• Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder ger troligen vägledning vid bedömning av ungdomars risk för återfall i våld och annan kriminalitet (måttlig vetenskaplig tillförlitlighet, ). Av metoderna i denna övergripande bedömning är det YLS/CMI² och SAVRY³ som studerats mest. Däremot vet vi inte vilken vägledning bedömning utan strukturerade bedömningsmetoder, så kallad sedvanlig bedömning, ger (mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet, ). Studierna avseende sedvanlig bedömning är så varierande att de inte är lämpliga att lägga samman.
• Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder kan möjligen identifiera de ungdomar som har låg risk att återfalla i våld och annan kriminalitet (låg vetenskaplig tillförlitlighet, ). Skälet till att den vetenskapliga tillförlitligheten är lägre i jämförelse med den övergripande bedömningen beror på att underlaget bygger på färre och mindre studier.
• Det går inte att bedöma om strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder kan identifiera de ungdomar som har medelhög till hög risk att återfalla i våld och annan kriminalitet (mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet, ). Skälet till att den vetenskapliga tillförlitligheten är lägre i jämförelse med den övergripande bedömningen beror på att underlaget bygger på färre och mindre studier samt att insatser för att förhindra fortsatt kriminalitet kan ha påverkat resultaten i studierna.
• Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder upplevs av yrkesverksamma personer som att de är till hjälp genom att de ger fördjupning, stöd och transparens i bedömningarna, men också att de upplevs vara tidskrävande (låg vetenskaplig tillförlitlighet, ).
• Det behövs mer forskning om hur strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder påverkar val av insatser. Även kostnadseffektivitet och eventuella negativa effekter behöver studeras vetenskapligt och följas upp i praktiken.

^2. YLS/CMI = Youth Level of Service/Case Management Inventory.

^3. SAVRY = Structured Assessment of Violence Risk in Youth.

Under år 2018 var en femtedel (cirka 19 700) av lagföringsbesluten i Sverige brott av unga mellan 15 och 20 år. Unga som lagförts för brott har en ökad risk att fortsätta begå kriminella handlingar. De har även en ökad risk för fysisk och psykisk ohälsa, att hamna utanför arbetsmarknaden samt en ökad risk för förtidig död. Det är därför viktigt att ge ungdomar med förhöjd risk för återfall insatser som minskar risken. Det innebär i sin tur att det är viktigt att kunna bedöma vilka ungdomar som löper låg respektive förhöjd risk för återfall i våld och annan kriminalitet.

Denna rapport syftar till att utvärdera strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder som används för ungdomar, 12 till 18 år, som begått kriminella handlingar. Ekonomiska och etiska aspekter samt en praxisundersökning ingår även i rapporten.

Den systematiska utvärderingen genomfördes i enlighet med SBU:s metodik. Studierna skulle utvärdera strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoders eller sedvanliga bedömningars (dvs. bedömning utan användning av strukturerad bedömningsmetod) förmåga att bedöma risk för återfall i våld eller annan kriminalitet. Jämförelse gjordes med register eller självrapportering. Den diagnostiska noggrannheten utvärderades som Area Under the Curve (AUC) (Faktaruta 1). Mått för sensitivitet och specificitet redovisas även (Faktaruta 2).

 

Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder med ett AUC på minst 0,65⁴, specificitet på minst 0,71⁵ eller sensitivitet på minst 0,56 bedömdes vara användbara. Studierna skulle ha låg eller måttlig risk för snedvridning av resultaten och vara publicerade mellan år 2000 och 2019. Praxisundersökningen bygger på en enkät som skickades via mejl till ett slumpmässigt urval av Sveriges socialtjänster, till samtliga särskilda ungdomshem och samtliga länsvisa barn- och ungdomspsykiatriska enheter.

^4. Ett resultat på 0,71 motsvarar 71 procent.

^5. Ett resultat på 0,56 motsvarar 56 procent.

Sammanlagt identifierades 43 vetenskapliga artiklar, varav 41 använde AUC som statistisk metod. De var genomförda i Europa, Nordamerika, Asien och Australien, totalt i 11 länder. Antalet ungdomar per studie varierade från drygt 50 till cirka 4 400 per studie. Totalt ingick 21 698 ungdomar, varav cirka 82 procent var pojkar.

1.4.1 Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder

Sammantaget visar studierna att strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder troligen ger vägledning vid bedömning av ungdomars risk för återfall i våld och annan kriminalitet (Tabell 1). De flesta studierna är genomförda med metoderna Youth Level of Service/Case Management Inventory (YLS/CMI) eller Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY). Tillförlitligheten till resultaten är lägre för flickor än för pojkar på grund av färre studier och deltagare, men resultaten är likartade.

Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder kan möjligen identifiera de ungdomar som har låg risk att återfalla i våld och annan kriminalitet. Det går dock inte att bedöma om strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder kan identifiera de ungdomar som har medelhög till hög risk att återfalla i våld och annan kriminalitet. Insatser som satts in för att förhindra fortsatt kriminalitet kan ha påverkat resultaten i studierna. När det gäller de ungdomar som har bedömts ha låg risk för återfall så bedöms ungefär sju av tio korrekt. Några ungdomar som bedömts ha låg risk kommer alltså att begå brott.

Det går inte att bedöma de sedvanliga bedömningarnas förmåga att bedöma risk för återfall. Det beror på att studierna hade alltför olika sätt att göra bedömningarna på för att kunna läggas samman.

 

Det går inte att bedöma om strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder har annan påverkan på valet av insatser än vad de sedvanliga bedömningarna har eftersom det saknas tillräckligt välgjorda studier. Det saknas studier av metodernas effekt på återfall i brott.

Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder upplevs av yrkesverksamma personer som att de är till hjälp genom att de ger fördjupning, stöd och transparens i bedömningarna, men också att de upplevs vara tidskrävande.

Svaren från enkäten visade att Statens institutionsstyrelse använder strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder, medan användningen inte är lika stor varken inom barn- och ungdomspsykiatrin eller inom socialtjänsten.

Den systematiska litteratursökningen identifierade inga studier avseende ekonomiska aspekter på användningen av strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder.

Om ungdomar bedöms felaktigt kan det vara ett etiskt dilemma. Många ungdomar som bedömts ha en förhöjd risk för återfall har en svår livssituation och kan därmed ändå behöva en stödjande samhällelig insats, men det är viktigt att den inte blir för ingripande. De etiska spänningarna är likartade oavsett om bedömningen genomförs med eller utan en strukturerad risk- och behovsbedömningsmetod.

Det behövs mer forskning om vilken påverkan strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder har på valet av insatser jämfört med att inte använda metoderna. Det gäller även metodernas effekt på återfall i våld och annan kriminalitet liksom ungdomars och närståendes upplevelser av metoderna.

Ekonomiska konsekvenser och etiska aspekter av att använda dessa metoder behöver beforskas mer. Även sedvanliga bedömningars förmåga att bedöma risk för återfall i våld och annan kriminalitet är en vetenskaplig kunskapslucka.

Kommunerna använder risk- och behovsbedömningsmetoderna SAVRY, Ester, Earl och Erasor. Ester och SAVRY var ungefär lika vanligt förekommande, 8 respektive 7 procent. Några kommuner använde Earl som är för barn upp till 12 år och då vanligen i kombination med en risk- och behovsbedömningsmetod för ungdomar. Erasor är en risk- och behovsbedömningsmetod för att bedöma risk för återfall i sexualbrott. Totalt använde 21 procent av kommunerna någon risk- och behovsbedömningsmetod för ungdomar.

Den vanligaste använda metoden var Barns behov i centrum (BBIC) som är en handläggnings- och dokumentationsstruktur där det ingår att utredaren ska identifiera risknivå och behov i den sammanfattande bedömningen.

Audit och Dudit var relativt vanligt förekommande. Det är metoder för att bedöma riskfylld och skadlig alkoholkonsumtion respektive att identifiera personer med drogrelaterade problem.

Var åttonde kommun uppgav att de inte använde någon metod för att bedöma ungdomars risk för fortsatt kriminalitet eller för bedömning av behov relaterat till detta. Sammanlagt uppgav kommunerna att de använde 19 olika metoder (Tabell 5).

Bland mottagningarna använde 21 procent något av risk- och behovsbedömningsmetoderna SAVRY, Earl eller Erasor.

MiniKid, Audit och Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) var de vanligaste bland de övriga bedömningsmetoderna. MiniKid är en strukturerad intervju som används för att diagnostisera personer med psykiatrisk problematik. Metoden kan även användas för att ställa diagnos av missbruk eller beroende av alkohol eller andra substanser enligt DSM-IV. SDQ är en bedömningsmetod för att bedöma barns och ungas beteende och utifrån denna bedömning få en uppfattning om deras psykiska hälsa. SDQ finns som självskattning för ungdomar i åldern 11–16 år.

Nästan samtliga särskilda ungdomshem svarade att de använde en metod för att bedöma behov och risk för återfall i våld och något brott. YLS/CMI användes vid nästan alla särskilda ungdomshem (17/18) och hälften av hemmen använde även SAVRY. Risk- och behovsbedömningsmetoder användes på 94 procent av hemmen.

Av övriga bedömningsmetoder var ADAD, Audit och Dudit vanligast.

Initiativet till rapporten kommer från SBU. Underlaget har också efterfrågats av Socialstyrelsen som utarbetar ett kunskapsstöd för socialtjänstens arbete med ungdomar som är i riskzon för, eller har begått, kriminella handlingar. Rapporten kommer att inkludera ett jämställdhetsperspektiv [2].

SBU granskar även insatser i öppenvård för att förebygga ungdomars återfall i kriminella handlingar i en parallell rapport [133].

Rapporten riktar sig främst till chefer och utredare inom socialtjänstens sociala barnavård, barn- och ungdomspsykiatri samt vid Statens institutionsstyrelse. En annan målgrupp är forskare.

Unga människor är överrepresenterade i brottsstatistiken. Under år 2018 utgjorde ungefär en femtedel (cirka 19 700) av lagföringsbesluten i Sverige brott av unga mellan 15 och 20 år [7]. Dessa unga, som lagförts för brott, har sämre psykisk hälsa och mer alkohol- och drogmissbruk i jämförelse med icke lagförda [8]. De har också en ökad risk att fortsätta begå kriminella handlingar, en ökad risk att hamna utanför arbetsmarknaden samt en ökad risk för fysisk ohälsa och för tidig död [9] [10].

Ett återkommande forskningsresultat i Sverige och internationellt är att en mindre grupp personer står för en stor andel av de brott som begås, både i ungdomsåren och i vuxen ålder, där majoriteten är pojkar och män [11] [12] [13]. Brottsförebyggande rådets (Brå) analys av data från skolundersökningar i årskurs 9 visar att det är 5–10 procent som står för 67 procent av brottsligheten [14]. I vuxen ålder är det 1 procent av befolkningen som står för 63 procent av alla fällande domar avseende våldsbrott i Sverige [15].

Personer som börjar begå kriminella handlingar före 15 års ålder har en förhöjd risk att fortsätta begå brott och att drabbas av andra sociala och psykiska problem [9].

Vuxna som begår upprepade och allvarliga kriminella handlingar har ofta en historia av aggressivitet och normbrytande beteende i barn- och ungdomsåren. Det är dock endast en minoritet av de ungdomar som haft sociala problem och som uppvisat aggressivitet i tonåren som fortsätter uppvisa det i vuxen ålder [16] [17].

Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser och brister (uppmärksamhets­störningar, hyperaktivitet eller bristande exekutiva funktioner) från tidig ålder är kännetecknande för de unga som har en bestående kriminalitet [17] [18]. Sociala faktorer, som till exempel en förälders kriminalitet eller missbruk, ökar också risken för fortsatt kriminalitet. Generellt ökar risken för att hamna i bestående kriminalitet med antalet riskfaktorer [8] [19]. För de som debuterar i tonåren finns i regel inte samma utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser och de har oftast färre riskfaktorer. Att agera ut och testa gränser är en del av mognadsprocessen. Det är därför viktigt att kunna identifiera de ungdomar som riskerar att hamna i fortsatt kriminalitet. Insatser kan ibland ges med stöd av lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) som begränsar den ungas frihet. Då är det viktigt att säkerställa att åtgärderna inte blir mer ingripande än nödvändigt [20].

Insatser för att minska risken för återfall i brott föregås av en utredning. Den kan genomföras på många olika sätt. En vanlig utredningsmetod är en så kallad ostrukturerad klinisk bedömning [21]. Den benämns ostrukturerad då den endast baseras på utredarens erfarenhet och inte på någon validerad metod.

Ett alternativ är att göra en strukturerad utredning med stöd av vetenskapligt utprövade manualbaserade instrument, till exempel checklistor eller index [21]. Att använda strukturerade metoder för att bedöma ett visst beteende är inget nytt utan har till exempel använts inom psykiatrisk vård sedan 1700-talet [22]. Eftersom en utredning kan innehålla olika aspekter som ska bedömas, så kan bedömningsmetoderna innehålla delar som är ostrukturerade och delar som är strukturerade, det vill säga användningen av strukturerade metoder kan kompletteras med annan information för beslutsfattande. Det finns olika former av strukturerade metoder. Denna rapport fokuserar på en specifik form, så kallad strukturerad risk- och behovsbedömning som inriktas på riskfaktorer som har samband med återfall i våld och annan kriminalitet.

Strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder⁶ har som syfte att identifiera riskfaktorer (och skyddsfaktorer) för återfall i våld eller annan kriminell handling [23]. Metoderna bedömer risk för återfall och ska uppmärksamma behov utifrån den enskildas risk- och skyddsfaktorer. På så vis kan behandlingen inriktas på att minska riskfaktorernas negativa inverkan på den unga och stärka skyddsfaktorernas positiva inverkan. Exempel på riskfaktorer som definieras som behov är missbruk, bristande förmåga att hantera aggressivitet och föräldrars svårigheter att sätta gränser och möta ungdomens behov. Det finns olika typer av risk- och behovsbedömningsmetoder. Dels de som avser att bedöma risk på längre sikt, cirka sex månader till ett år, dels metoder för att bedöma en akut situation inom några timmar till några dagar.

^6. För läsbarheten i rapporten skrivs hädanefter enbart risk- och behovsbedömningsmetoder.

 

Det främsta syftet med risk- och behovsbedömningen är att förhindra våld och nya brott (prevention) snarare än att korrekt förutse vilka personer som kommer att fortsätta med kriminalitet (prediktion) [24].

En risk- och behovsbedömning bör innefatta skriftlig dokumentation om ungdomen samt information som framkommit i intervju och kontakt med personer i ungdomens omgivning. Utifrån det genomförs en skattning av de riskfaktorer (och skyddsfaktorer) som ingår i metoden. Därefter görs en sammanfattande bedömning av ungdomens risknivå för återfall. I vissa risk- och behovsbedömningsmetoder summeras faktorerna till en totalpoäng. Totalpoängen kan antingen utvärderas utifrån ett angivet tröskelvärde eller graderas i en tregradig Likertskala (låg, medel, hög) alternativt en femgradig Likertskala (mycket låg, låg, medel, hög, mycket hög). Ett numeriskt gränsvärde finns för de olika risknivåerna.

Ett annat tillvägagångssätt för risk- och behovsbedömning bygger på att utredaren gör en sammanvägd övergripande riskbedömning (eng. summary risk rating, SRR) som inte enbart bygger på summering av riskfaktorer. I SRR ingår utredarens bedömning av de sammanvägda risk- och skyddsfaktorernas betydelse för risken för återfall. Det innebär att det kan finnas enskilda riskfaktorer som gör att risken blir hög för individen även om totalpoängen inte är hög. Den sammanvägda övergripande riskbedömningen formuleras vanligen som låg, medel eller hög risk.

Oavsett tillvägagångssätt (utifrån totalpoäng eller genom en sammanvägd övergripande riskbedömning) görs avslutningsvis en bedömning av risk för våld och risk för annan kriminalitet samt en formulering av de behov den unga har för att sänka risken och motverka nya våldshandlingar och kriminalitet. Formuleringen av behov utgår från de identifierade risk- och skyddsfaktorerna som bedöms ha störst betydelse för den ungas återfallsrisk. Denna kan användas när risken ska kommuniceras till de som ansvarar för den intervention som behövs för en effektiv riskhantering, så att nya vålds- eller brottshandlingar kan undvikas.

Utvecklingen av riskbedömningar har skett i olika generationer [25] [26] [27].

3.5.1 Första generationen – kliniska eller professionella bedömningar

Första generationens riskbedömningar genomförs oftast av en läkare, psykolog eller socialarbetare. Utifrån sin utbildning, erfarenhet och kunskap om klienten bedöms risken för framtida våld och annan kriminalitet. Fördelen med första generationens riskbedömningar är att de är individspecifika. Nackdelen är att de är beroende av den enskilde bedömarens kunskap och att det kan vara oklart vilka riskfaktorer bedömaren tagit hänsyn till.

Första generationens riskbedömningar kallar vi i denna rapport sedvanliga bedömningar.

3.5.2 Andra generationen – aktuariskt inriktade bedömningar

De aktuariska bedömningarna utvecklades som en reaktion på svagheterna med första generationens riskbedömningar. De aktuariska bedömningarna baseras på riskfaktorer för individen, som sammanräknas till poäng, som i sin tur ligger till grund för statistiska sannolikheter för framtida våld och kriminalitet. I de strikt aktuariska bedömningarna finns ingen plats för utredarens övriga bedömning. Nackdelen är att det är svårt för individen att förändra sin riskprofil från hög till låg eftersom bedömningarna i huvudsak baseras på statiska riskfaktorer såsom ålder och kön. Aktuariskt inriktade bedömningar ger inte information om hur risknivån kan minska genom behandling eller andra återfallsförebyggande åtgärder.

3.5.3 Tredje generationen – strukturerade professionella bedömningar (SPB)

Strukturerad professionell bedömning (SPB) är en kombination av första och andra generationens riskbedömningar för att kunna ta tillvara bådas fördelar [28]. Metoden innefattar ett strukturerat tillvägagångssätt där man utgår från riskfaktorer från andra generationens forskning, men fokus ligger på de riskfaktorer som är dynamiska, det vill säga föränderliga och möjliga att påverka med återfallsförebyggande insatser [19] [29]. Man talar därför om en risk- och behovsbedömning eftersom syftet med bedömningarna ändrats från att vara prediktiv till att vara preventiv. Det innebär att de faktorer som behöver förändras spelar en central roll i bedömningen. Bedömaren väger samman riskfaktorer och fallspecifika omständigheter till en slutgiltig bedömning. SPB-modellernas förmåga att förutsäga våld och annan kriminalitet utvärderas ofta med en summerad totalpoäng baserad på antalet förekommande riskfaktorer och/eller en professionell bedömning av låg, medel eller hög risk [25] [29].

Vissa forskare, till exempel Bonta och medarbetare, talar om en fjärde generation som innebär att risk- och behovsbedömningen också innefattar en plan för åtgärder (så kallad case management) [19].

3.5.4 RBM-modellen

SPB och case-management bygger på RBM-modellen (risk-, behovs- och mottaglighetsprinciperna) som utvecklats i Kanada utifrån hur riskbedömningar ska kunna användas som ett hjälpmedel för att minska återfall i brott [30] [31] [32].

• Riskprincipen innebär att riskhanteringen utgår från den bedömda risken, det vill säga att ju högre risken är för återfall desto mer behöver den unga prioriteras för insatser som kan motverka återfall i brott. 
• Behovsprincipen utgår från att riskhanteringen specificeras enligt individens behov utifrån de risk- och skyddsfaktorer som finns noterade i den genomförda risk- och behovsbedömningen. 
• Mottaglighetsprincipen innebär att insatserna anpassas efter de individuella förutsättningarna som indikerar hur den unga kan tillgodogöra sig insatserna, det vill säga hur mottaglig kommer den unga att vara för den tänkta interventionen.

3.5.5 SAVRY och YLS/CMI

De två mest förekommande risk- och behovsbedömningsmetoderna för barn och unga i åldrarna 12–18 år, är Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) och Youth Level of service/Case Management Inventory (YLS/CMI) (Bilaga 1). SAVRY är en typisk SPB-metod, där bedömaren redovisar sin sammanlagda riskbedömning i nivå låg, medel eller hög. YLS/CMI kan ses som ett semi-aktuariskt instrument där totalpoängen för bedömda riskfaktorer ligger till grund för bedömning av risknivån, men där bedömaren kan justera bedömningen uppåt eller nedåt.

Tre samhällsaktörer som berörs när unga begår brott är socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri samt Statens institutionsstyrelse.

3.6.1 Socialtjänsten

Socialtjänstens uppdrag är omfattande. Socialtjänsten ska ”verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden” och ”i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga”. Vidare ska man ”med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling”. Dessa barn och unga är i fokus för denna rapport då kriminalitet kan vara ett tecken på ogynnsam utveckling [33].

En utredning ska inledas enligt socialtjänstlagen om socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd eller stöd. Att ge stöd och skydd inbegriper även unga som begått brott. Utredningen mynnar antingen ut i förslag på insatser eller att det inte finns behov av åtgärder.

För barn under 15 år som begår kriminella handlingar har socialtjänsten ett särskilt ansvar för att vidta åtgärder. För ungdomar mellan 15 och 20 år delas ansvaret mellan socialtjänst, polis, åklagare, domstol och kriminalvård.

Innan åklagaren väcker åtal och beslutar om påföljd kan denne begära att socialtjänsten ger ett yttrande. Det baseras på socialtjänstens bedömning om ungdomen har ett särskilt behov av vård eller annan åtgärd enligt 11 § Lagen om särskilda bestämmelser för unga lagöverträdare (LUL) [34]. I samband med att socialtjänsten bedömer det särskilda vårdbehovet ska förslag på insatser ges. Socialtjänsten ska då uppmärksamma och tillgodose de ungas behov av vård och stöd utifrån principen om barnets bästa.

Utredning inom socialtjänsten

I en utredning ska socialnämnden tillsammans med barnet och vårdnadshavare klargöra barnets situation och behov [21]. Det finns krav på att beslutsunderlaget ska innehålla uppgifter om den bedömning som gjorts av den enskildes behov [35]. En sådan bedömning kan genomföras med stöd av en strukturerad bedömningsmetod.

Den handläggnings- och dokumentationsstruktur som används inom socialtjänsten för både barn och ungdomar, oavsett problematik, är Barns behov i Centrum (BBIC). BBIC utgår från barnets behov och ska stärka barnperspektivet och delaktigheten för barn och ungdomar [36]. BBIC är varken en utredningsmetod eller en standardiserad bedömningsmetod, utan en struktur som kan kompletteras med standardiserade bedömningsmetoder.

3.6.2 Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP)

BUP är en specialistverksamhet inom hälso- och sjukvården som bedrivs vid 35 enheter i Sverige. Den riktar sig till barn och ungdomar med psykiatrisk problematik. Utrednings- och behandlingsverksamheten vid BUP sker framför allt enligt hälso- och sjukvårdslagen och lagen om psykiatrisk tvångsvård [37] [38].

Barnpsykiatrisk verksamhet använder International statistical classification of diseases and related health problems (ICD) och Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) som klassifikationssystem [39]. Systemen ger en gemensam terminologi och beskrivning av barnets eller ungdomens problematik som underlag för beslut om behandlingsåtgärder, men innefattar inte någon risk- och behovsbedömning om återfall i våld och brott.

För ungdomar som bedöms ha svårigheter med återkommande aggressivitet, kriminalitet och regelefterlevnad kan diagnosen uppförandestörning sättas [40]. Uppförandestörning är en av de vanligaste diagnoserna i gruppen unga som begått kriminella handlingar [41]. Livstidsprevalensen för uppförandestörning är mellan 2–11 procent [39] [42] [43]. Uppförandestörning har en tydlig samsjuklighet med till exempel ADHD, depression, substansmissbruk och beroende [44].

Utredning inom BUP

Innan en diagnos ställs görs en utredning av ett team med medicinsk, psykologisk och social kompetens med hjälp av olika utrednings- och bedömningsmetoder. Eftersom våld och kriminella handlingar inte är diagnoser, saknas officiell statistik på hur många ungdomar som årligen blir föremål för barn- och ungdomspsykiatrisk utredning på grund av våld och kriminella handlingar. Därmed saknas även officiell statistik på hur ofta risk- och behovsbedömningsmetoder används som en del av utredningsarbetet för den populationen.

För att de unga ska få bästa möjliga stöd samarbetar BUP med bland annat socialtjänsten. När en ungdom har behov av stöd från både sjukvård och socialtjänst ska dessa i samarbete upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Av planen ska det bland annat framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för.

3.6.3 Statens institutionsstyrelse (SiS)

SiS har ansvar för vården som bedrivs på särskilda ungdomshem [20]. Från år 2000 har SiS även ansvar för vården av unga som dömts enligt lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) [45]. Det finns 23 särskilda ungdomshem med totalt drygt 700 platser för ungdomar upp till 20 år [46]. Under ett år vårdas drygt 1 100 ungdomar med varierande placeringstid från ett dygn till flera år. Kriminalitet och missbruk är de vanligaste orsakerna till placeringar i ungdomshemmen. Sedan 2008 har cirka 80 ungdomar årligen dömts till sluten ungdomsvård.

Utredning inom SiS

När den unga placerats i ett ungdomshem görs en risk- och behovsbedömning [47]. En sådan bedömning är obligatoriskt enligt LSU. Det finns inga uppgifter på hur ofta dessa genomförs [48]. I riktlinjerna för SiS står att risk- och behovsbedömningar ska användas även på ungdomar som inte har en känd kriminalitet [47]. De används också för att bedöma om och när det är lämpligt med permission.

Med diagnostisk noggrannhet avses i denna rapport risk- och behovsbedömningsmetodernas förmåga att förutsäga våld och något brott. Bedömningen kan förenklat beskrivet ge två utfall, att ungdomen har en förhöjd risk för återfall eller inte har en förhöjd risk för återfall. Bedömningen jämförs sedan med det faktiska utfallet. 

 

 

Den diagnostiska noggrannheten avgörs bland annat av bedömningsmetodens sensitivitet respektive specificitet (Faktaruta 3.7). I denna rapport bedöms specificiteten vara det mest centrala eftersom det är viktigt att korrekt hitta de ungdomar som inte har behov av samhällets insatser eftersom det finns risk för antisocial träning och negativa behandlingseffekter [49] [126] [118]. Värdet på sensitiviteten påverkas troligen mer av de insatser som ges efter bedömningarna än vad specificiteten gör. Sensitiviteten blir därmed ett mer osäkert mått.

Gränsen (t.ex. ett poängvärde) för när en person bedöms ha hög respektive låg risk för återfall benämns tröskelvärde (eng. cut-off). En ROC-kurva (Receiver Operating Characteristics) visar hur specificiteten varierar när sensitiviteten förändras (Figur 3.7). Området under ROC-kurvan, den så kallade Area Under the Curve (AUC), är ett mått på bedömningens förmåga att skilja mellan låg och hög risk för återfall.

 

Figur 3.7 ROC-kurva som summerar fem studier.

 

Det saknas enighet om hur högt AUC behöver vara för att risk- och behovsbedömningsmetoderna ska anses ha en tillräcklig diagnostisk noggrannhet. När det gäller diagnostiska tester i sjukvården bör AUC överstiga 0,80 för att anses ha en god förmåga att skilja mellan sjuk och frisk [50]. För risk- och behovsbedömningsmetoder kan AUC inte förväntas vara högre än 70 till 75 procent, det vill säga AUC=0,70–0,75, eftersom interventioner som ges till den unge kan påverka utfallet [24]. I denna rapport ses AUC mellan 0,56–0,64 som låga, 0,65–0,70 som medelhöga och värden från 0,71 och högre som höga AUC. Detta är analogt med hur man bedömer effektstorlekar som låga, medel och höga utifrån Cohen´s d [1] [51].

Den diagnostiska noggrannheten i form av AUC uttrycks vanligen som prediktiv validitet inom detta forskningsfält [1] [52] [53].

Nyttan av en bedömningsmetod kan utvärderas på olika sätt. Den så kallade diagnostiska trappan är hämtad från en utvärdering av bilddiagnostiska metoder [54]. Figur 3.8 visar en anpassning av trappan till risk- och behovsbedömningsmetoder. Trappan illustrerar att det inte räcker med att enbart visa att metoden har en grundläggande funktionalitet och en god förmåga att förutsäga våld och brott. För att göra väsentlig skillnad måste metoden även påverka val av behandling, effekt på individ och effekt på samhällsnivå. En god förmåga att förutsäga våld och brott leder alltså inte självklart till att en metod är till nytta men det är en nödvändig grund för att kunna påvisa nyttan.

 

Figur 3.8 Hierarkisk modell för att beskriva möjliga effekter av risk- och behovsbedömningsmetoder (anpassat från Fryback & Thornbury, 1991).

Det finns en enighet bland forskare om att det verkliga målet med risk- och behovsbedömning är att hantera risker [23]. Att kunna förutsäga att en person har en förhöjd risk att återfalla är av mindre värde om inget görs för att hantera den förhöjda risken. Den långsiktiga nyttan och kostnadseffektiviteten av risk- och behovsbedömningsmetoder avgörs därför i slutändan av metodernas påverkan på val av insatser till de personer som utreds och om dessa insatser faktiskt leder till färre återfall. Om risk- och behovsbedömningsmetoderna är effektiva för att identifiera behov av insatser eller inte och om efterföljande insatser är effektiva innebär det minskade kostnader för samhället (nivå fyra i Figur 3.8).

Risk- och behovsbedömningsmetoder kan innebära vissa merkostnader jämfört med sedvanlig bedömning (bedömning utan strukturerad bedömningsmetod). Eftersom resurserna inom socialtjänsten, BUP och SiS är begränsade är det motiverat att undersöka hur stor merkostnad det är fråga om och om den är rimlig i relation till eventuell nytta av metoderna.

1. Vilka bedömningsmetoder används inom socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin respektive Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem i Sverige för målgrupperna?
2. Hur god förmåga har risk- och behovsbedömningsmetoder att bedöma risk för återfall i våld och annan kriminalitet?
3. Hur god förmåga har så kallad sedvanlig bedömning att bedöma risk för återfall i våld och annan kriminalitet?
4. Vilken påverkan har risk- och behovsbedömningsmetoder på val av insatser jämfört med att inte använda dessa metoder?
5. Vilken effekt har risk- och behovsbedömningsmetoder på återfall i våld och annan kriminalitet?
6. Hur upplevs risk- och behovsbedömningsmetoder av personer som utretts med dessa, av deras närstående samt av personer som yrkesmässigt använder dem?
7. Vilka resurser krävs och vilka kostnader innebär det att använda risk- och behovsbedömningsmetoder inom socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem jämfört med att använda sedvanliga bedömningar?
8. Vilka etiska aspekter finns vad gäller att använda risk- och behovsbedömningsmetoder för unga som begått kriminella handlingar?

Underlaget till Fråga 1 baseras på en praxisenkät. Frågorna 2–5 baseras på en strukturerad och uttömmande litteratursökning av kvantitativa studier. Fråga 6 baseras på en strukturerad och uttömmande litteratursökning på studier med kvalitativ eller kvantitativ design. Fråga 7 baseras på en separat strukturerad och uttömmande litteratursökning samt information inhämtad från verksamhetsföreträdare. Fråga 8 besvaras med en genomlysning av etiska aspekter och en strukturerad litteratursökning.

Population

Ungdomar mellan 12 och 18 år som utövat våld eller annan kriminalitet. Studien exkluderades om mer än 30 procent av deltagarna bestod av vuxna över 18 år eller barn yngre än 12 år när risk- och behovsbedömningen genomfördes.

Indextest

• Risk- och behovsbedömningsmetoder för att bedöma risk för återfall i våld och något brott som innefattade delar om risk- och skyddsfaktorer som kunde påtala behov av insatser hos de unga.
• Sedvanliga bedömningar (bedömning utan strukturerad bedömningsmetod).

Följande metoder exkluderades:

• metoder för självskattning av aggressivitet och kriminalitet eller screening/survey av psykisk ohälsa, där kriminalitet kan ingå (exempelvis Youth Self Report och Strength and Difficulties Questionnaire).
• instrument och metoder för psykopatiskattning (t.ex. PCL:YV), sexualbrott (t.ex. Erasor), våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och våldsbejakande extremism.⁷
• lokalt framtagna risk- och behovsbedömningsmetoder som bedömts vara svåra eller olämpliga att överföra till en annan kontext.

^7. Risk- och behovsbedömningsmetoder för att mäta sexualbrott, hedersrelaterat våld och våldsbejakande extremism är inte medtagna då populationerna riskerar att skilja sig åt mot denna översikts målgrupper (Douglas et al, 2016).

Referenstest

Registerdata eller egenrapportering av kriminalitet för att bedöma metodernas förmåga att förutsäga våld och annan kriminalitet.

Avseende metodernas påverkan på val av insats inkluderades studier där jämförelse gjorts med andra risk- och behovsbedömningsmetoder eller med sedvanliga bedömningar.

Utfallsmått

Diagnostisk noggrannhet: area under curve (AUC), sensitivitet och specificitet. Resultaten skulle avse ungdomar oavsett kön eller uppdelat på pojkar och flickor.

Påverkan på behandlingsplaner, föreslagen behandling, insats och permissioner. Påverkan kunde avse intensitet, omfattning och innehåll i föreslagna insatser.

Effekt på återfall i brott mätt som registrerad kriminalitet, domar, självskattningsformulär, formulär för att registrera våld på avdelning, föräldraskattning.

Upplevelser och erfarenheter av risk- och behovsbedömningsmetoder bland ungdomar och föräldrar, andra närstående, utredare och behandlare eller samverkanspartner (t.ex. åklagare).

Uppföljningstid

Diagnostisk noggrannhet: sex månader eller mer⁸ efter baslinjemätningen⁹ (gäller även Fråga 5 om effekt på återfall i brott).

I samband med bedömningen (Fråga 4 om påverkan på val av insats).

Direkt eller längre tid efter att en utredning och bedömning med stöd av risk- och behovsbedömningsmetod genomförts (Fråga 6 om upplevelser).

^8. Om det i studierna redovisas olika längd på uppföljningstid har den längsta uppföljningstiden medtagits.

^9. Med baslinjemätning avses den tidpunkt varefter uppföljningstiden startar.

Studiestorlek

Minsta antalet deltagare (ungdomar, närstående eller yrkesverksamma) i studierna n>10.

Studiedesign

Longitudinella prospektiva studier (kohortstudier) alternativt retrospektiva studier med blindad uppföljning för frågeställningarna om förmåga att förutsäga våld och annan kriminalitet (Fråga 2 och 3).

Randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier med jämförelsegrupp (Fråga 4 om metodernas påverkan på val av insats).

