Kombinerade insatser i syfte att främja friskt åldrande - insikter för en kunskapsbaserad äldreomsorg

Publikationstyp: SBU Kommenterar Rapport 2024_04Publicerad: 4 juli 2024

Sammanfattning

Vad handlar översikten om?

SBU har valt att kommentera en översikt som utvärderat kombinationer av vård- och omsorgsinsatser inom kommunal verksamhet i syfte att upprätthålla självständighet hos äldre personer [1].

Begrepp	Förklaring
Äldre	Individer med en medelålder på 65 år eller mer, oavsett skörhet.
Kombinerad insats inom kommunal verksamhet	Insats med minst två eller flera samverkande komponenter eller metoder (beteendeinriktade, strukturella eller kontextuella). Riktar sig till en enskild individ i syfte att upprätthålla eller förbättra självständighet. Erbjuds av verksamhet på den lokala nivån.
Självständighet	Förmåga att bo hemma på egen hand och sköta sig själv och sina dagliga aktiviteter.

Vad kommer översiktsförfattarna fram till?

Översiktsförfattarnas analyser visar att flera kombinationer av insatser kan leda till ökad självständighet. Samtidigt visar analyserna att vissa kombinationer kan leda till minskad självständighet. Översiktsförfattarna kommer fram till att kombinerade insatser i sin helhet bidrar till friskt åldrande, då en övervägande majoritet av kombinationer tyder på en positiv effekt.

Vad tycker SBU om översikten?

SBU bedömer att detta är en välgjord och omfattande systematisk översikt av en insatstyp (kombinerade insatser) som i praktiken ofta erbjuds i Sverige. Översikten bedöms därför vara relevant för svensk kontext i och med omställningen till god och nära vård samt tidiga och förebyggande insatser enligt nya socialtjänstlagen.

SBU instämmer med översiktsförfattarna att kombinerande insatser bidrar till att främja friskt åldrande. SBU anser därför att översikten bekräftar att rätt insatser erbjuds i Sverige. Översikten belyser vikten av att erbjuda insatser utifrån individens behov och utifrån ett helhetsperspektiv som inkluderar både socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård.

Då översikten visar att vissa kombinerade insatser kan ha en negativ inverkan på självständighet anser SBU att verksamheter bör planera för uppföljning och utvärdering av förebyggande insatser.

Hur är översikten genomförd?

Översiktsförfattarna har avgränsat frågeställningen för översikten enligt kriterierna beskrivna i Tabell 1. Litteratursökningen är beskriven i översiktens Appendix 3. Sökningen inkluderar forskning fram till och med augusti 2021.

Översikten har inkluderat både randomiserade kontrollerade studier och klusterrandomiserade studier¹. Översiktsförfattarna har följt den plan och metod som de uppgett i sitt förpublicerade protokoll i PROSERO² [2]. Avsteg från protokollet beskrivs i översiktens Appendix 1.

**Tabell 1 Avgränsningar som översiktsförfattarna haft för översiktens frågeställning: Effekten av kombinerade insatser i syfte att förebygga**
	Inkluderar	Exkluderar
Population	Medelålder på ≥65 år
	Hemmaboende vid studiestart	Boende på vård- eller omsorgsboende
	Olika grader av skörhet
Insats	Initierad av och huvudsakligen tillhandahållen inom kommunal verksamhet	Insatser inom hälso- och sjukvård (öppenvård, dagvård eller slutenvård)
	Inkluderar minst två eller fler samverkande komponenter eller metoder (interventioner, strukturella åtgärder eller kontextuella faktorer)	Innehåller, eller är avgränsade till, endast en komponent eller metod
	Riktar sig till en enskild person med stöd från en vård- eller omsorgsverksamhet	Insatser som inte riktar sig till den enskilde (t.ex. utbildning av personal, omorganisering)
	Syftar till att upprätthålla eller förbättra personens självständighet (antingen direkt genom en viss aktivitet eller åtgärd, eller indirekt genom att individualisera vården)	Insatser som inte uttryckligen syftar till att upprätthålla självständighet i det dagliga livets aktiviteter
		Insatser som fokuserar på specifika sjukdomstillstånd (t.ex. diabetes, depression)
		Fallpreventiva insatser
Jämförelse	Ingen insats, sedvanlig vård och omsorg eller annan kombinerad insats	Jämförande insatser som innehåller eller är avgränsade till endast en komponent eller metod
	Sedvanlig vård och omsorg
	Ingen insats
Utfall	Alla utfall	Uppföljningstid kortare än 24 veckor

