. I utvärderingen ingår behandling av lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten med stödsamtal, psykoedukation och psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) eller psykodynamisk terapi (PDT). Denna rapport inkluderar inte läkemedelsbehandlingar av psykisk sjukdom eller behandlingar av svår depression under graviditeten.

SBU identifierade en nyligen publicerad rapport från den amerikanska myndigheten AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) som sammanställde det vetenskapliga underlaget för interventioner för att förebygga postpartumdepression [2]. Rapporten är publicerad 2019 och baseras på en litteratursökning som gjordes 2018. Rapporten bedömdes vara tillräckligt uppdaterad för att besvara frågan om vilket vetenskapligt stöd som finns för att förebygga postpartumdepression. Rapporten har därför sammanfattats och kommenterats i en annan SBU-rapport med rapportformatet SBU Kommenterar [3] och ingår därmed inte i denna utvärdering.

Syftet var att

• utvärdera metoder för att identifiera och behandla förlossningsrädsla
• utvärdera metoder för att behandla psykisk ohälsa i form av mild till måttlig depression och ångestsjukdomar under graviditeten
• identifiera vetenskapliga kunskapsluckor som vägledning inför framtida forskning.

Förlossningsrädsla i denna rapport refererar till förlossningsrädsla som har klinisk relevans, vilket innebär att den allvarligt stör personens dagliga liv och innebär ett påtagligt lidande.

Rapporten riktas till hälso- och sjukvårdspersonal, andra beslutsfattare samt blivande föräldrar.

Gravida i Sverige kontaktar tidigt mödrahälsovården för att skriva in sig hos en barnmorska. Historiskt har mödrahälsovården gott förtroende och når så gott som alla gravida. Mödrahälsovården har fått en central roll för reproduktiv och sexuell hälsa och följer ett nationellt basprogram. Vården under en graviditet innefattar regelbundna hälsokontroller, riskbedömning, underlag för psykologisk och social bedömning, fosterdiagnostik samt föräldrastöd och amnings- och förlossningsförberedelser.

Känslor och upplevelser runt en graviditet, födande och tiden efter är mångfacetterade och beror på en rad olika faktorer. Det kan variera mellan känslor av djup glädje och förverkligande, men också oro, ångest, depression och skräck [4]. Inom mödrahälsovårdens uppdrag ingår att identifiera känslor av oro och rädsla inför att vara gravid och att föda barn. Det första besöket är främst till för att samtala om livsstilsfaktorer som kan påverka det väntade barnet och sker i genomsnitt i den nionde graviditetsveckan [5]. Redan vid första besöket hos barnmorskan är det många gravida som berättar om oro och rädsla. Barnmorskan träffar den gravida och eventuellt också blivande medförälder vid åtta till tio besök. Ett av besöken brukar riktas mot att försöka identifiera psykosocial ohälsa då barnmorskan använder en frågeguide, ett screeningsformulär, kliniska samtal eller en kombination av dessa för att identifiera tidigare och nuvarande oro, ångest, psykisk ohälsa och sjukdomar. Den sammanfattande bedömningen vägleder vilket stöd den gravida och medföräldern behöver och om det behövs hänvisning eller remiss till en annan vårdgivare, exempelvis en barnmorska inom enheten för förlossningsrädsla, psykolog, psykiater, kurator eller förlossningsläkare.

Alla nyblivna mammor erbjuds uppföljning efter barnets födelse inom mödrahälsovården, om möjligt hos samma barnmorska som under graviditetsbesöken. Vid utskrivning från BB följer man upp den vårdplanering som gjorts under graviditeten och gör en ny bedömning av när postpartumuppföljning bör ske. Detta kan ske vid behov inom en månad, annars sker det enligt rutin sex till åtta veckor efter barnets födelse. Uppföljningens syfte är att följa upp både den fysiska och psykiska omställningen efter förlossningen, förlossningsupplevelsen och amningen. Vid en negativ förlossningsupplevelse går man igenom hur man upplevde bemötande från personalen samt om det finns minnesbilder, mardrömmar, undvikande av tankar, känslor av övergrepp, upplevelser av obstetriskt våld eller att inte ha blivit lyssnad på och förlust av kontroll. Oro, ångest, katastroftankar, brist på glädje och andra symtom på depression och ångest kan identifieras genom samtal, med EPDS (Edinburgh postnatal depression scale) eller en kombination av båda. Möjlighet till kontakt med spädbarnsverksamhet eller socialtjänst finns också.

2.2.1 Förekomst

De flesta gravida upplever en viss grad av oro, rädsla och ångest inför förlossningen, men långt ifrån alla gör det av en sådan intensitet att rädslan kan klassificeras som kliniskt relevant förlossningsrädsla. Förlossningsrädsla är ett komplext fenomen där det råder brist på konsensus i både definition och behandling. Prevalensen varierar beroende på land, kontext och vilka mätinstrument som används. I Sverige rapporteras prevalensen till 14 procent [6] [7]. Bland kvinnor som bor i Sverige men är födda utomlands är prevalensen högre än hos kvinnor födda i Sverige [8].

Sammantaget kan förlossningsrädsla beskrivas som ett bredare samlingsnamn för olika emotionella svårigheter relaterat till graviditet och barnafödande. Personer med förlossningsrädsla är en heterogen grupp och även rädslan i sig tar sig olika uttryck. Den kan bland annat handla om en rädsla att tappa kontrollen under förlossningen, för förlossningssmärtan, för bristningar i underlivet, för att inte bli väl omhändertagen och lyssnad på, för att en tidigare negativ förlossningsupplevelse ska upprepas eller för att barnet ska skadas eller dö. Både intensiteten och skälen till rädslan varierar.

Förlossningsrädsla rapporteras av både först- och omföderskor, det vill säga de som föder för första gången och de som har fött barn tidigare. Rädsla hos gravida som väntar sitt första barn brukar benämnas som primär förlossningsrädsla. Sekundär förlossningsrädsla uppstår hos personer med erfarenhet av barnafödande. De vanligaste orsakerna till förlossningsrädsla är tidigare negativa förlossningsupplevelser samt akut kejsarsnitt [9]. Dessa upplevelser kan förknippas med trauma och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och även relateras till brister i vården. Andra vanliga orsaker till förlossningsrädsla under graviditeten är bristande socialt stöd, stress, oro, ångest och depression samt erfarenheter av trauma och övergrepp [9] [10].

Intensiteten i rädslan varierar och brukar klassificeras som lindrig, måttlig eller svår förlossningsrädsla [11]. Svår förlossningsrädsla beskrivs som så stark oro och rädsla inför den stundande förlossningen att det allvarligt stör personens dagliga liv. En gravare variant är fobisk rädsla som innebär att personen undviker graviditet eller vaginal förlossning. Måttlig förlossningsrädsla handlar om oro och rädsla utan dagligt illabefinnande, men som kan vara svår att själv hantera utan stöd. Lindrig förlossningsrädsla kan personen vanligtvis hantera själv, ibland med stöd av barnmorska eller socialt nätverk [11]. Intensiteten i rädslan tycks vara densamma hos först- och omföderskor [9].

2.2.2 Konsekvenser

Förlossningsrädsla orsakar ett påtagligt emotionellt lidande. Även om det finns relativt få prospektiva studier på området fann en finsk studie att personer med förlossningsrädsla löpte betydligt högre risk att behöva psykiatrisk vård för ångest- och depressionsproblematik [12]. Det finns samband mellan förlossningsrädsla och en rad psykiatriska diagnoser, som depression och ångestsjukdomar, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), missbruk och ätstörningar [13]. Likaså har tydliga samband konstaterats mellan förlossningsrädsla å ena sidan, och subkliniska nivåer av ångest, stress och depressiva symtom å andra sidan [9]. Det bör dock poängteras att få studier visat på en tydlig riktning för sambandet. Sannolikt finns en ömsesidig påverkan. Dessutom innebär förlossningsrädsla en ökad risk för PTSD efter förlossningen och behov av psykiatrisk vård [9] [14] [15] [16]. De psykologiska konsekvenserna av förlossningsrädsla gör på så vis inte rädslan till en isolerad företeelse utan problemen kvarstår över tid, även efter själva förlossningen.

En rad studier har konstaterat att personer med förlossningsrädsla i högre utsträckning än andra genomgår kejsarsnitt [17] [18] [19]. Förlossningsrädsla är även kopplat till sömnsvårigheter, mardrömmar, spänning, rastlöshet, förhöjd puls samt magsmärtor [13]. Det är däremot oklart om dessa tillstånd enbart bör ses som konsekvenser av förlossningsrädsla eller även kan utgöra riskfaktorer. Även andra konsekvenser relaterade till förlossningen har konstaterats, som längre förlossning, långsam progress och ökad användning av epiduralbedövning [9]. Längre intervall mellan graviditeter och önskemål om planerat kejsarsnitt vid efterföljande graviditet har också beskrivits samt obstetriska komplikationer, även om forskningen inte är entydig på området.

2.2.3 Utredning och praxis

Inom mödrahälsovården är det oftast den gravida själv som berättar för sin barnmorska om rädsla och oro, ibland som svar på frågan: ”Hur känns det när du tänker på att vara gravid och föda barn?” En del gravida önskar kejsarsnitt som utväg för sin rädsla och inleder på så sätt ett samtal om sin förlossningsrädsla. För omföderskor kan det vara en tidigare negativ förlossningsupplevelse som inleder samtalet. I några regioner har barnmorskor som rutin att fråga: ”Hur rädd är du för din förlossning på en skala från ett till tio, om noll är inte det minsta rädd och tio är så rädd man överhuvudtaget kan vara?” Om den gravida anger en siffra högre än en viss nivå ges tid för ett fördjupat samtal. När man har identierat förlossningsrädsla är det barnmorskans uppgift att göra en plan med riktade insatser och vårdplanering. Denna planering följs sedan upp vid varje besök och efter barnets födelse.

Systematisk screening med validerade instrument används på en del mottagningar för att bedöma vilken nivå av stöd som den gravida har behov av. En av skalorna som används inom mödrahälsovård är Fear of birth scale (FOBS) som är en självskattningsskala. En annan självskattningsskala är Wijma delivery expectancy/experience questionnaire (W-DEQ). Skalan innehåller 33 frågor. Den har dock fått kritik för användning inom klinik eftersom W-DEQ är omfattande samt innehåller andra dimensioner av den gravidas mående än specifikt förlossningsrädsla [20] [21] [22].

2.2.4 Beskrivning av insatserna

Specialenheter för förlossningsrädsla, ofta kallade Auroramottagningar, finns numera vid alla förlossningsenheter i Sverige, dock med olika organisatoriskt upplägg, utbildning, handledning, tid för samtalen och resurser. Målet för specialenheterna är oftast att stärka den gravidas självförtroende inför födseln, minska rädsla och oro samt främja en positiv förlossningsupplevelse oavsett förlossningssätt. De flesta av specialenheterna kräver remiss från den gravidas barnmorska eller läkare, men det finns också enheter där den gravida kan kontakta mottagningen själv, oftast efter samråd eller rekommendation av barnmorska, läkare eller psykolog.

Innehållet i stödet individualiseras efter den gravidas behov och kan innehålla information om förlossningsprocessen, strategier för att möta förlossningssmärta, genomgång och ibland försoning med en tidigare förlossningsupplevelse, avslappning, andningsteknik, besök på förlossningsavdelning för att bekanta sig med sjukhusmiljön, hur födelserummen ser ut och är utrustade samt att formulera och skriva en gemensam plan för förlossningen. Utlandsfödda kvinnor med förlossningsrädsla kan ha särskilda behov, som till exempel skriven information på hemspråket och stöd av tolk.

2.2.5 Utfallsmått

I rapporten har vi utvärderat behandlingar av förlossningsrädsla med psykologiska och obstetriska utfallsmått. Som psykologiska utfallsmått har vi haft förlossningsrädsla, andra skalor på psykiskt mående, kvantifierad upplevelse av behandling och livskvalitet. Som obstetriska utfallsmått har vi haft förlossningssätt, komplikationer vid förlossning samt smärtlindring och annan medicinering vid förlossning.

2.3.1 Förekomst

Förekomsten av psykisk sjukdom under graviditet skiljer sig inte från andra tillfällen i livet men majoriteten av förstagångsinsjuknanden hos kvinnor sker under de reproduktiva åren [23] [24].

Ångest kan ta sig många uttryck, allt från gnagande oro till plötslig panik. Ångest som är starkt överdriven och som inte längre är kopplad till verkliga faror kan vara sjuklig om den har pågått så länge och blivit så plågsam att den utgör ett hinder för att leva ett normalt liv. Det kan till exempel röra sig om paniksyndrom, specifika fobier, social fobi eller generaliserat ångestsyndrom. Beroende på vad som utlöser ångest hos den enskilda personen kan dessa symtom antingen lindras eller förvärras under graviditeten. Livstidsprevalensen av ångest hos kvinnor är cirka 30 procent [25]. Det finns också en klar samsjuklighet mellan ångestsjukdomar och depression.

Depressionssjukdomar eller förstämningssyndrom förekommer hos cirka 10–20 procent av alla gravida eller nyblivna mödrar i Sverige [26] [27] [28]. Det finns en ökad risk att insjukna i en depression i samband med en graviditet och förlossning om personen haft en depression tidigare. I de flesta fall under graviditeten handlar det dock om en lindrig depression. Livstidsprevalens av egentlig depression är för kvinnor cirka 25 procent. Motsvarande siffra för bipolär sjukdom är cirka 4 procent. Depression kan vara svårt att diagnostisera hos gravida eftersom sömn- och aptitstörningar är symtom som ibland beror på graviditeten i sig. En obehandlad depression under graviditeten ökar risken för postpartumdepression [29].

Symtomen vid depression under graviditeten eller efter förlossningen är inte annorlunda än vid depressioner under andra tillfällen i livet. Den vanligaste formen av depression kallas för egentlig depression och är ett allvarligt kliniskt tillstånd som beskrivs i de internationella diagnossystemen DSM-5 och ICD-10-SE. Kärnsymtomen är att man känner sig nedstämd och är mindre intresserad av dagliga aktiviteter. För att få diagnosen egentlig depression måste personen under större delen av två veckor uppleva minst ett av kärnsymtomen samt flera andra karakteristiska symtom, som förändringar i sömn- och matvanor, förändringar i aktivitetsgrad, nedsatt koncentrationsförmåga, skuld eller suicidtankar, det vill säga tankar på att skada sig själv eller avsluta sitt liv. Både depressiva syndrom och ångestsyndrom kan ha olika svårighetsgrader. Ibland uppfylls diagnoskriterier inte helt (till exempel vid subsyndromal depression, dystymi), precis (till exempel vid lindrig depression) eller helt och hållet.

