En oprövad metod är ibland en skadlig metod

Nya behandlingsmetoder upplevs ofta som innovativa och lovande – och ibland infrias löftena. Men att en insats eller terapi är ny betyder samtidigt att den inte hunnit prövas särskilt länge, och många metoder har bara undersökts med så kallade surrogatmått (se artikeln på sidan 8).

Därför är balansen mellan nytta och risk hos en ny metod ofta oklar, jämfört med befintliga alternativ. Det är inte alls säkert att den nya åtgärden sammantaget är vare sig effektivare eller säkrare.

Läkemedel som just har godkänts är inte alltid klart bättre än de som redan används. När de nya produkterna har använts en tid och studier har genomförts, visar sig många vara ungefär lika bra som befintliga mediciner – några till och med sämre.

Stockholms läns läkemedelskommitté lyfte nyligen fram flera exempel på läkemedel som först marknadsfördes hårt av tillverkaren och som sedan drogs in från marknaden när läkemedlens allvarliga biverkningar uppdagades.

Det första exempelet är rosiglitazon (Avandia), som år 2000 godkändes för behandling av typ 2-diabetes som på lång sikt kan leda till hjärtinfarkt och stroke. Verkningsmekanismen var ny och bedömdes som intressant. Godkännandet byggde på korttidsstudier som visade att HbA1c, som avspeglar den långsiktiga glukosnivån i blodet, minskade med en procentenhet jämfört med placebo. Det saknades bevis som gällde minskad risk för hjärtinfarkt och stroke – det huvudsakliga syftet med behandlingen. Senare skulle det visa sig att substansen tvärtom ökade hjärtinfarkterna och kunde leda till hjärtsvikt.

Tidigt framkom det en del tecken på ökad risk för vätskeansamling i kroppen och hjärtsvikt. Men fokus låg på blodsockret. Efter hand kom det fler analyser som stärkte misstankarna om skadliga effekter. År 2004 uppmanade Världshälsoorganisationen WHO tillverkaren att se över det vetenskapliga underlaget igen, men det skulle dröja till 2010 innan den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA drog in rosiglitazon från den europeiska marknaden.

Sibutramin (reductil) är ett annat exempel. Läkemedlet godkändes år 2001 för behandling av fetma. Korttidsstudier visade en viktnedgång på cirka 3–5 kilo jämfört med placebo, men tidigt sågs att medlet också kunde höja blodtrycket och öka pulsen. Åtta år efter godkännandet visade en stor studie med flera års uppföljning att de som behandlades visserligen gick ner i vikt men också oftare drabbades av hjärtinfarkt och stroke, jämfört med placebo. Kort därefter drogs sibutramin in av läkemedelsmyndigheterna.

Ett tredje exempel är också det ett läkemedel mot fetma: rimonabant (Acomplia) som godkändes år 2006. Medlets verkningsmekanism var ny, och godkännandet byggde på studier där personer med fetma gått ner 5 kilo mer med rimonabant än med placebo. Substansen verkade också påverka vissa blodfetter på ett bra sätt, även om psykiska biverkningar var ungefär dubbelt så vanliga. Två år senare fick en stor studie avbrytas i förtid, när biverkningar som ångest, depression och sömnsvårigheter visade sig öka – utan att hjärt-kärlsjukligheten visats minska. Försäljningstillståndet drogs in av EMA.

Inte bara läkemedel utan även andra åtgärder kan ha negativa effekter och medföra allvarliga risker. Ett dramatiskt exempel från 1970- och 80-talen är den förbättring som man då försökte göra av mekaniska hjärtklaffar vid svår hjärtklaffsjukdom. När tidiga modeller av den så kallade Björk–Shiley-klaffen introducerades, visade det sig att blodproppsbildning försämrade funktionen. Då ändrades konstruktionen till en skiva som hölls på plats av två metallstag. Under de inledande prövningarna före lanseringen upptäckte man av en slump att stagen kunde gå av, men man antog att det berodde på dålig svetsning. Orsaken undersöktes aldrig ordentligt. Den amerikanska kontrollmyndigheten litade på att den nya klaffmodellen trots allt var bättre. Inte förrän 1986 togs klaffen bort från marknaden. Då hade hundratals dödsfall inträffat som hade kunnat undvikas.

Även om systemen för produktkontroll har förbättrats och numera innefattar bättre uppföljning efter lansering av en produkt och stora kvalitetsregister, så gäller det att väga nytta mot risk när ny medicinteknik införs.

Detsamma gäller både psykologisk behandling och insatser inom socialtjänsten. Nytt måste inte alltid vara bättre – inte ens när det finns teoretiska skäl och surrogatmått som tyder på det.

Lästips

• Norman C, et al. Allt nytt är inte bättre. Evidens, medicin & läkemedel, 2015, nr 4, sid 27–29.
• Singh S, et al. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA 2007;298:1189-95.
• Nissen SE, et al. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.
• James WP, et al. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med 2010;363:905-17.
• Topol EJ, et al. Rimonabant for prevention of cardiovascular events: a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:517-23.
• Blackstone EH. Could it happen again? The Björk-Shiley convexo-concave heart valve story. Circulation 2005;111:2717-9.