Endast randomiserade kontrollerade studier (Fråga 5).

Inga fallstudier ingår i översikten. Fallstudier exkluderades.

Språk

Engelska, danska, norska och svenska.

Sökperiod

Från år 2000 och framåt. Att ingen sökning gjordes före år 2000 beror på att risk- och behovsbedömningsmetoderna för ungdomar utvecklades i slutet av 1990-talet och början på 2000-talet.

Publikationstyp

Originalstudier som publicerats i vetenskapligt granskade tidskrifter. Kontroll gjordes också om relevanta svenska avhandlingar fanns samt om svenska utvärderingar av risk- och behovsmetoder gjorts vid myndigheter.

Litteratursökningarna utformades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och avgränsningar och kan indelas i tre grupper: metoder för risk- och behovsbedömning, ekonomiska aspekter och etiska aspekter. Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur artikelsammanfattningar (abstrakt) och titlar. Studiedesign och tidsavgränsning ingick inte i sökningarna.

Slutgiltiga litteratursökningar för huvudsökningen till metoder för risk- och behovsbedömning, gjordes i januari 2019 och utfördes i följande internationella databaser:

• Academic Search Elite via EBSCO (samhällsvetenskap)
• Medline via OvidSP (medicin och angränsande ämnesområden)
• PsycINFO via EBSCO (psykologi och angränsande ämnesområden)
• Scopus via Elsevier (alla ämnen)
• SocINDEX via EBSCO (sociologi och angränsande ämnesområden)
• Samtidig sökning i fritext i EBSCO-databaserna: CINAHL, ERIC, Psychology and Behavioral Sciences Collection.

Sökningar gjordes även för att identifiera ytterligare systematiska översikter och annat material i följande internationella databaser och webbplatser: Campbell Library, DARE, HTA Database, NHS EED och Prospero från webbplatserna CRD (Centre for Reviews and Dissemination), FHI Folkhelseinstituttet, NICE (National Institute for Health and Care Excellence), SCIE (Social Care Institute for Excellence).

Kompletterande sökningar gjordes i april 2019 av ”ostrukturerad klinisk bedömning/sedvanlig bedömning” via “samtidig sökning” i EBSCO-databaserna och i Medline via OvidSP samt citeringssökningar av fyra utvalda studier i databasen Scopus Elsevier.

Som komplement till databassökningarna kontrollerades referenslistor i översikter och studier.

4.4.1 Svenska avhandlingar och övrig grå litteratur¹⁰

Svenska avhandlingar söktes i Libris och i SwePub samt på följande myndigheters webbplatser: Brottsförebyggande rådet (Brå), Statens institutionsstyrelse (SiS) och Socialstyrelsen.

^10. Luxembourgkonventionen definierar grå litteratur som: litteratur som produceras på alla nivåer i det offentliga, på universitet, företag och industri, oavsett i vilket format, och som inte är kontrollerad av kommersiella förlag och som inte har publicering som viktigaste aktivitet.

4.4.2 Ekonomiska aspekter

Den ekonomiska litteratursökningen utfördes i samarbete mellan projektets informationsspecialist och hälsoekonom. För att identifiera studier av resursåtgång och kostnadseffektivitet för relevanta metoder för risk- och behovsbedömning användes projektets huvudsökning. En kompletterande sökning utfördes i januari 2019 i databaserna Academic Search Elite via (EBSCO) och PsycINFO via (EBSCO) och Medline via OvidSP. I den sistnämnda användes ett validerat hälsoekonomiskt sökfilter (Bilaga 2).

4.4.3 Etiska aspekter

För att identifiera studier där frågeställningarnas etiska aspekter behandlades användes projektets huvudsökning. Under arbetet med gallringen identifierade projektledare och sakkunniga möjliga relevanta studier. Särskilda sökningar som fokuserade på etik genomfördes i slutet på oktober 2018 i samma internationella databaser som huvudsökningen. Ingen begränsning gjordes för publikationstyp. En kompletterande citeringssökning gjordes i Scopus liksom sökningar på specifika forskares namn.

Samtliga sökstrategier redovisas i Bilaga 2.

4.5.1 Relevansgallring

SBU:s kansli gjorde en första oberoende grovgallring av de abstrakt som identifierats i litteratursökningen. Sedan arbetade de sakkunniga parvis med att välja ut relevanta artiklar via granskningsverktyget Rayyan, en programvara som medger oberoende granskning [56]. De abstrakt som uppfyllde inklusionskriterierna beställdes i fulltext. Dessa granskades av de sakkunniga oberoende av varandra. De sakkunniga gjorde sedan parvis en gemensam relevansbedömning avseende vilka artiklar som skulle inkluderas utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. Vid oenighet löstes det genom konsensusbeslut i projektgruppen.

De ekonomiska studierna relevansgranskades av projektets hälsoekonom tillsammans med projektledaren. Hälsoekonomen valde ut potentiellt relevanta referenser genom sökningar efter relevanta ekonomiska termer i EndNote-biblioteket.

De referenser som identifierats i den kompletterade sökningen av litteratur om etik genomfördes av projektets etiker med stöd av SBU:s etiska vägledning (Bilaga 5).

Artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades och redovisas i Bilaga 3.

4.5.2 Risk för snedvridning

Samma procedur med oberoende granskning följt av gemensamt beslut användes för att bedöma risken för snedvridning av resultaten. I det fall granskningen gällde en artikel där någon medlem i projektgruppen varit författare eller haft annan form av bindning till artikelns innehåll genomfördes en ytterligare granskning av artikeln av en medarbetare på SBU utanför projektgruppen.

Som stöd användes granskningsmallar, en mall för varje studiedesign. För frågeställning om diagnostisk tillförlitlighet användes en validerad checklista, Quadas-2, med tillägg av två frågor angående statistik och confounders, se Bilaga 4. Quadas-2 innehåller frågor om studiedesign, studiedeltagare, indextest, referenstest och bortfall av data.

Studier med kvalitativ metodik granskades med en modifierad version av checklistan Critical Appraisal Skills Programme checklist (CASP) och redovisas i Bilaga 8. Checklistan fokuserar på studiens metodik och rapportering.

Endast studier med låg eller medelhög risk för snedvridning användes i de fortsatta analyserna. Studier med hög risk finns sammanställda i Bilaga 3.

Utgångspunkten för analyserna var att undersöka om risk- och behovsbedömningsmetoder hade en tillräcklig diagnostisk noggrannhet för att vara praktiskt användbara. Som vägledning för lämpliga nivåer för tolkning av resultaten valdes effektmåttet Cohen´s d avseende låg, medel och hög effekt, vilket är ett vanligt mått i interventionsforskning inom det samhällsvetenskapliga området. Eftersom utfallen kan påverkas av interventioner sjunker troligen förmågan hos testet (AUC). Tröskelvärdet för AUC sattes vid 0,65 vilket motsvarar Cohen´s d 0,544 (måttlig effektstorlek) [1] [51]. Att AUC bedöms som tillräckligt bra vid 0,65 ligger i linje med hur Rice & Harris resonerat [1].

Vid beräkning av sensitivitet och specificitet dikotomiserades populationen. Den ena gruppen bestod av de ungdomar som bedömdes ha låg risk (specificitet) för återfall med risk- och behovsbedömningsmetoden. Den andra gruppen bestod av de ungdomar som bedömdes ha förhöjd risk, det vill säga medelhög eller hög risk samt mycket hög risk (sensitivitet). Data delades upp i dessa två grupper då specifikt fokus låg på om metoderna särskilt kunde urskilja de ungdomar som inte återföll.

För specificiteten sattes tröskelvärdet vid 0,71. Att specificitetsvärdet sattes högre än AUC motiveras av att en så liten andel ungdomar som möjligt ska få återfallsförebyggande interventioner om de inte har behov av det. Ett viktigt skäl till det är att vissa interventioner kan ge negativa effekter så som fortsatt kriminalitet [49] [118] [126].

För sensitiviteten sattes tröskelvärdet lägre, 0,56. Att tröskelvärdet sattes lägre motiveras av behoven, det vill säga att det är de ungdomar som har behov av återfallsförebyggande interventioner som ska erbjudas dessa.

Projektgruppen definierade därför följande gränsvärden (tröskelvärden) för tillräcklig diagnostisk noggrannhet:

AUC: minst 0,65 vilket motsvarar Cohen´s d 0,544 (medelstor effektstorlek är enligt Cohen´s d 0,5).

Sensitivitet: minst 0,56 vilket motsvarar Cohen´s d 0,213 (liten effektstorlek är enligt Cohen´s d 0,2).

Specificitet: minst 0,71 vilket motsvarar Cohen´s d 0,782 (stor effektstorlek är enligt Cohen´s d 0,8).

Ett resultat på 0,71 motsvarar 71 procent och ett resultat på 0,56 motsvarar 56 procent.

För att resultaten av en systematisk översikt ska kunna stödja beslutsfattande måste de sammanfattas och presenteras på ett överskådligt sätt. Ibland går det att göra kvantitativa sammanvägningar av resultaten från flera studier, så kallade metaanalyser. Det förutsätter att studierna är tillräckligt lika varandra när det gäller undersökningsgrupp och utfallsmått [57]. I detta projekt har vi bedömt att målgruppen, det vill säga ungdomar som begått brott, var likartad oavsett inom vilken kontext de bedömts (domstol, socialtjänst, institution eller frivård).

AUC bedöms inte vara lämpligt att använda i metaanalyser [134]. Vi har istället lagt in värden för AUC med tillhörande konfidensintervall i ett så kallat skogsdiagram, utan sammanvägning (Figur 4.7) och gjort en bedömning av om metodernas förmåga att förutsäga risk för återfall är minst 0,65. Bedömningen har skett genom att räkna antal AUC som är minst 0,65 och undersöka variationen samt ta hänsyn till studiernas konfidensintervall. I skogdiagrammen förekommer att två resultat visas från samma studie eftersom två olika risk- och behovsbedömningsmetoder då har studerats.

 

Figur 4.7 Exempel på ett skogsdiagram.

 

Skogsdiagrammen konstruerades i programmet RevMan som tillhandahålls av Cochrane. Diagrammen är endast grafiska illustrationer av AUC och konfidensintervall. De exakta siffrorna presenteras också.

Följande analyser av diagnostisk noggrannhet för återfall i våld respektive i något brott har genomförts:

• med stöd av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoder
• med stöd av namngivna risk- och behovsbedömningsmetoder
• utifrån sedvanlig bedömning, det vill säga bedömning utan användning av strukturerad bedömningsmetod.

Samtliga analyser har genomförts för båda könen gemensamt samt separat för flickor och pojkar.

När det gäller upplevelser av risk- och behovsbedömningsmetoder baseras de på studier med kvalitativ design. Resultaten från dessa studier var så få att någon sammanvägning, syntes, inte kunde göras. Upplevelserna presenteras som teman (Kapitel 8).

Det sista steget i arbetet var att bedöma tillförlitligheten till resultaten, det vill säga hur säkra vi är på att måtten uppvisar att AUC är minst 0,65, sensitiviteten minst 0,56 och specificiteten minst 0,71.

SBU använder det etablerade, internationellt utarbetade systemet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) som stöd för att bedöma resultat från studier med kvantitativ metodik (Faktaruta 4.8) [58] [59]. Bedömning görs per utfallsmått. GRADE klassificerar tillförlitlighet i fyra steg: hög, måttlig, låg eller mycket låg.

Utgångspunkten i GRADE är att tillförlitligheten till resultaten är hög, men att brister i underlaget leder till ett eller flera stegs avdrag i tillförlitlighet. GRADE tar hänsyn till risk för snedvridning, överensstämmelse mellan studier, överförbarhet, precision (det vill säga breda konfidensintervall) samt publikationsbias. I de fall resultaten enbart bygger på en studie eller där det är färre än 150 deltagare har vi valt att bedöma underlaget som mycket låg tillförlitlighet.

För resultat som bygger på studier med kvalitativ metodik används GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Reserach), se Faktaruta 4.8 [60].

 

Syftet med praxisundersökningen var att undersöka vilka bedömningsmetoder som används inom svensk socialtjänst, på barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar samt inom Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem. Ett slumpvis urval av Sveriges kommuner kontaktades, totalt 101 av 316 kommuner och stadsdelar/kommundelar. Ett slumpmässigt urval av deltagare från socialtjänsten togs fram från en förteckning över samtliga svenska kommuner med tillhörande stadsdelar/kommundelar för Stockholm, Göteborg och Malmö. För enheterna inom barn- och ungdomspsykiatrin kontaktades samtliga 35 länsvisa enheter och inom Statens institutionsstyrelse kontaktades enhetschefer på de 23 särskilda ungdomshemmen.

Socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin fick en webbaserad enkät (Bilaga 6) med frågor om vilka behandlingsmetoder och bedömningsmetoder de använde (under 2018) för målgruppen unga som begått kriminella handlingar¹¹. Till de särskilda ungdomshemmen ställdes frågorna via telefonintervju. Vår rapport studerar specifikt risk- och behovsbedömningsmetoder, men då det kunde antas att flera kommuner och enheter inom barn- och ungdomspsykiatrin inte använder sig av denna typ av metoder breddades frågan till: ”Använder ni någon eller några metoder för att bedöma risk för återfall och behov hos unga som begått brottsliga handlingar”. Ett antal namngivna metoder räknades upp och de som svarade kunde också uppge ytterligare metoder i fritextsvar. Samtliga frågor i praxisundersökningen redovisas i Bilaga 6.

I enkäten till barn- och ungdomspsykiatrin gjordes ett tillägg om att målgruppen unga som begått brott kan ingå i den grupp som diagnostiseras med uppförandestörning.

Den del av undersökningen som handlar om risk- och behovsbedömningsmetoder presenteras i Kapitel 5.

^11. Resultaten om behandlingsmetoder kommer att presenteras i en parallell SBU-rapport [133].

En utgångspunkt för de etiska aspekterna vid användning av risk- och behovsbedömningsmetoder var SBU:s etiska vägledning för det sociala området (Bilaga 5).

6.1.1 Återfall i våld, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade 17 studier med 22 AUC som utvärderade förmågan att bedöma risk för återfall i våld [63,65,70,72,73,75,78,79,81,84,86,88,89,95–97,101]. Studierna var genomförda i Australien (McGrath 2018, Shepherd 2014), Finland (Gammelgård 2015), Kanada (Cathpole 2003, Jones, 2016, Meyers 2008, Olver 2012, Schmidt 2005, Stockdale 2014, Viljoen 2017, Viljoen 2019), Nederländerna (Lodewijks 2008b), Singapore (Chu 2015), Spanien (Hilterman 2014), Storbritannien (Vaswani 2014), Sverige (Åström 2017), USA (Perrault och medarbetare¹² 2017).

^12. Med hänsyn till läsbarheten tas ”och medarbetare” hädanefter bort i referenserna i texten.

 

Studierna inkluderade mellan 56 och 4 401 deltagare och totalt ingick 11 249 ungdomar i underlaget. Studierna undersökte såväl pojkar som flickor. Flickorna utgjorde 10 till 48 procent av deltagarna i studierna. Sex studier hade en retrospektiv studiedesign [63] [65] [71] [79] [81] [89].

Uppföljningstiden varierade mellan 6 och 159 månader. Sex studier hade en uppföljningstid på upp till ett år [63] [72] [78] [88] [95] [101], fyra studier mellan ett och två år [73] [84] [96] [97] och sju studier [65,70,75,79,81,86,89] hade längre uppföljningstid, som längst 159 månader. Om studierna redovisade flera uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningen.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,57 och 0,79 i studierna (Figur 6.1.1) och alla studier utom två hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,46 och 0,70 och 12 av studierna redovisade ett konfidensintervall som understeg 0,65. Tre av studierna redovisade inget konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7). Att bedömningen ändå är måttlig och inte låg beror på det stora antalet deltagare och att alla studier utom två kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer att ge helt annorlunda resultat.

 

Figur 6.1.1 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i våld för båda könen.

 

6.1.2 Återfall i våld, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade 14 studier med 15 AUC som var genomförda i nio länder: Australien, Japan, Kanada, Nederländerna, Singapore, Spanien, Storbritannien Sverige och USA [65,68,69,74,78,79,83,85,87,88,89,90,95,73]. Studierna inkluderade mellan 47 och 3 681 pojkar, totalt ingick 9 479 pojkar i underlaget. Fem studier hade en uppföljningstid på upp till ett år, fem studier ett till två år och resten hade längre uppföljningstid, som längst drygt sju år (86 månader). Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,59 och 0,88 i studierna (Figur 6.1.2) och 12 av 15 AUC var på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,48 och 0,81 och nio av värdena hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknas konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7). Att bedömningen är måttlig och inte låg beror på det stora antalet deltagare och att alla studier utom tre, kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer fram till ett annat resultat.

 

Figur 6.1.2 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i våld för pojkar.

 

6.1.3 Återfall i våld, flickor (totalpoäng)

Vi hittade nio studier med tio AUC som var genomförda i fem länder: Australien, Kanada, Nederländerna, Storbritannien och Spanien [68,74,78,79,83,88,89,95,73]. Studierna inkluderade mellan 35 och 720 flickor. Totalt ingick 1 372 flickor i underlaget. Tre studier hade en uppföljningstid på upp till ett år, fyra studier mellan ett och två år, resten hade längre uppföljningstid, som högst drygt sju år (86 månader). Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,60 och 0,84 i studierna (Figur 6.1.3), åtta AUC var på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,41 och 0,66 och sju värden hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7).

