”Utvärdering av sociala insatser kräver medverkan av folk från fältet”

SBU har fått en ny och viktig uppgift. Sedan den 1 juli 2015 genomför myndigheten vetenskapliga kunskapsöversikter inte bara för hälso- och sjukvården, utan även för socialtjänsten.

Uppdraget innebär en hel del nya utmaningar, och vi menar att SBU:s möjligheter att bidra med allsidiga och användbara kunskapsunderlag för verksamheten till stor del kommer att bero på aktiv samverkan mellan olika aktörer med delvis skilda perspektiv.

SBU har omfattande erfarenhet av systematiska sammanvägningar av olika typer av forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Sådana översikter kan vara till nytta även på socialtjänstens område. Samtidigt kan vissa av de metoder som SBU hittills har använt för att formulera frågor och sammanställa vetenskaplig kunskap behöva utvecklas och anpassas till den forskning som är relevant för socialtjänstens beslutsfattare, praktiker och brukare.

Sociala problem tolkas ofta på olika sätt. Problemen kan dessutom hänga ihop och påverka varandra i ett svåröverskådligt samspel, som ibland är betydligt mindre utforskat och sämre beskrivet än inom medicinen. Till detta kommer att klienterna ofta måste vara delaktiga när insatserna planeras och följs upp. Sammantaget kan det vara svårt att förstå och förklara vad lyckade respektive misslyckade resultat egentligen beror på. Även om valet av insats kan ha stor betydelse, är detta sällan hela förklaringen.

Ofta har klienterna många svårigheter på en och samma gång – fattigdom, missbruk, psykiska problem och hemlöshet. Den sortens multiproblematik kan kräva skräddarsydda insatser, som tar hänsyn till individernas hela livssituation. Men möjligheten att få hjälp påverkas även av hur det sociala arbetet är organiserat. Socialtjänstens organisation har betydelse för socialarbetarnas möjlighet att göra situationsanpassade insatser.

Denna komplexitet är en av flera faktorer som präglar forskningsfältet. Det finns inte heller något standardiserat format eller någon enskild forskningsdesign som dominerar. Randomiserade studier är fortfarande mindre vanliga än på hälso- och sjukvårdens område. Stora och långvariga studier som kräver statistiska specialkunskaper är kostsamma, och forskning om socialt arbete har knappa resurser såväl i Sverige som internationellt.

SBU står därför inför uppdraget att vaska fram kunskaper av värde för socialtjänsten ur ett relativt litet antal olikartade studier. Till exempel kan insatser mot missbruk ha undersökts på olika sätt – dels med randomiserade jämförelser av effekter av olika behandlingsprogram, dels med myndighetsregister över före detta klienter för att få kunskap om deras livssituation i stort, efter behandling, dels med intervjuer av en mindre antal klienter för att få djupgående kunskap om upplevelser av vård, samverkan mellan olika aktörer och syn på framtiden.

Det kommer därför att krävas ett visst arbete med metodutveckling, till exempel när det gäller hur man kan väga samman resultat baserade på olika typer av studier. En viktig resurs när SBU tar sig an dessa utmaningar är de externa ämnesexperter som myndigheten brukar involvera i sina projekt. Experter är sakkunniga med god kännedom om verksamheten runt om i Sverige och forskare som är väl bevandrade i den aktuella forskningen. Medverkan av sådana ämnesexperter är avgörande för att kunna producera översikter med relevanta och tillförlitliga resultat.

Samtidigt som utvärderingar på socialtjänstens område erbjuder en hel del nya utmaningar, har SBU tidigare tagit sig an lika komplicerade frågor, bland annat på äldreområdet. Ett exempel är interdisciplinära team vid rehabilitering av patienter som opererats för höftfraktur. Arbetsmetoden omfattar (1) allomfattande behovsbedömning, (2) vårdplanering (inklusive utskrivningsplan), (3) individanpassad behandling samt (4) uppföljning av resultat jämfört med behovsbedömningen. Liksom vid många sociala insatser är det viktigt att den äldre personen och eventuella närstående deltar aktivt.

SBU har också intressanta exempel på att sakkunnigas kunskap om hur olika problem hänger ihop kan bidra till att undvika feltolkning av forskningsresultat. Ett fall handlar om användning av vårdtid som effektmått på hur väl en behandling fungerar. I några artiklar som SBU granskade tolkade artikelförfattarna kort vårdtid som ett stöd för att behandlingen fungerade väl. Men om vårdtiden är för kort kan antalet oplanerade återinskrivningar öka. Studier som enbart beaktar vårdtid kan alltså ge en missvisande bild. De erfarna och kompetenta experter som SBU hade anlitat kunde påvisa just detta.

Ett annat exempel handlar om nyttan av kosttillägg för undernärda äldre. Här påtalade SBU:s ämnesexperter att sammanhanget kan ha betydelse – om patienten befinner sig på ett sjukhus, ett äldreboende eller i eget hem. Värdet av kosttillägget kan påverkas av vilka måltider som erbjuds, hur rutinerna ser ut och hur måltidsmiljön upplevs. En god måltidsmiljö har dessutom inte bara betydelse för näringsintaget utan är ett värde i sig. Även i detta projekt var de sakkunnigas ämneskompetens och kliniska erfarenhet avgörande för projektet.

Slutligen är det vår uppfattning att samverkan med klienter och brukare kan vara viktigt i utvärderingsarbetet – bland annat för att precisera vilka frågor som ska utredas och som är väsentliga för brukare, för att analysera konsekvenser av slutsatserna från projektet och för att föra ut kunskapen till dem som berörs. SBU har goda erfarenheter av sådan samverkan, bland annat från flera utvärderingar inom psykiatrin.

Vår förhoppning är att SBU – tillsammans med de berörda inom socialtjänsten – ska kunna ta tillvara samlad kunskap om verksamheten och finna möjliga förbättringar. Det är en utmaning som kommer att kräva många konstruktiva krafter.

Sten Anttila, fil dr i sociologi, projektledare vid SBU sten.anttila@sbu.se

Björn Blom, professor, Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet