Triptaner vid akut migrän – Behandling med almotriptan, eletriptan, noratriptan, rizatriptan, sumatriptan och zolmitriptan

Inledning 

Totalt sett är det små skillnader i effekt mellan olika triptaner (selektiva serotoninreceptoragonister) vid behandling av vuxna med akut migrän. Det visar en systematisk översikt från Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.

Migrän är en av våra vanligaste folksjukdomar och kostar samhället minst en miljard kronor per år. Kostnaderna för sjukfrånvaro dominerar och cirka en tredjedel är läkemedelskostnader. När smärtlindrande läkemedel inte hjälper, används särskilda migränläkemedel, så kallade triptaner.
 
Här följer en kommentar och en sammanfattning av den kanadensiska rapporten.

Kommenterad rapport

Membe S, McGahan L, Cimon K, Gawel M, Giamarco R, Mierzwinski-Urban M. Triptans for acute migraine: comparative clinical effectiveness and cost-effectiveness. Technology report no 76. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health;2007.

SBU:s kommentar 

I Sverige behandlas migrän både med receptfria och receptbelagda läkemedel. Patienter med lindriga besvär klarar sig ofta med smärtstillande läkemedel, till exempel paracetamol och NSAID-preparat (icke steroid-innehållande antiinflammatoriska läkemedel). När dessa inte räcker rekommenderas triptaner.

Det finns flera olika triptaner. Effekten av almotriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan och zolmitriptan undersöktes i studierna.

• Det är små skillnader i effekt mellan de olika triptanerna vid behandling av vuxna med akut migrän. De flesta studierna är placebokontrollerade eller direktjämförelser med sumatriptan. Det behövs fler direktjämförande studier mellan övriga triptaner.
• Triptaner i tablettform har inte visat effekt hos ungdomar (13–18 år). Andelen smärtfria ungdomar efter två timmar var signifikant högre vid behandling av akut migrän med sumatriptan nässprej (20 mg). I Sverige är i dag nässprejerna Imigran (sumatriptan) (10 mg) och Zomig (zolmitriptan) (2,5–5 mg) godkända för ungdomar från 12 år.
• I TLV:s (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets) rapport ”Genomgången av läkemedel mot migrän” (2005) framgick det att triptanerna som grupp är kostnadseffektiva jämfört med traditionell migränbehandling. Patentet på sumatriptan har gått ut och generiskt* sumatriptan finns nu på marknaden. Priset per tablett har sänkts från cirka 50 kr (2005) till cirka 4 kr, vilket troligtvis gör sumatriptan till den mest kostnadseffektiva triptanen. TLV-rapporten genomgår nu en uppdatering som beräknas vara klar under våren 2010.
• Samtliga godkända triptaner är miljöklassificerade (Läs mer på Fass.se).

* Ett generiskt läkemedel är en kopia av ett originalläkemedel, med identisk effekt.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna

Den kanadensiska rapporten består huvudsakligen av tre delar:

• triptanbehandling av vuxna vid migränanfall* eller Hortons huvudvärk*
• triptanbehandling av ungdomar (13–18-år) vid migränanfall med eller utan aura
• en hälsoekonomisk översikt om triptanbehandling.

Triptanerna jämfördes med varandra (direktjämförande studier), med ergotamin/koffein (2 mg/200 mg) eller med placebo. Huvudparten av studierna genomfördes inom öppenvården i USA.

Effektmåtten i studierna var många. Vi har valt att främst presentera resultat för effektmåtten smärtlindring och smärtfrihet två timmar efter medicinering och bestående lindring av huvudvärk efter 24 timmar.

En amerikansk systematisk översikt från Oregon Evidence-based Practice Center: Drug Effectiveness Review Project (DERP), användes för den kliniska översikten om oral triptanbehandling av vuxna. Den metodologiska kvalitén av DERP värderades med hjälp av en mall för kvalitetsbedömning av systematiska översikter (Oxman-Guyatt assessment tool).

För behandling av ungdomar identifierades åtta randomiserade placebokontrollerade studier. Ingen av studierna jämförde triptanerna med varandra. Samtliga studier var industrisponsrade. Metaanalyser utfördes för rizatriptan mot placebo respektive sumatriptan nässprej mot placebo.

Den hälsoekonomiska litteraturstudien inkluderade 12 publicerade studier utförda i USA, Spanien, Storbritannien och Kanada. Åtta studier genomfördes med stöd från läkemedelsindustrin.

