• Läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre¹ personer har en mycket liten effekt på gruppnivå jämfört med placebo. NSAID och opioider kan dessutom orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt kan en del individer ha nytta av behandlingen, som idag erbjuds till många äldre personer.
• I studier med kvalitativ metodik har äldre¹ personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården på grund av att de är gamla. De har känt att de blir förringade och inte tagna på allvar. Det kan därför vara motiverat att undersöka, problematisera och vid behov förbättra vårdpersonalens inställningar och attityder till smärta hos äldre.
• I studier med kvalitativ metodik har såväl personal inom vård och omsorg som äldre¹ personer med smärta upplevt att vårdpersonal har bristande kunskaper om smärta och smärtbehandling. Äldre personer har också upplevt att det finns brister i kommunikationen med vårdpersonalen. Detta motiverar att undersöka kunskapsläget hos vårdpersonal om smärta och smärtbehandling av äldre och ta ställning till om denna kunskap behöver förbättras.
• Det behövs välgjorda studier av smärtlindrande läkemedel hos äldre personer som är multisjuka. Hittills har denna grupp oftast uteslutits ur sådana studier.

^1. För beskrivning av de ingående studiepopulationernas ålderssammansättning och hantering av dessa vid bedömning av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet, se sammanfattningens resultatavsnitt.

Flera vanliga läkemedel mot smärta kan vara olämpliga att använda för behandling av äldre personer (65 år och äldre) på grund av en ökad risk för biverkningar, som i vissa fall kan vara allvarliga. Mot bakgrund av denna problematik är det framför allt långvariga smärttillstånd som är i fokus för denna utvärdering. Dessutom har flera problem och brister identifierats inom vården av smärta hos äldre personer.

Syftet med denna rapport har varit att utvärdera effekt och risk för vanligt förekommande biverkningar med läkemedel vid vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre personer, risk för ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar av dessa läkemedel samt upplevelser vid vård av smärta hos äldre personer, både hos patienter och vårdpersonal. Syftet har även varit att belysa områdets hälsoekonomiska och etiska aspekter samt innefatta en praxisundersökning över läkemedelsförskrivningen på området.

Viktiga avgränsningar

Vad gäller vanliga smärttillstånd avgränsar sig denna utvärdering till effekt och risk för biverkningar vad gäller smärta vid artros, diabetesneuropati samt kotkompression. Vad gäller risk för ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar avgränsar sig utvärderingen till NSAID-preparat och risken för akut njurpåverkan respektive gastrointestinala perforationer, blödningar eller ulcus (PUB) hos äldre personer, samt opioider och risken för fall hos äldre personer. Dessa smärttillstånd respektive biverkningar har valts utifrån vilken smärtmekanism som orsakar tillståndet samt hur vanligt förekommande tillstånd respektive biverkning är.

Systematiska litteraturöversikter genomfördes i enlighet med SBU:s metodbok (per januari 2020) för kvantitativa och kvalitativa frågeställningar.

Etiska, sociala och samhälleliga aspekter belystes genom diskussioner i projektgruppen, delvis utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvård.

För att belysa hälsoekonomiska aspekter användes data från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets pris- och beslutsdatabas, Sveriges kommuner och regioners KPP-databas, Socialstyrelsens viktlistor för NordDRG samt två kartläggningar från Socialstyrelsen om läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre personer. Dessutom genomfördes en litteratursökning efter studier som utvärderar påverkan på resursanvändning av behandling med läkemedel i de aktuella patientpopulationerna.

För praxisundersökningen användes Region Stockholms vårddatabas VAL. Undersökningen använde avidentifierade data om diagnoser samt receptförskrivna läkemedel som har hämtats ut på apotek.

Effekt och risk för biverkningar vid läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer

Resultaten för smärta vid artros baseras på fem systematiska översikter, som i sin tur baseras på 165 randomiserade, dubbelblinda och kontrollerade (främst placebokontrollerade) studier. Resultaten för smärtsam diabetesneuropati baseras på 35 randomiserade, dubbelblinda och kontrollerade (främst placebokontrollerade) studier. Genomsnittsåldrarna i de ingående studierna var omkring 60 år. Populationerna i de ingående studierna bedömdes bara delvis motsvara de populationer som efterfrågades i våra frågeställningar, vilket genererade ett avdrag för överförbarhet vid bedömningen av tillförlitlighet i de vetenskapliga underlagen. Uppföljningstiden var i de flesta fall mellan 4 och 12 veckor. Studier som utvärderar vanligt använda smärtlindrande läkemedel vid kotkompressionssmärta saknas.

Läkemedelsbehandling vid de utvärderade smärttillstånden har en mycket liten effekt på gruppnivå jämfört med placebo. Riskökningen för vanligt förekommande biverkningar med dessa läkemedel är i de flesta fall måttlig eller stor. Paracetamol har en jämförbar biverkningsfrekvens med placebo (förhöjda värden för leverenzymer undantaget). Riskökningen för behandlingsavbrott på grund av biverkningar med perorala NSAID förefaller vara liten. Dock presenterade inte flertalet ingående studier detta utfallsmått, vilket bidrog till att storleksordningen för denna riskökning har låg tillförlitlighet, se Tabell 1. Vad gäller topikala NSAID bedömdes topikalt diklofenak ha en mycket liten effekt vid knäartros jämfört med vehikel (måttlig tillförlitlighet). Det vetenskapliga underlaget för effekten av topikalt ketoprofen vid knäartros har en mycket låg tillförlitlighet. 

Resultaten för NSAID och risken för akut njurpåverkan baseras på fyra icke-randomiserade studier med totalt 140 000 deltagare. Genomsnittsåldern för deltagarna i de ingående studierna var mellan 74 och 78 år. Resultaten för NSAID och risken för gastrointestinala PUB baseras på analys av individuella patientdata för deltagare över 60 år från en systematisk översikt som inkluderade totalt 754 randomiserade och kontrollerade studier. Vad gäller opioider och risken för fall baseras resultaten på en metaanalys (från en systematisk översikt) av åtta icke-randomiserade studier med totalt 267 000 deltagare. Genomsnittsåldern för deltagarna i de ingående studierna var mellan 74 och 88 år. Populationerna i de ingående studierna bedömdes motsvara de populationer som efterfrågades i våra frågeställningar.

I samtliga fall förutom ett återfanns en måttlig riskökning hos äldre personer för ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar av NSAID-preparat respektive opioider med avseende på risken för akut njurpåverkan, gastrointestinala PUB respektive fall, se Tabell 2.

Upplevelser och erfarenheter vid vård av smärta hos äldre personer

Resultaten från denna del av utvärderingen baseras på 20 studier med kvalitativ metodik som utforskade upplevelser och erfarenheter bland såväl äldre personer med smärta som vårdpersonal. De äldre personerna i de ingående studierna hade en medelålder mellan 65 och 88 år och led av olika typer av långvarig smärta, främst artros och annan muskuloskeletal smärta. Populationerna i de ingående studierna bedömdes motsvara de populationer som efterfrågades i våra frågeställningar.

Studierna var deskriptiva och många använde kvalitativ innehållsanalys. De flesta av studierna undersökte upplevelser hos personer som bodde hemma och klarade sig själva, men studier från äldreboenden och hemmaboende med hemtjänst förekom också. Studierna som undersökte vårdpersonalens upplevelser innefattade flera olika personalkategorier, till exempel hemtjänstpersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och läkare från primärvården. Fyra av studierna var utförda i Sverige. Resultaten i studierna var liknande oavsett vilket land som studierna var utförda i.

Äldre personers upplevelser av mötet med smärtvården presenteras i Tabell 3.

 

Äldre personers upplevelse av läkemedelsbehandling mot smärta presenteras i Tabell 4.

 

Vårdpersonalens upplevelser av mötet med äldre personer med smärta presenteras i Tabell 5.

Belysning av hälsoekonomiska aspekter inom ramen för denna utvärdering konkluderar att:

• Majoriteten av de aktuella smärtlindrande läkemedlen har ett mycket lågt pris vilket innebär att de kan bedömas ha en hög kostnadseffektivitet trots mycket små effekter på smärta, funktion och livskvalitet.
• Det är oklart (studier saknas) om behandling med smärtlindrande läkemedel leder till en minskad vårdkonsumtion eller minskat behov av vård och omsorg i hemmet.
• Ovanliga men allvarliga biverkningar av NSAID respektive opioider hos äldre personer kan förutom lidande resultera i betydande vårdkostnader.

Ett huvudresultat från denna utvärdering visar att läkemedel vid de ingående smärttillstånden har en mycket liten effekt på gruppnivå jämfört med placebo samt ger upphov till en ökad risk för biverkningar, som i vissa fall kan vara allvarliga. Det är oetiskt att behandla patienter med metoder där risken överskrider nyttan. Behandling av smärta hos äldre personer ställer därför höga krav på information till patienten och noggrann uppföljning av effekt kontra biverkningar eller risk för biverkningar hos varje patient.

Resultaten från studier med kvalitativ metodik som inkluderades i denna utvärdering visar att äldre personer med smärta upplever att de blir förbisedda på grund av att de är gamla, att de blir förringande och inte tagna på allvar. Att ge patienter ett sämre bemötande på grund av att de är gamla går tydligt emot människovärdesprincipen i den etiska plattformen samt Hälso- och sjukvårdslagen.

Vidare framkommer det i studierna med kvalitativ metodik att äldre personer med smärta beskriver att vårdpersonalen hade bristande kunskaper om deras smärttillstånd, att kommunikationen i vårdmötet var bristfällig och att det fanns brist på tid som påverkade vårdmötet negativt. Dessa aspekter innebär en etisk problematik.

Praxisundersökningen visade att en majoritet av äldre personer med de utvärderade smärttillstånden erbjuds behandling med vanligt använda smärtlindrande läkemedel. Undersökningen svarar inte på frågan under hur lång tid, i vilken dos etcetera som äldre personer använder dessa läkemedel. Men det faktum att en mycket stor andel av äldre personer med vanliga smärttillstånd förskrivs dessa läkemedel understryker vikten av en fortlöpande uppföljning och omprövning av insatt behandling för varje individ. I övrigt verkar förskrivningen i stort följa rådande behandlingsrekommendationer.

En begränsning med denna utvärdering är de relativt få ingående smärttillstånden (artrossmärta, smärtsam diabetesneuropati och smärta vid kotkompression) samt allvarliga biverkningsrisker (NSAID och risken för akut njurpåverkan samt PUB, opioider och risken för fall). Det finns dock ett antal systematiska översikter i litteraturen som utvärderar läkemedelsbehandling vid andra vanliga smärttillstånd och risker för andra allvarliga biverkningar hos äldre personer (avsnitt 10.1.1.1 och 10.1.1.2). Resultat från dessa översikter liknar i stor utsträckning resultaten från vår utvärdering.

Resultaten ovan presenteras på gruppnivå. På individnivå kan dock läkemedelsbehandling mot långvarig smärta vara värdefull. Effekterna på gruppnivå belyser dock vikten av en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Uppföljningen syftar till att ompröva behandlingens nytta och risker för individen och att ta ställning till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Kvarstående läkemedelsbehandling utan tillräcklig nytta eller som är förknippad med oacceptabla biverkningar är inte bara ett problem i sig, utan bidrar också till onödig polyfarmaci för den äldre patienten, som i sin tur kan öka risken för läkemedelsinteraktioner och att individen får problem med att hantera och att få överblick över hela sin läkemedelsbehandling.

Andra behandlingsmetoder mot långvariga smärttillstånd, såsom fysioterapi och psykologiska behandlingar, kan vara värda att överväga. Det finns ett flertal systematiska översikter i litteraturen som utvärderar sådana metoder (avsnitt 10.1.1.3).

En metodologisk begränsning i de ingående studierna i utvärderingen rör svårigheten med att kvantitativt uppskatta effekt på den subjektiva upplevelsen smärta. Sammanfattningsvis innebär detta att det finns utmaningar med att bedöma exakt hur stor effekt smärtlindrande läkemedel har. Vi har därför iakttagit viss försiktighet vid denna bedömning och uttalar oss enbart om vilken storleksordning med avseende på effekt som dessa läkemedel har.

Våra resultat med avseende på de äldre personernas upplevelser av ointresse från vårdens sida stämmer överens med resultaten från tidigare SBU-rapporter, som handlat om andra grupper med kroniska tillstånd, till exempel äldre personer med armfraktur eller kvinnor med endometrios.

Det förefaller vara motiverat att undersöka och problematisera vårdpersonalens inställning och attityder till smärta hos äldre personer. Det är viktigt att vårdpersonalen har förståelse för hur äldre personer med smärta påverkas av sin smärta och deras förväntningar på återhämtning. Det är också viktigt att vården för äldre personer med smärta är personcentrerad och utformas i samråd med patienten baserat på dennes behov och resurser.

Resultaten visar också att både äldre personer med smärta och vårdpersonalens uppfattning är att det saknas kunskap, tid och resurser för att bemöta och behandla äldre personer med smärta på ett adekvat sätt. Detta motiverar att undersöka kunskapsläget hos vårdpersonal om smärta och smärtbehandling av äldre och ta ställning till om denna kunskap behöver förbättras.

Det saknas studier med kvantitativ metodik som undersöker risk och nytta av vanliga smärtlindrande läkemedel för smärta vid kotkompression. Det saknas också randomiserade studier som utvärderar effekt och biverkningar av smärtlindrande läkemedel hos de äldsta samt hos multisjuka patienter. Det saknas även studier med lång uppföljningstid samt större studier som utvärderar kombinationsbehandling av olika smärtlindrande läkemedel.

Det saknas studier med kvalitativ metodik som primärt syftar till att undersöka hur äldre personer med smärta upplever bemötande av vårdpersonal. Inkluderade studier med kvalitativ metodik i denna utvärdering hade bredare syften än att enbart undersöka upplevelser av mötet med vården. Det saknas också studier med fokus på hur vårdmötet ska vara utformat för att äldre personer ska uppfatta det som ett bra vårdmöte. Det saknas även studier som enbart inkluderar de allra äldsta individerna, exempelvis 80 år och äldre.

Denna utvärdering initierades genom ett förslag som inkom till SBU från hälso- och sjukvården. Frågeställningen rörde effekt och säkerhet av läkemedel som används för behandling av smärta hos äldre personer. Flera vanliga läkemedel mot smärta kan vara olämpliga att använda till äldre personer på grund av en ökad risk för biverkningar, i vissa fall allvarliga sådana [1] [2]. Mot bakgrund av denna problematik är det framför allt långvariga smärttillstånd som är i fokus för denna utvärdering.

Dessutom har flera problem och brister identifierats inom smärtvården av äldre personer, exempelvis kunskapsbrist, resursbrist, geografiska skillnader avseende behandling, avsaknad av ett nationellt vårdprogram för smärta samt brister i patientbemötandet [3] [4].

Syftet med denna utvärdering är att genomföra systematiska översikter av den vetenskapliga litteraturen med avseende på:

1. Vad är effekten respektive risken för biverkningar med läkemedel som ofta används vid långvariga och vanligt förekommande smärttillstånd hos äldre personer?
2. Vad är risken för allvarliga biverkningar av läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?
3. Hur upplever patienter respektive vårdpersonal vården av äldre personer med smärta?

Utvärderingen ska också belysa hälsoekonomiska och etiska aspekter vid läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer samt innefatta en praxisundersökning över läkemedelsförskrivningen på området

Utvärderingen riktar sig till:

• Vårdpersonal (exempelvis läkare, sjuksköterskor, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och samordnare av vård och omsorg) som behandlar äldre personer med smärta inom hälso- och sjukvård (exempelvis primärvård, kommunal vård och omsorg, specialistmottagningar och sjukhuskliniker).
• Huvudmän, vårdgivare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvård.
• Regionernas kunskapsstyrningsorganisation, särskilt nationella programområdena för Äldres hälsa, Nervsystemets sjukdomar och Rörelseorganens sjukdomar.
• Patient- och brukarföreningar, äldre personer med smärta, närstående och allmänheten.
• Myndigheter, forskare och forskningsfinansiärer.

Smärta är en subjektiv upplevelse och definieras av den internationella professionsorganisationen International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förenad med, eller liknar upplevelsen som är förenad med, vävnadsskada eller hotande vävnadsskada” (fritt översatt från engelska) [5].

Akut smärta är en varningssignal som är viktig för att skydda kroppen från skador och orsakas till exempel av yttre våld, olycksfall, operationer och sjukdomar.

Långvarig smärta saknar kroppsskyddande funktion och innebär smärta som inte avtar efter normal läkning eller återhämtning av den påverkade vävnaden och definieras som smärta som varat längre än tre månader. Långvarig smärta kan vara ett symtom vid ett stort antal tillstånd och leder till både lidande och stora kostnader, både för den drabbade individen och för samhället [6] [7]. Långvarig smärta ingår i ICD-11 som en diagnos i sig med underklassificering av orsak, till exempel långvarig primär muskuloskeletal smärta.

Vid The Declaration of Montréal, en internationell smärtkonferens i IASP:s regi med närvarande delegater från mer än 65 länder, konstaterade deltagarna att de flesta länder har otillräcklig tillgång till smärtbehandling, både avseende akut och långvarig smärta [8].

Sverige hade år 2019 en befolkning där 20 procent var över 65 år och denna andel fortsätter att öka [9]. Äldre personer har en ökad risk för långvarig smärta, mellan 25 och 80 procent av äldre personer anges ha långvarig smärta [10] [11] [12], där de högre procenttalen avser äldre personer i särskilda boenden eller liknande boendeformer. Hos vuxna över 18 år är frekvensen av långvarig smärta cirka 19 procent [13].

Långvarig smärta är en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer söker primärvård. Smärtan orsakas vanligen av muskuloskeletal patologi [14] [15] [16]. Denna patologi är dessutom den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning [17] [18]. Långvarig smärta minskar välbefinnande, försämrar livskvalitet och sömn samt ökar psykisk ohälsa [3] [19] [20]. Smärta minskar dessutom fysisk förmåga, sociala aktiviteter och ökar risken för nedstämdhet och fall [20[ [21] [22].

Tid, kunskaper och resurser uppges vara otillräckliga för äldre personer med smärta [3].

Utredning av smärta hos en äldre patient kräver extra noggrann anamnes och undersökning på grund av samsjuklighet, funktionsnedsättning samt psykologiska och sociala faktorer. Smärtanalysen ska utreda orsaken till smärta och mekanismen, det vill säga om det rör sig om nociceptiv smärta, neuropatisk smärta eller nociplastisk smärta. I vissa fall går det inte att hitta en orsak till smärtan.

Nociceptiv smärta beror på verklig eller hotande skada på kroppslig vävnad, undantagen nervvävnad, och utlöses av aktivering av smärtreceptorer, så kallade nociceptorer.

Neuropatisk smärta orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet och diagnostiseras med hjälp av särskilda skattningsskalor och utvärdering av sensoriska tester, kvantitativt eller kvalitativt [23]. Hos äldre personer, med eller utan nedsatt kognitiv funktion, kan det vara svårt att diagnostisera neuropatisk smärta, liksom att utvärdera insatt behandling mot smärtan [24].

Nociplastisk smärta uppstår på grund av förändrad nociception utan säkra tecken på vävnadsskada, sjukdom eller skada i det somatosensoriska systemet.

Blandformer med flera av de olika typerna av smärta är vanliga, och därutöver finns även smärta utan känd orsak [5].

Smärta kan inte mätas objektivt, endast uppskattas. Självskattning genom olika typer av instrument som Numerisk skattningsskala (Numerical Rating Scale, NRS) eller Visuell analogskala (https://en.wikipedia.org/wiki/Visual_analogue_scale'>VAS) rekommenderas framför allt för akut smärta, men dessa skattningsskalor omfattar endast en dimension av smärta, smärtintensitet [25] [26]. Vid långvarig smärta rekommenderas instrument som mäter flera dimensioner av smärta, påverkan på funktion och livskvalitet, exempelvis https://en.wikipedia.org/wiki/WOMAC'>WOMAC, https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D, https://en.wikipedia.org/wiki/SF-36'>SF-36 och https://en.wikipedia.org/wiki/Brief_Pain_Inventory'>BPI, se Kapitel 13. För att utvärdera smärtbehandling används validerade och reliabilitetstestade instrument för att uppskatta smärta i den aktuella gruppen av individer. Smärtskattningsinstrument kan dock vara svåra att förstå och relatera till, även för yngre med intakt kognitiv förmåga [26]. Utvärdering av smärtbehandling hos äldre personer med eller utan samtidiga sjukdomar kan, inte minst beroende på funktionsnedsättning avseende syn, hörsel och kognition, vara en utmaning som tar tid [10].

2.4.1 Smärtfysiologiska förändringar vid åldrande

Äldre personer kan ha en högre smärttröskel än yngre individer, det vill säga att högre smärtintensitet krävs för att uppfatta smärtsamma stimuli. Samtidigt fungerar de smärtmodulerande nedåtgående nervbanorna generellt sämre hos äldre personer. Nettoeffekten av detta kan vara att samma smärtstimulus uppfattas som mer smärtsamt hos äldre personer jämfört med yngre [27]. Nedstämdhet, sömnsvårigheter, nedsatt fysisk aktivitet och brist på meningsfull sysselsättning är vanligt hos äldre personer och dessa tillstånd i sig ökar risken för att utveckla smärta och känsligheten för smärtupplevelsen [3] [28].

Eftersom smärta kan bero på ett stort antal orsaker och dessutom kan kompliceras av samtidiga sjukdomar och psykosociala faktorer bör framgångsrik behandling vara riktad mot flera olika håll med ett multimodalt arbetssätt och ett biopsykosocialt synsätt [29]. Detta innebär att biomedicinska åtgärder, när så är möjligt respektive framgångsrikt, kombineras med psykologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder i samråd med patienten, som bör vara delaktig i behandlingen i så hög grad som möjligt [5] [10] [24] [30]. De äldsta patienterna med någon form av kognitiv påverkan kan ha svårt att aktivt medverka i multimodal behandling. Farmakologisk smärtbehandling i dessa patientgrupper är även en utmaning vid utvärdering av effekt. Äldre personer har hittills sällan erbjudits smärtrehabilitering eftersom rehabilitering ofta inriktas för återgång i arbete [3].

För att välja rätt behandling till en äldre person med långvarig smärta krävs, utöver noggrann anamnes, undersökning och smärtanalys, samråd med patient och vid behov närstående. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling av äldre personer finns [10] [30] [31]. Dessa och många andra rekommendationer är grundade dels på så kallad expert opinion, dels på evidensbaserad information som begränsas av att studier av farmakologisk smärtlindrande behandling sällan omfattar äldre personer eller personer med begränsningar avseende kognition eller annan organfunktion [10] [31] [32] [33].

Normalt åldrande innebär att fysiologiska funktioner och kroppssammansättningen förändras. Till exempel minskar njurfunktionen, vattenhalten i kroppen och nivåerna av plasmaproteiner. Detta kan medföra en högre plasmakoncentration hos en äldre person jämfört med om samma dos ges till en yngre person. Dessutom kan äldre personer ha en ökad känslighet för vissa läkemedel, vilket kan leda till mer uttalad effekt och en ökad risk för biverkningar [34]. Den äldre patienten med smärta har dessutom ofta andra sjukdomar, flera olika läkemedel och därmed en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner [16].

Utöver risk för vanligt förekommande biverkningar av smärtlindrande läkemedel har andra, ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar identifierats avseende vissa smärtlindrande läkemedel. De flesta av dessa biverkningar har framför allt uppmärksammats vid behandling av äldre personer. Det rör sig till exempel om ökad risk för hjärtsvikt, njursvikt och gastrointestinala blödningar vid behandling med NSAID-preparat, ökad risk för sedering, beroende och fall vid behandling med opioider samt ökad risk för konfusion vid behandling med opioider och tricykliska antidepressiva läkemedel [1] [2]. En systematisk översikt över studier av knäartros fastslog dessutom att risken med NSAID-preparat för gastrointestinala och kardiovaskulära biverkningar ökar med behandlingstiden [35].

Dessa biverkningar har ofta utvärderats inom ramen för icke-randomiserade observationsstudier, där vanligen databaser eller register används för datainsamling. Fördelarna med denna studiedesign vad gäller aktuell frågeställning är att den möjliggör de långa observationstider och stora patientpopulationer (jämfört med RCT-studier) som krävs för att kunna detektera eventuella skillnader i frekvens av ovanliga biverkningar, samt att den ofta möjliggör att utvärdera frågan i en relevant patientpopulation (oftast 65 år och äldre). Nackdelen med studiedesignen är en högre risk för snedvridning, främst i och med förekomsten av confounders (förväxlingsfaktorer).

Frågeställningarna för denna utvärdering bygger på en klinisk problematik (avsnitt 2.7) som främst ses hos äldre personer och sköra patienter som är cirka 75 år och äldre. Randomiserade studier på denna population är dock mycket få till antalet eller saknas helt. Randomiserade studier på vanliga smärttillstånd utförs oftast på en population med en genomsnittsålder om cirka 60 år. Vad gäller frågeställningen som rör effekt samt risk för vanligt förekommande biverkningar sattes därför inklusionsgränsen med avseende på ålder i vårt PICO (avsnitt 3.2) till i genomsnitt 60 år eller äldre. Vi bedömde det som mer värdefullt att utvärdera effekten av inkluderade interventioner på denna yngre population (som genererar avdrag för överförbarhet vid bedömning av resultatets tillförlitlighet, avsnitt 3.7) än att konstatera en redan känd kunskapslucka på området.

För övriga frågeställningar valdes åldersgränsen att hela populationen skulle vara 65 år och äldre. Denna åldersgräns är vanlig inom litteraturen när man vill undersöka utfall hos ”äldre”.

Det finns ett mycket stort antal smärttillstånd och många läkemedel som man kan behandla smärta med. Dessutom finns många biverkningar som kan drabba äldre personer vid behandling med smärtlindrande läkemedel. Bedömningen gjordes att det inte skulle vara möjligt att genomföra en översikt över läkemedelsbehandling generellt vid alla smärttillstånd, inklusive risk för alla vanliga och mindre vanliga biverkningar, med adekvat systematik och kvalitet. Därför valdes tre väldefinierade smärttillstånd som är vanliga hos äldre personer samt tre specifika och potentiellt allvarliga biverkningar ut:

Smärttillstånd:

• Smärta vid knä- samt höftartros
• Smärtsam diabetesneuropati
• Smärta orsakad av kotkompression

Specifika biverkningar:

• Risken för akut njurpåverkan med NSAID-preparat.
• Risken för gastrointestinala perforationer, ulcus eller blödningar (PUB) med NSAID-preparat.
• Risken för fall med opioid-behandling

De tre smärttillstånden valdes utifrån prevalens, typ av smärtmekanism, varaktighet samt smärtintensitet. Smärta vid knä- och höftartros är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos äldre personer [36] och prevalensen ökar med åldern [37]. Artros är ett i huvudsak nociceptivt smärttillstånd som oftast är långvarigt och har en varierande smärtintensitet.