 

Figur 6.1.3 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i våld för flickor.

 

6.1.4 Återfall i något brott, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade 26 studier med 32 AUC [61–63,65,67,68,71–73,77–79,81,82,84,86,88,89,91,93–98,101] som var genomförda i nio länder: Australien (McGrath 2018, Shepherd 2014, Thompson 2012, Upperton 2007), Finland (Gammelgård 2015), Kanada (Catchpole 2003, Jones, 2016, Luong 2011, Meyers 2008, Olver 2012, Schmidt 2005, Stockdale 2014, Viljoen 2017, Viljoen 2019), Nederländerna (van der Put 2014), Singapore (Chu 2015), Spanien (Cuervo 2015, Cuervo 2018, Hilterman 2014, Ortega-Campos 2017, Villanueva 2019), Storbritannien (Vaswani 2014), Sverige (Åström 2017) och USA (Anderson 2016, Campbell 2014, Perrault 2017).

Studierna inkluderade mellan 56 och 4 401 deltagare, totalt ingick 18 904 ungdomar [61–63,65,67,68,71,72,77–79,81,82,84,86,88,89,91–98,101]. Andelen flickor varierade mellan 12 och 44 procent.

Sju studier hade en retrospektiv studiedesign [63,65,71,77,79,81].

Uppföljningstiden varierade mellan 6 och 159 månader. Sju studier hade en uppföljningstid på upp till ett år [63,72,78,88,91,95,101], tolv studier mellan ett och två år [61,62,67,68,73,77,82,84,93,94,96,97] och sju studier [65,71,79,81,86,89,98] hade längre uppföljningstid, maximalt 159 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,60 och 0,83 i studierna (Figur 6.1.4) och 26 studier rapporterade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,52 och 0,77. Sexton av studierna hade ett nedre konfidensintervall som låg under 0,65. Tre studier redovisade inte konfidensintervallen.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7). Att bedömningen ändå är måttlig och inte låg beror på det stora antalet deltagare och att alla utom sex värden visar ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer att ge helt annorlunda resultat.

 

Figur 6.1.4 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoder av återfall i något brott för båda könen.

 

6.1.5 Återfall i något brott, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade 20 studier med 21 AUC som var genomförda i nio länder: Australien, Japan, Kanada, Kina, Nederländerna, Singapore, Storbritannien, Spanien och USA [61,62,65,67,69,74,77,78,85,88,89,90,91,93,94,95,99,100,73]. Studierna inkluderade mellan 47 och 3 681 pojkar, totalt ingick 14 691 pojkar i underlaget. Sju studier hade en uppföljningstid på upp till ett år och elva studier mellan ett och två år. Resten hade längre uppföljningstid, som högst drygt sju år (86 månader). Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,61 och 0,84 i studierna (Figur 6.1.5) och 18 av 21 AUC var på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,47 och 0,77. Elva värden hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. Tre studier saknas konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7). Att bedömningen är måttlig och inte låg är beroende på det stora antalet deltagare och att alla studier utom tre kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer fram till ett annat resultat.

 

Figur 6.1.5 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.1.6 Återfall i något brott, flickor (totalpoäng)

Vi hittade 12 studier med 13 AUC som var genomförda i sju länder: Australien, Kanada, Nederländerna, Singapore, Storbritannien, Spanien och USA [61,62,65,67,77,78,88,89,91,94,95,73].

Studierna inkluderade mellan 38 och 720 flickor. Totalt ingick 2 805 flickor i underlaget. Fyra studier hade en uppföljningstid på upp till ett år och sex studier på mellan ett och två år. Två studier hade längre uppföljningstid, som högst drygt sju år (86 månader). Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,57 och 0,77 i studierna (Figur 6.1.6) och nio av tretton AUC var på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,32 och 0, 80 och elva av värdena hade ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.1.7).

 

Figur 6.1.6 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för flickor.

 

6.1.7 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

6.2.1 Återfall i våld, båda könen

Vi hittade sju studier med uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå och totalt ingick åtta värden på sensitivitet och specificitet [63,64,70,74,79,86,89]. Studierna var genomförda i Finland (Gammelgård 2008), Kanada (Stockdale 2014, Meyers 2008, Schmidt 2005, Catchpole 2003), Nederländerna (Lodewijks 2008) och USA (Childs 2014).

Studierna inkluderade mellan 66 och 208 deltagare, totalt 970 ungdomar. Av dem hade 337 personer begått nya brott vid uppföljningstiden (återfallen varierade i studierna mellan 26 och 45 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,32 och 0,57 i studierna (Figur 6.2.1), där en studie hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,20 och 0,47. Således hade alla studier ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,65 och 1,00 i studierna (Figur 6.2.1) där alla studier utom en hade en specificitet på minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,16 och 0,88 och tre av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71. Noterbart var den låga sensitiviteten och den höga specificiteten för samtliga studier utom Childs och medarbetare [64].

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.1 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma återfall i våld för båda könen.

 

6.2.2 Återfall i våld, pojkar

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder: Japan, Nederländerna och USA [74] [84] [90]. Dessa studier bestod av 47 till 389 pojkar, totalt 503 pojkar, varav 63 hade begått nya våldsbrott (återfallen varierade i studierna mellan 6 % och 38 %)

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,09 och 0,45 i studierna (Figur 6.2.2) där ingen studie hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,05 och 0,31 och således hade alla studier ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,82 och 1,00 i studierna (Figur 6.2.2) där samtliga studier hade en högre specificitet än 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,57 och 0,95 och två av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten år låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.2 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i våld för pojkar.

 

6.2.3 Återfall i våld, flickor

Vi hittade två studier som var genomförda i två länder: Nederländerna och Kanada [74] [86]. Dessa studier bestod sammanlagt av 35 och 38 flickor, totalt 73 flickor. Tio flickor hade begått nya våldsbrott (11 % och 16 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,19 och 0,27 i studierna (Figur 6.2.3) där ingen av studierna hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,07 och 0,08 och således hade alla studier ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten var 1,00 i båda studierna (Figur 6.2.3) och båda studierna hade således en specificitet på minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,54 och 0,83 och en av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 på grund av det låga antalet deltagare i studierna (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att specificiteten är minst 0,71 på grund av det låga antalet deltagare i studierna (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.3 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i våld för flickor.

 

6.2.4 Återfall i något brott, båda könen

Vi hittade 13 som var genomförda i 8 länder med uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå [61,62,66,73,79,84,89,91,93–95,99,101]. Studierna var genomförda i Australien (Thompson 2012, Upperton 2007), Kanada (Jones 2016, Meyers 2008, Stockdale 2014), Kina (Zhang 2016), Nederländerna (van der Put 2014), Singapore (Chu 2014), Storbritannien (Vaswani 2014), Sverige (Åström 2017) och USA (Anderson 2016, Campbell 2014, Perrault 2017). Studierna inkluderade mellan 38 och 3 568 deltagare, totalt 12 130 ungdomar. Av dem hade 5 532 personer begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 10 och 74 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,12 och 0,87 i studierna (Figur 6.2.4) där sju av studierna hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,06 och 0,80. Åtta av studiernas konfidensintervall understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,46 och 1,00 i studierna (Figur 6.2.4) där sju av studierna hade en högre specificitet än 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,27 och 0,90. Nio av studiernas konfidensintervall understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.4 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet för samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma återfall i något brott för båda könen.

 

6.2.5 Återfall i något brott, pojkar

Vi hittade åtta studier som var genomförda i sex länder: Australien, Japan, Kanada, Nederländerna, Storbritannien och USA [61,69,73,85,90,91,93,94]. Studierna bestod av 69 till 3 011 pojkar, totalt 5 714 pojkar, varav 2 587 hade begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 23 % och 71 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,25 och 0,78 i studierna (Figur 6.2.5) och fem studier hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,20 och 0,68. Fyra av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,60 och 0,97 i studierna (Figur 6.2.5) och sju studier hade en specificitet på minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,35 och 0,91. Sex av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.5 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.2.6 Återfall i något brott, flickor

Vi hittade fyra studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Kanada, Nederländerna och USA [61] [73] [91] [94]. Studierna bestod av 96 till 559 flickor, totalt 1 220 flickor varav 663 personer hade begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 15 % och 40 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,23 och 0,64 i studierna (Figur 6.2.6) och en studie hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,12 och 0,59. Tre studier hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,64 och 0,91 i studierna (Figur 6.2.6) och tre av studierna hade en specificitet på minst 0,71. Tre av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.2.7).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.2.7).

 

Figur 6.2.6 Skogsdiagram av sensitivitet och specificitet av samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för flickor.

 

 

6.3.1 Återfall i våld, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade nio studier som var genomförda i fem länder [63,72,78,81,84,86,88,95,96]. Studierna var genomförda i Australien (McGrath 2018, Shepherd 2014), Kanada (Catchpole 2003, Olver 2012, Schmidt 2005, Viljoen 2017), Spanien (Hilterman 2014), Storbritannien (Vaswani 2014) och USA (Perrault 2017).

Studierna inkluderade mellan 74 och 4 401 deltagare och totalt ingick 6 717 ungdomar. Flickorna utgjorde 15 till 44 procent av deltagarna i studierna. YLS-/CMI-bedömningarna gjordes i fyra miljöer (3 i samband med domstolsförhandling, 1 på institution, 2 i frivård och 1 som innehöll ungdomar både på institution och i frivård).

Två studier hade en retrospektiv studiedesign [63] [81].

Sex studier hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader [63] [72] [78] [84] [95] [96], en på sex månader [88] och resten upp till 159 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,57 och 0,75 i studierna (Figur 6.3.1) och alla studier utom en hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,46 och 0,68 och av de sju studierna som rapporterade ett konfidensintervall var det fem värden som understeg 0,65. Två studier rapporterade inte konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7). Att bedömningen ändå är måttlig och inte låg är beroende på det stora antalet deltagare och att alla studier utom två kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer fram till ett annat resultat.

 

Figur 6.3.1 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende YLS:s/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för båda könen.

 

6.3.2 Återfall i våld, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade sex studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Japan, Storbritannien och USA [78] [85] [87] [88] [90] [95].

Studiegrupperna omfattade 135 till 3 681 pojkar, totalt 5 481 pojkar. YLS/CMI-bedömningen genomfördes i tre miljöer (tre på institution, en i frivård, en i samband med domstolsförhandling och en på både institution och i frivård). Fyra studier hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader [78] [85] [90] [95]. En studie [88] hade en uppföljningstid på sex månader och en [87] hade en varierande uppföljningstid på 7 till 61 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,59 och 0,80 (Figur 6.3.2) och alla studier utom en hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,48 och 0,72 och fem av studierna hade ett konfidensintervall under 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7). Att bedömningen ändå blir måttlig och inte låg beror på det stora antalet deltagare och att alla studier utom en kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer att ge helt annorlunda resultat.

 

Figur 6.3.2 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för pojkar.

 

6.3.3 Återfall i våld, flickor (totalpoäng)

Vi hittade tre studier som var genomförda i två länder: Australien och Storbritannien [88] [78] [95]. Studiegrupperna omfattade 38 till 720 flickor, totalt 976 flickor. YLS/CMI-bedömningen genomfördes i tre miljöer (en på institution, en i frivård och en på både institution och i frivård).

Två studier [78] [95] hade en uppföljningstid på 12 månader och en [88] hade en uppföljningstid på 6 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlighet

AUC varierade mellan 0,64 och 0,73 (Figur 6.3.3). Två studier hade ett AUC över 0,65 och en hade ett AUC under 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,41 och 0,66. Två studie hade ett konfidensintervall under 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7).

 

Figur 6.3.3 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för flickor.

 

6.3.4 Återfall i något brott, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade 15 studier med sammanlagt 16 AUC som var genomförda i sex länder [61,63,65,67,72,78,81,84,86,88,91,93,95,96,98].

Studierna var genomförda i Australien (McGrath 2018, Shepherd 2014, Thompson 2012, Upperton 2007), Kanada (Catchpole 2003, Olver 2012, Schmidt 2005, Viljoen 2017), Singapore (Chu 2015), Spanien (Cuervo 2015, Hilterman 2014, Villanueva 2019), Storbritannien (Vaswani 2014) och USA (Anderson 2016, Perrault 2017).

Studierna inkluderade 74 till 4 401 ungdomar och totalt ingick 15 938. Andelen flickor utgjorde 10 till 44 procent. Bedömningar med YLS/CMI gjordes i fyra miljöer (tre på institution, fem inom frivård, fem i samband med domstolsförhandling och två där grupperna innefattade både institutionsplacerade och icke frihetsberövade ungdomar).

Tre studier hade en retrospektiv studiedesign [63] [65] [81].

Tio studier hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader [61,63,67,72,78,84,91,93,95,96]. En studie hade 6 månader [88] och fyra studier hade varierande eller längre uppföljningstider [65] [81] [86] [98]. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlighet

AUC varierade mellan 0,60 och 0,83 i studierna (Figur 6.3.4). Alla studier utom tre hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,58 och 0,77 och nio AUC hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. Två studier rapporterade inget konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7). Att bedömningen ändå är måttlig och inte låg är beroende på det stora antalet deltagare och att alla studier utom två kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer fram till ett annat resultat.

 

Figur 6.3.4 Skogsdiagram för AUC och dess konfidensintervall avseende YLS/CMI återfall i något brott för båda könen.

 

6.3.5 Återfall i något brott, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade tio studier från fem länder: Australien, Japan, Singapore, Storbritannien och USA [61,65,102,85,88,92,91,90,93,95]. Studiegrupperna omfattade mellan 99 och 3 681 pojkar, totalt 12 799 pojkar. YLS/CMI-bedömningen har genomförts vid skilda miljöer som frivård, domstolsförhandling och institution. Åtta studier [61,102,85,92,91,90,93,95], hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader. En studie [88] hade en uppföljningstid på 6 månader och en studie [65] hade 55 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,62 och 0,83 i studierna (Figur 6.3.5) och alla studier utom två hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,52 och 0,73 och fem studier hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. En studie saknade uppgift om konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7).

Att bedömningen blir måttlig och inte låg beror på det stora antalet deltagare och att alla studier utom två kommer fram till ett AUC som är minst 0,65. Det är därmed mindre sannolikt att nya studier med likartad design kommer att ge helt annorlunda resultat.

 

Figur 6.3.5 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.3.6 Återfall i något brott, flickor (totalpoäng)

Vi hittade sex studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Singapore, Storbritannien och USA [61] [65] [88] [91] [95] [102]. Studiegrupperna varierade mellan 38 och 720 flickor, totalt 2 302 flickor. YLS/CMI-bedömningen genomfördes i fyra miljöer (en på ungdomshem, en i samband med domstolsförhandling, två i frivård och två både på ungdomshem och i frivård). Fyra studier [61] [78] [91] [95] hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader. En studie [88] hade en uppföljningstid på 6 månader och en studie [65] hade på 55 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,57 och 0,72 i studierna (Figur 6.3.6) och alla studier utom två hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,32 och 0,65 och fyra studier hade ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.3.7).

 

Figur 6.3.6 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för flickor.

 

6.3.7 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

6.4.1 Återfall i våld, båda könen (professional override/risknivåskattning)

Vi hittade fem studier som genomfördes i fyra länder: Kanada, Skottland, Spanien och USA [72] [84] [86] [95] [96]. Samtliga studier hade en prospektiv studiedesign. Studierna inkluderade 105 till 1 138 ungdomar, totalt 1 862. Flickorna utgjorde 18 till 37 procent. I tre studier gjordes YLS/CMI-bedömningar i samband med domstolsförhandling och i en studie gjordes bedömningarna både på institution och i öppenvård och en gjordeinom frivården. Fyra studier [72] [84] [95] [96] hade en uppföljningstid på 12 till 24 månader. En studie [86] hade en uppföljningstid på 31 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,51 och 0,69 i studierna (Figur 6.4.1). Fyra av fem studier hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,39 och 0,60 och alla understeg 0,65. En studie redovisade inget konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.4.5).

 

Figur 6.4.1 Skogsdiagram för AUC och konfidensintervall avseende YLS/CMI:s professional override och dess förmåga att bedöma risk för återfall i våld för båda könen.

 

6.4.2 Återfall i våld, pojkar respektive flickor (professional override/risknivåskattning)

Resultaten för de tre studier som hittats för pojkar [85] [87] [95] presenteras enbart i resultattabell, se Tabell 6.4.5. För flickor finns ett resultat avseende denna bedömning [95], vilket även enbart presenteras i resultattabell, se Tabell 6.4.5.

6.4.3 Återfall i något brott, båda könen (professional override/risknivåskattning)

Vi hittade fem studier som genomfördes i fyra länder: Kanada, Skottland, Spanien och USA [72] [84] [86] [95] [96]. Samtliga studier hade en prospektiv studiedesign. Studierna inkluderade 105 till 1 138 ungdomar, totalt 1 862 ungdomar. Flickorna utgjorde 18 till 37 procent. I tre studier gjordes YLS/CMI-bedömningar i samband med domstolsförhandling och i en studie gjordes bedömningar både på institution och i öppenvård, en annan genomfördes inom frivården. Fyra studier hade en uppföljningstid på 12 och 24 månader [72] [84] [95]. En studie hade en uppföljningstid på 31 månader [86]. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,56 och 0,73 i studierna (Figur 6.4.3) där tre av fem studier hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,53 och 0,66. Två studier hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. En studie redovisade inget konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.4.5).

