Behandling av depression – Frågor och svar

En person av fem drabbas någon gång i livet av depression. Det finns goda möjligheter till behandling.

SBU har tagit fram en enkel broschyr om depressionsbehandling. Skriften riktar sig till patienter och deras närstående, och svarar på vanliga frågor om olika behandlingsmetoder. Innehållet bygger på den vetenskapliga SBU-rapporten "Behandling av depressions­sjukdomar. En systematisk litteraturöversikt" (2004). Rapporten, som omfattar tre böcker, kan beställas från SBU. Hela rapporten finns också gratis på www.sbu.se (se ovanstående länk).

Texten har skrivits av journalisten Katti Björklund och redaktör är Ragnar Levi. Medicinskt sakkunniga SBU: Dr Sten Thelander, Prof Lisa Ekselius, Prof Nina Rehnqvist.

Inledning

Den här broschyren är tänkt för dig som har eller har haft en depression, och dig som har en nära anhörig med depression. Här finner du svar på några av de vanligaste frågorna om hur depression behandlas. Ett av de viktigaste budskapen är: Det finns bra behandling!

Texten utgår från en vetenskaplig rapport, utgiven år 2004, som har sammanställts av den statliga myndigheten SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Rapporten är en bred genomgång av vad forskningen om depressionsbehandling visar i dag.

För att SBU ska ta fasta på forskningsresultat om en behandlingsmetod krävs till exempel att det finns en jämförelsegrupp, alltså en grupp patienter som inte får den behandling som man vill studera. Studier som saknar en sådan jämförelsegrupp ger ofta osäkra resultat och har inte tagits med i SBU:s rapport. Skälet är att de slutsatser som SBU drar ska vara så säkra som möjligt.

Därför har också en hel del metoder, till exempel akupunktur och homeopatisk medicin, utelämnats – ingen har gjort studier som säkert visar vilken nytta de behandlingarna gör. Psykoanalys eller långvarig psykodynamisk terapi har inte heller studerats på ett sätt som säkert visar nyttan för patienterna, enligt SBU:s granskning.

SBU har graderat behandlingsmetoderna efter hur många välgjorda studier det finns som entydigt visar att en behandlingsmetod gör nytta.

Nivå ett innebär att det finns starka bevis, eller starkt stöd, för att metoden gör nytta. Nivå två innebär inte fullt så starka bevis, eller måttligt stöd. Vid nivå tre finns vissa bevis, eller visst stöd. Vid nivå fyra finns det inga bevis, det saknas stöd för att metoden gör nytta. Observera att brist på bevis inte behöver innebära att en metod inte är effektiv – det kan också vara så att det saknas forskning som kan visa det.

Korta fakta

• Det finns hjälp! Många behandlingsmetoder ger goda resultat om de används på rätt sätt.
• Att få kontakt med en behandlare – och få berätta hur man mår för någon som lyssnar – är viktigt vid depression.
• Du som är anhörig kan ofta göra en viktig insats genom att hjälpa den deprimerade till behandling. Tankar på självmord är inte ovanliga och då är det särskilt viktigt att snabbt komma till läkare.
• Om depressionen inte är svår, kan psykoterapi hjälpa minst lika bra som antidepressiva läkemedel. Inget enskilt preparat har visats hjälpa bättre än något annat. Däremot skiljer de sig åt vad gäller typen av biverkningar och hur medlen ska doseras.
• Bland psykoterapimetoderna är det beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa som man har forskat mest om och som det finns bäst bevis för.
• Vid svår depression är antidepressiva läkemedel mer effektiva än psykoterapi. Även el-behandling, som används vid svår depression, bipolär sjukdom eller när andra behandlingar inte har hjälpt, har starkt vetenskapligt stöd.
• Vid läkemedelsbehandling kan det hända att man behöver söka läkare igen för att medicinen inte har hjälpt helt och hållet eller för att man har besvär med biverkningar. Det gäller då att inte ge upp – det finns andra behandlingar som kan hjälpa.
• Den som har blivit helt återställd av en läkemedelsbehandling ska fortsätta minst sex månader, ofta upp till ett år. Man ska alltså inte sluta med antidepressiv medicin så fort man känner sig bättre, och man ska inte heller sluta tvärt.
• Efter det att depressionen har släppt kan det ibland vara bra att ha en fortsatt gles kontakt med en psykoterapeut. Det kan minska risken att bli deprimerad igen, särskilt om man inte har blivit helt bra av sin behandling.

