Mer kunskap behövs om metoder mot hot och våld i psykiatrin

De flesta personer med psykisk sjukdom kommer aldrig att vara våldsamma. Men när våld och aggressivitet förekommer inom psykiatrin, kan det utgöra ett hot mot både patienter och personal.

När risken för våld och aggressivitet ska bedömas, kan skattning med hjälp av formulär vara mer tillförlitligt än ostrukturerad klinisk bedömning av läkare och annan vårdpersonal. Av tre skattningsinstrument som gäller den överhängande risken för våld är Brøset violence checklist den mest tillförlitliga.

Det visar en av flera systematiska litteraturöversikter från brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som SBU har granskat och gjort flera kommentarer till.

Inte sällan återkommer beteendet hos en och samma individ. Risken överlag är större hos personer som tidigare har betett sig våldsamt. Bland patienter i psykiatrisk öppenvård har våldsamt beteende en koppling till missbruk och att själv ha utsatts för våld. Inom slutenvården är risken förhöjd hos personer som har schizofreni eller psykossjukdom som uppträtt sent i livet.

Däremot räcker inte underlaget för att vetenskapligt bedöma nytta och risker vid olika former av fasthållning och isolering. Det är svårt att genomföra rättvisande jämförande studier på området.

De åtgärder som i dag används för att förebygga hot och våld är bristfälligt undersökta. Effekterna av särskild tillsyn av patienten, ändring av den fysiska miljön, särskilt framtagna krisplaner, personalutbildning och hanteringsstrategier kan inte bedömas vetenskapligt. I fråga om våld och hot från unga personer betonar de brittiska författarna att samarbete med vårdnadshavare är viktigt liksom fullgoda kunskaper hos vårdpersonal om vad som gäller vid exempelvis tvångsvård.

Otillräckligt underlag gäller även val av substans vid så kallad sedering i akuta lägen, det vill säga tvångsinjektion av lugnande medel när detta är nödvändigt. Studierna ger inget entydigt besked om vilket medel som ger bäst balans mellan nytta och risk. Att britterna förordar lorazepam som förstahandsval beror även på praktiska och kliniska överväganden.

Träning för personal att ingripa fysiskt vid pågående våldshändelser är inte riskfritt. När träningen har inkluderat samtlig personal – även dem som är otränade och ovana vid sådan påfrestning – har detta i vissa fall lett till mer kroppsskada och sjukskrivning än verkliga fall där kanske främst personer med bättre förutsättningar att klara av situationen har ingipit.

SBU påpekar i en kommentar till översikterna att lagstiftning och arbetssätt skiljer sig åt mellan länder. Till exempel är fastspänning med bälte en relativt vanlig tvångsåtgärd i Sverige som är sällsynt i Storbritannien. Där kan man i stället hålla fast personer manuellt, något som inte är tillåtet här annat än i akuta nödsituationer och endast fram tills att läkare snabbt har tillkallats.

I Storbritannien är även isolering en vanlig tvångsåtgärd, men inte i Sverige. Isolering innebär inlåsning i särskilt rum, ofta med så lite stimuli som möjligt och med regelbunden övervakning via ett fönster eller elektroniskt. Även om så kallad avskiljning är lagligt i svensk psykiatri, sker det i allmänhet i personens eget rum, ofta med kontinuerlig tillsyn av personal.

På brittiska psykiatriska vårdavdelningar är övervakningskameror vanligt, framför allt i entréer, gemensamma patientutrymmen och isoleringsrum. I Sverige är detta sällsynt. RL