Smärtsam diabetesneuropati drabbar cirka 10 procent av personer med diabetes [38]. Idag lever cirka 5,5 procent av befolkningen i Sverige med diabetes [39]. Smärta vid diabetesneuropati är ett i huvudsak neuropatiskt smärttillstånd som oftast är långvarigt och har en varierande smärtintensitet.

Smärta orsakad av kotkompression drabbar cirka 1 procent av befolkningen som är 75 år eller äldre, främst geriatriska patienter med benskörhet [40]. Denna smärta är ett i huvudsak nociceptivt smärttillstånd med subakut varaktighet och en generellt högre smärtintensitet.

Andra vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre personer är främst ländryggsmärta (prevalens ca 15–45 % i befolkningen [41]), postherpetisk neuralgi (prevalens ca 0,3–3 % i befolkningen [42] och reumatoid artrit (prevalens ca 0,5 % i befolkningen [43]).

De tre specifika biverkningarna valdes utifrån prevalens samt allvarlighetsgrad för tillståndet som sådant. Sjukhusinläggning på grund av akut njurpåverkan förekommer hos cirka 2 procent per år i populationen 65 år och äldre [44]. Gastrointestinala perforationer, ulcus eller blödningar förekommer hos cirka 0,4 procent per år i populationen 60 år och äldre [45]. Varje år i Sverige faller cirka 46 procent av kvinnorna och 26 procent av männen som är äldre än 65 år. I åldrarna 65–79 år vårdas drygt 1 procent av befolkningen på sjukhus som följd av en fallolycka. I åldersgruppen 80 år och äldre är motsvarande siffra cirka 6 procent [46]. Internationella siffror är av liknande storleksordning, där cirka en tredjedel av populationen 65 år och äldre faller varje år och 20 procent av dessa skadar sig vid fallet [47]. Samtliga av dessa tre biverkningar eller tillstånd kan ha potentiellt allvarliga följder med sjukhusvård och i vissa fall bestående skador.

Denna utvärdering omfattar läkemedel för peroral och transdermal administration som är vanligt använda i Sverige vid de ingående smärttillstånden. För smärta orsakad av kotkompression, knä- eller höftartros inkluderades paracetamol, NSAID-preparat (t.ex. ibuprofen, diklofenak, naproxen och celecoxib) och opioider (t.ex. morfin, oxikodon, tramadol, tapentadol, kodein och buprenorfin). För smärtsam diabetesneuropati inkluderades antiepileptika (t.ex. gabapentin och pregabalin), tricykliska antidepressiva, TCA (t.ex. amitriptylin och nortriptylin), selektiva noradrenalinsåterupptagshämmare, SNRI (t.ex. duloxetin och venlafaxin), opioider samt lokalanestetika (kapsaicin och lidokain för transdermal administration).

2.10.1 Beskrivning av de ingående läkemedlen

2.10.1.1 Paracetamol

Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Paracetamol har en låg risk för biverkningar vid normal dosering. Dock kan en överdos leda till allvarlig leverskada och i värsta fall leversvikt och dödsfall. Blödningsrisken kan dessutom öka vid samtidig behandling med warfarin (gäller kontinuerlig behandling med paracetamol i doser över 2 gram/dygn). Noggrann monitorering av blodets koagulationsförmåga med PK(INR) – Protrombinkomplex rekommenderas i dessa fall [48].

2.10.1.2 NSAID-preparat

NSAID-preparat (Non steroidal anti-inflammatory drugs) hämmar det kroppsegna enzymet cyklooxygenas (COX). Enzymet medverkar i den kroppsegna produktionen av inflammatoriska mediatorer, bland annat prostaglandiner. Den inflammation som prostaglandiner och andra ämnen ger upphov till sensitisering av nociceptorerna så att tröskeln för smärtperception sänks. Prostaglandiner har även flera andra funktioner i kroppen, till exempel att medverka i produktionen av det skyddande lagret mot magsyra i magsäckens slemhinna samt att reglera blodflödet till kroppens olika organ. Detta medför att NSAID-preparaten kan dämpa nociceptiv smärta men att de även kan öka risken för biverkningar såsom magblödningar, vätskeretention, njursvikt och hjärtsvikt, framför allt hos äldre personer.

COX förekommer i huvudsak i två former, COX-1 och COX-2. Så kallade traditionella NSAID-preparat, (t.ex. ibuprofen, diklofenak och naproxen) hämmar såväl COX-1 som COX-2. De så kallade coxiberna (t.ex. celecoxib och etoricoxib) hämmar COX-2 i större utsträckning än COX-1. COX-1 är till exempel aktiv i produktionen av det skyddande lagret i magsäckens slemhinna.

En viktig beståndsdel för NSAID-preparat i topikala beredningsformer är den så kallade vehikeln (bärarmolekylen). Vanligt använda vehiklar i dessa läkemedel är till exempel etanol och propylenglykol som irriterar och ökar blodtillförseln till huden samt underlättar upptaget av det aktiva läkemedlet genom huden. Vehikeln kan i sig ha en viss effekt på smärta och funktion, sannolikt via den ökade blodtillförseln, och därför har kliniska prövningar på dessa preparat oftast utförts med en kontrollgrupp som behandlas med en beredning innehållande vehikel men inte aktivt läkemedel. En vanlig biverkan med dessa preparat är irritation och rodnad vid applikationsstället.

2.10.1.3 Opioider

Opioider verkar via opioidreceptorer som finns både i centrala nervsystemet samt perifert i kroppen. Risk för beroende och andningsdepression vid överdos gäller för samtliga opioider. Aktivering av opioidreceptorer i mag-tarmkanalen medför en långsammare tarmmotorik och förstoppning. Dosen av opioidanalgetika för att uppnå smärthämning är individuell och äldre personer kan vara mera känsliga för såväl effekt som biverkningar [34].

Morfin är en naturligt förekommande opioid som kan extraheras ur opiumvallmo. Metaboliter till morfin ansamlas vid nedsatt njurfunktion och kan medföra biverkningar och överdosering, vilket behöver beaktas vid behandling av äldre personer. Effekten av kodein utövas genom att 5–10 procent av given kodeindos metaboliseras till morfin via ett leverenzym vars aktivitet varierar mycket mellan individer, vilket gör att det kan vara svårt att styra doseringen av kodein. Morfinderivatet oxikodon har effekter och biverkningar som mycket liknar den för morfin. Hydromorfon är cirka fem gånger mer potent än morfin per viktenhet. I Sverige används hydromorfon mest för parenteral tillförsel vid cancersmärta. Tapentadol och tramadol har dels en smärtlindrande effekt via opioidreceptorer, dels via hämning av återupptaget av noradrenalin. Då buprenorfin och fentanyl används för behandling av långvarig smärta ges dessa läkemedel oftast i form av en plåsterberedning. Plåsterbehandling med opioider kan vara ett alternativ för patienter som har sväljningssvårigheter eller nedsatt kognitiv funktion och därför inte kan sköta en peroral behandling. Buprenorfinplåster finns tillgängligt i mycket låg dosering, vilket gör att dessa ofta används till äldre personer.

2.10.1.4 Antiepileptika

Gabapentin rekommenderas ofta som ett av förstahandsvalen vid behandling av neuropatisk smärta. Gabapentin och pregabalin liknar i struktur den kroppsegna hämmande nervtransmittorsubstansen GABA och tillhör klassen läkemedel mot epilepsi. Båda substanserna har studerats vid diabetsneuropati och andra neuropatiska smärttillstånd. Pregabalin har nyligen narkotikaklassats på grund av en ökad risk för beroende. Båda substanserna utsöndras oförändrat via njuren och behöver därför doseras utifrån njurfunktionen vid behandling av äldre personer.

Oxkarbazepin, topiramat och lakosamid har inte godkänd indikation vid neuropatiska smärttillstånd men används ibland ”off-label” vid dessa tillstånd. Även dessa läkemedel verkar genom en hämmande effekt på nervsystemets impulsöverledning. Exempel på vanliga biverkningar med dessa läkemedel är trötthet, illamående, yrsel, dubbelseende och depression.

2.10.1.5 Tricykliska antidepressiva (TCA)

Amitriptylin och nortriptylin är de vanligaste använda preparaten ur denna grupp. Sedan flera decennier är dessa preparat väldokumenterade och rekommenderas ofta som ett av förstahandsvalen vid behandling av neuropatisk smärta. Dosberoende biverkningar brukar vara begränsande i den äldre befolkningen, framför allt vad gäller så kallade antikolinerga biverkningar, till exempel konfusion och sedering, men även muntorrhet och förstoppning.

2.10.1.6 Serotonin- och noradrenalinsåterupptagshämmare (SNRI)

Duloxetin har indikationen smärtsam diabetesneuropati. Andra indikationer är depression, generaliserat ångestsyndrom samt behandling av kvinnor med ansträngningsinkontinens. Venlafaxin har godkänd indikation mot bland annat depression och generaliserat ångestsyndrom, men ingen indikation mot smärta även om preparatet används ”off label” vid neuropatiska smärttillstånd. Vanliga biverkningar av SNRI-preparat är illamående, trötthet, yrsel och kardiovaskulära besvär som hjärtklappning och blodtrycksstegring.

2.10.1.7 Lokalanestetika

Lidokain i plåsterberedning har godkänd indikation vid neuropatisk smärta hos vuxna. Verkningsmekanismen beror dels på lidokains hämmande effekt på nervsystemets impulsledning, dels på den mekaniska effekten av plåstret. Allvarliga biverkningar är mycket sällsynta, men hudirritation är vanligt förekommande. Kapsaicin (plåster och kräm) är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Vanliga biverkningar är rodnad, klåda och smärta under och efter behandling. Hosta, irritation från luftvägar och ögon förekommer. Plåsterbehandlingen kan upprepas efter cirka tre månader, medan kapsaicinkräm appliceras 3–4 gånger per dygn.

Frågeställningarna som formulerades vid utvärderingens start var:

1. Vad är effekten respektive risken för biverkningar med läkemedel som ofta används vid långvariga och vanligt förekommande smärttillstånd hos äldre personer?
2. Vad är risken för allvarliga biverkningar av läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?
3. Hur upplever patienter respektive vårdpersonal vården av äldre personer med smärta?

Specifika urvalskriterier för varje frågeställning formulerades innan litteratursökningar utfördes. Vissa kriterier har gällt för flera frågeställningar, medan andra har varit specifika för enskilda frågor.

3.2.1 Urvalskriterier och avgränsningar för kvantitativa frågeställningar

Utvärderingens frågeställningar 1) och 2) ovan besvaras av studier med kvantitativ metodik. För att en studie skulle inkluderas krävdes att den uppfyllde nedanstående kriterier för population, intervention, jämförelseintervention (kontroll), utfallsmått, studiedesign, publikationstyp, uppföljningstid, deltagarantal, språk och publikationsdatum.

3.2.1.1 Vad är effekten respektive risken för biverkningar med läkemedel som ofta används vid långvariga och vanligt förekommande smärttillstånd hos äldre personer?

3.2.1.1.1 Population - smärttillstånd

För denna frågeställning valdes tre smärttillstånd ut som är vanliga hos äldre personer. Smärta vid knä- samt höftartros, smärtsam diabetesneuropati samt smärta orsakad av kotkompression. Dessa smärttillstånd har delvis olika smärtmekanism, varierande varaktighet samt smärtintensitet. Se avsnitt 2.9 för ytterligare information kring valet av dessa tillstånd.

3.2.1.1.2 Population - ålder

Inklusionsgränsen vad gäller studiedeltagarnas genomsnittliga ålder sattes till 60 år eller äldre. Vi bedömde det som mer värdefullt att utvärdera effekten av inkluderade interventioner på denna yngre population (som skulle generera avdrag för överförbarhet vid evidensgraderingen, avsnitt 3.7) än att konstatera ett antal redan kända kunskapsluckor på området.

Om det fanns en subgruppsanalys på patienter 65 år eller äldre inkluderades studien oavsett genomsnittsålder på deltagarna. Fokus vid analys av resultaten avsågs att ligga på studier eller subgruppsanalyser på patienter 65 år och äldre. Se avsnitt 2.8 för ytterligare information kring valet av åldersgränser.

3.2.1.1.3Interventioner

Vi inkluderade studier med nedanstående behandlingsinterventioner (vanligt använda läkemedel i Sverige idag vid de ingående smärttillstånden):

• Studier på smärta vid knä- samt höftartros: oral behandling med paracetamol, topikal (knäartros endast) eller oral behandling med NSAID samt peroral eller transdermal behandling med opioider.
• Studier på smärta vid diabetesneuropati: oral behandling med antiepileptika, tricykliska antidepressiva (TCA), selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), oral eller transdermal behandling med opioider samt topikala lokalanestetika (lidokain och kapsaicin).
• Studier på smärta vid kotkompression; oral behandling med paracetamol eller NSAID samt peroral eller transdermal behandling med opioider.

Utöver ovanstående behövde det utvärderade läkemedlet samt den dosering och beredningsform (alternativt en likvärdig dosering och beredningsform) som användes i studien finnas tillgänglig på den svenska marknaden för att studien skulle inkluderas. Vi valde att inte inkludera studier av glukosamin eftersom detta läkemedel relativt sällan förskrivs av hälso- och sjukvården [50].

3.2.1.1.4 Jämförelseinterventioner

För att en studie skulle inkluderas var det obligatoriskt med minst en kontrollgrupp. Denna kunde bestå av placebo, ett annat läkemedel (i dessa fall var läkemedlet tvunget att uppfylla kriterierna under avsnittet ”Interventioner” ovan) eller ingen behandling (exempelvis konventionell vård).

3.2.1.1.5 Utfallsmått

Studierna skulle redovisa minst ett av följande utfallsmått:

• Smärtintensitet, funktion och/eller livskvalitet rapporterat med internationellt välanvända och väl validerade skalor eller verktyg.
• Biverkningar: total frekvens av biverkningar, behandlingsavbrott på grund av biverkningar, frekvens av allvarliga biverkningar, frekvensen av de tre vanligast förekommande biverkningarna, specifika biverkningsfrekvenser av särskilt intresse för den aktuella läkemedelsgruppen.
• Följsamhet till behandling.
• Vårdkonsumtion.

3.2.1.1.6 Studiedesign, publikationstyp med mera

Primärstudier med randomiserad och kontrollerad studiedesign (RCT) och som hade minst 40 deltagare, där uppföljningstiden var minst 14 dagar, publicerade år 1990 eller senare, var skrivna på engelska, svenska, norska eller danska och som var publicerade i vetenskapliga expertgranskade tidskrifter inkluderades. Tillförlitliga systematiska översikter inkluderades om översiktens frågeställningar och inklusionskriterier bedömdes vara relevanta för utvärderingen. Eftersom våra inklusionskriterier omfattade ett stort antal läkemedelssubstanser, bedömdes systematiska översikter som utvärderade risken för ovanstående biverkningar med enskilda eller ett fåtal läkemedelssubstanser inte vara relevanta. Om flera relevanta systematiska översikter identifierades inkluderades den översikt med den senaste utförda litteratursökningen, övriga översikter exkluderades. Detta urval gjordes för respektive läkemedelsgrupp.

3.2.1.2 Vad är risken för allvarliga biverkningar för läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?

För denna frågeställning valdes tre specifika biverkningar som är ovanliga men potentiellt allvarliga vid behandling av äldre personer med smärta.

1. Risken för akut njurpåverkan med NSAID-preparat.
2. Risken för gastrointestinala perforationer, ulcus eller blödningar (PUB) med NSAID-preparat.
3. Risken för fall med opioid-behandling.

Se avsnitt 2.9 för ytterligare information kring valet av dessa specifika biverkningar.

3.2.1.2.1 Population

Studier på patienter med långvarig smärta inkluderades. Studier på peri- och postoperativ smärta, cancerrelaterad smärta och smärta hos patienter i palliativ vård exkluderades.

Studier där deltagarna var 65 år eller äldre. Studier som hade en subgruppsanalys på deltagare 65 år eller äldre inkluderades också.

3.2.1.2.2 Interventioner

Studier på patienter med oral eller transdermal behandling av NSAID-preparat eller opioider. Läkemedlet samt dess dosering och beredningsform (alternativt en likvärdig dosering och beredningsform) skulle finnas tillgänglig på den svenska marknaden för inklusion.

3.2.1.2.3 Jämförelseinterventioner

För att en studie skulle inkluderas var det obligatoriskt med minst en kontrollgrupp. Denna kunde bestå av placebo, ingen användning av interventionsläkemedlet eller användning av ett annat läkemedel (i dessa fall var läkemedlet tvunget att uppfylla kriterierna under avsnittet ”Interventioner” ovan).

3.2.1.2.4 Utfallsmått

Studier som utvärderade riskerna för akut njurpåverkan, PUB eller fall i samband med behandling med NSAID-preparat respektive opioider inkluderades.

3.2.1.2.5 Studiedesign, publikationstyp med mera

Primärstudier med både icke-randomiserad interventionsstudiedesign (NRSI), inklusive fall-kontroll studier, samt randomiserad och kontrollerad studiedesign (RCT) inkluderades. Studier skulle ha minst 40 deltagare, en uppföljningstid på minst 14 dagar, vara publicerade år 1990 eller senare, vara skrivna på engelska, svenska, norska eller danska och vara publicerade i vetenskapliga expertgranskade tidskrifter för att inkluderas. Tillförlitliga systematiska översikter inkluderades om översiktens frågeställningar och inklusionskriterier bedömdes vara relevanta för utvärderingen. Eftersom våra inklusionskriterier omfattade ett stort antal läkemedelssubstanser, bedömdes systematiska översikter som utvärderade risken för ovanstående biverkningar med enskilda eller ett fåtal läkemedelssubstanser inte vara relevanta. Om flera relevanta systematiska översikter identifierades inkluderades den översikt med den senaste utförda litteratursökningen, övriga översikter exkluderades. Detta urval gjordes för respektive läkemedelsgrupp.

3.2.2 Urvalskriterier och avgränsningar för frågeställningen kring upplevelser

Utvärderingens tredje frågeställning, ”Hur upplever patienter respektive vårdpersonal vården av smärta hos äldre personer?” besvaras av studier med kvalitativ metodik. För att en studie skulle inkluderas krävdes att den uppfyllde nedanstående kriterier för sammanhang, perspektiv, utfall, studiedesign, publikationstyp, språk och publikationsdatum.

3.2.2.1 Frågor

Frågeställningen kring upplevelser delades upp i tre delfrågor:

• Hur upplever äldre personer med smärta mötet med hälso- och sjukvården?
• Hur upplever äldre personer med smärta sin läkemedelsbehandling mot smärtan?
• Hur upplever vårdpersonal mötet med äldre personer med smärta?

3.2.2.1.1 Sammanhang

Studier som var utförda med äldre personer med långvarig smärta oberoende av vårdform.

3.2.2.1.2 Perspektiv

Studierna kunde undersöka två perspektiv: från äldre personer eller från personal som vårdade äldre med långvarig smärta. De äldre personerna skulle vara 65 år eller äldre. Studier med vårdpersonal kunde inkluderas även om en mindre del av de patienter de vårdade var yngre än 65 år. Studier där deltagarna behandlades för peri-eller postoperativ smärta, cancerrelaterad smärta och palliativ smärta exkluderades.

3.2.2.1.3 Utfall

Upplevelser och erfarenheter.

3.2.2.1.4 Studiedesign, publikationstyp med mera

Studierna skulle använda kvalitativ metodik och vara publicerade i fulltext i vetenskapliga, expertgranskade tidskrifter. De skulle vara skrivna på engelska, svenska, norska eller danska och vara publicerade tidigast år 1990.

3.2.2.2 Urvalskriterier för hälsoekonomiska studier

Ingen systematisk sammanställning av hälsoekonomiska studier gjordes inom ramen för detta projekt, se Kapitel 7.

3.3.1 Litteratursökning

Ett flertal litteratursökningar för utvärderingens olika frågeställningar gjordes av informationsspecialister vid SBU:s kansli i samråd med sakkunniga. Sökningar för systematiska översikter och protokoll till systematiska översikter utfördes i databaserna Medline (Ovid), Embase (Elsevier), Cochrane CDSR och Cochrane Protocols (Wiley), PsycInfo och Cinahl (EBSCO) samt DARE, HTA och Prospero (CRD). Sökningar för primärstudier utfördes i databaserna Medline (Ovid), Embase (Elsevier), Cochrane Central (Wiley) samt PsycInfo och Cinahl (EBSCO).

Litteratursökningar utfördes för studier publicerade januari 1990 till och med december 2019. Fullständig redovisning av sökstrategier finns i Bilaga 1.

I de fall en systematisk översikt inkluderades avgränsades sökningen efter primärstudier för aktuell del i tid, så att den fångade litteratur som publicerats efter översiktens senaste sökdatum och fram till och med december 2019.

Kompletterande metod för att identifiera publikationer var granskning av referenslistor i identifierade studier samt diskussion med sakkunniga om relevanta artiklar.

3.3.2 Gallring av referenser och relevansbedömning

Två projektledare vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de litteratursammanfattningar (abstrakt) som identifierades i litteratursökningarna. Granskningen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [51].

De litteratursammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext och granskades av två sakkunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsak till exklusion noterades i Bilaga 2.

3.3.3 Bedömning av risk för systematisk bias

Alla studier som uppfyllde uppställda urvalskriterier bedömdes med avseende på risk för systematiska fel (bias) med SBU:s granskningsmallar. Respektive granskningsmall är framtagen för respektive studietyp, se SBU:s metodbok [49].

3.3.3.1 Studier med kvantitativ metodik

För bedömning av risk för bias i studier med kvantitativ metodik användes granskningsmallarna ”Bedömning av randomiserad studie (ITT)”, ”Bedömning av systematisk översikt (ROBIS)” samt ”Bedömning av icke randomiserad studie (retrospektiv och prospektiv ITT)”.

Risken för bias bedömdes för varje relevant utfallsmått. Två sakkunniga granskade studierna oberoende av varandra. Eventuella oenigheter löstes i första hand genom diskussion de två sakkunniga sinsemellan och i andra hand genom diskussion med hela projektgruppen. Studier med hög risk för bias exkluderades från den fortsatta analysen och presenteras i Bilaga 2.

3.3.3.2 Studier med kvalitativ metodik

För bedömning av risk för bias i studier med kvalitativ metodik användes SBU:s granskningsmall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik”. Studierna granskades av två sakkunniga oberoende av varandra följt av en sammanvägd bedömning av metodologiska brister, vilka klassificerades som obetydliga (eller mindre), måttliga eller stora. Studier med stora metodologiska brister togs inte med i syntesen och presenteras i Bilaga 2.

3.4.1 Extraktion av data

De två frågeställningarna ”Vad är effekten respektive risken för biverkningar med vanligt använda läkemedel vid smärta hos äldre personer?” respektive ”Vad är risken för allvarliga biverkningar för läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?” inkluderade studier med kvantitativ metodik, men hade olika utfallsmått och därmed en något annorlunda dataextraktion.

För båda frågeställningarna tabellerades land där studien är gjord, övergripande risk för bias, design, syfte, uppföljningstid, inklusions- och exklusionskriterier, deltagarantal, ålder, könsfördelning, bortfallens storlek i respektive arm samt relevant data för uppsatta utfallsmått för respektive frågeställning.

Utfallsmått för frågeställningen ”Vad är effekten av samt risken för biverkningar med farmakologisk behandling av smärta hos äldre personer?” var smärtintensitet, funktionsförmåga, livskvalitet, biverkningar, följsamhet till behandling och vårdkonsumtion. När samma studie rapporterade olika data för samma utfallsmått (oftast mätt med olika mätinstrument) extraherades data som hade högst rangordning i studiens utfallsmått (primärt utfallsmått högst rangordning).

Vad gäller frågeställningen ” Vad är risken för allvarliga biverkningar för läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?” extraherades data kring en eventuell korrelation (ex. presenterad i form av oddskvot eller hazardkvot) mellan utfallsmått (risken för akut njurpåverkan, PUB respektive fall) och läkemedelsbehandling (NSAID-preparat respektive opioider).

Studiedata, både från systematiska översikter och primärstudier, extraherades och sammanställdes i Bilaga 3. Dessa låg till grund för metaanalyser eller narrativa synteser.

För kontinuerliga utfallsmått tabellerades i första hand medelvärden för förändring (från starten till uppföljningstidens slut) samt spridningsdata. För dikotoma utfallsmått tabellerades antal händelser per totalt antal personer (n). I andra hand tabellerades annan data som gav relevant information om effekten. Även p-värden från statistiska beräkningar i originalstudierna tabellerades när sådana angavs. Om data saknades eller var otillräckligt rapporterade för att kunna göra statistiska sammanvägningar noterades detta i tabelleringen. I vissa fall efterfrågades saknade data från författarna till originalstudierna. Data extraherades av en projektledare vid SBU:s kansli och extraktionen kontrollerades av en sakkunnig.

Syftet med tabellerna över inkluderade studier är att utvärderingens läsare ska kunna få en överblick av studierna. Tabellerna är skrivna på engelska för att originalstudierna uteslutande var skrivna på detta språk och för att tabellerna ska kunna vara tillgängliga för intresserade från andra länder.

3.4.2 Metaanalyser och narrativa analyser

I de fall rapporterade studiepopulationer, interventioner och utfallsmått bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från primärstudier samman i metaanalyser. Detta gjordes i mjukvaran Review Manager 5.3 [52]. Studier med låg eller måttlig risk för bias låg till grund för de sammanvägda resultaten. Data från randomiserade respektive icke-randomiserade studier hölls åtskilda i separata metaanalyser.

Vad gäller frågeställningen ”Vad är effekten respektive risken för biverkningar med vanligt använda läkemedel vid vanliga smärttillstånd hos äldre personer?” vägdes data från studier av samma läkemedelssubstans och samma jämförelse samman, med olika doser av läkemedlet sorterade som undergrupper till samtliga studier med läkemedlet. De studier som inte presenterade spridningsdata för förändring från starten till uppföljningstidens slut kunde av naturliga skäl inte tas med i metaanalysen. Vid metaanalyser av aktivt kontrollerade studier vägdes enbart studier samman där både interventions- och kontrolläkemedel förekom i samma, eller likvärdig, dosering.

Vad gäller frågeställningen ”Vad är risken för allvarliga biverkningar av läkemedel som ofta används vid smärta hos äldre personer?” vägdes data från studier av samma läkemedelsgrupp (NSAID-preparat respektive opioider) samman.

Slumpeffektsmodellen (Random-Effects Model) användes i samtliga fall eftersom syftet med denna utvärdering var att kunna generalisera storleken av effekt och bieffekter av dessa interventioner i populationer som ligger utanför de inkluderade studiernas populationer. Denna modell ger upphov till bredare sammanvägda konfidensintervall och ger en något större osäkerhet än en fixerad effektmodell (Fixed-Effect Model), vilket är en naturlig följd av syftet och konstruktionen av slumpeffektsmodellen [53]. I de fall inkluderade systematiska översikter använde en fixerad effektmodell gjordes metaanalysen om med data från de i översikten ingående studierna med en slumpeffektsmodell.

