En del i diagnostiken av total hjärninfarkt är att säkerställa att patienten inte kan andas spontant. Det görs med ett apnétest. Apnétestet innebär att patienten efter tillförsel av syrgas kopplas bort från respiratorn. Eventuell förekomst av andningsrörelser observeras under en kortare period under fortsatt tillförsel av syrgas. Samtidigt mäts halten koldioxid i blodet.

Syftet med denna systematiska översikt var att utvärdera risken för komplikationer i samband med apnétestet.

Riskerna för allvarliga komplikationer i samband med apnétest som del av diagnostik av total hjärninfarkt hos vuxna är små. Risken för arytmi, hjärtinfarkt eller hjärtstopp är lägre än 3 procent under förutsättning att patienten inte har riskfaktorer som sviktande cirkulation och kroniska lungproblem och också är väl förberedd (). Risken för pneumothorax är försumbar om syrgas tillförs med hjälp av CPAP-liknande teknik (). De fall av pneumothorax som redovisas i litteraturen har varit förknippade med att syrgas tillförts genom en för grov kateter i endotrakealtuben. Det går däremot inte att bedöma risken för mindre allvarliga komplikationer i form av sänkt blodtryck, sänkt syrgasmättnad och förhöjda koldioxidhalter i blodet eftersom resultaten i studierna haft en spridning mellan 0 och 30 procent ().

Det går inte att bedöma om riskerna för komplikationer är högre för barn under två år respektive för barn mellan två och 10 års ålder än för vuxna eftersom det finns för få studier (). Även om underlaget för de yngsta barnen, under två år, är litet fann vi inget som antydde eller pekade mot att risken för komplikationer skulle skilja mellan olika åldersgrupper, det vill säga att åldern i sig skulle påverka risken. Däremot kan vissa trauman och komplicerande sjukdomar vara vanligare i vissa åldersgrupper, men då är det dessa faktorer och inte åldern i sig som påverkar risken.

Den systematiska översikten visar att apnétestet är förenat med små risker för vuxna. Men, det kräver att patienten inte har riskfaktorer som till exempel lungsjukdom som gör apnétestet olämpligt, att patienten är väl förberedd, att optimal metod för syresättning används och att det finns tydliga kriterier för när ett apnétest ska avbrytas. De retrospektiva studier som ingår i den systematiska översynen och som speglar den kliniska vardagen, tyder på att så inte alltid är fallet. Kliniker skulle vara betjänta av tydliga nationella anvisningar att stödja sig på om förberedelser och genomförande av testet samt i vilka fall apnétest inte ska påbörjas respektive avbrytas för att undvika allvarliga komplikationer.

Begreppet total hjärninfarkt har funnits i mer än 50 år och uppstod ur ett flertal parallella utvecklingslinjer. Framsteg inom intensivvården gjorde det möjligt att upprätthålla andningen hos medvetslösa patienter. Samtidigt utvecklades diagnostik och bedömning av prognos för hjärnskadade patienter. Organtransplantation som möjlighet började ta form under 50-talet. En viktig aspekt var att etiken rörande vård i livets slutskede och medicinskt meningslösa åtgärder började diskuteras.

Kriterier för total hjärninfarkt beskrevs först av den amerikanske neurologen Robert Schwab, som bedömde en djupt medvetslös patient med hjärnskada som var kopplad till respirator. Hans kriterier var brist på reflexer, frånvaro av andning och ingen aktivitet på EEG [3]. Några år senare gjorde de franska neurologerna Wertheimer och Jouvet en liknande bedömning och talade om ”nervsystemets död”. År 1959 beskrev Mollaret och Goulon det som kom att kallas ”le coma depasse”, djup medvetslöshet, som det inte gick att bli återställd ifrån. Det var en prognos om att patienten skulle avlida men inte likställd med död [3].

De etiska frågorna kring att vårda medvetslösa patienter som bedömdes vara utan möjlighet till att återfå medvetandet kulminerade i att en kommitté tillsattes vid Harvard år 1968. Kommitténs syfte var att definiera dödsbegreppet [4]. De så kallade Harvardkriterierna bygger på att hela hjärnans funktioner är oåterkalleligt förlorade. Läkare i Storbritannien har emellertid parallellt fokuserat på hjärnstammen och dess funktioner [4]. Den kliniska diagnostiken genomförs dock på samma sätt oavsett vilken definition som används [5].

Idag har många länder och organisationer utvecklat egna riktlinjer med kriterier för total hjärninfarkt men riktlinjerna har många gemensamma drag. Grundförutsättningen är alltid att det ska finnas en klarlagd medicinsk förklaring till patientens tillstånd. Tillståndet ska bedömas som irreversibelt, vilket innebär att patienten ska observeras under en period som varierar från fyra till 24 timmar mellan olika riktlinjer. Som beskrivs i SBU:s rapport om EEG har många länder speciella riktlinjer för barn, där observationstiden beror på barnets ålder [2].

Apnétestet ligger oftast som den avslutande delen av undersökningen. Syftet med apnétestet är att säkerställa att andningscentrum som finns i hjärnstammen upphört att fungera. Det är värt att notera att bland alla de reflexer som testas i samband med diagnostiken kring total hjärninfarkt är det apnétestet som det finns flest variationer på gällande det praktiska utförandet. Övriga kranialnervstest är den medicinska professionen oftast eniga om eftersom de utgår från vedertagna neurologiska undersökningar.

Det finns flera internationella riktlinjer för hur apnétestet ska genomföras. Riktlinjerna anger att ett apnétest är konklusivt om inga andningsrörelser ses vid PaCO2≥8 kPa (60 mmHg) och att PaCO2 stigit med minst 2,7 kPa (20 mmHg). Den antagna ökningen av PaCO2 är 3 mmHg per minut, vilket leder till att testet kan beräknas ta mellan 5 och 10 minuter [6] [7].

Inför testet ska patienten ha normal koldioxidhalt i blodet och blodtrycket vara stabilt och normalt för åldern. Innan testet påbörjas ska patienten tillföras syrgas (preoxygenering) under minst fem minuter, upp till 20 minuter. Syftet är att skölja ut kvävgas samt att maximera patientens förråd av syrgas. De flesta riktlinjer rekommenderar också fortsatt syrgastillförsel under själva apnétesten, en så kallad apnoisk oxygenering, det vill säga en syresättning utan andningsrörelser.

Vid preoxygeneringen ska PaO2 helst överstiga 26,7 kPa. Ventilationsstödet ska justeras så att koldioxidhalten ligger inom normalt intervall. Ofta rekommenderas ett PaCO2 på cirka 5 kPa. Man vill framför allt undvika överventilation med lågt PaCO2 vid start av apnétestet eftersom koldioxidhalten stiger med nästan samma takt oavsett basalnivå, lite snabbare de första fem minuterna, sedan något långsammare. Om apnétestet startar vid ett lågt PaCO2 finns det därför större risk för att undersökningen tar längre tid innan man når tröskelnivån 8 kPa (60 mmHg) [8] [9].