SBU kommenterar översiktens begrepp och definitioner

SBU har valt att benämna kombinationer av insatser som kombinerad insats. Detta motsvarar det översiktsförfattarna benämner som multifaktoriella insatser och som i andra sammanhang kan motsvara komplexa interventioner. SBU är medvetna om att andra begrepp och definitioner förekommer.
Även om individualiserande åtgärder (såsom planering och uppföljning) i Sverige inte är att betrakta som en insats (enligt Socialstyrelsen termbank), anser SBU att översiktsförfattarnas inkludering av denna åtgärd är meningsfull för svensk kontext och kan ge ökad kunskap och förståelse om dess betydelse och effekt.
Översiktsförfattarna gör ingen skillnad mellan vad vi i Sverige avser vara insatser som erbjuds inom socialtjänsten eller inom den kommunala hälso- och sjukvården. Därför anser SBU att begreppet kommunal verksamhet i denna översikt inkluderar både socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård.

Risk för bias i de inkluderade studierna

Översiktsförfattarna har bedömt risken för bias³ med Cochrane mallen (RoB2) i de inkluderade primärstudierna. Majoriteten av de inkluderade studierna har av översiktsförfattarna bedömts ha hög risk för bias. Översikten beaktar risken för bias i de enskilda studierna vid formulering av slutsatser. Översiktsförfattarnas bedömning av de inkluderade studiernas risk för bias redogörs för i översiktens Appendix 8.

Analyser och beräkningar

Översiktsförfattarna har utvärderat effekten av de kombinerade insatsgrupperna genom både en vanlig metaanalys samt genom så kallad nätverksmetaanalys, där direkta och indirekta jämförelser inkluderas parallellt. I huvudartikeln presenteras ett urval av utfall. Övriga utfall presenteras i översiktens bilagor.

Resultat och slutsatser

Översiktsförfattarna presenterar effekten av de kombinerade insatserna genom bland annat riskkvoter⁴ och standardiserade medelvärdesskillnader med 95 procents säkerhet⁵. Översiktsförfattarna har bedömt tillförlitligheten med hjälp av GRADE⁶ utan att ta hänsyn till signifikans⁷.

SBU kommenterar översiktens risk för bias

SBU har granskat översikten med utgångspunkt från mallen för ROBIS och NMA (Questionnaire To Assess The Relevance And Credibility Of A Network Meta-Analysis) för att bedöma översiktens risk för bias.

SBU anser att översiktens metod är tydligt beskriven på ett för läsaren transparent, objektivt och reproducerbart sätt.
SBU bedömer att översikten haft en tydligt avgränsad frågeställning och att de identifierat all relevant forskning om frågan som kan vara av betydelse.
SBU bedömer att översikten följer gällande rekommendationer om systematiska översikter och nätverksmetaanalysers metod och rapportering.
SBU anser att översiktsförfattarna beaktat de inkluderade studiernas risk för bias vid formuleringen av sina slutsatser.

1. Vid klusterrandomiserade studier randomiseras en grupp (kluster) av individer till en insats eller intervention, till exempel alla som tillhör ett visst upptagningsområde, som sedan jämförs med en annan grupp.

2. https://www.crd.york.ac.uk/prospero

3. Risk för bias är risken för systematiskt fel som riskerar leda till snedvridna resultat. Risk för systematiska fel kan uppstå i forskningsprocessens olika delar.

4. Förekomsten av ett visst utfall i ena gruppen jämfört med förekomsten i en annan.

5. Med 95 % konfidensintervall, det vill säga ett spann som den sanna effekten till 95 % säkerhet ligger inom.

6. GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) är ett internationellt vedertaget ramverk för att på ett transparent sätt beskriva tillförlitlighet i resultat vid systematiska utvärderingar.

7. Att ett värde är signifikant innebär att vi med en viss förutbestämd säkerhet kan uttala oss om att effekten inte är slumpmässig.

