Placebo – den enda verkan som är gemensam för all behandling

Ordet placebo (av latinets placebo) ingick under medeltiden i den vesper som hölls för de nyss döda i den romersk-katolska liturgin, i psalmen Placebo Domino in regione vivorum. Den bokstavliga betydelsen är "jag skall göra gott" eller "jag skall behaga". 

Placebo stod för en handling som skulle minska den sjukes lidande på samma sätt som en hymn skulle underlätta den dödes passage till himmelriket. Genom att vespern sjöngs mot betalning för främlingar fick placebobegreppet också en innebörd av tomt smicker och därmed en lätt negativ klang.

Lämnar scenen

Begreppet kan spåras ett stycke in på 1800-talet. Därefter försvinner det i stort sett helt. Detta är intressant. Placebobegreppet lämnar scenen samtidigt som den vetenskapliga medicin, som prioriterar en biologisk, naturvetenskaplig tolkning av kroppen, inleder sitt segertåg. Den medicinska blicken kommer nu att riktas mot organ, vävnader, celler och mikrostrukturer, inte mot kroppen som socialt eller kulturellt system.

Kliniken föds

Med de nya sjukhusen utvecklades efter sekelskiftet 1800 en ny, rationaliserad medicin. Kliniken föds. Liggande säng vid säng kunde de sjuka granskas av läkarens jämförande blick. Symtom på kroppens utsida kan relateras till kroppens inre genom nya diagnostiska tekniker (lyssning, knackning, känning) och till fynd under mikroskopet eller i obduktionssalen efter döden. Statistisk analys skapar större mönster av enskilda sjukdomshändelser. Sjukdom definieras genom ett noga specificerat trestegsschema: att kartlägga symtomen, att spåra bakomliggande organiska förändringar, att fastställa yttersta orsak.

Biologiseras

Den moderna medicinens grundambition blir att reducera medicinen till ett rationellt system för förståelse och behandling av sjukdom. Detta system bygger på biomedicinskt mätbara data. Människan biologiseras dramatiskt. Teorier som relaterar psykologiska, sociala och kulturella faktorer till sjukdom och sjukdomsbehandling har haft låg status, även om de ibland tolererats i brist på bättre alternativ. Inom ett sådant grundparadigm är placebofenomenet, eller det faktum att en kroppsligt sett inaktiv substans kan skapa förändringar i kroppen, en anomali. Strävan har varit att exkludera den.

Måste rensas

Att placeboeffekten var en "orenhet" som måste rensas ur medicinen, blev en dominerande ståndpunkt. Medicinsk behandling skulle bli mer potent när den kunde befrias från ovidkommande placeboeffekter, på samma sätt som digitalis effektiviserades av att befrias från fingerborgsblommans ovidkommande komponenter. Bland annat gjordes försök att identifiera en särskild placebomottaglig personlighet, liksom att definiera skillnader mellan rena (helt inaktiva substanser) och orena placebo (till exempel vitaminer). Patientens "inbillningskraft" – som ännu romantikens läkare betraktat som en kraft att förstärka - förvandlades till en illusion att avslöja. Med vetenskapens förkastelse tycks ordet placebo ha försvunnit. Det går inte att belägga i allmänna och medicinska uppslagsböcker mellan 1850 och 1950.

Som term och begrepp återvände placebo i den medicinska litteraturen efter andra världskriget. Här kan krigserfarenheten ha spelat en viss roll; att soldater i extrema lägen kunde utstå intensiv smärta med endast symbolisk lindring var väldokumenterat. Men i första hand hade intresset sin utgångspunkt i behovet av kontrollstudier, så kallade blind- eller dubbelblindförsök för vetenskaplig läkemedelsprövning. Placeboeffekten observerades i dessa sammanhang just för sin förmåga att "förorena" en klinisk sanning.

Det sena 1960-talet innebar något nytt. Hela den dominerande biomedicinska tankemodellen utmanades. Inte minst kritiserades den frånvaro av etiska principer som hotade att göra patienten osynlig. Placebofenomenet började också diskuteras för sitt terapeutiska egenvärde. I flera artiklar beskrev bland andra Arthur Shapiro placeboeffektens betydelse och hävdade att dess omfattning var välkänd inom varje behandlingsområde. Placebomedel kunde vara mer potenta än "riktiga" läkemedel. De kunde ha djupgående inverkan på organiska sjukdomar. och härma effekten av farmakologiskt aktiva läkemedel.

Sjukdomar tolkas

I varje mänskligt samhälle har sjukdom också en kulturell dimension. Då handlar det inte om sjukdom som biologisk händelse, utan om tolkning, förklaring och meningsskapande liksom om roller kring sjukidentitet, sjukvinst, sjukförlust. Varje sjukdom innefattar symboliska föreställningar om vad sjukdomen är. Syfilis har förknippats med skam, tuberkulos med utvaldhet, eksem och herpes med smuts, cancer med död. Symboliken omskapas ständigt av historien och kulturen.