 

Figur 6.4.3 Skogsdiagram för AUC och konfidensintervall avseende YLS/CMI:s professional override och dess förmåga att bedöma risk för något brott för båda könen.

 

6.4.4 Återfall i något brott, pojkar respektive flickor (professional override/risknivåskattning)

Resultaten för de två studier som hittats [85] [95] presenteras enbart i resultattabell, se Tabell 6.4.5 Det finns ett resultat för flickor som redovisas i resultattabellen [95], se Tabell 6.4.5.

6.4.5 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

YLS/CMI-SV är en kortversion av YLS/CMI (eng. YLS/CMI short version).

Det fanns endast en studie för återfall i våld för båda könen, samt för flickor, varför dessa resultat endast redovisas i resultattabellen (Tabell 6.5.5).

6.5.1 Återfall i våld, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade två studier som var genomförda i två länder: Singapore och Spanien [65] [68]. Studiepopulationerna var 2 951 respektive 311 pojkar, totalt 3 262 pojkar. Bedömningarna med YLS/CMI-SV var genomförda i samband med domstolsförhandlingar. Uppföljningstiden var 24 och 59 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,62 och 0,77 i studierna (Figur 6.5.1) där en av studierna hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,59 och 0,69 och en av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.5.5).

 

Figur 6.5.1 Skogsdiagram för YLS/CMI:SV:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld, pojkar.

6.5.2 Återfall i något brott, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder [62] [65] [68]: Spanien (Cuervo 2018), Singapore (Chu 2014) och USA (Campbell 2014).

Studierna inkluderade mellan 217 och 3 264 deltagare och totalt 3 863 ungdomar. Bedömningarna med YLS/CMI-SV genomfördes i samband med domstolsförhandlingar.

Studierna hade en uppföljningstid på 24 till 59 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,64 och 0,78 (Figur 6.5.2) och två av studierna hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,59 och 0,73 och en av studierna har ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.5.5).

 

Figur 6.5.2. Skogsdiagram för AUC och dess konfidensintervall avseende YLS/CMI-SV återfall i något brott för båda könen.

 

6.5.3 Återfall i något brott, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder: Singapore, Spanien och USA [62] [65] [68]. Studiepopulationen varierade mellan 119 och 2 951 pojkar, totalt 3 381 pojkar. Bedömningarna med YLS/CMI-SV var genomförda i samband med domstolsförhandlingAR. Uppföljningstiden var 24 [62] [68] respektive 55 månader [66]. Om studierna redovisade flera uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningen.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,65 och 0,78 (Figur 6.5.3) och alla tre studier hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,58 och 0,73 och två av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.5.5).

 

Figur 6.5.3 Skogsdiagram för YLS/CMI:SV:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.5.4 Återfall i något brott, flickor (totalpoäng)

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder: Singapore, Spanien och USA [62] [65] [68]. Studiepopulationen varierade mellan 71 och 313 flickor, totalt 481 flickor. Bedömningarna med YLS/CMI-SV var genomförda i samband med domstolsförhandlingar. Uppföljningstiden var 24 [62] [68] respektive 55 månader [66].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,59 och 0,67 (Figur 6.5.4) och två av studierna hade ett AUC som var minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,52 och 0,53 och alla tre studier hade därmed ett konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.5.5).

 

Figur 6.5.4 Skogsdiagram YLS/CMI:SV:s förmåga att bedöma återfall i något brott för flickor.

 

6.5.5 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

 

6.6.1 Återfall i våld, båda könen

Vi hittade två studier där uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå för YLS/CMI återfanns [63] [86]. Studierna var genomförda i Kanada (Catchpole 2003, Schmidt 2005).

Studierna inkluderade mellan 64 och104 deltagare och totalt 168 ungdomar. Antalet som hade begått nya våldshandlingar var 52 personer (30 och 31 procent).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,32 och 0,35 (Figur 6.6.1) och ingen av studierna hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,21 och 0,24. Båda studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,87 och 1,0 (Figur 6.6.1) och båda studierna hade en högre specificitet än 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,16 och 0,66. Båda studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.6.6).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.6.6).

 

Figur 6.6.1 Skogsdiagram för sensitivitet och specificitet av YLS:s/CMI:s förmåga att bedöma återfall i våld för båda könen.

 

6.6.2 Återfall i våld, pojkar

Vi hittade två studier som var genomförda i två länder: Japan och USA [87] [90]. Studierna bestod av 66 och 389 pojkar, totalt 455 pojkar varav 47 pojkar hade begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 6 % och 38 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,09 och 0,45 (Figur 6.6.2). Ingen av studierna hade en sensitivitet över 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,05 och 0,31. Båda studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,82 och 0,99 (Figur 6.6.2). Båda studierna hade en specificitet på minst 0,71. En av studierna hade ett lägsta värde för konfidensintervallet som understeg 0,71.

Takahashi och medarbetare (2013) hade en lågriskpopulation med få återfall i våld (6 %). Resultatet kan tolkas som att det möjligen är svårt för metoden att predicera de som återfaller i en lågriskpopulation.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.6.6).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.6.6).

 

Figur 6.6.2 Skogsdiagram för sensitiviteten och specificiteten av YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld pojkar.

 

Det finns endast en studie avseende sensitivitet och specificitet hos YLS/CMI avseende flickor och våld. Resultaten redovisas i Tabell 6.6.6 [88].

6.6.3 Återfall i något brott, båda könen

Vi hittade fem studier med uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå [61] [66] [91] [93] [95]. Studierna var genomförda i Australien (Thompson 2012, Upperton 2007), Singapore (Chu 2014), Storbritannien (Vaswani 2014) och USA (Anderson 2016).

Studierna inkluderade mellan 113 och 3 568 deltagare, totalt 9 791 ungdomar. Av dessa hade 4 730 personer begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 37 till 74 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,41 och 0,83 (Figur 6.6.3) och tre av studierna hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,39 och 0,80 och tre av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,46 och 0,85 (Figur 6.6.3) och tre av studierna hade en sensitivitet på minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,41 och 0,82. Fyra av studierna hade en specificitet som understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.6.6).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.6.6).

 

Figur 6.6.3 Skogsdiagram för sensitivitet och specificitet avseende YLS:s/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för båda könen.

 

6.6.4 Återfall i något brott, pojkar

Vi hittade fem studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Japan, Storbritannien och USA [61] [85] [90] [91] [93]. Studierna bestod av 69 till 3 011 pojkar, totalt 4 481 pojkar varav 2 403 pojkar hade begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 19 % och 69 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,25 och 0,76 (Figur 6.6.4) och fyra av studierna hade en sensitivitet på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,20 och 0,63. En studie hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,60 och 0,91 (Figur 6.6.4). Fyra av studierna hade en specificitet på minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,35 och 0,85 och fyra av studierna har ett konfidensintervall som understeg 0,71.

Spridningen för sensitiviteten var överlag jämn förutom en studie som skilde ut sig [90]. Denna studie hade en lågriskpopulation med få återfall [85].

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.6.6).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.6.6).

 

Figur 6.6.4 Skogsdiagram för sensitivitet och specificitet av YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.6.5 Återfall i något brott, flickor

Vi hittade två studier som var genomförda i två länder: Australien och USA [61] [91]. Studierna bestod av 451 respektive 559 flickor, totalt 1 010 flickor varav 394 flickor hade begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 37 % och 40 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,40 och 0,48 (Figur 6.6.5) och båda studierna hade en sensitivitet som var mindre än 0,56. Det nedre konfidensintervallet understeg således 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,71 till 0,76 (Figur 6.6.5) och båda studierna hade en specificitet som var minst 0,71. Det nedre konfidensintervallet var 0,64 i båda studierna vilket innebär att konfidensintervallet understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.6.6).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.6.6).

 

Figur 6.6.5 Skogsdiagram för sensitiviteten och specificiteten av YLS/CMI:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för flickor.

 

6.6.6 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

 

6.7.1 Återfall i våld, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade tio studier som utvärderade förmågan att bedöma risk för återfall i våld baserat på totalpoängen för båda könen [63,71,72,75,79,84,88,96,97,101]. Studierna var genomförda i sju länder: Australien (Shepard 2017), Finland (Gammelgård 2015), Kanada (Catchpole 2003, Meyers 2008, Viljoen 2017, Viljoen 2019), Nederländerna (Lodewijks 2008b), Spanien (Hilterman 2014), Sverige (Åström 2017) och USA (Perrault 2017).

Studierna inkluderade mellan 56 och 359 deltagare och totalt ingick 1 540 ungdomar i underlaget. Flickorna utgjorde mellan 5 och 42 procent av deltagarna. Bedömningen med SAVRY genomfördes i fem miljöer (2 på ungdomsanstalt, 1 inom socialtjänst, 4 vid frivården, 2 inför domstolsförhandlingar, 1 på psykiatrisk institution).

Fyra studier hade en retrospektiv studiedesign [63] [71] [75] [79].

Sju studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [63,72,84,88,96,97,101] och tre studier mellan 36 och 48 månader [71] [75] [79].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,65 och 0,77 i studierna (Figur 6.7.1). Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,53 och 0,65 och 6 av studierna hade ett konfidensintervall som understeg 0,65. Två av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är måttlig för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.7.6).

 

Figur 6.7.1 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för båda könen.

 

6.7.2 Återfall i våld, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade fem studier var genomförda i fyra länder: Australien, Kanada, Nederländerna och Storbritannien [69] [74] [79] [83] [88]. Studierna inkluderade mellan 47 och 175 pojkar, totalt 481 pojkar. SAVRY-bedömningen genomfördes i tre miljöer (tre på ungdomsanstalt, en inför domstolsförhandlingar och en i flera miljöer såsom häkte, psykiatri och frivård). Fyra studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [69] [74] [83] [88] och en hade på 36 månader [79].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,64 och 0,78 i studierna (Figur 6.7.2) och alla studier utom en hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,53 och 0,68 och tre av studierna hade ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.7.6).

 

Figur 6.7.2 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för pojkar.

 

6.7.3 Återfall i våld, flickor (totalpoäng)

Vi hittade fyra studier som var genomförda i tre länder: Australien, Kanada och Nederländerna [74] [79] [83] [88]. Studierna inkluderade mellan 35 och 64 flickor och totalt ingick 178 flickor i underlaget. SAVRY-bedömningen genomfördes i tre miljöer (2 på ungdomsanstalt, 1 inför domstolsförhandlingar och 1 i flera miljöer såsom häkte, psykiatri och frivård). Tre studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [74] [83] [88] och en hade på 36 månader [79].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,65 och 0,84 i studierna (Figur 6.7.3) och alla studier hade därmed ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,42 och 0,59. Tre studier hade därmed ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.7.6).

 

Figur 6.7.3 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för flickor.

 

6.7.4 Återfall i något brott, båda könen (totalpoäng)

Vi hittade tio studier som utvärderade förmågan att bedöma risk för återfall i nya kriminella handlingar baserat på totalpoängen för båda könen [63,71,72,79,82,84,88,96,97,101]. Studierna var genomförda i sex länder: Australien (Shepard 2014), Finland (Gammelgård 2015), Kanada (Catchpole 2003, Meyers 2008, Viljoen 2017, Viljoen 2019), Spanien (Hilterman 2014, Ortega-Campos 2017), Sverige (Åström 2017) och USA (Perrault 2017).

Studierna inkluderade mellan 56 och 594 deltagare och totalt deltog 2 041 ungdomar. Flickorna utgjorde mellan 15 och 42 procent av deltagarna. Bedömningen med SAVRY genomfördes i fem miljöer (1 på ungdomsanstalt, 1 inom socialtjänst, 4 vid frivården, 2 inför domstolsförhandlingar, 1 på psykiatrisk institution).

Tre studier hade en retrospektiv studiedesign. Åtta studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [63,72,82,84,88,96,97,101] och två mellan 36 och 48 månader [71] [79].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,62 och 0,80 (Figur 6.7.4) och alla studier utom två hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,52 och 0,70. Fem studier hade därmed ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. Två av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.7.6).

 

Figur 6.7.4. Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för båda könen.

 

6.7.5 Återfall i något brott, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade fyra studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Kina, Nederländerna och Storbritannien [69] [74] [88] [100]. Studierna inkluderade mellan 47 och 246 pojkar, totalt 567 pojkar. SAVRY-bedömningen genomfördes för samtliga fyra studier vid ungdomsanstalter där ungdomarna var frihetsberövade. Tre studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [69] [74] [88] och en hade på 60 månader [100].

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,67 och 0,70 i studierna och alla studier hade därmed ett AUC på minst 0,65 (Figur 6.7.5). Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,56 och 0,61. Alla studier hade därmed ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.7.6).

 

Figur 6.7.5 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

Endast en studie återfanns för flickor [88]. Resultaten redovisas därmed endast i Tabell 6.7.6.

6.7.6 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

 

6.8.1 Återfall i våld, båda könen (summary risk rating)

Vi hittade åtta studier som utvärderade SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld baserat på så kallad summary risk rating (SRR) för båda könen [64,72,75,84,88,96,97,101]. Studierna var genomförda i Australien, Kanada, Nederländerna, Spanien, Sverige och USA. En studie hade en retrospektiv studiedesign [75].

Studierna inkluderade mellan 56 och 383 ungdomar, totalt 1 315. Majoriteten av studierna undersökte såväl flickor som pojkar, men pojkarna var fler i antal. Flickorna utgjorde mellan 5 och 31 procent av deltagarna. SAVRY-bedömningen genomfördes i fyra miljöer (en på ungdomsanstalt, en inför domstolsförhandlingar, en vid socialtjänst och fem i frivård). Sju studier hade en uppföljningstid på mellan 6 och 24 månader [64,72,84,88,96,97,101] och en hade på 36 månader [75]. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,58 och 0,71 i studierna (Figur 6.8.1) och alla studier utom tre hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,47 och 0,60 och därmed hade alla studierna ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. Två studier saknade konfidensintervall [64 ] [101].

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.1 Skogsdiagram för AUC och konfidensintervall avseende Savry SRR återfall i våld för båda könen.

 

6.8.2 Återfall i våld, pojkar (summary risk rating)

Vi hittade fyra studier som var genomförda i fyra länder: Australien, Kanada, Nederländerna och Storbritannien. [74] [83] [88] [69]. Studierna inkluderade mellan 47 och 175 pojkar, totalt 401 pojkar. SAVRY-bedömningen genomfördes i tre miljöer (två på ungdomsanstalt och en i olika miljöer såsom häkte, psykiatri och frivård och en enbart på häkte). Uppföljningstiden var mellan 6 och 24 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,64 och 0,82 i studierna (Figur 6.8.2) och endast en studie hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet var 0,51 och 0,54 och därmed hade alla studierna ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.2 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY SRR:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för pojkar.

 

6.8.3 Återfall i våld, flickor (summary risk rating)

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder: Australien, Kanada och Nederländerna [74] [83] [88]. Studierna inkluderade mellan 35 och 64 flickor och totalt ingick 137 flickor i underlaget. SAVRY-bedömningen genomfördes i två miljöer (två på ungdomsanstalt och en i olika miljöer såsom häkte, psykiatri och frivård). Uppföljningstiden var mellan 6 och 24 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,69 och 0,85 i studierna (Figur 6.8.3). Det nedre konfidensintervallet var 0,48 och 0,58 och därmed hade alla studierna ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att AUC är minst 0,65, på grund av det låga antalet deltagare (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.3 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY SRR:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för flickor.

 

6.8.4 Återfall i något brott, båda könen (summary risk rating)

Vi hittade sju studier som var genomförda i fem länder: Australien, Kanada, Spanien, Sverige och USA [72,82,84,96,97,101,88]. Samtliga studier hade en prospektiv studiedesign.

Studierna inkluderade mellan 56 och 594 ungdomar, totalt 1 615. Majoriteten av studierna undersökte såväl flickor som pojkar, men pojkarna var i majoritet. Flickorna utgjorde mellan 5 och 31 procent av deltagarna. SAVRY-bedömningen genomfördes i fyra miljöer (en på ungdomsanstalt, två inför domstolsförhandlingar, en vid socialtjänst och tre i frivård). Sex studier hade en uppföljningstid mellan 12 och 24 månader, en hade en varierad uppföljningstid från sex till 18 månader. Om studierna redovisade fler uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningstiden.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,58 och 0,75 i studierna (Figur 6.8.4) och fem studier hade ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,48 och 0,71 och fyra av studierna hade ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall [101].

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.4 Skogsdiagram för AUC och konfidensintervall avseende Savry SRR:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för båda könen.

 

6.8.5 Återfall i något brott, pojkar (summary risk rating)

Vi hittade tre studier som var genomförda i tre länder: Australien, Nederländerna och Storbritannien [69] [74] [88]. Studierna inkluderade mellan 47 och 175 pojkar, totalt 321 pojkar. SAVRY-bedömningen genomfördes för samtliga tre studier på ungdomsanstalt, där samtliga studier rörde frihetsberövade personer. Uppföljningstiden var mellan 6 och 18 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC varierade mellan 0,68 och 0,82 i studierna och därmed hade alla studier ett AUC på minst 0,65 (Figur 6.8.5). Det nedre konfidensintervallet var 0,56 och 0,57 och därmed hade alla studierna ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.5 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY SRR:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för pojkar.

