Fullödiga utvärderingar ska belysa etik och ekonomi – inte bara effekt

Ska vården och socialtjänsten kunna fatta välgrundade beslut om att införa eller utmönstra metoder och insatser, behövs det fullödiga beslutsunderlag. Sådana underlag innehåller tre viktiga delar, tre E:n, som speglar de viktigaste aspekterna för brukare, professioner och samhälle:

• Effekt – insatsens inverkan på hälsa och välfärd, dokumenterad på ett vetenskapligt tillförlitligt sätt som belyser balansen mellan nytta och risk
• Etik – förenlighet med etiska värden, och värdekonflikter, analyseras på ett etiskt professionellt och strukturerat sätt utifrån t ex gällande lagstiftning, yrkesetiska regler, patienters/brukares synpunkter och närståendes situation
• Ekonomi – beräknad kostnadseffektivitet av hälsointerventioner och ekonomisk analys av insatser i socialtjänsten.

Man skulle kunna likna beslutsunderlaget vid en trebent pall, där varje ”ben” är lika viktigt. Tar man bort ett av dem välter pallen. Underlaget räcker inte.

De tre delarna är olika men delvis beroende av varandra. Till exempel: ju mer tillförlitliga och relevanta kunskaper vi har om effekter, desto tydligare och mer användbar kan den ekonomiska analysen bli. Men har nyttan och riskerna inte utvärderats och vägts samman på ett tillförlitligt sätt är det sällan möjligt att ge rimligt säkra besked om kostnadseffektivitet.

Den ekonomiska analysen hänger även ihop med de etiska aspekterna, och vice versa. Hur kostnaderna för en insats ser ut i förhållande till effekterna, och var dessa kostnader och effekter uppstår, kan ha betydelse för resursfördelning och rättvisa. Insatsens betydelse för värden som autonomi och integritet kan i sin tur ha betydelse för människors betalningsvilja.

Ett beslut som bara grundas på effektdata, eller enbart på ekonomiska beräkningar, kan mycket väl bli ett dåligt beslut om det finns betydelsefulla etiska aspekter som inte har analyserats. En insats kan ju ha stor effekt men samtidigt hota viktiga etiska värden, till exempel om den är integritetskränkande eller om den kostar så mycket att andra, minst lika angelägna insatser trängs undan.

Ett komplett underlag ska ge kunskap om såväl effekt som etik och ekonomi – men här haltar det ofta. Systematiska översikter gäller vanligen bara effekter, ibland enbart positiva effekter och inga negativa. Kostnadseffektivitet berörs vanligen inte. Etiska aspekter bedöms sällan – trots att hälso- och sjukvårdslagen stadgar att vårdgivaren ska se till att metoden har bedömts utifrån individ- och samhällsetiska aspekter innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas.

Att det i dag finns olika aktörer som kan ta fram systematiska översikter av behandlingseffekter är glädjande – men det räcker inte. Det behövs även professionell hälsoekonomisk och etisk analys för att beslutsunderlagen ska bli hållbara. Många aktörer har dock inte omedelbar tillgång till en kritisk massa av sådan kompetens i dagsläget. Till exempel finns hälsoekonomisk kompetens bara på ett fåtal ställen i landet.

Det är bland annat med detta som SBU bidrar. Våra fullständiga utvärderingar innehåller information om effekt, etik och ekonomi. Sverige kommer att behöva betydligt mer av sådan allsidig utvärdering framöver om våra gemensamma resurser ska räcka till en god, säker och jämlik hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst.

Sofia Tranæus professor i medicinsk och odontologisk metodutvärdering; avdelningschef på SBU

Etiska aspekter

SBU har gjort en vägledning för utvärdering av etiska aspekter. Den utgår från vårdens etiska plattform och omfattar fyra domäner:

• Betydelse för hälsa och välfärd
  Analyserar den etiska betydelsen av att livskvalitet, livslängd och levnadsvillkor påverkas hos patienter/brukare och andra grupper samt vad eventuella kunskapsluckor innebär.
• Förenlighet med etiska värden
  Anger om åtgärden strider mot människovärdesprincipen, rättviseprincipen eller diskrimineringslagstiftning, om individen kan delta i beslutsfattande, om patientens eller närståendes integritet påverkas samt om gemensamma resurser används väl.
• Strukturella faktorer som berör etik
  Om det finns resursmässiga eller organisatoriska begränsningar, och om det finns yrkesetiska värderingar inom vård/socialtjänst eller särintressen som kan påverka.
• Långsiktiga etiska konsekvenser
  Om åtgärden påverkar etiska värden på sikt.

Ekonomiska aspekter

Samhällets resurser är begränsade och kan inte tillfredsställa alla behov. Genom att systematiskt och strukturerat jämföra olika insatsers kostnader och effekter får beslutsfattare underlag för att hushålla med resurserna på bästa möjliga sätt.

I hälsoekonomiska analyser ställs kostnader för olika insatser mot deras hälsoeffekter, som ofta mäts i termer av vunna levnadsår och livskvalitet. Man räknar ut vilken insats som ger mest hälsa för pengarna.

Hur mycket samhället är villigt att betala för att uppnå en viss effekt på hälsa och välfärd är en värderingsfråga. Om kostnaden per vunnen effekt för en insats överstiger en viss vedertagen gräns, anses den inte vara kostnadseffektiv.

• SBU:s metodbok
• Statens medicin-etiska råd