Denna rapport har tagits fram på uppdrag av Regeringen (Regeringsuppdrag dnr S2019/05315/RS) och syftar till att identifiera och granska systematiska översikter som studerat diagnostik eller behandling av graviditetskomplikationen intrahepatisk cholestas, för att:

• visa på behov av tillförlitliga systematiska översikter,
• utifrån systematiska översikter visa på vilka områden som det finns tillförlitlig och sammanställd vetenskaplig evidens och på vilka områden sådan saknas,
• utifrån systematiska översikter visa på behov av fler primärstudier

För att avgränsa projektet så har projektgruppen valt att fokusera på komplikationer som drabbar modern och är specifika för en graviditet. För att ytterligare avgränsa rapporten har den även avgränsats till komplikationsområden som är allvarliga eller vanliga. I avgränsningen beaktades även de projekt som pågår på SBU samt om en komplikation nyligen utvärderats av SBU eller någon annan aktör. Graviditetsrelaterad diabetes och preeklampsi (havandeskapsförgiftning) är exempel på två områden som tidigare genomgått en granskning av det vetenskapliga stödet.

Det kunskapsområde som denna kartläggning innefattar är således diagnostik och behandling av intrahepatisk cholestas.

Intrahepatisk cholestas har kategoriserats av sakkunniga utifrån diagnostiska metoder, behandlingsmetoder och utfall som är aktuella och används eller antas bli aktuella att användas i Sverige.

Resultatet av kartläggningen blir evidenskartor som visar var det finns respektive saknas tillförlitliga sammanställda forskningsresultat (systematiska översikter), de systematiska översikternas bedömning av evidens och vetenskapliga kunskapsluckor samt hur eventuella kunskapsluckor kan fyllas. I processen för denna kartläggning ingår däremot ingen prioritering av de vetenskapliga kunskapsluckor som identifieras.

Målgruppen för denna rapport är forskare, forskningsfinansiärer och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården.

En systematisk översikt med låg eller måttlig risk för bias sammanfattar den vetenskapliga kunskapen för en specificerad frågeställning (Faktaruta 2.1). Vetenskaplig kunskap identifieras genom att en systematisk översikt dragit slutsatsen att det finns kunskap. En vetenskaplig kunskapslucka uppstår när det saknas kunskap om vilken effekt en metod eller insats har eller när en systematisk översikt för den specifika frågeställningen saknas (Faktaruta 2.2).

 

 

När en vetenskaplig kunskapslucka identifieras i en systematisk översikt kan den, som beskrivs i faktarutan ovan, fyllas genom två sätt det vill säga att den systematiska översikten uppdateras eller genom att det finns fler primärstudier. Det första alternativet används då översikten anses så gammal att det troligen tillkommit nya primärstudier som kan ha ändrat kunskapsläget. Det andra alternativet används när översikten är ny och det troligtvis inte har tillkommit några nya primärstudier sedan översikten publicerats. Gränsen för när en inkluderad systematisk översikt ansågs ny var om den var publicerad år 2017 eller tidigare.

En projektplan för denna rapport utarbetades av projektgruppen och fastställdes genom beslut den 12 maj 2020.

3.2.1 Fråga

Vad finns det för vetenskaplig evidens respektive kunskapsluckor för diagnostik och behandling av graviditetskomplikationen intrahepatisk cholestas?

3.2.2 Urvalskriterier

3.2.3 Population

Kvinna med enkelbörd som under graviditeten drabbats av intrahepatisk cholestas.

3.2.4 Indextest/Intervention

Indextest
En diagnostisk metod för att under graviditeten diagnostisera graviditetskomplikationen intrahepatisk cholestas.

Intervention
En intervention för att under graviditeten diagnostisera eller behandla graviditetskomplikationen intrahepatisk cholestas.

I Tabell 3.5 listas exempel på metoder för att diagnostisera eller behandla intrahepatisk cholestas.