Vid apnétestet kopplas respiratorn bort. Den uteblivna andningen leder till att halten koldioxid i blodet ökar, något som normalt sett stimulerar andningsreflexerna. Blodprover ska tas vid minst två tillfällen, när undersökningen startar samt när man tror att koldioxidhalten ökat tillräckligt för att analysera halterna koldioxid och syrgas.

De svenska riktlinjerna för apnétest ingår i Socialstyrelsens protokoll SoSB76000 för bestämmande av människans död med hjälp av direkta kriterier [10]. Anvisningarna är kortfattade och föreskriver att 100 procent syrgas ska tillföras under minst fem minuter innan apnétestet påbörjas. Vid problem med syresättning ska apnoisk tillförsel av syrgas göras via en kateter i endotrakealtuben. Utgångsvärdet för ventilationen ska vara PaCO2 5,3 kPa och halten ska ha stigit med 2,7 kPa för att testet ska vara konklusivt. Patienter med kroniskt habituellt förhöjt PaCO2 eller med en lungdysfunktion som inte medger en ventilation som kan ge ett startvärde på PaCO2 5,3 kPa ska inte genomgå ett apnétest [10].

Inför ett apnétest måste flera faktorer vara uppfyllda för att testet ska kunna genomföras på ett säkert sätt och kunna tolkas entydigt. Hemodynamiken måste vara stabil med adekvat blodtryck utifrån patientens ålder, vilket kan medföra att en eventuell hypovolemi måste korrigeras. Metabolismen ska vara normal utan avvikelser i till exempel pH, elektrolyter och glukos, liksom njur- och leverfunktionen. Kroppstemperaturen ska vara normal (>35 °C [11]).

Läkemedel som sömnmedel, smärtstillande och muskelavslappnande medel kan ha kvarstående effekt och därmed påverka andningsfunktionen. Läkemedel som kan påverka andningen bör inför ett apnétest justeras till doser eller serumkoncentrationer som man erfarenhetsmässigt vet inte påverkar andningen till den grad att det försvårar tolkningen av apnétestet. Särskilt svår kan bedömningen vara då läkemedlen ofta ges i kombination, inte sällan under lång tid. Vid osäkerhet bör läkemedlen tillfälligt sättas ut under en tid som motsvarar minst fem halveringstider innan apnétestet påbörjas.

Vid tveksamhet om kvardröjande läkemedelseffekt, som skulle kunna påverka tolkningen, behöver undersökningen kombineras med fyrkärlsangiografi.

Metabolism och utsöndring av läkemedel kan också påverkas av kroppstemperaturen och vid hypotermi finns risk för högre läkemedelskoncentrationer med andningsdeprimerande effekt. Terapeutisk hypotermibehandling används i viss omfattning för dess förmodade neuroprotektiva effekt, en behandling som i sig kan medföra en ändrad metabolism av rutinmässigt använda läkemedel som barbiturater, bensodiazepiner och muskelavslappnande medel [12] [13] [14].

I svensk intensivvård används muskelavslappnande medel i undantagsfall och problemen med eventuell kvarstående effekt av dem förekommer därför sällan. Eventuell kvarstående effekt kan mätas med så kallad perifer muskelstimulering (eng. train of four).

Förgiftning och så kallad pseudokoma (eng. locked-in syndrome) är andra faktorer som kan påverka andningen negativt och sådana faktorer måste uteslutas [11] [15].

Under apnétestet kan patienten drabbas av sänkt blodtryck (medelartärtryck eller systoliskt tryck) och sänkt syrgasmättnad i blodet under apnétestet. För att undvika allvarliga konsekvenser som hjärtstopp, arytmi eller pneumothorax kan testet behöva avbrytas. Numera finns det rekommendationer om att avbryta testet om det inte går att upprätthålla ett systoliskt blodtryck ≥90 mmHg (vuxna och barn ≥10 år, yngre barn – se UpToDate för definition av hypotension [16]), eller om syresättningen sjunker under 85 procent under minst 30 sekunder [15]. Apnétestet ska också avbrytas om pCO2 inte stiger över 8 kPa (60 mmHg).

En återkommande fråga är om apnétestet kan vara riskfyllt för hjärnan, i och med att höga mängder koldioxid i blodet (hyperkapni) kan medföra att hjärnans blodkärl vidgas och därmed ger ökat intrakraniellt tryck. Frågan aktualiseras i det fall då apnétestet inte är konklusivt. Risken skulle i så fall vara att apnétestet i sig kan vara en bidragande faktor till att orsaka total hjärninfarkt genom så kallad inklämning.

Några andra oklarheter är om det finns patientgrupper där apnétestet är för riskfyllt att användas och om metoden för att tillföra syrgas under testet påverkar säkerheten.

2.4.1 Särskilda patientgrupper

2.4.1.1 Barn

För småbarn gäller diskussionen om testet är möjligt att genomföra eller om risken för syresättnings- eller cirkulationsproblem blir för stor. Diskussionen har huvudsakligen gällt barn som är yngre än fyra år och speciellt barn under de första levnadsmånaderna. En fråga är om allvarlig hypoxi hinner utvecklas innan koldioidhalten stigit till de tröskelvärden som behövs för att värdera apnétestet. En låg syrgasmättnad medför ökad risk för kritiskt låg puls och lågt blodtryck. En annan fråga är om den apnoiska oxygeneringen är så effektiv att det tar längre tid att uppnå ett signifikant PaCO2-värde.

I åldersgruppen 0–2 år utvecklas fortfarande många organsystem. Det kardiovaskulära organsystemet mognar och utvecklas i perioden upp till ett års ålder. Kombinationen av en lungkapacitet som inte ger möjlighet till god preoxygenering och ett kardiovaskulärt system med ökad risk för bradykardier har gjort att risken för komplikationer i samband med att syresättningen sjunker har ansetts hög. En annan aspekt är att varken lever eller njurar är fullt utvecklade under de första levnadsmånaderna vilket gör att eliminationen av läkemedel som kan störa diagnostiken inte kan säkerställas helt. En praktisk aspekt och risk är svårigheten med att tillföra syrgas via kateter i en liten endotrakealtub vid preoxygeneringen. Det är svårt att få rätt dimensioner och risken för att luftflödena i tuben blockeras (ocklusion) i samband med preoxygeneringen har lyfts fram som en fara.

Efter två års ålder bör de flesta organsystem vara mogna, med undantag av luftvägarna som inte är fullt utvecklade förrän vid sju till åtta års ålder. Det medför att barnets reservkapacitet i lungorna är fortsatt minskad och att det inte helt går att förlita sig på det klassiska sättet att preoxygenera. Barn över tio år kan ur organsystemsmognad liknas vid den vuxna patienten.

Avseende apnétestet har det antagits att koldioxidnivåerna som stimulerar andningsrörelser är de samma som hos den vuxna patienten, studierna som detta baseras på är daterade 20 till 30 år tillbaka i tiden [9].

2.4.1.2 Andra patientgrupper

För några specifika patientgrupper kan apnétestet bli mer komplicerat eller olämpligt.