2.3.2 Konsekvenser

Ångestsjukdomar och depressionssjukdomar överlappar. Båda kan under graviditeten innebära en stress för både den gravida och fostret, med kända negativa effekter för graviditetsutfall som för tidig födsel och låg födelsevikt samt för barnets utveckling. Tillstånden påverkar inte enbart den födande utan hela familjen. Depression som kvarstår efter förlossningen kan bland annat störa den viktiga anknytningen mellan mor och barn. En icke-fungerande anknytning kan ge negativa effekter för barnet under uppväxten. De samhälleliga kostnaderna för depression och ångestsjukdomar är omfattande och består av kostnader för vård, mediciner samt sjukskrivning.

2.3.3 Utredning och praxis

Medan psykiska sjukdomar under graviditeten har liknande etiologi och förlopp som utanför graviditeten påverkas identifiering och behandling både av graviditeten och fostrets närvaro [30]. Nedstämdhet, oro och ångest är vanligt under en graviditet. Vissa förändringar av psykiskt mående och funktion är en normal del av den stora livsomställningen som gravida går igenom och behöver inte utgöra behandlingskrävande tillstånd. Symtom på nedstämdhet, oro och ångest är också vanliga vid många olika tillstånd, både psykiatriska och kroppsliga. Därför krävs det inför behandlingsval alltid en klinisk och strukturerad diagnostisk bedömning där det är särskilt viktigt med differentialdiagnostik avseende somatiska sjukdomar som är vanliga under graviditeten, till exempel sköldskörtelrubbningar och blodbrist.

Mödrahälsovårdens ansvar är omfattande och innefattar bland annat att identifiera och uppmärksamma psykisk sjukdom. För att få stöd rekommenderas barnmorskan ställa följande frågor [31]:

1. Har du sista månaden känt dig nedstämd, deprimerad eller förtvivlad?
2. Har du sista månaden haft minskat intresse eller glädje när du gjort saker?
3. Har du sista månaden känt dig nervös, ängslig eller otålig?
4. Har du sista månaden haft svårt att sluta känna eller inte kunnat kontrollera oro?

EPDS är ett självskattningsformulär som används både under graviditeten och efter förlossningen. EPDS hjälper barnmorskan att ta en fördjupad anamnes, och höga poäng på skalan kompletteras med samtal och vid behov en klinisk bedömning. Ett korrekt omhändertagande och en optimal graviditetsövervakning av personer med depression och ångestsjukdomar kräver multiprofessionella insatser och ställer stora krav på mödrahälsovården som samordnare. I omhändertagandet ingår även en planering inför förlossningen och tiden efter hemkomsten från BB samt tillgång till snabba kontakter med mödrahälsovården, kvinnosjukvården och psykiatrin.

2.3.4 Beskrivning av insatserna

Även om de medicinska och psykosociala basprogrammen för graviditet är nationellt förankrade så kan den organisatoriska tillhörigheten hos svensk mödrahälsovård skilja sig mellan landets regioner. Mödrahälsovården kan dessutom utgöra antingen en del av primärvården eller kvinnosjukvården. Detta, samt om mödrahälsovården befinner sig i större städer eller i landsbygden, leder också till att tillgången till obstetriker, psykolog, psykoterapeut och psykiater kan skilja sig åt.

Om en gravid person uppger sig ha en diagnostiserad depression eller ångestsjukdom i samband med inskrivningen hos barnmorskan ska hon remitteras till läkare på mödrahälsovården för fördjupad anamnes och ställningstagande till fortsatt behandling under graviditeten. Kontakt tas vid behov med behandlande läkare eller psykolog. Exempelvis kan detta vara aktuellt om den gravida har en pågående behandling med antidepressiva läkemedel eller annan typ av psykofarmaka. Det antidepressiva läkemedlet SSRI används idag av minst 4 procent av svenska gravida, och graviditet utgör ingen kontraindikation för fortsatt behandling [32].

Vid nytillkomna symtom på depression, ångestsjukdom eller båda under graviditeten remitteras den gravida för en klinisk bedömning och diagnos hos en mödrahälsovårdspsykolog eller specialistläkare. Bedöms då personen ha en lindrig depression erbjuds oftast stödsamtal hos barnmorska eller mödrahälsovårdspsykolog. Vid säkerställd eller misstänkt måttlig depression erbjuds idag korttidspsykoterapier i form av kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) och psykodynamisk terapi (PDT). Ett nära samarbete mellan terapeut och ansvarig specialistläkare krävs eftersom en kombination av psykoterapi och SSRI-behandling ibland kan behövas. Vid svår depression är psykiaterkontakt nödvändig och oftast behövs läkemedelsbehandling, enskilt eller som komplement till psykoterapi. I enstaka fall krävs inläggning på psykiatrisk klinik, och det kan även vara aktuellt med hjärnstimulerande behandling som till exempel elektrokonvulsiv behandling (ECT). Denna rapport inkluderar dock inte läkemedelsbehandlingar mot depression eller behandlingar av svår depression under graviditeten eftersom fokus har lagts på den stora grupp gravida med milda till måttliga symtom där kunskap om effektiva behandlingsmetoder är sparsam.

2.3.5 Utfallsmått

I rapporten har vi utvärderat vilken effekt behandlingar av lindrig till måttlig depression och ångestsjukdomar har utifrån flera utfallsmått, varav de primära är grad av symtom, diagnos och livskvalitet (se metodkapitlet för en utförlig lista). För bedömning av grad av symtom och diagnos används tre typer av instrument vid olika tillfällen: screeninginstrument, symtomskattningsskalor och diagnostiska instrument (Figur 2.1). Vi har valt att redovisa effekten av dessa separat.

Screeninginstrument används för att tidigt identifiera personer där behandling kan komma ifråga. Eftersom vissa symtom, som till exempel förändringar av aptit och sömnmönster, kan vara svåra att avgränsa från besvär som normalt förekommer under graviditeten [33] [34] har särskilda skattningsskalor utvecklats. Screening för depression genomförs numera rutinmässigt med EPDS.

Symtomskattningsskalor används för att identifiera gravida med sannolikt depressions- eller ångestsyndrom. Antingen skattar den gravida själv (självskattning) eller erfarna bedömare (bedömarskattning) förekomsten av symtom som är typiska för depression och ångestsjukdomar. Dessa instrument har definierade tröskelvärde (cut-off) som bestämts i studier där man jämfört instrumentets förmåga att identifiera depression eller ångestsjukdomar mot diagnostiska instrument. Med tanke på att risken för suicidalitet är högre bland personer med depression och ångestsjukdomar är det viktigt att så tidigt som möjligt upptäcka gravida med förhöjd suicidrisk för att kunna anpassa vårdnivå och behandling. I många studier likställs depression och ångestsjukdomar som identifierats genom användning av trösklelvärden med psykiatriska diagnoser som ställts med diagnostiska instrument. Eftersom studier har visat att tröskelvärdena för instrument under graviditeten inte sällan är osäkra (med lägre sensitivitet och specificitet) använder sig till exempel den engelska myndigheten NICE (National Institute for Health and Care Excellence) av begreppet sannolik depression och ångestsyndrom om diagnosen ställts baserat på symtomskattningsskalor.

Diagnostiska instrument används för att identifiera psykiatriska diagnoser och för att avgränsa samsjuklighet. Exempelvis kan personer med bipolär och unipolär depression ha samma depressiva symtom på en självskattningsskala. De hör dock till olika sjukdomar där prognos, risker och behandling skiljer sig åt. Det finns även en stor samsjuklighet både mellan depression och ångestsjukdomar men också mellan dessa och andra psykiatriska diagnoser, som till exempel adhd, alkohol- och beroendesyndrom eller personlighetssyndrom. De diagnostiska instrumenten är baserade på antingen DSM- eller ICD-systemet och finns som självskattningar, strukturerade och semistrukturerade bedömarinstrument.

De övergripande frågorna som formulerades vid projektets början är:

• Vilken diagnostisk tillförlitlighet har metoder som används för att identifiera förlossningsrädsla?
• Vilken effekt har olika behandlingsmetoder vid förlossningsrädsla?
• Vilken effekt har olika psykosociala behandlingsmetoder hos gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda?
• Vad är kostnadseffektiviteten för ovan nämnda behandlingar?

Projektets frågeställningar berör i första hand insatser som ges inom mödrahälsovården i Sverige. Varken litteratursökning eller urval av studier har dock begränsats utifrån var interventionen givits.

Projektets övergripande frågor formulerades med utgångspunkt i regeringsuppdraget när de sakkunniga hade rekryterats till projektet samt i samråd med SBU:s kvalitetsgrupp. Specifika urvalskriterier för varje fråga formulerades innan litteratursökningar utfördes.

3.2.1 Identifiering av förlossningsrädsla

Syftet med denna frågeställning är att utvärdera alla test som skulle kunna användas kliniskt för att identifiera förlossningsrädsla. För att utvärdera diagnostisk tillförlitlighet behövs ett referenstest mot vilket testets resultat jämförs. Det mest använda testet för förlossningsrädsla är skattningsskalan Wijma delivery expectancy/experience questionnaire (W-DEQ). W-DEQ är dock omfattande och används vanligen inte på kliniken utan mest i forskningssyfte. W-DEQ valdes därför till referenstest. Vi valde att utvärdera alla typer av test som jämförts med W-DEQ. Nedan följer de specifika urvalskriterierna.

Fråga: Vilken diagnostisk tillförlitlighet har metoder som används för att identifiera förlossningsrädsla?

• Population: kvinnor med misstänkt förlossningsrädsla
• Indextest: alla typer av test för förlossningsrädsla
• Referenstest: Wijma delivery expectancy/experience questionnaire (W-DEQ)
• Utfallsmått: sensitivitet och specificitet
• Studiedesign: tvärsnittsstudier

3.2.2 Behandling av förlossningsrädsla

Syftet med denna frågeställning är att utvärdera vilken effekt olika behandlingar som kan minska förlossningsrädsla har. Vi valde att specificera populationen som gravida med förlossningsrädsla av klinisk relevans samt interventionen till alla behandlingar med syfte att minska förlossningsrädsla. Nedan följer de specifika urvalskriterierna.

Fråga: Vilken effekt har olika behandlingsmetoder vid förlossningsrädsla på rädsla, övrigt psykiskt mående, förlossningssätt samt komplikationer och medicinering under förlossningen?

• Population: kvinnor med förlossningsrädsla av klinisk relevans (det vill säga populationen måste ha selekterats på basis av förhöjd förlossningsrädsla)
  
• Intervention: alla behandlingar (till exempel stödsamtal, psykologisk behandling eller avslappningsövningar)
• Kontrollintervention: kontrollgrupp som fått antingen ingen behandling, placebo, sedvanlig behandling eller annan definierad behandling
• Utfallsmått: förlossningsrädsla, förlossningssätt, andra skalor på psykiskt mående, kvantifierad upplevelse av behandling, livskvalitet (mätt med validerade instrument), komplikationer vid förlossning, smärtlindring och annan medicinering vid förlossning
• Studiedesign: i första hand randomiserade kontrollerade kliniska studier och i andra hand prospektiva kontrollerade kliniska studier utan randomisering
• Behandlings- och uppföljningstid: inga begränsningar

3.2.3 Behandling av depression och ångestsjukdomar under graviditet

Syftet med denna frågeställning är att utvärdera vilken effekt behandlingar av depression och ångestsjukdomar har med utgångspunkt inom mödrahälsovården i Sverige. Vi valde därför att specificera populationen som gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda samt interventionen till de behandlingar som i första hand ges inom mödrahälsovården. Nedan följer de specifika urvalskriterierna.

Fråga: Vilken effekt har olika psykosociala behandlingsmetoder hos gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda?

• Population: gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda (diagnostiserad eller symtom mätta med validerade instrument)⁴
• Intervention: psykoedukativt samtal, stödsamtal, psykoterapi eller psykologisk behandling med KBT, IPT eller PDT (inklusive vidareutvecklingar av dessa)
• Kontrollintervention: i första hand ingen behandling, sedvanlig behandling eller placebo, i andra hand annan behandling
• Utfallsmått: primära: grad av symtom, diagnos, livskvalitet (mätt med validerade instrument); sekundära: tillfredställelse med behandling, biverkningar, sjukskrivning, förälderns bindning till barnet (antenatalt), suicidtankar, suicidförsök eller fullbordat suicid
• Studiedesign: i första hand randomiserade kontrollerade kliniska studier, i andra hand prospektiva kontrollerade studier utan randomisering
• Behandlings- och uppföljningstid: uppföljning under graviditeten, ingen begränsning på behandlingstid

^4. Detta inkluderar personer som utöver detta även har andra psykiatriska diagnoser. Vid blandpopulation exkluderas studier där mer än 50 procent inte uppfyller ovanstående kriterier vid behandlingsstart.

3.2.4 Gemensamma urvalskriterier för identifiering och behandling

• Studiestorlek: inga begränsningar i studiestorlek (bristande statistisk styrka hanteras vid syntesen i enlighet med GRADE)
• Publikationstyp och språk: originalstudier som publicerats i vetenskapligt granskade tidskrifter (eng. peer-reviewed journals) på engelska eller de skandinaviska språken

För frågeställningen om att identifiera förlossningsrädsla har urvalet av studier skett från de sökningar som genomförts på SBU. För frågeställningarna om behandling av förlossningsrädsla samt depression och ångestsjukdom under graviditeten har urvalet skett från två håll baserat på publikationsdatum. För studier publicerade fram till år 2013 har urvalet skett från de studier som inkluderats i de riktlinjer som National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicerade år 2014 [30]. För studier publicerade från år 2013 har urvalet skett från de sökningar som genomförts på SBU. Anledningen till denna uppdelning är att vi vill ta tillvara på det internationella arbete som redan gjorts. Riktlinjen från NICE bedömdes kunna fånga upp alla de studier som skulle vara relevanta för frågeställningarna om behandling av förlossningsrädsla samt depression och ångestsjukdom under graviditeten. Denna bedömning gjordes genom en granskning av hur frågorna var avgränsade samt hur litteratursökningen gjorts. Bedömning av studiernas relevans har därefter skett på samma sätt för alla frågeställningarna.

3.3.1 Litteratursökning

Litteratursökning för systematiska översikter och primärstudier om identifiering och behandling samt hälsoekonomiska studier gjordes i följande databaser:

• CINAHL® with Full Text via EBSCOhost
• Cochrane Database of Systematic Reviews via Wiley
• Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) via Wiley
• Embase via Elsevier
• Medline via Ovid
• APA PsycInfo via EBSCOhost.

Litteratursökning för hälsoekonomiska studier gjordes även i databaserna:

• International HTA Databas via INAHTA
• Database of Reviews of Effect (DARE) via Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
• NHS EED via Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
• HTA Database via Centre for Reviews and Dissemination (CRD).

Sökstrategierna finns redovisade i sin helhet i Bilaga 1. Sökningarna avgränsades till språken engelska, svenska, norska och danska. Sökningarna genomfördes i två omgångar med senaste uppdateringen augusti till november 2020. Ingen avgränsning i tid gjordes vid sökningen, däremot granskades enbart referenser från år 2013 för frågeställningarna om behandling av förlossningsrädsla samt depression och ångestsjukdomar (tidpunkt för sökningen gjord i NICE:s riktlinjer).