Översiktens resultat och slutsatser

Identifierade studier

Översiktsförfattarna har identifierat och inkluderat 129 studier med sammantaget 74 946 deltagare. Majoriteten av deltagarna är kvinnor (61 procent) vilket översiktsförfattarna menar speglar populationen äldre. De inkluderade studierna beskrivs i översiktens Appendix 7 avseende en rad olika relevanta aspekter (till exempel ålder, antal deltagare, skörbarhetstyp, typ av intervention och jämförelsegrupp [3]). Av studierna var 64 genomförda i Europa, varav 12 i Norden. Totalt har 63 olika kombinationer av insatser utvärderats.

Jämförelsegruppen har i de flesta analyser varit sedvanlig vård⁸. I analyser av insatser där ”vård och omsorg i hemmet” ingått som en komponent, har vård och omsorg i hemmet utgjort kontrollgrupp. Effekten av insatserna har utvärderats på kort, medellång respektive lång sikt⁹, där det varit möjligt. Insatserna har utvärderats avseende flera typer av utfall. Antalet studier per utfall och uppföljningstid varierar mellan 4 och 21 studier (se Tabell 4 i Appendix 11).

Översikten inkluderar även andra utfall och en hälsoekonomisk utvärdering. SBU har valt att inte kommentera dessa utfall i artikeln utan istället fokusera på resultaten som rör effekten av kombinerade insatser. SBU hänvisar den intresserade till översikten och dess bilagor för resultat kopplat till andra utfall.

8. Med sedvanlig vård avser författarna förväntade vård- och omsorgsinsatser som genomförs i hemmet, på motsvarande vårdcentral eller specialiserad vård och omsorg.

9. Kort uppföljningstid=24 veckor till 9 månader; Medellång uppföljningstid=>9 månader till 18 månader; Lång uppföljningstid=>≥18 månader.

Kategorisering av insatser

Översiktsförfattarna har identifierat 19 olika komponenter (Tabell 2) som utgör de kombinerade insatserna, efter genomgång av studierna. Översiktsförfattarna har grupperat dessa komponenter utifrån två olika syften:

I syfte att individualisera vården och omsorgen och val av insatser, till exempel planera eller följa upp.
I syfte att direkt genom åtgärden åstadkomma en förändring hos eller för individen.

Översiktsförfattarna har därefter kategoriserat de 19 komponenterna i 26 kombinerade insatsgrupper med hjälp av beslutsfattare, profession och brukare. En utförlig beskrivning av vilka studier och insatser som ingår i respektive insatsgrupp (inklusive syfte, målsättning och genomförande av insatsen) återfinns i översiktens Appendix 10.

Tabell 2 De 19 identifierade komponenterna eller metoder som enligt översiktsförfattarna ingår i de utvärderade kombinerade insatserna.
Komponent eller metod	Typ	Beskrivning, förklaring av begrepp
^aMed förändra avses komponenter eller metoder som syftar till att åstadkomma en förändring hos eller för individen som i sin tur bidrar till (leder till) ökad självständighet på kort eller lång sikt. ^bMed individualisera avses komponenter eller metoder som syftar till att planera, bedöma vård- och omsorgsbehov eller följa upp som i sin tur ger stöd och vägledning i val av insatser.
Aktiviteter i det dagliga livet (ADL)	Förändra^a	Stöd och träning i ADL-färdigheter.
Tillhandahålla hjälpmedel	Förändra	Hjälpmedel (inklusive digitala) för att klara dagliga aktiviteter.
Meningsfulla aktiviteter	Förändra	Stöd att identifiera och engageras i meningsfulla aktiviteter.
Kognitiv träning	Förändra	Träning i minne, uppmärksamhet och planering.
Kost- och näringsråd	Förändra	Individuell rådgivning och vägledning i kosthållning och näringsinnehåll i mat.
Allmän hälsoinformation	Förändra	Information och utbildning i olika typer av hälsoaspekter
Vård och omsorg i hemmet	Förändra	Hemtjänst eller kommunal hälso- och sjukvård.
Fysisk träning	Förändra	Tillgång till aktiviteter och stöd till att bygga eller bibehålla fysisk styrka och kondition.
Social färdighetsträning	Förändra	Stöd och färdighetsträning i att relatera och kommunicera med andra individer.
Digital kommunikation	Förändra	Digitalt stöd i syfte att kommunicera med till exempel vänner och familj.
Främja välbefinnande	Förändra	Stöd och insatser för att hantera oro, stress och nedstämdhet.
Alternativ medicin	Förändra	Alternativ medicin såsom homeopati och naturläkemedel.
Information om socialtjänst	Förändra	Information om och stöd att uppsöka och ta del av socialtjänstens insatser.
Ekonomisk ersättning	Förändra	Ekonomisk ersättning och stöd för att uppsöka vård eller omsorg.
Läkemedelsgenomgång	Individualisera^b	Översyn av aktuella läkemedel med förslag på förändringar.
Individuell vårdplanering	Individualisera	Vårdplan baserat på individens behov.
Uppföljning	Individualisera	Löpande uppföljning av den individuella vårdplaneringen.
Monitorering	Individualisera	Utrustning för att monitorera fysiska symtom (till exempel blodtryck) som vid utslag medför individuell vårdplanering.
Screening	Individualisera	Strukturerade risk- och behovsbedömningsinstrument (till exempel frågeformulär) som vid utslag medför individuell vårdplanering.

