Depression kan behandlas bättre

Depression är vanligt, riskfyllt och svårbehandlat. Effektiv behandling finns – men den utnyttjas inte fullt ut.

Det visar SBU:s nya genomgång av all tillgänglig forskning om behandling av depression. Med hjälp av ledande experter har de vetenskapliga bevisen analyserats systematiskt och vägts samman.

– Rapporten visar klart att nästan alla personer med depression skulle kunna bli helt bra och återgå till sina vanliga liv, med möjlighet att arbeta och fungera socialt. Men det kräver att vården har ambitionen att patienten ska bli fullt återställd och vården måste också bli bättre på att utnyttja de behandlingsmetoder som finns.

Det säger Marie Åsberg, psykiatriprofessor och ordförande för SBU-projektet.

– Hittills har många behandlare saknat en strategi för att behandla och följa upp depression effektivt, förklarar hon.

Läkemedel

När läkemedel används måste de tas i rätt dos och tillräckligt länge.

– Behandlingen måste fortsätta i minst sex månader efter att symtomen har försvunnit. Annars ökar risken för att bli sjuk igen.

Ungefär var tredje person som börjar ta läkemedel mot depression får problem med ofullständig effekt eller biverkningar.

– Det finns inga bevis för att något visst preparat skulle ge generellt bättre effekt än de övriga vid lindriga och måttliga depressioner, förutsatt att man använder korrekt dos. Däremot kan känsligheten för olika läkemedel variera från person till person.

Om ett visst läkemedel inte fungerar väl trots rätt dos, måste läkaren och patienten därför komma överens om att pröva ett annat.

– Även i de här fallen måste ambitionen vara att patienten ska bli fullt frisk, understryker Marie Åsberg.

Effektiv psykoterapi

Men det är inte bara läkemedel som kan komma i fråga. Vid lindriga och måttliga depressioner hos vuxna finns det starkt vetenskapligt stöd för att flera slags psykoterapier ger lika god effekt som läkemedel.

– Hittills har ingen studie visat att läkemedel skulle vara bättre när depressionen är lindrig eller måttlig. Men effekten av psykoterapi kommer långsammare än effekten av läkemedel eller el-behandling.

Bland psykoterapierna är beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa de som har undersökts mest och som har den bäst bevisade effekten.

– Det gemensamma för de bevisat verksamma psykoterapierna är att de är strukturerade och inriktar sig på beteendeproblem, tankesätt och relationsproblem som hänger ihop med depressionen.

Behandlingen omfattar oftast 15–20 timmar sammanlagt och kan bedrivas individuellt, i par eller i grupp.

– Tyvärr har vi väldigt få terapeuter i Sverige som är utbildade i just de metoder som är bevisat effektiva, säger Marie Åsberg.

Granskningen visar också att återfall i depression kan förebyggas genom en fortsatt, gles psykoterapeutisk kontakt i kombination med läkemedel. Det gäller särskilt om patienten inte har blivit helt återställd av den akuta behandlingen.

El-behandling

Vid svåra depressioner, som så kallad melankoli och psykotiska depressioner, är läkemedel och el-behandling (ECT, elektrokonvulsivbehandling) de metoder som har visats vara mest effektiva.

Rapporten bekräftar att el-behandling ger den klart snabbaste och bästa effekten hos patienter som lider av svåra depressioner med hög självmordsrisk, framträdande kroppsliga symtom som rubbad dygnsrytm, mat- och dryckvägran och viktnedgång, eller med inslag av vanföreställningar. Nio av tio patienter med sådana tillstånd blir återställda av ECT. Metoden är säker men risken för återfall är hög. Därför ska el-behandlingen följas av läkemedel, även om det är oklart vilka preparat som ger det bästa skyddet.

För personer som har återkommande depressioner så ofta som vartannat år, eller som har särskilt svåra depressiva perioder, har långtidsbehandling med läkemedel visats minska risken för återfall betydligt.

Ljus och placebo

Så kallad ljusterapi, det vill säga behandling med starkt ljus, används på många håll vid vissa depressiva tillstånd som kommer under den mörka årstiden. Men ljusbehandling av årstidsbunden depression har inte visats vara bättre än placebo.

– Till och med vinterns svaga sol ger oss starkare ljus än ljusterapi, kommenterar Marie Åsberg.

Naturläkemedlet johannesört har en vetenskapligt visad effekt mot kortvarig och lindrig depression. Men johannesört stör effekten av många vanliga och viktiga läkemedel, bland annat preventivmedel, medel vid transplantationsbehandling, blodförtunnande medel och blodfettssänkare.