Resultat från kontinuerliga utfallsmått behölls i möjligaste mån som medelvärdesskillnad mellan intervention och kontroll utan att konvertera till standardiserade medelvärdesskillnader (SMD), eftersom användandet av SMD kan försvåra bedömningen av resultatets kliniska relevans.

För dikotoma utfallsmått extraherades eller beräknades absolut riskskillnad (Risk Difference, RD) riskkvot (Risk Ratio, RR), hastighetskvot (Rate Ratio, RR), oddskvot (Odds Ratio, OR) eller hazardkvot (Hazard Ratio, HR).

I de fall inkluderade systematiska översikter enbart presenterade dikotoma utfallsmått vad gäller effekt (uttryckt som frekvens av så kallade responders) trots att de ingående studierna i översikten innehöll data på kontinuerliga utfallsmått gjordes egna metaanalyser på kontinuerliga utfallsmått med data från de studier som ingick i översikten.

För alla metaanalyser beräknades konfidensintervall på 95 procent vilket användes som gränsvärden för att bedöma statistisk signifikans.

Om det inte bedömdes vara lämpligt att väga samman data i metaanalyser, eller om data från de enskilda studierna var otillräckligt rapporterade för att kunna göra en statistisk sammanvägning, gjordes en narrativ beskrivning av studiernas resultat. När resultatet endast bestod av en studie användes de resultat som rapporterades i originalstudien. De resultat med störst relevans för utvärderingens kvantitativa frågeställningar presenteras i Kapitel 4 och Kapitel 5. Samtliga resultat presenteras i Bilaga 4.

3.5.1 Extraktion av data

För studier med kvalitativ metodik tabellerades land där studien är gjord, syfte, teori eller angreppssätt, forskarnas kompetens, sammanhang, rekryteringsmetod, deltagare, metod för datainsamling samt för dataanalys.

3.5.2 Metod för metasyntes

Metasynteserna genomfördes som en induktiv tematisk syntes som var en modifiering av metoden beskriven av Thomas och Harden [54]. Den ursprungliga metoden har tre steg: kodning av all relevant information rad för rad i varje studie (nivå 1); organisation av koderna tvärs över samtliga studier i deskriptiva teman (nivå 2) och utveckling av analytiska teman (tredje nivåns teman). Hela textavsnitt där författarna beskrev sina resultat betraktades som relevant information. Koder och deskriptiva teman var textnära medan analytiska teman eftersträvades att vara tolkande abstraktioner av deskriptiva teman. I denna utvärdering extraherades studiernas resultat som nivå 1 medan nivå 3 var deskriptiv istället för analytisk. Som ett sista steg triangulerades perspektiven från de äldre personerna respektive vårdpersonalen i syfte att nå ny kunskap.

De två sakkunniga kodade studierna om de äldre personers perspektiv oberoende av varandra medan resten av syntesen gjordes gemensamt. Upplevelser från vårdpersonalen kodades av projektledaren som har erfarenhet från forskning med kvalitativ metodik och har deltagit i flera SBU-projekt med kvalitativa synteser och de sakkunniga validerade syntesen. Data hanterades i Word version 2016. Processen genomfördes stegvis där vi aktivt sökte alternativa teman och fynd som motsade teman.

Resultat från studier med kvantitativ metodik sammanställdes i evidenstabeller (Bilaga 4) med evidensgradering (avsnitt 3.7) för respektive resultat. Detta gjordes både för resultat från tidigare publicerade systematiska översikter, sammanvägda resultat från metaanalyser samt resultat från enskilda primärstudier.

Vid upprättandet av evidenstabellerna konverterades resultat i form av SMD från inkluderade systematiska översikter till medelvärdesskillnad genom att multiplicera SMD med standardavvikelsen i placebogruppen vid start, som föreslaget i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [55].

I vissa fall konverterades även medelvärdesskillnader från föreliggande skala till en skala 0–100. Detta gjordes för att förenkla bedömningen för kliniskt betydelsefull skillnad och gjordes enbart om skalorna var likadant konstruerade; det vill säga att ena änden av skalan motsvarade inga symtom eller funktionsinskränkningar etcetera och den andra änden motsvarade värsta tänkbara symtom eller funktionsinskränkningar etcetera och avståndet mellan dessa två ytterligheter utgjordes av ett numerärt kontinuum.

3.6.1 Bedömning av effektstorlek

Vid upprättandet av evidenstabellerna gjordes en bedömning av effektens storlek för varje resultat som rörde effekt. En dimension vad gäller bedömning av effektstorlek är att undersöka om effekten är av klinisk relevans. En del av denna utvärdering innefattar effekten av läkemedel vid artrossmärta. De två systematiska översikterna av Concoff och medarbetare samt Doganay och medarbetare [56] [57] har sammanställt primärstudier med syfte att vetenskapligt fastställa minsta kliniskt betydelsefulla skillnad (MCID, minimal clinically important difference) för smärta vid artros. Dessa studier relaterar för varje individ som ingår i studien förändringen på en numerär smärtskala (exempelvis 0–10) till en förändring uttryckt i ordinalskala (ex. mycket bättre, bättre, ingen skillnad, sämre, mycket sämre). Resultaten visar att försöken att fastställa denna skillnad har en spridning från 8 till 30 skalsteg på en skala från 0 till 100.

Utöver den stora spridningen av resultaten presenterar även den ena [57] av dessa två översikter en analys över de förhållandevis stora metodproblem som finns i de ingående studierna. Framför allt så krävs det avsevärt färre antal steg på den numerära skalan för att flytta sig ett steg på ordinalskala vid ytterkanterna av skalorna jämfört med att förflytta sig ett steg på ordinalskalan vid mitten av de numerära skalorna. Det verkar alltså behövas en större förändring i smärtintensitet (skattad med smärtskalor) för att patienten tydligt ska känna av förändringen vid måttlig smärtintensitet, jämfört med om smärtan är av låg eller hög intensitet. Detta bidrar till att gränsen för MCID blir mycket olika i de olika ingående studierna beroende på vilka patienter som ingår, vilken grad av smärtintensitet de har, vilka skalor som används samt hur patienterna uppfattar på vilket sätt skalorna ska fyllas i.

På grund av denna problematik beaktade vi enbart denna gräns i vår kliniska bedömning av resultaten vad gäller smärta vid artros (Kapitel 4). För övriga utfallsmått och smärttillstånd beaktades ingen gräns för minsta kliniskt betydelsefulla skillnad. Det gjordes ingen systematisk litteratursökning för att identifiera studier som rapporterade minsta kliniskt betydelsefulla skillnad.

Konverteringen av samtliga resultat till medelvärdesskillnad på en skala från 0–100 möjliggjorde en mer konsekvent klinisk bedömning av effektstorleken för respektive läkemedel eller läkemedelsgrupp och smärttillstånd. Vid denna bedömning tog vi även hänsyn till de övriga metodologiska problem som finns vid skattning av smärta (avsnitt 2.4). Dessa problem medförde att vi iakttog försiktighet vid bedömningarna av effektstorlek. Detta innebar främst att vi undvek att försöka särskilja små, eventuella skillnader mellan exempelvis effekter för olika läkemedelsgrupper vid ett smärttillstånd, samt att vi var ödmjuka inför det faktum att det sannolikt finns faktorer som kan snedvrida funna punktestimat, det vill säga att det ”sanna” punktestimatet skulle kunna vara både större och mindre än vårt funna punktestimat.

3.6.2 Bedömning av storlek av riskökning för biverkningar

Vid upprättandet av evidenstabellerna gjordes en bedömning av riskökningens storlek för varje resultat som rörde biverkningar. Avsikten var att bedöma om storleken av riskökningen var liten, måttlig eller stor. Både relativ och absolut riskökning (om tillgängligt) för resultatet vägdes in i bedömningen. Bedömningen avsåg inte allvarlighetsgraden av biverkningen. Riktvärden för relativ riskökning sattes upp. En relativ riskökning mellan 1 och cirka 1,4 bedömdes som en liten riskökning. En relativ riskökning omkring 1,5 upp till 2 bedömdes som en måttlig riskökning. En relativ riskökning tydligt större än 2 bedömdes som en stor riskökning. Riktvärden för absolut riskökning sattes inte upp, men riktvärdena för relativ riskökning bedömdes tillsammans med den numerära absoluta riskökningen för att uppskatta den totala storleken av riskökningen. Bedömningen var således något arbiträr.

3.7.1 Tillförlitlighet för kvantitativa resultat enligt GRADE

Det sista steget i arbetet med en systematisk översikt är att bedöma och klassificera hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [58].

Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet framgår av Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [49].

Det är viktigt att poängtera att graden av tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget har ingen bäring på interventionens effektstorlek eller allvarlighetsgrad av biverkningar, utan det är en metod för att uttrycka hur stor säkerhet som finns i underlaget för ett visst resultat i sig.

3.7.1.1 Utgångspunkter vid bedömning av tillförlitligheten enligt GRADE

I den här utvärderingen har tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget bedömts utifrån att det finns en skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp. Resultatets konfidensintervall (95 % KI) har använts som utgångspunkt för bedömningen.

I de fall det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna har vi bedömt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för vår bedömning av effektstorleken respektive för vår bedömning av storleken för riskökningen med avseende på biverkningar. Vår bedömning av storleken för riskökningen har inget att göra med allvarlighetsgraden av den aktuella biverkan.

I de fall det inte fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna har tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget bedömts som ”Mycket låg tillförlitlighet”.

I de fall författarna till inkluderade systematiska översikter hade bedömt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget har dessa bedömningar noterats. Vi har dock gjort en egen, fristående bedömning av tillförlitligheten av de inkluderade översikternas vetenskapliga underlag enligt GRADE, och det är de bedömningar som presenteras i Kapitel 4, Kapitel 5 samt i Bilaga 4. I Bilaga 3 har översiktens ursprungliga bedömning av tillförlitlighet tabellerats.

3.7.1.2 Avdrag för tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget

Avdrag för risk för bias gjordes om studien eller studierna som låg till grund för ett resultat hade en övergripande risk för bias som var tillräckligt hög för att vi bedömer att resultatet har kunnat snedvridits åt något håll. Till exempel så gjordes avdrag då bortfallen var betydande eller olika stora i interventions- respektive kontrollgrupperna. För icke-randomiserade studier upprättades en lista över viktiga förväxlingsfaktorer (confounders) på området. Vi bedömde att samsjuklighet, användande av andra läkemedel samt livsstilsfaktorer var de viktigaste förväxlingsfaktorerna för våra frågeställningar. Risken för bias på grund av confounding i dessa studier bedömdes utifrån i hur stor grad författarna till respektive studie hade tagit hänsyn till viktiga förväxlingsfaktorer vid datainsamling och vid justering av resultat.

I de fall det inte fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna gjordes avdrag för precision med två steg. Undantag gjordes från denna princip om underlaget var mycket stort, det förekom ett stort antal händelser samt att konfidensintervallen var mycket snäva och helt symmetriska. Om underlaget uppvisade breda sammanvägda konfidensintervall eller om konfidensintervallets ena ytterlighet var mycket nära noll (exempelvis kontinuerliga utfallsmått eller dikotom riskskillnad) respektive ett (exempelvis riskkvot eller oddskvot för dikotoma mått), gjordes ett avdrag för precision.

I de fall studierna i en metaanalys föreföll ha en bristande samstämmighet undersöktes heterogeniteten i de ingående studierna genom att beräkna det så kallade Q-värdet. Detta värde är summan av avstånden (i kvadrat) för de enskilda studiernas punktestimat (viktat för spridningen i respektive studie) till det sammanvägda resultatets punktestimat [59]. Q-värdet i en metaanalys motsvarar således standardavvikelsen i en primärstudie. I de fall Q-värdet var lägre än antal frihetsgrader (antal ingående studier minus ett) gjordes inget avdrag för samstämmighet enligt GRADE.

För domänen överförbarhet gjordes avdrag med ett steg för de primärstudier och systematiska översikter där deltagarna hade en genomsnittsålder på cirka 60 år. Vår frågeställning berör individer 65 år och äldre.

Risken för publikationsbias bedömdes genom att studera de så kallade tratt-diagram (funnel plots) som fanns gjorda inom ramen för inkluderade systematiska översikter. På grund av tillförlitlighetsskäl gjordes egna tratt-diagram för de metaanalyser som innehöll fler än tolv studier. I de fall metaanalyserna innehöll färre än tolv studier gjordes enbart en bedömning av möjlig publikationsbias.

3.7.1.3 Tillförlitlighet för kvalitativa resultat enligt GRADE-CERQual

Tillförlitligheten för kategorier på nivå 2 bedömdes med stöd av GRADE-CERQual [60]. CERQual definierar tillförlitligheten som en bedömning av i vilken utsträckning fyndet är en rimlig representation av fenomenet. CERQual är inspirerat av GRADE och har utvecklats i samarbete med GRADE Working Group [58]. CERQual består av fyra domäner: metodologiska begränsningar (motsvarar risk för bias), relevans (motsvarar överförbarhet), koherens (motsvarar heterogenitet) och om det finns tillräckligt med data (motsvarar precision).

På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är tillförlitligt och gör avdrag för brister som kan påverka tillförlitligheten. Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer (Faktaruta 3.2).

Projektgruppen genomförde vid två tillfällen under utvärderingens gång diskussioner med syfte att identifiera viktiga etiska aspekter som generellt är förknippade med äldre personer som lider av och söker vård för smärta. Vid ett tredje tillfälle diskuterades även utvärderingens resultat ur ett etiskt perspektiv.

Vid dessa tillfällen fick deltagarna diskutera etiska aspekter, dels fritt utifrån egna erfarenheter, dels utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvård [61]. Dessa diskussioner har legat till grund för kapitlet om etiska aspekter (Kapitel 7).

4.1.1 Systematiska översikter

4.1.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Litteratursökningen över systematiska översikter (SÖ) genererade 1 740 referenser efter dubblettkontroll inom området artros. Nittio artiklar granskades i fulltext och 77 exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier (avsnitt 3.2.1.1), för att översiktens frågeställning var för smal (frågeställningen rörde i dessa fall oftast ett enskilt läkemedel) eller för att det fanns en eller flera nyare översikter som utvärderade den aktuella läkemedelsgruppen, se Bilaga 2. Tretton översikter bedömdes med avseende på risk för bias och åtta exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias, se Figur 4.1. Vi använde således fem systematiska översikter [35] [62] [63] [64] [65] som en bas i utvärderingen för artros. Översikterna utvärderade effekt och säkerhet av paracetamol [64], perorala NSAID-preparat [35], topikala NSAID-preparat [63], opioider exklusive tramadol [62] samt tramadol [65] vid behandling av knä- och höftartros, se Tabell 4.1. Kompletterande litteratursökning efter primärstudier utfördes för respektive läkemedelsgrupp från det datum som respektive översikts litteratursökning utfördes till och med december 2019.

4.1.1.2 Risk för bias

De fem översikterna bedömdes ha en sammantaget låg risk för bias enligt SBU:s granskningsmall för systematiska översikter [49]. Översikterna saknade i fyra [35] [62] [63] [65] respektive tre fall [35] [63] [64] viss information om hur litteratursökningar respektive metaanalyser hade utförts, men översikterna bedömdes ha utförts på ett sådant sätt att den övergripande risken för bias i dessa bedömdes som låg.

4.1.1.3 Extraktion av utfallsdata från systematiska översikter

Effektdata för utfallen smärta och funktion extraherades från de systematiska översikterna. Ingen av översikterna presenterade data för utfallsmåtten följsamhet, livskvalitet eller vårdkonsumtion. Data för utfallsmåtten med avseende på biverkningar (totala frekvensen av biverkningar, behandlingsavbrott på grund av biverkningar, frekvens av allvarliga biverkningar) extraherades när sådan data fanns att tillgå. Ingen av översikterna presenterade data på frekvens för de tre vanligaste förekommande biverkningarna. I de fall översiktsförfattarna presenterade specifika biverkningsfrekvenser av särskilt intresse för den aktuella läkemedelsgruppen extraherades även dessa.

4.1.1.4 Resultat

4.1.1.4.1 Paracetamol

I den systematiska översikten av Leopoldino och medarbetare ingår tio studier som alla är randomiserade kliniska studier på knä- och höftartros [64]. Resultaten baseras på 2 355 personer (7 studier) för smärta, 2 354 personer (7 studier) på funktion och 3 252 personer (8 studier) på utfallet total frekvens av biverkningar. Effekten på smärta och funktion utvärderades efter 3–12 veckors behandling och utfallen med avseende på biverkningar utvärderades inom en period upp till 24 veckor.

Översiktens resultat och tillförlitligheten i dess vetenskapliga underlag presenteras i Tabell 4.2. Effekten av paracetamol vid knä- och höftartros minskar smärta och förbättrar funktion med i genomsnitt 3 skalsteg (95 % KI, 1 till 5) på en skala från 0–100, jämfört med placebo. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt.

Vad gäller total frekvens av biverkningar upplevde 32,5 procent av patienterna i paracetamolgruppen och 32,8 procent i placebogruppen (riskkvot 1,01, 95 % KI, 0,92 till 1,11) någon form av biverkning. Vi bedömer denna frekvens som jämförbar med placebo och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttlig.

Författarna till översikten presenterade även data för biverkningen frekvens av förhöjda värden av leverenzymer, som var högre i paracetamolgruppen än i placebogruppen (paracetamol 7,0 %, placebo 1,8 %. Riskkvot 3,79, 95 % KI, 1,94 till 7,39). Vi bedömer denna riskökning som stor och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg.

Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för andel patienter som avbryter behandling på grund av biverkningar samt frekvens av allvarliga biverkningar bedömdes som mycket lågt, se Tabell 1.2 i Bilaga 4.

4.1.1.4.2 Perorala NSAID-preparat

I den systematiska översikten av Osani och medarbetare ingår 72 studier som alla är randomiserade kliniska studier på knä- och höftartros [35]. Resultaten baseras på 6 341 personer (13 studier) för smärta, 2 492 personer (7 studier) på funktion och 22 932 personer (60 studier) på utfallet andel patienter som avbryter behandling på grund av biverkningar.

Översiktens resultat och tillförlitlighet i dess vetenskapliga underlag presenteras i Tabell 4.3. Översikten presenterade ett samlat resultat för alla NSAID-preparat och för olika undergrupper av NSAID-preparat (traditionella NSAID-preparat, coxiber, m.fl.). Dessutom presenterades data för olika lång uppföljningstid. Nedan presenteras enbart data för alla NSAID-preparat samlat samt för data med en uppföljningstid på åtta veckor, eftersom denna uppföljningstid var den vanligast förekommande i studierna.

Effekten av perorala NSAID-preparat vid knä- och höftartros minskar smärta med 7 skalsteg (95 % KI, 6 till 9) och förbättrar funktion med 8 skalsteg (95 % KI, 6 till 9) på en skala från 0–100, jämfört med placebo. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en låg tillförlitlighet för denna effekt.

Cirka hälften av de ingående studierna i översikten bedömdes ha en hög risk för bias på grund av bortfall, där bortfallet oftast var större i interventionsgruppen än i placebogruppen. Vidare bedömdes att cirka 40 procent av de ingående studierna har en hög risk för bedömningsbias, eftersom de stora bortfallen kan ha påverkat blindningen och därför också patienternas självskattning av smärta. Dessa risker för bias föranleder ett avdrag vad gäller tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget.

Författarna till översikten presenterade inte data för utfallsmåttet total frekvens av biverkningar. Dock presenterades data med avseende på frekvens av behandlingsrelaterade biverkningar, riskkvot 1,21 (95 % KI, 1,04 till 1,40) och andel patienter som avbryter behandling på grund av biverkningar, riskkvot 1,16 (95 % KI, 1,02 till 1,32). Vi bedömer båda dessa riskökningar som små och tillförlitligheten i de vetenskapliga underlagen för detta som låg.

Vad gäller risken med avseende på allvarliga biverkningar för perorala NSAID-preparat jämfört med placebo bedömdes tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget som mycket lågt, se Tabell 1.3 i Bilaga 4.

4.1.1.4.3 Topikala NSAID-preparat

I den systematiska översikten av Derry och medarbetare ingår 39 randomiserade kliniska studier, framför allt på tillstånden knäartros och handartros [63]. Tillräckliga data för metaanalys fanns för substanserna topikalt diklofenak respektive ketoprofen. Huvudresultatet presenteras som andel patienter med halvering av sin smärtskattning i interventionsgruppen jämfört med vehikel, så kallad responderanalys. Resultaten för responderanalys på utfallsmåttet smärta baseras på 4 916 personer (10 studier). Vi utförde även metaanalyser på de studier som ingick i översikten och som presenterade data för medelvärdesskillnad för smärta respektive funktion (4 228 personer, 6 studier). Översikten presenterade inte data för utfallsmåtten total frekvens av biverkningar eller behandlingsavbrott på grund av biverkningar, däremot för utfallsmåtten lokala biverkningar (på applikationsstället), frekvensen av systemiska biverkningar samt allvarliga biverkningar.

Effekten på smärta, funktion och lokala biverkningar utvärderades efter 2–12 veckors behandling, medianuppföljningstid var fyra veckor.

Huvudsakliga resultat från metaanalyser och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget presenteras i Tabell 4.4 samt Figur 4.2–4.5. Samtliga resultat och metaanalyser presenteras i Tabell 1.4–Tabell 1.11 i Bilaga 4.

Topikalt diklofenak minskar smärta och förbättrar funktion vid knäartros med 5 skalsteg (95 % KI, 3 till 7) på en skala från 0–100, jämfört med vehikel, se Tabell 4.4, Figur 4.2 samt 4.3. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt.

Topikalt ketoprofen uppvisade ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med vehikel för utfallsmåtten smärta och funktion (mycket låg tillförlitlighet), se Tabell 4.4, Figur 4.4 samt 4.5.

14 procent av patienterna i diklofenakgruppen och 8 procent i vehikelgruppen upplevde lokala biverkningar i form av irritation och rodnad vid applikationsstället (riskkvot 1,78, 95 % KI, 1,14 till 2,79). Vi bedömer detta som en måttlig riskökning och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttlig. Motsvarande frekvenser för ketoprofen var 15 procent i ketoprofengruppen och 13 procent i vehikelgruppen (mycket låg tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget), se Tabell 4.4.

Frekvenserna av systemiska respektive allvarliga biverkningar rapporterades sällan i de ingående studierna och händelserna var få. Författarnas metaanalyser för systemiska biverkningar visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan topikala NSAID-preparat och vehikel. Antalet händelser med avseende på allvarliga händelser var mycket få och underlaget tillät inga metaanalyser för detta utfallsmått. Vi bedömer tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för dessa två utfallsmått som mycket lågt.

 

 

 

 

4.1.1.4.4 Opioider

Den systematiska översikten av da Costa och medarbetare utvärderade studier med opioider (exklusive tramadol) vid knä-och höftartros [62]. I översikten ingår 22 studier som alla är randomiserade kliniska studier. Resultaten baseras på 8 275 personer (22 studier) för utfallsmåttet smärta, 3 553 personer (12 studier) för funktion och 4 898 personer (9 studier) på utfallet total frekvens av biverkningar. Effekten på smärta och funktion respektive risk för biverkningar utvärderades efter 2–30 veckors behandling. Median uppföljningstid i studierna var 10 veckor.

Översiktens resultat och tillförlitligheten i dess vetenskapliga underlag presenteras i Tabell 4.5. Effekten av opioider (exklusive tramadol) vid knä- och höftartros på smärta respektive funktion är 6 skalsteg (95 % KI, 4 till 8) respektive 7 skalsteg (95 % KI, 5 till 9) bättre än placebo på en skala från 0–100. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt.

Den totala frekvensen av biverkningar var 22 procent i opioidgruppen och 15 procent i placebogruppen (riskkvot 1,49, 95 % KI, 1,35 till 1,63). Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg. 6,4 procent av patienterna i opioidgruppen och 1,7 procent i placebogruppen (riskkvot 3,76, 95 % KI, 2,93 till 4,82) avbröt behandlingen på grund av biverkningar. Vi bedömer att detta är en stor riskökning samt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttlig. Författarna till översikten presenterade även data för den specifika biverkningen utsättningssymtom. 24 procent av patienterna i opioidgruppen och 9 procent i placebogruppen upplevde utsättningssymtom (riskkvot 2,67, 95 % KI, 2,02 till 3,77). Vi bedömer att detta är en stor riskökning samt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som lågt, se Tabell 4.5. Vad gäller frekvensen av allvarliga biverkningar bedömdes tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget vara mycket lågt, se Tabell 1.12 i Bilaga 4.

4.1.1.4.5 Tramadol

Den systematiska översikten av Toupin-April och medarbetare utvärderade studier med tramadol vid knä-och höftartros [65]. I översikten ingår 22 studier som alla är randomiserade kliniska studier. Resultaten baseras på 3 972 personer (8 studier) för utfallsmåttet smärta, 2 550 personer (5 studier) för funktion och 2 039 personer (4 studier) på utfallet total frekvens av biverkningar. Effekten på dessa utfallsmått utvärderades efter 1–12 veckors behandling. Genomsnittlig uppföljningstid i studierna var åtta veckor.

Översiktens resultat och tillförlitligheten i dess vetenskapliga underlag presenteras i Tabell 4.6. Effekten av tramadol vid knä- och höftartros på smärta och funktion är fyra skalsteg bättre än placebo på en skala från 0–100. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en låg tillförlitlighet för denna effekt.

65,9 procent av patienterna i tramadolgruppen och 49,2 procent i placebogruppen (riskkvot 1,34, 95 % KI, 1,24 till 1,46) upplevde någon form av biverkan. Vi bedömer att detta är en liten riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg. 19,4 procent av patienterna i tramadolgruppen och 7,3 procent i placebogruppen (riskkvot 2,64, 95 % KI, 2,17 till 3,20) avbröt behandlingen på grund av biverkningar. Vi bedömer att detta är en stor riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg. 3,4 procent av patienterna i tramadolgruppen och 1,9 procent i placebogruppen (riskkvot 1,78, 95 % KI, 1,11 till 2,84) drabbades av en allvarlig biverkan. Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg.

4.1.2 Primärstudier

4.1.2.1 Litteratursökning och granskning av studier

Vi gjorde en kompletterande litteratursökning från sista sökdatum i respektive översikt efter senare publicerade primärstudier för respektive läkemedelsgrupp, se Figur 4.1 samt Figur 4.6. Femtiosex artiklar granskades i fulltext och 53 exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier, se Bilaga 2. Tre studier bedömdes med avseende på risk för bias varav en exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias [73].

4.1.2.2 Resultat

Resultaten från de två inkluderade primärstudierna tillförde ingenting till vår bas av systematiska översikter inom området artros. En studie inkluderade 104 patienter med knäartros och utvärderade effekt (med avseende på smärta, funktion och livskvalitet) och säkerhet av diklofenak jämfört med paracetamol [74]. Den andra studien inkluderade 990 patienter med knäartros och utvärderade effekt (med avseende på smärta, funktion och livskvalitet) och säkerhet av tapentadol jämfört med oxikodon [75].