* Migrän och Hortons huvudvärk diagnostiserades enligt kriterierna utarbetade av International Headache Society.

Resultat

Triptanbehandling av vuxna

Resultat från placebokontrollerade studier:

• smärtfrihet 2 timmar efter medicinering varierade mellan 19 och 41 procent
• smärtlindring efter 2 timmar varierade mellan 48 och 68 procent*.

Se originalrapportens tabell 1 för närmare beskrivning.

Det behövs fler direktjämförande studier mellan triptaner. Studier med något/några av effektmåtten smärtlindring och smärtfrihet två timmar efter medicinering och bestående lindring av huvudvärk efter 24 timmar, visar följande resultat:

• Rizatriptan 10 mg är bättre än naratriptan 2,5 mg på smärtfrihet efter två timmar (NNT**=5) samt på att ha en bestående effekt i 24 timmar (NNT=9) (en studie).
• Rizatriptan 10 mg är bättre än sumatriptan 100 mg på smärtfrihet efter två timmar (NNT=15) (en studie).
• Naratriptan 2,5 mg och sumatriptan 100 mg uppvisar liknande effekt avseende bestående smärtlindring efter 24 timmar (en studie).
• Zolmitriptan 5 mg och sumatriptan 100 mg uppvisar liknande effekt (tre studier).
• Resultat från studier med den aktiva kontrollsubstansen ergotamin med koffein visade att eletriptan 40 mg, rizatriptan 10 mg och sumatriptan 100 mg alla var bättre än ergotamin/koffein på att ge patienter smärtlindring efter två timmar.

Subkutan injektion av sumatriptan 6 mg minskade längden på anfall av Hortons huvudvärk.

Triptanbehandling av ungdomar

• Ungdomar som fick sumatriptan nässprej (20 mg) var mer benägna att uppnå smärtfrihet efter två timmar jämfört med placebo (NNT=10) (två studier).
• Stor placeboeffekt i behandlingsstudierna.
• Inga signifikanta skillnader i effekt kunde uppvisas när naratriptan, zolmitriptan och rizatriptan jämfördes med placebo.

* Två timmar efter intag av triptan hade en viss procent av patienterna uppnått smärtfrihet.

** NNT – number needed to treat. Antal personer som behöver behandlas för att, under viss angiven tid, en av dem sannolikt ska dra nytta av behandlingens gynnsamma effekt.

Låg kvalitet på de hälsoekonomiska studierna i originalrapporten

De hälsoekonomiska studierna visade att eletriptan, rizatriptan och almotriptan var mest kostnadseffektiva. Originalrapportens författare bedömde att studierna var av låg kvalitet. Majoriteten av studierna:

• inkluderade endast läkemedelskostnader i sina analyser (direkta kostnader)
• jämförde inte alla triptaner mot varandra
• använde kliniska data av låg tillförlitlighet.

Skillnader i metoder för att utvärdera kostnader gjorde det dessutom svårt att tolka resultaten och ingen av studierna inkluderade generiskt sumatriptan.

Yrsel och dåsighet vanliga biverkningar

Vid triptanbehandling av vuxna var de vanligaste biverkningarna bröstsmärtor, tryck över bröstet eller effekter på centrala nervsystemet som gav yrsel, domningar och dåsighet. Inga skillnader i biverkningar kunde ses mellan de olika triptanerna.

Subkutan injektion av sumatriptan (6 mg) var associerat med mer bröstsmärtor än tablettbehandling med eletriptan (80 mg).

De vanligaste biverkningarna vid triptanbehandling av ungdomar var illamående, kräkningar samt upplevelse av obehaglig smak. Andra vanliga biverkningar var yrsel, dåsighet och orkeslöshet.

Slutsatser

• Det är små skillnader i effekt mellan de olika triptanerna vid behandling av vuxna med migränanfall.
• Det behövs fler direktjämförande studier.
• Sumatriptan nässprej (20 mg) har en signifikant effekt avseende smärtfrihet efter 2 timmar vid behandling av ungdomar med akut migrän.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en mall för systematiska översikter kallad AMSTAR. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt.

Faktarutor

Lästips

• Genomgången av läkemedel mot migrän. Slutrapport. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (tidigare Läkemedelsförmånsnämnden).
• Fass.se
• Helfand M, Peterson K. Drug class review on triptans: final report update 3. Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2005.
• The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS).
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
• Behandlingsrekommendationer. Läkemedelsverket. Tryckt version 1999:(10)3.
• Evers S, Áfra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor P. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. European Jurnal of Neurology 2009;6:968-81.