Dessutom förstärks effekten av läkemedel som påverkar serotoninsystemet, till exempel SSRI-preparat och litium, vilket kan utlösa ett så kallat serotonergt syndrom som kan vara livshotande.

Långtidseffekten av johannesört har inte studerats.

Unga och gamla

Hos barn är depression ganska ovanligt. Under tonåren drabbas betydligt fler, särskilt flickor.

Hos barn och ungdomar är symtomen ofta mer präglade av utagerande beteende, ökat sömnbehov och försämrade skolprestationer. Samtidigt är sådana problem ganska ospecifika och räcker inte för att ställa diagnosen depression.

Läkemedlet fluoxetin har visats ge effekt på kort sikt men är inte godkänt för dessa åldersgrupper, och kontrollerade långtidsstudier saknas helt. Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi har ett måttligt vetenskapligt stöd i dessa åldrar, men långtidseffekterna är otillräckligt dokumenterade.

Hos äldre med depression är effekten av både läkemedel och psykoterapi väldokumenterad upp till 75 års ålder. Bland personer över 80 år har det knappast gjorts några undersökningar alls.

Experimentella

Det är inte bara etablerade metoder som har granskats av SBU. Rapporten beskriver också två experimentella metoder som har prövats vid depression: transkraniell magnetstimulering och vagusnervsstimulering.

Resultaten är motstridiga, långsiktiga biverkningar är ofullständigt kända och slutsatsen blir att ingen av metoderna har tillräckligt vetenskapligt stöd för att börja användas i rutinsjukvård.

Bipolär sjukdom

Kunskapen om effektiv behandling av bipolär sjukdom (tidigare kallad manodepressiv sjukdom) är bristfällig.

– Många patienter med bipolär sjukdom behandlas till exempel med flera läkemedel samtidigt, trots att kombinationen aldrig har värderats i kontrollerade studier, säger Marie Åsberg.

Litium är det bäst dokumenterade preparatet – både mot pågående depressiva och maniska episoder och som förebyggande behandling.

Dessutom har några läkemedel som ursprungligen användes mot epilepsi också visats motverka både mani och depression. Däremot är deras förebyggande effekt sämre dokumenterad.

Detsamma gäller den förebyggande verkan av flera antipsykotiska läkemedel som har effekt mot akut mani.

Kostnad för effekt

När det gäller kostnadseffektiviteten hos psykoterapi jämfört med läkemedel är inga studier tillräckligt bra för att ligga till grund för några slutsatser.

Jämförelser av kostnadseffektiviteten hos olika läkemedel är vanliga, särskilt studier där nyare läkemedel jämförs med äldre och oftare billigare medel.

SBU:s kritiska granskning av beräkningarna talar för att äldre och nyare antidepressiva preparat skiljer sig obetydligt vad gäller de totala kostnaderna. Observationsdata och forskning om livskvalitet pekar dock på att de nyare preparaten kan ha fördelar.

Ett av huvudbudskapen i SBU:s rapport är att behandlingsförsök som inte ger full effekt för patienten inom rimlig tid måste omprövas. I de allra flesta fall finns det goda möjligheter att hitta en behandling som, rätt använd, hjälper patienten att bli helt bra igen.

Fakta om depression

• Depression är en av huvudorsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga.
• 4–10 procent i ett tvärsnitt av befolkningen uppfyller kriterierna för depression. Sjukdomen är ungefär dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män. De flesta som drabbas får ytterligare minst en depression senare i livet.
• Lätta och måttliga depressioner har blivit vanligare under de senaste 50 åren och uppträder tidigare i livet. Risken att drabbas av depression någon gång i livet varierar i olika undersökningar från Europa, Nordamerika och Australien. Bland kvinnor riskerar 5–25 procent och bland män 3–10 procent att drabbas.

Länk till Rapporten Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt

En populärt formulerad skrift som bygger på rapporten och som riktar sig till patienter och anhöriga kommer att ges ut av SBU i samarbete med Apoteket AB under 2004.

Läkemedelsverket har genomfört en workshop om depression på grundval av SBU:s systematiska litteraturöversikt. Verkets rekommendationer kommer att publiceras under sommaren 2004.

Svensk Förening för Allmänmedicin, SFAM, skriver ett studiematerial om depression baserat på SBU-rapporten. En självgranskning bland allmänläkare rörande depressionsbehandling, en så kallad audit, planeras av Familjemedicinska institutet, Fammi, under hösten 2004. Självgranskningen ska bygga på SBU:s rapport och är webbaserad.