 

På grund av risk för bias i studierna, bristande precision och bristande överförbarhet till vår frågeställning, bedömdes tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för dessa studier som mycket lågt, se Tabell 1.14 i Bilaga 4.

4.2.1 Systematiska översikter

4.2.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Litteratursökningen över systematiska översikter genererade 1 055 referenser efter dubblettkontroll inom området diabetesneuropati, se Figur 4.7. Tjugotre artiklar granskades i fulltext och 19 exkluderades, se Bilaga 2. En artikel exkluderades på grund av fel publikationstyp och övriga 18 på grund av att översiktens frågeställning var för smal. Frågeställningen rörde i dessa fall oftast ett enskilt läkemedel. Fyra översikter bedömdes med avseende på risk för bias [76] [77] [78] [79]. Dessa exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias med avseende på översikternas sökstrategier, vilka var otillräckligt beskrivna eller hade allvarliga brister.

 

4.2.2 Primärstudier

4.2.2.1 Litteratursökning och granskning av studier

Litteratursökningen efter publicerade primärstudier för diabetesneuropati genererade 1 464 referenser efter dubblettkontroll, se Figur 4.8. Etthundratjugotre artiklar granskades i fulltext och 83 exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier. Det är värt att notera att de studier som lästes i fulltext för två av förstahandsmedlen vid neuropatisk smärta, amitryptilin och gabapentin, exkluderades i detta steg på grund av att deltagarnas genomsnittsålder var för låg, att deltagarantalet var för litet eller för att studieläkemedlets beredningsform inte bedömdes som likvärdig med tillgängliga beredningsformer i Sverige (Bilaga 2). 40 randomiserade studier bedömdes med avseende på risk för bias och fem exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias [80] [81] [82] [83] [84]. Trettiofem studier med medelhög risk för bias inkluderades för vidare analys [85–119].

 

4.2.2.2 Risk för bias

Sammanvägd risk för bias enligt SBU:s granskningsmall för randomiserade studier var måttlig i samtliga 35 studier. Tretton av studierna bedömdes ha en måttlig risk för bias i domänen ”Selektionsbias”. Den vanligaste orsaken till detta var att randomiseringsprocessen inte var tillräckligt beskriven. I domänen ”Behandlingsbias” bedömdes tre studier ha hög risk för bias och tio studier bedömdes ha måttlig risk. Den vanligaste orsaken till detta var att en viss andel patienter kan ha gissat sin allokering, främst på grund av upplevda karaktäristiska biverkningar. I domänen ”Bortfallsbias” bedömdes fyra studier ha hög risk för bias och 16 studier bedömdes ha måttlig risk. Den vanligaste orsaken till detta var stora eller skeva bortfall i interventions- respektive kontrollgrupp. I domänen ”Bedömningssbias” bedömdes 18 studier ha måttlig risk för bias. Den vanligaste orsaken till detta var att bortfall på grund av upplevda biverkningar eller bristande effekt kan ha riskerat att allokeringen har gissats (rätt eller fel) och i och med det kan patienternas självskattning av smärta ha påverkats. I domänen ”Rapporteringsbias” bedömdes tolv studier ha måttlig risk för bias och en studie ha hög risk. Den vanligaste orsaken till detta var att de rapporterade resultaten kan ha valts ut från olika sätt att mäta samma utfall eller från olika analyser av samma utfall. I domänen ”Intressekonfliktsbias” bedömdes 30 studier ha måttlig risk för bias och en studie ha hög risk. Se Tabell 4 i Bilaga 5.

4.2.2.3 Extraktion av utfallsdata

Relevanta och befintliga utfallsdata extraherades ur de inkluderade studierna. Effektdata för utfallsmåttet smärta presenterades i samtliga inkluderade primärstudier. Effektdata för utfallsmåttet livskvalitet presenterades i 15 av de inkluderade studierna. En studie utvärderade utfallsmåttet funktion. Ingen av de ingående studierna utvärderade utfallsmåtten följsamhet eller vårdkonsumtion. Data för utfallsmåtten behandlingsavbrott på grund av biverkningar, frekvens av de tre vanligaste förekommande biverkningarna samt frekvens av allvarliga biverkningar extraherades när sådan data fanns att tillgå. Data för utfallsmåttet total frekvens av biverkningar saknades ofta i de inkluderade studierna. I de fall utfallsmåttet rapporterades hanterades det lite olika i de ingående studierna, varpå data för detta utfallsmått inte extraherades.

4.2.2.4 Resultat

4.2.2.4.1 Antiepileptika jämfört med placebo

4.2.2.4.1.1 Pregabalin jämfört med placebo

Åtta inkluderade studier jämförde pregabalin med placebo på utfallsmåtten smärta, biverkningar och livskvalitet [92] [99] [102] [103] [104] [107] [109] [116]. Totalt ingick 2 672 patienter i studierna. Deltagarnas medelålder var cirka 60 år, det var något vanligare att deltagarna var män, en övervägande majoritet av patienterna hade typ-2 diabetes, genomsnittsdurationen för diabetesneuropati var cirka 4–5 år och den genomsnittliga smärtskattningen vid starten var cirka 6–7 på en skala från 0–10.

4.2.2.4.1.1.1 Smärta

En av de åtta studierna presenterade inte spridningsdata för utfallsmåttet smärta [92]. Sammanvägning av de övriga sju studierna visade att pregabalin minskar smärta med i genomsnitt 0,63 skalsteg (95 % KI, 0,37 till 0,89) mer än placebo på en skala 0–10. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt. Se Tabell 4.7 respektive Figur 4.9.

 

4.2.2.4.1.1.2 Biverkningar

Sex av studierna utvärderade behandlingsavbrott på grund av biverkningar [92] [102] [104] [107] [109] [116]. Det sammanvägda resultatet visar att 3,3 procent av patienterna i placebogruppen och 10,6 procent av patienterna i pregabalingruppen avbryter behandlingen av detta skäl (absolut riskökning 7,3 % (95 % KI, 4 till 12), NNH=14). Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var tio veckor. Detta innebär att man behöver behandla 14 patienter i tio veckor med pregabalin för att ytterligare en patient ska avbryta behandlingen på grund av biverkan. Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttligt, se Tabell 2.3 i Bilaga 4.

Yrsel och somnolens var bland de tre vanligaste förekommande biverkningarna i samtliga av de åtta studierna [92] [99] [102] [103] [104] [107] [109] [116]. I fyra av studierna var perifert ödem bland de tre vanligaste förekommande biverkningarna [103] [104] [109] [116], se Tabell 4 i Bilaga 3.

Vid sammanvägning av frekvensen av allvarliga biverkningar från de sex studier som utvärderade detta utfallsmått erhölls ingen statistiskt signifikant skillnad [99] [102] [103] [104] [109] [116]. Vi bedömer att resultatet har en mycket låg tillförlitlighet, se Tabell 2.4 i Bilaga 4.

4.2.2.4.1.1.3 Livskvalitet

Två av studierna utvärderade effekten av pregabalin på utfallsmåttet livskvalitet mätt med instrumentet https://en.wikipedia.org/wiki/SF-36'>SF-36 men presenterade inte tillräckligt med data för sammanvägning i metaanalys [103] [107]. En av studierna visade på en förbättring i livskvalitet, mätt med instrumentet https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D, med cirka 0,1 (index 0–1) jämfört med placebo [116].

4.2.2.4.1.2 Oxkarbazepin jämfört med placebo

Tre inkluderade studier jämförde oxkarbazepin mot placebo med avseende på utfallsmåtten smärta och biverkningar [86] [89] [98]. Totalt ingick 634 patienter. Deltagarnas medelålder var cirka 60 år, det var något vanligare att deltagarna var män, en övervägande majoritet av patienterna hade typ-2 diabetes, genomsnittsdurationen för diabetesneuropati var cirka tre år och den genomsnittliga smärtskattningen vid starten var cirka 70–80 på en skala från 0–100.

4.2.2.4.1.2.1 Smärta

En av studierna visade på en statistiskt signifikant större smärtreduktion med oxkarbazepin jämfört med placebo [89]. De övriga två studierna visade på ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebo. Ingen av studierna presenterade spridningsdata för utfallsmåttet smärta. Vi bedömer att resultatet har en mycket låg tillförlitlighet, se Tabell 2.5 i Bilaga 4.

4.2.2.4.1.2.2 Biverkningar

De tre studierna utvärderade utfallsmåttet behandlingsavbrott på grund av biverkningar [86] [89] [98]. Det sammanvägda resultatet visar att 6,8 procent av patienterna i placebogruppen och 25,6 procent av patienterna i oxkarbazepingruppen avbryter behandlingen av detta skäl (absolut riskökning 18,9 % (95 % KI, 8 till 29), NNH=5). Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var 16 veckor. Detta innebär att man behöver behandla fem patienter i 16 veckor med oxkarbazepin för att ytterligare en patient ska avbryta behandlingen på grund av biverkan. Vi bedömer att detta är en stor riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttligt, se Tabell 2.5 i Bilaga 4.

Yrsel var bland de tre vanligaste förekommande biverkningarna i samtliga av de tre studierna. I två av studierna var illamående bland de tre vanligaste förekommande biverkningarna [86] [98]. I två av studierna var huvudvärk bland de tre vanligaste förekommande biverkningarna [89] [98], se Tabell 4 i Bilaga 3.

De tre studierna utvärderade även utfallsmåttet frekvens av allvarliga biverkningar. Det sammanvägda resultatet visar att 2,5 procent av patienterna i placebogruppen och 8,3 procent av patienterna i oxkarbazepingruppen drabbas av en allvarlig biverkning (absolut riskökning 5,8 % (95 % KI, 2 till 10), NNH=17). Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var 16 veckor. Detta innebär att man behöver behandla 17 patienter i 16 veckor med oxkarbazepin för att ytterligare en patient ska drabbas av en allvarlig biverkning. Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttligt, se Tabell 2.5 i Bilaga 4.

4.2.2.4.1.3 Övriga antiepileptika jämfört med placebo

En studie jämförde lakosamid med placebo på utfallsmåtten smärta och biverkningar [110]. Studien visade ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebo vad gäller smärta. Utfallsmåttet behandlingsavbrott på grund av biverkningar saknade statistisk analys i studien. Resultaten bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, se Tabell 2.6 i Bilaga 4.

En publikation rapporterade resultat från tre studier som jämförde topiramat med placebo med avseende på utfallsmåtten smärta och biverkningar [115]. De tre studierna bedömdes ha hög risk för bortfallsbias på grund av stora bortfall, vilket genererade avdrag med ett steg vid bedömningen av tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget. Det sammanvägda resultatet från de tre studierna visade ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebo vad gäller smärta. Resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, se Tabell 2.7 i Bilaga 4.

De tre studierna utvärderade utfallsmåttet behandlingsavbrott på grund av biverkningar. Det sammanvägda resultatet visar att 8,1 procent av patienterna i placebogruppen och 24,1 procent av patienterna i topiramatgruppen avbryter behandlingen av detta skäl (absolut riskökning 16,0 % (95 % KI, 7 till 24), NNH=6). Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var 20 veckor. Detta innebär att man behöver behandla sex patienter i 20 veckor med topiramat för att ytterligare en patient ska avbryta behandlingen på grund av biverkan. Vi bedömer att detta är en stor riskökning samt tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som lågt. Se Tabell 2.8 i Bilaga 4.

4.2.2.4.2 Antidepressiva jämfört med placebo

4.2.2.4.2.1 Duloxetin jämfört med placebo

Sex inkluderade studier jämförde duloxetin med placebo på utfallsmåtten smärta och biverkningar [93] [94] [97] [105] [117] [119]. Tre av studierna utvärderade livskvalitet [94] [97] [117]. Totalt ingick 2 098 patienter i dessa studier. Deltagarnas medelålder var cirka 60 år, en övervägande majoritet hade typ-2 diabetes, genomsnittsdurationen för diabetesneuropati var cirka 3–4 år och den genomsnittliga smärtskattningen vid starten var cirka 6–7 på en skala från 0–10.

4.2.2.4.2.1.1 Smärta

Sammanvägning av de sex studierna [93] [94] [97] [105] [117] [119] visade att duloxetin minskar smärta med i genomsnitt 0,88 skalsteg (95 % KI, 0,65 till 1,11) mer än placebo på en skala 0–10. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt, se Tabell 4.8 respektive Figur 4.10.

 

4.2.2.4.2.1.2 Biverkningar

Fem studier utvärderade utfallsmåttet behandlingsavbrott på grund av biverkningar [93] [94] [97] [105] [117]. Det sammanvägda resultatet visar att 4,7 procent av patienterna i placebogruppen och 12,0 procent av patienterna i duloxetingruppen avbryter behandlingen av detta skäl (absolut riskökning 7,3 % (95 % KI, 3 till 10), NNH=14). Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var 14 veckor. Detta innebär att man behöver behandla 14 patienter i 14 veckor med duloxetin för att ytterligare en patient ska avbryta behandlingen på grund av biverkan. Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som måttligt. Se Tabell 2.11 i Bilaga 4.

Illamående, somnolens och yrsel var de tre vanligaste förekommande biverkningarna i tre av studierna [93] [94] [97]. I en studie var illamående, yrsel och huvudvärk de tre vanligaste förekommande biverkningarna [117]. I en studie var illamående, yrsel och nasofaryngit (inflammation i näsa och svalg) de tre vanligaste förekommande biverkningarna [119]. Se Tabell 4 i Bilaga 3.

Vid sammanvägning av frekvensen av allvarliga biverkningar från de tre studier som utvärderade detta utfallsmått erhölls ingen statistiskt signifikant skillnad [93] [105] [117]. Vi bedömer att resultatet har en mycket låg tillförlitlighet, se Tabell 2.12 i Bilaga 4.

4.2.2.4.2.1.3 Livskvalitet

En sammanvägning av de tre studier som utvärderade effekten av duloxetin på utfallsmåttet livskvalitet mätt med instrumentet https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D (index 0–1) visade på en förbättring med cirka 0,05 (95 % KI, 0,02 till 0,07) jämfört med placebo [94] [97] [117]. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt, se Tabell 2.13 i Bilaga 4.

4.2.2.4.2.2 Venlafaxin jämfört med placebo

En studie jämförde venlafaxin mot placebo med avseende på utfallsmåtten smärta och biverkningar [108]. På grund av risk för bias i studien samt att spridningsdata för utfallsmåtten inte presenteras bedömdes resultaten ha en mycket låg tillförlitlighet. Se Tabell 2.14 i Bilaga 4.

4.2.2.4.3 Opioider jämfört med placebo

4.2.2.4.3.1 Oxikodon jämfört med placebo

Två inkluderade studier jämförde oxikodon med placebo på utfallsmåtten smärta och biverkningar [96] [100]. En av studierna utvärderade även funktion och livskvalitet, men hittade inga statistiskt signifikanta skillnader jämfört med placebo och presenterade inga övriga data för dessa utfallsmått [96]. Studierna utvärderade inte utfallsmåtten följsamhet till behandling eller vårdkonsumtion. Fyrahundranittiosju patienter ingick i studierna. Deltagarnas medelålder var cirka 60 år och den genomsnittliga smärtskattningen vid starten var cirka 6–7 på en skala från 0–10.

4.2.2.4.3.1.1 Smärta

Sammanvägning av de två studierna visade att oxikodon minskar smärta med i genomsnitt 0,7 skalsteg (95 % KI, 0,29 till 1,12) mer än placebo på en skala 0–10 [96] [100]. Vi bedömer att detta är en mycket liten effekt samt att det vetenskapliga underlaget har en måttlig tillförlitlighet för denna effekt, se Tabell 4.8 respektive Figur 4.11.

 

4.2.2.4.3.1.2 Biverkningar

De två studierna utvärderade utfallsmåttet behandlingsavbrott på grund av biverkningar [96] [100]. Det sammanvägda resultatet visar att 5,3 procent av patienterna i placebogruppen och 13,5 procent av patienterna i oxikodongruppen avbryter behandlingen av detta skäl (absolut riskökning 8,3 % (95 % KI, 0 till 15 %), NNH=12). Det breda konfidensintervallet som angränsar till noll gav upphov till avdrag med ett steg på grund av bristande precision vid bedömning av tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget. Genomsnittlig uppföljningstid i de ingående studierna var nio veckor. Detta innebär att man behöver behandla tolv patienter i nio veckor med oxikodon för att ytterligare en patient ska avbryta behandlingen på grund av biverkan. Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som lågt. Se Tabell 2.16 i Bilaga 4.

Förstoppning, illamående och somnolens var de tre vanligaste förekommande biverkningarna i båda studierna, se Tabell 4 i Bilaga 3.

De två studierna utvärderade inte utfallsmåttet frekvens av allvarliga biverkningar [96] [100].

4.2.2.4.3.2 Tramadol jämfört med placebo

En studie jämförde tramadol med placebo på utfallsmåtten smärta, funktion och biverkningar [101]. På grund av risk för bias i studien samt att spridningsdata för utfallsmåtten inte presenteras bedöms resultaten ha mycket låg tillförlitlighet. Se Tabell 2.17 i Bilaga 4.

4.2.2.4.3.3 Buprenorfin jämfört med placebo

En studie jämförde buprenorfin med placebo på utfallsmåtten smärta, livskvalitet och biverkningar [113]. På grund av risk för bias i studien samt att spridningsdata för utfallsmåtten inte presenteras bedöms resultaten ha mycket låg tillförlitlighet. Se Tabell 2.17 i Bilaga 4.

4.2.2.4.4 Kapsaicin

En studie jämförde kapsaicinkräm med vehikel på utfallsmåtten smärta och funktion [90]. På grund av risk för bias i studien samt att spridningsdata för utfallsmåtten inte presenteras bedöms resultaten ha mycket låg tillförlitlighet. En studie jämförde kapsaicinplåster mot placebo [112]. Studien visar att kapsaicin minskar smärta med i genomsnitt 4,7 (95 % KI, 2,6 till 8,8) skalsteg mer än placebo (låg tillförlitlighet). En studie jämförde kapsaicinplåster mot konventionell vård [118]. Studien visar en mycket liten effekt av kapsaicin på smärta jämfört med konventionell vård (låg tillförlitlighet). De tre studierna utvärderade även utfallsmåttet biverkningar [90] [112] [118]. På grund av risk för bias i studierna samt att spridningsdata för utfallsmåttet inte presenteras bedöms resultatet ha mycket låg tillförlitlighet. Se Tabell 2.18 i Bilaga 4.

4.2.2.4.5 Direkta jämförelser mellan två eller flera olika läkemedel

Åtta studier jämförde effekten mellan två eller flera olika läkemedel på smärta, livskvalitet och biverkningar. En studie [88] jämförde pregabalin med duloxetin respektive amitryptilin, en studie [95] jämförde nortryptilin med gabapentin respektive kombinationen av dessa läkemedel, en studie [114] jämförde duloxetin med pregabalin respektive kombinationen av dessa läkemedel, två studier [91] [110] jämförde duloxetin med pregabalin, en studie [106] jämförde duloxetin i dosering en gång dagligen med dosering två gånger dagligen, en studie [85] jämförde lidokainplåster med pregabalin och en studie [87] jämförde kapsaicinkräm med amitryptilin. Samtliga resultat från dessa studier bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet på grund av bristande överförbarhet samt bristande precision, se Tabell 2.19–2.22 i Bilaga 4.

4.3.1 Systematiska översikter

4.3.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Litteratursökningen över systematiska översikter genererade 502 referenser före och 335 referenser efter dubblettkontroll inom området kotkompression. En artikel granskades i fulltext och denna bedömdes vara relevant [120].

4.3.1.2 Risk för bias och resultat

Översikten av Rzewuska och medarbetare bedömdes ha en låg övergripande risk för bias [120], se Tabell 5 Bilaga 5. Översiktens litteratursökning bedömdes ha en låg risk för bias och utfördes i februari 2014. Översiktens syfte var att utvärdera icke-kirurgiska interventioner (läkemedel, passiv fysioterapi, vila och ortos) för smärta, aktivitet och biverkningar vid osteoporotiska kotkompressioner. Översikten identifierade en studie relevant för vårt PICO som utvärderade effekten på smärta av tapentadol jämfört med oxikodon respektive placebo [121]. Studien fick dock avbrytas i förtid på grund av för långsam studieinklusion och några slutsatser kan därför inte dras från studien.

4.3.2 Primärstudier

4.3.2.1 Litteratursökning och granskning av studier

Kompletterande litteratursökning efter primärstudier på området från år 2014 till och med december 2019 genererade 617 referenser före och 191 referenser efter dubblettkontroll. Ingen av dessa bedömdes vara relevant. Det saknas således studier som utvärderar effekt eller biverkningar av paracetamol, NSAID-preparat eller opioider vid behandling av kotkompression.
 

5.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Litteratursökningen över systematiska översikter för denna del av utvärderingen genererade 1 860 referenser. Trettiotre artiklar granskades i fulltext och 20 exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier (avsnitt 3.2.1.1) eller för att översiktens frågeställning var för smal (frågeställningen rörde i dessa fall oftast ett enskilt läkemedel) eller för att det fanns en eller flera nyare översikter som utvärderade den aktuella läkemedelsgruppen (Bilaga 2). Tretton översikter bedömdes med avseende på risk för bias och tio exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för snedvridning, se Figur 5.1. Vi använde således tre systematiska översikter som bas i utvärderingen för allvarliga biverkningar [45] [47] [122]. Översikterna utvärderade risken för akut njurpåverkan med NSAID-behandling [122], risken för gastrointestinala blödningar, ulcus eller perforationer (PUB) med NSAID-behandling [45] samt risken för fall med opioidbehandling [47]. De tre översikterna bedömdes ha en sammantaget låg risk för bias enligt SBU:s granskningsmall för systematiska översikter (Tabell 6 i Bilaga 5).

Översikten av Zhang och medarbetare inkluderade studier på vuxna individer som undersökte ett eventuellt samband mellan exponering av NSAID-behandling med förekomst av akut njurpåverkan [122]. Översikten definierade detta utfallsmått som förekomst av relevanta diagnoskoder enligt ICD 9 eller 10, förändring i eGFR eller kreatininclearance, eGFR <60 ml/min eller serumkreatinin >122 μmol/L. Översiktens litteratursökning bedömdes ha en låg risk för bias och utfördes i juni 2016. Översikten inkluderade totalt tio primärstudier. Fyra av studierna studerade individer 65 år och äldre [44] [123] [124] [125].

 

5.2.1 Primärstudier

5.2.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Kompletterande litteratursökning efter publicerade primärstudier under perioden 2016 till december 2019 som undersökte risken för akut njurpåverkan med NSAID-behandling hos äldre personer genererade 3 183 referenser före och 2 596 referenser efter dubblettkontroll. Inklusive de fyra studier som Zhang och medarbetare identifierade granskades 34 artiklar i fulltext. Tjugonio artiklar exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier, se Bilaga 2. Fem studier bedömdes med avseende på risk för bias, en exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias [126], se Bilaga 2. Fyra icke-randomiserade studier med måttlig risk för bias inkluderades för vidare analys [44] [123] [125] [127]. 

5.2.1.2 Risk för bias

Sammanvägd risk för bias enligt SBU:s granskningsmall för icke-randomiserade studier var måttlig i de fyra inkluderade studierna (Tabell 7 i Bilaga 5). Samtliga av de fyra studierna var fall-kontroll studier. Det största bidraget vad gäller risk för bias i dessa studier är risken för bias från confounding (förväxlingsfaktorer). I de ingående studierna är de individer som använder NSAID-preparat sjukare och exponeras för fler läkemedel i övrigt jämfört med individer som inte använder NSAID-preparat. Studiernas resultat justeras för dessa faktorer. Det är däremot svårt att avgöra om resultatjusteringen är tillräcklig för att eliminera all risk för snedvridning som kan härstamma från dessa kända faktorer. Dessutom finns det sannolikt förväxlingsfaktorer som inte är kända eller som inte har mätts i studierna, till exempel livsstilsfaktorer såsom kost, rökning, tobak och fysisk aktivitet. Detta resulterade i att de fyra studierna bedömdes ha en hög risk för bias i domänen bias från confounding, vilket genererade avdrag med två steg i bedömningen av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet.

5.2.1.3 Resultat

Två av studierna utvärderade risken för sjukhusinläggning på grund av akut njurpåverkan hos individer 65 år och äldre som för närvarande använde NSAID-preparat jämfört med individer som inte använde NSAID-preparat [44] [125]. Totalt ingick 100 466 individer i studierna, varav cirka 70 procent var kvinnor. I en av studierna var genomsnittsåldern 78 år [125]. I den andra studien redovisades inte genomsnittsålder [44].

Sammanvägning av studierna visade att NSAID-behandling till äldre personer ökar risken för sjukhusinläggning på grund av akut njurpåverkan, oddskvot 1,59 (95 % KI, 1,39 till 1,82). Vi bedömer att detta är en måttlig riskökning samt att det vetenskapliga underlaget har en låg tillförlitlighet för detta, se Tabell 5.1 samt Figur 5.2.

 

Den tredje studien utvärderade risken för akut njurskada, vilket definierades som en serumkreatininökning med ≥50 procent alternativt en absolut ökning med 26,5 µmol/l, hos individer 65 år och äldre som för närvarande använde NSAID-preparat jämfört med individer som inte använde NSAID-preparat [127]. Totalt ingick 92 214 individer i studien. 58 procent av deltagarna var kvinnor och genomsnittsåldern var 74 år. Studien visade att NSAID-behandling till äldre personer ökar risken för akut njurskada, oddskvot 1,41 (95 % KI, 1,20 till 1,65). Vi bedömer detta som en måttlig riskökning och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg (avdrag med två steg på grund av risk för bias från confounding).

Den fjärde studien utvärderade risken för serumkreatininstegring jämfört med ingen kreatininstegring hos individer 65 år och äldre som för närvarande använde NSAID-preparat jämfört med individer som inte använde NSAID-preparat [123]. Totalt ingick 299 individer i studierna. Studien visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan fallen och kontrollerna med avseende på det utvärderade utfallsmåttet (mycket låg tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget). Se Tabell 4.3 i Bilaga 4.

Vad gäller risken för gastrointestinala perforationer, ulcus eller blödningar (PUB) med NSAID-behandling hos äldre personer inkluderades översikten ”Coxib and traditional NSAID Trialists´ (CNT) collaboration” som sammanställde individuella patientdata från 280 randomiserade studier med NSAID-preparat jämfört med placebo (124 513 patienter, 68 342 personår) och 474 randomiserade studier med ett NSAID-preparat jämfört med ett annat (229 296 patienter, 165 456 personår) [45]. Studierna var minst fyra veckor långa. De primära utfallsmåtten var hjärt-och kärlsjuklighet, dödlighet och risken för symtomatisk övre gastrointestinal händelse. Risker för coxiber jämfört med traditionella NSAID-preparat (tNSAID) och coxiber jämfört med placebo beräknades utifrån direkta jämförelser. Risker för tNSAID jämfört med placebo beräknades utifrån indirekta jämförelser med coxiber som gemensam direkt jämförelse. Genomsnittsålder var 61 år, de huvudsakliga diagnoserna var artros (63 %) och reumatoid artrit (20 %). Andelen kvinnor var 68 procent. Varje patient bidrog i genomsnitt med uppföljning i mer än sex månader, för diklofenak mer än ett år. De dominerande dygnsdoserna i studierna var diklofenak 150 mg, ibuprofen 2 400 mg, naproxen 1 000 mg och celecoxib 200–400 mg [45]. Vi extraherade data från en subgruppsanalys av materialet i översikten för individer 60 år och äldre, vilket bedömdes vara relevant för våra inklusionskriterier.