Vid sökningar för hälsoekonomi användes en avgränsning till ekonomiska utvärderingar i form av validerade sökfilter. I de fall validerade filter inte fanns tillgängliga användes sökblock med termer för ekonomiska utvärderingar. Databaserna DARE och NHS EED slutade uppdateras 2015 och HTA Database (CRD) uppdateras inte sedan 2018.

Vid uppdateringssökningen för hälsoekonomiska studier om mild till måttlig depression eller ångestsjukdom i samband med graviditeten (11 november 2020) genererade Cinahl ett lägre antal träffar än vid den ursprungliga sökningen trots att samma sökstrategi använts och ingen avgränsning gjordes i tid. Sökresultatet för den ursprungliga sökningen var 3 100 träffar. I Bilaga 1 med sökstrategier redovisas resultatet från den senaste sökningen.

3.3.2 Urval och bedömning av risk för bias för effektstudier

Två projektledare vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra litteratursammanfattningarna (abstrakten) från de studier som identifierades i SBU:s litteratursökningar samt från de inkluderade studierna i NICE:s riktlinjer. Granskningen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [36]. De abstrakt som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext. De fulltexter som visade sig vara konferensbidrag eller protokoll exkluderades i detta steg. De kvarvarande studierna granskades i fulltext av två sakkunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsak till exklusion noterades (Bilaga  2).

Alla studier som uppfyllde de uppställda kriterierna för relevans granskades för risk för systematiska fel med granskningsmallar speciellt framtagna för respektive studietyp. Alla granskningsmallar finns i Bilaga 3. Risken för systematiska fel bedömdes för varje relevant utfallsmått och kunde ibland skilja sig åt mellan utfallsmåtten. Två personer granskade studierna oberoende av varandra. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion eller en ytterligare bedömning av en tredje person. Studier med låg eller måttlig risk för bias sammanställdes i tabeller (Bilaga 4 och 5). Studier med hög risk för bias exkluderades från den fortsatta sammanställningen.

3.3.3 Urval och bedömning av risk för bias för hälsoekonomiska studier

Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna var desamma som för effektstudierna gällande population, intervention och jämförelsealternativ. Hälsoekonomiska utfallsmått inkluderade kostnader, resursförbrukning och kostnadseffektivitet. Relevant studiedesign var kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar, inklusive modellstudier. Gallring på titel- och abstraktnivå genomfördes av projektledare och hälsoekonom.

För de artiklar som bedömdes potentiellt relevanta genomförde två hälsoekonomer en oberoende kvalitetsgranskning med stöd av SBU:s hälsoekonomiska granskningsmallar. Artiklarna bedömdes ha hög, medelhög eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi och hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden (Bilaga 7). Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller överförbarhet uteslöts från redovisningen.

3.4.1 Val av utfallsmått och extrahering av data

Utfallsmått för frågeställningarna har bestämts på en övergripande nivå genom urvalskriterier (se rubriken Urvalskriterier ovan). Endast de utfallsmått som hade valts ut för frågeställningen tabellerades. I första hand tabellerades medelvärden och standardavvikelse för kontinuerliga mått samt antal händelser och andel händelser i procent för dikotoma utfallsmått. I andra hand tabellerades andra data som gav relevant information om effekten. Även p-värden från statistiska beräkningar i originalstudierna tabellerades när sådana angavs för de jämförelser som var av intresse för rapporten. Om data saknades eller var otillräckligt rapporterade för att kunna göra statistiska sammanvägningar efterfrågades i vissa fall data från författarna till originalstudierna.

3.4.2 Metaanalyser och narrativa analyser

När de rapporterade utfallsmåtten bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från de enskilda studierna samman i metaanalyser. Slumpeffektsmodellen (eng. random effects model) användes i samtliga metaanalyser eftersom det fanns en heterogenitet i studierna, i till exempel populationerna, interventionerna och kontexten, samt för att resultaten skulle kunna generaliseras till en sammanvägning av alla dessa underliggande variationer. För dikotoma utfallsmått beräknades oddskvoten. För kontinuerliga utfallsmått beräknades medelvärdesskillnaden (eng. mean difference, MD) om samma mätinstrument användes i olika studier. I de fall studierna använt olika mätinstrument för samma utfallsmått (konstrukt) beräknades en standardiserad medelvärdesskillnad som anger effektstorleken i antal standardavvikelser. Eftersom det i vissa studier var ett litet antal deltagare användes en korrigerad form av medelvärdesskillnad (Hedges g [37]). Om studierna inte rapporterade alla värden som behövdes för analysen gjordes en omräkning, vilket anges i tabellerna. För alla metaanalyser beräknades konfidensintervall på 95 procent vilket användes som gränsvärden för att bedöma statistisk signifikans. Metaanalyser gjordes med hjälp av programmet CMA [38].

För vissa utfallsmått bedömdes det som sannolikt att man i studierna mätt dessa på fler än ett sätt. För att på förhand bestämma vilken mätmetod som skulle väljas framför en annan listades potentiella mätinstrument. Denna lista kompletterades med en bedömning av vilka av dessa som mäter tillräckligt lika konstrukt för att läggas samman i en metaanalys. I de fall där ett konstrukt kunde mätas av flera mätinstrument rangordnades dessa från det högst prioriterade till det lägst prioriterade och resulterade i följande lista:

• förlossningsrädsla (rangordning: W-DEQ, FOBS, ja/nej-formulär, VAS-formulär)
• generell ångest enligt symtomskattningsskalor (rangordning: BAI, HADS-A, STAI-S, GAD-7, SCL90)
• ångestbenägenhet (enligt STAI-T)
• ångestrelaterad diagnos (enligt SCID, MINI eller PRIMEMD)
• depressiva symtom enligt screeninginstrument (EPDS)
• depressiva symtom enligt symtomskattningsskalor (rangordning: BDI-I och BDI-II, MADRS, CESD, HDRS, PHQ-9)
• egentlig depression (eller annan depressionsrelaterad diagnos enligt SCID, MINI, PRIMEMD).

Om det inte bedömdes vara lämpligt att väga samman data i metaanalyser, eller om data från de enskilda studierna var otillräckligt rapporterade för att kunna göra en statistisk sammanvägning, gjordes en narrativ bedömning av studiernas resultat.

Studier med låg eller måttlig risk för bias låg till grund för de sammanvägda resultaten och evidensbedömningar. Data från randomiserade studier och icke-randomiserade studier vägdes inte samman i gemensamma metaanalyser.

3.4.3 Vägledning, effektens storlek

För att ge viss vägledning gällande storleken på den estimerade effekten har vi gjort flera avvägningar. I projektgruppen har vi därför gemensamt diskuterat effektens storlek baserat på den kliniska erfarenhet som finns i gruppen. Vi har försökt underlätta bedömningen på tre sätt. Dessa är baserade på estimat och ska endast ses som vägledande.

För det första har vi, när effekten beräknats i form av standardiserade medelvärdesskillnader, räknat om den till ett resultat uttryckt som antal skalsteg på den skala som rangordnats högst inom det övergripande utfallsmåttet [39]. Detta gjorde vi genom att multiplicera den standardiserade medelvärdesskillnaden med en uppskattad standardavvikelse för mätinstrumentet. Standardavvikelsen uppskattades genom att väga ihop standardavvikelserna från de inkluderade studiernas kontrollgrupper [40]. Detta gjorde vi för att det kan vara lättare att bedöma den kliniska relevansen av en effekt om den uttrycks i en skala som man använder regelbundet.

För det andra har vi estimerat mätinstrumentets minsta reliabla skillnad. Den minsta reliabla skillnaden uppskattar hur stor en skillnad borde vara för att den osannolikt beror på mätfel (95 % konfidensintervall). Uträkningen bygger på standardavvikelsen (SD) samt reliabiliteten (rel) för mätinstrumentet (formel = 1,96*SD*√2*√(1-rel)) [41]. Standardavvikelsen har vi uppskattat genom att väga samman standardavvikelserna från de inkluderade studiernas kontrollgrupper. Som mått på testets reliabilitet har vi använt dess test–retest-reliabilitet. I Tabell 3.1 anges de värden för minsta reliabla skillnad samt test–retest-reliabilitet som används i rapporten.

För det tredje har vi för några av de använda skalorna identifierat studier som estimerat den minsta kliniskt relevanta skillnaden (eng. minimal important difference, MID, eller minimal clinical important difference, MCID). Den minsta kliniskt relevanta skillnaden ska motsvara den skillnad uppmätt med det aktuella instrumentet som motsvarar en förändring som kan anses betydelsefull för patienten. Det gjordes ingen systematisk litteratursökning för att identifiera studier som rapporterade minsta kliniskt relevanta skillnad. Istället användes redan kända studier eller studier som identifierades i förenklade sökningar. Dessa studiers kvalitet eller metodik granskades inte på ett systematiskt sätt. I Tabell 3.1 anges de värden för minsta kliniskt relevanta skillnad som refereras till i rapporten. Om det var osannolikt att tillförlitligheten skulle bli högre än mycket låg (till exempel när underlaget bestod av en enda studie) gjordes ingen uppskattning av minsta betydelsefulla skillnad för det aktuella resultatet.

Det sista steget i arbetet med en systematisk översikt är att bedöma hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (the grading of recommendations assessment, development and evaluation) för att klassificera tillförlitligheten [50]. Innebörden av de olika domänerna som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet hittar du i Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [35].

För bedömning enligt GRADE har vi i samtliga underlag haft +4 som startvärde. För bedömning av risk för bias har vi i många fall haft underlag som bestått av studier som alla varit oblindade. Deltagarna har vetat om vilken behandling de blivit tilldelade, behandlarna har vetat om vilken grupp de behandlat och de som utvärderat behandlingseffekten har vetat om vilken behandling deltagaren fått. I de flesta studierna har man även använt skattningsformulär, som i sig är känsliga för bias. I många fall är mycket av detta ofrånkomligt. Tillsammans har det dock motiverat ett avdrag för risk för bias för dessa underlag. För bedömning av precision har vi utgått från antal studier, antal deltagare samt konfidensintervallets bredd. Samtliga avdrag är angivna även om den totala GRADE-bedömningen som minst kan bli +1 .

Inom ramen för projektet genomfördes två dialogmöten: ett med inbjudna representanter från olika brukarföreningar och ett andra med projektets sakkunniggrupp. Dialogmötena leddes av en etiker och hade som syfte att identifiera viktiga etiska aspekter förknippade med att identifiera och behandla förlossningsrädsla samt behandla depression och ångestsjukdom under graviditeten. Deltagarna fick diskutera etiska aspekter, dels fritt utifrån egna erfarenheter, dels utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledningar för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst (Bilaga 8).

Diskussionerna från mötena har legat till grund för kapitlet om etiska och sociala aspekter, men kapitlet har författats av projektgruppen. De externa deltagarna medverkade inte i författandet av kapitlet.

Självskattning med visuellt analoga skalor (VAS) kan användas för att identifiera gravida vars förlossningsrädsla behöver utredas vidare. Resultatet har låg tillförlitlighet.

Studierna ger dock ingen vägledning för hur skattningsskalorna ska vara utformade eller vilket tröskelvärde som är kliniskt relevant. Studierna visar att skalorna är bättre på att identifiera personer som har förlossningsrädsla än på att utesluta personer som inte har det (sensitivitet 85–98 %, specificitet 65–80 %). Därför behövs en fördjupad anamnes för de personer som identifierats.

Totalt ingår 3 studier. Baserat på deras sammanfattningar bedömdes 26 artiklar kunna vara relevanta och granskades i fulltext. Av dessa bedömdes 3 artiklar matcha frågeställningen. Av dessa bedömdes 1 ha låg risk för bias och 2 medelhög risk för bias.

5.3.1 Beskrivning av inkluderade studierna

Vi identifierade tre kohortstudier som bedömt förlossningsrädsla hos oselekterade gravida kvinnor med både W-DEQ-A och ett annat skattningsformulär. En av studierna rapporterade dock inga resultat för diagnostisk tillförlitlighet, som sensitivitet och specificitet eller andra data som skulle möjliggöra beräkningar av dessa. Studien exkluderades därför från vidare analys [51].

De resterande två studierna har utvärderat indextest där man ställt frågor om hur personen känner inför den kommande förlossningen. Studierna har använt olika svarsalternativ samt olika tröskelvärden för förlossningsrädsla, både vad gäller referenstest och det indextest de utvärderat. Den ena studien [52] utvärderar FOBS (fear of birth scale) som indextest (n=1 383). Skalan består av två VAS-formulär från 0 till 100, en från lugn till oroad och den andra från ingen rädsla till stark rädsla. I studien använder författarna ett tröskelvärde för förlossningsrädsla på minst 54 poäng på indextestet (poängen är ett medelvärde av de två skalorna). I studien definieras en person som har förlossningsrädsla vid ett tröskelvärde på 85 poäng eller högre på referenstestet (W-DEQ-A; min=0, max=165). Studien bedömdes ha låg risk för bias. Den andra studien [12] utvärderar ett indextest som består av en skattning av hur mycket rädsla personen känner från 0 till 10 utan vidare beskrivning av siffrornas innebörd (n=1 348). I studien utvärderas två tröskelvärden för förlossningsrädsla på indextestet (minst 5 och minst 6). I studien definieras en person ha förlossningsrädsla vid ett tröskelvärde på 100 poäng eller högre på referenstestet (W-DEQ-A; min=0, max=165). Studien bedömdes ha måttlig risk för bias. För fler detaljer, se tabellering Bilaga 4.

5.3.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Sammanfattningsvis är de enskilda studierna för få och för olika för att vägas samman och det går inte att bedöma vilken diagnostisk tillförlitlighet en specifik skala har. Dock visar studierna var för sig att det med en självskattning på visuellt analoga skalor (VAS) är möjligt att upptäcka gravida med förlossningsrädsla för fördjupad anamnes. Hur självskattningen ska vara utformad och hur stor risken är att självskattningen blir missvisande jämfört med ett referenstest kan dock inte bedömas.

Vi bedömer att tillförlitligheten är låg hos resultatet att det är möjligt att identifiera gravida med förlossningsrädsla för fördjupad anamnes med en självskattning på VAS ().