Tabell 3.5. Intrahepatisk cholestas (exempel på diagnostiska tester och interventioner).

3.2.5 Kontroll/referenstest

Annan diagnostisk metod eller behandlingsmetod än indextest eller intervention, eller ingen behandling. Ingen kontroll behövs när utfallet biverkningar studerats.

3.2.6 Utfall

Endast utfall som uppstår under graviditeten och mäts under eller strax efter graviditeten.

I Tabell 3.6 nedan listas viktiga utfall för intrahepatisk cholestas.

Tabell 3.6. Exempel på utfall för diagnostik eller behandling av intrahepatisk cholestas.

3.2.7 Studiedesign

Systematiska översikter på engelska, svenska, danska eller norska ingår. Även HTA-rapporter kan ingå. Ingen avgränsning baserat på publikationsår har gjorts.

3.2.8 Avgränsningar

Endast metoder som används i Sverige eller kan tänkas användas i Sverige inom snar framtid inkluderas i kartläggningen. Systematiska översikter som inte redovisar en så pass tydlig frågeställning så att de kan kategoriseras i kartan exkluderas då de inte är relevanta för kartan.

Flertalet kliniker samt Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi (SFOG) och nationellt programområde (NPO), en patientorganisation och en patientrepresentant ombads via mejl ge synpunkter på urvalskriterierna. Inga synpunkter inkom.

3.4.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. Databaser som söktes var: Cinahl, Embase, Epistemonikos, HTA-database och PubMed. Sista datum för litteratursökningen var juni 2020.

Särskild vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många som möjligt av alla relevanta studier.

I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur abstrakt och titlar. Sökningen avgränsades inte till publiceringsår men till språk: danska, engelska, norska och svenska.

Litteratursökningen presenteras i sin helhet i Bilaga 1.

3.4.2 Bedömning av relevans

Relevanta systematiska översikter identifierades och selekterades i två steg: (1) urval efter bedömning av relevans av de systematiska översikternas titel och sammanfattning samt (2) urval efter att ha läst de systematiska översikterna i sin helhet (relevansbedömning). Båda dessa steg genomfördes parvis av projektgruppens medlemmar, oberoende av varandra.

Abstraktgranskningen gjordes med hjälp av programmet Rayyan. Vid oenighet gällande relevans för en artikel som lästs i sin helhet fördes först en diskussion inom paret och vid behov involverades hela projektgruppen i diskussionen och beslut togs i konsensus.

Vid relevansgranskningen bedömdes även hur överförbara de diagnostiska metoderna och behandlingarna som utvärderades i översikterna är till svenska förhållanden. Om inte dessa ansågs möjliga att använda i svensk kontext exkluderades översikten på grund av bristande relevans.

3.4.3 Bedömning av risk för bias

Projektgruppen bedömde, parvis och oberoende av varandra, de systematiska översikternas risk för bias med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR I granskningsmall [3] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga 2). Dessa delsteg är:

1. Frågeställning och litteratursökning.
2. Relevansbedömning.
3. Bedömning av risk för bias och data-presentation av ingående studier.
4. Sammanvägning och analys.
5. Evidensgradering och slutsatser.
6. Transparant dokumentering.

En systematisk översikt granskas upp till det steg där båda granskarna anser att den har otillräckligt genomförande. Kartläggningen inkluderar däremot inte någon risk för biasbedömning av de primärstudier som ingår i de systematiska översikterna.