På grund av tillvägagångssättet med analys av individuella patientdata och de objektiva utfallsmåtten bedömdes den sammantagna risken för bias i översikten som låg. Översiktens litteratursökning utfördes i januari 2009 och bedömdes ha en låg risk för bias.

5.3.1 Resultat

Den absoluta riskökningen för symtomatisk övre gastrointestinal händelse hos individer 60 år och äldre för de tre jämförelserna coxiber jämfört med traditionella NSAID-preparat respektive placebo samt för traditionella NSAID-preparat jämfört med placebo presenteras i Tabell 5.2. Data på absolut riskökning samt numbers needed to harm (NNH) i tabellen är omräknat till behandling under ett år. På grund av den låga startrisken (0,37 % per år) blir den absoluta riskförändringen liten, men ändå statiskt signifikant för samtliga tre jämförelser. Jämförelsen tNSAID mot placebo bedöms ha en måttlig riskökning för PUB (måttlig tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget). Jämförelsen coxiber mot placebo bedöms ha en liten riskökning för PUB (hög tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget). Jämförelsen tNSAID mot coxiber bedöms ha en liten riskökning för PUB (hög tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget).

5.3.2 Primärstudier

5.3.2.1 Litteratursökning och granskning av studier

Kompletterande litteratursökning efter publicerade primärstudier under perioden 2009 till december 2019 som undersökte risken för PUB med NSAID-behandling hos äldre personer genererade 5 175 referenser före och 2 166 referenser efter dubblettkontroll. 24 artiklar granskades i fulltext och 21 artiklar exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier, se Bilaga 2. Tre studier bedömdes med avseende på risk för bias och dessa studier inkluderades för vidare analys [128] [129] [130]. Två av studierna [128] [129] var icke-randomiserade studier och den tredje [130] var randomiserad.

5.3.2.2 Risk för bias

Sammanvägd risk för bias enligt SBU:s granskningsmallar var måttlig i de tre inkluderade studierna, se Tabell 8 i Bilaga 5. För de två icke-randomiserade studierna var confounding det största bidraget till risk för bias, vilket genererade avdrag med två steg i bedömningen av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet.

5.3.2.3 Resultat

De två icke-randomiserade studierna undersökte risken för sjukhusinläggning på grund av PUB hos 7 708 äldre individer med avseende på coxiber jämfört med traditionella NSAID-preparat med och utan tillägg av protonpumpshämmare samt jämförelser för individer yngre respektive äldre än 75 år [128] [129]. Resultaten bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av risk för bias samt på grund av bristande precision. Se Tabell 5.3 i Bilaga 4.

Den randomiserade studien jämförde celecoxib mot diklofenak [130]. Primärt utfallsmått var behandlingsavbrott på grund av biverkningar. Vi bedömer att resultatet har mycket låg tillförlitlighet på grund av risk för bias samt bristande precision. Se Tabell 5.3 i Bilaga 4.

Resultaten från de tre inkluderade primärstudierna från vår kompletterande litteratursökning tillförde därmed ingenting till resultaten från vår inkluderade översikt [45].

Vad gäller risken för fall med opioidbehandling hos äldre personer inkluderades översikten av Seppälä och medarbetare [47]. Översikten baserades på 281 studier som analyserade olika läkemedelsgruppers användning som riskfaktor för fall hos äldre personer. Det extraherade resultatet från översikten bygger på en sammanvägning av justerade oddskvoter från åtta icke-randomiserade studier som undersökte sambandet mellan opioidanvändning (jämfört med ingen opioidanvändning) hos individer 65 år och äldre (i tre av studierna användes högre åldersgränser) och risken för fall. Den sammanvägda oddskvoten från de åtta studierna var 1,6 (95 % KI, 1,35 till 1,91). Vi bedömer detta som en måttlig riskökning och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg, se Tabell 5.3 och Figur 5.3.

 

Översikten bedömdes ha en sammantaget låg risk för bias. Översiktens litteratursökning utfördes i september år 2016.

5.4.1 Primärstudier

5.4.1.1 Litteratursökning och granskning av studier

Kompletterande litteratursökning efter publicerade primärstudier som undersökte risken för fall med opioidbehandling hos äldre personer under perioden september 2016 till december 2019 genererade 361 referenser före och 295 referenser efter dubblettkontroll. Tjugotre artiklar granskades i fulltext och 18 artiklar exkluderades på grund av att de inte uppfyllde uppsatta inklusionskriterier, se Bilaga 2. Fem icke-randomiserade studier bedömdes med avseende på risk för bias och dessa inkluderades för vidare analys [131] [132] [133] [134] [135].

5.4.1.2 Risk för bias

Sammanvägd risk för bias enligt SBU:s granskningsmall för icke-randomiserade studier var måttlig i de fem inkluderade studierna. Se Tabell 10 i Bilaga 5. Möjliga förväxlingsfaktorer (confounding) var det största bidraget till risk för bias, vilket genererade avdrag med två steg i bedömningen av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet.

5.4.1.3 Resultat

Två av studierna utvärderade utfallsmåttet risk för fall som resulterar i höftfraktur hos totalt 12 232 individer [134] [135]. Studien av Krebs och medarbetare var en prospektiv kohortstudie på män med en medelålder av 75 år [134]. Studien av Taipale och medarbetare var en matchad korhortstudie där 67 procent av deltagarna var kvinnor och medelåldern var 83 år [135]. Den sammanvägda hazardkvoten från de två studierna var 1,82 (95 % KI, 1,30 till 2,55). Detta resultat är av samma storleksordning som oddskvoten som presenterades i översikten av Seppälä och medarbetare. Vi bedömer detta som en måttlig riskökning och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för detta som låg, se Tabell 5.3 och Figur 5.4.

 

 

Den tredje studien var en retrospektiv kohortstudie med 67 929 deltagare med en medelålder av 81 år, av vilka 69 procent var kvinnor. Studien fann att det var 2,4 gånger vanligare (95 % KI, 1,9 till 3,0) med opioidanvändning hos individer som har fallit jämfört med individer som har skadat sig på annat sätt (låg tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget) [131]. Den fjärde studien var även den en retrospektiv kohortstudie som inkluderade totalt 20 645 individer med en medelålder av 78 år, av vilka 68 procent var kvinnor. Studien utvärderade risken för fall som resulterar i fraktur hos äldre personer med yrsel [132]. Den justerade hazardkvoten i studien för opioidanvändning jämfört med ingen opioidanvändning var 3,59 (95 % KI, 1,97 till 6,13). Detta bedömer vi som en stor riskökning och tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget som låg. Se Tabell 6.3 i Bilaga 4. Dessa två studier har något annorlunda utformade utfallsmått och jämförelser jämfört med översikten av Seppälä och medarbetare. Resultaten från de två primärstudierna liknar dock resultatet från översikten med avseende på att det verkar föreligga en ökad risk för fall vid opioidbehandling av äldre personer, även om tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget är låg på grund av risk för bias från confounding.

Den femte studien utvärderade risken för fall som resulterar i sjukhusinläggning på grund av fraktur med tramadol jämfört med oxikodon [133]. Vi bedömer att resultatet har en mycket låg tillförlitlighet på grund av risk för bias samt bristande precision. Se Tabell 6.3 i Bilaga 4. Resultaten från denna studie tillför därmed ingenting till resultaten från vår inkluderade översikt [47].

 

 

Litteratursökningen resulterade i 4 677 artikelsammanfattningar (Figur 6.1). Fyrtionio artiklar lästes i fulltext varav 29 exkluderades. Orsakerna var att studien hade ett annat syfte eller inte innehöll någon användbar information [136–146], att studierna använde en kvantitativ design [147] [148] [149] [150] [151], att populationen hade för låg ålder eller annan diagnos [152–162] eller att studien hade annat publikationsformat [163] [164]. Exkluderade studier finns sammanställda i Bilaga 2.

Ingen av de inkluderade studierna hade så allvarliga metodproblem att de inte kunde användas i syntesen. Det vetenskapliga underlaget bestod därmed av 20 studier [147] [165–183]. Av dem utforskade 15 enbart de äldres perspektiv [147] [165] [168–175] [177] [179] [181] [182] [183] och fyra enbart personalens perspektiv [166] [167] [176] [178]. Två studier undersökte perspektiv från såväl vårdpersonal som de äldre [179] [180]. Den ena av dem utforskade patienter som inte helt uppfyllde våra kriterier på ålder [180]. Studien användes därför enbart i analysen av vårdpersonalens erfarenheter, i och med att den bedömdes vara överförbar till vår fråga.

Metasynteserna genomfördes som en induktiv tematisk syntes. Den är en modifiering av metoden beskriven av Thomas och Harden [54]. Den ursprungliga metoden omfattar tre steg: kodning av all relevant information rad för rad i varje studie (första nivåns teman); organisation av koderna tvärs över samtliga studier i deskriptiva teman (andra nivåns teman) och utveckling av analytiska teman (tredje nivåns teman). Hela textavsnitt där författarna beskriver sina resultat betraktas som relevant information. Koder och deskriptiva teman är textnära medan analytiska teman eftersträvas att vara tolkande abstraktioner av deskriptiva teman. I denna utvärdering extraherades studiernas resultat som nivå 1 medan nivå 3 var deskriptiv istället för analytisk. Som ett sista steg triangulerades perspektiven från de äldre personerna respektive vårdpersonalen i syfte att nå ny kunskap, det vill säga en tolkning.

De två sakkunniga kodade studierna om de äldres perspektiv oberoende av varandra medan resten av syntesen gjordes gemensamt. Upplevelser från vårdpersonalen kodades av projektledaren som har erfarenhet från forskning med kvalitativ metodik och har deltagit i flera SBU-projekt med kvalitativa synteser och de sakkunniga validerade syntesen. Data hanterades i Word version 2016. Processen genomfördes stegvis där vi aktivt sökte alternativa teman och fynd som motsade teman. Tabell 6.1 visar ett exempel på delsteg i syntesen.

 

6.3.1 Beskrivning av ingående studier

Det vetenskapliga underlaget bestod av 15 studier [147] [165] [168–175] [177] [179] [181] [182] [183]. Fem av studierna var genomförda i Storbritannien [170] [172] [175] [177] [179], två i Sverige [147] [182], två i Australien [174] [183] och en vardera i Belgien [181], Frankrike [165], Island [173], Kanada [168], Spanien [169] samt USA [171]. En av studierna var specifikt inriktad på faktorer som påverkade patienterna vid val av läkemedel [168] medan övriga studier beskrev upplevelser av möten med vården. Totalt ingick 462 äldre personer och antalet deltagare varierade mellan 10 och 96 i de olika studierna.

Nio studier var avgränsade till artros eller annan form av ledvärk [165] [168] [169] [171] [172] [175] [177] [179] [181] och en till kotkompressioner [182] medan de övriga fem [147] [170] [173] [174] [183] inkluderade deltagare med kronisk smärta utan närmare specifikation.

Elva studier fokuserade på olika aspekter av sjukvården och av smärtlindring [165] [168] [169] [170] [171] [172] [175] [177] [179] [181] [182] medan de övriga fyra beskrev den levda erfarenheten av att vara äldre med kronisk smärta [147] [173] [174] [183].

Fem studier rekryterade deltagare bland äldre som levde hemma och besökte apotek eller svarade på en annons [165] [168] [170] [171] [172] och fyra bland äldre personer som fick hjälp via hemtjänsten eller på äldreboenden [147] [173] [174] [183]. Fem andra studier rekryterade äldre personer från primärvården [169] [175] [177] [179] [181] och en studie från en klinik för vård av kotkompressioner [182].

Data samlades oftast in genom individuella intervjuer [147] [168] [169] [170] [173] [174] [177] [181] [182]. Fem studier organiserade fokusgrupper [165] [171] [172] [175] [183] och en studie använde en kombination av videoinspelning av konsultationer följt av intervjuer [179].

Sex studier saknade teoretisk utgångspunkt [165] [170] [175] [177] [179] [183]. Fyra studier refererade till ett livsvärldsperspektiv [172] [173] [174 ] [182] och två till grounded theory [168] [171]. En studie vardera använde Lazarus stressmodell [169] respektive Grol och Wensings ramverk för implementering [181]. En studie syftade till att konstruera en typologi [147].

I studierna genomfördes dataanalyserna med kvalitativ innehållsanalys [147] [179] [181], konstant jämförelse eller annan metod som är tillämplig för grounded theory [168] [171], tematisk analys [169] [175], ramverksanalys [170] [177], fenomenologi [172] [173] [174] fenomenologisk hermeneutisk metod [182] och en ”analys enligt Marshall och Rossman” 1989 [183]. En studie saknade referens till analysmetoden men beskrev sitt tillvägagångssätt så att det kan tolkas som en kvalitativ innehållsanalys [165]. Inkluderade studier finns beskrivna i Bilaga 3.

6.3.2 Resultat av syntesen

Metasyntesen resulterade i tre teman nivå 3 (Tabell 6.2):

• Äldre personer med smärta kände sig inte sedda i vårdmötet.
• Kunskapsbrister hos vårdpersonalen ledde till frustration hos äldre personer med smärta vilket påverkade vårdmötet.
• Bristande kommunikation i vårdmötet ledde till otillfredsställelse hos äldre personer med smärta.

I det följande avsnittet beskrivs varje tema nivå 3 med tillhörande teman nivå 2. Text i kursiverad stil är representativa citat från deltagare i de olika studierna. Meningsbärande enheter från studierna redovisas i Bilaga 6.

6.3.2.1 Äldre personer med smärta kände sig inte sedda i vårdmötet

Detta tema nivå 3 består av tre teman nivå 2:

• Att känna sig förbisedd på grund av ålder.
• Att känna sig förringad och inte tagen på allvar.
• Att få en diagnos bekräftade att smärtan var verklig.

Tolv studier med totalt 419 deltagare bidrog till temat [147] [165] [170] [171] [172] [173] [174] [177] [179] [181] [182] [183].

6.3.2.1.1 Äldre personer kände sig förbisedda på grund av sin ålder

De äldre personerna menade att vårdpersonalen ansåg att smärta var en naturlig del av åldrandet [171] [172] [174] [181] och att ledvärk var en sjukdom för äldre personer [174]. Deltagare framhöll att efter en viss ålder upplevde de att läkare inte brydde sig om dem och de kunde känna sig diskriminerade i vårdmötet [147] [170] [171] [172] [173]. Det kunde ta sig uttryck i att läkare inte kom på besök som förväntat [173] eller att smärtbehandlingen begränsades till att skriva ut tabletter [170] [171] [181]. De äldre kunde också råka ut för att läkarna ignorerade dem och talade med anhöriga över deras huvud, något som de äldre relaterade till sin ålder [170].

I think after you get a certain age the doctors don’t care. They give you this or that, and if it doesn’t work, try something else. They don’t believe what you say a lot of times or pay attention to what you say, because you are getting old [171].

Detta beskrev även en person på ett vård- och omsorgsboende som menade att vara äldre hade ett samband med att läkare var ointresserade [173].

I have not seen any doctor here. I was going to get a doctor the other day, I was so weak, but he never came. Maybe they don’t get a doctor if such an old woman is sick … I don’t know if it is my fault [173].

I en annan studie uttryckt en äldre person:

I think the attitude to people over 70 is wrong, just tablets, treat them conservatively … a lot of people have got a lot of life in them still [170].

6.3.2.1.2 Äldre personer kände sig förringade och inte tagna på allvar

Äldre personer med smärta beskrev att de kände sig missförstådda, inte kände sig tagna på allvar och blev förringade av vården [147] [172] [182]. Såväl läkare som sjuksköterskor upplevdes som ointresserade av smärta och smärtbehandling [165] [174]. 

De som hade ledvärk upplevde att vårdpersonalen inte förstod hur sjukdomen påverkade hela människa och att de saknade helhetssyn [172] [182]. Äldre kvinnor med kotkompression upplevde också att de ansågs som opålitliga [182]. De kände att de var onödiga vårdsökare och kände skam när de fick veta att personalen ansåg att andra behövde vården bättre. Deltagare upplevde att de aldrig undersöktes ordentligt, skickades hem med smärtlindrande läkemedel eller remitterades vidare. Ointresset medförde att de upplevde att de inte hade något värde [182].

We’re just dismissed. They deal with one thing and then that’s it … They deal with one joint at a time and that’s it [172].

Liknande upplevelser beskrev även personer med ledvärk som bodde hemma, de beskrev att läkare var ointresserad när det gällde deras sjukdom [165]. Även personer på ett vård- och omsorgsboende beskrev att de upplevde att sjuksköterskor och läkare bedömde smärta och smärtlindring som något som inte var intressant [174]. 

I kept telling her about this ugly pain. She’d take no notice of me. She’d shrug her shoulders and said, it was arthritis, you have to put up with it [174].

Äldre personer med kronisk smärta beskrev att de upplevde att vårdpersonalen var nedsättande och avfärdande istället för att ge dem information och stöd [170] [177]. De beskrev att läkarna fattade beslut på egna antaganden istället för att lyssna på patienten ”professionals tend to want to make up their own minds” [170]. En person med artros hade blivit uppmanad att gå hem och fortsätta med sina smärtlindrande läkemedel [177].

Last time I went to the hospital, the consultant was more or less saying to me – go home and keep taking painkillers, we can’t so an operation till you’ve turned 70 [177].

Deltagare från hemsjukvård och vård- och omsorgsboenden upplevde att personalen inte förstod hur svår deras smärta var och inte uppmärksammade att de hade ont [147] [174]. De kunde känna att de var en börda för personalen och försökte därför att inte störa dem [147]. De kunde också uppleva att de nonchalerades [174] eller att de övergivits [173]. Vårdpersonalen kunde underskatta deras fysiska begränsningar och var inte stödjande [181].

I think often that I’m not taken seriously. While they still have all my X-rays [181].

Sjuksköterskor kunde upplevas som distanserade och att de inte deltog i smärtbehandlingen [173]. Personalen kunde också utöva makt över dem och isolering nämndes som en form av straff om de äldre klagade på smärta [174]. En önskan som äldre personer med hemsjukvård hade var att personalen skulle fråga dem om deras smärta. När personalen kom utan att vara efterfrågad så kände de äldre en tillit och de kände sig omhändertagna [147].

I kontrast till detta så beskrev äldre personer i fyra studier att de valt att inte berätta om sin smärta för sin läkare eller annan vårdpersonal [147] [174] [177] [183]. En orsak kunde vara att smärta var ett hot mot att vara en oberoende person och att dölja smärta beskrevs som en förmåga till självbevarande [147]. Äldre personer kunde välja att inte prata om sin smärta med närstående men de var mindre motvilliga till att tala med en sjuksköterska – som inte upplevdes ha tid [183].

6.3.2.1.3 Att få en diagnos bekräftade att smärtan var verklig men det kunde vara svårt att få en undersökning

Tre studier fann att det var viktigt för personer med smärta att få en korrekt diagnos [170] [179] [182]. Deltagarna beskrev att det var frustrerande när en diagnos saknades och de menade att diagnosen var särskilt viktig relaterad till smärtans osynlighet. Deltagarna i studien var oroliga för att bli uppfattade som att de hade hittat på att de hade smärta [170].

I felt people thought I was making it up, making a fuss about nothing [170].

Både patienter med artros och kvinnor med kotkompression beskrev vikten av en korrekt diagnos [179] [182]. De äldre kvinnorna med kotkompression beskrev dock att de hade varit tvungna att tjata för att få genomgå en röntgenundersökning och för att få en remiss till ortopeden för att få en korrekt diagnos [182].

6.3.2.2 Kunskapsbrister om smärta leder till frustration hos äldre personer med smärta vilket påverkade vårdmötet

Detta tema nivå 3 består av två teman på nivå 2:

• Bristande kunskap hos vårdpersonalen påverkade upplevelsen av vårdens kvalitet.
• Äldre personer upplevde att informationen om deras sjukdom var otillräcklig.

Åtta studier med totalt 318 deltagare bidrog till temat [147] [165] [169] [171] [172] [173] [175] [181].

6.3.2.2.1 Bristande kunskap hos vårdpersonal påverkade upplevelsen av vårdens kvalitet

Bristande kunskap togs upp i studier där deltagarna hade ledvärk [165] [172] [175]. Patienter som inte var nöjda beskrev bristande kvalité på behandling och sen diagnos som orsak [165] [175]. De uppfattade att läkarna var fatalistiska och hade bristande kunskap om deras sjukdom. En konsekvens var att läkarna därför skickade patienten vidare till någon som kunde mer [165] [175].

A doctor can’t know everything; I feel that (the doctor) was right and courageous when he said that he couldn’t give me clear information, and he sent me to someone who could [165].

Äldre personer förväntade sig inte att vårdpersonalen skulle kunna allt, men de borde ha grundläggande utbildning i reumatologi för att kunna lyssna på patienten, visa förståelse och ge enkla råd och förklaringar om sjukdomen och behandlingsalternativ [172]. Om vårdpersonalen till exempel var medveten om den psykologiska påverkan av sjukdomen så skulle de förstå varför patienten kunde uppträda irriterat.

There are so many different types of arthritis – I don’t think they can learn all about it. They need basic training in rheumatology, then asking and listening to what the patients say [172].

De äldre konstaterade också att en ökad kunskap hos personalen ger ökad kunskap hos patienten [172].

6.3.2.2.2 Äldre personer upplevde att informationen om deras sjukdom var otillräcklig

Sju studier fann att deltagarna upplevde brister i informationen som var relaterad till deras sjukdom [165] [169] [171] [172] [173] [175] [181]. Deltagarna beskrev att de behövde mer information för att klara av det dagliga livet med sjukdomen och de biverkningar som deras behandling gav. Deltagare kunde också uppleva att de fått motstridig information från olika vårdgivare, vilket medförde att de kände sig osäkra [171] [175].

But you don’t know what to do for the best because she said rest them when they’re like that and then they tell you to exercise in case they go stiff, so you don’t know what you’re supposed to be doing [175].

Den otillräckliga informationen framkallade skuldkänslor hos personerna eller en känsla av att de haft otur [165]. Deltagarna önskade att informationen skulle vara tydlig och lätt att förstå och de upplevde att de var tvungna att söka information själva istället för att få den av vårdpersonalen [165] [169]. Patienter med ledvärk beskrev att de inte fick tillräcklig information om sin sjukdomsprocess och diagnosen nämndes ofta inte vid läkarbesök eller i deras journal [181]. De ansåg att de saknade information som gav dem förutsättningar att bli medvetna om olika behandlingsmetoder och för att kunna ta beslut för att klara av sin sjukdom [172].

6.3.2.3 Bristande kommunikation i vårdmötet leder till otillfredsställelse hos äldre personer med smärta

Detta tema nivå 3 består av två teman nivå 2:

• Kommunikationen i vårdmötet var bristfällig.
• Brist på tid påverkade kommunikationen i vårdmötet.

Nio studier med totalt 292 deltagare bidrog till temat [165] [168–173] [181] [183].

6.3.2.3.1 Kommunikationen i vårdmötet var bristfällig

Patienter beskrev att deras möjligheter att uttrycka sig i mötet med läkaren var begränsade [165] [181]. De önskade att de skulle kunna ställa frågor och vara en jämbördig partner vid läkarbesöket men upplevde att läkarna inte tyckte om att få frågor:

“They don’t really like people asking questions” [165].

Detta medförde att patienterna slutade att ställa frågor [165] [181]. En patient beskrev sin motvilja att prata om sin smärta eftersom han upplevde att läkaren var emot honom [173]. Interaktionen med läkaren kunde inskränka sig till ett samtal om recept och tester för att ställa en diagnos [169].

Deltagarna beskrev vidare att de upplevde att läkarna pratade över deras huvud [165] [170] eller hade ett kroppsspråk som framkallade oro [165] [170]. Datorer kunde visserligen underlätta för läkarna att ge information men samtidigt försämrades kommunikationen eftersom läkaren vände ansiktet mot datorn [165]. Datorerna stal också tid från mötet.

En konsekvens av den bristande kommunikationen mellan läkare och patient var att deltagarna kände sig förvirrade och okunniga om sin sjukdom och inte förstod varför de fick vissa behandlingar [171]. Bristerna kunde också få konsekvenser för deras vård. Behandlingen kunde försenas som följd av att vårdpersonalen inte kommunicerade tillräckligt [181]. En bättre kommunikation med läkaren skulle innebära färre återbesök enligt en patient [171]:

I’m convinced in my heart and mind that if I had a good communication with my medical doctor, then I wouldn’t have to go and see him as frequently as I do [171].

Några deltagare i en av studierna hade dock bättre erfarenheter av kommunikationen. Om det fanns möjlighet att diskutera med läkaren blev det en respektfull dialog [168].

Yeah, we talk a lot. We respect each other [168].

6.3.2.3.2 Tiden för vårdmötet påverkar kommunikationen

I fyra studier beskrev deltagare att läkarens begränsade tid för mötet med patienten var något som påverkade kommunikationen mellan dem [165] [172] [181] [183]. Läkarna var distanserade och hade för lite tid att lyssna, förstå och förklara för dem [165].

Även personer på ett vård- och omsorgsboende beskrev liknade upplevelser då de beskrev att personalen inte hade tid:

They’re always short of time. Yes, all I can say is it would be nice if they had a little more patience. Not that they haven’t, but a little more, that’s all, to listen to you [183].

När patienter upplevde att läkaren tog sig tid att lyssna upplevde de att de hade haft tur:

I’ve a holistic GP practice…they really get to know the person. She was lucky with her orthopaedic surgeons, they were very approachable and listened [170].

Patienter som beskrev att de vara nöjda med mötet med läkaren förklarade detta med att de fick tid och stöd [165].

6.3.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning av hur tillförlitliga teman på nivå 3 är grundades på nedanstående överväganden, uppdelat efter domänerna i CERQual. Bedömningarna finns sammanfattade i Tabell 6.3.

6.3.3.1 Metodologiska begränsningar

Det fanns en hel del svagheter i underlaget. Två studier hade stora brister vad gäller hur urvalet gick till [177] [181] och det fanns vissa oklarheter vad gäller hur datainsamlingen hade genomförts i fem studier [147] [170] [174] [175] [181]. Dataanalysmetoden var otillräckligt beskriven i tre studier [165] [170] [181]. Slutligen var forskarnas roll och hur de hanterat sin förförståelse inte tillräckligt väl beskriven i fyra studier [165] [169] [175] [181]. I en femte studie föreföll det som om studien i sin helhet genomförts av en enda forskare, något som är en allvarlig brist [174]. Vi bedömde ändå att risken för att dessa brister påverkar tillförlitligheten inte är tillräckligt hög för att motivera ett avdrag.