Om skalorna används med de angivna tröskelvärdena är de bättre på att identifiera personer som har förlossningsrädsla än de är på att utesluta personer som inte har förlossningsrädsla. Med detta som bakgrund räcker inte skalorna för att identifiera förlossningsrädsla men skulle kunna användas som ett första steg för att fånga upp gravida vars förlossningsrädsla behöver utredas vidare. Studierna ger ingen vägledning för hur skalorna ska vara utformade, vilket tröskelvärde som är lämpligt eller hur en optimal utredning ser ut. Studierna har använt olika skattningsskalor med olika frågor och svarsalternativ men vi bedömde dem som tillräckligt lika för att en sammanvägning skulle vara meningsfull. En sammanvägning av studiernas resultat var dock ändå inte möjlig eftersom de använder olika tröskelvärden på referenstestet (W-DEQ-A). Referenstestets klassifikation av om en person har förlossningsrädsla eller inte är den standard mot vilken man beräknar hur korrekt indextestet presterar. Det går därför inte att väga samman studiernas rapporterade sensitivitet och specificitet eftersom de klassificerar olika hög grad av förlossningsrädsla. Var för sig visar studiernas resultat att de med ett eller två VAS-formulär visar ett positivt testresultat om personen har förlossningsrädsla (sensitivitet) med en sannolikhet på mellan 85 och 98 procent och ett negativt testresultat om personen inte har förlossningsrädsla (specificitet) med sannolikhet på mellan 65 och 80 procent. För fler detaljer se tabellering Bilaga 4.

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet har avdrag gjorts för:

• flera mindre risker för bias (–1) eftersom det fanns flera oklara risker för bias i en studie, en måttlig total risk för bias, studiernas test är olika och de använder olika tröskelvärden
• precision (–1) eftersom det fanns få studier, inga konfidensintervall och ingen möjlig syntes.

Effekten av behandling av förlossningsrädsla kan inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet.

För att studera behandling av förlossningsrädsla behövs specifika behandlingsstudier av gravida med förlossningsrädsla av klinisk relevans. Det behövs även behandlingsstudier som tar hänsyn till orsaker bakom och till innehållet i rädslan.

Totalt ingår 8 artiklar som är baserade på data från 3 studier. Baserat på deras abstrakt bedömdes 80 artiklar kunna vara relevanta och granskades i fulltext. Av dessa bedömdes 17 matcha frågeställningen. Av dessa bedömdes 8 ha medelhög risk för bias och 9 hög risk för bias. Studier med hög risk för bias exkluderades från den fortsatta sammanställningen.

6.3.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade tre randomiserade kontrollerade studier (totalt åtta artiklar): BELIEF [54] [55] [56] [57], ROUHE [58] [59] [60] och SAISTO [61], samtliga med måttlig risk för bias. Alla studierna är oblindade och två har ett stort bortfall [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]. Studierna är inte tillräckligt lika för att resultaten ska kunna vägas samman. Framför allt skiljer sig interventionerna åt. En studie [61] utvärderar effekten av insatser baserade på kognitiv beteendeterapi i grupp. Två studier[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] utvärderar effekten av psykoedukativa samtal, men skillnader i behandlingens intensitet gör att vi bedömer att de inte kan sammanvägas. I en av dem [54] [55] [56] [57] innefattar interventionen två psykoedukativa telefonsamtal med en barnmorska och i den andra [58] [59] [60] innefattar interventionen sju psykoedukativa gruppträffar med en psykolog. Studiernas nivå av förlossningsrädsla skiljer sig också. I den ena [54] [55] [56] [57] har man rekryterat personer med en lägre förlossningsrädsla (W-DEQ ≥66) än i den andra [58] [59] [60] (W-DEQ ≥100). I en [61] har man använt tio screeningfrågor och rekryterat personer som svarat jakande på fem av dessa eller angett att de velat ha ett kejsarsnitt. En [58] [59] [60] har rekryterat förstföderskor medan de andra två [54] [56] [57] [61] har rekryterat både förstföderskor och omföderskor. Studierna har redovisat resultat för utfallsmåtten förlossningsrädsla, förlossningssätt, psykiskt mående, livskvalitet, komplikationer vid förlossningen, smärtlindring och annan medicinering vid förlossningen. Ingen studie har redovisat resultat för kvantifierad upplevelse av behandling. För mer detaljerad beskrivning av studierna (Bilaga 5).

6.3.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

Vi har bedömt tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget för samtliga interventioner och utfallsmått som mycket låg (Tabell 6.1). Vi har inte kunnat bedöma om interventionerna påverkar förlossningsrädsla, förlossningssätt, psykiskt mående, upplevelse av behandling, livskvalitet, komplikationer vid förlossningen eller smärtlindring och annan medicinering vid förlossningen.

I två fall har vi dragit av två poäng för risk för bias eftersom studien är oblindad samt har ett stort bortfall och en poäng för precision eftersom resultatet baseras på endast en studie [54-60]. I ett fall har vi dragit av en poäng för risk för bias eftersom studien är oblindad och två poäng för precision eftersom resultatet är baserat på en studie med få deltagare [61].

En sammanfattning av de tre studierna presenteras i Tabell 6.1.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan minska depressiva symtom hos gravida med lindrig till måttlig depression. Vi bedömer att resultatet har låg tillförlitlighet och att minskningen är kliniskt relevant och måttligt stor. Effekten av KBT för gravida med ångestsjukdomar kan dock inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet.

Psykoedukation kan minska depressiva symtom hos gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda. Vi bedömer dock att resultatet har låg tillförlitlighet och att minskningen är för liten för att vara kliniskt relevant.

Effekten av behandling med interpersonell terapi (IPT), beteendeaktivering eller mindfulness för gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda kan inte bedömas på grund av mycket låg tillförlitlighet hos det sammanvägda resultatet. Inga inkluderade studier har undersökt effekten av stödsamtal eller psykodynamisk terapi (PDT).

Det behövs fler studier om behandling av depression och ångestsjukdom specifikt under graviditeten. Att underlaget är bristfälligt ska inte likställas med att åtgärderna inte har någon effekt.

Totalt ingår 20 artiklar som baseras på data från 19 studier (Tabell 7.1). Baserat på deras abstrakt bedömdes 219 artiklar kunna vara relevanta och granskades i fulltext. Av dessa bedömdes 30 artiklar matcha frågeställningen. Av dessa bedömdes 7 ha låg risk för bias, 13 måttlig risk för bias och 10 hög risk för bias. Studier med hög risk för bias exkluderades från den fortsatta sammanställningen.

7.3.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade fyra randomiserade kontrollerade studier [62] [63] [64] [65] och en prospektiv kontrollerad studie utan randomisering [66] som undersökt effekten av psykoedukation vid lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom. Studierna redovisar resultat för alla primära utfallsmått (grad av symtom, diagnos, livskvalitet). För de sekundära utfallsmåtten har enskilda studier redovisat resultat för antenatal bindning till barnet samt suicid, och ingen studie har redovisat resultat för tillfredställelse med behandling, biverkningar och sjukskrivning. De sekundära utfallsmåtten redovisas därför endast i Bilaga 6.

Den prospektiva kontrollerade studien utan randomisering [66] har undersökt en liknande intervention på liknande population som de randomiserade kontrollerade studierna. Studien är liten och går inte att sammanväga med de andra på grund av att den inte är randomiserad. Studien redovisas därför endast i Bilaga 6.

En av de randomiserade kontrollerade studierna bedömdes vara för olik de andra studierna för en sammanvägning. I studiens intervention ingick psykoedukation men den fokuserade på spirituella komponenter [65]. Studien är genomförd i Iran, har undersökt gravida med depression eller ångestsjukdom och bedömdes ha måttlig risk för bias. Studiens resultat redovisas i Bilaga 6.

Tre av de randomiserade kontrollerade studierna [62] [63] [64] bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna sammanvägas. De är genomförda i Storbritannien, Australien och Sydafrika och har alla undersökt en blandpopulation där personer med ångestsjukdom, depression eller båda har ingått (n=555). De har inte särredovisat deltagare baserat på om de haft en problematik som i huvudsak varit ångestrelaterad eller depressionsrelaterad. Två av studierna har undersökt både förstföderskor och omföderskor [62] [63]. En studie har inte redovisat denna karakteristika [64]. Två av de randomiserade kontrollerade studierna bedömdes ha låg risk för bias [62] [63] och en ha måttlig risk för bias [64]. Interventionerna varade mellan en och åtta sessioner och innehöll psykoedukation men även andra komponenter tillsammans med en kontaktperson utan psykologisk examen (Bilaga 6 för mer detaljer). Kontrollinterventionen har bestått av sedvanlig vård med extra telefonsamtal under behandlingstiden [62] [63] eller förbättrad sedvanlig vård [64]. De resultat som redovisas är från den uppföljning som skedde efter interventionen men före förlossningen för alla studierna.

7.3.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

7.3.2.1 Depressiva symtom mätt med screeninginstrument

Psykoedukation kan minska depressiva symtom hos gravida med depression, ångestsjukdomar eller båda.Vi bedömer minskningen som för liten för att varakliniskt relevant. Vi har bedömt att det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet (). Detta innebär att det finns en osäkerhet i resultatet och att nya studier kan visa på andra resultat.

Alla tre randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet depressiva symtom mätt med screeninginstrumentet EPDS (skalans min=0 och max=30, högre = sämre). Metaanalysen (n=555) visar en minskning av depressiva symtom på –1,51 skalsteg jämfört med sedvanlig vård (Figur 7.1). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan ­ 2,61 och ­ 0,42. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,007).

Vi bedömer storleken på effekten som inte kliniskt relevant. Vi tog då hänsyn till att den estimerade effekten på gruppnivå (–1,5) är mindre än den effekt som vi estimerat är den minsta reliabla skillnaden för mätinstrumentet (4) samt den minsta kliniskt relevanta skillnaden (2). Se metodavsnittet för mer detaljer.

Vid bedömningen av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• flera mindre brister som sammantaget gav ett avdrag (–1) eftersom interventionerna innehåller psykoedukation men även andra komponenter som inte är lika över studierna (överenstämmelse) och studierna kommer från sjukvårdssystem som inte alla är överförbara till Sverige (överförbarhet).

7.3.2.2 Depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om psykoedukation har en effekt på depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

Två av de randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet depressiva symtom på symtomskattningsskalor [63] [64], se Figur 7.2. Den ena använde symtomskattningsskalan PHQ-9 [63] och den andra symtomskattningsskalan HDRS [64]. Metaanalysen (n=502) visar en effekt på depressionsymtom på –0,09 standardavvikelsen jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –0,30 och +0,11. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,377).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• flera mindre brister som sammantaget gav ett avdrag (–1) eftersom interventionerna innehåller psykoedukation men även andra komponenter som inte är lika över studierna (överenstämmelse) och studierna kommer från sjukvårdssystem som inte alla är överförbara till Sverige (överförbarhet)
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.3.2.3 Egentlig depression

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om psykoedukation har en effekt på sannolikheten för egentlig depression hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

En av de randomiserade kontrollerade studierna (n=425) redovisade utfallsmåttet egentlig depression [64]. Den studien rapporterade en oddskvot på 0,72 jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan 0,41 och 1,27. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,257).

Vid bedömningen av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.3.2.4 Generell ångest på symtomskattningsskalor

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om psykoedukation har en effekt på generell ångest hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

En randomiserad kontrollerad studie med totalt 77 deltagare [63] undersökte effekten på generell ångest mätt med GAD-7 (skalans min = 0 och max=21, högre = sämre). Den rapporterade en effekt på –1,94 skalsteg jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan −4,07 och +0,19. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,074).

Vid bedömningen av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.3.2.5 Livskvalitet

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om psykoedukation har en effekt på livskvaliteten hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

En randomiserad kontrollerad studie med totalt 77 deltagare [63] undersökte effekten på livskvalitet. Den rapporterade en effekt på livskvalitet på mellan –5 och +3 skalsteg på de olika delskalorna i WHOQoL (delskalornas min=0 och max=100, högre = bättre) jämfört med sedvanlig vård. För alla delskalorna sträcker sig konfidensintervallet från en negativ effekt (på mellan –12 och –4 skalsteg) till en positiv effekt (på mellan +3 och +9 skalsteg) och effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p>0,2 för alla delskalor). För specifika effekter på de olika delskalorna, (Bilaga 6).

Vid bedömningen av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.3.3 Sammanfattning

Psykoedukation kan minska depressiva symtom hos gravida med lindrig till måttlig depression, ångestsjukdom eller båda (låg tillförlitlighet). Vi bedömer dock minskningen som för liten för att vara kliniskt relevant. För övriga utfall gick det inte att bedöma om behandlingen har effekt på grund av att det fanns för få studier.

7.4.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade tre randomiserade kontrollerade studier [67] [68] [69] som undersökt effekten av KBT vid lindrig till måttlig depression under graviditeten (n=132). Studierna har selekterat gravida deltagare med egentlig depression enligt DSM-IV [67] [68] eller ICD-10 [69]. Ingen av studierna har undersökt effekten hos gravida med ångestsjukdom. Två av studierna har undersökt både förstföderskor och omföderskor [67] [68]. Den tredje studien har inte redovisat denna karakteristika [69]. Studierna är genomförda i Sverige, Storbritannien och Australien.

Två av studierna bedömdes ha låg risk för bias [67] [69] och en bedömdes ha måttlig risk för bias [68]. I två av studierna bestod interventionen av åtta eller tolv sessioner KBT tillsammans med en psykolog specialiserad på KBT[67] [69]. I en studie bestod interventionen av internetbaserad KBT under tio veckor tillsammans med en KBT-specialiserad terapeut [68]. Kontrollgruppen har i alla studierna fått sedvanlig vård. Studierna bedömdes vara tillräckligt lika för att resultaten ska kunna vägas samman. Studierna redovisar resultat för alla primära utfallsmått (grad av symtom, diagnos och livskvalitet). För de sekundära utfallsmåtten har enskilda studier redovisat resultat för antenatal bindning till barnet samt tillfredställelse med behandling, och ingen studie har redovisat resultat för suicid, biverkningar eller sjukskrivning. De sekundära utfallsmåtten redovisas därför endast i Bilaga 6.

De resultat som redovisas är från den uppföljning som skedde efter interventionen men före förlossningen för alla studierna.

7.4.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

7.4.2.1 Depressiva symtom mätt med screeninginstrument

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om KBT har en effekt på depressiva symtom mätt med screeninginstrument hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

Två av de tre randomiserade kontrollerade studierna [68, 69] redovisade utfallsmåttet depression mätt med screeninginstrumentet EPDS (skalans min=0 och max=30, högre = sämre). Metaanalysen (n=78) visar på en minskning av depressiva symtom på –3,90 skalsteg jämfört med sedvanlig vård (Figur 7.3). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –7,01 och –0,72. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,016).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och få deltagare.

7.4.2.2 Depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor

Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan minska depressiva symtom mätt med symtomskattningsinstrument hos gravida med lindrig till måttlig depression. Vi har bedömt minskningen som kliniskt relevant och måttligt stor. Vi har bedömt att det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet (). Detta innebär att det finns en osäkerhet i resultatet och att nya studier kan visa på andra resultat.

Alla de tre randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet depressiva symtom på symtomskattningsskalor. Den ena gjorde det med symtomskattningsskalan BDI-II [67], den andra med symtomskattningsskalan MADRS-S [68] och den tredje med symtomskattningsskalan CIS-R [69]. Metaanalysen (n=132) visar en minskning av depressiva symtom på –0,87 standardavvikelsen jämfört med sedvanlig vård (se Figur 7.4). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –1,26 och –0,48. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p<0,001).