Desaturerade patienter och kroniskt lungsjuka. Hit hör personer med exempelvis hjärtfel som gör att de inte har en normal syresättning och personer med lungsjukdom som påverkar koldioxidnivåerna i blodet. Det gemensamma för dem är att de lever med en syresättning utanför de normala referensvärdena eller har förhöjda koldioxidnivåer. Cyanotiska patienter kan inte preoxygeneras på ett adekvat sätt. Det innebär att syresättningen inte kan garanteras utan de kan snabbt få svåra komplikationer. De kroniskt lungsjuka patienterna med högt basalt CO2-värde kan ibland genomföra apnétest utifrån att man har en förväntad stigning av koldioxidvärdet gentemot deras grundnivå. Det är inte helt tydligt hur deras andningsreglering styrs av koldioxidnivån.

Patienter med hög cervikal skada och misstänkt eller bekräftad påverkan på andningsregleringen kan inte genomföra apnétestet.

Barn som är förtidigt födda och som får svårt med syresättning och utvädring av koldioxid ventilatorbehandlas i vissa fall med en metod som kallas högfrekvent oscillation, HFO. Sådana barn klarar inte av ett uppehåll i ventilationen och därigenom är det inte möjligt att genomföra apnétestet.

Mycket svårt sjuka patienter inom intensivvården kan bli föremål för ECMO, extracorporeal membran oxygenering, en typ av hjärt-lungmaskin. Patienterna har lungskador som gör att de behöver syresättas direkt via blodet samt att koldioxid kan vädras ut. Här rör det sig om patientgrupper med tidigare normala lungor och syresättning som försämrats i det akuta skeendet. I de studier som ingår i granskningen har sådana patienter bedömts ha kvar möjligheten att uppvisa andningsrörelser om de får ett förhöjt koldioxidvärde och i övrigt uppfyller kriterierna för genomförandet av apnétestet.

2.4.2 Metoder för att tillföra syrgas under apnétestet

I litteraturen beskrivs tre tekniska lösningar för att tillföra syrgas. Den äldsta och hittills mest använda metoden är att föra ner en kateter i endotrakealtuben sedan respiratorn kopplats bort. Kateterspetsen bör stanna vid endotrakealtubens mynning och klart ovanför carina så att inte bronkslemhinnan och bronkväggen skadas av kateterspetsen (se Figur 1). Diametern på katetern kontra diametern på endotrakealtuben är också av vikt för att man ska kunna få ett utflöde av luftflödet runt katetern och inte skapa ett övertryck i lungorna. Genom katetern leds 100 procent syrgas, oftast med ett flöde på 6 l/minut.

Figur 1 Placering av kateter för preoxygenering vid apnétest.

 

Metoden har varit förenad med komplikationer, särskilt övertryckspneumothorax. Därför har andra syresättningsmetoder tagits fram. En av dem är att tillföra syrgas direkt till endotrakealtuben via ett T-stycke med fritt utflöde i ena ändan i syfte att minska risken för övertryckspneumothorax.

Syrgas kan också tillföras via olika typer av CPAP-system (continuous positive airway pressure), det vill säga system som reglerar PEEP-trycket (positive end-expiratory pressure) i endotrakealtuben (se Figur 2.1a och 2.1b). Det kan antingen ske med regelrätt CPAP-funktion på ventilatorn, eller att man till exempel tillför syrgas via en självuppblåsande andningsblåsa (AMBU-blåsa) med PEEP-ventil kopplad till endotrakealtuben. Det kan finnas tekniska problem med att bibehålla CPAP-funktionen på ventilatorn. Ett problem är att inte alla ventilatorer har kunnat ställas in så att de inte ger några andetag. Den så kallade ”back-up”-funktionen kan då inte kopplas bort utan respiratorn kommer alltid att ge några andetag till patienten. Ett annat problem har varit att ventilatorn ger ett andetag till patienten på grund av att den felaktigt detekterar ett andetag utan att ett sådant har funnits, så kallad auto-triggning. Detta har skett till exempel på grund av att hjärtslag utlöst ett andetag från respiratorn och i vissa fall kan ansamlad fukt i respiratorslangarna leda till att andetag avges.

Figur 2.1a Endotrakealtub där man fört ner en kateter (A) för tillförsel av syrgas. Syrgaskatetern ska ha ändhål och spetsen på syrgaskatetern bör inte passera endotrakealtubens distala ände (B).

 

Figur 2.1b Endotrakealtub (A) kopplad till AMBU-blåsa (B) med PEEP-ventil (C). Syrgas tillförs via AMBU-blåsan till endotrakealtuben så att trycket kan regleras med den justerbara PEEP-ventilen.

1. Hur stor andel av patienter med misstänkt total hjärninfarkt har riskfaktorer som medför att apnétestet inte kan genomföras?
2. Hur stor är risken för att apnétestet måste avbrytas i förtid för att undvika svåra komplikationer?
3. Hur stor är risken för komplikationer vid ett apnétest?
4. Finns det några skillnader i frekvens och typ av komplikationer mellan olika ålderskategorier?
5. Har apnétestets tekniska utformning någon betydelse för hur patienten påverkas under testet?

Population

Patienter som ska genomgå apnétest som del i diagnostik av total hjärninfarkt i åldrar från fullgångna nyfödda (graviditetsvecka 37) och uppåt.

Intervention

Apnétest. Metoder som bygger på att koldioxid tillförs för att korta ner observationstiden ska exkluderas eftersom de inte används i Sverige.

Jämförelse

Annan teknisk utformning av apnétestet för fråga 5.

Utfallsmått

Andel patienter som drabbas av svårare eller lindrigare komplikationer i samband med apnétest (primärt mått).

Andel patienter där testet måste avbrytas för att förhindra svåra komplikationer.

Andel patienter där diagnosen total hjärninfarkt inte kan fastställas på grund av att patienten har sådana riskfaktorer att apnétestet inte påbörjas.

Studiedesign

Kontrollerade studier eller fallserier med minst fyra patienter för frågorna 1–4. Såväl prospektiva som retrospektiva studier accepterades.

Prospektiva eller retrospektiva kontrollerade studier för fråga 5.

Litteratursökningarna genomfördes 17 juni 2019 i följande databaser:

• Medline (Ovid),
• Embase (Elsevier),
• Scopus (Elsevier) och Google Scholar

I sökningarna användes kontrollerad vokabulär och fritextord för populationen total hjärninfarkt, kombinerat med motsvarande typ av termer för apnétest. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, tyska, franska eller skandinaviska språk. Ingen avgränsning för publikationsår gjordes.

Sökstrategierna togs fram av en av SBU:s informationsspecialister i samverkan med sakkunniga och projektledare. Litteratursökningen i databaser kompletterades med manuell genomgång av referenslistor för originalstudier och systematiska översikter. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1.

Litteratursökningarna resulterade i artikelsammanfattningar (abstrakts). Två projektledare gallrade bort uppenbart irrelevanta abstrakts med stöd av programmet Rayyan [19], först oberoende av varandra och därefter gemensamt. De sakkunniga valde ut vilka artiklar som skulle läsas i fulltext från den nerkortade listan av abstrakts. Här räckte det att en sakkunnig valde en artikel för att den skulle beställas.

Studierna bedömdes av de sakkunniga, först oberoende av varandra, och därefter gemensamt (konsensus). I ett första steg gallrade de bort studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Kvarvarande studier bedömdes vara relevanta.