6.3.3.2 Relevans

Med relevans avses i vilken utsträckning det vetenskapliga underlaget uppfyller våra inklusionskriterier. Vi bedömde att relevansen var god. Två tredjedelar av studierna rörde äldre personer med ledvärk, artros eller kotkompression; de diagnoser som vår utvärdering fokuserar på. De äldre personerna levde under förhållanden liknande dem i Sverige, det vill säga hemma, hemma med hemsjukvård eller på ett vård- och omsorgsboende. Däremot skiljer sig sjukvårdsorganisationen mellan olika länder. Resultaten skilde sig dock inte åt. Ytterligare en faktor som stödjer relevansen för dagens svenska förhållanden är att studierna publicerats under tjugo år, några så sent som år 2018 och resultaten har inte förändrats över tid.

6.3.3.3 Koherens

Med koherens avses i vilken utsträckning temana tar tillvara resultat från underliggande studier. Vi bedömde att koherensen i huvudsak var god. Studierna påvisade genomgående att de äldre personerna hade negativa erfarenheter av möten med vården, även om det fanns enstaka undantag.

6.3.3.4 Tillräckliga data

Tillförlitligheten minskar om det finns få studier som bidrar till ett tema, om studierna har få deltagare och materialet är magert. Vi bedömde att det inte fanns skäl för avdrag för tillräckliga data. Temana byggdes upp av mellan 9 och 11 studier med 300 till 400 deltagare. En svaghet är att studierna hade ett annat syfte än vårt och att våra resultat bygger på sådant som deltagarna berättade spontant. Det är därför möjligt att det finns aspekter som inte kommit med i vårt underlag. I och med att våra teman var deskriptiva och inte oväntade bedömde vi att data var tillräckliga.

Metasyntesen resulterade i ett tema på nivå 3 (se Tabell 6.4):

• Äldre personer med smärta fattade beslut om att ta läkemedlet baserat på andra personers uppfattningar om läkemedlet och läkemedlets egenskaper.

Nio studier med 330 deltagare bidrog till temat [147] [165] [168] [169] [171] [173] [175] [177] [181]. Tema 3 består av två andra nivåns teman:

• Information och rekommendationer från andra om läkemedlet hade betydelse.
• Egenskaper hos läkemedlet hade betydelse för äldre personernas beslut.

6.4.1 Information och rekommendationer från andra om läkemedlet hade betydelse

Fyra studier tog upp uppfattningar om värdet av läkemedelsinformation från olika källor [165] [168] [175] [181]. Äldre personer betonade att de inte var passiva eller maktlösa utan gjorde egna beslut gällande behandling baserat på vad de trodde på och tillgänglig information. De ansåg att de borde få mer information avseende de läkemedel som de fick utskrivna. Detta för att de skulle kunna ta beslut baserat på information gällande sin behandling [175]. Det var även viktigt att få information om möjliga biverkningar och varför man skulle undvika vissa läkemedel [165].

Why is it important to avoid getting too used to these drugs? Are there side-effects? [165]

Vad gäller läkare som informationskälla hade deltagarna olika uppfattningar om i vilken utsträckning de tog till sig rekommendationer om (ett nytt) läkemedel, där vissa ifrågasatte dem och andra tog stort intryck av rekommendationerna [168]. På samma sätt fanns olika uppfattningar om hur tillförlitliga råden från sociala nätverk (familj, vänner och sociala grupper) var. Apotekare var viktiga informationskällor medan reklam i tidningar och TV inte sågs som tillförlitlig [168].

There is a lot of good pharmacists out there; they’ve given me a lot of information [168]

I was tempted from what I read about that [shark’s cartilage],.. but I don’t believe in any of these promotions. I don’t follow them. They don’t tell the truth [168]

I en annan studie hade äldre personer inte tilltro till resultat från vetenskapliga studier och evidensbaserad medicin. De ville uppleva läkemedlet själv och se om det fungerade för dem [181].

6.4.2 Egenskaper hos läkemedlet hade betydelse för äldre personers beslut

Rädsla för biverkningar och beroende påverkade viljan att ta läkemedel [168] [169] [171] [175] [177] [181]. Behandlingens effektivitet vägde mot biverkningar [175]. Deltagarna beskrev att biverkningar var vanliga [147].

Rädslan för biverkningar och beroende medförde att äldre personer avstod att ta läkemedlet eller minskade sitt intag [169] [171] [175] [177]. De kunde välja att uthärda smärtan för att slippa svåra biverkningar [169] [171]. Smärtlindrande fanns i reserv om smärtan blev för stor [169].

I don’t want to take them (the tablets) he’s giving me. I don’t want to take them all the time, because I don’t want to get addicted to them [177]

Det kunde också finnas ett motstånd mot att göra förändringar i deras läkemedel relaterat till rädsla för en försämrad hälsa. De vågade inte sluta med läkemedlet för att se vad som skulle hända [168]. I en studie framkom att de äldre personerna på ett vård- och omsorgsboende hade stor tilltro till antalet tabletter, utseende och färg när det gällde att ta läkemedlet. Det var som att allt var i ordning när antalet tabletter stämde [173].

En ytterligare orsak som spelade in för de äldre personernas beslut var om de hade råd med läkemedlen [169] [175] [181]. De var tvungna att väga kostnaderna i relation till effekten av det ordinerade läkemedlet [175]. Ett exempel som togs upp var att de äldre personerna undvek gel och krämer eftersom de inte var subventionerade [169].

6.4.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Bedömningarna finns sammanfattade i Tabell 6.5.

6.4.3.1 Metodologiska begränsningar

Vi bedömde att risken för att temat påverkats av brister i design och genomföranden var låg. Våra överväganden var desamma som för teman i den första metasyntesen i och med att de flesta studierna ingick i båda metasynteserna. En studie med endast små brister bidrog inte i metasyntes 1 samtidigt som den hade stor påverkan på fynden i metasyntes 2 [168].

6.4.3.2 Relevans

Vi bedömde att relevansen var god med samma överväganden som för metasyntes 1.

6.4.3.3 Koherens

Vi bedömde att det inte fanns några allvarliga brister i koherensen. Studierna gav en likartad bild av hur de äldre personerna upplevde läkemedelsbehandling och temat täcker de olika uppfattningar som redovisades.

6.4.3.4 Tillräckliga data

Vi bedömde att det fanns allvarliga brister som motiverar ett avdrag, –1. Visserligen bidrog nio studier med över 300 deltagare till temat men i alla studier utom en [168] togs läkemedel endast upp perifert. Det gör att underlaget är mycket magert. Det är därför möjligt att det finns flera aspekter på läkemedelsbehandling som inte kommit upp.

6.5.1 Beskrivning av ingående studier

Det vetenskapliga underlaget om vårdpersonalens perspektiv bestod av sex studier [166] [167] [176] [178] [179] [180] med totalt 193 deltagare. Studierna var genomförda i Sverige [166] [167], Kanada [176], Tyskland [180], Storbritannien [179] och Sydkorea [178]. Två av studierna fokuserade på en profession, läkare inom primärvården [179] [180] respektive sjuksköterskor i kommunal sjukvård [178], medan de övriga omfattade flera personalkategorier som arbetsterapeuter, fysioterapeuter, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare [166] [167] [176] [180]. Två studier var avgränsade till vård av personer med artros eller annan ledvärk [179] [180] medan de övriga avsåg vård av personer med kronisk smärta mer generellt.

En av studierna baserade såväl datainsamling som analys på reflective lifeworld research som i sin tur refererar till fenomenologi [166]. De övriga saknade uppgift om underliggande teorier. Studierna använde individuella intervjuer [166] [167] [180], fokusgrupper [178], en kombination av bådadera [176] eller videoinspelade konsultationer följt av intervjuer [179] för att samla in data. Materialet analyserades med innehållsanalys [167] [176], tematisk analys [178] eller konstant jämförelse [178]. En studie redovisade att analysen styrdes av teorin [166] och en studie uppgav bara att analysen genomfördes i programvaran Atlas.ti. [180].

Studierna finns kortfattat beskrivna i Tabell 6.5.

6.5.2 Resultat av syntesen

Metasyntesen resulterade i tre deskriptiva teman som finns sammanställda i Tabell 6.6.

6.5.2.1 Vårdpersonalens erfarenheter var att äldre personer med smärta var en svår grupp att ta hand om

Detta tema nivå 3 består av två teman nivå 2:

• Både personal och äldre personer trivialiserade smärta som sågs som en del av ett normalt åldrade.
• Att känna sig otillräcklig när smärtlindring inte fungerade eller de äldre personerna inte ville ha den.

Sex studier med totalt 193 deltagare bidrog till temat [166] [167] [176] [178] [179] [180].

6.5.2.1.1 Både personal och äldre personer trivialiserade smärta som sågs som del av ett normalt åldrande 

Sex studier bidrog till temat om vårdpersonalen erfarenheter av svårigheter med att vårda äldre personer med smärta. En aspekt var att smärta av olika skäl förminskades eller negligerades. Tre studier tog upp att smärta kunde ses som en normal del av åldrandet enligt vårdpersonalen [166] [167] [179]. Vårdpersonalen uppfattade att de äldre personerna själva såg kronisk smärta som en konsekvens av åldrande och därmed något som de uthärdade i tysthet eller inte gav någon prioritet, vilket gjorde det svårt för vårdpersonalen att ge tillräcklig smärtlindring [166] [179]. Personalen hade olika uppfattningar om kronisk smärta, där en del av vårdpersonalen var medvetna om att smärta inte behövde vara en naturlig del av åldrandet:

We address the fact that pain does not need to be a natural part of the aging process…one does not have to accept the pain straight off without trying to do something about it [166].

Andra uttryckte att åldrande oundvikligen medför smärta och att de därför inte engagerade sig i smärtlindring [167]. Vårdpersonalen litade inte heller alltid på de äldre personernas beskrivning av smärta. De kunde uppfatta att äldre personer överdrev smärtan [176] [178] eller underrapporterade den [166] [178]:

… there’s a lot of difficulty in deciding what’s official or what’s real pain…some people say this is the worst pain I’ve had in my life” without any real sort of physical signs of pain so it’s really tough; we have a complex job in assessing that [176].

En konsekvens av osäkerheten var att vårdpersonalen ansåg att det var svårt att skilja smärta från andra problem som depression [176] [180]. Negligering av smärta kunde också yttra sig som en del i att vårdpersonalen inte uppmärksammade de äldre personernas smärtor eller lyssnade på dem [166] [167]. Vårdpersonal i en studie påpekade att smärtbehandling var något som inte togs upp med nyanställda [176]. Om de äldre personerna tog upp sina smärtor i förbigående [167] eller i slutet av en konsultation med läkare [179] var vårdpersonalen benägen att se dem som triviala. Ytterligare ett exempel på trivialisering var att läkarna undvek att nämna ordet artros för patienterna, eftersom de inte ville skrämma upp dem eller uppmuntra dem att anta en sjukroll [179].

6.5.2.1.2 Att känna sig otillräcklig när smärtlindring inte fungerade eller de äldre personerna inte ville ha den 

En aspekt på svårigheter var att vårdpersonalen kunde känna sig otillräcklig, personalen önskade förtroendefulla relationer och att kunna agera som den äldre personens advokat [166]. Men när givna behandlingar inte fungerade utan de äldre personerna fortsatte att klaga på smärtor upplevde vårdpersonalen resignation, maktlöshet eller ineffektivitet [166] [167] [178]. Vårdpersonalens erfarenhet var också att äldre personer inte alltid var intresserade av behandling [166] [178] på grund av åldersrelaterade kognitiva eller fysiska funktionsnedsättningar. Ibland kunde de äldre uppvisa ett motstånd mot aktiviteter och att få råd om till exempel fysisk aktivitet [166] [178].

...the compliance rate is extremely low. When we teach 100 patients a workout during house visits, 10 patients are the maximum we get who actually show the will. They do not believe they can be better with that exercise because they have continuously been in pain. They feel desperate that they will be in pain for good. Probably they can’t be bothered doing anything because of pain and reduced physical strength [178].

Ett sätt att hantera sina känslor av otillräcklighet var att skicka de äldre vidare till annan vårdgivare [167] [178] [180]. Ett exempel var att läkare i primärvården ibland remitterade patienter med artros till ortopedkirurg för att undfly den psykologiska bördan av patienterna och frånvaron av effektiva behandlingsalternativ [180].

6.5.2.2 Vårdpersonalens erfarenheter var att det fanns hinder för optimal behandling såväl inom vården som bland äldre personer med smärta

Detta tema nivå 3 består av två teman nivå 2:

• Vårdpersonalen upplevde att både de själva och de äldre personerna hade otillräcklig kunskap om smärta.
• Resurserna i vården för att vårda äldre personer med smärta var bristfällig.

Fyra studier med totalt 131 deltagare bidrog till temat [176] [178] [179] [180].

6.5.2.2.1 Vårdpersonalen själva såväl som de äldre personerna hade otillräcklig kunskap om smärta. 

Vårdpersonalen uttryckte att de hade otillräcklig kunskap för att handlägga patienter med smärta på ett bra sätt [176] [178] [179]. En konsekvens var att det var svårt att ge individanpassad behandling och personalen valde istället standardiserade metoder:

Regardless of individual characteristics, I always provide medicated patches and a standardized education about exercise..//.. without a specific basis for the pain management offered, our intervention is just a stereotyped set regardless of personal conditions [178]

En annan konsekvens av bristande kunskap var att personalen avstod från icke-farmakologiska interventioner även om de kände att de borde använde dem mera [176]. Ytterligare ett exempel var att en del läkare i primärvården upplevde att de inte hade tillräckliga kunskaper för att utbilda patienter [179].

Även kunskapen om smärta och smärtbehandling hos de äldre kunde påverka behandlingen [178] [180]. Enligt personalen litade till exempel de äldre mer på råd och erfarenheter från vänner och bekanta än från sjukvården [178]. Den bristande kunskapen kunde också leda till att de äldre självmedicinerade på ett felaktigt sätt [178]. I en annan studie uttryckte däremot läkare i primärvården att patienter med artros var väl informerade och kunniga tack vare informationskällor som tidningar och TV [180].

6.5.2.2.2 Resurserna i vården för att vårda äldre personer med smärta var bristfälliga 

Personalen upplevde att bristande resurser kunde försvåra att ge en god smärtlindring [167] [176] [178]. Bristande kontinuitet och kommunikation mellan olika skift var ett problem för sjuksköterskorna [176]. Tidsbrist sågs som ett stort hinder i några studier [167] [176] [178] medan primärvårdsläkare i ytterligare en studie inte såg tid som ett problem [179]. I en studie, genomförd i Sydkorea, beskrev sjuksköterskor att patienter med dålig ekonomi inte hade råd med kostnaderna för vård [178].

6.5.2.3 Vårdpersonalens erfarenheter var att valet av behandling för smärta hos äldre personer var en avvägning mellan risk och nytta

Detta tema nivå 3 består av två teman nivå 2:

• Andra behandlingar än läkemedel kunde ha ett värde för äldre personer med smärta.
• Det var viktigt att göra en avvägning mellan risk och nytta med läkemedelsbehandling av smärta hos äldre personer.

Fyra studier med totalt 88 deltagare bidrog till temat [166] [178] [179] [180].

6.5.2.3.1 Andra behandlingar än läkemedel kunde ha ett värde för äldre personer med smärta

Fysisk aktivitet och råd om ändrad livsstil var en del av behandlingsarsenalen enligt vårdpersonalen [166] [178] [180]. Läkare i primärvården tog upp vikten av till exempel viktminskning och fysisk aktivitet med patienter med artros [180]. Men de medgav att de inte fokuserade på att motivera patienterna utan mer gav allmänna rekommendationer [180]. Andra personalkategorier uttryckte att de försökte uppmuntra till så mycket fysisk aktivitet som möjligt [166,178] och sjuksköterskor i en studie föredrog fysisk aktivitet framför läkemedel [178]. För läkare i primärvården påverkades valen även av vilka behandlingar som var subventionerade och tillgång till exempel fysioterapi [179].

6.5.2.3.2 Det var viktigt att göra en avvägning mellan risk och nytta med läkemedelsbehandling av smärta hos äldre personer

Diskussionerna om läkemedel fokuserade på balansen mellan förväntad effekt av läkemedel och förväntade biverkningar [166] [176] [179] [180]. Det viktigaste var att behandlingen var individanpassad [176]. Risken för biverkningar som yrsel och fall kunde få personalen att tveka om de skulle övertyga de äldre personerna om att ta smärtlindrande [166], något som ibland förstärktes av oro från närstående [176]. Läkare i primärvården upplevde att bipacksedlar kunde utgöra ett hinder för effektiv behandling [180]. Patienterna som läst informationen fokuserade på biverkningarna och läkarna fick utveckla strategier för att få dem att ta sitt läkemedel.

En av studierna undersökte uppfattningar hos läkare i primärvården om val av läkemedel [180]. Patienterna hade oftast redan provat paracetamol utan framgång och såg därför inte läkemedlet som en äkta smärtlindrare. NSAID-preparat blev därför det viktigaste läkemedlen i arsenalen. Läkarna uppfattade att många patienter vägrade att ta opiater eftersom de var ”tunga droger”. Läkarna själva var tveksamma och såg dem som en överbehandling förenad med mycket biverkningar.

6.5.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning av hur tillförlitliga teman på nivå 3 är grundades på nedanstående överväganden, uppdelat efter domänerna i CERQual.

Bedömningarna finns sammanfattade i Tabell 6.7.

6.5.3.1 Metodologiska begränsningar

Vi bedömde att risken för att brister i design och genomförande påverkat temana var låg. En av studierna genomfördes visserligen av en enda forskare vilket kan leda till osäkerhet om hur forskarens förförståelse påverkat resultaten [167]. Forskaren hade dock konsulterat andra forskare för att öka trovärdigheten vilket gör att risken totalt kan anses som låg. En annan studie utgick från en hypotes om att patienter i primärvården får otillräcklig information vilket skulle kunna störa analysen [180]. Forskarna var dock medvetna om risken och lät sakkunniga från andra områden göra en oberoende analys.

6.5.3.2 Relevans

Vi bedömde att risken för bristande relevans var låg. Två av studierna var genomförda i Sverige och de övriga under förhållanden som liknar de svenska.

6.5.3.3 Koherens

Vi bedömde att risken för bristande koherens var låg.

6.5.3.4 Tillräckliga data

Ett tema på nivå 3 byggde på samtliga sex studier med 193 deltagare och studierna bidrog med tillräckliga data. Det andra temat som beskriver hinder för optimal behandling berördes i fyra studier med 131 deltagare och det tredje temat om behandling berördes i fyra studier med 88 deltagare. Underlaget var magert och resultatet ett förväntat. Det är möjligt att flera studier hade kunnat ge en rikare bild. Det medför ett avdrag –1 för brister i tillräckliga data.

Mycket av det som framkom i studierna av de äldre personernas perspektiv togs även upp av personal i vården. Det ger en möjlighet att se centrala aspekter av vård av smärta hos äldre personer ur olika synvinklar genom triangulering.

En röd tråd i studierna gäller åldern och uppfattningen att smärta är normalt för hög ålder. De äldre personerna upplevde dels att åldern var en orsak till att vårdpersonalen inte var intresserade av dem, dels att de själva kunde se det som normalt och därmed inget att ta upp med vården. Smärta var något att uthärda och att medge smärta var att ge upp en del av sitt oberoende. Detta bekräftades i studierna med vårdpersonal. De kunde känna sig frustrerade när de misstänkte att de äldre inte tog upp smärtproblem eftersom det hindrade dem från att ge en god vård. De kunde också känna sig irriterade när de äldre tog upp smärtproblem i slutet av en konsultation. Studierna visade vidare att en del personal också ansåg att smärta var normal och att de därmed inte behövde engagera sig i smärtbehandling.

En annan röd tråd gäller vikten av kunskap om smärta och behandling av smärta. De äldre personerna upplevde att vårdpersonalen hade otillräcklig kunskap om smärta och hur smärta påverkar hela personen. De uppfattade att läkarna bara förskrev piller. Vårdpersonalen i studierna bekräftade delvis de äldre personernas upplevelser. Personalen i vissa studier menade att de inte hade utbildats tillräckligt och att det försvårade för dem att ge en individanpassad behandling. I andra studier ansåg dock personalen att de hade tillräckliga kunskaper för att vårda personer med smärta.

Även de äldre personernas kunskaper om smärta togs upp av båda grupperna. De äldre personerna kunde uppleva att de inte hade fått tillräcklig information från vården och att de därmed inte kunde vara en jämbördig part i konsultationer med läkarna. Alternativet var att själv söka information, främst bland släkt och vänner. De äldre ansåg dock att information från massmedia inte var tillräckligt tillförlitlig. Vårdpersonalen i studierna hade olika uppfattningar om de äldres kunskap. Läkare i en studie konstaterade att de inte gett tillräckligt mycket information men att patienterna ändå var kunniga tack vare tidningar och TV. Personal i andra studier upplevde att de äldre var okunniga och litade mer på råd från familj och sociala nätverk än på sjukvård och vetenskap, något som kunde leda till att de självmedicinerade på ett felaktigt sätt.

En tredje röd tråd handlar om bemötandet. Här hade de äldre många och övervägande negativa upplevelser av att bli försummade och nonchalerade i möten med vårdpersonal. Vårdpersonalen däremot beskrev att de ville göra sitt bästa för patienten men också att de kunde känna sig otillräckliga när behandlingen inte fungerade. För läkare kunde känslan av otillräcklighet ta sig uttryck i att de remitterade patienten till annan vårdgivare. Tidsbrist sågs som en orsak till brister i bemötandet av såväl de äldre personerna som vårdpersonalen.

Till sist, vad gällde läkemedelsbehandling hade de äldre personerna och vårdpersonalen i huvudsak samma uppfattningar. Båda grupperna underströk avvägningen mellan risk och nytta. De äldre personerna betonade de många risker de såg med läkemedel och uttryckte ofta en motvillighet mot att ta läkemedel. Läkare kunde uppleva att patienterna tog för stort intryck av bipacksedlar och därmed blev för fokuserade på biverkningarna.

De aktuella läkemedlen ingår i läkemedelsförmånen, vissa med förmånsbegränsningar, vilket generellt innebär att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har prövat frågan om kostnadseffektivitet. Många av läkemedlen är dock så pass gamla att de inkluderats i förmånen som en del av övergångsbestämmelserna när Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner trädde i kraft. Detta innebär att i de flesta fall har ingen formell prövning av kostnadseffektiviteten gjorts.

För de flesta aktuella läkemedel råder generisk konkurrens, det vill säga att minst två utbytbara läkemedel säljs på marknaden. Generisk konkurrens innebär generellt att priserna på läkemedlen sjunker. Ett fåtal läkemedel har förmånsbegränsningar, till exempel plåster med lidokain och kapsaicin, som enbart subventioneras för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Alla subventionsbeslut med aktuella priser och eventuella förmånsbegränsningar finns publicerade i TLV:s pris- och beslutsdatabas [184].

Att ett läkemedel bedöms som kostnadseffektivt innebär att relationen mellan läkemedlets kostnader och effekter, i jämförelse med det mest relevanta behandlingsalternativet, kan anses vara rimlig. Majoriteten av de smärtlindrande läkemedel som ingår i denna utvärdering har ett mycket lågt pris. Detta innebär att även en mycket liten positiv inverkan på patientens livskvalitet gör att läkemedlet kan bedömas ha hög kostnadseffektivitet.

Resultaten från utvärderingen (Kapitel 4) visar på mycket små effekter av behandling med smärtlindrande läkemedel för patienter med artrossmärta och smärtsam diabetesneuropati. Det saknas studier som utvärderar effekt och säkerhet av vanliga smärtlindrande läkemedel vid kotkompression.

Utvärderingens genomgång av effektstudier identifierade inga studier som undersökte effekter av smärtläkemedelsbehandling på vårdkonsumtionen (till exempel antal läkarbesök) hos utvärderingens utvalda patientpopulationer. Det bedömdes därför inte sannolikt att det skulle finnas studier som studerat effekter på mer svårfångade samhälleliga kostnader, till exempel behov av hemtjänst eller anhöriginsatser. Trots det genomfördes en sökning efter studier som utvärderar påverkan på resursanvändning av behandling med NSAID-preparat i de aktuella patientpopulationerna under tidsperioden 2008 till 2018. Sökningen genererade cirka 1 000 artikelsammanfattningar som granskades. Inga studier som var relevanta för frågeställningen identifierades. För de aktuella patientpopulationerna vet vi därför inte om behandling med smärtlindrande läkemedel leder till minskad vårdkonsumtion eller minskat behov av vård och omsorg i hemmet.

Ett antal studier inkluderade i utvärderingen presenterar data på livskvalitet mätt med instrument som https://en.wikipedia.org/wiki/SF-36'>SF-36 och https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D. Dessa instrument möjliggör att olika hälsotillstånd kan tillskrivas en livskvalitetsvikt att användas vid beräkning av kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), som är ett vanligt utfallsmått vid hälsoekonomiska utvärderingar. I de fall https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D- eller https://en.wikipedia.org/wiki/SF-36'>SF-36-data presenteras visar enskilda studier i vissa fall på statistiskt säkerställda skillnader mellan jämförelsealternativen (ibland bara avseende vissa domäner av instrumentet). I andra fall ses inga signifikanta skillnader mellan jämförelsealternativen, eller så redovisas data inte i artikeln. Tre studier möjliggjorde en sammanvägning av https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D'>EQ-5D-data för duloxetin jämfört med placebo. Resultatet från denna metaanalys (Tabell 2.13 i Bilaga 4) visar en förbättring i livskvalitetsindex med behandling med duloxetin jämfört med placebo på 0,05 efter tolv veckors behandling. I relation till studieperioden motsvarar förbättringen i livskvalitetsindex för en patient en vinst på totalt cirka fyra dagar i full hälsa vid behandling med duloxetin jämfört med placebo. Huruvida detta kan anses motsvara en kliniskt relevant skillnad är inte säkert.

De aktuella läkemedlen kan, i synnerhet hos äldre personer, öka risken för allvarliga biverkningar som orsakar lidande hos patienten och kostnader för samhället. I utvärderingen fokuserade man på tre biverkningar hos äldre personer:

1. behandling med opioider och risken för fall
2. behandling med NSAID-preparat och risken för gastrointestinala perforationer, ulcus, och blödningar (PUB)
3. risken för akut njurpåverkan.

Resultaten (Kapitel 5) visar en hazardkvot på 1,60 (95 % KI, 1,35 till 1,91) för sambandet opioidbehandling till äldre personer och risken för fall, en oddskvot på 1,59 (95 % KI, 1,39 till 1,82) för sambandet behandling med NSAID-preparat till äldre personer och sjukhusinläggning på grund av akut njurpåverkan, samt att NSAID-preparat höjer den absoluta risken per behandlingsår¹ för PUB med 0,37 procentenheter (coxiber jämfört med placebo) respektive 0,87 procentenheter (tNSAID² jämfört med placebo).