SBU kommenterar översiktens relevans

SBU anser att översiktens avgränsningar och kategoriseringar är relevanta och angelägna för en svensk kontext. SBU anser att översikten är relevant för både verksamheter inom socialtjänsten eller kommunal hälso- och sjukvård.
SBU anser att kunskap om kombinerade insatser kan utgöra ett stöd för verksamheter inom vård och omsorg att utforma sina verksamheter på ett kunskapsbaserat sätt.
SBU anser att översiktens syfte att utvärdera insatser som främjar självständighet och positivt åldrande är i linje med förslagen om ny socialtjänstlag med fokus på främjande och förebyggande, översiktens syfte har därför hög relevans.
Enligt Socialstyrelsens termbank är aktiviteter i syfte att individualisera vården inte att betrakta som en insats. Trots detta anser SBU att översiktsförfattarnas kategorisering av åtgärder, i syfte att planera och följa upp vården, är relevant för svensk kontext och kan ge ökad kunskap och förståelse om dess betydelse och effekt.

Översiktens slutsatser

Översiktsförfattarna presenterar ett stort antal analyser och resultat, både i huvudartikeln och i Appendix 11. Översiktsförfattarna beskriver att de inte med säkerhet kan uttala sig om vilken kombinerad insats som är mest effektiv. De belyser även att effekten är oklar för majoriteten av de kombinerade insatserna.

Översiktsförfattarna anser dock att insatsen individuell planering med regelbunden uppföljning i kombination med en läkemedelsöversyn är den insats som verkar mest lovande. De beskriver att denna insats kan leda till en liten ökad chans att fortsatt vara hemmaboende, samt en liten förbättring i att sköta dagliga aktiviteter i vardagen. Översiktsförfattarna lyfter även fram att fysisk aktivitet, kost- och näringsråd, ADL-träning samt kognitiv träning, kan bidra till en något förhöjd chans att fortsatt vara hemmaboende. Se Tabell 3 för en sammanställning av resultaten som översiktsförfattarna lyfter fram i huvudartikeln och i sina slutsatser som lovande exempel.
Översiktsförfattarna drar även slutsatsen att ett antal kombinerade insatser möjligen kan leda till en minskad självständighet och att det finns ett behov av mer forskning inom området. Forskningen bör fokusera på att bättre förstå vilka kombinationer av insatser som är mest effektiva och till vilka de ska ges.

Översiktsförfattarna har inte analyserat resultaten utifrån något jämställdhetsperspektiv.

Tabell 3 Effekter av de kombinerade insatser som översiktsförfattarna bedömer som relevanta att lyfta fram i sina slutsatser.
Kombinerad insats	Effekt (95 % KI)^a	Underlag
^aIntervall där effekten med 95 % sannolikhet befinner sig inom.
Individuell planering och uppföljning i kombination med läkemedelsuppföljning	1 % ökad chans att vara hemmaboende efter 12–18 månader (0–2 % chans)	7 studier 5 974 deltagare
Individuell planering utan uppföljning i kombination med läkemedelsuppföljning	4 % ökad chans att vara hemmaboende efter 12–18 månader (4 % minskad chans till 6 % ökad chans)	4 studier 1 447 deltagare
Kognitiv träning, läkemedelsuppföljning, kost- och näringsråd och fysisk aktivitet	3 % ökad chans att vara hemmaboende efter 12–18 månader (2 % minskad chans till 5 % ökad chans)	2 studier 900 deltagare
ADL träning, kost- och näringsråd och fysisk aktivitet/träning	3 % ökad chans att vara hemmaboende efter 12–18 månader (3 % minskad chans till 5 % ökad chans)	1 studie 287 deltagare