Därefter granskade de risken för att studierna över- eller underskattade frekvensen komplikationer som följd av brister i design eller genomförande, så kallad risk för bias. Som stöd för en konsekvent bedömning av samtliga studier använde de sakkunniga två checklistor som byggde på SBU:s mall för att granska kontrollerade interventionsstudier. Den ena användes för frågorna om komplikationer och den andra för frågan om teknisk utformning av metoden. Båda checklistorna omfattade risker i samband med urvalet av patienter, huruvida det fanns kriterier för när testet skulle avbrytas och om det fanns risk för att data var ofullständiga eller feltolkade. Granskningsmallarna finns i Bilaga 2.

De studier som hade låg eller måttlig risk för bias utgör det vetenskapliga underlaget. Studier med hög risk kunde enbart användas i känslighetsanalyser, det vill säga om de visade samma eller annorlunda resultat.

Resultaten från studierna sammanfattades deskriptivt. Studier på barn under två år respektive mellan två och tio års ålder skulle redovisas separat.

Till sist klassificerade projektgruppen gemensamt hur tillförlitliga resultaten är med hjälp av GRADE [20]. GRADE tar hänsyn till fem aspekter av det vetenskapliga underlaget (Faktaruta 3.1).

Gallringen av studier presenteras i Figur 4.1. Sökningen i databaser resulterade i 5 743 abstrakts, varav 109 lästes i fulltext. Av dem bedömdes 27 studier publicerade i 28 artiklar vara relevanta och 82 studier exkluderades.

Figur 4.1 Flödesschema.

 

Den vanligaste orsaken till att artiklar exkluderades var att de handlade om andra frågor, i huvudsak diagnostisering av total hjärninfarkt och riktlinjer för diagnostiken (n=25). Nio artiklar var översikter om apnétest, de flesta av äldre datum. Av de övriga tog sex studier upp andra aspekter på apnétestet, arton artiklar var fallbeskrivningar, sex artiklar rörde apnétest enligt andra principer än de som används i Sverige, tolv uppfyllde inte kriterier på språk eller publikationsformat, två var modellstudier utan patienter och två var dubbelpublikationer. De exkluderade artiklarna finns sammanställda i Bilaga 3.

Vi bedömde att samtliga 27 studier hade låg eller måttlig risk för bias. Studierna utgör rapportens vetenskapliga underlag och de finns sammanfattade i en tabell i Bilaga 5. Bedömningarna av risken för bias finns sammanställd i Bilaga 3.

Studierna spänner över 33 år, och var publicerade från år 1986 till 2019. Fjorton studier i femton artiklar syftade till att utvärdera testets säkerhet [8,9,21–33]. Andra syften var att utvärdera i vilken utsträckning de ingående klinikerna följde riktlinjer för antingen apnétestet som sådant eller för diagnostik av total hjärninfarkt [34] [35] [36], att undersöka hur CO2-trycket när testet påbörjades påverkade säkerheten [6] [37] eller hur blodgaserna mättes [38]. Sju studier utvärderade metoder för apnoisk oxygenering [39–45].

Studiedesignen varierade. Tretton var prospektiva [6,8,9,21,25,27,28,35,37,­38,41,42,44] medan de övriga fjorton var retrospektiva och byggde på patientjournaler eller databaser över organdonation [22–24,26,29–32,34,36,39,40,43,45].

Sex av studierna inkluderade enbart barn [9] [22] [26] [34] [35] [38] med totalt 176 barn och ungdomar upp till 17 års ålder. De övriga 21 avsåg enbart vuxna patienter från 18 till 90 års ålder, totalt 1 680 personer.

Nära hälften av studierna var genomförda i USA [8,21,23,24,26,27,31,34,36–38,40]. Övriga var genomförda i Kanada [41] [42], Tyskland [6] [28] [29], Polen [45], Frankrike [22], Italien [39], Argentina [30] [43], Israel [9], Sydkorea [44], Japan [25], Kina [32] och Thailand [35].

Endast sju av de ingående studierna redovisade hur stor andel av patienterna som av olika skäl inte kunde genomgå apnétestet [22–24,30,31,34,42]. Ännu färre rapporterade orsaker till att apnétesten inte genomfördes.

Andelen varierade från några få procent upp till drygt hälften. I fyra av studierna valde man att avstå från apnétest på en mindre andel, mellan 5 och 10 procent, av patienterna [23] [24] [31] [42]. Vanligen berodde det på att patienterna var cirkulatoriskt instabila eller svåra att syresätta. I de tre andra studierna gjordes apnétest endast på cirka hälften av patienterna [22] [30] [34]. En av studierna uppgav att apnétestet inte genomförts på grund av antingen hypotension eller att patienterna inte uppfyllt AAN-kriterierna för att göra ett apnétest [30]. De två andra studierna beskrev inte orsakerna till att så många inte genomfört testet [22] [34].

Vi bedömde att uppgifterna var för knapphändiga för att ge någon uppfattning om hur vanligt det är att apnétestet inte prövas och orsakerna till det.

Samtliga 27 studier redovisade uppgifter om apnétest som avbröts i förväg [6,8,9,21–32,34–45]. Testet räknades som avbrutet om det påverkade bedömningen, det vill säga att diagnosen total hjärninfarkt inte kunde ställas. Huvuddelen av studierna rapporterade andelen patienter medan några istället redovisade andelen apnétester. Testet avbröts ofta på grund av sjunkande blodtryck eller minskad syrgasmättnad.

Andelen tillfällen (eller patienter) där testen inte kan fullföljas är mycket låg, få patienter hade fått så allvarliga problem att testet måste avbrytas. Totalt avbröts testen för 50 patienter av de 1 732 som genomgick apnétesten, det vill säga i genomsnitt 2,9 procent.

Fjorton studier som omfattade totalt 731 patienter rapporterade att apnétestet inte avbrutits någon gång [6,8,21,25,26,28–30,35–37,39,40,43]. I sex andra studier med totalt 704 patienter avbröts apnétestet för 2 procent eller lägre av patienterna [23] [24] [31] [32] [44] [45] och för ytterligare tre studier med 139 patienter avbröts testen för 7 procent av patienterna eller lägre [22] [41] [42]. De återstående fyra studierna fann att testen hade avbrutits för mellan 10 och 30 procent av patienterna, totalt 28 patienter av 158 [9] [27] [34] [38]. I en av dessa studier berodde 10 av 14 fall på att ansvarig läkare valt att inte åtgärda ett under testen sjunkande blodtryck [27], och i en studie var pCO2 redan över 8 kPa vid start av apnétesten för fem av de åtta patienterna där testen avbröts [9].

I de sju studier där man för att undvika allvarliga komplikationer använt tydliga kriterier för att avbryta apnétesten, hade 14 av 653 (2,1 %) avbrutits [23,24,28,32,41,42,45].