^1. Notera att absolut riskökning per behandlingsår inte behöver innebära att man behandlar samma patient i ett år för att orsaka ytterliga ett fall av PUB, utan man kan behandla två patienter i ett halvår vardera, fyra patienter i ett kvartal etcetera.

^2. Traditionella NSAID-preparat, eg. ibuprofen och diklofenak.

 

Fall hos äldre personer kan resultera i svåra skador samt i vissa fall död [185] [186] [187]. Svåra skador innefattar bland annat större frakturer, där den vanligaste är lårbensfraktur [188]. Medelvårdtiden på sjukhus efter en lårbensfraktur är närmare åtta dagar [188] och beräknad kostnad är 71 000 kronor per vårdtillfälle [189]. Här ingår inte kostnader för uppföljning och rehabilitering, som kan pågå under en längre tid efter frakturens uppkomst. Inte heller ökade kostnader för hemtjänst, särskilt boende, hjälpmedel, eller anhörigas insatser är inräknade.

Beroende på svårighetsgrad är beräknad kostnad för magsår och gastrointestinala blödningar mellan cirka 32 000 kronor och 83 000 kronor per vårdtillfälle och för njursvikt mellan cirka 48 000 kronor och 107 000 kronor [189].

Utifrån uppgifter om kostnader och absolut riskökning per behandlingsår kan vi göra en exempelberäkning för vad NSAID-orsakade magsår och gastrointestinala blödningar kan kosta sjukvården. I Socialstyrelsens rapport Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller magtarmblödning hos äldre [187] presenteras siffror på antal patienter med regelbunden förskrivning av NSAID-preparat under år 2015 (≥ tre uttag per år). För båda könen, 65 år eller äldre, fanns 70 603 regelbundna användare av NSAID-preparat. Den absoluta riskökningen per behandlingsår på 0,35 procent (coxiber jämfört med placebo) och 0,85 procent (tNSAID jämfört med placebo) ger 261 respektive 614 fler patienter med PUB jämfört med om patienterna istället fått placebo. För en konservativ beräkning används kostnaden för okomplicerade magsår och gastrointestinala blödningar på 31 857 kronor per vårdtillfälle. Utifrån denna exempelberäkning skulle kostnaderna för NSAID-orsakade magsår och gastrointestinala blödningar uppgå till mellan 8–20 miljoner kronor årligen, beroende på vilken absolut riskökning per behandlingsår som används. Antas en blandad fördelning av mycket komplicerade, komplicerade och okomplicerade magsår och gastrointestinala blödningar³ skulle kostnaderna istället uppgå till mellan 12–28 miljoner kronor årligen beroende på vilken absolut riskökning per behandlingsår som används. Detta är konservativa uppskattningar av kostnaderna för NSAID-orsakade PUB då beräkningen enbart utgår från kostnaden per vårdtillfälle. Skulle kostnader för uppföljning, eftervård, och ökat behov av hemtjänst eller stöd från anhöriga räknas in är kostnaderna för samhället sannolikt betydligt högre. Kostnader för biverkningarna fall respektive akut njurpåverkan kan inte beräknas utifrån de justerade oddskvoter som presenteras i den systematiska översikten [47] respektive våra egna metaanalyser.

^3. Utifrån data från KPP-databasen år 2018 som visar att fördelningen av magsår och GI-blödningar (DRG-kod: F40A/C/E) var följande: 10 procent mycket komplicerade fall, 60 procent komplicerade fall, 30 procent okomplicerade fall [190].

 

Det är viktigt att beakta biverkningar av opioider och NSAID-preparat hos äldre personer ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Andelen äldre personer i befolkningen kommer fortsätta att öka de kommande åren vilket i sin tur kommer att öka antalet äldre personer med vanliga smärttillstånd som kan komma att bli aktuella för behandling av smärtlindrande läkemedel som opioider och NSAID-preparat. Biverkningar orsakade av dessa läkemedel hos äldre personer med smärta kan, som exemplet ovan illustrerar, ge upphov till stora kostnader men också orsaka lidande hos patienten. Detta, tillsammans med de små effekter av läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre, understryker vikten av att förebygga läkemedelsorsakade biverkningar genom noggrann och fortlöpande uppföljning för varje äldre individ som behandlas med smärtlindrande läkemedel, särskilt vad gäller opioider och NSAID-preparat.

 

8.1.1 Smärta hos äldre personer och den etiska plattformen

Den etiska plattformen anger att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården [191]:

Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper såsom kronologisk ålder, kön, etnicitet och funktioner i samhället. Både hos vårdpersonal och hos äldre personer finns uppfattningen att lidande på grund av smärta är en del av normalt åldrande [4]. Smärtutredning hos äldre personer utförs i för liten utsträckning [192,193] och när den utförs underskattar vårdpersonal patientens smärta [194]. Sammantaget försämrar sannolikt detta de äldre personernas tillgång till relevant smärtutredning och behandling, vilket står i direkt motsats till människovärdesprincipen eftersom det skulle innebära att individer får sämre utredning och behandling på grund av ålder.

Behovs-solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Patienter med stora behov ska få en större del av resurserna. Behovet hos äldre personer med smärta är stort eftersom problemet är vanligt, orsakar lidande och kan vara svårt och tidskrävande att diagnostisera och behandla (Kapitel 2). Patientorganisationer anser att smärtvården brister i bland annat tillgänglighet och kompetens [3]. Det finns därmed en risk att behovs-solidaritetsprincipen inte har beaktats vid vård av smärta hos äldre personer.

Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan exempelvis olika åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och nytta, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. Kapitel 7 fastställer att de aktuella läkemedlen i regel har mycket låga kostnader. Läkemedlens kostnadseffektivitet är därför av mindre intresse i detta fall.

8.1.2 Ojämlik vård

Många regioner saknar multidisciplinära smärtmottagningar och kunskapscentrum [3]. Anledningen till en sådan avsaknad kan vara resursbrist eller kompetensbrist. Med tanke på de stora behov som finns kan detta återigen innebära en risk att behovs-solidaritetsprincipen inte har beaktats. Avstånd och tillgång till hälso- och sjukvård varierar i landet vilket kan medföra ojämlik vård. Geografisk ojämlikhet kan även föreligga bland annat på grund av att ett nationellt vårdprogram för smärtbehandling saknas [3]. Om bostadsort avgör vilken vård som erhålls kan detta innebära en etisk problematik.

8.1.3 Brister i bemötande

Enligt Hälso- och sjukvårdslagens 3 kap. ska vården bygga på respekt för den enskilda människans värdighet [195]. Enligt Patientlagen 5 kap. ska vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten [196].

Vid en granskning av anmälningar till en patientnämnd i Sverige framkom att den vanligaste orsaken till brister i bemötande var ett nonchalant och ovänligt bemötande från personalen, att patienten inte hade blivit trodd eller att patienten kände sig kränkt av vårdpersonalen [197], ett resultat som påtagligt avviker från lagens intentioner. Bristande bemötande skapar ett lidande hos personen som söker vård. Lidande i möte med vården kan innebära att bli bemött på ett icke-värdigt sätt. Att kränka en människas värdighet, innebär att kränka hennes värde som människa [198] [199].

Ett huvudresultat från utvärderingen visar att läkemedel vid de utvärderade smärttillstånden har en mycket liten effekt jämfört med placebo samt är förknippade med en ökad risk för biverkningar, som i vissa fall kan vara allvarliga (Kapitel 4 och 5).

Att erbjuda en patient en läkemedelsbehandling som på gruppnivå har en mycket liten effekt samt en ökad risk för biverkningar kräver, ur ett etiskt perspektiv, att följande förutsättningar är uppfyllda:

• Patienten (alternativt anhörig eller omsorgsgivare) informeras om läkemedlets effekter och bieffekter på gruppnivå,
• Behandlingen följs upp med individuell bedömning av effekt och biverkningar och fortlöpande omprövas,
• Vikten av exempelvis fysioterapi, psykologisk behandling och patientutbildning (till exempel artrosskola) förtydligas och erbjuds efter patientens behov och förutsättningar.

I studier som inkluderades i projekts kvantitativa del framkommer att en del av studiepopulationen hade en god effekt av läkemedel jämfört med placebo respektive en del av populationen som inte upplevde några biverkningar. En behandling måste naturligtvis prövas innan man vet hur patienten svarar på behandlingen. Det är oetiskt att undanhålla en läkemedelsbehandling om patienten har en god effekt samt inga eller acceptabla biverkningar, inte minst om övriga behandlingar är uteslutna av medicinska eller andra skäl. Men med tanke på risken för biverkningar hos äldre personer och den lilla effekten på gruppnivå av dessa läkemedel är det helt avgörande med en löpande och noggrann uppföljning enligt ovan om patienthandläggningen ska kunna betraktas som etiskt acceptabel.

Fysioterapi, psykologisk behandling och patientutbildning kan vara viktiga komponenter i vården av smärta hos äldre personer (avsnitt 10.1.1.3). En del patienter kan dock ha förväntningar på snabba och enkla lösningar på sina problem och vill inte medverka i sådana typer av behandlingar. Enligt samma resonemang som ovan är det, utifrån patientens autonomi och rätt till medbestämmande, etiskt att erbjuda dessa patienter läkemedelsbehandling under samma förutsättningar som ovan.

8.2.1 Studier på äldre personer saknas

Randomiserade studier som utvärderar effekt av läkemedel vid vanliga smärttillstånd hos äldre personer (65 år och äldre) saknas. Eftersom smärta är vanligt hos äldre personer (avsnitt 2.2) samt smärtlindrande läkemedel ofta erbjuds till äldre personer (Kapitel 9) är det etiskt problematiskt att det saknas studier för denna population. Forskande läkemedelstillverkare och regulatoriska myndigheter bär ett ansvar för denna utveckling. I avsnitt 11.1.1.1 ges förslag på åtgärder som kan bidra till förbättringar på detta område.

Huvudresultaten från studier med kvalitativ metodik visar att äldre personer med smärta upplever att de inte blir sedda i vårdmötet. Det innebär att de känner sig förbisedda på grund av ålder, att de känner sig förringade och att de inte blir tagna på allvar. Det var också viktigt att få en diagnos för först då blev smärtan ”verklig” (Kapitel 6).

Att förbise eller förringa en patient på grund av ålder bryter mot intentionen i Hälso- och sjukvårdslagens 3 kap. 1 §; Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet [195].

I studierna framkommer att äldre personer med smärta beskriver att vårdpersonalen hade bristande kunskaper om deras smärttillstånd, vilket mynnade ut i frustration och det påverkade även upplevelsen av att vårdens kvalitet var bristande. Det framkommer även att de upplevde att de skickades vidare eftersom läkaren saknande kunskap. Vidare framkommer det att äldre personer med smärta beskrev att kommunikationen i vårdmötet var bristfällig och de beskrev även en brist på tid som påverkade vårdmötet negativt (Kapitel 6). Dessa aspekter innebär en etisk problematik och det är dessutom tveksamt om Patientlagens krav på delaktighet kan vara uppfyllda under sådana förutsättningar [196].

Vårdpersonalens erfarenheter av att vårda äldre personer med smärta bekräftar till viss del de äldre personernas upplevelser av vårdmötet. Det framkommer att vårdpersonalen kände sig otillräckliga i mötet på grund av kunskapsbrist, resursbrist samt när smärtläkemedlen inte fungerar eller när de äldre personerna inte vill ha dem. Dessutom var personalens erfarenhet att både de själva och de äldre personerna trivialiserar smärtan, vilken ses som en del av normalt åldrande. I bästa fall skulle detta kunna utgöra en del av en coping-strategi. Men om synsättet medför att medicinskt motiverade undersökningar inte genomförs eller behandlingar inte prövas innebär det en etisk problematik.

Till sist förefaller det som att vårdpersonal har insikt om bristande effekt och problem med biverkningar vid läkemedelsbehandling av smärta hos äldre personer, eftersom de påpekar att det är viktigt att göra en avvägning mellan nytta och risk i dessa fall samt att andra behandlingar än läkemedel kan ha ett värde för äldre personer med smärta (Kapitel 6).

Ovan beskrivna förutsättningar förklarar, åtminstone delvis, varför äldre personer med smärta känner sig förbisedda, förringade och som att de inte blir tagna på allvar. Detta utgör problem i relation till etiska och legala principer och behöver hanteras. Det är därför motiverat att undersöka, problematisera och vid behov förbättra vårdpersonals inställningar och attityder till smärta hos äldre.
 

Syftet med denna praxisundersökning var att ge en bild av förskrivningsmönstret för de utvärderade läkemedlen vid de ingående smärttillstånden till personer 65 år och äldre.

För detta syfte användes data från Region Stockholms vårddatabas, VAL. Databasen är uppbyggd för all uppföljning av vård inom regionen och innehåller vårdstatistik från ett tiotal olika databaser för cirka 2 miljoner personer. Databasen kan därför ses som ett stort stickprov som representerar hur förskrivningsmönster ser ut i Sverige. Data som använts för denna undersökning har varit helt avidentifierad och aggregerad på gruppnivå utan möjlighet att se information om enskilda individer.

Undersökningen använde uppgifter om registrerad diagnos under åren 2014 till 2018 i VAL-databasen samt receptförskrivna läkemedel som har hämtats ut på apotek för gruppen individer med respektive diagnos. Individer definierades som att ha diagnosen om följande ICD-koder var registrerade minst en gång under respektive år i undersökningen:

• Artros (ICD-koder M16, M17)
• Diabetesneuropati (ICD-koder E11.4D, G63.2)
• Kotkompression (ICD-koder M48.5, M49.5)

Individer definierades som användare av respektive indexläkemedel (se ATC-koder nedan) om detta hämtades ut minst en gång på apotek under det året som respektive diagnos förekom i databasen.

Indexläkemedel vid artros och kotkompression

• Paracetamol: ATC-kod N02BE01 paracetamol,
• Perorala NSAID-preparat: ATC-kod M01A (exklusive M01AX05),
• Topikala NSAID-preparat: ATC-kod M02AA (endast för artros),
• Opioider: N02A opioider (exklusive N02AG) samt R05DA04 kodein.

Indexläkemedel vid diabetesneuropati

• Antiepileptika (AE): N03AX12 gabapentin, N03AX16 pregabalin,
• Tricykliska antidepressiva (TCA): N06AA09 amitriptylin, N06AA10 nortriptylin,
• Serotonin- och noradrenalinsåterupptagshämmare (SNRI),
• N06AX16 venlafaxin, N06AX21 duloxetin,
• Opioider: N02A opioider, exklusive N02AG, samt R05DA04 kodein,
• Topikalt lokalbedövande (TL): N01BX04 kapsaicin, N01BB02 lidokain.

Eftersom en individ kan hämta ut indexläkemedel ur flera olika grupper under ett år klassificerades användarna i grupper enligt nedan:

Artros och kotkompression

• Patienter som har hämtat ut paracetamol under året,
• Patienter som har hämtat ut NSAID-preparat under året,
• Patienter som har hämtat ut opioid under året,
• Patienter som har hämtat ut något indexläkemedel över huvud taget.

Diabetesneuropati

• Patienter som har hämtat ut AE under året,
• Patienter som har hämtat ut TCA under året,
• Patienter som har hämtat ut SNRI under året,
• Patienter som har hämtat opioid under året,
• Patienter som har hämtat ut TL under året,
• Patienter som har hämtat ut något indexläkemedel över huvud taget.

Övriga uppgifter som hämtades om respektive individ var kön och ålder. Data bearbetades i termer av andel patienter med en viss diagnos som hämtade ut respektive läkemedelsgrupp under respektive år i undersökningen. På detta sätt undersöktes hur läkemedelsanvändningen såg ut över tid, i olika åldersgrupper (65–74 år, 75–84 år samt till 85 år och äldre) samt för män respektive kvinnor.

9.3.1 Artros

I genomsnitt förekom cirka 19 500 individer per år för vilka diagnosen artros var registrerad i databasen minst en gång under året. Cirka två tredjedelar av individerna var kvinnor. Av personerna med artros hämtade ungefär tre fjärdedelar ut något av de aktuella läkemedlen under respektive år. Denna siffra var ungefär lika stor under hela undersökningsperioden 2014 till 2018. Paracetamol hämtades ut av ungefär 60 procent av personerna. NSAID-preparat respektive opioider hämtades ut av ungefär 40 procent av individerna, se Figur 9.1. Det verkar finnas en trend hos dessa patienter att användningen av paracetamol ökar med åldern, en ökning som ungefär motsvaras av en minskning i användning av NSAID-preparat med åldern. Användningen av opioider verkar vara mer oberoende av ålder, se Figur 9.2. En något mindre andel av män med artros verkar behandlas med läkemedel jämfört med kvinnor med artros, se Figur 9.3.

 

 

 

9.3.2 Diabetesneuropati

I genomsnitt förekom cirka 1 500 individer per år för vilka diagnosen diabetesneuropati var registrerad i databasen minst en gång under året. Cirka en tredjedel av individerna var kvinnor. Ungefär en tredjedel av personerna med diabetesneuropati hämtade ut något av de aktuella läkemedlen under respektive år. Denna siffra är ungefär lika stor under hela undersökningsperioden 2014 till 2018. Opioider hämtades ut av ungefär 25 procent av personerna. Övriga läkemedel hämtades ut av mindre än 10 procent av individerna, se Figur 9.4. Det verkar finnas en trend hos dessa patienter att användningen av läkemedel ökar med åldern, se Figur 9.5. En något mindre andel av män med diabetesneuropati verkar behandlas med läkemedel jämfört med kvinnor med samma diagnos, se Figur 9.6.

 

 

 

9.3.3 Kotkompression

I genomsnitt förekom cirka 2 700 individer per år för vilka diagnosen kotkompression var registrerad i databasen minst en gång under året. Cirka 75 procent av individerna var kvinnor. Av personerna med kotkompression hämtade ungefär 85 procent ut något av de aktuella läkemedlen under respektive år. Denna siffra var ungefär lika stor under hela undersökningsperioden 2014 till 2018. Paracetamol hämtades ut av ungefär 75 procent, opioider av cirka 70 procent och NSAID-preparat av ungefär 15 procent av personerna, se Figur 9.7. Det verkar finnas en trend hos dessa patienter att användningen av paracetamol ökar med åldern, en ökning som ungefär motsvaras av en minskning i användning av NSAID-preparat med åldern. Användningen av opioider verkar vara mer oberoende av ålder, se Figur 9.8. Eventuella könsskillnader vad gäller andel av patienterna som behandlas med läkemedel verkar vara mindre för personer med kotkompression jämfört med de övriga två diagnoserna, se Figur 9.9.

 

 

 

9.4.1 Artros och kotkompression

Vad gäller personer med artros och kotkompression hämtade en majoritet (ca 75 respektive 85 %) av patienterna ut något indexläkemedel åtminstone en gång under respektive år i undersökningen. En viss andel av dessa patienter fick sannolikt läkemedlet utskrivet för någon annan orsak. Med tanke på frekvensen av studieavbrott i de förhållandevis korta studierna på artrossmärta (Kapitel 4) avbryter sannolikt en viss andel av dessa patienter behandlingen inom relativt kort tid. Icke desto mindre har förskrivare valt att behandla en majoritet av dessa patienters smärta med läkemedel.

I samstämmighet med behandlingsrekommendationer används paracetamol i störst utsträckning vid artros och kotkompression. Även mönstret att användningen av paracetamol ökar med åldern till förmån för NSAID-preparat följer behandlingsrekommendationer [2] [200] [201]. Den högre andelen som använder opioider vid kotkompression (ca 70 %) jämfört med artros (ca 40 %) speglar sannolikt det mer subakuta förloppet och en generellt högre smärtintensitet jämfört med artros. Med tanke på opiodernas risk för biverkningar hade det varit önskvärt med randomiserade studier som utvärderar effekten av dessa läkemedel vid kotkompressionssmärta.

9.4.2 Diabetesneuropati

En tredjedel av patienterna med diabetesneuropati hämtade ut något läkemedel minst en gång under respektive år, en avsevärt lägre siffra jämfört med motsvarande siffra för artros och kotkompression. Detta beror sannolikt på att det bara är cirka 20–30 procent av patienterna med diabetesneuropati som upplever smärta som symtom av neuropatin [38]. Med tanke på denna smärtprevalens verkar en majoritet av patienterna med smärtsam diabetesneuropati erbjudas läkemedelsbehandling mot smärtan.

Denna undersökning visar att opioider är det vanligaste använda läkemedlet mot smärta vid diabetesneuropati. Opioider är dock inte förstahandsval enligt behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta [200] [201] [202]. Detta fynd skulle dock, åtminstone delvis, kunna vara en effekt av samsjuklighet (annan smärta) för dessa patienter.

Det verkar också finnas en trend att personer med diabetesneuropati hämtar ut läkemedel mot smärtan i större utsträckning ju äldre de blir. Det skulle kunna förklaras av en progress av neuropatin med åldern vilket kan resultera i ökad smärta, eller av att äldre personer kan uppfatta ett visst smärtstimulus som mer smärtsamt jämfört med yngre [27].

9.4.3 Könsskillnader

Våra data uppvisade en trend för samtliga tre tillstånd som undersöktes där andelen män som erhöll läkemedelsbehandling var något lägre än motsvarande andel för kvinnor. Detta skulle kunna bero på en könsskillnad i benägenhet hos patienterna att prova läkemedelsbehandling, benägenhet hos förskrivarna att erbjuda läkemedelsbehandling, samsjuklighet, smärtintensitet eller på en kombination av dessa faktorer.

9.4.4 Begränsningar

Kopplingen mellan diagnos och läkemedelsförskrivning är inte säker i denna undersökning. Läkemedlet kan ha skrivits ut mot något annat tillstånd som patienten hade. Vi har inte heller beaktat data kring antal uttag eller mängden uttaget läkemedel under respektive år, styrka, dosering, kombinationer med andra läkemedel, behandlingslängd och så vidare. Vi har inte heller undersökt data för sjukdomsgrad, smärtintensitet, samsjuklighet med mera. Vi har dessutom satt upp en mycket inkluderande gräns vad gäller definition av en användare av läkemedlen (ett uttag på apotek under respektive år), vilket innebär att vi även inkluderar individer som inte använder läkemedlet alls eller endast en kort tid. Dessa faktorer medför att försiktighet bör iakttas vid tolkning och analys av data från undersökningen.

En majoritet av patienterna med artrossmärta, smärtsam diabetesneuropati och smärta vid kotkompression erbjuds läkemedelsbehandling mot smärtan. Läkemedelsbehandling vid dessa smärttillstånd verkar följa behandlingsrekommendationer på området med undantag av att opioider ser ut att vara den mest använda läkemedelsgruppen vid smärtsam diabetesneuropati. Opioider bör betraktas som ett andrahandsval vid detta smärttillstånd.
 

10.1.1 Diskussion av resultat

10.1.1.1 Effekt och vanligt förekommande biverkningar

Våra resultat från denna del av utvärderingen (Kapitel 4) visar att den genomsnittliga och placebojusterade effekten av läkemedelsbehandling vid de utvärderade smärttillstånden hos äldre personer är mycket liten. Jämfört med placebo noteras dessutom riskökningar av varierande storleksordningar för vanligt förekommande biverkningar såsom yrsel, illamående och trötthet. Dessa resultat gäller på gruppnivå. På individnivå kan dock läkemedelsbehandling mot långvarig smärta vara värdefull.

Effekterna på gruppnivå belyser dock vikten av en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Uppföljningen syftar till att ompröva behandlingens nytta och risker för individen och ta ställning till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Kvarstående läkemedelsbehandling utan tillräcklig nytta eller som är förknippad med oacceptabla biverkningar är inte bara ett problem i sig, utan bidrar också till onödig polyfarmaci för den äldre patienten, som i sin tur kan öka risken för läkemedelsinteraktioner och att individen får problem med att hantera och att få överblick över hela sin läkemedelsbehandling.

Huruvida dessa fynd är generaliserbara för andra långvariga och vanligt förekommande smärttillstånd hos äldre personer ligger utanför denna utvärderings ramar att svara på. Våra resultat liknar dock fynden från andra systematiska översikter på området.

En systematisk översikt av Busse och medarbetare undersökte effekt och biverkningar av opioider för ett brett spektrum av långvariga och vanligt förekommande smärttillstånd hos äldre personer, främst artros, reumatoid artrit, ländryggsmärta, smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi [203]. Nittioen studier inkluderades (i vilka deltagarnas medelålder var omkring 60 år) som sammanvägt visade att opioider minskar smärta med i genomsnitt 7 skalsteg mer än placebo på en skala 0–100. Detta är i det närmaste identiskt med fynden i vår utvärdering. Översikten visade också att risken för vanliga biverkningar såsom kräkningar är signifikant förhöjd med opioidbehandling.

En systematisk översikt av Finnerup och medarbetare undersökte effekt och biverkningar av flertalet läkemedel för ett brett spektrum av långvariga och vanligt förekommande neuropatiska smärttillstånd hos äldre personer, främst smärtsam diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi, annan smärtsam polyneuroapti, smärta efter ryggmärgsskada och central smärta efter stroke [202]. Sammanvägningar av resultat från 229 studier (i vilka deltagarnas medelålder var omkring 60 år) visade att samtliga läkemedel hade en ”blygsam” effekt vid samtliga av de inkluderade smärttillstånden samt att de flesta av läkemedlen hade en måttlig riskökning för vanligt förekommande biverkningar. Dessutom visade en senare publicerad analys av samma författare en sämre effekt av dessa läkemedel i metaanalyser som exkluderar studier med få deltagare och kort uppföljningstid [204].

Den amerikanska HTA-organisationen AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) har nyligen publicerat två systematiska översikter, en för opioidläkemedel och en för icke-opioidläkemedel, som utvärderar effekt och biverkningar av läkemedel på långvariga smärttillstånd, bland annat artros, reumatoid artrit, ländryggsmärta, diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. Resultaten visar att effekterna av läkemedel på långvarig smärta överlag är små på gruppnivå jämfört med placebo, och att det finns ökade risker för biverkningar som varierar i storleksordning och allvarlighetsgrad med läkemedelsgrupp och dosering [205] [206].

10.1.1.2 Risk för allvarliga biverkningar av NSAID-preparat och opioider hos äldre personer

Våra resultat från denna del av utvärderingen (Kapitel 5) visar att NSAID-preparat respektive opioider medför riskökningar vad gäller ovanliga men allvarliga biverkningar såsom magsår, akut njurpåverkan och fall.

Andra systematiska översikter har visat att NSAID-preparat även kan öka risken för kardiovaskulära händelser [45] [207] och hjärtsvikt [208], samt att högdosbehandling kan öka progressionstakten för kronisk njursjukdom [209]. Flera av dessa systematiska översikter har inte specifikt undersökt risken för äldre personer, men med tanke på de fysiologiska förändringar som sker med stigande ålder (avsnitt 2.6) är det troligt att den absoluta riskökningen för dessa biverkningar är större hos äldre personer än hos yngre. Ett exempel på detta fann man i den systematiska översikten av Hernandez-Diaz och medarbetare där man såg en större relativ riskökning för mag-tarmblödning hos äldre personer jämfört med yngre [210].

