Översiktsförfattarna kommer fram till att SSRI, jämfört med placebo, kan ha en viss positiv effekt på postpartumdepression. SBU vill dock lyfta att resultatet inte är signifikant och att översikten har en låg tillförlitlighet vad gäller detta resultat. Det gör att framtida studier kan förändra resultatet, både vad gäller hur många som svarar på behandlingen (respons), och hur många som inte längre anses ha depressionsdiagnos (remission). Flera av de ingående studierna har också exkluderat personer med svår postpartumdepression, vilket innebär att man inte kan uttala sig om effekt för denna population då underlaget är otillräckligt.

För depressioner utanför den perinatala perioden finns det ett starkt vetenskapligt underlag för antidepressiva läkemedel och deras effekt på remission och respons jämfört med placebo [1] [2]. Det finns även kunskap vad avser biverkningar. Här finns möjlighet att använda denna kunskap även på personer med postpartumdepression. Det finns dock skillnader gällande egentlig depression utanför den perinatala perioden och postpartumdepression som gör att ytterligare studier behövs, här kan även vissa specifika utfall lyftas såsom eventuella negativa effekter på barnet.

Depression är ett av de vanligaste sjukdomstillstånden som kan uppkomma efter en förlossning (postpartum). Båda föräldrarna kan drabbas av depression efter förlossningen, men det är mer uppmärksammat och vanligare hos den förälder som varit gravid. Man räknar med att cirka 9,5 procent drabbas av detta tillstånd årligen [3]. Vanliga symtom på depression omfattar bland annat brist på glädje och intresse för saker och människor man vanligtvis tycker om, skuldkänslor, dödstankar, ovilja att träffa vänner och släktingar samt humörsvängningar (Figur 1). Det är också vanligt att ångestsymtom förekommer [4].

I Sverige behandlas postpartumdepression framför allt genom psykologiska, psykosociala och/eller farmakologiska interventioner [5] [6]. Gällande ammande kvinnor hänvisar Socialstyrelsen, i de senaste nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom, till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer [7] [8]. Enligt dessa finns det psykoterapier som är effektiva för lindriga och måttliga depressioner, men kvinnor med måttliga till svåra perinatala psykiska sjukdomar (dvs. sjukdomar som debuterar under eller efter graviditeten) bör inte undanhållas farmakologisk behandling. Med tanke på bristande vetenskapligt underlag för den perinatala populationen uttrycker Läkemedelsverket rekommendationen som följande: ”Rekommenderad läkemedelsbehandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till grund för all rådgivning där ett individuellt perspektiv bör tas med hänsyn till sjukdomens art och grad”.

• Det finns en hög tillförlitlighet för effekt av farmakologisk antidepressiv behandling utanför den perinatala perioden, särskilt avseende måttliga till svåra depressioner [1] [2]. Det är oklart om effekten är densamma för postpartumdepression då tillförlitligheten är låg för effektivitet och säkerhet av antidepressiv behandling för den populationen, i synnerhet för patienter med svår postpartumdepression där underlaget är otillräckligt.
• Denna översikt är en uppdatering av 2014 års rapport. Här kan konstateras att, trots att postpartumdepression är ett vanligt tillstånd och att man i uppdateringen har utökat perioden till tolv månader efter förlossning, endast en ytterligare studie har kunnat inkluderats i metaanalysen (Wisner 2015). Det behövs välgjorda studier avseende effekter och säkerheten för mor och barn vad gäller olika antidepressiva jämfört med placebo, sedvanlig behandling eller andra behandlingar (inklusive psykologiska). Dessutom behövs kunskap om eventuella skillnader vad gäller behandlingseffekter beroende på exempelvis depressionens svårighetsgrad och depressionsdebut (debut efter förlossning, under graviditet eller pre-gravid debut).
• Underlaget är bristfälligt vad gäller eventuella negativa effekter på barnet. Då antidepressiv läkemedelsbehandling kan påverka barnet via bröstmjölken, är detta ytterligare en anledning varför det behövs särskilda studier för denna population.

Översikten från Cochrane Library har endast inkluderat randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller kluster av randomiserade studier. Totalt har elva studier inkluderats (1 016 studiedeltagare). Majoriteten av studierna är utförda i höginkomstländer och ingen av studierna är utförd i Sverige.

Studier med följande PICO (population, intervention, kontroll och utfall) inkluderades:

Population: Kvinnor vilka uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt diagnostisk bedömning på bas av ICD-10 eller DSM-IV och som fött barn inom de senaste tolv månaderna inkluderades. Även kvinnor vilka insjuknat i depression innan förlossningen inkluderades, dock ska dessa då inte behandlats för depressionen innan studiens start. Om studien inkluderat och behandlat kvinnor både före och efter förlossningen inkluderades endast de studier där data kunde extraheras för de kvinnor där behandling startats efter förlossningen. Även komorbiditet inkluderades, exempelvis samtidig ångest, så länge studien inte hade ett fokus på just komorbiditeten i sig.