Vi bedömde att risken för att apnétestet måste avbrytas för att undvika komplikationer är låg, cirka 3 procent av patienterna måste troligen avbryta under förutsättning att patienten är väl förberedd. Vi bedömde att resultatet har måttlig tillförlitlighet (). En osäkerhet är att det finns en viss heterogenitet även om den till en viss del kan förklaras av att patienterna inte var tillräckligt väl förberedda i några studier. Detta leder till en liten överskattning av andelen avbrott. En annan osäkerhet är att de flesta studierna saknade kriterier för när testet skulle avbrytas, det vill säga det var läkaren som själv avgjorde när och om testen skulle avbrytas. Detta kan leda till såväl en över- som underskattning av andelen avbrott. Dessa brister motiverar ett sammanlagt avdrag –1 för heterogenitet och risk för bias.

De allvarliga komplikationer som följdes i studierna var arytmi, hjärtstopp och pneumothorax. Fem av de ingående 27 studierna rapporterade allvarliga komplikationer [9] [22] [30] [36] [43]. En av studierna redovisade fyra patienter som fått hjärtstopp, hjärtinfarkt, pneumothorax och bradykardi [30]. Samtliga hade dock haft riskfaktorer i form av acidos, hypoxi och hypotension redan innan testen startade och enligt vår bedömning borde patienterna inte ha genomgått testet utan försök att normalisera värdena. Vi räknar därför inte med resultaten från denna studie. På samma sätt uppgav en studie att ett barn hade fått hjärtstopp under apnétestet men barnet var uttalat cirkulatoriskt instabil när testet påbörjades [9]. Inte heller detta resultat är relevant för en bedömning av risken för komplikationer. De tre övriga studierna redovisade att 3 procent av deras patienter fick arytmi eller hjärtstopp [22] [36] [43].

Förutom den studie där patienterna hade riskfaktorer som inte åtgärdats [30] har ingen av de ingående kliniska studierna sett något fall av pneumothorax. Vi har dock i fallrapporter identifierat 14 patienter som utvecklat pneumothorax, ofta övertryckspneumothorax, i samband med apnétest med kateter [46] [47] [48] [49]. Vi har inte kunnat identifiera några rapporter om pneumothorax som komplikation till apnétest då syret tillförts med ett CPAP-system.

Vi bedömde att risken för arytmi och hjärtstopp är mycket låg, sannolikt under 3 procent under förutsättning att testet görs på väl förberedda patienter (). Vi bedömde också att risken för pneumothorax är försumbar om syrgas tillförs med en metod som minskar risken för övertryckspneumothorax, det vill säga med ett CPAP-system alternativt med rätt storlek på katetern i förhållande till endotrakealtub och syrgasflöde, samt rätt placering av katetern ().

Även om blodtryck, syresättning och blodets pH-värde påverkas behöver inte påverkan vara så allvarlig att testet behöver avbrytas. Vi bedömde att det var svårt att avgöra från studierna i vilken utsträckning som testet kunnat fullföljas trots sänkt blodtryck, minskad syremättnad och sänkt pH-värde. I de ingående studierna varierade andelen som fick hypoxi eller desaturation mellan 0 och 20 procent och andelen som fick hypotension eller kardiovaskulär påverkan mellan 0 och 29 procent.

Sammanfattningsvis bedömde vi att det inte är meningsfullt att uppskatta andelen som får mildare påverkan av apnétestet. Det är inte säkert att mindre försämringar av blodtryck, syremättnad och pH-värde noterats i journalerna vilket leder till en mycket allvarlig risk för att andelen har underskattats. Det medför ett avdrag, –2 för risk för bias. Vidare är studierna mycket heterogena och med en stor spridning på resultatet. Det leder till mycket allvarliga brister i precision, med ett avdrag, –2.

Sex av de ingående studierna inkluderade enbart barn [9] [22] [26] [34] [35] [38]. Totalt ingick 219 barn i åldrarna från tre veckor för tidigt födda upp till 17 år. Endast en av studierna, med totalt 43 barn, jämförde komplikationer och avbrott mellan barn över och under två år [22]. Studien såg inga signifikanta skillnader vad gäller andelen som avbröts (13 respektive 4 %). Vi bedömde att resultatet har mycket låg tillförlitlighet eftersom det bara bygger på en liten studie (–3 för brister i precision) ().

Det finns fallrapporter [50] [51] [52] [53] där man ifrågasätter om tröskelvärdet för pCO2 borde vara högre för småbarn. Det finns dock inga studier i den systematiska översikten som specifikt undersökt detta, varför frågan inte gått att besvara.

Det fanns inga studier som redovisade sina resultat så att riskerna för denna ålderskategori kunde uppskattas.

Ett allt ökande antal svårt skadade patienter behandlas i ECMO, vilket har inneburit problem då diagnostik av total hjärninfarkt ska göras, särskilt då apnétest ska användas. Två studier uppfyllde våra inklusionskriterier [26] [39]. I den ena studien ingick 25 vuxna patienter [39] och i den andra åtta barn [26]. Forskarna observerade inga allvarliga komplikationer och inga tester behövde avbrytas. Dessutom finns fem publicerade fallbeskrivningar med sammanlagt åtta patienter [54] [55] [56] [57] [58]. Goswami och medarbetare [54] rapporterade om två fall, och Smilevitch och medarbetare ett fall [58], där man tekniskt framgångsrikt utfört apnétest på patienter i ECMO genom att koppla bort ventilatorn, tillföra syrgas, bibehålla god syrgasmättnad i blodet med hjälp av ECMO:n, och höja koldioxidtensionen i blodet genom att minska svepgasflödet, det flöde som reglerar pCO2. Jarrah och medarbetare använde samma metod för tre barn [56]. Ett av barnen fick avbryta apnétesten på grund av hemodynamisk instabilitet. Två senare fallbeskrivningar med en patient vardera har också visat att metoden fungerar [55] [57].

Vi bedömde att apnétest kan genomföras på barn och vuxna som vårdas i ECMO. Andelen som måste avbrytas är i samma storleksordning som för patienter utan ECMO. Tillförlitligheten för resultatet är låg () eftersom antalet studier fortfarande är litet. Det medför ett avdrag –2 för bristande precision.

Det saknas studier som undersöker om apnétestet kan användas på förtidigt födda barn som behandlas i HFO. Inga fallrapporter eller artiklar har gett stöd för att det är möjligt med apnétest på dessa patienter [59].

Fem studier med totalt 382 patienter har undersökt om påverkan på patienterna minskar om katetern ersätts med andra metoder att tillföra syrgas framför allt olika CPAP-system [40] [41] [42] [44] [60]. Tre av dem kom fram till att syrgasmättnaden bibehölls bättre med CPAP [40] [42] [60] medan de två andra inte kunde påvisa någon skillnad mellan metoderna [41] [44].

Vi bedömde att tillförlitligheten för att CPAP förbättrar syresättningen i samband med apnétest är mycket låg (). Underlaget har en betydande heterogenitet, vilket leder till ett avdrag –1. Endast en av studierna har en adekvat studiedesign, det vill säga är randomiserad, medan övriga använt historiska kontroller. Det motiverar dock endast ett stegs avdrag för risk för bias. Underlaget består bara av fem studier med 382 deltagare vilket leder till avdrag, –1, för bristande precision.