En systematisk översikt visade att högdosbehandling med opioider (>120 mg morfin per dygn) försämrar kognitiv funktion hos äldre personer [211]. Vad gäller risken för utveckling av beroende med opioidbehandling hos äldre personer visade en systematisk översikt från år 2010 att risken för beroendeutveckling minskar med åldern [212]. Däremot konstaterar författarna till en senare publicerad systematisk översikt att det vetenskapliga underlaget är för begränsat för att kunna dra några slutsatser angående beroenderisk hos äldre personer [213].

10.1.1.3 Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

Såväl denna utvärderings systematiska översikter som andra översikter visar att effekten av läkemedelsbehandling av långvariga smärttillstånd är små och att risken för biverkningar kan medföra problem, särskilt hos äldre personer. En fråga som ligger nära till hands är då om andra behandlingsmetoder, såsom fysioterapi och psykologiska behandlingar, har en bättre risk-nytta balans. Även denna fråga ligger utanför denna utvärderings ramar. Det finns dock ett antal systematiska översikter i litteraturen som utvärderar effekter av sådana metoder. Till exempel visade Hurley och medarbetare att fysisk aktivitet för patienter med artros förbättrar fysisk funktion, psykisk funktion och smärta något [214]. Dessutom minskade interventionen symtom på depression. Vidare visade van Laake-Geelen och medarbetare att meditation, KBT och mindfulnessövningar uppvisar en måttlig förbättring vad gäller funktion, livskvalitet, depression och katastroftänkande vid smärta hos patienter med smärtsam diabetesneuropati [215]. Till sist har AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) nyligen publicerat en systematisk översikt om icke-invasiva och icke-farmakologiska interventioner vid långvarig smärta. Resultaten visar bland annat att motion, psykologisk behandling, laserterapi, massage och akupunktur minskade smärta och förbättrade funktion vid smärta från ländrygg och nacke samt att motion, psykologisk behandling och manuell terapi minskade smärta och förbättrade funktion vid artrossmärta. Inga allvarliga biverkningar fanns förknippade med dessa interventioner [216]. När man bedömer resultaten från dessa översikter är det viktigt att ta hänsyn till att det finns svårigheter med att blinda studier för flertalet av dessa icke-farmakologiska interventioner.

10.1.1.4 Bedömning av tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget

Vi valde att bedöma tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för storleken av effekt respektive storleken av riskökningen för biverkningar. Detta resulterade i ett mindre antal avdrag vid bedömningen (framför allt rörande precision) som inte hade behövts göras om vi hade valt att bedöma tillförlitligheten för om det helt enkelt fanns en effekt eller en ökad risk för biverkningar med läkemedlet jämfört med placebo. Anledningen till detta val var att vi ansåg det viktigt att kunna uttala oss om just storleken av effekt respektive riskökning för de ingående läkemedlen, och tillförlitligheten för detta, eftersom anledningen till frågan som initierade denna utvärdering ställdes ur perspektivet att det finns problem (biverkningar) med vanligt använda smärtlindrande läkemedel till äldre personer. En naturlig följdfråga blir då hur stor riskökningen för biverkningar respektive effekten av läkemedlen är.

10.1.2 Metodologiska begränsningar

10.1.2.1 Avgränsningar

En begränsning med denna utvärdering är avgränsningen till de relativt få ingående smärttillstånden respektive allvarliga biverkningsriskerna. Det finns dock ett flertal systematiska översikter inom området med resultat som är snarlika resultaten från vår utvärdering. Några exempel nämns ovan [45] [202] [203] [207] [208] [209] [211] [212].

Ytterligare en begränsning är avsaknaden av studier på äldre personer. Vad gäller randomiserade studier som utvärderar effekt av läkemedel återfanns i denna utvärdering enbart enstaka subgruppsanalyser på individer 65 år och äldre. För få av dessa analyser utvärderade samma jämförelse för att kunna vägas samman i metaanalys.

Vi accepterade en låg gräns vad gäller studiedeltagarnas genomsnittliga ålder (≥60 år) i denna del av utvärderingen på grund av avsaknaden av studier på äldre personer. Detta genererade ett avdrag på grund av bristande överförbarhet vid bedömning av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet, eftersom vår frågeställning rörde äldre personer (minst 65 år).

Det finns dock skäl (avsnitt 2.6) att misstänka en stor skillnad i biverkningsrisk hos äldre personer jämfört med yngre. I den del av vår utvärdering där vi undersökte risken för ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar satte vi därför åldersgränsen med avseende på studieinklusion till att samtliga deltagare skulle vara äldre än 65 år.

10.1.2.2 Metodologiska begränsningar med att uppskatta smärtintensitet

En metodologisk begränsning i den kvantitativa delen av utvärderingen rör svårigheten med att kvantitativt uppskatta effekt på den subjektiva upplevelsen smärta. Deltagarna i de ingående studierna har angett smärtintensiteten på en skala där det ena yttervärdet innebär smärtfrihet och det andra innebär värsta tänkbara smärta, och avståndet däremellan utgör ett numerärt kontinuum.

10.1.2.2.1 Faktorer med oklar påverkan på skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp

Smärtskalorna mäter ofta endast en dimension av smärta, dess intensitet. Såväl patienternas tidigare upplevelse, psykiska status, situation som föreställningsförmåga kan påverka utfallet. Vissa patienter kan helt enkelt inte förstå detta koncept alls och den så kallade https://en.wikipedia.org/wiki/Visual_analogue_scale'>VAS-skalan har visats vara svårare att förstå för äldre personer jämfört med yngre personer [217]. Dessutom har medelvärdet av smärta skattats under det senaste dygnet eller den senaste veckan i flertalet av de ingående studierna. Att komma ihåg upplevelser som skedde igår eller i förra veckan kan leda till över- eller underskattning av smärtan.

Dessa felkällor kan vara lika vanligt förekommande i interventions- respektive kontrollgruppen, men en systematisk skillnad mellan grupperna skulle kunna erhållas genom faktorer (såsom karaktäristiska biverkningar) som riskerar att deltagare rätt eller fel gissar sin studieallokering och därmed påverkar patientens skattning av smärta. Några säkra uppgifter i studierna om deltagarna verkligen kunnat genomskåda blindningen har vi dock inte funnit. I vissa studier har man noterat att placeboeffekten är mera uttalad i den gruppen av patienter som även upplever biverkningar, troligtvis eftersom deltagarna då i större utsträckning misstänker att man fått aktiv behandling och förväntanseffekten på behandlingen ökar [218] [219] [220]. Ibland tillfrågas studiepatienter om de tror att de har erhållit placebo eller det aktiva läkemedlet, men sådana frågor är inte rutin och inte heller ett krav från regulatoriska myndigheter.

Det var vanligt med en så kallad ”last observation carried forward” (LOCF)-analys i de ingående studierna. Detta innebär att man vid studieavbrott använder det senast rapporterade värdet på smärtskattning för att beräkna gruppens medelvärde för smärtintensitet vid slutet av studien [221]. Huruvida användandet av LOCF-analys överskattar eller underskattar skillnaden i smärtintensitet mellan grupperna beror på hur stora bortfallen är i respektive grupp, när under studiens gång bortfallen vanligtvis sker och hur stor skillnaden är mellan grupperna vid det tillfället jämfört med skillnaden mellan grupperna vid slutet av uppföljningstiden.

10.1.2.2.2 Faktorer som kan öka skillnaden mellan interventions- och kontrollgrupp

De flesta ingående placebokontrollerade studierna var korta, cirka 4–12 veckor. Den systematiska översikten av Finnerup och medarbetare visade att effekten på smärta av läkemedel var större i kortare studier jämfört med längre studier [204]. En liknande trend sågs i den systematiska översikten av Osani och medarbetare [35]. En möjlig mekanism som kan förklara detta är att långvarig smärta ofta förlöper i skov och sannolikheten att bli inkluderad i en studie är större under pågående skov (smärta ≥4 på en skala 0–10 är ett vanligt inklusionskriterium). Naturalförloppet medför att smärtintensiteten minskar med tiden (regression towards the mean) och det behövs då en större studie för att påvisa en signifikant skillnad i medelvärde mellan grupperna.

10.1.2.2.3 Faktorer som kan minska skillnaden mellan interventions- och kontrollgrupp

Två systematiska översikter sammanställde primärstudier med syfte att vetenskapligt fastställa minsta kliniskt betydelsefulla skillnad (MCID, minimal clinically important difference) för smärta vid artros [56] [57]. De ingående studierna i översikterna utvärderade individers förändring i smärtskattning under studietiden på en kontinuerlig numerär skala jämfört med samma förändring på en ordinalskala (exempelvis mycket bättre, bättre, ingen skillnad, sämre, mycket sämre). Översikterna visade att det krävs avsevärt färre antal steg på den numerära skalan för att flytta sig ett steg på ordinalskalan vid ytterligheterna av skalorna jämfört med att förflytta sig ett steg på ordinalskalan vid mitten av skalorna. Detta kan vara ett symtom på en inneboende tröghet att röra sig från mitten av smärtskalorna ut mot ytterligheterna. Möjligtvis är det enklare att uppfatta en liten smärtminskning vid intensiv smärta eller en liten smärtökning vid ingen smärta, än att uppfatta en liten smärtförändring vid måttlig smärta. I samtliga av de ingående studierna i vår utvärdering befann sig patienterna i genomsnitt ungefär vid mitten av smärtskalan, vanligtvis omkring 6 på en skala 0–10.

Dessa metodologiska begränsningar innebär att det finns svårigheter med att kvantitativt uppskatta effekt på den subjektiva upplevelsen smärta och att det finns utmaningar med att bedöma exakt hur stor den sammanvägda effekten av smärtlindrande läkemedel är. Vi har därför iakttagit försiktighet vid denna bedömning. Till exempel har vi inte betraktat funna värden för MCID vid artrossmärta i litteraturen som skarpa gränser. Vi har enbart beaktat dessa gränser och därefter gjort en helhetsbedömning av den kliniska effekten. Av dessa anledningar uttalar vi oss enbart i denna utvärdering om vilken storleksordning avseende effekt som dessa läkemedel har.

10.1.2.3 Responderanalys jämfört med medelvärdesskillnad

I studierna på diabetesneuropati samt studierna med topikala NSAID-preparat vid knäartros var en så kallad responderanalys ett vanligt utfallsmått. De ingående studierna presenterade oftast data för andel patienter som når en halvering av sin smärtintensitet under uppföljningstiden. Utan ytterligare information kan detta ge en något inkomplett bild. Till exempel kan responderdata för flera olika grader av smärtreduktion, gärna med tillägg av medelvärdesskillnad för varje del av populationen som uppnådde respektive reduktion, ge värdefull information. Om halveringen av smärtintensitet i sig är relevant beror bland annat på utgångsvärdet vid starten. Vidare är det svårt att bedöma om det föreligger en kliniskt relevant skillnad i smärtintensitet mellan grupperna eftersom denna kan vara liten trots att en något större andel i ena gruppen nådde den uppsatta gränsen. Ett tydligt exempel på denna problematik sågs i den systematiska översikten av Derry och medarbetare [63]. Med topikalt ketoprofen nådde 63 procent av patienterna gränsen halvering av smärtintensitet. Med vehikelbehandling nådde 48 procent denna gräns, vilket kan tolkas som en relativt god effekt (NNT=7). Medelvärdesskillnaden i de ingående studierna var dock cirka 2 skalstegs förbättring (skala 0–100) med ketoprofen jämfört med vehikel (med avseende på utfallsmåtten smärta och funktion), en effektskillnad som torde vara obetydlig i sammanhanget.

Av dessa orsaker valde vi vid vår resultatpresentation att fokusera på medelvärdesskillnaden mellan grupperna. Vi har dock beaktat tillgängliga responderanalyser vid vår bedömning av effektstorlek. Samtliga tillgängliga data med avseende på responderanalys finns i Bilaga 4.

10.2.1 Diskussion av resultat

Våra resultat från denna del av undersökningen (Kapitel 6) visade att de äldre personerna med smärta och vårdpersonalen delade många upplevelser av vårdmöten och behandling av smärta. Båda grupperna upplevde att hög ålder i sig kunde leda till att smärta negligerades och att de äldre fick mindre uppmärksamhet – smärta var att förvänta vid hög ålder. Liknande upplevelser har äldre män som anmält brister i bemötande från vårdpersonal till en patientnämnd beskrivit. De menade att läkaren inte tog deras symtom på allvar och att de inte blev erbjudna undersökningar. Detta förklarade männen med att de var äldre [197]. Vaismoradi och medarbetare visar i en metasyntes att smärta hos äldre personer vid ett vård- och omsorgsboende kan sammanfattas i metaforen Normaliserat lidande [4]. Det framkommer att smärta hos äldre var något som var oundvikligt och därför accepterat, både från de äldre personerna och vårdpersonalen

Båda grupper upplevde också att läkare och övrig personal kunde ha otillräckliga kunskaper om smärta, vilket påverkade både bemötande och behandling. På en punkt skilde sig upplevelserna från de äldre med smärta och vårdpersonalen. De äldre hade erfarenheter av att vårdpersonalen inte var intresserad av dem medan vårdpersonalen i studierna uppgav att de bemödade sig om ett gott bemötande. Två studier som vi exkluderade, kan bidra till en mer komplex bild [140] [142]. Studierna bygger på en kombination av observationer och intervjuer, vilket medför att de ger en bild av vad man faktiskt gör istället för vad man avser att göra. Den ena studien sammanfattade att sjuksköterskor talade om sig själva i termer av att de värdesatte att lindra smärta och att på ett kreativt sätt lösa problem med smärta [140]. Observationerna i båda studierna visade dock att sjuksköterskorna inte frågade efter eller tog hänsyn till individuella behov utan exkluderade patienten. Våra resultat med avseende på de äldre personernas upplevelser av ointresse från vårdens sida stämmer också väl överens med resultaten från tidigare SBU-rapporter, som handlat om andra grupper med kroniska tillstånd [222] [223] [224].

Att inte bli sedd i vårdmötet innebär ett bemötande där personen inte tas på allvar och respekteras. Att inte bli tagen på allvar innebär att personen inte är viktig och värdigheten kränks [198] [225]. Att inte bli bemött med respekt i vårdmötet kan också försvåra för personen att leva med sin smärta [226] [227]. Bra vårdmöten karakteriseras av att personen känner sig respekterad, blir lyssnad till samt att personen blir tagen på allvar och får stöd av vårdpersonalen [225]. Detta saknades i huvudsak i de studier som ingår i denna syntes av forskning, även om det fanns enstaka undantag. Forskning visar även att personer som har blivit bemötta med värdighet i vårdmöten i ökad grad följer behandlingsordinationer och är mer tillfredsställda med sin vård [228]. Det är viktigt att vårdpersonalen har förståelse för hur äldre personer med smärta påverkas av sin smärta och deras förväntningar på återhämtning [226]. Om vården för äldre personer med smärta skulle vara personcentrerad, så att personen eller patientens vård utformas baserad på personens behov och resurser och i ett partnerskap skulle vården bättre kunna stödja dem [229].

10.2.2 Metodologiska begränsningar

En svaghet i underlaget var att ingen av studierna primärt syftade till att undersöka upplevelser av vårdmötet, de inkluderade studierna hade bredare syften. Det är därför möjligt att det finns andra aspekter som antingen inte togs upp av deltagarna eller som inte kom med i författarnas analyser. Bedömningen är dock att det inte förändrar den totala bilden, det vill säga att både patienter och personal upplever brister i samband med vård av smärta hos äldre personer.

Majoriteten av studierna var visserligen inte genomförda i Sverige men de var från länder med likartade hälso-och sjukvårdssystem. Tilltron till fynden i syntesen stärks av att upplevelserna var desamma oavsett vilket land de genomförts i.

Vår utvärdering resulterade i ett antal kunskapsluckor, antingen för att studier saknades eller var för få till antalet. I detta avsnitt presenteras vilka behov av forskning som finns. Dessa bör övervägas vid planering och finansiering av framtida studier på området.

11.1.1 Studier med kvantitativ metodik

11.1.1.1 Kunskapsluckor

Det saknas studier som undersöker risk och nytta av vanliga smärtläkemedel (paracetamol, opioider och NSAID-preparat) mot smärta vid kotkompression, se Kapitel 4. En studie av Vorsanger och medarbetare har identifierats på området som fick avbrytas i förtid på grund av för långsam inklusion av studiedeltagare, vilket medförde att inga tillförlitliga slutsatser kan dras från studien [121]. Bland annat exkluderades flertalet multisjuka patienter. Med tanke på att patienter med kotkompression ofta är multisjuka torde detta utfall kunnat förutses [40].

Det finns dock minst tio studier som utvärderar calcitonins nytta och risk vid smärta vid kotkompression jämfört med placebo, vilka har sammanställts i en systematisk översikt från år 2012. Denna visar att calcitonin har en viss smärtlindrande effekt i akutskedet efter en kotkompression [230]. Det går således att bedriva randomiserade studier på denna patientpopulation. Forskningsetiska problem med att bedriva placebokontrollerade randomiserade studier med paracetamol, opioider och NSAID-preparat på denna typ av smärta torde kunna lösas med kort uppföljningstid hos patienter med lätt eller måttlig smärtintensitet, alternativt med att ha en aktiv kontrollgrupp.

För smärttillstånden som utvärderades i denna utvärdering saknas studier på de äldsta patienterna. Det finns enstaka studier och poolade post-hoc analyser på gruppen 65 år och äldre, men dessa har ofta allvarliga metodologiska brister (exempelvis att kontrollgrupp saknas eller att det är oklart hur studier i post-hoc analyser har valts ut) vilket gör det svårt att dra tillförlitliga slutsatser från studierna [66] [231] [232] [233] [234]. De fem studierna som utgör exempel ovan platsade av olika anledningar inte in vårt PICO, se Bilaga 2.

Med tanke på bristen av studier på de äldsta borde data presenteras separat för de äldsta patienterna i de studier som utförs på området. I samtliga studier som inkluderats inom ramen för detta projekt fanns en viss andel patienter som var 65 år och äldre. Metaanalyser på dessa populationer hade sannolikt kunnat ge en bild över hur effekter och bieffekter ser ut för de äldsta patienterna.

Det saknas även studier med multisjuka patienter på de utvärderade smärttillstånden. De inkluderade RCT-studierna i denna utvärdering har utförliga listor på exklusionskriterier vilket resulterar i att multisjuka patienter utestängs från studierna. I praktiken uppvisar dock äldre patienter med smärta en hög grad av samsjuklighet [235]. För att framtida forskning på detta område ska bli relevant bör man inkludera även multisjuka äldre. Eftersom dessa patienter löper större risk att drabbas av biverkningar och dessutom utgör en stor del av de patienter som behöver smärtläkemedel så är det särskilt viktigt och ett etiskt imperativ att effekt och säkerhet dokumenteras även i denna grupp. Forskande läkemedelsföretag, andra forskningsaktörer och regulatoriska myndigheter bär ett ansvar för en förbättring i dessa avseenden.

11.1.1.2 Utfallsmått

Samtliga inkluderade studier på de utvärderade smärttillstånden inom ramen för utvärderingen hade smärta mätt med olika typer av smärtskalor som primärt utfallsmått. Utöver de problem som diskuterats med smärtskalan som utfallsmått (Kapitel 10) så behöver det inte nödvändigtvis vara smärtan i sig som är patientens största problem. Däremot leder smärtan ofta till problem för patienten att fungera i vardagen. Olika mått på funktion är oftast sekundära utfallsmått i studierna. Dessutom är det vanligt med multipla primära utfallsmått samt ett mycket stort antal sekundära utfallsmått. Detta leder till svårigheter vid tolkning och analys av studierna.

Framtida forskning bör överväga att utvärdera ett färre antal utfallsmått och att noggrant överväga vilka mått som är de viktigaste för de patienter som ämnas ingå i föreliggande studie. Mått på funktion alternativt globala skattningar (till exempel Patient Global Impression of Change, PGIC) bör övervägas att prioriteras upp i rangordning av utfallsmått. Smärta mätt med smärtskalor bör övervägas att prioriteras ned. Smärta är en subjektiv upplevelse och man bör därför överväga att utvärdera smärta med samma metodik som för andra subjektiva upplevelser, det vill säga med kvalitativ metodik.

11.1.1.3 Studielängd

Samtliga inkluderade studier på de utvärderade långvariga smärttillstånden inom ramen för utvärderingen var korta, vanligen mellan 4 och 12 veckor. En systematisk översikt som utvärderade behandling med NSAID vid artrossmärta presenterar dessutom en trend till avtagande effekt över tid med dessa läkemedel [35]. En annan systematisk översikt sammanställde studier som pågick längre än ett år på ett stort antal läkemedel vid knäartros, och fann stora osäkerheter vad gäller effekt vid behandlingar längre än ett år jämfört med placebo, främst på grund av få studier per läkemedelsgrupp samt problem med studiemetodik [236].

Dessa fynd bör övervägas innan genomförande av en studie med planerad kort uppföljningstid på patienter med ett långvarigt smärttillstånd och vägas mot en eventuell etisk problematik med placebokontrollerade studier över lång tid på smärta.

11.1.1.4 Kombinationsbehandling

Vid behandling av långvariga smärttillstånd med läkemedel är det i praktiken vanligt med kombinationsbehandling. Studier på behandling med läkemedelskombinationer på de ingående smärttillstånden är dock mycket få till antalet. De studier som finns har få deltagare och har ofta flera studiearmar vilket resulterar i ännu färre deltagare per arm och en låg statistisk styrka. Dessutom har studierna ofta en eller flera aktiva kontrollgrupper men mycket sällan en placebogrupp. Sammantaget går det därför inte att utvärdera om kombinationsbehandlingarna till exempel har större effekt jämfört med monoterapi eller med placebo.

Det finns således ett behov av kontrollerade studier av tillräcklig storlek och statistisk styrka för att utvärdera risk och nytta med kombinationer av olika smärtläkemedel, både jämfört med relevanta monoterapier samt med placebo.

11.1.2 Studier med kvalitativ metodik

Framtida forskning bör ha ett tydligt fokus på studier med äldre personer med smärta. Det råder brist på svenska studier inom detta område. Det saknas studier både internationellt och i Sverige med syftet att undersöka hur äldre personer med smärta upplever bemötande av vårdpersonal. I de studier som ingår i den kvalitativa delen av detta projekt har studierna inte detta som primärt syfte.

Det är även av intresse att studier genomförs med fokus på hur vårdmötet ska vara utformat för att äldre personer ska uppfatta det som ett bra vårdmöte. Dessa studier bör dessutom utföras i olika kontext, exempelvis vård- och omsorgs boende, hemsjukvård, primärvård eller slutenvård.

Studierna som ingår i de kvalitativa resultaten har en ålder på 65 år och äldre som inklusionskriterium. Det skulle vara viktigt att studier även genomförs med ett mer homogent urval av deltagare eftersom det troligtvis är skillnad om den äldre personen med smärta är 65 eller 85 år.

Det är också viktigt när det gäller kvalitativa studier att det finns en tydlig metodbeskrivning, detta för att kunna bedöma studiens trovärdighet.

11.2.1 Resultat från studier med kvantitativ metodik

De kvantitativa resultaten visar att de läkemedel som vanligtvis används vid de utvärderade smärttillstånden har en mycket liten effekt jämfört med placebo och medför dessutom en ökad risk för biverkningar som i vissa fall kan vara allvarliga, se Kapitel 5.

Dessa resultat framhäver den potentiella vikten av andra behandlingsmetoder än läkemedel, så som fysioterapi, psykologisk behandling och patientutbildning, se Kapitel 10.

Dessutom blir det tydligt att en kontinuerlig och noggrann uppföljning är av största vikt för varje äldre patient med dessa smärttillstånd som behandlas med läkemedel.

På grund av ovan nämnda risk-nytta profil, kort uppföljningstid i förekommande studier (4–12 veckor) samt att det dessutom kan vara så att effekten avtar över tid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas inom ramen för den individuella uppföljningen av insatt läkemedelsbehandling till den äldre personen med smärta [35].

11.2.2 Resultat från studier med kvalitativ metodik

Äldre personer som sökte vård för smärta upplevde att de inte blev sedda i vårdmötet samt att de kände sig förbisedda på grund av ålder. De menade att vårdpersonal ansåg att ha smärta är en naturlig del av åldrandet. De kände sig förringade och att de inte blev tagna på allvar, se Kapitel 6. Sammantaget motiverar dessa resultat att undersöka, problematisera och vid behov förbättra vårdpersonalens inställningar och attityder till smärta hos äldre personer. Dessutom bör adekvata metoder införas som minimerar risken för att bristfälliga bemötanden förekommer i hälso- och sjukvården.

Resultat från studier med kvalitativ metodik visar att både äldre personer med smärta och vårdpersonalens uppfattning är att det saknas kunskap, tid och resurser för att bemöta och behandla äldre patienter med smärta på ett adekvat sätt, se Kapitel 6. Att både äldre personer och vårdpersonalen lyfter fram dessa brister motiverar att hälso-och sjukvården behöver undersöka om resurser och utbildningsinsatser till detta område rimligen uppfyller befintliga behov.

12.1.1 Sakkunniga

• Annica Kihlgren, Professor Omvårdnadsvetenskap, Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet.
• Carl-Olav Stiller, Docent, Överläkare Klinisk farmakologi, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Solna.
• Christer Norman, Specialist i Allmänmedicin, Salems Vårdcentral, Ledamot Region Stockholms Läkemedelskommitté.
• Dagmar Westerling, docent i Anestesiologi, Intensivvård och Smärtlindring vid IKVL, Lunds Universitet. Specialist i Smärtlindring samt i Anestesiologi och Intensivvård, Överläkare Smärtcentrum, AnOpIva kliniken, Centralsjukhuset i Karlstad.
• Sten Landahl, Professor Geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet (till 180901).
• Siv Söderberg, Professor Omvårdnad, Institutionen för omvårdnad, Mittuniversitetet.

12.1.2 Sakkunnig Praxisundersökning

• Gunnar Ljunggren, F.d. överläkare och medicinsk rådgivare, Enheten för Analys och Utvärdering, Region Stockholm. Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

12.1.3 SBU

• Jonatan Alvan, projektledare
• Sigurd Vitols, biträdande projektledare
• Agneta Pettersson, biträdande projektledare
• Sara Fundell, projektadministratör
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Anna Ringborg, hälsoekonom (till 190501)
• Johanna Wiss, hälsoekonom (från 190901)

• Anna-Karin Edberg, Professor Omvårdnad, Fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan Kristianstad.
• Ellen Vinge, Docent, Specialistläkare Klinisk farmakologi, Ordförande Läkemedelskommittén i Region Kalmar län.
• Johan Fastbom, Professor Geriatrisk farmakologi, Aging research centre, Karolinska Institutet.

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), Professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Jan-Ingvar Jönsson, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige