Födsel: Önskat snitt eller vaginalt spelar roll för mödrar och barn

SBU har granskat forskningen om kejsarsnitt som utförs på kvinnans önskemål och utan medicinsk indikation. Granskningen gäller för- och nackdelar för kvinnornas och barnens fysiska hälsa jämfört med vaginal förlossning. Skillnader i risk med de båda förlossningssätten redovisas, liksom kvalitativ forskning om kvinnors och vårdpersonals inställning till att föda med kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Däremot ingick det inte i projektet att jämföra psykologiska följder av förlossningssätten.

Allvarliga komplikationer är överlag sällsynta, påpekar SBU. För kvinnorna är dock vissa sällsynta men potentiellt allvarliga risker högre vid kejsarsnitt på eget önskemål än vid vaginal förlossning – till exempel för infektion, riklig blödning och blodpropp i lungan. Vid nästföljande graviditet och förlossning är risken förhöjd för att livmodern ska brista eller att moderkakan ska växa in i livmoderväggen. Risken för tarmvred senare i livet är också högre.
Andra risker för kvinnorna är lägre, som förväntat. Det gäller komplikationer i bäcken-botten som skada på ändtarmens slutmuskel samt på lång sikt livmoderframfall och stressinkontinens.* Kirurgi för bäckenbottenproblem behövs mer sällan.
För barnen innebär planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation att riskerna för vissa komplikationer är lätt till måttligt förhöjda. Kortsiktigt gäller detta till exempel behov av neonatalvård och att drabbas av andningsstörning efter födseln.
På lång sikt, under uppväxten, finns vidare förhöjd risk att utveckla astma och möjligen också att få diabetes. I de studier som SBU har granskat har riskminskningar för barnen inte identifierats.
Studier med kvalitativ ansats visar på en del tydliga skillnader i synen på egen-initierat snitt mellan kvinnor som önskar sådana snitt och vårdpersonal som möter blivande mödrar. Det gäller bland annat synen på risker, rätten att få kejsarsnitt och vad som är viktigast i mötet.

SBU har också beräknat sjukhuskostnader med koppling till de fysiska hälso-utfallen. För förstföderskor i Sverige beräknas förlossning och det första årets sjukhusvård för fysiska korttidskomplikationer hos kvinnan och barnet kosta i medeltal 26000–32000 kronor mer med egeninitierat kejsarsnitt än med vaginal förlossning. Hos omföderskor är motsvarande merkostnad 29000–36000 kronor. Sammanlagd budgetpåverkan i Sverige av fysisk vård vid egeninitierat snitt upp-skattas till 75–93 miljoner per år.

Beräkningarna är inte helt säkra. Det är nämligen ovisst hur många kejsarsnitt i Sverige som genomförs på kvinnans önskemål utan medicinsk indikation. En uppskattning är att det gäller 1–2 procent av förstföderskorna och 3–7 procent av omföderskorna.
Exempel på orsaker som kan anges till önskemålet är egen erfarenhet av en traumatisk förlossning, oro för komplikationer och rädsla för smärta, kontrollförlust eller otillräckligt stöd under förlossningen.
Praxis för planerade kejsarsnitt, inklusive snitt på kvinnans önskan, varierar i hög rad mellan förlossningskliniker och regioner. Skrivna riktlinjer saknas ofta.
Andelen kejsarsnitt i Sverige ökade kraftigt fram till år 2006. Därefter har andelen födslar med hjälp av snitt, oavsett orsak, legat runt 18 procent.

* Läs även SBU:s tidigare publikationer om förlossningsbristningar (www.sbu.se/323) och om identi­fiering av traumatiska förlossningsupplevelser (www.sbu.se/332)

Ur SBU:s slutsatser kejsarsnitt på kvinnans önskemål

• För kvinnan finns det risker för komplikationer efter både vaginal förlossning och efter kejsarsnitt, både på kort och lång sikt. Om man även räknar in komplikationer som kan inträffa vid kvinnans efterkommande förlossningar, så är komplikationerna efter kejsarsnitt något fler och potentiellt allvarligare än efter vaginal förlossning. Det ska dock poängteras att allvarliga komplikationer är sällsynta.
  Exempel på komplikationer med ökad risk vid planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning är infektion, riklig blödning, blodpropp i lungan efter förlossningen, att livmodern brister eller att moderkakan växer in i livmoderväggen, vid en nästkommande förlossning**** och tarmvred på lång sikt efter förlossningen.***
  Exempel på komplikationer med minskad risk med kejsarsnitt är förlossningskomplikationer som drabbar funktioner i bäckenbotten. På kort sikt innefattar detta analsfinkterskador**** och på lång sikt framfall, stressinkontinens*** och behov av kirurgi för bäckenbottenproblem.**
  
  
• För barnet finns lätt till måttligt ökade risker för komplikationer med ett planerat kejsarsnitt, om medicinsk indikation saknas, jämfört med en planerad vaginal förlossning, både på kort och lång sikt. Riskminskningar för barnet, med kejsarsnitt utan medicinsk indikation, har inte identifierats i inkluderade studier.
  Exempel på komplikationer med ökad risk vid kejsarsnitt är behov av neonatalvård, att barnet drabbas av andningsstörning efter förlossningen och att barnet utvecklar astma*** eller diabetes under uppväxten.**
  
  
• Kvinnor som önskar ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation anser att kejsarsnitt är förknippat med mindre risk än vaginal förlossning, medan vårdpersonalen som möter kvinnorna anser det motsatta.***
  
  
• Kvinnorna anser sig ha rätt till ett kejsarsnitt, medan vårdpersonalen som möter dem har vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt.***
  
  
• Kvinnorna tyckte det var viktigast att få acceptans för önskemålet om kejsarsnitt, medan personalen snarare lyfte fram vikten av olika typer av stöd, såsom tid för samtal och att möta kvinnorna med respekt och förståelse.***
  
  
• Vårdpersonalen anser att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser, begränsa möjligheten till uppföljning efter förlossningen och därmed leda till framtida önskemål om kejsarsnitt.***
  
  Hälsoekonomiska modellanalyser för Sverige som vi genomfört baserade på resultaten för riskjämförelsen mellan de två förlossningssätten, svenska kostnadsdata och livskvalitetsvikter från litteraturen visar:
  
  
• För förstföderskor är kostnader för förlossningen och sjukhusvård under det efterföljande året i genomsnitt mellan 26 000 och 32 000 SEK högre per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning i Sverige. Hos omföderskor ligger den ökade kostnaden på mellan 29 000 och 36 000 SEK per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Dessa resultat inkluderar kostnader för förlossningssätt och sjukhuskostnader för korttidskomplikationer för både kvinna och barn.
  
  
• Planerad vaginal förlossning medför lägre kostnader för sjukvård och somatiska hälsovinster jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation även i ett längre perspektiv på upp till 20 år. Analyserna beaktar kostnader för förlossningssätt, sjukhuskostnader för kort- och långtidskomplikationer för kvinna och barn samt livskvalitetspåverkan av långtidskomplikationer för kvinna och barn. Även om det finns osäkerheter kring exempelvis effekter på livskvalitet, är det övergripande resultatet oförändrat i genomförda känslighetsanalyser.
  
  
• Den sammantagna budgetpåverkan för somatisk vård av planerade kejsarsnitt hos kvinnor utan medicinsk indikation uppskattas till mellan 75 och 93 miljoner SEK per år i Sverige, utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med fokus på sjukhuskostnader.

**** resultatet har hög tillförlitlighet.
*** resultatet har måttlig tillförlitlighet.
** resultatet har låg tillförlitlighet.

Resultaten gäller planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Vid ett planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål utsätts barnet för ökade kortsiktiga och långsiktiga risker. Även om de absoluta riskökningarna ofta är låga innebär detta en etisk problematik. Att olika förlossningskliniker och vårdpersonal dessutom kan hantera kvinnornas önskemål om kejsarsnitt på olika sätt innebär också en etisk problematik, eftersom det orsakar ojämlik vård.
Ett argument för kejsarsnitt som ibland framförs handlar om komplikationer som kan uppkomma om barnet fastnar i förlossningskanalen (t.ex. nyckelbensfraktur eller nervskador som påverkar armarna) och att sådana inte kan uppstå vid planerat kejsarsnitt. Enligt det svenska medicinska födelseregistret är risken för att barnet ska fastna med skuldrorna 1/350 (0,3%) vid planerad vaginal förlossning i graviditeter som varat 39 veckor eller mer. Vad gäller svenska förhållanden finns här en viktig kunskapslucka om följderna av att barnet fastnar. Mer forskning behövs.
Kvinnorna och vårdpersonalen har skilda uppfattningar om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och helt olika förväntningar på vad mötet mellan dem ska resultera i. Detta kan både kvinnor och vårdpersonal behöva förbereda sig på. Skillnaderna i uppfattning mellan grupperna kvarstår även efter genomgångna graviditeter och förlossningar. Detta indikerar behov av bättre dialog mellan vårdpersonalen och kvinnorna, främst vad gäller risker med olika förlossningssätt. I en del studier som har inkluderats skiljer sig kon­texten eventuellt något från svenska förhållanden. Detta hanterades inom ramen för bedömning av resultatens tillförlitlighet.
Kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför ökade sjukvårdskostnader för förlossningssätt och vård av somatiska komplikationer. Det finns viss risk för undanträngning av annan vård. Vi kan dock inte uttala oss om psykologiska konsekvenser av olika förlossningssätt i förhållande till kvinnans önskemål, eller hur dessa påverkar kostnadseffektiviteten.

Om rapporten

SBU. Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn (2021). SBU-rapport nr 343. Projektledare SBU: Sigurd Vitols och Jonatan Alvan, registrator@sbu.se. Fullständig rapport med sammanfattning finns på www.sbu.se/343