Enligt riktlinjer för apnétestet ska PaCO2 vara normaliserat före apnétestet. Ett lågt basalvärde på PaCO2 kan innebära en förlängd apnétesttid innan tröskelvärdet på 8 kPa nås [8] [9] [37]. Men också ett högt utgångsvärde på PaCO2 ökar risken för komplikationer och det försvårar tolkningen, särskilt om PaCO2 redan från start är högre än brytpunkten 8 kPa. Betydelsen av ett normalt PaCO2 har undersökts i två studier [6] [25].

En studie av Rudolf och medarbetare jämförde två grupper, där den ena hade ett pCO2 på 6 kPa vid start av apnétest, och den andra 8 kPa [6]. Efter fem minuters apnétest hade den förra gruppen pCO2 på 10 kPa och pH på 7,18. I den senare gruppen var pCO2 efter fem minuter 12 kPa och pH 7,13. Författarna drog slutsatsen att ett förhöjt pCO2 vid start av apnétesten innebär att pCO2 riskerar stiga till den nivå på 13,3 kPa då andningen kan hämmas av kolsyrenarkos. Ett högt pCO2 under testen innebär också ett onödigt lågt pH, vilket i sig kan innebära risk för sekundär organskada.

Den andra studien av Ebata och medarbetare stödde vikten av att undvika höga pCO2-värden och lågt pH under apnétesten [25]. Den visade att eventuella hemodynamiska förändringar blev minimala om pCO2 inte översteg 10,7 kPa och acidosen inte understeg pH 7,17 (+/–0,2) [25].

Vi bedömde att det finns ett vetenskapligt stöd för att PaCO2 ska vara på normal nivå vid start av apnétestet. Resultatet har låg tillförlitlighet () eftersom det bara bygger på två små studier. Å andra sidan är resultatet rimligt ur ett fysiologiskt perspektiv.

Två studier har undersökt om det intrakraniella trycket ökar under apnétestet, något som kan orsaka ytterligare hjärnskada [28] [29]. I den ena studien fann författarna att det intrakraniella trycket följde medelartärtrycket, det vill säga att om medelartärtrycket steg under apnétesten så steg även det intrakraniella trycket [28]. Den andra studien fann att det intrakraniella trycket förblev stabilt under apnétesten om medelartärtrycket var stabilt [29].

Vi bedömde att det inte går att avgöra om det finns en risk för att ett ökat intrakraniellt tryck under apnétestet orsakar hjärnskada utifrån det vetenskapliga underlaget. Studierna besvarar inte den frågan.

10.1.1 Sakkunniga

• Anders Aronsson, överläkare, specialist i Barnanestesi och Barnintensivvård, Barnhjärtcentrum vid Skånes Universitetssjukhus i Lund
• Bill Hesselmar, docent, överläkare, Lungmottagningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

10.1.2 SBU

• Agneta Pettersson, projektledare
• Claes Lennmarken, biträdande projektledare, professor
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist
• Sara Fundell, projektadministratör

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten är det möjligt att SBU inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom samtliga slutsatser eller andra texter i rapporten.

Externa granskare har varit:

• Fredrik Ginstman, överläkare, Neurokirurgiska kliniken och ANOPIVA, Universitetssjukhuset, Linköping
• Marianne Berg, biträdande överläkare, Barn PMI, Astrid Lindgrens barnsjukhus

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet. I arbetet med att relevans- och kvalitetsgranska studier bedömde de sakkunniga inte artiklar där de själva var första författare, medförfattare eller på annat sätt var jäviga.

Denna checklista är avsedd som stöd för att bedöma risken för bias. Gör först en individuell bedömning och därefter en gemensam bedömning. Utfallsmåtten ska vara relaterade till risker och komplikationer.

Artikelns författare:

År:

Studiedesign:

---

Riskområde Selektion

• Vilken är patientgruppen?
• Hur har patienterna valts ut? (Konsekutivt, alla etcetera)
• Har samtliga relevanta patienter inkluderats? (ja/nej/oklart)
• Finns det en allvarlig risk för att selektion av patienter leder till att utfallet påverkas? (specificera om det finns risk för över- eller underskattning) (ja/nej/oklart)

Riskområde Klassificering av tillståndet

• Användes en rimlig kontrollgrupp? (ja/nej samt beskriv vilken)
• Finns det en allvarlig risk för att utfallet påverkades av valet av kontrollgrupp? (ja/nej)
• Om studien undersökte andel avbrott, fanns det kriterier på när testet skulle avbrytas?
• Finns det en allvarlig risk för att frekvensen avbrott över- eller underskattas på grund av hur beslut om avbrott fattades? (ja/nej/oklart)

Riskområde Avvikelser från planerad intervention (endast för kontrollerade studier)

• Finns det en allvarlig risk för att läkarens kännedom om metod för syresättning påverkade bedömningen av det studerade utfallet? (ja/nej/oklart)

Sammanfattande bedömning av risk för bias

Sammantaget, hur stor är risken för att utfallet påverkats av brister i design och genomförande av studien? Välj ett alternativ och motivera det.

• Låg risk
• Måttlig risk
• Hög risk

Artikelns författare:

År:

Studiedesign:

---

Riskområde Confounding

• Förbereddes patienterna på ett ändamålsenligt sätt?
• Finns det en allvarlig risk för att otillräckliga förberedelser leder till att frekvensen avbrott överskattades? (ja/nej)

Riskområde Selektion

• Vilken är patientgruppen?
• Hur har patienterna valts ut?
• Har samtliga relevanta patienter inkluderats? (ja/nej/oklart)
• Finns det en allvarlig risk för att selektion av patienter leder till att frekvensen avbrott blir över- eller underskattad? (specificera om det finns risk för över- eller underskattning) (ja/nej/oklart)

Riskområde Klassificering av tillståndet

• Hade studien några kriterier för när ett apnétest skulle avbrytas?
• Finns det en allvarlig risk för att frekvensen avbrott över- eller underskattas på grund av hur beslut om avbrott fattades? (ja/nej/oklart)

Riskområde Avvikelser från planerad intervention (endast för kontrollerade studier)

• Finns det en allvarlig risk för att läkarens kännedom om metod för syresättning påverkade bedömningen av när apnétestet måste avbrytas? (ja/nej/oklart)

Riskområde Mätning av utfallet

• Hur gick datainsamlingen till?
• Finns det en allvarlig risk för att frekvensen avbrott underskattas på grund av ofullständiga eller svårtolkade data (dvs hur mycket kan man t ex lita på att journalanteckningar är kompletta i en retrospektiv studie)? (ja/nej/oklart)

Sammanfattande bedömning av risk för bias

Sammantaget, hur stor är risken för att frekvensen avbrott är över- eller underskattad? Välj ett alternativ och motivera det.

• Låg risk
• Måttlig risk
• Hög risk (studien kommer inte att ingå i det vetenskapliga underlaget, ”exkluderas”, men kan användas i en sensitivitetsanalys)

 

Apnétest är en av hörnstenarna i hjärndödsdiagnostiken och testet används rutinmässigt på såväl vuxna som barn, men variationen är stor i hur ofta apnétest används i hjärndödsdiagnostik av barn. I olika sammanställningar varierar användandet mellan 50 procent och drygt 80 procent [1] [2] [3] [4]. Den stora variationen i hur ofta apnétest används på barn kan till viss del bero på osäkerhet i hur testet ska användas och tolkas, varför tydliga riktlinjer och instruktioner behövs. De nuvarande internationella riktlinjerna för hjärndödsdiagnostik från år 2011 är i många avseenden tydliga men lättillgängliga nationella beskrivningar och vägledningar över själva genomförandet kan behövas som komplement [5].