SBU kommenterar översiktens slutsatser

SBU instämmer med översiktsförfattarna att det inte med säkerhet går att uttala sig om vilken kombinerad insats, det vill säga vilken kombination av komponenter och metoder, som är mest effektiv. SBU instämmer med översiktsförfattarna om att det behövs mer forskning för att bättre förstå vilka kombinationer av insatser som är effektiva.
SBU instämmer inte med översiktsförfattarna att det utifrån underlaget går att uttala sig om att vissa kombinationer av insatser är mer lovande än andra. SBU ser att effekten av de kombinerade insatser som översiktsförfattarna valt att lyfta fram som lovande i sina slutsatser är icke-signifikanta och bör därför tolkas med försiktighet.
SBU anser att översiktens slutsatser belyser och bekräftar vikten av planering och uppföljning som utgår från individens behov utifrån ett helhetsperspektiv som inkluderar både vård- och omsorgsinsatser.

Hur kan resultaten användas av beslutsfattare inom socialtjänsten?

Trots översiktens begränsningar och osäkerhet kring vilka insatser som är effektiva, anser SBU att underlaget kan vara användbart. SBU tror framför allt att kunskapen om vilka komponenter och metoder som ingått i de utvärderade insatserna kan inspirera beslutsfattare och verksamheter på den kommunala nivån i hur kombinerade insatser kan utformas. Med fördel utifrån ett helhetsperspektiv och individens behov som inkluderar både vård- och omsorgsinsatser. Att översikten inte ger vägledning i vilken eller vilka kombinationer av insatser som är mer effektiva, och att vissa kombinationer till och med kan leda till negativa effekter, belyser vikten av att följa upp och utvärdera de vård- och omsorgsinsatser som erbjuds på den lokala nivån.

Hur kan kunskapsluckor omhändertas?

Att majoriteten av insatserna resulterar i icke-signifikanta effekter kan förklaras utifrån att studierna som ingår i metaanalysen skiljer sig åt avseende population, insats, kontroll och utfall samt att studierna inte har tillräckligt antal deltagare. Behovet av mer likvärdiga och relevanta utfall krävs för att möjliggöra jämförelser, framför allt i utvärderingar som rör den här typen av komplexa och kombinerade insatser [4]. Fler studier med högre kvalitet och lägre risk för snedvridna resultat skulle bidra med fler tillförlitliga resultat. För verksamheter som sammanställer vetenskaplig kunskap utgör översikten ett lovande exempel på hur komplexa interventioner som innehåller både åtgärdande och vårdplanerande komponenter kan genomföras. Underlaget och metoden som översiktsförfattarna använt kan utgöra inspiration för att planera liknande översikter i en svensk kontext, utifrån de kombinerade insatser som erbjuds i svensk praktik.

Projektgrupp

SBU

Maral Jolstedt, projektledare
Göran Bertilsson, projektledare
Mikael Nilsson, projektledare
Linda Jonsson, projektledare
Irini Åberg, projektadministratör
Hanna Olofsson, informationsspecialist
Sofia Tranaeus, avdelningschef

Sakkunnig statistiker

Christian Asseburg, Director, Evidence Generation, ESiOR

Extern granskare

Martin Bergström, Docent, Socialhögskolan, Lunds universitet
Åsa Hedberg Rundgren, direktör och vetenskaplig ledare, Äldrecentrum

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Referenser

Crocker TF, Ensor J, Lam N, Jordao M, Bajpai R, Bond M, et al. Community based complex interventions to sustain independence in older people: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2024;384:e077764. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077764.
Clegg A, Crocker T, Forster A, Gladman J, Riley R, Ensor J, et al. Community-based complex interventions to sustain independence in older people, stratified by frailty: a systematic review and network meta-analysis. PROSPERO 2019 CRD42019162195. [accessed Jun 17 2024]. Available from: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42019162195.
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. Available from: https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.m146.
Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ. 2021;374:n2061. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.n2061.