 

6.8.6 Återfall i något brott, flickor (summary risk rating)

Vi hittade två studier som var genomföra i två länder: Australien och Nederländerna [74] [88]. Studierna inkluderade 35 och 38 flickor och totalt ingick 73 flickor i underlaget. SAVRY-bedömningen genomfördes för de bägge studierna på ungdomsanstalt, där samtliga flickor var frihetsberövade. Uppföljningstiden var mellan 6 och18 månader.

Bedömning av AUC och dess tillförlitlighet

AUC var 0,76 och 0,85 i studierna (Figur 6.36) och båda hade således ett AUC på minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet var 0,49 i den ena studien och därmed understeg konfidensintervallet 0,65. En av studierna saknade konfidensintervall.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att AUC är minst 0,65, på grund av det låga antalet deltagare (Tabell 6.8.7).

 

Figur 6.8.6 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY SRR:s förmåga att bedöma risk för återfall i något brott för flickor.

 

6.8.7 Sammanställning av resultat och deras tillförlitlighet

 

6.8.8 Risk för våld på institution, pojkar (totalpoäng)

Vi hittade två studier som utvärderade SAVRY:s förmåga att bedöma risk för våld på institution baserat på totalpoäng för pojkar (det finns endast en studie för risk för våld på institution båda könen samt för flickor varför resultaten endast redovisas i Tabell 6.8.9).

Studierna var genomförda i Finland (Gammelgård 2008) och Nederländerna (Lodewijks 2008c).

Studiepopulationerna var 120 respektive 66 pojkar, totalt 186 pojkar. Bedömningen med SAVRY genomfördes i institutionsmiljö, inom psykiatri och på ungdomsanstalt, där pojkarna varit frihetsberövade.

Uppföljningstiden var 6 månader respektive 22 månader [70] [76].

Bedömning av AUC-värde och dess tillförlitlighet

AUC var 0,71 och 0,80 (Figur 6.8.8) och båda studierna hade ett AUC som var minst 0,65. Det nedre konfidensintervallet var 0,60 och 0,69 och därmed hade en studie ett nedre konfidensintervall som understeg 0,65.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att AUC är minst 0,65 (Tabell 6.8.9).

 

Figur 6.8.8 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende SAVRY:s förmåga att bedöma risk för våld på institution för pojkar.

 

6.8.9.Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

 

6.9.1 Återfall i våld, båda könen

Vi hittade fem studier där uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå återfanns [63] [64] [71] [74] [79]. Studierna var genomförda i Finland (Gammelgård 2015), Kanada (Catchpole 2003, Meyers 2008), Nederländerna (Lodewijks 2008) och USA (Childs 2014).

Studierna inkluderade mellan 66 och 208 ungdomar, totalt 654 ungdomar. Av dessa hade 217 begått nya brott (återfallen varierade mellan 24 % till 42 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,33 och 0,46 (Figur 6.9.1). Ingen av studierna hade en sensitivitet som var på minst 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,20 och 0,37 och således hade alla studier ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,65 och 1,00 (Figur 6.9.1). Fyra av studierna hade en högre specificitet än 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,52 och 0,88 och en av studierna hade ett konfidensintervall om understeg 0,71.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.9.5).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.9.5).

 

Figur 6.9.1 Skogsdiagram för sensitivitet och specificitet av SAVRY:s förmåga att bedöma risk för återfall i våld för båda könen.

 

6.9.2 Återfall i våld, pojkar respektive flickor

Det finns en studie avseende återfall i våld för pojkar respektive flickor. Resultaten redovisas i resultattabell 6.9.5.

6.9.3 Återfall i något brott, båda könen

Vi hittade tre studier med uppgifter om ungdomarnas återfall relaterat till bedömd risknivå [79] [84] [101]. Studierna var genomförda i Kanada (Meyers 2008), Sverige (Åström 2017), USA (Perrault 2017).

Studierna inkluderade mellan 38 och 382 ungdomar, totalt 541 ungdomar. Av dessa hade 229 begått nya brott (återfallen varierade i studierna mellan 38 % till 66 %).

Sensitivitet och specificitet och dessas tillförlitlighet

Punktestimat för sensitiviteten varierade mellan 0,41 och 0,87 (Figur 6.9.3). Två av studierna hade en sensitivitet som var högre än 0,56. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,35 och 0,60 och två studier hade ett konfidensintervall som understeg 0,56.

Punktestimat för specificiteten varierade mellan 0,48 och 0,79 (Figur 6.9.3). En av studierna hade en specificitet som var högre än 0,71. Det nedre konfidensintervallet varierade mellan 0,27 och 0,62 och därmed hade alla studier ett konfidensintervall som understeg 0,71.

Studierna var heterogena och visade på en stor spridning av konfidensintervall såväl inom som mellan studierna. För både Åström och medarbetare (2017) och Meyers och medarbetare (2008) kan de små populationerna ha inverkat på bredden på konfidensintervallet.

• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att sensitiviteten är minst 0,56 (Tabell 6.9.5).
• Vi bedömer att tillförlitligheten är mycket låg för att specificiteten är minst 0,71 (Tabell 6.9.5).

 

Figur 6.9.3 Skogsdiagram för sensitivitet och specificitet av SAVRY:s förmåga att bedöma återfall i något brott för båda könen.

 

6.9.4 Återfall i något brott, pojkar respektive flickor

Det finns en studie avseende återfall i något brott för pojkar och den redovisas i resultattabellen nedan (Tabell 6.9.5) och för flickor finns inga studier.

6.9.5 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

 

I denna översikt ingår även resultat från fem andra risk- och behovsbedömningsmetoder som endast utvärderats i en studie vardera. De fem metoderna är Level of Service Inventory-Revised (LSI-R) [99], Level of Service Inventory Saskatchewan Youth edition (LSI-SK) [77], The Violence Risk Scale-Youth version (VRS-YV) [89], Washington State Juvenile Court Pre-Screen Assessment (WSJCA Pre-Screen) [94] och The Youth Assessment and Screening Instrument (YASI) [73]. Tre av studierna var genomförda i Kanada, de övriga i Nederländerna (WSJCA Pre-Screen) och i Kina (LSI-R). Deltagarna varierade från 112 till 520, totalt ingick 1 335 ungdomar. Den kinesiska studien om LSI-R avsåg enbart pojkar medan de övriga inkluderade både flickor och pojkar. Flickorna utgjorde 19 till 48 procent.

Då det enbart var en studie som utvärderade respektive risk- och behovsbedömningsmetod presenterar vi resultaten enbart i resultattabell (6.10.1). Samtliga resultat har därmed mycket låg tillförlitlighet (Tabell 6.10.1).

6.10.1 Sammanställning av resultat och dess tillförlitlighet

6.11.1 Återfall i våld, båda könen

Vi hittade fyra studier som avsåg bedömning av risker och behov utan användning av en strukturerad bedömningsmetod, det vill säga en sedvanlig bedömning [72] [74] [80] [101]. Studierna var genomförda i Japan (Mori 2017), Nederländerna (Lodewijk 2008b), Spanien (Hilterman 2014) och Sverige (Åström 2017).

Studierna inkluderade mellan 30 och 299 deltagare och totalt 551 ungdomar. En studie inkluderade bara pojkar. Flickorna utgjorde 0 till 23 procent av deltagarna i de övriga tre. Studierna var utförda inom frivården, i domstol, på institution och i socialtjänsten.

Tre av studierna var kohortstudier med prospektiv design, Hilterman, Mori och Åström [72] [80] [101] och en studie var retrospektiv med blindat utfall när Lodewijks b [75], det vill säga, när forskaren inte känner till om ungdomen återfallit eller inte.

Uppföljningstiden varierade mellan 6 och 36 månader. Två av studierna hade en uppföljningstid på 12 månader [72] [101]. En studie [74] hade 36 månader och en studie [80] hade varierande uppföljningstid på 6 till 24 månader. Om studierna redovisade flera uppföljningar använde vi resultaten från den längsta uppföljningen.

Studierna bedömde risken för återfall i våld på varierande sätt. Den japanska studien baserades på bedömarnas rekommendationer om påföljd utifrån ”0” för socialtjänst, ”1” för institution (korttid) och ”2” för institution (långtid). Antagandet var att de med högre risk för återfall bedömdes som ”2” och de med lägre risk som ”0”. Den nederländska studien utgick från bedömningar om risk för återfall i akter från domstol. Den spanska studien tillfrågade bedömarna om risken för återfall, det vill säga om den unga bedömdes ha denna risk utifrån låg, medel eller hög nivå. Ingen strukturerad metod användes som stöd för bedömningen. Den svenska studien räknade på ett index som utgick från identifierade riskfaktorer minus skyddsfaktorer i utredningarna för att på så sätt bedöma risk för återfall i våld och andra kriminella handlingar.

Då studierna gjordes på så olika sätt, gick det inte att dra några slutsatser om förmågan att bedöma risk för återfall i våld (). Resultaten illustreras i Figur 6.11.1.

 

Figur 6.11.1 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende sedvanliga bedömningars förmåga att bedöma risk för återfall i våld.

 

6.11.2 Återfall i något brott, båda könen

Vi hittade fyra studier som avsåg bedömning av risker och behov utan användning av en strukturerad bedömningsmetod, det vill säga en sedvanlig bedömning [72] [80] [93] [101]. Studierna var genomförda i Australien (Upperton 2007), Japan (Mori 2017), Spanien (Hilterman 2014) och Sverige (Åström 2017).

Studiepopulationerna var 30 respektive 299 deltagare, totalt 434 ungdomar. En studie inkluderade bara pojkar. Flickorna utgjorde 0 till 23 procent av deltagarna i de övriga tre. Studierna var utförda inom frivården, i domstol och i socialtjänsten.

Alla studierna var kohortstudier med prospektiv design.

Två av studierna [72] [101] hade en uppföljningstid på 12 månader, en studie [93] redovisade flera uppföljningar och vi använde resultaten från den längsta uppföljningen.

Studierna bedömde risken för återfall i något brott på varierande sätt. I den australienska studien tillfrågades bedömarna utifrån en skala hur sannolikt det var att ungdomarna skulle återfalla i kriminella handlingar [93]. Den japanska studien baserades på bedömarnas rekommendationer om påföljd utifrån ”0” för socialtjänst, ”1” för institution (korttid) och ”2” för institution (långtid) [80]. Antagandet var att de med högre risk för återfall bedömdes som ”2” och de med lägre risk som ”0”. Den spanska studien tillfrågade bedömarna om risken för återfall, det vill säga om den unga bedömdes ha denna risk utifrån låg, medel eller hög nivå [72]. Ingen strukturerad metod användes som stöd för bedömningen. Den svenska studien räknade på ett index som utgick från identifierade riskfaktorer minus skyddsfaktorer i utredningarna för att på så sätt bedöma risk för återfall i våld och andra kriminella handlingar [101].

Då studierna gjordes på så olika sätt gick det inte att dra några slutsatser om förmågan att bedöma risk för återfall i något brott ().

Resultaten illustreras i nedanstående figur (6.11.2).

 

Figur 6.11.2 Skogsdiagram för AUC med konfidensintervall avseende sedvanliga bedömningars förmåga att bedöma risk för återfall i något brott.

Vi identifierade tre studier avseende vilken påverkan metoderna har på val av insatser. Eftersom studierna bedömdes ha hög risk för snedvridning redovisas resultaten endast i korthet och ska tolkas med försiktighet.

En kanadensisk studie med 216 deltagare jämförde effekter på insatsplanering [97]. Jämförelsen gjordes före och efter implementering av SAVRY i frivården i kombination med ett planeringsformulär för insatserna. En studie från USA med 1 694 deltagare jämförde effekter på insatsplanering före och efter implementering av YLS/CMI eller SAVRY i kombination med planeringsmetodik utifrån RBM (risk-, behov- och mottaglighetsprinciperna) på olika frivårdskontor [127]. En svensk studie med 132 deltagare jämförde effekter på insatsplanering mellan fem enheter inom socialtjänsten som använde SAVRY och åtta enheter som använde ADAD eller inget instrument [104]. Alla tre studierna utgick från RBM i bedömningen av påverkan på val av insatser. Samtliga tre studier rapporterade ”bättre” kvalitet på insatsplaneringar i enlighet med RBM med hjälp av risk- och behovsbedömningsmetoderna. De båda nordamerikanska studierna bedömde planeringsmetoderna eller planeringsverktygen som mer betydelsefulla för den förbättrade insatsplaneringen än själva metoderna.

Inga randomiserade kontrollerade studier identifierades som motsvarade projektets inklusionskriterier.

Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för upplevelse av tidsåtgång och hjälp i arbetet försvagades på grund av få och detaljfattiga data. Studien var genomförd i USA vilket innebär en viss oklarhet kring kontextuella faktorer samt att forskarnas förförståelse inte var beskriven. Sammantaget innebär det brister och tilltron bedömdes som låg ().

Projektets sakkunniga identifierade artikelsammanfattningar från projektets huvudsökning som bedömdes kunna innehålla uppgifter om ekonomiska aspekter (kostnader, resursåtgång eller kostnadseffektivitet) vid relevansgranskningen. Projektets hälsoekonom läste dessa i fulltext, men bedömde inte att någon var relevant för projektets ekonomiska frågeställning.

En kompletterade sökning genererade 205 referenser som granskades av projektledare och hälsoekonom. I den sökningen identifierades inte heller några referenser av relevans för projektets ekonomiska frågeställning.

För att uppskatta vilka resurser som krävs och vilka kostnader det innebär att använda SAVRY respektive YLS/CMI genomfördes intervjuer med en representant för vardera SiS, BUP och socialtjänsten¹³. Dessa hade mycket god kännedom om de aktuella risk- och behovsbedömnings­metoderna. En person var utbildare i YLS/CMI och en person i SAVRY. Verksamhetsrepresentanterna tillfrågades vilka resurser som krävs för att göra en risk- och behovsbedömning med SAVRY respektive YLS/CMI och specifikt om resursåtgång och kostnader kopplade till material, utbildning och tid.

^13. Marie Frendin (SiS), 180831; Mikaela Baum (Socialtjänsten Uppsala, SAVRY-nätverket), 180921 och Maria Helander (BUP öppenvård), 180926.

I Tabell 9.2.1 presenteras en sammanställning av intervjusvaren avseende resursåtgång och kostnader för utbildning och material för SAVRY respektive YLS/CMI.

 

Som framgår av Tabell 9.2.1 finns för SAVRY en kostnad på 10 500 kr exklusive moms för extern utbildning av den person som ska använda sig av risk- och behovsbedömningsmetoden. Det är fråga om en fyradagars kurs, tid som också har en alternativkostnad i termer av värdet av annat arbete som hade kunnat utföras. För SAVRY finns inga kostnader för material, utan manualen och formuläret erhålls kostnadsfritt efter utbildningen.

Kostnaden per bedömning för SAVRY beror på hur många bedömningar en utredare genomför efter genomgången utbildning. Därför är det svårt att säga något generellt.

YLS/CMI används enligt de intervjuade bara inom SiS. För YLS/CMI finns kostnader för material: omkring 700 kronor för manualen per utbildad individ och omkring 20 kronor per formulär som används vid bedömningen. SiS meddelade att de år 2014 investerade cirka 100 000 kr för att utbilda fyra anställda som utbildare i YLS/CMI. Utbildning i hur man använder YSL/CMI hålls därefter av dessa utbildare inom organisationen till övrig personal, vilket gör att det inte är aktuellt med någon kursavgift. I genomsnitt genomförs två till tre utbildningar per år med omkring 16 deltagare varje gång [48]. Liksom för SAVRY finns också en alternativkostnad för de tre dagarna som en utredare lägger på den interna utbildningen.

Kostnaden per bedömning för YLS/CMI beror liksom för SAVRY på hur många bedömningar en utredare genomför efter genomgången utbildning.

9.2.2 Tidsåtgång

De moment som ingår vid risk- och behovsbedömning med SAVRY eller YLS/CMI är genomläsning av aktmaterial, samtal med ungdomen, föräldrar, skola och eventuellt ytterligare referenter samt en sammanvägd bedömning (skattning) av ungdomens risknivå utifrån de risk- och skyddsfaktorer som är medtagna i respektive manual.

Alternativet till att genomföra en risk- och behovsbedömning med SAVRY eller YLS/CMI är att genomföra en bedömning på sedvanligt sätt – inte ”att göra ingenting”. Den relevanta frågan är därför inte hur mycket tid risk- och behovsbedömningar med SAVRY eller YLS/CMI tar i anspråk i absoluta termer, utan hur mycket mer tid de tar i anspråk av berörda parter jämfört med sedvanliga bedömningar.

De intervjuade verksamhetsrepresentanterna uppgav att den sammanvägda bedömningen, den så kallade skattningen, av ungdomens risknivå tar 1 till 2 timmar för YLS/CMI och 30 minuter till 1 timme för SAVRY. Tidsåtgången uppgavs bero på hur pass van utredaren var vid att använda metoderna.

Om man bortser från skattningen är den sammantagna bilden utifrån intervjusvaren att risk- och behovsbedömningar med SAVRY eller YLS/CMI inte tar mer tid i anspråk jämfört med sedvanliga bedömningar. Verksamhetsrepresentanterna uttryckte att arbetet med genomläsning av aktmaterial, samtal med ungdomen, föräldrar och skola, skulle ha gjorts ändå.

En av de intervjuade verksamhetsrepresentanterna uttryckte att risk- och behovsbedömningsmetoderna kunde effektivisera bedömningen genom att den då gjordes mer strukturerat. Det framhölls att det vid en ”vanlig” utredning är lätt att glömma vissa faktorer, till exempel att fråga om tidigare övergrepp. För SAVRY uppgavs också att skolpersonal tyckte att det var lättare att fylla i intervju­formuläret jämfört med om informationen hade samlats in på sedvanligt sätt, något som enligt den intervjuade kunde göra utredningen mer effektiv.