Även om apnétest är en viktig del i hjärndödsdiagnostiken så finns undantag och begränsningar som måste beaktas. En förutsättning för att påbörja ett apnétest är att kraven för hjärndödsdiagnostik är uppfyllda, det vill säga att den neurologiska undersökningen tyder på att patienten är i koma av känd och icke-reversibel orsak [5] [6]. Inte heller ska apnétest eller hjärndödsdiagnostik göras för nära inpå hjärt-lungräddning eller akut hjärnskada eftersom det försvårar tolkningen av den neurologiska undersökningen. I sådana fall bör man vänta minst 24–48 timmar efter skadan innan hjärndödsdiagnostik påbörjas [5]. Patientens tillstånd ska också vara sådant att cirkulation, blodtryck, syresättning, koldioxidnivå och metabolism går att stabilisera innan testet påbörjas, i annat fall ska annan metod än apnétest väljas.

Utöver dessa allmänna förutsättningar finns vissa grupper av patienter där apnétest inte kan eller bör användas. Apnétest kan i dagsläget inte användas i hjärndödsdiagnostik av prematurfödda barn eftersom kunskapsläget är osäkert om hur deras andning regleras, ifall preoxygeneringen påverkar andningsdriven negativt och vilken tröskelnivå på pCO2 som skulle indikera positiv test. Testet kan inte heller användas vid lungsjukdom eller annan sjukdom som medför kroniskt förhöjt PCO2 eftersom andningsdriven hos dessa patienter inte säkert styrs av koldioxidnivån och då båda de diagnostiska kraven på apnétest inte kan värderas (att pCO2 stiger över 8 kPa och mer än 2,7 kPa). Vid cyanotiska hjärtfel och intrapulmonella shuntar med kronisk hypoxi bör apnétest inte göras eftersom syresättningen inte kan garanteras, vilket ökar risken för allvarliga komplikationer. Inte heller bör apnétest användas vid hjärnstamsskada eftersom kompression av hjärnstammen kan innebära hämning av hjärnstamsfunktioner, vilket innebär att hjärnstamsreflexer och andningsreglering inte kan bedömas. Hjärndödsdiagnostik, inklusive apnétest, gjord på en patient med hjärnstamspåverkan kan således bli falskt positiv, det vill säga att patienten felaktigt klassificeras som hjärndöd.

Som ovan nämnts är det viktigt att patienten stabiliseras innan man startar ett apnétest. Det innebär att kroppstemperaturen ska vara över 35 grader, att patienten är väl syresatt, att blodtryck är normalt eller nära normalt för åldern, att pH och pCO2 normaliserats, och att inga metabola störningar förvårar tolkningen. Ett annat problem som måste beaktas är sömnmedel, smärtstillande mediciner och andra läkemedel som kan påverka andningen. Eventuell kvarstående effekt av muskelrelaxerande läkemedel kan mätas med perifer så kallad train-of-four stimulering (muskelstimulering). Läkemedel som kan påverka andningen bör inför ett apnétest justeras till doser eller serumkoncentrationer som man erfarenhetsmässigt vet inte påverkar andningen till den grad att det försvårar tolkningen av apnétestet. Vid osäkerhet bör läkemedlen tillfälligt seponeras motsvarande fem halveringstider innan apnétestet påbörjas.

Vikten av god preoxygenering och god syresättning under apnétestet har visats i ett flertal studier, där dålig syresättning ofta är en orsak till att apnétestet får avbrytas i förtid [4] [7] [8] [9] [10] [11]. Effekten blir än tydligare hos patienter med samtidig lungskada eller lungsjukdom. I en subanalys av patienterna i Wijdick och medarbetares studie från år 2008 [10] fann man att apnétestet oftare fick avbrytas hos patienter med försämrat gasutbyte i lungorna (störd ventilation/perfusionskvot, höger-vänstershunt) [12].

Syresättning i samband med apnétest innefattar två steg: dels ”preoxygenering” med 100 procent syrgas under 5–10 minuter innan apnétesten startar och sedan fortsatt syrgastillförsel under själva apnétestet. Den första delen, det vill säga ”preoxygenering”, innebär som regel inte några problem såvida inte patienten har lungsjukdom, lungskada eller hjärtsjukdom som påverkar syresättningen. Det är istället den andra delen, den fortsatta syresättning under själva apnétestet som varit problematisk. Den dominerande metoden för syresättning under själva apnétestet har varit att tillföra syrgas via en kateter som förts ner genom endotrakealtuben efter att ventilatorn kopplats ifrån. Metod har dock varit behäftad med problem, framför allt risk för pneumothorax [13] [14] [15] [16] [17]. Mekanismerna har dels varit att kateterspetsen hamnat nedanför endotrakealtubens mynning och mekaniskt skadat luftvägarna, eller att katetern varit för grov i förhållande till syrgasflödet och endotrakealtubens innerdiameter vilket givit ett auto-PEEP med risk för övertryckspneumothorax. Risken för auto-PEEP kan dock minska om syrgaskateterns ytterdiameter inte är för grov i förhållande till syrgasflöde och endotrakealtubens innerdiameter. Används syrgasflöden på 6 l/minut kan kvoten 0,7 (syrgaskateterns ytterdiameter/endotrakealtubens innerdiameter) vara tillräcklig. Används högre flöden kan kvoten behöva minska till 0,5 [18] [19] men då riskerar man att få en kraftig jetstråle som kan ge pneumothorax.

För att komma förbi problemet med auto-PEEP vid syrgastillförsel via kateter har olika system med kontrollerad PEEP provats. Ett har varit att använda CPAP-funktion på ventilatorn, ett annat att via ett T-stycke på endotrakealtuben ansluta en AMBU-blåsa med PEEP-ventil. Även om det inte specifikt undersökts verkar dessa system säkrare såtillvida att vi inte hittat någon rapport om pneumothorax när de använts. I subgruppsanalyser verkar de också ha vissa syresättningsfördelar jämfört med katetermetoden, särskilt när man använt apnétest på patienter med övervikt och på patienter som genomgår hjärndödsdiagnostik på grund av hängning [20].

På senare år har också metoder för apnétest i samband med ECMO-behandling utvecklats vilket betyder att även i dessa situationer kan apnétest utföras på ett säkert sätt.

Blodtryck, syresättning och pCO2 bör kontrolleras fortlöpande under apnétestet så att komplikationer förhindras och så att apnétestet inte pågår längre än nödvändigt, det vill säga att man avbryter när de två tröskelvärdena för pCO2 uppnåtts.

Även om patienten är väl förberedd och apnétestet genomförs på ett adekvat sätt kan problem uppstå och testet behöva avbrytas. Utöver uppenbara komplikationer som skäl för att avbryta pågående apnétest rekommenderas ofta att testet avbryts ifall systoliskt blodtryck inte går att bibehålla ≥90 mmHg (vuxna och barn ≥10 år, yngre barn – se UpToDate för definition av hypotension [21]), eller om syresättningen sjunker <85 procent under minst 30 sekunder [22]. Apnétestet ska också avbrytas om pCO2 inte stiger över 8 kPa (60 mmHg).