Vi bedömer storleken på effekten som måttlig. För att bedöma storleken på effekten tog vi hänsyn till att effekten, med en standardavvikelse på 8,26, skulle motsvara en minskning med –7,15 skalsteg på BDI-II (skalans min=0 och max=63, högre = sämre) med ett konfidensintervall på mellan –10,35 och –3,95. Den estimerade effekten på gruppnivå (–7,15) är större än den effekt som vi estimerat är den minsta reliabla skillnaden för mätinstrumentet (6) samt minsta kliniskt relevanta skillnaden (5). Se metodkapitlet för mer detaljer.

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• precision (–1) eftersom resultatet baseras på få deltagare.

7.4.2.3 Egentlig depression

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med KBT har en effekt på sannolikheten för egentlig depression hos gravida med depression.

En av de randomiserade kontrollerade studierna (n=36) redovisade utfallsmåttet egentlig depression [69]. Den studien rapporterade en oddskvot på 0,25 jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan ­0,06 och 0,99. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,049).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.4.2.4 Generell ångest mätt med symtomskattningsskalor

Psykologisk behandling med KBT ger en inte kliniskt relevant minskning av generell ångest hos gravida med lindrig till måttlig depression. Vi har bedömt att det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet (). Detta innebär att det finns en osäkerhet i resultatet och att nya studier kan visa på andra resultat.

Två av de randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet generell ångest mätt med symtomskattningsskalor. Den ena gjorde det med symtomskattningsskalan BAI [67] och den andra med symtomskattningsskalan GAD­–7 [68]. Metaanalysen (n=196) visar en minskning av generell ångest på −0,75 standardavvikelsen jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan −1,20 och −0,31. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,001).

Vi bedömer storleken på effekten som inte kliniskt relevant. För att bedöma storleken på effekten tog vi hänsyn till att effekten med en standardavvikelse på 7,62 skulle motsvara en minskning med –5,74 skalsteg på BAI (skalans min=0 och max=63, högre = sämre) med ett konfidensintervall på mellan −9,14 och −2,34. Den estimerade effekten på gruppnivå är mindre än den effekt som vi estimerat är den minsta reliabla skillnaden för mätinstrumentet (11). Se metodkapitlet för mer detaljer.

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• precision (–1) eftersom resultatet baseras på få studier.

7.4.2.5 Livskvalitet

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med KBT har en effekt på livskvalitet hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

Två av de randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet livskvalitet [68] [69]. Metaanalysen (n=78) visar en effekt på +0,05 skalsteg på EQ-5D (skalans min=0 och max=1, högre = bättre) jämfört med sedvanlig vård (se Figur 7.6). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan −0,06 och +0,15. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,385).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom alla studierna är oblindade
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.4.3 Sammanfattning

Psykologisk behandling med KBT för gravida med lindrig till måttlig depression ger en:

• måttlig minskning av depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor (låg tillförlitlighet)
• inte kliniskt relevant minskning av generell ångest (låg tillförlitlighet).

För övriga utfall gick det inte att bedöma om behandlingen har effekt på grund av att det fanns för få studier.

7.5.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade en randomiserad kontrollerad studie [70] som undersökt effekten av KBT hos gravida med lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom (n=282). Studien är genomförd i Nederländerna och har undersökt både förstföderskor och omföderskor. Studien bedömdes ha låg risk för bias. Interventionen bestod av sex till tio sessioner KBT tillsammans med en psykolog specialiserad på KBT. Kontrollgruppen har fått sedvanlig vård. Studien redovisar resultat för utfallsmåttet grad av symtom men inte för något annat av de primära eller sekundära utfallsmåtten (diagnos, livskvalitet, antenatal bindning till barnet, suicid, tillfredställelse med behandling, biverkningar, sjukskrivning). De resultat som redovisas är från uppföljningen som skedde före förlossningen i vecka 36.

7.5.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

7.5.2.1 Depressiva symtom mätt med screeninginstrument

Vi har bedömt att tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med KBT har en effekt på depressiva symtom hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

Studien rapporterade en effekt på depressiva symtom på +1,10 skalsteg på screeninginstrumentet EPDS (skalans min=0 och max=30, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –0,16 och +2,36. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,087).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.5.2.2 Ångest

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med KBT har en effekt på ångest hos gravida med depression och ångestsjukdomar.

I studien är det oklart om det instrument som använts för att mäta ångest är den version som används för att mäta ångestbenägenhet (STAI-T) eller generell ångest (STAI-S). Studien rapporterade en effekt på +1,70 skalsteg på STAI (skalans min=20 och max=80, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –1,50 och +4,90. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,297).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.5.3 Sammanfattning

Det gick inte att bedöma effekten av behandling med KBT för gravida med depression och ångestsjukdom på grund av att det fanns för få studier.

7.6.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade en randomiserad kontrollerad studie [71] som undersökt effekten av beteendeaktivering hos gravida med lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom (n=163). Studien är genomförd i USA och har undersökt både förstföderskor och omföderskor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Interventionen bestod av tio sessioner inkluderande workshops, läsmaterial, telefonkontakt i grupp samt individuell kontakt vid behov tillsammans med sjuksköterskor specialiserade inom beteende och fysioterapi. Kontrollgruppen hade fått sedvanlig vård. Studien redovisar resultat för utfallsmåttet grad av symtom men inte för något annat av de primära eller sekundära utfallsmåtten (diagnos, livskvalitet, antenatal bindning till barnet, suicid, tillfredställelse med behandling, biverkningar, sjukskrivning). De resultat som redovisas är från uppföljningen som skedde efter interventionens slut.

Interventionen bestod av sex till tio sessioner beteendeaktivering tillsammans med en KBT-utbildad psykolog. Kontrollgruppen hade fått sedvanlig vård. De resultat som redovisas är från uppföljningen som skedde före förlossningen i vecka 36.

7.6.2 Resultat och bedömning av tillförlitlighet

7.6.2.1 Depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om beteendeaktivering har en effekt på depressiva symtom hos gravida med depression och ångestsjukdom.

Studien rapporterade en effekt på depressiva symtom på –0,44 skalsteg på PHQ-9 (skalans min=0 och max=27, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –2,04 och +1,16. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,590).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.6.2.2 Generell ångest

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om beteendeaktivering har en effekt på generell ångest hos gravida med depression och ångestsjukdom.

Studien rapporterade en effekt på –1,07 skalsteg på GAD-7 (skalans min=0 och max=21, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –2,75 och 0,61. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,212).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och negativ effekt.

7.6.3 Sammanfattning

Det gick inte att bedöma effekten av beteendeaktivering hos gravida med depression på grund av att det fanns för få studier.

7.7.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade fyra randomiserade kontrollerade studier (n=239) som undersökt effekten av mindfulness vid lindrig till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten [72] [73] [74] [75]. Studierna bedömdes alla ha måttlig risk för bias och är genomförda i Kina, Kurdistan och USA. Tre av studierna har undersökt både förstföderskor och omföderskor [72] [74] [75]. Den fjärde studien har inte redovisat denna karakteristika [73]. Studierna har alla undersökt en blandpopulation där personer med depression, ångestsjukdom eller båda ingått. De har inte särredovisat deltagare baserat på om de haft en problematik som i huvudsak varit ångestrelaterad eller depressionsrelaterad. Graden av ångest- eller depressionsymtom skiljer sig en del mellan studierna. Även interventionen och kontrollgruppsinterventionen skiljer sig en del mellan studierna.

Två av studierna bedömdes inte kunna vägas samman med någon annan studie [72] [74]. I den ena studien är interventionen inte lik någon annan [74]. I den har man selekterat gravida med förhöjda ångest- eller depressionssymtom och undersökt effekten av fyra sessioner mindfulness i en interaktiv mobilapplikation tillsammans med en psykologhandledd sjuksköterska jämfört med extra kontakt via en chattgrupp med andra deltagare. I den andra studien är populationen inte lik någon annan [72]. I den har man selekterat gravida med en depressions- eller ångestdiagnos enligt DSM-5 och undersökt effekten av åtta gruppsessioner mindfulness tillsammans med en psykolog jämfört med sedvanlig vård [72].

Interventionerna i två av studierna bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna vägas samman [73] [75]. I den ena studien har man selekterat gravida med förhöjda symtom på ångest och stress och undersökt effekten av sex sessioner mindfulness tillsammans med en instruktör jämfört med extra läsmaterial [75]. I den andra studien har man selekterat gravida som tidigare haft humörrelaterade problem som de velat söka hjälp för och undersökt effekten av åtta gruppsessioner mindfulness tillsammans med en psykolog jämfört med sedvanlig vård [73]. I en av dessa studier skiljer sig interventions- och kontrollgruppen redan i baslinjen för både ångest- och depressionssymtom [73]. I resultaten har vi därför använt de differensvärden mellan baslinje och eftermätning som studien redovisar. I dessa analyser har vi då inte kunnat använda standardiserade medelvärden, och har därför endast kunnat väga samman resultaten från studier som använt exakt samma mätinstrument [82]. Studierna redovisar resultat för utfallsmåttet grad av symtom men inte för något annat av de primära eller sekundära utfallsmåtten (diagnos, livskvalitet, antenatal bindning till barnet, suicid, tillfredställelse med behandling, biverkningar, sjukskrivning). De resultat som redovisas är från den uppföljning som skedde efter interventionen men före förlossningen. Om det varit oklart när uppföljningen gjorts i förhållande till förlossningen så redovisas resultaten från den uppföljning som gjordes efter interventionen.

7.7.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

7.7.2.1 Depressiva symtom på symtomskattningsskalor

7.7.2.1.1 Mindfulness i en interaktiv mobilapplikation till gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om mindfulness i en interaktiv mobilapplikation har en effekt på depressiva symtom hos gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom.

En randomiserad kontrollerad studie (n=123) rapporterade resultat för effekten på depressiva symtom av mindfulness i en interaktiv mobilapplikation till gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom [74]. Studien rapporterade en effekt på depressiva symtom på –0,68 skalsteg på PHQ-9 (skalans min=0 och max=27, högre = sämre) jämfört med extra kontakt via en chattgrupp. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –3,69 och –1,67. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p<0,001).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.7.2.1.2 Gruppsessioner med mindfulness till gravida med en depressions- eller ångestdiagnos

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om gruppsessioner med mindfulness har en effekt på depressiva symtom hos gravida med en depressions- eller ångestdiagnos.

En randomiserad kontrollerad studie (n=38) rapporterade resultat för effekten på depressiva symtom av gruppsessioner med mindfulness för gravida med en depressions- eller ångestdiagnos enligt DSM-5 [72]. Studien rapporterade en effekt på depressiva symtom på –23,71 skalsteg på BDI-II (skalans min=0 och max=63, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –26,59 och –20,83. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p<0,001).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.7.2.1.3 Gruppsessioner med mindfulness för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om gruppsessioner med mindfulness har en effekt på depressiva symtom hos gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom.

En randomiserad kontrollerad studie (n=31) rapporterade resultat för effekten på depressiva symtom av gruppsessioner med mindfulness för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom [73]. Studien rapporterade en minskning på depressiva symtom på –8,20 skalsteg på CES-D (skalans min=0 och max=60, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –12,85 och –3,55. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,001).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.7.2.2 Generell ångest

7.7.2.2.1 Mindfulness i en interaktiv mobilapplikation för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om mindfulness i en interaktiv mobilapplikation har en effekt på depressiva symtom hos gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom.

En randomiserad kontrollerad studie (n=123) rapporterade resultat för effekten på generell ångest av mindfulness i en interaktiv mobilapplikation för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom [74]. Studien rapporterade en effekt på depressiva symtom på –2,29 skalsteg på GAD-7 (skalans min=0 och max=21, högre = sämre) jämfört med extra kontakt via chattgrupp. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –3,22 och –1,36. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p<0,001).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.7.2.2.2 Gruppsessioner med mindfulness för gravida med en depressions- eller ångestdiagnos

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om gruppsessioner med mindfulness har en effekt på generell ångest hos gravida med en depressions- eller ångestdiagnos.

En randomiserad kontrollerad studie (n=38) rapporterade resultat för effekten på generell ångest av gruppsessioner med mindfulness för gravida med en depressions- eller ångestdiagnos enligt DSM-5 [72]. Studien rapporterade en minskning av generell ångest på –15,58 skalsteg på BAI (skalans min=0 och max=63, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –18,41 och –12,75. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p<0,001).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.7.2.2.3 Gruppsessioner med mindfulness för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om gruppsessioner med mindfulness har en effekt på generell ångest hos gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom.

Två randomiserade kontrollerade studier rapporterade resultat för effekten på generell ångest av gruppsessioner med mindfulness för gravida med förhöjd ångest eller depressiva symtom [73]. Metaanalysen (n=78) visar en effekt på generell ångest på –2,62 skalsteg på STAI-S (skalans min=20 och max=80, högre = sämre) jämfört med sedvanlig vård (se Figur 7.7). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –11,80 och 6,56. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,576).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studierna är oblindade
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.7.3 Sammanfattning

Det gick inte att bedöma effekten av psykologisk behandling med mindfulness hos gravida med depression och ångestsjukdomar på grund av att det fanns för få studier.

7.8.1 Beskrivning av inkluderade studier

Vi identifierade fem randomiserade kontrollerade studier (6 publikationer) som undersökt effekten av IPT vid lindrig till måttlig depression under graviditeten [76] [77] [78] [79] [80] [81]. Ingen av studierna har undersökt effekten på gravida med ångestsjukdom. En av studierna har undersökt både förstföderskor och omföderskor [77]. Fyra av studierna har inte redovisat dessa karakteristika [76] [78] [79] [80] [81]. Studierna är genomförda i USA.

En av studierna [79] [81] har undersökt effekten av en komplex intervention som inkluderar interpersonell terapi (IPT) men även andra moment samt läkemedelsbehandling vid behov. På grund av komplexiteten i interventionen är det svårt att veta om det är IPT eller någon annan del av interventionen som har gett de undersökta effekterna. Denna studie har därför inte lagts ihop med de studier som undersökt effekten av enbart IPT. Studiens resultat redovisas i Bilaga 6.

Fyra av studierna (n=281) bedömdes kunna vägas samman och bedömdes alla ha måttlig risk för bias [76] [77] [78] [80]. Tre av studierna har selekterat gravida som uppfyller kriterierna för en egentlig depression [76] [77] [78]. En studie har selekterat gravida med förhöjda depressionssymtom [80]. I baslinjemätningen redovisas dock att 85 procent av deltagarna uppfyllde kriterierna för en egentlig depression. I studierna har interventionen bestått av mellan åtta och tolv sessioner IPT med en psykolog eller psykoterapeut med erfarenhet av IPT. Sessionerna har givits i gruppformat i en studie [76] och som individuella sessioner i tre studier [77] [78] [80]. I studierna har kontrollinterventionen bestått av olika former av förbättrad sedvanlig vård. I en av studierna har kontrollgruppen deltagit i stödsamtal i grupp utan aktivt deltagande från någon annan än deltagarna själva [76]. En annan studie fick kontrollgruppen föräldrautbildning [77]. I en studie fick kontrollgruppen samordnad vård (eng. case management) [78]. I en studie fick kontrollgruppen extra utbildningsmaterial och extra bedömningar av deras mentala status [80]. Studierna redovisar resultat för utfallsmåtten grad av symtom och diagnos men inte för något annat av de primära eller sekundära utfallsmåtten (livskvalitet, antenatal bindning till barnet, suicid, tillfredställelse med behandling, biverkningar, sjukskrivning). De resultat som redovisas är från den uppföljning som skedde efter interventionen men före förlossningen för alla studierna.