Intervention: Antidepressiv läkemedelsbehandling samt kombinationer av antidepressiv läkemedelsbehandling. Den antidepressiva läkemedelsbehandlingen indelades i följande fem kategorier:

• Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).
• Tricykliska antidepressiva (TCA).
• Monoaminooxidashämmare (MAOI-hämmare).
• Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNR).
• Andra antidepressiva läkemedel.

Kontroll: Placebo, sedvanlig vård, psykologiska insatser, psykosociala insatser, annan läkemedelsbehandling och komplementärmedicin.

Primära utfall: Respons (i studierna oftast mätt som antalet kvinnor som har minst 50 procent minskning av depressionsnivå uppmätt med standardiserad depressionsskala) eller remission (ofta mätt som antal kvinnor vilka ligger under en förutbestämd nivå av depression mätt på standardiserad depressionsskala), oönskade händelser (biverkningar) på mamman eller barnet.

Sekundära utfall: Depressionens svårighetsgrad, acceptans av behandlingen, utfall relaterade till barnet (neurologisk utveckling, försummelse och övergrepp) utfall kopplade till kvinnan (relation med barnet, nöjdhet och självförtroende i föräldraskapet, amning), livskvalitet.

• SSRI kan eventuellt ha större effekt än placebo på respons (55 % jämfört med 43 %; RR 1,27, 95 % konfidensintervall (KI) 0,97 till 1,66) och remission (42 % jämfört med 27 %; RR 1,54, 95 % KI 0,99 till 2,41) vid behandling av postpartumdepression. Tillförlitligheten till underlaget är dock låg och den sanna effekten kan variera avsevärt ().
• SSRI kan eventuellt minska depressiva symtom mer än placebo (SMD 0,30 lägre, 95 % KI 0,55 till 0,05 lägre) och minskningen kan vara kliniskt betydelsefull (mean difference EPDS 3,51 lägre, 95 % KI 6,24 till 0,78 lägre). Tillförlitligheten till underlaget är dock låg och den sanna effekten kan variera avsevärt ().
• Underlaget är otillräckligt gällande svårare former av postpartumdepression. Ingående studiers patientpopulationer motsvarar inte populationen där läkemedelsbehandlingen ses som indikerad enligt forskning gjord utanför den perinatala perioden.
• Det finns ett otillräckligt underlag för att uttala sig om eventuella skillnader i behandlingseffekt jämfört med andra farmakologiska antidepressiva behandlingar, psykologiska, psykosociala, komplementärmedicinska behandlingar eller jämförelser mellan olika antidepressiva preparat.
• Det finns ett otillräckligt underlag för att kunna uttala sig om ett försämrat mående hos kvinnan relaterat till biverkningar vid antidepressiv behandling jämfört placebo, sedvanlig behandling eller andra interventioner, få studier har undersökt detta strukturerat.

Rapporten ger en narrativ beskrivning av oönskade händelser (biverkningar) hos kvinnorna. Det var dock få av de inkluderade elva studierna som beskrev säkerhetsdata för barnen. För mödrar rapporteras ingen evidens för försämrat mående relaterat till biverkningar vid antidepressiv behandling jämfört med placebo, sedvanlig behandling eller andra interventioner. Det saknas också evidens för eventuell differentiell behandlingsacceptans för farmakologiska, psykologiska eller psykosociala behandlingar. Ett observandum är att två studier (Bloch 2012, Wisner 2015) rapporterade att fem patienter (av sammantaget 50 behandlade patienter) insjuknade i hypomani (så kallat överslag/switch) i samband med sertralinbehandling. Endast ett fåtal studier inkluderade barnutfall trots att det är en viktig faktor som försvårar behandling inom den kliniska vården. I de två studier som undersökte eventuella negativa effekter på barnet kunde inga tydliga slutsatser om potentiella negativa effekter dras (O'Hara 2019, Wisner 2006). Det är också oklart om det kan finnas skillnader avseende föräldrafunktion i jämförande studier med psykologiska/psykosociala insatser.

Marie Bendix, överläkare, med dr, spec. psykiatri, Psykiatri Sydväst, Region Stockholm

• Marie Österberg, projektledare
• Irini Åberg, projektadministratör
• Elin Malmer, projektadministratör

Adriana Ramirez, Universitetsadjunkt, överläkare i psykiatri, Institution för medicinska vetenskaper, Psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.