Ett apnétest anses som positivt om inga andningsrörelser ses då pCO2 stigit till minst 8 kPa (60 mmHg) och ökat med minst 2,7 kPa (20 mmHg). Dessa tröskelvärden är framför allt baserade på studier av vuxna, men också på små studier på barn. Det finns dock fallrapporter [23] [24] [25] [26] där man ifrågasätter om dessa tröskelvärden också ska gälla för de yngsta barnen. Några av fallbeskrivningarna är av äldre datum, det vill säga innan nuvarande riktlinjer från American Academy of Neurology (AAN) publicerades år 2011 vilka kräver att två apnétester görs med vissa tidsintervall beroende på patientens ålder, och att de båda ska vara positiva. Det gör att det blir svårt att värdera betydelsen av de beskrivna fallen eftersom endast ett apnétest gjordes i fallet beskrivet av Brill och medarbetare [23], att en av de två apnétesten i fallet beskrivet av Vardis och medarbetare [26] aldrig skulle påbörjats då basalt pCO2 var över 8 kPa, och då endast en av två apnétesterna var positiva i fallet beskrivet av Joffe och medarbetare [24]. I fallet beskrivet av Sosa och medarbetare gjordes däremot tre apnétester där en var positiv och två negativa [25]. Det är framför allt hur man ska tolka det första “negativa” testet som är problematiskt. Den tio månader gamla pojken började andas efter sex minuter. Hans pCO2 hade då stigit med 4,4 kPa till 10,3 kPa, och frågan är hur man skulle bedömt apnétestet om man tagit en tidigare blodgas då pCO2 precis passerat 8 kPa?

I vår granskning har vi dock inte funnit något tydligt stöd för att andra tröskelvärden ska gälla för barn.

En apnétest kan vara förenat med risker, särskilt om det inte utförs på rätt sätt. Allvarliga komplikationer är trots allt ovanliga, och om man följer nuvarande rekommendationer [5] kan risken för komplikationer hållas mycket låg.

De viktigaste stegen i utförandet av ett säkert apnétest är att:

• Inkludera rätt patient
• Förbereda patienten väl, det vill säga normalisera blodtryck, syresättning, pH och pCO2
• Välja rätt syresättningsmetod
• Använda fördefinierade avbrottskriterier så att apnétestet vid behov kan avbrytas innan komplikationer tillstöter

1. Ashwal S. Brain death in early infancy. J Heart Lung Transplant 1993;12:S176-8.
2. Bonetto G, Taffarel P, Gamerman M, Jorro Baron F, Gavina C, Flores L, et al. Brain death and organ donation in Argentine pediatric intensive care units. A multicenter study. Arch Argent Pediatr 2018;116:e54-e60.
3. Joffe AR, Shemie SD, Farrell C, Hutchison J, McCarthy-Tamblyn L. Brain death in Canadian PICUs: demographics, timing, and irreversibility. Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-9.
4. Saposnik G, Rizzo G, Vega A, Sabbatiello R, Deluca JL. Problems associated with the apnea test in the diagnosis of brain death. Neurol India 2004;52:342-5.
5. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M, Society of Critical Care Medicine SoCC, Section on Neurology of American Academy of P, et al. Clinical report-Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations. Pediatrics 2011;128:e720-40.
6. Socialstyrelsen. Kriterier för bestämmande av människans död, SOSFS 2005:10 (M) Stockholm, Socialstyrelsen; 2005.
7. Datar S, Fugate J, Rabinstein A, Couillard P, Wijdicks EF. Completing the apnea test: decline in complications. Neurocrit Care 2014;21:392-6.
8. Fathi A, Lake JL. Use of venous PCO 2 in determination of death by neurological criteria in children. Pediatr Neurol 2019;93:17-20.
9. Goudreau JL, Wijdicks EF, Emery SF. Complications during apnea testing in the determination of brain death: predisposing factors. Neurology 2000;55:1045-8.
10. Wijdicks EF, Rabinstein AA, Manno EM, Atkinson JD. Pronouncing brain death: Contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2008;71:1240-4.
11. Wu XL, Fang Q, Li L, Qiu YQ, Luo BY. Complications associated with the apnea test in the determination of the brain death. Chin Med J (Engl) 2008;121:1169-72.
12. Yee AH, Mandrekar J, Rabinstein AA, Wijdicks EF. Predictors of apnea test failure during brain death determination. Neurocrit Care 2010;12:352-5.
13. Burns JD, Russell JA. Tension pneumothorax complicating apnea testing during brain death evaluation. J Clin Neurosci 2008;15:580-2.
14. Gorton LE, Dhar R, Woodworth L, Anand NJ, Hayes B, Ramiro JI, et al. Pneumothorax as a complication of apnea testing for brain death. Neurocrit Care 2016;25:282-7.
15. Mayordomo-Colunga J, Rey C, Medina A, Concha A. Iatrogenic tension pneumothorax in children: two case reports. J Med Case Rep 2009;3:7390.
16. Monterrubio-Villar J, Cordoba-Lopez A. Barotrauma during apnoea testing for brain death determination in a five-year-old boy. Anaesth Intensive Care 2008;36:462-3.
17. Saposnik G, Rizzo G, Deluca JL. Pneumothorax and pneumoperitoneum during the apnea test: how safe is this procedure? Arq Neuropsiquiatr 2000;58:905-8.
18. Henry NR, Marshall SG. Apnea testing: the effects of insufflation catheter size and flow on pressure and volume in a test lung. Respir Care 2014;59:406-10.
19. Olguner C, Koca U, Akan M, Karci A, Elar Z. The safe limits of mechanical factors in the apnea testing for the diagnosis of brain death. Tohoku J Exp Med 2007;211:115-20.
20. Park J, Lee YJ, Hong KS. Proposed safe apnea test using positive end-expiratory pressure valve and short-term blood gas analysis: Observational study. Medicine (Baltimore) 2019;98:e15602.
21. Pomerantz WJ. Pathophysiology and classification of shock in children. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. [cited 2020 Feb 19]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-classification-of-shock-in-children?search=vital%20signs%20pediatrics&topicRef=6396&source=see_link
22. Scott JB, Gentile MA, Bennett SN, Couture M, MacIntyre NR. Apnea testing during brain death assessment: a review of clinical practice and published literature. Respir Care 2013;58:532-8.
23. Brilli RJ, Bigos D. Altered apnea threshold in a child with suspected brain death. J Child Neurol 1995;10:245-6.
24. Joffe AR, Kolski H, Duff J, deCaen AR. A 10-month-old infant with reversible findings of brain death. Pediatr Neurol 2009;41:378-82.
25. Sosa T, Berrens Z, Conway S, Stalets EL. Apnea threshold in pediatric brain death: A case with variable results across serial examinations. J Pediatr Intensive Care 2019;8:108-12.
26. Vardis R, Pollack MM. Increased apnea threshold in a pediatric patient with suspected brain death. Crit Care Med 1998;26:1917-9.