7.8.1.1 Depressiva symtom mätt med screeninginstrument

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med IPT har en effekt på depressiva symtom mätt med screeninginstrument hos gravida med depression.

Tre av randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet depressiva symtom mätt med screeninginstrumentet EPDS (skalans min=0 och max=30, högre = sämre) [77] [78] [80]. Metaanalysen (n=237) visar en minskning av depressiva symtom på –2,56 skalsteg på screeninginstrumentet EPDS (skalans min=0 och max=30, högre = sämre) jämfört med förbättrad sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan —7,43 och 2,31. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,303).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studierna är oblindade
• överenstämmelse (–1) eftersom population, intervention samt kontrollinterventionen skiljer sig mellan studierna och två studier inte visar någon effekt medan den tredje visar en effekt
• precision (–1) eftersom konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.8.1.2 Depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med IPT har en effekt på depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor hos gravida med depression.

Tre av de randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet depressiva symtom mätt med symtomskattningsskalor. Den ena gjorde det med symtomskattningsskalan BDI [80], den andra med symtomskattningsskalan HDRS [77] och den tredje med symtomskattningsskalan CES-D [76]. Metaanalysen (n=239) visar en minskning av depressiva symtom på –0,59 standardavvikelsen jämfört med förbättrad sedvanlig vård (se Figur 7.9). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan –1,17 och 0,07. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,084).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studierna är oblindade
• överenstämmelse (–1) eftersom population, intervention samt kontrollinterventionen skiljer sig mellan studierna och två studier inte visar någon effekt medan den tredje visar en effekt
• precision (–1) eftersom konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.8.1.3 Egentlig depression

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med IPT har en effekt på sannolikheten för egentlig depression hos gravida med depression.

En av de randomiserade kontrollerade studierna (n=53) redovisade utfallsmåttet egentlig depression [80]. Den studien rapporterade en oddskvot på 0,07 jämfört med sedvanlig vård. Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan 0,01 och 0,56. Effekten är statistiskt säkerhetsställd (p=0,013).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studien är oblindad
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på en studie med få deltagare.

7.8.1.4 Generell ångest

Vi har bedömt att tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget är mycket låg (). Därför går det inte att bedöma om behandling med IPT har en effekt på generell ångest hos gravida med depression.

Två av de randomiserade kontrollerade studierna redovisade utfallsmåttet generell ångest. Den ena gjorde det med symtomskattningsskalan STAI-S [76], den andra med en kortvariant av samma skala [78]. Metaanalysen (n=86) visar en minskning av generell ångest på –0,34 standardavvikelser jämfört med sedvanlig vård (se Figur 7.10). Konfidensintervallet för den estimerade effekten ligger mellan–0,76 och 0,08. Effekten är inte statistiskt säkerhetsställd (p=0,115).

Vid bedömning av underlagets tillförlitlighet enligt GRADE har vi haft +4 som startvärde (observera att GRADE som lägst kan bli +1) och gjort avdrag för:

• risk för bias (–1) eftersom studierna är oblindade
• precision (–2) eftersom resultatet baseras på få studier och få deltagare och konfidensintervallet inkluderar både en positiv och en negativ effekt.

7.8.2 Sammanfattning

Det gick inte att bedöma effekten av behandling med IPT hos gravida med depression, ångestsjukdom eller båda på grund av att det fanns för få studier och att de som fanns var för heterogena.

Den systematiska litteraturöversikten fann mycket begränsad forskning kring kostnadseffektiviteten hos relevanta insatser.Totalt identifierades två studier. Dessa utvärderade endast psykoedukation jämfört med sedvanlig vård, en vid förlossningsrädsla och en vid depression och ångestsjukdom under graviditeten. Inga statistiskt signifikanta skillnader redovisades i studierna.

Det går därmed inte att bedöma kostnadseffektiviteten hos behandlingar av förlossningsrädsla eller mild till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten.

För att bedöma hälsoekonomiska aspekter behövs dels studier av behandlingseffekter och resursförbrukning, dels längre tidsperspektiv för att fånga alla relevanta effekter för kostnadseffektiviteten.

8.2.1 Syfte och frågeställning

Den huvudsakliga frågan om behandling av förlossningsrädsla ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv är vilken typ av insats som ska väljas på specialenheter för förlossningsrädsla vid svenska kvinnokliniker. Den specifika hälsoekonomiska frågan är:

• Hur ser relationen ut mellan kostnader och effekter som uppstår till följd av olika behandlingsformer som kan ges vid svenska förlossningskliniker, inklusive olika grader av intensitet eller frekvens och olika typer av behandlingar (till exempel jämförelser mellan kognitiv beteendeterapi, stödsamtal, psykodynamisk terapi)?

8.2.2 Resultat av översikten av hälsoekonomisk litteratur

Totalt identifierades 436 publikationer i sökningen efter hälsoekonomiska studier för behandling av förlossningsrädsla, varav 4 bedömdes vara relevanta för projektets frågeställningar och lästes i fulltext. Av dessa bedömdes 3 uppfylla projektets inklusionskriterier. Två studier [56] [57] ingår i de rapporterade effektstudierna i Kapitel 6, men exkluderades ur den hälsoekonomiska analysen på grund av låg överförbarhet av de ekonomiska resultaten och låg kvalitet i hälsoekonomisk metodik.

En randomiserad kontrollerad studie ingår i underlaget [60]. Studien är genomförd i Finland och bedömdes vara av medelhög kvalitet gällande hälsoekonomisk metodik och överförbarhet till svenska förhållanden. Interventionen bestod av sju psykoedukativa gruppträffar (sex under graviditeten, en efter förlossningen) med en psykolog i 90 minuter. Efter gruppdiskussionen följde 30 minuter med avslappningsövningar. Patienter i kontrollgruppen fick sedvanlig vård, inklusive ett brev där de fick rådet att diskutera sin förlossningsrädsla med sin kontakt på mödrahälsovården. Studiedeltagarna hade en hög grad av förlossningsrädsla (W-DEQ >100), och i kontrollgruppen blev 44 procent av deltagarna vidareremitterade till specialistvård för behandling av sin förlossningsrädsla. Studien ingår även i resultaten i Kapitel 6.

Analyserna omfattade direkta kostnader relaterade till förlossningsrädsla under graviditeten och själva förlossningen. Detta inkluderade kostnader för primärvårdsbesök, besök i specialiserad öppenvård och sjukhusinläggningar. Information om sjukfrånvaro och användning av läkemedel samlades också in, men eftersom det inte visade sig finnas några skillnader mellan grupperna inkluderades dessa resurser inte i kostnadsanalysen. Resultaten visade inga statistiskt signifikanta skillnader i kostnader mellan grupperna, oavsett tidpunkt i behandlingen. Livstillfredsställelse eller allmänt välmående var inte heller signifikant skilda.

Däremot såg man statistiskt signifikanta skillnader i andelen spontana vaginala förlossningar utan komplikationer (63,4 % i interventionsgruppen jämfört med 47,5 % i kontrollgruppen, p=0,005) och komplicerade kejsarsnitt (12,2 % respektive 20,4 %, p<0,05). Dessa resulterade dock inte i några signifikanta skillnader i form av medelkostnader för förlossningen per person, eftersom även andra förlossningsformer förekom. Studien bedömdes ha medelhög kvalitet eftersom det inte redovisades några känslighetsanalyser eller spridningsmått för kostnaderna. Vi bedömde att överförbarheten till svenska förhållanden var hög. Interventionens omfång och innehåll ansågs lika, även om behandlingen ges individuellt i Sverige. Se tabell i Bilaga 7 för detaljerad information om studien.

8.2.3 Resonemang kring kostnader relaterade till förlossningsrädsla

Sammanfattningsvis är det är troligt att en hög grad av förlossningsrädsla medför större vårdbehov och därmed högre kostnader som är förknippade med detta. Dataunderlaget kring detta samband är i nuläget begränsat, likaså kring kostnader för olika behandlingsinsatser. Det behövs även mer data och forskning kring konsekvenserna för resursförbrukning och resulterande kostnader för att man ska kunna göra hälsoekonomiska utvärderingar av möjliga behandlingar av förlossningsrädsla som kan visa tydliga effekter på kliniska utfall.

För att bedöma vilken effekt behandlingar av förlossningsrädsla har är det relevant att utgå från kostnadsstudier som beskriver resursförbrukningen för kvinnor med olika grader av förlossningsrädsla. I litteratursökningen identifierades en sådan studie men den exkluderades från resultaten eftersom den inte studerade någon intervention. Däremot innehåller den relevant information för Sverige om kostnader för patienter med förlossningsrädsla. I följande avsnitt presenteras resultaten från studien tillsammans med svenska kostnader för andra komponenter av en möjlig hälsoekonomisk analys.

En studie på fem förlossningskliniker i södra Sverige [83] jämförde samhällskostnaderna för 107 kvinnor med låg grad av förlossningsrädsla (W-DEQ <60; medel=46) och 43 kvinnor med hög grad av förlossningsrädsla (W-DEQ ≥85; medel=101) under graviditeten och upp till tre månader efter förlossningen. Kvinnor med hög grad av förlossningsrädsla hade signifikant högre totala kostnader än kvinnor med lägre grad av förlossningsrädsla (115 300 kronor jämfört med 83 600 kronor, p=0,01)⁵. Skillnaden berodde på fler öppenvårdsbesök efter förlossningen för gruppen med hög grad av förlossningsrädsla samt högre kostnader på grund av sjukfrånvaro. Gruppen med hög grad av förlossningsrädsla hade fler öppenvårdsbesök till barnmorskor, obstetriker och kuratorer eller psykologer efter förlossningen på grund av komplikationer i samband med förlossningen, psykosociala anledningar samt negativa förlossningsupplevelser. Studiens generaliserbarhet begränsas av att det saknas information om demografi och förlossningsrädsla hos kontaktade kvinnor som valde att inte delta i studien (40 %). Dessutom kunde författarna inte avgöra till vilken grad kostnaderna för gruppen med hög grad av förlossningsrädsla var resultatet av psykisk samsjuklighet eller andra förväxlingsfaktorer.

^5.Kostnadsuppgifter är omräknade till svenska kronor år 2020 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Ekonomi Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 (CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.4 (ioe.ac.uk)).

I den svenska studien [83] hade kvinnor med hög grad av förlossningsrädsla färre normala spontana förlossningar (55,8 % jämfört med 74,8 %, p=0,03) och fick oftare kejsarsnitt på moderns begäran (7,0 % jämfört med 0 %, p=0,02) jämfört med kvinnor med lägre grad av förlossningsrädsla. Siffrorna kring spontana förlossningar speglar resultatet från den finska studien [60] där även signifikant fler kvinnor i behandlingsgruppen rapporterade en positiv förlossningsupplevelse. Kostnaden för den totala insatsen på sex terapisessioner under graviditeten som gavs i den finska studien [60] motsvarar ungefär 4 700 kronor¹. I Sverige ligger genomsnittskostnaden per psykologisk terapisession på 1 150 kronor (baserat på ett spann från 800 kronor till 1 500 kronor enligt 1177 Vårdguiden), vilket ger en motsvarande kostnad på omkring 7 000 kronor.

I båda studierna användes diagnosrelaterade grupper (DRG) för att beräkna direkta, sjukvårdsrelaterade kostnader. Enligt det systemet grupperas patienter efter ICD-10-diagnoser, med hänsyn till underliggande diagnoser och komplikationer. Eftersom det rör sig om genomsnittliga kostnader för relativt stora grupper, fångas inte skillnader upp i exempelvis medicinering eller användning av instrument som tång eller sugklocka vid förlossningen. Det är därför sannolikt att skillnader i sådana kliniska aspekter av en förlossning inte speglas i kostnadsresultaten.

Följande tabell visar kostnaderna för vaginala förlossningar och kejsarsnitt med olika komplikationsgrad enligt det svenska DRG-systemet [84]. Skillnaden i kostnad mellan en okomplicerad vaginal förlossning och ett okomplicerat kejsarsnitt i DRG-systemet är omkring 29 000 kronor. En del vaginala förlossningar slutar med komplicerade eller mycket komplicerade kejsarsnitt. Därtill kommer skillnader i medicinska utfall för de olika förlossningssätten.

8.3.1 Syfte och frågeställning

Den huvudsakliga frågan som är av intresse för beslutsfattare gällande behandling av mild till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten är vilken typ av behandlingar som bör ingå i mödrahälsovårdens psykosociala basprogram. Den specifika hälsoekonomiska frågan är:

• Hur ser relationen ut mellan kostnader och effekter som uppstår till följd av olika psykosociala behandlingsformer (stödsamtal i olika former, manualbaserade psykologiska eller psykoterapeutiska interventioner eller andra behandlingar)?

8.3.2 Resultat av översikten av hälsoekonomisk litteratur

Totalt identifierades 1 820 publikationer i SBU:s sökning efter hälsoekonomiska studier för behandling av mild till måttlig depression och ångestsjukdom från 2013. Därav bedömdes 8 studier vara relevanta för projektets frågeställningar och lästes i fulltext. Av dessa bedömdes en studie uppfylla projektets inklusionskriterier. Vi bedömde att studien [62] var av hög kvalitet gällande hälsoekonomisk metodik med medelhög överförbarhet av resultaten till svenska förhållanden.

Trevillion och kollegor rapporterade en explorativ randomiserad fas 2-studie från Storbritannien som omfattade 53 patienter. Interventionen bestod av mellan en och åtta sessioner med en kontaktperson utan psykologisk examen och innehöll psykoedukation tillsammans med andra komponenter. Patienter i kontrollgruppen fick sedvanlig vård.

Det primära effektmåttet var depressiva symtom. En kostnadseffektivitetsanalys genomfördes baserad på data vid uppföljningen tre månader efter förlossningen. Skillnaderna mellan kostnader och effekter i form av livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) var inte statistiskt signifikanta 14 veckor efter randomiseringen, och inte heller vid uppföljningen tre månader efter förlossningen. Skillnaden i kostnaderna minskade mellan de båda uppföljningstillfällena, och var mycket små tre månader efter förlossningen. Författarna noterade att det kvarstår osäkerhet kring kostnadseffektiviteten. Studiens möjligheter att visa tydliga resultat begränsades av att endast omkring hälften av det aviserade antalet deltagare kunde rekryteras till studien. Eftersom den hälsoekonomiska analysen var inbäddad i en randomiserad studie kan resursförbrukningen ha påverkats av i studieprotokollet föreskrivna besök. Detta påverkar generellt överförbarheten av de ekonomiska resultaten till klinisk praxis. Se tabell i Bilaga 7 för detaljerad information om studien.