Sammantaget framstår det, baserat på intervjusvaren, som oklart om användning av SAVRY eller YLS/CMI tar mer tid i anspråk av berörda parter jämfört med sedvanliga bedömningar.

Metoder för risk- och behovsbedömning används av socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin, kriminalvården och Statens institutionsstyrelse. I lagstiftningen för dessa verksamheter anges värden som ska respekteras, värnas och främjas. Det är exempelvis god hälsa, att förebygga och motverka missbruk samt personens aktiva deltagande i samhällslivet. För barn och unga gäller särskilda bestämmelser där till exempel socialtjänsten ska tillgodose barns särskilda behov av stöd och hjälp [33].

Ungdomar som är lagförda för brott har en ökad risk för att fortsätta begå brott och få andra problem, såsom missbruk, psykisk eller fysisk ohälsa. Metoder för risk- och behovsbedömning samt efterföljande insatser syftar till att tillgodose flera av de värden och mål som återfinns i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.

Det finns skäl att använda tillförlitliga metoder för risk- och behovsbedömning för återfall i våld och kriminalitet givet att metoderna kan kopplas till adekvat intervention efter bedömningen. Att använda en metod som inte är tillförlitlig kan innebära att sämre bedömningar görs avseende vilken insats, och vilken intensitet, som ungdomen bör få för att samhället ska kunna förhindra nya brott.

Barn och ungdomar har rätt att få komma till tals i frågor som rör dem själva och deras åsikter ska tillmätas betydelse. Det kan handla om att få ge sin syn på valet av om en risk- och behovsbedömning ska utföras, att få komma till tals i bedömningsprocessen eller att få kommentera resultatet av en bedömning. Barnets bästa ska, enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, komma främst när det gäller alla åtgärder som rör barnet samt ska garanteras det skydd och den omvårdnad som är nödvändig för barnets välfärd [117]. Från den 1 januari 2020 är barnkonventionen i sin helhet svensk lag. Att barnets bästa ska komma i främsta rummet återfinns även i socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) [118] [119] och i lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) [20].

Principen om barnets bästa och att åsikter ska tillmätas betydelse i relation till ålder och mognad återfinns både i SoL och HSL. Lagstiftningen ligger i linje med etiska överväganden om vikten av att låta barn få komma till tals i utredningar som rör dem.

Innehållet i en utrednings- och bedömningsprocess kan vara mer eller mindre transparent. Det medför att det också kan vara mer eller mindre svårt att föra sin talan. För att skapa delaktighet är det viktigt att den som genomgår en utredning förstår vad bedömningen syftar till [110] [113]. Det gäller också resultatet av bedömningen, såsom vilka riskfaktorer som behöver minskas respektive skyddsfaktorer som behöver stärkas. Transparens i utredningen och bedömningen är således en viktig faktor för att kunna skapa delaktighet och inflytande. Det gäller såväl när risk- och behovsbedömningsmetoder används som vid sedvanliga bedömningar (bedömning utan strukturerad bedömningsmetod).

Vilken yrkesutövare som utför risk- och behovsbedömningen kan också ha betydelse för graden av delaktighet och inflytande för en ungdom. När en utredning genomförs utan samtycke kan det finnas ett etiskt dilemma mellan samhällets krav av att genomföra en utredning och ungdomens och/eller föräldrarnas självbestämmande.

Att använda en risk- och behovsbedömningsmetod kan vara ett sätt för professionella att fånga upp ungdomars perspektiv och synpunkter, men det ger ingen garanti då flera av metoderna saknar specifika frågor om den ungas åsikt. Inte heller sedvanliga bedömningar ger någon garanti för att en utredning och bedömning innehåller frågor om den ungas åsikt. Handläggnings- och dokumentationsstrukturen BBIC bygger dock på att barnets och ungdomens röst och livssituation ska vara i fokus under en utredning, oavsett om den sker på sedvanligt sätt, med stöd av en risk- och behovsbedömning eller annat bedömningsverktyg.

För ungdomar med hög risk för återfall i våld kan ibland autonomifrågan komma i fokus utifrån flera olika perspektiv. En insats kan ges via LVU och placering på något av Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem. Denna placeringsform är en begränsning av den ungas frihet, vilket kan vara etisk konflikt mellan individen och samhället.

Sammanfattningsvis är det inte alltid möjligt för ungdomen att ha inflytande i beslut om att en utredning inleds. Här kan det finnas en spänning mellan den ungas rättigheter och samhällets uppdrag. Den unga har dock rätt att delge sin åsikt i själva bedömningsprocessen samt att kommentera resultatet av en utredning. Det gäller oavsett om utredningen och bedömningen sker på sedvanligt sätt eller med stöd av en risk- och behovsbedömningsmetod.

Rättvisa och jämlikhet handlar i det här sammanhanget om huruvida metoder för risk- och behovsbedömning stödjer ungdomar och deras möjlighet till jämlika levnadsvillkor samt om användningen av metoderna kan vara diskriminerande eller stigmatiserande i sig och i förhållande till sedvanliga bedömningar.

Socialtjänstlagen anger att en utredning inte ska göras mer omfattande än vad som är motiverat av omständigheterna. Att använda en risk- och behovsbedömningsmetod där det inte är motiverat, till exempel vid annan problematik, kan upplevas som ett intrång i integriteten. Att använda empiriskt välgrundade risk- och skyddsfaktorer som har samband med våld och annan kriminalitet (dvs. faktorer som risk- och behovsbedömningsmetoder bygger på) förefaller inte vara etiskt problematiskt. Metoderna ger även en möjlighet att utvärdera och förbättra bedömningar.

Att använda icke-vetenskapliga metoder för att bedöma risker och behov skulle kunna diskriminera ungdomar utifrån att vissa behov inte uppmärksammas eller att vissa risker över- eller undervärderas.

Risk- och behovsbedömningar problematiseras i litteraturen utifrån risken att stigmatisera personer [112] [114] [115]. En uppfattning är att bedömningen av en persons risk för återfall skulle kunna leda till en ”självuppfyllande profetia”, det vill säga att personen återfaller för att uppfylla ”förväntan från bedömningen”. En motsatt uppfattning är att metoderna kan leda till att personer känner mindre stigma och skam då bedömningen baseras på samma faktorer för denna målgrupp.

Bedömning av risk för återfall likställs ibland med en allmän bedömning av ”farlighet”. Inom rättspsykiatrin har man länge arbetat med att ersätta ”farlighetsbedömning” med ”risk- och behovsbedömning” (dvs. att beteendet kan förändras via lämpliga insatser som minskar riskfaktorer och stärker skyddsfaktorer). Om risk- och behovsbedömningar (oavsett om det är strukturerade eller sedvanliga) kan vara stigmatiserande är en fråga som behöver undersökas empiriskt.

Om risk- och behovsbedömningen pekar mot att en behandlingsinsats blir aktuell är det centralt att insatsen också kan erbjudas [110]. Det paradoxala är om användning av risk- och behovsbedömningsmetoder ställer större krav på tillgängliga och adekvata behandlingsmetoder än vid användningen av icke-vetenskapligt studerade metoder eller sedvanliga bedömningar.

Tillgången till risk- och behovsbedömningsmetoder och effektiva behandlingsinsatser handlar om rättvisa och jämlikhet då alla borde få ”bästa bedömning” och ”bästa behandling”. Som framgått av Kapitel 5 om svensk praxis finns skillnader mellan vilka bedömningsmetoder som kommunerna använder. Det visade sig till exempel att var åttonde kommun inte använde någon metod för att bedöma ungdomars risk för fortsatt kriminalitet eller för bedömning av behov. Enligt praxisundersökningen var det 79 procent av kommunerna som inte använde någon specifik form av risk- och behovsbedömningsmetod.

På en aggregerad nivå kan underlagen från risk- och behovsbedömningar bidra till att ge de professionella argument för fördelning av resurser. Detta kan även ge unga och deras närstående argument runt insatser.

Sammanfattningsvis ser vi ingen påtaglig fara för att användningen av risk- och behovsbedömningsmetoder medför orättvisa eller bristande jämlikhet. Teoretiskt kan metoderna leda till mer jämlika bedömningar även om det behövs mer empirisk forskning inom området.

Lagstiftningen betonar bland annat respekt och integritet från de professionellas sida gentemot ungdomar, se till exempelvis HSL och LVU. Det aktualiserar frågan om risk- och behovsbedömningar kan inkräkta på ungdomars och närståendes personliga integritet.

En aspekt av den personliga integriteten har med personlig information och sårbarhet att göra och upplevelsen av att bli bedömd är en etisk aspekt att beakta. Här kan det finnas en etisk spänning mellan samhället och personens behov och intressen. Ungdomar som begått allvarliga kriminella handlingar vid upprepande tillfällen kan ha en attityd som gör att utredningar och bedömningar av risker och behov tas emot negativt. Det gäller oavsett om en utredning och bedömning genomförts på sedvanligt sätt eller med stöd av risk- och behovsbedömningsmetoder.

Tilliten mellan ungdom och vårdgivare kan påverkas när en bedömning av risk för våld och annan kriminalitet genomförs. Teoretiskt kan en risk- och behovsbedömning både öka och minska tilliten gentemot sedvanliga bedömningar. Samhällets tillit till att socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och Statens institutionsstyrelse korrekt kan identifiera och via insatser förhindra att ungdomar fortsätter begå våld och andra kriminella handlingar är en annan etisk aspekt att beakta.

Sammanfattningsvis kan etiska spänningar finnas mellan ungdomens och samhällets intressen. Det behövs mer forskning på om integritet och tillit påverkas av bedömningar oavsett form.

Utöver lagstiftning, riktlinjer och rekommendationer har också yrkesetiska normer och professionsvärderingar betydelse. Det handlar både om värderingar som professionernas yrkesetik påbjuder och de värderingar som yrkesverksamma själva hyser. Aktuella yrkesgrupper är socionomer, psykologer, psykiatrer och behandlingsassistenter. I de etiska koderna för dessa yrkesgrupper anges önskvärda värden och egenskaper som respekt, empati, skydd av människoliv, självbestämmande (för klienten och patienten) samt att agera utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet [120] [121] [122] [123].

Normer och värden kan komma i konflikt, både i lagstiftning och yrkesetik. De professionellas egna värderingar kan påverka agerandet, till exempel vid val av insats vilket kan leda till en ojämlik tillgång till insatser [124] [125]. Här skulle forskning om de olika professionernas inställning till risk- och behovsbedömningsmetoder vara till hjälp. I Kapitel 8 beskrivs att professionella upplevt att risk- och behovsbedömningsmetoder var till hjälp i arbetet genom att ge stöd, ökad trovärdighet och transparens i bedömningarna. Att arbeta med formulär, och den tid det arbetet tar, upplevdes som ett hinder. Nedan tas några ytterligare möjliga negativa aspekter upp.

En fråga gäller de professionellas värdering av och möjlighet till handlingsutrymme. Vissa forskare menar att risk- och behovsbedömningsmetoder kan upplevas minska tilliten till deras handlingsutrymme, omdöme och erfarenhet [105] [114]. Samtidigt finns det ingenting som motsätter att yrkesverksammas omdöme och erfarenhet kan tas tillvara även när en bedömning görs med stöd av en strukturerad metod. Risk-, behovs- och mottaglighetsmodellen inkluderar en princip om den ”professionella diskretionen” [19]. Det betyder att den yrkesverksamma får avvika från bedömningen som ges med stöd av metoden om specificerade skäl föreligger. Trots denna princip skulle den professionella kunna uppleva ett begränsat handlingsutrymme som kan resultera i att endast delar av metoden används [111].

Sammanfattningsvis bedömer vi att det finns stöd i både yrkesetik och professionsvärderingar för användningen av risk- och behovsbedömningar. Det finns ändå skäl för de olika professionerna som utför dessa bedömningar att föra diskussioner om de inom-professionella värderingarna och om användandet kan leda till förskjutningar av centrala professionsetiska attityder och ställningstaganden. Om användandet av metoderna faktiskt förskjuter attityder och ställningstaganden är en empirisk fråga och samhällets föreställningar om, och förståelse av, risk och riskhantering är värda fortsatt diskussion. Mer forskning inom området behövs.

I såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen betonas god kvalitet och god vård. En etisk aspekt är om metoderna för risk- och behovsbedömning lever upp till de olika målen i lagstiftningen. Det beror bland annat på vilket vetenskapligt stöd var och en av metoderna har. En fråga är vilka problem som finns med att risk- och behovsbedömningen anger att en ungdom har medelhög till hög risk för fortsatt våld och annan kriminalitet, men där den unga inte återfaller (falskt positiv) eller att risk- och behovsbedömningen anger låg risk och där den unga återfaller (falskt negativ). Detta problem finns för både sedvanlig bedömning och för risk- och behovsbedömningsmetoder.

Vår systematiska översikt visar att risk- och behovsbedömningsmetoder troligen ger vägledning vid bedömning av ungdomars risk för återfall i våld och annan kriminalitet. Översikten visar att metoderna möjligen kan identifiera de ungdomar som har låg risk att återfalla. Att felaktigt bedömas ha låg risk kan innebära att behov inte blir tillgodosedda hos ungdomen. Ungdomen kan då återfalla i våld eller annan kriminalitet vilket påverkar såväl ungdomen, genom fortsatta sociala problem, som brottsoffer och det omgivande samhället. Det går inte att bedöma om risk- och behovsbedömningsmetoder kan identifiera de ungdomar som har medelhög till hög risk att återfalla i våld och annan kriminalitet. Att felaktigt bedömas ha förhöjd risk för fortsatt våld och annan kriminalitet kan medföra insatser som inte är samhällsekonomiskt eller etiskt berättigade. Det kan exempelvis finnas risker med institutionsplacering såsom risk för antisocial träning [49] [118] samt brottslighet [126]. Samtidigt kan denna grupp behöva en stödjande samhällelig insats på grund av en problematisk livssituation.

Studierna om sedvanliga bedömningar var av så varierande karaktär att de inte gick att lägga samman för en gemensam analys och bedömning. Det betyder att vi inte vet hur väl sedvanliga bedömningar kan bedöma risk för återfall i våld och något nytt brott. Det kan noteras att de tre metoder som används mest i Sverige (BBIC, Audit, Dudit) inte är utvecklade för att bedöma risk för återfall i våld och annan kriminalitet.

Resultaten visar att mer forskning behövs om risk- och behovsbedömningsmetoder generellt men framför allt om de sedvanliga bedömningarna. Värdet av risk- och behovsbedömningsmetoder är beroende av om matchning mellan behov och interventioner kan göras samt att lämpliga insatser också finns tillgängliga [23].

De etiska aspekterna avseende bedömning av risk för återfall i våld och andra kriminella handlingar är samma oavsett om risk- och behovsbedömningsmetoder eller sedvanliga bedömningar används. Aspekterna är inte unika för risk- och behovsbedömningar utan är allmänna etiska spänningar som finns till exempel mellan individens rättigheter och samhällsskydd, barns och ungdomars intresse av att få komma till tals och samhällets uppdrag. Jämlik tillgång till bästa möjliga metoder är också en generell angelägenhet.

Praxisundersökningen visar att 21 procent i socialtjänsten hade använt risk- och behovsbedömningsmetoder  under 2018 för att bedöma återfall oavsett brottstyp. Siffran var lägre när det gällde användningen av risk- och behovsbedömningsmetoder för återfall i våld och annan kriminalitet (13 %). Socialstyrelsens undersökning från 2016 fann en lägre användning av dessa metoder [128].

Ester är en metod som utvecklats i Sverige för att bedöma risker och behov och Ester var en av de metoder som nämndes oftast [129]. Vi identifierade dock inga studier gällande Esters förmåga att bedöma risk för återfall i våld och något brott.

De vanligaste bedömnings- och utredningsmetoderna som socialtjänsten använde för målgruppen var Audit och Dudit. De är dock framtagna för att bedöma annan problematik än risk för återfall i våld och brott och ingick därmed inte i vår översikt. Audit och Dudit kan dock användas för att bedöma enskilda riskfaktorer hos en ungdom. Handläggnings- och dokumentationsstrukturen BBIC nämndes i flera svar. Det är inte en risk- och behovsbedömningsmetod och enligt BBIC:s grundbok kan risk- och behovsbedömningsmetoder användas inom ramen för BBIC [36].

Av de tillfrågade barn- och ungdomspsykiatriska mottagningarna (BUP) använde 21 procent risk- och behovsbedömningsmetoder. Svarsfrekvensen var dock låg vilket gör resultaten osäkra. BUP har inte unga som begått brott som en uttalad målgrupp då våld och brottslighet inte är en diagnos.

Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem (SiS) rapporterade att de använder YLS/CMI i mycket hög utsträckning och hälften uppgav att de även använde SAVRY. Att SiS använder dessa metoder i betydligt högre utsträckning än socialtjänsten och BUP beror troligen på att ungdomar som begått brott är en tydlig målgrupp för SiS.

Praxisundersökningen visar sammanfattningsvis att risk- och behovsbedömningsmetoder, såsom SAVRY och YLS/CMI, används inom praktiken i Sverige idag, oavsett verksamhetsområde, även om det sker i varierande omfattning.

