Diagnostik av förstämningssyndrom

Daniel är redan vid 27 års ålder VD och delägare i ett litet företag. Han är van vid att arbeta hårt och på oregelbundna arbetstider. Men den senaste tiden har han inte kunnat sova. Och då har det blivit svårare att orka med det hårda tempot. Daniel upplever att han inte har samma kapacitet som förut, och nu söker han dig. Han är rädd för hur det ska gå, han ser ingen utväg.

– Jag har ju ansvar för mina kollegor och för företaget. Jag kan inte vara borta, men just nu klarar jag inte att arbeta heller. Jag glömmer och tappar bort saker. Jag är rädd att jag är utbränd, jag känner igen mig i alla symptom.

Det visar sig att Daniel sedan längre tid har ländryggsmärta och på senare tid har han även haft besvärande hjärtklappning, tryck i bröstet, illamående och yrsel.

– Det måste vara något kroppsligt fel, jag har nog kört slut på kroppen. Det går ju inte heller att gå på möten som VD och sedan flippa ur och behöva springa ut på grund av illamående och yrsel. Jag kan inte fokusera på jobbet när jag inte kan lita på kroppen.

Daniel ser välvårdad ut, somatiskt status ua, liksom lab med thyreoideaprover etc. Psykiskt ger han god kontakt, han är orolig och frustrerad men adekvat, objektivt neutral grundstämning och kan formulera sig.

Vad gör du?

1. Bedömer som umattningsreaktion, det är klart att det inte är nyttigt att arbeta så där mycket. Varför har han så höga krav på sig? Hur var barndomen? Hur har han det i övrigt i livet? Börjar med att sjukskriva, han måste ju vila. Gå vidare
2. De somatiska symptomen låter oroande, det kan ju vara något fel på hjärtat eller magen eller kanske yrselutredning? Bäst att göra det först, jag får ju inte missa något och vi måste ta reda på vad det är som orsakar besvären. Gå vidare
3. Oklar diagnos, eftersom orienterande lab och somatiskt status är ua är det dags att vässa den psykiatriska diagnostiken. Jag planerar redan första besöket ett återbesök och gör MINI.06. Gå vidare

Elsa är en gift kvinna. Hon bor med maken och har en son som bor i geografisk närhet. En andra son avled vid 14 års ålder i leukemi. Maken har opererat båda höfterna och har viss hemhjälp.

Hon söker dig på grund av sömnstörning, hon har inga svårigheter att somna men vaknar efter 1 eller 2 timmars sömn och kan sedan inte somna om. Dagtid är hon aktiv, sköter hemmet och hjälper maken.

Status: somatiskt utan anmärkning. Har tablettbehandlad hypertoni. Psykiskt ger hon ett lite oroligt intryck men i övrigt god kontakt. Svarar adekvat på frågor. Neutralt stämningsläge. Orienterad till tid, rum och person. Elsa har tidigare i livet haft depression.

Vad gör du?

1. Du bedömer att Elsa har en tillfällig sömnstörning på grund av stress i livet med sjuklig make. Du tar blodprover inkl thyreoidea, blodstatus som allmän screening. Du sätter in zopiklon som sömnmedicinering och ni kommer överens om ett datum för uppföljande återbesök. Gå vidare
2. Patienten har tidigare i livet haft depression och medicinerat med mianserin, men slutat på grund av oro för biverkningar. Du bedömer att hon har en depression med sömnstörning och oro som huvudsymptom. Du tar blodprover inklusive thyreoidea, blodstatus som allmän screening Du sätter in mirtazapin som även är sömnstödjande och ni kommer överens om ett uppföljande återbesök en vecka senare. Gå vidare
3. Du misstänker att Elsa har en depression och inleder behandling med mirtazapin. Du tar även blodprover inkl thyreoidea, blodstatus som allmän screening. Ni kommer överens om datum för fördjupad psykiatrisk diagnostik en vecka senare. Gå vidare

Alex är ensamstående och kommer ursprungligen från Balkan. Han söker akut på vårdcentralen på grund av sömnsvårigheter och oro. Han berättar att han har svårt att sova sedan länge. Han ligger och grubblar och har svårt att komma till ro. Han vill få något att sova på då han har svårt att sköta sitt arbete som förman på ett serviceföretag. Han vill ogärna prata om sin situation då han tycker att prat gör att han mår sämre. Han får prova en insomningstablett till natten och går hem med recept på 30 tabletter.