8.3.3 Resonemang kring kostnader relaterade till depression och ångestsjukdom under graviditeten

I en modelleringsstudie från Storbritannien [85] har författarna skattat livstidskostnader för mor och barn till följd av depression och ångestsjukdom under och efter graviditeten, baserat på data från litteraturen⁶. Studien avsåg att skatta genomsnittskostnader relaterade till tillstånden, och rapporterar inte kostnader för olika behandlingsstrategier som kan ingå i klinisk praxis.

^6. Kostnadsuppgifter är omräknade till svenska kronor år 2020 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Ekonomi Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6.

Följande kostnader inkluderades för modern:

• kostnader för konsumtion av hälso- och sjukvård samt socialtjänst
• produktionsbortfall
• förluster i livskvalitet (kostnadssatta med hjälp av ett antaget tröskelvärde på 25 000 pund – motsvarande omkring 360 000 kronor – per kvalitetsjusterat levnadsår)
• förlust av levnadsår på grund av suicid.

Följande kostnader inkluderades för barnet:

• kostnader för konsumtion av hälso- och sjukvård samt socialtjänst som uppstått på grund av perinatal ångest eller depression hos modern, vilket inkluderade:
• spädbarnsdöd
• känslomässiga, intellektuella problem och beteendeproblem (inklusive depression, speciella utbildningsbehov och kriminalitet)
• produktionsbortfall på grund av skolavhopp
• förluster i livskvalitet (kostnadssatta med hjälp av ett antaget tröskelvärde på 25 000 pund per kvalitetsjusterat levnadsår)
• förlust av levnadsår på grund av spädbarnsdöd.

De totala skattade kostnaderna för perinatal depression var omkring 333 000 kronor per mor och 755 000 kronor per barn. För perinatal ångest var kostnaderna ungefär 299 000 kronor per mor och 202 000 kronor per barn. Majoriteten av kostnaderna (62–93 %) gällde resurser utanför hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Det bör noteras att dessa kostnader omfattar alla svårighetsgrader av depression och ångestsjukdomar under och direkt efter graviditeten, och därmed är högre än för enbart mild till måttlig depression och ångestsjukdom under graviditeten. Utifrån ett svenskt perspektiv är det inte brukligt att kostnadssätta livskvalitetsförluster, vilket också bidrar till en hög sjukdomskostnad. Däremot illustrerar studien en möjlig omfattning av sjukdomsbördan för depression och ångestsjukdom under graviditeten genom att inkludera alla livstidskostnader, både för individen och för samhället, som uppstår för både mor och barn.

9.1.1 Särskilt utsatt situation

Brukarorganisationerna betonar att man under graviditeten, förlossningen och eftervården är i en särskilt utsatt situation. Man kan uppleva en beroendeställning till vårdpersonalen som kan innebära att man inte uttrycker tvivel om den vård som rekommenderas. Det kan upplevas som att det finns ett fokus på det ofödda barnets hälsa som går före kvinnans. Det skulle potentiellt kunna innebära att man som gravid löper större risk att uppleva att man blivit övertalad, inte vågar ifrågasätta eller överskattar vikten av de rekommendationer man får av rädsla för att inte göra vad som är bäst för sitt ofödda barn.

9.1.2 Avvägning mellan autonomi och medicinsk bedömning

En viktig grundinställning inom svensk hälso- och sjukvård är att man som patient har rätt till autonomi. Det innebär till exempel att man som patient ska ges möjlighet till informerat samtycke innan behandling ges, har rätt att påverka valet av behandling samt rätt att vägra ta emot viss behandling. Här kan dock etiska dilemman uppstå. Vårdpersonalen har en etisk skyldighet att å ena sidan lyssna på kvinnans behov och å andra sidan att agera enligt vad som är bäst för patientens liv och hälsa.

Detta etiska dilemma om avvägningen mellan autonomi och professionens ansvar för kvinnans och barnets bästa kan vara svårt. Brukarorganisationerna lyfter att en hög grad av autonomisk hänsyn kan upplevas av vissa som att professionen lägger ett större ansvar på kvinnan att besluta om sin egen behandling. Andra upplever att deras rätt till informerat samtycke inte tillgodoses.

Det kan vara särskilt viktigt för kvinnan att veta att hennes önskemål och behov kommer tillgodoses om det föreligger en rädsla som har ursprung i tidigare negativa upplevelser. Till exempel kan erfarenheter av medicinska interventioner som rutinmässigt utförts utan kvinnans aktiva samtycke eller negativa kontakter med vårdpersonalen innebära rädsla för att det ska upprepas.

En speciell problematik som brukarorganisationerna lyfter fram är de så kallade förlossningsbreven där de blivande föräldrarna kan formulera önskemål om hur de vill ha det i samband med sin förlossning. Dessa kan fylla en viktig funktion, men man pekar på att de också kan ge intryck av att förlossningsbreven är ett avtal som kommer att vara vägledande och följas av vårdgivaren.

Brukarorganisationerna menar att de i vissa fall inte förefaller användas av vårdgivaren eller att vårdgivaren inte är medveten om att de finns. Ur ett vårdperspektiv är det dock viktigt att betona att svensk hälso- och sjukvård är behovs- och inte efterfrågestyrd. Samtidigt finns det starka skäl att väga in de blivande föräldrarnas önskemål och perspektiv, eftersom en positiv förlossningsupplevelse är viktig. Den kan även lindra och motverka oro och rädsla inför en eventuell framtida förlossning.

9.2.1 Geografi och resurser

Olika vårdinrättningar i landet har olika huvudmän, resurser, organisatorisk utformning och gör olika prioriteringar. Glapp i vårdkedjan under graviditet, förlossning och eftervård har identifierats av Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Socialstyrelsen. Mödrahälsovårdens olika organisatoriska tillhörigheter försvårar en sammanhållen vårdkedja. Närheten till och möjligheten att remittera till specialiserad vård kan också variera över landet.

9.2.2 Socioekonomiska resurser

Tillgången till stöd och behandling kan se olika ut beroende på hur insatt den enskilda kvinnan är i vårdsystemet och hennes ekonomiska förutsättningar. Äldre kvinnor och par kan vara mer resursstarka, både ekonomiskt och kunskaps- och erfarenhetsmässigt. Unga mammor är en riskgrupp för psykisk ohälsa, kan ha ett sämre socialt stöd, tenderar att kommunicera sitt mående och behov av stöd i mindre utsträckning och vet i lägre grad var de kan söka hjälp och stöd.

9.2.3 Språkliga och kulturella barriärer

För gravida som inte är uppvuxna i Sverige kan det finnas stora kulturella skillnader i förväntningarna på graviditets- och förlossningsvården. Förförståelse är betydelsefullt både för personal och patient. Förberedande samtal som samlar människor från en specifik kultur kan vara ett alternativ för att informera om svensk vård i samband med graviditet, förlossning och eftervård.

För den som har svårigheter att kommunicera på svenska kan det uppstå en problematik om frågor kring psykisk ohälsa och trauma kommuniceras genom en partner eller släkting. Här finns det starka skäl att använda sig av en professionell tolk utan koppling till kvinnan eller hennes familj.

Enligt patientdatalagen ska all information som är relevant för patientens vård dokumenteras. Den ska dock endast delas med den som är inblandad i vården. Här finns ett dilemma kring i vilken detaljgrad som till exempel vissa svåra trauman som sexuella övergrepp bör dokumenteras. En alltför inkluderande dokumentation riskerar att bli integritetskränkande för patienten. Samtidigt behöver vårdgivarna ha tillräcklig kännedom för att kunna ge rätt bemötande.

9.4 Kvinnans partner

Brukarorganisationerna lyfter vikten av att också uppmärksamma, involvera och ge stöd till kvinnans partner, inte minst eftersom partnern påverkar kvinnans psykiska hälsa och situation under och efter graviditeten och förlossningen och därmed kan bidra till att både förvärra och mildra situationen.

Som vi lyft under rubriken Geografi och resurser varierar kontinuitet och samverkan mellan olika regioner och vårdinrättningar, vilket försvårar en sammanhållen vårdkedja. Framför allt lyfter brukarorganisationerna brister i kontinuiteten mellan mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård, barnsjukvård, primärvård och psykiatri som ett problem, där det både kan vara svårt att veta vart man ska vända sig och lätt att falla mellan stolarna. Vården uppfattas som organiserad på ett sätt som i vissa fall snarare är i linje med organisationens behov än kvinnans.

Efter förlossningen och eftervården ska vårdkontakten för kvinnan flyttas tillbaka till mödrahälsovården och för barnet till barnhälsovården. Men vården är organiserad på olika sätt i olika delar av landet. Det finns en risk att kvinnan här upplever att hon tappas bort när kontakten upphör med den barnmorska som följt henne under graviditeten. Brukarorganisationerna menar att det är ovanligt med en muntlig överlämning mellan mödrahälsovård och barnhälsovård samt att fokus efter övergången tenderar att hamna på barnet. Efter förlossningen kan det därför vara oklart för kvinnan vilken instans hon ska vända sig till och därmed svårare att få hjälp.

Brukarorganisationerna lyfter fram risken för att olika professionella grupper endast utreder och behandlar den gravida kvinnan utifrån sitt respektive perspektiv och kan ha svårt att uppfatta värdet av andra perspektiv och insatser. Här är det viktigt att ta vara på kompletterande kompetenser.

Brukarorganisationerna uppfattar det som att professionella har för lite kunskap och att det behövs utbildning i att hantera förlossningsrädsla och psykisk ohälsa, inte minst med tanke på risken för suicid, det vill säga risken att skada sig själv eller avsluta sitt liv. Hos vissa professionella inom mödrahälso- och förlossningsvården kan det finnas en rädsla för att närma sig frågor om psykisk ohälsa, trauma eller känslomässiga svårigheter, och brukarorganisationerna uppfattar att detta kan leda till ett mer strikt somatiskt, medicinskt fokus.

De lyfter även att de ibland uppfattar att det saknas kunskap kring hur gravida kvinnor bäst bör behandlas för psykisk ohälsa i en allmänpsykiatrisk vårdkontext. De ser tendenser till att kvinnorna hänvisas till mödrahälsovården eller specialenheter för förlossningsrädsla istället, något som kan leda till att de inte får optimal behandling.

9.7.1 Identifierad förlossningsrädsla motiverar fördjupad analys

Ett problem vid identifiering och behandling av förlossningsrädsla är att de som har förlossningsrädsla inte är en enhetlig eller homogen grupp. Både brukarorganisationer och sakkunniga lyfter att det finns en stor variation i vad som kan ge uttryck för förlossningsrädsla. Att enbart fokusera på förlossningsrädsla och sen inte göra en fördjupad anamnes och analys kan därmed bli etiskt problematiskt. Enligt brukarorganisationerna finns risk att ett sådant fokus och bemötande förvärrar situationen.

9.7.1 Upplevelsen av vård och bemötande är central

Brukarorganisationerna betonar att upplevelsen av vård och bemötande genom hela vårdkedjan är en central del av förlossningsrädsla. De lyfter även att upplevelsen inte behöver vara relaterad till medicinska komplikationer. Till exempel kan en förlossning ha varit normal ur ett medicinskt perspektiv men ändå upplevts som traumatisk av den som fött barn, med allvarliga konsekvenser som till exempel efterföljande förlossningsrädsla, posttraumatisk stress och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

9.8.1 Fortfarande tabu att må dåligt under graviditeten

Ett av mödrahälsovårdens uppdrag är att förebygga och tidigt upptäcka psykisk ohälsa. Det kan trots detta vara svårt att fånga upp de som lider av depression och ångestsjukdomar. En del kvinnor som har eller har haft en psykisk sjukdom vill inte prata om det under graviditeten trots att de kanske skulle behöva extra stöd just då. Brukarorganisationerna understryker att det fortfarande finns ett tabu kring att vara deprimerad eller känna ångest när man är gravid som gör att den som lider av det kan dra sig för att själv ta upp det i sin kontakt med vården. Vissa kan till och med vara rädda att deras barn ska tas ifrån dem om de berättar hur dåligt de mår.

Brukarorganisationerna lyfter att det parallellt kan finnas en ovilja att ställa frågor kring psykisk ohälsa, suicid och trauma bland professionella. Det kan möjligen länkas till okunskap eller begränsade resurser för att hantera sådana problem inom mödrahälsovården. Man kan dra sig för att ställa frågan om man inte vet att man kan hjälpa.

9.8.2 Systematik och utbildning som stöd till professionella

Ett systematiskt tillvägagångssätt är viktigt, och det finns inom mödrahälsovården ett psykosocialt basprogram som stöd för professionella. Det kan bidra till att mildra känslor av integritetsintrång om man kan betona att frågor om psykisk ohälsa ställs till alla och därmed inte är specifikt kopplade till den enskilda kvinnan.

Professionella behöver stöd och utbildning för att identifiera problemen och fördjupa anamnesen och samtalet med patienten. Det kan i vissa fall hindra en korrekt diagnos om man ser det som att problemet kommer försvinna när graviditeten är över. Om man upptäcker problematiken på ett tidigt stadium kan man också använda begränsade samhällsresurser mer effektivt. Förhållandena ser dock olika ut i olika delar av landet, exempelvis huruvida man screenar med ett validerat instrument för depression under graviditeten eller inte.

I den här rapporten har förlossningsrädsla, depression och ångestsjukdomar under graviditeten behandlats som separata tillstånd. I klinisk verksamhet kan dessa tillstånd dock både överlappa och förekomma separat.

Sammantaget visar vi att det vetenskapliga underlaget för hur man bäst ska identifiera förlossningsrädsla är bristfälligt. Detsamma gäller för behandling av förlossningsrädsla, depression och ångestsjukdom under graviditeten. Vi har gjort avgränsningar för att det sammanvägda resultatet ska vara så kliniskt relevant som möjligt men avgränsningarna innebär även att antalet studier som ingår i underlaget begränsas. Att rapporten visar att underlaget är bristfälligt är heller inte att likställa med att åtgärderna inte har någon effekt, utan pekar på att dessa behöver utvärderas mer innan det går att säga hur effekten ser ut.

Vi har inte kunnat bedöma kostnadseffektiviteten eftersom det finns mycket få studier som beaktar kostnader. Dessutom använde studierna ett tidsperspektiv på under ett år, vilket gör att man riskerar att missa förändringar av effekter och kostnader över tid för olika interventioner. Långsiktiga kliniska utfall, som bindning och relation till barnet eller senare problem i barnets anknytning och utveckling, skulle kunna vara relevanta när man bedömer hur effektiva insatserna är och deras kostnadseffektivitet. Eftersom såväl förlossningsrädsla som depression och ångestsjukdomar under graviditeten kan ge långtgående samhällsekonomiska konsekvenser för mor, barn och familj är det av stor vikt att framtida studier redovisar dessa resultat.