Möjligheten att med hög precision förutsäga ungas återfall i våld och annan kriminalitet är begränsad. En delförklaring är sannolikt att yrkesverksamma som identifierat ungdomar med medelhög till hög risk samtidigt sätter in insatser för att förhindra fortsatt kriminalitet. Detta kan försvaga metodernas förmåga till förutsägelse. I majoriteten av studierna i vår analys av risk- och behovsbedömningsmetoderna framkom ett AUC på minst 0,65. Det anses som tillräckligt bra värden utifrån vad som är rimligt att uppnå med denna typ av bedömningsmetoder [1]. Risk- och behovsbedömningsmetoder kan därmed troligen bedöma risken för återfall i våld och något brott.

”Troligen” innebär att den vetenskapliga tillförlitligheten ligger på den näst högsta evidensnivån enligt GRADE. Det kan noteras att det är ganska sällsynt med resultat på den högsta nivån, ”mycket troligt”, som innebär så hög tilltro till ett resultat att ingen mer forskning behövs.

Resultaten är likartade avseende samtliga risk- och behovsbedömningsmetoders förmåga att förutsäga återfall i våld och något brott som för metoderna YLS/CMI och SAVRY. Tillförlitligheten till SAVRY:s resultat är dock lägre avseende att förutsäga återfall i något brott vilket beror på färre studier med färre antal deltagare. Tillförlitligheten till resultaten är även lägre för flickor på grund av färre studier och deltagare.

Resultaten från metaanalyserna om specificitet och sensitivitet visar att risk- och behovsbedömningsmetoderna möjligen kan identifiera de ungdomar som har låg risk för att återfalla i våld och annan kriminalitet (specificitet). När det gäller de ungdomar som har bedömts ha låg risk för återfall så har ungefär sju av tio bedömts korrekt. Några ungdomar som bedömts ha låg risk kommer ändå att begå brott.

Möjligheten att mer noggrant bedöma de ungdomar som har låg risk för att begå nya brott skulle kunna medföra att de inte behöver bli föremål för omfattande återfallsförebyggande åtgärder. Detta skulle kunna innebära att resurser istället kan tas i anspråk för ungdomar med medelhög till hög risk för återfall. Ett viktigt påpekande är dock att en ungdom kan behöva insatser av andra anledningar än utifrån bedömd risk för återfall. Det kan handla om insatser för att stödja en gynnsam utveckling på grund av till exempel relationsproblem i familjen eller psykisk ohälsa.

Det går inte att bedöma om risk- och behovsbedömningsmetoder kan identifiera de ungdomar som har medelhög till hög risk att återfalla (sensitivitet). Det är därmed viktigt att undersöka vad det är i bedömningen av dessa ungdomar som ger en högre risk och vilka riskfaktorer som specifikt återspeglar deras behov av återfallsförebyggande insatser. Svårigheter med denna typ av studier är att interventioner för att sänka risken för våld och brott medför att riskbedömningen samtidigt påverkas. Forskning har visat att de som påverkats mest av återfallsförebyggande insatser är personer som bedömts ha hög risk för återfall [131]. Det innebär att om forskare följer upp en person som har blivit bedömd ha hög risk för återfall och som har fått en intervention som fungerar, så kommer personen inte att återfalla i våld eller något brott. Enligt den befintliga forskningstraditionen kommer resultatet att visa att risk- och behovsbedömningsmetoder inte fungerar (eftersom personen inte återföll i brott). I själva verket kan det vara tvärtom, metoden har fungerat eftersom den identifierade en person med hög risk för återfall och en fungerande intervention bidrog till att personen inte återföll.

Studierna av sedvanliga bedömningar (bedömningar utan strukturerade bedömningsmetoder) är för heterogena för att vägas samman. Eftersom vi inte vet vilken förmåga sedvanliga bedömningar har att förutsäga återfall i våld eller annan kriminalitet är det en vetenskaplig kunskapslucka.

Att vi inte har kunskap om sedvanliga bedömningars förmåga att förutsäga återfall i våld och annan kriminalitet innebär att vi inte vet vilken vägledning dessa bedömningar ger de yrkesverksamma.

De tre studier som behandlar kopplingen mellan risk- och behovsbedömning och val av insatser har samtliga hög risk för snedvridning. Det är således en vetenskaplig kunskapslucka.

Det finns inga studier om huruvida användning av risk- och behovsbedömningsmetoder har effekt på återfall i brott, det vill säga om risk- och behovsbedömningsmetoderna har en egen effekt genom att de styr valet av insats och att detta blir avgörande för utfallet (om ungdomen återfaller eller inte).

Utifrån den diagnostiska trappan, som visas i Kapitel 1, kan kunskapsläget beskrivas som att det idag finns kunskap om risk- och behovsmetoders funktionalitet, tillförlitlighet samt delvis om påverkan på bedömning av risk och behov. Det krävs däremot mer forskning för att kunna bedöma metodernas effekter på insatser, ungdomarnas livssituation och samhället.

En amerikansk studie finns presenterad i två artiklar med 111 respektive 71 frivårdsinspektörer [105]. Studien visade att YLS/CMI och SAVRY upplevdes som ett stöd i bedömningen av risker och behov, gav fördjupning, ökad trovärdighet samt transparens [103] [105]. Ökad tidsåtgång upplevdes vara en avigsida. Att metoderna upplevs ge detta stöd kan ha betydelse för kommunikationen av risker och behov, det vill säga hur resultaten kan föras vidare från utredare till behandlare och för samverkan mellan olika omsorgs- och vårdgivare. Det skulle även kunna innebära en ökad transparens i kommunikationen till ungdomen själv och dennes närstående. Det finns dock inga studier om vad ungdomar och deras närstående anser om risk- och behovsbedömningsmetoder vilket är en vetenskaplig kunskapslucka.

Inga studier om ekonomiska aspekter identifierades vid litteratursökningen. Det är en vetenskaplig kunskapslucka och bör studeras vidare.

De intervjuade verksamhetsrepresentanterna hade god kännedom om SAVRY respektive YLS/CMI då de också var utbildare och företrädare för dessa metoder. Deras svar avseende tidsåtgången, det vill säga att den inte ökar i förhållande till sedvanlig bedömning, bör därför tolkas med viss försiktighet. För en utredare utan tidigare erfarenhet av SAVRY eller YLS/CMI är det möjligt att skattningen av faktorerna och den sammanvägda bedömningen av ungdomens risknivå tar längre tid. Tidsåtgången för bedömningar gjorda med hjälp av SAVRY eller YLS/CMI jämfört med sedvanlig bedömning beror också på hur den senare bedömningen går till. Om man vid dessa bedömningar inte kartlägger alla riskfaktorer som ingår i SAVRY respektive YLS/CMI så kan användning av dessa risk- och behovsbedömningsmetoder leda till att mer tid tas i anspråk vilket även studien av de professionellas upplevelser indikerar [103,105].

Risk- och behovsbedömningsmetoder kan antas möta flera av de värden och mål som anges i lagstiftningen, det vill säga att barn och unga ska få stöd och hjälp som de behöver, samt att få komma till tals i frågor som berör dem, vilket är etiskt viktiga skäl. Det är dock av vikt att det finns matchande insatser som kan möta de behov som risk- och behovsbedömningen identifierat. Resultaten i denna översikt visar att risk- och behovsbedömningsmetoderna möjligen kan identifiera de ungdomar som har låg risk att återfalla. Detta är av vikt för både utsatta, den unge själv samt för samhället i stort. Felbedömningar kan vara problematiska, bland annat ur ett samhällsskyddsperspektiv.

Ett etiskt dilemma kan finnas avseende hur resultaten av en förhöjd riskbedömning ska hanteras eftersom det inte går att bedöma om metoderna kan identifiera dessa ungdomar. Stödjande individuella eller familjebaserade öppenvårdsinsatser inriktade på att minska en ungdoms identifierade riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer är rimligen mindre etiskt problematiska. Gruppinterventioner med andra ungdomar kan däremot vara ett etiskt dilemma då de i sig kan leda till fortsatt kriminalitet [49] [118]. Detta kan även gälla när insatserna innebär placering på HVB eller särskilda ungdomshem [126]. Inför ingripande åtgärder såsom en placering är det därmed angeläget att komplettera risk- och behovsbedömningen med andra underlag.

Resultatens allmängiltighet eller överförbarhet till svenska förhållanden bedöms som goda av flera skäl. Resultaten från olika delar av världen visar likartade resultat som den svenska studien och de två finska studierna av SAVRY. Risk- och behovsbedömningar utgår från manualer vilket i sig borde främja metodtrohet och av studierna framgår att utbildning i metoderna i regel ges till bedömarna. Detta torde stödja en likartad användning mellan yrkesverksamma i olika länder. I studierna är genomsnittsåldern för de bedömda ungdomarna mellan 14,6 och 18,4 år, vilket är ett åldersspann som är överförbart till målgruppen inom socialtjänst, BUP och SiS. Ingen information tyder på att ungdomsgrupperna skiljer sig åt mellan länderna och det finns även uppgifter om ungdomarna har fått någon form av intervention, ibland om deras hälsa och om de tillhör majoritetsbefolkningen eller inte.

Viss osäkerhet kan dock råda om huruvida olikheterna i juridiska system som exempelvis straffmyndighetsålder skulle kunna ha betydelse för överförbarheten.

Vi har noterat att det primära, och oftast enda, utfallsmåttet som redovisas i studierna är AUC. Singh skriver om vikten av att flera mått redovisas för att risk- och behovsbedömningarnas förmåga att förutsäga våld och något brott korrekt ska kunna bedömas [132]. Specificitet och sensitivitet (här analyserat som låg risk respektive medelhög till hög risk-bedömningar) borde redovisas i studierna för att möjliggöra metaanalyser av fler studier än vad som varit möjligt i vår översikt [132]. AUC bedöms inte vara ett tillfredsställande mått att beräkna metaanalyser utifrån på grund av att AUC avser medelvärdet för sensitivitet över alla värden på specificitet och vice versa [134].

Vi inkluderade studier av både retrospektiv och prospektiv karaktär för att få ett så heltäckande material som möjligt. Kravet för de retrospektiva studierna var att de skulle ha ett blindat utfall, det vill säga att forskaren inte skulle känna till om ungdomarna återfallit eller inte vid bedömningarna av ungdomarna återfallsrisk. Detta innebär att studier som utförts av personer verksamma i praktiken och personer verksamma främst inom forskning ingår. I retrospektiva studier har fokus varit att bedöma riskfaktorer och övergripande risknivåers samband med återfall i våld och annan kriminalitet.

En tidigare nämnd svårighet med att korrekt värdera hur god förmåga risk- och behovsbedömningsmetoder har för att bedöma risk för återfall i våld och annan kriminalitet är att interventioner, någon form av åtgärd, har getts under studiens uppföljningstid. Det är fallet i flertalet (38/41) av översiktens inkluderade studier. Detta är ett metodologiskt problem och en grundläggande problematik, men är inte unikt utan förekommer även vid riskbedömning inom andra områden, till exempel vid suicid [135].

Vi valde att analysera ungdomarna som två grupper, en lågriskgrupp och en medelhög- till högriskgrupp. Som en konsekvens har vi inte utvärderat om metoderna skiljer sig åt i förmåga att bedöma risk i återfall mellan de unga i grupperna medelhög respektive högrisk.

Inga studier har identifierats om ungdomars gängkriminalitet.

Fler prospektiva studier, där risk- och behovsbedömningar genomförs i praktisk verksamhet, behövs för att kunna studera metodernas påverkan på val av insatser och effekt på återfall i brott. Det är önskvärt att forskare analyserar resultaten utifrån statistiska metoder som kan granska effekterna av att använda risk- och behovsbedömningsmetoder, såväl som av de interventioner som satts in, efter att bedömningen genomförts samt kombinationen av dessa. På så sätt skulle metodernas förmåga att förutsäga risk för återfall i våld och något brott kunna studeras mer ”rent”, det vill säga kunna kontrollera för insatsens effekt på återfall.

Fler referensmetoder kan komplettera varandra och bidra till att mer säkert avgöra vilka ungdomar som återfaller i våld och andra kriminella handlingar och vilka som inte gör det. Register från polis eller domstol kan kompletteras med till exempel egenrapportering där ungdomen eller närstående intervjuas om vilka handlingar som begåtts under uppföljningstiden. Detta förfarande skulle leda till att fler kriminella handlingar fångas upp [24].

När det gäller risk- och behovsbedömningsmetoders påverkan på val av insatser behöver nya studier ha kontroll över de confounders som kan ha betydelse för bedömning av tillförlitligheten till resultaten. Grupperna behöver vara jämförbara när risk- och behovsbedömningen genomförs för att veta att det inte är andra faktorer än bedömningen från dessa metoder som styr val av insats. Angeläget är även att kartlägga utredarnas erfarenheter av metoderna och vilka insatser som finns att tillgå i kommuner, regioner och inom SiS. Samma upplägg behöver även ske för utvärderingar av sedvanliga bedömningar. Det bästa sättet att kontrollera för confounders är genom randomiserade kontrollerade studier.

Frågan om vilken effekt användandet av risk- och behovsbedömningsmetoder har på återfall i brott behöver studeras eftersom det är det primära syftet med att sådana bedömningar genomförs. Forskning behövs även på ungdomars och närståendes upplevelser av metoderna. Etiska aspekter av att använda metoderna behöver beforskas mer. Först när effekterna och upplevelserna har studerats kan vi fullt ut avgöra risk- och behovsbedömningsmetodernas verkliga nytta för praktiken, ungdomarna och samhället. Då kan även ekonomiska aspekter beräknas.

Tidigare översikter på området har inte bedömt risk för snedvridning i de inkluderade studierna och majoriteten av dessa är äldre än fem år [136–145]. En del av dessa översikter fokuserar både på vuxna och ungdomar [136] [139] [141] [144] [145]. Av dessa skäl gör vi inga jämförelser av resultaten mellan denna översikt och de tidigare översikterna. Viljoen och medarbetare [23] fokuserar även de på vuxna och ungdomar. Denna översikt bedöms vara av godtagbar kvalitet. Översikten betonar vikten av fortsatt forskning med adekvata jämförelser, exempelvis påverkan på val av insats mellan bedömning genomförd med stöd av en risk- och behovsbedömningsmetod och sedvanlig bedömning, vilket är i linje med våra resultat.

Externa sakkunniga

• Johan Glad, med.dr. forskare, Socialstyrelsen, Stockholm
• Martin Lardén, Karolinska Institutet, chef för Kriminalvårdens enhet för behandlingsprogram, Norrköping
• Pia Nykänen, fil.dr. i praktisk filosofi, lektor i utbildningsvetenskap, Göteborgs universitet
• Susanne Strand, docent och lektor i kriminologi, Örebro universitet
• Helene Ybrandt, docent i psykologi, Umeå universitet

SBU

• Therese Åström, projektledare
• Gunilla Fahlström, biträdande projektledare
• Anna Attergren Granath, projektadministratör
• Agneta Brolund, informationsspecialist
• Kickan Håkanson, projektadministratör
• Pia Johansson, hälsoekonom tom 2018-07-24
• Johanna Wiss, hälsoekonom 2018-07-25 till 2018-10-05
• Anna Ringborg, hälsoekonom från 2018-10-06

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten har SBU dock inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom samtliga slutsatser eller andra texter i rapporten.

Externa granskare har varit:

• Clara Hellner, överläkare Stockholms läns sjukvårdsområde, Region Stockholm
• Hugo Stranz, docent i socialt arbete Stockholms universitet
• Joakim Sturup, kriminolog och med. dr., Polismyndigheten, Region Stockholm och Centrum för psykiatriforskning vid Karolinska institutet.

Alla sakkunniga har i enlighet med SBU:s krav lämnat in deklaration rörande bindningar och jäv. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Projektgruppen har inte relevans- eller kvalitetsgranskat studier som de själva arbetat med.

Susanne Strand forskar, utbildar och handleder i risk- och behovsbedömningsmetoder för vuxna, inte för ungdomar.

Martin Lardén bedöms ha delikatessjäv på grund av hans forsknings- och tidigare utbildningsarbete med Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) och Youth Level of Service/Case Management Inventory (YLS/CMI). Delikatessjävet har inneburit att SBU:s interna kvalitetsråd har granskat översiktetsarbetet extra noggrant.

Projektledare Therese Åström har ett delikatessjäv på grund av hennes tidigare forsknings- och utbildningsarbete med en specifik risk- och behovsbedömningsmetod (SAVRY). Therese Åström kommer därav inte att medverka i granskning av studier av SAVRY. Delikatessjävet har inneburit att SBU:s interna kvalitetsråd har granskat översiktetsarbetet extra noggrant.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd) Professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Peter Allebeck huvudsekreterare, Forte
• Susanna Axelsson generaldirektör, SBU
• Heike Erkers ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Vesna Jovic verkställande direktör, Sveriges Kommuner och Landsting
• Jan-Ingvar Jönsson huvudsekreterare, Vetenskapsrådet
• Socialstyrelsen (vice ordförande)
• Stefan Nordqvist utredare, Statens institutionsstyrelse SiS
• Lars Oscarsson professor, Ersta Sköndal högskola
• Jenny Rehnman chef avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro ordförande, Vårdförbundet
• Heidi Stensmyren ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Anders Sylvan tillförordnad förbundsdirektör, Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling
• Elisabeth Wallenius ordförande Funktionsrätt Sverige
• Magnus Wallinder förvaltningschef, Socialförvaltningen, Ljungby kommun

This part consists of articles considered relevant in terms of abstract, but the full-text articles were considered to be irrelevant to the research question and other inclusion criteria, after assessment.