3.4.4 Kriterier för acceptabel risk för bias

Projektgruppen bedömde de systematiska översikternas risk för bias, med stöd av en granskningsmall som baseras på frågorna i AMSTAR I [3] och används vid granskning av systematiska översikter (Faktaruta 2.1). För att en översikt skulle anses ha tillräckligt låg risk för bias (låg/måttlig risk för bias) ska den uppfylla följande sex kriterier:

1. En tydlig frågeställning och en transparent och återupprepningsbar litteratursökning som bör fånga upp studier som besvarar frågeställningen.
2. En relevansbedömning av granskade studier som genomförts av minst två personer oberoende av varandra.
3. En risk för biasbedömning av inkluderade studier som är genomförd av minst två personer oberoende av varandra och där bedömningen för varje inkluderad studie är tydlig och dess sammantagna påverkan på översiktens slutsats(er) finns beskriven.
4. Extraktion av data och tabellering från de studier som har inkluderats.
5. Sammanvägning av resultaten i till exempel en metaanalys.
6. En bedömning av hur välgrundade resultaten är, t.ex. en evidensgradering.

Om en översikt brister i något av dessa steg, till exempel saknar en litteratursökning som presenterats på ett transparent sätt eller om litteratursökningen inte täcker in frågeställningen så att risken är stor att relevanta primärstudier inte kommit med i sökningen, eller om det är otydligt om eller hur granskning eller bedömning av primärstudierna genomförts så bedömdes risken för bias vara hög. Bedömningen av risk för bias finns redovisat i respektive interaktiv evidenskarta.

Samtliga inkluderade systematiska översikter, oavsett risk för biasbedömning, kategoriserades utifrån innehåll mot de förbestämda diagnostiska metoder, behandlingar och utfall. Detta arbete gjordes av en sakkunnig person i gruppen samt kontrollerades av en annan person. Beroende på om översikten har inkluderat en eller fler interventioner respektive utfall kan samma översikt märkas med mer än en diagnostisk metod/behandlingsmetod/utfall. Översikternas kategoriseringar åskådliggjordes i den interaktiva evidenskartan.

3.5.1 Bedömning av evidens eller vetenskaplig kunskapslucka

Endast för översikter med låg till måttlig risk för bias markerades även om översiktsförfattarna bedömer att det finns viss evidens (låg, måttlig eller hög tillförlitlighet enligt t.ex. GRADE) respektive vetenskaplig kunskapslucka (Faktaruta 2.2). Beroende på hur den vetenskapliga kunskapsluckan kan fyllas (Faktaruta 2.2) märktes även översikten upp med ”mer primärstudier behövs” eller ”en uppdaterad översikt behövs”. Denna bedömning lades till de kategoriserade översikterna i den interaktiva evidenskartan. Då flera metoder och utfall kan ingå i en och samma översikt med låg till måttlig risk för bias kan den bli uppmärkt med både ”viss evidens finns” och ”fler primärstudier behövs”.

För de kombinationer av metoder och utfall som inte studerats i någon av de systematiska översikterna med måttlig eller låg risk för bias föreligger det en vetenskaplig kunskapslucka av typen ”en systematisk översikt behövs”.

7.1.1 Sakkunniga

• Helen Elden, docent. Phd och Universitetssjukhusöverbarnmorska, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborgs universitet
• Linda Englund Ögge, PhD, Överläkare, Östra sjukhuset, Göteborg
• Anna-Karin Wikström, Professor Uppsala universitet, Överläkare, Akademiska sjukhuset Uppsala.

7.1.2 Kansli

• Helena Domeij, projektledare SBU
• Rebecca Silverstein, biträdande projektledare SBU
• Anneth Syversson, projektadministratör
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Maria Ahlberg, projektadministratör
• Mikael Nilsson, projektägande chef till och med september 2020
• Helena Domeij, projektägande chef, från och med oktober 2020

7.1.3 Externa granskare

• Annelie Gutke, Leg fysioterapeut, docent, specialist gynekologi, obstetrik och urologi, Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi, Enheten för fysioterapi, Göteborgs universitet
• Ove Axelsson, Senior professor, Institutionen för Kvinnors och Barns hälsa, Uppsala universitetssjukhus
• Bo Jacobsson, Professor, Universitetssjukhusöverläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga texter i rapporten.

7.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.