I våra etiska diskussioner med brukare samt projektgruppen framkom att det finns brister i kontinuitet och vårdkedjan kring förlossningsrädsla, depression och ångestsjukdomar under graviditeten. Framför allt lyfts brister i kontinuiteten och samarbetet mellan mödrahälsovård, förlossningsvård, eftervård, primärvård och psykiatri fram som möjliga problem. Det är etiskt problematiskt om tillgången till en effektiv vård skulle bli ojämlik på grund av detta.

Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och regioner (SKR) har gjort en översyn av vården under graviditet, förlossning och tiden efter där man konstaterade att vården är alltför fragmenterad med stora glapp mellan olika vårdgivare [86] [87]. Bland annat identifierades brist på kontinuitet och samordning i vårdkedjan, bristande information till patienter, brist på insatser och bemötande utifrån patienternas individuella behov samt bristande involvering och bemötande av partner och närstående. Idag rekommenderas sammanhållna vårdmodeller med kontinuitet som ger bättre samverkan mellan vårdgivare, vilket skulle gynna gravida med stressymtom som har behov av extra stöd [86] [87].

10.3.1 Heterogen grupp

Förlossningsrädsla som begrepp kan ses som ett spektrum och gruppen som uppvisar stark rädsla inför sin förlossning är heterogen [9]. Det saknas dessutom en definition och diagnos för förlossningsrädsla. Rädslans intensitet är ungefär densamma hos förstföderskor och omföderskor men orsakerna till rädslan varierar. Det kan ge konsekvenser för träffsäkerhet vad gäller behandling om man inte tar hänsyn till rädslans grundorsak och problemuttryck.

Att förlossningsrädsla är ett brett begrepp med heterogenitet i gruppen är inget som studierna tagit hänsyn till. De flesta studier gör till exempel ingen distinktion mellan primär och sekundär förlossningsrädsla. Fler omföderskor får stödåtgärder, vilket kan antas bero på en tidigare negativ förlossningsupplevelse [5]. De flesta studier exkluderade också personer som inte hade adekvata språkkunskaper. Heterogeniteten kan även innebära att potentiella effekter underskattas, eller att det inte blir märkbart att behandlingen hjälper vissa men inte andra. Mer kunskap om undergrupper bland personer med förlossningsrädsla är därför en förutsättning för att kunna erbjuda lämpliga behandlingsalternativ.

Utvärderingen har fokuserat på kvinnor med förlossningsrädsla av klinisk relevans som identifierats med validerade skattningsskalor. Det gjorde att många studier föll bort. Den övervägande majoriteten av studier som sorterades bort hade inte selekterat personer med uttalad eller förhöjd förlossningsrädsla utan istället inkluderat alla gravida oavsett grad av förlossningsrädsla. Vi utgick från dessa strikta inklusionskriterier på grund av att viss oro och rädsla inför förlossningen är en naturlig del av en graviditet och barnafödande, och kan i allmänhet hanteras på egen hand eller i samtal med barnmorska [11]. Däremot finns ett stort lidande och behov av effektiva insatser för den grupp som lider av förlossningsrädsla, och som denna utvärdering också fokuserat på.

10.3.2 Visst stöd för att identifiera förlossningsrädsla med VAS

Genom självskattningar på visuellt analoga skalor (VAS) är det möjligt att identifiera gravida med förlossningsrädsla. Skalorna skulle kunna användas som en första indikator men de behöver följas upp med en fördjupad anamnes med till exempel diagnostisk intervju eller kompletterande formulär. Det behövs eftersom de VAS som är utvärderade i studierna är bättre på att fånga upp individer med svår förlossningsrädsla än de är på att utesluta de med lägre grader av förlossningsrädsla. Även om vi försökt utvärdera alla typer av skalor så har de studier vi har kunnat inkludera endast utvärderat skalor av VAS-modell. Det behövs fler studier som utvärderar metoder för att identifiera förlossningsrädsla, eftersom de inkluderade studierna är så pass få och olika att det inte går att dra några säkra slutsatser om hur skalan eller skalorna ska vara utformade samt vilket tröskelvärde som är kliniskt relevant.

10.3.3 Det saknas tillförlitliga behandlingsstudier för förlossningsrädsla

Gällande behandlingar av förlossningsrädsla var vår avgränsning för den här utvärderingen generös och inkluderande. Alla behandlingar ingick utan närmare specifikation, exempelvis stödsamtal, psykologisk behandling, avslappning eller mindfulness. Trots denna inkluderande avgränsning består underlaget av endast tre studier som utvärderat två former av psykoedukation och kognitiv beteendeterapi. Ingen annan form av behandling av förlossningsrädsla har utvärderats i prospektiva kontrollerade studier med tillräckligt låg risk för bias.

Det finns en risk att kvinnor med förlossningsrädsla får ineffektiva behandlingar när konstaterat effektiva alternativ saknas.

De studier vi har identifierat som handlar om behandling av förlossningsrädsla har vissa metodologiska svagheter. En svaghet gäller den interna validiteten, det vill säga att man kan vara säker på att det är just den studerade interventionen som gett observerade effekter. Det är också svårt att uttala sig om vilka insatser kvinnorna i studierna faktiskt har fått eftersom omfattning, innehåll och längd på behandlingarna varierar genomgående. Olika kvinnor kan alltså ha fått olika grad av stöd, även inom samma studie. En annan svaghet är att det i samtliga studier finns ett betydande bortfall, vilket gör att effekterna kan antingen överskattas eller underskattas. Bortfallet påverkar även extern validitet, det vill säga om resultaten går att överföra till andra personer med förlossningsrädsla, i andra sammanhang och under andra förutsättningar.

10.4.1 Stor heterogenitet i det vetenskapliga underlaget

Studiepopulationerna kännetecknas av en stor heterogenitet. Vissa studier har särskilt fokuserat på socialt utsatta grupper i framför allt USA [64] [76] [77] [78] [80] [81]. Ungefär hälften av studierna har dock genomförts i länder eller bland populationer där socioekonomin och vårdmiljön liknar svenska förhållanden. Trots att de flesta studierna har rekryterat patienter från mödrahälsovården eller samhället i stort via remiss eller egenanmälan så skiljer sig populationerna avsevärt avseende psykiatrisk problematik. Vissa studier har inkluderat blandpopulationer där minst hälften av patienterna har haft depressiva symtom eller ångest [63] [65] [70] [71] [73] [74] [75]. Andra studier inkluderade enbart patienter med en aktuell diagnos av depression eller ångestsjukdom [62] [68][69] [72] [76] [77] [78]. Majoriteten av studierna har använt screeninginstrument för urval av potentiella deltagare, men man har använt olika instrument och tröskelvärden. Även kriterierna för exklusion varierade påtagligt mellan studierna. De flesta studier exkluderade personer som inte hade adekvata språkkunskaper. Studier med digitalt och webbaserat innehåll exkluderade personer utan tillgång till digital utrustning. De flesta studier exkluderade studiedeltagare som redan fick läkemedelsbehandling men vissa tillät samtidig behandling [63] [68] [70] [71] [73] [76]. I några studier kunde kvinnor få samtidig annan psykologisk behandling parallellt med interventionsbehandlingen [70] [71] [76]. Alla studier exkluderade svåra psykiska sjukdomar, som bipolär sjukdom eller psykossjukdom, och beroendesyndrom. Några studier har varit otydliga avseende vem de inkluderat, särskilt då avsikten var att också kunna inkludera kvinnor med ökad stress [65] [75].

Det kan finnas hinder för gravida med depression och ångestsjukdomar att tillgodogöra sig behandling. Detta beror främst på aspekter som tidsbrist, stigma och svårigheter med barnpassning [88]. Dessutom verkar socioekonomiska och kulturella faktorer påverka kvinnors möjlighet att genomföra en behandling [89]. De flesta av de inkluderade studierna har tagit hänsyn till dessa faktorer för att kunna minska bortfall genom att till exempel erbjuda behandling i hemmiljön [62] [69] [71] [78][81] och via internet [63] [68] [74]. Baserat på dem skulle eventuellt en särskild anpassning av behandlingen med ökad flexibilitet kunna ge en ökad genomförbarhet också i den reguljära vården.

Sammanfattningsvis visade vår genomgång av randomiserade studier som studerat behandling av depression och ångestsjukdomar under graviditeten att de flesta studier har hög risk för bias. Det sammanvägda resultatet ger mycket begränsad kunskap avseende effekten på kort respektive lång sikt.

Majoriteten av de studier vi har inkluderat i den här rapporten utvärderade effekter av behandling endast genom screening eller självskattningsformulär. Endast ett fåtal studier [68] [69] utvärderade behandlingseffekt genom diagnostiska bedömningar, sjukskrivning, suicidalitet, relationen till det väntade barnet, biverkningar och tillfredsställelse med behandling.

Majoriteten av studierna utvärderade behandlingseffekten jämfört med sedvanlig behandling. Men vad sedvanlig behandling innebär är olika beroende på kontext, vilket introducerar en osäkerhet i effektens storlek. Bortfallet i de inkluderade studierna varierade kraftigt. Cirka en tredjedel av studierna hade mer än 15 procent bortfall i behandlingsgruppen [63] [64] [70] [72] [74] [75] [77] [78] däribland tre studier med mer än 30 procent bortfall [70] [77] [78].

Det finns ett stort behov av behandlingsstudier under förhållanden som motsvarar den svenska mödrahälsovården. Sverige har en unik vårdmiljö i vilken nästan samtliga kvinnor tidigt kommer i kontakt med mödrahälsovården, där det i stor utsträckning finns kunskap om hur man identifierar psykisk ohälsa och där även screening för depressiva symtom nyss implementerats. Därmed är det viktigt att utveckla behandlingsmetoder som anpassas till svenska förhållanden. Men det är också viktigt att ta fram studier som inkluderar de språkliga utmaningar som många patienter i Sverige har, särskilt med tanke på att förlossningsrädsla är betydligt vanligare hos utlandsfödda kvinnor än kvinnor födda i Sverige.

Forskningen kring behandling av förlossningsrädsla är bristfällig, vilket blir tydligt i vår utvärdering. Det har också stöd i tidigare systematiska översikter på området [90] [91] och belyser vikten av ytterligare och mer rigorösa studier om såväl identifiering som behandling av förlossningsrädsla.

För att beforska förlossningsrädsla behöver man först komma överens om vad tillståndet innebär och innefattar. Det vore önskvärt med en internationell konsensus avseende kriterier för hur förlossningsrädsla ska definieras för forskning och kliniska bedömningar, vilket saknas idag.

Framtida studier behöver ta hänsyn till heterogeniteten i gruppen med förlossningsrädsla när man utvärderar behandlingseffekter. Till exempel kan behandlingen av förlossningsrädsla hos en förstföderska behöva vara annorlunda den hos en omföderska med en tidigare negativ förlossningsupplevelse. Detta är nödvändigt eftersom det är en förutsättning för att på sikt kunna identifiera sätt att förebygga eller förhindra att förlossningsrädsla uppstår som konsekvens av en tidigare negativ förlossningsupplevelse.

Det behövs även fler studier som utvärderar bedömningsinstrument, som till exempel specifika skalor eller diagnostiska intervjuer. Studierna om hur man ska identifiera förlossningsrädsla är så pass få och olika att det inte går att dra några säkra slutsatser om hur man ska utforma visuellt analoga skalor, vilket tröskelvärde som är optimalt eller hur en fördjupad bedömning ska göras.

Det saknas högkvalitativa och jämförbara behandlingsstudier för depression respektive ångestsjukdom under graviditeten. Inklusionskriterierna baseras till exempel på olika symtomskattningsskalor samt studiepopulationer med stora skillnader avseende psykosocial situation samt socioekonomi. Detta leder till stora risker när utfallet ska tolkas och vägas samman.

Det behövs även studier som utvärderar behovet av personal med psykologisk kompetens. Vissa studier har använt sig av andra yrkesgrupper och det är oklart vilka patientgrupper som skulle gynnas av behandling av legitimerad psykolog eller psykoterapeut. Likaså kan det finnas behov av specialistpsykiatrisk kompetens för kvinnor med samsjuklighet eller svårare psykiska tillstånd, eller som inte förbättras av den psykologiska eller psykosociala behandlingen.

Randomiserade behandlingsstudier avseende effekter på såväl foster som det nyfödda eller växande barnet saknas. Detta är av stor vikt både på kort och lång sikt, eftersom man har sett samband mellan stress hos modern i form av depression eller ångestsjukdom under graviditeten och negativa effekter för fostret redan under graviditeten och även hos det nyfödda såväl som det växande barnet.

Framtida forskning bör också ta hänsyn till de nyligen framtagna prioriterade utfall (eng. core outcome set) som finns inom området [92].

Det finns ett stort behov av forskning kring vilka effekter olika behandlingsinsatser har på resursförbrukning, både för behandling av förlossningsrädsla och för behandling av depression och ångestsjukdom under graviditeten. Behandlingseffekterna bör studeras över en längre uppföljningstid än endast under graviditeten och en kort period efter förlossningen, eftersom de flesta relevanta effekterna ur ett hälsoekonomiskt perspektiv uppstår över en längre tid. Resursförbrukningsdata bör helst samlas in prospektivt, alternativt från journaler eller register för att minimera riskerna för snedvridning av resultaten. Resultaten bör inkludera spridningsmått för kostnader och känslighetsanalyser för kostnadseffektivitetsberäkningar. Generellt är det viktigt att kontrollera för samsjuklighet, eftersom detta påverkar både kliniska och ekonomiska utfall.

12.1.1 Sakkunniga

• Ann Josefsson (talesperson), professor, överläkare obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset Linköping, Linköping
• Marie Bendix, med dr, överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO)
• Ida Flink, phd, docent, leg psykolog, Örebro universitet
• Christina Nilsson, barnmorska, docent i sexuell och reproduktiv hälsa, universitetslektor, Högskolan i Borås
• Christine Rubertsson, barnmorska, BB-hemma Skånes universitetssjukhus, professor inom reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa, Lunds universitet
• Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik, Linköpings universitet
• Gunilla Sydsjö, professor, leg psykoterapeut, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

12.1.2 Kansli

• Nathalie Peira (projektledare)
• Naama Kenan Modén (biträdande projektledare)
• Caroline Jungner (projektadministratör)
• Jenny Berg (hälsoekonom)
• Maja Kärrman Fredriksson (informationsspecialist)

12.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Gerhard Andersson, leg psykolog, professor i klinisk psykologi, Linköpings universitet
• Inger Lindberg, leg barnmorska, docent, Umeå universitet

12.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

12.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

12.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

12.1.7 Medverande patient- och brukarorganisationer

• Födelsehuset
• Mamma till Mamma
• Riksförbundet SPES