Efter tre månader återkommer Alex på ett halvakut besök på grund av fortsatta sömnsvårigheter. Han har somnat med hjälp av tabletterna, men vaknar efter några timmar och kan inte somna om. Han har fått allt svårare att klara arbetet och brusar lätt upp. Han har fått allt sämre aptit. Han röker och dricker kaffe istället. Alex tycker att han fått svårare att andas framför allt under nätterna. Vi pratar om hans livssituation. Han berättar att han lämnat sitt hemland på grund av kriget. Han är frånskild sen 10 år och att han har två barn som bor tillsammans med deras mor i ett annat land i Europa. Han har ingen kontakt med sina barn eller före detta hustru. Han saknar sina barn men har ingen aktuell adress till dem.

Alex genomför HADS-skattning som visar 20 poäng för depression och 18 för ångest. Han förnekar suicidtankar eller planer men tillstår livsleda. I status noteras nedsatt mimik, något ovårdat yttre och viss svarslatens. Han vill ogärna ha någon samtalskontakt med kurator, men kan tänka sig att fortsätta sin kontakt med dig.

Vilken diagnos är sannolik och vilka åtgärder vidtar du?

1. Du bedömer att Alex sannolikt har problem som han inte riktigt vill tala om och att han drabbats av en stressreaktion. Du föreslår symtomlindring med tablett Atarax vid behov. Telefonkontakt efter 1 vecka för uppföljning och sjukskrivning fram till återbesöket om 4 veckor. Gå vidare
2. Du överväger att Alex’ problem beror på missbruk av alkohol. Du föreslår Theralendroppar vid behov och T. Oralovite dagligen. Telefonkontakt efter 1 vecka för uppföljning och återbesök om 4 veckor. Du avstår från sjukskrivning. Gå vidare
3. Du bedömer att Alex har sådana problem hemma och på arbetet att han drabbats av depression med starkt ångestinslag. Du skriver ut Citalopram med successiv upptrappning av dosen och tablett Atarax mot ångest. Du sjukskriver Alex 4 veckor fram till återbesöket om 4 veckor. Ni kommer överens om telefonkontakt efter 1 vecka för uppföljning av behandlingen. Gå vidare

Karin kom med sin 2-månaders flicka till vårdcentralen, remitterad från BVC-sjuksköterskan som var orolig. Screening med EPDS hade visat 22/30 poäng.

Karin gjorde ett lite jagat intryck, stressad efter morgonens bestyr med att bädda, diska och få iväg de andra två barnen till dagis.

– Jag blir så snabbt irriterad. Speciellt på 2-åringen som ska trotsa hela tiden.

Det visade sig alltså att Karin hade tre ganska små barn. Efterlängtade barn som kommit tätt ganska sent i livet. Därför skämdes Karin och hade skuldkänslor när hon nu knappt orkade med barnen, utan var irriterad hela tiden. Hon var rädd för att tappa kontrollen. Karin berättade ganska snabbt att det egentligen skulle varit fyra barn, men att hon hade fått ett dödfött barn för några år sedan. Då hade hon hamnat i en mycket svår krisreaktion, hon hade varit i det närmaste okontaktbar och bedömts som psykotisk.
Därför var hon också nu så rädd för att hamna där igen. Hon kände inte igen sig själv.

Statusmässigt somatiskt ua, psykiskt god, men lite avvaktande kontakt, inga psykostecken, orolig och nära till gråten, men fin kontakt med barnet. Du bedömer inte att det föreligger någon fara för barnen.

Förutom att förstås göra ett ordentligt status och ta lab-prover som Hb, thyreoidea etc, vad gör du nu?

1. Bedömer som reaktion på stress – vem är inte trött och irriterad med tre små barn?? Lugnande besked och erbjuder samtalskontakt och kanske sjukskrivning så att mannen kan vara hemma mer och avlasta. Återbesök. Gå vidare
2. Bedömer som misstänkt postpartum-depression. Med tanke på EPDS från BVC, som med 22/30, tydande på depression. Sätter in antidepressiv behandling med SSRI, sjukskriver så att mannen kan avlasta. Erbjuder remiss till psykiatri för vidare bedömning. Återbesök. Gå vidare
3. Bedömer som misstänkt recidiverande depression. Avvaktar med behandling. Sätter upp snart återbesök och planerar för vidare diagnostik med MINI.06. Gå vidare