Inom den vetenskapliga medicinen är diagnosen den viktigaste mekanismen för att ge mening åt en sjukdomshändelse. Den representerar en förklaring, ordnar in sjukdomen i ett sammanhang och skapar social legitimitet åt sjukdomsupplevelsen. I bästa fall visar den vägen till terapi och prognos.

Diagnosens centrala symboliska funktion är att den ger sjukdomen ett namn. Att denna namngivning kan ha placeboeffekt illustreras av historiska exempel. Välkända är Axel Munthes erfarenheter från behandlingen av kvinnliga överklasspatienter i Paris vid 1800-talets slut. Då de uppsöker läkaren med en samtidigt dramatisk och diffus symtombild, är det ofta just i förhoppningen om en diagnos. Många gånger har de egna förslag, hämtade från en halvoffentlig repertoar av modediagnoser. Munthe berättar om en sådan patient. Då hennes misstanke att hon lider av appendicit inte bekräftas av läkaren, blir hon förtvivlad – en förtvivlan som bara lindras av att hon erbjuds en ny diagnos (kolit). Redan vid första återbesöket fullständigt strålar hon. Hennes sjukdomskänsla har fått ett namn, ett sammanhang. Placeboeffekten har verkat. Munthe betonar gång på gång sin övertygelse om att det botande jaget är en fråga om tro, inte om kunskap.

Läkande symboler

I själva mötet med läkaren får ett recept, en tablett eller en spruta en läkande kraft som symbol för läkarens kompetens, övertygelse och goda vilja. I princip kan varje behandling fungera som placebo. Kliniska studier visar att en kapsel kan ha större effekt än ett piller, en spruta större än en kapsel, och en spruta som gör ont större än en som inte gör ont. Mediciners form, färg och utseende är viktiga. Särskilt färgen är kulturellt laddad. I västvärlden uppfattas vita tabletter som mest effektiva, på andra håll starka färger.

Även läkemedlets namn kan ha betydelse för dess effekt. Förra sekelskiftets våg av "stärkande" medel hade alla namn som spelade på energi, styrka och hälsa (exempelvis Energon, Sanatogen). På samma sätt namnges många moderna preparat. Placebotabletter märkta "smärtstillande" eller med ett välbekant namn (t ex magnecyl) kan ge samma smärtlindring som ett aktivt läkemedel.

Flera andra exempel har beskrivits. Kirurgiska ingrepp kan ha placeboeffekt. Inte minst gynekologins historia är fylld av sådana berättelser. Insikten att ett lidande inte är malignt kan ha placeboeffekt.

Läkaren som placebo

Läkaren själv kan verka som placebo i sin kroppsliga gestaltning och rituella utrustning (den vita rocken, receptblocket, stetoskopet), liksom den symboliska läkekontexten (det terapeutiska rummet). Då läkare skriver ut dyra läkemedel trots tillgång till billigare alternativ tycks de själva tillskriva egenskaperna dyrbarhet och exklusivitet en placeboeffekt.

Åderlåtning är ännu ett exempel på att den helande situationen kan ha en symbolisk och kulturell mening. Hur kunde denna behandling - som eftervärlden desavouerat med sådan vällust – förbli så livskraftig och praktiseras inom skolmedicinen ända fram till 1800-talets slut? Förmodligen just därför att den var en handgriplig insats med hög förväntanseffekt. Läkaren tycktes göra någonting.

Genom att dela upp ingreppet i olika tekniker (koppning, snäppning, iglar) och förlägga det till olika delar av kroppen (fot, arm, hals, rygg, ljumske) komplicerades och mystifierades det och fick en magisk laddning. Läkarna var medvetna om åderlåtningens rituella – och därmed lindrande funktion också sedan klinisk-statistiska utvärderingar på 1840-talet klart visat att metoden terapeutiskt sett var verkningslös eller till och med farlig.

Kanske kunde åderlåtningen försvinna först sedan den ersatts av nya former av rituell läkarberöring. De nya metoderna inom den fysikaliska diagnostiken, perkussion (knackning) och auskultation (lyssning), slog igenom just efter 1800-talets mitt. Utan tvivel var magin stor då läkaren begärde tystnad för att knacka eller lägga örat mot ett hostande bröst; i en laddad akt av auktoritet och kompetens förtätades bilden av upphöjd helare i besittning av hemlighetsfulla, magiska kunskaper. Förväntanseffekten kunde vara stor.

Ska avslöja insidan

I dag är bara detaljer förändrade i formerna för detta medicinska möte. Placerad på ett skrovligt men hygieniskt papper undersöks kroppen med hjälp av tryckningar, knackningar och lyssningar som ska få utsidan att avslöja insidan. Kalla instrument läggs mot varm hud. Provresultat redovisas i form av svårbegripliga data. Sjukdomars latinska namn uttalas. Rekommendationer utfärdas. Recept skrivs med svårtydd text och trycks i oroliga händer.

Här finns gränslösa utrymmen för positiva förväntanseffekter - eller negativa.

Karin Johannisson,
professor i idé- och lärdomshistoria,
Uppsala universitet