Om depression

1. Vad är depression?

Sorgsenhet, ångest, överdriven självkritik, håglöshet, sömnsvårigheter och koncentrationssvårigheter – allt detta kan vara symtom på depression. Men det kan också vara helt naturliga reaktioner på att något besvärligt eller sorgligt har hänt i ens liv. Dödsfall, separationer, olika sjukdomar och konflikter kan ge precis samma symtom.

Någon klar gräns mellan depression och vanlig nedstämdhet finns faktiskt inte. För att diagnosen depression ska ställas krävs en kombination av flera symtom, bland andra de nyss nämnda. Det krävs också att besvären är varaktiga och så kraftiga att man har svårt att fungera i vardagen. Om besvären inte går över, är det klokt att söka läkare för att reda ut om det rör sig om en depression som behöver behandlas.

Du som är anhörig

Du som är anhörig kan vara den som först upptäcker depressionen. Om någon har varit nedstämd under en längre tid och har förlorat intresset för sådant som tidigare varit viktigt, kan det vara tecken på depression.

2. Är det vanligt med depression?

Ja, depression är mycket vanligt. Den som har en depression är alltså inte ensam om det. Ungefär en femtedel av alla människor i västvärlden kommer någon gång att bli deprimerade, fler kvinnor än män. Dessutom ökar depressionerna, framför allt bland yngre.

Den här statistiken gäller depression. Tillstånd av nedstämdhet, som medicinskt sett inte räknas som depression, är förstås ännu vanligare. Människor som aldrig har upplevt perioder av nedstämdhet är mycket sällsynta.

Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är depression den fjärde vanligaste orsaken till allvarlig ohälsa i världen, efter luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och nyföddhetssjukdomar.

3. Finns det olika slags depression?

Genom åren har sjukvården använt skilda benämningar på olika depressiva tillstånd – även om man inte har kunnat dra några riktigt tydliga gränser mellan dem. Man vet också att depressioner kan ha olika svårighetsgrad. Men inte heller här finns det några skarpa gränser, till exempel mellan vanlig nedstämdhet och depression.

Egentlig depression är den vanligaste formen av depression. Den kan antingen vara lindrig, måttlig eller svår. Den lindriga varianten förekommer allra mest. Det kan vara mycket svårt att avgöra om en depression är lindrig, måttlig eller svår och för att få en riktig bedömning bör man vända sig till vården. Svårighetsgraden avgörs av hur mycket depressionen påverkar ens vanliga liv. Några tumregler i bedömningen är:

Vid lindrig egentlig depression kan man trots svårigheter fortfarande utföra vardagssysslor, som att arbeta.

Vid måttlig egentlig depression kan man inte sköta vardagslivet.

Vid svår egentlig depression kan symtomen vara så svåra att man inte ens bryr sig om grundläggande behov som att äta och dricka. Starka självmordstankar är då vanliga.

Dystymi liknar den lindriga egentliga depressionen, men är mildare. Ibland kallas dystymi för sjukligt svårmod. För att få diagnosen dystymi ska tillståndet ha varat i minst två år.

Bipolär sjukdom, också kallad manodepressiv sjukdom, innebär att stämningsläget växlar mellan mani och depression. Mani kan beskrivas som motpolen till depression – en manisk person är mycket energisk och upprymd, ofta febrilt aktiv, och saknar omdöme och självkritik.

Ett fackuttryck som används ibland är recidiverande depression, som innebär att man efter att ha tillfrisknat får tillbaka en depression, en eller flera gånger.

4. Vad är det för skillnad mellan utbrändhet och depression?

Att känna sig sjuk på grund av påfrestningar i arbetet eller vardagslivet har blivit allt vanligare. Sedan 1997 har sjukskrivningarna för psykisk ohälsa ökat kraftigt i Sverige. Många av de sjukskrivna har en depression som kan ha utlösts av det som vi i vardagslag kallar stress. Det kallas utmattnings­depression, eller egentlig depression med utmattningssyndrom. Ordet utbrändhet används inte i medicinska sammanhang.

Om tillståndet bara har vissa av de typiska kännetecknen för egentlig depression, kallas det enbart utmattningssyndrom. Vid utmattningssyndrom är olika tecken på stress framträdande, som hjärtklappning, yrsel och huvudvärk.

5. Kan depressioner sätta sig i kroppen?

Många deprimerade upplever starka kroppsliga symtom, särskilt de personer som har en svårare depression. En del känner smärtor eller ett starkt tryck över bröstet, som kan få dem att undra om det är något problem med hjärtat. Det är aldrig fel att söka hjälp eller fråga läkare om råd, men ofta beror besvären på ångest. Hjärtinfarkt och kärlkramp i bröstet är ovanligt före 45 års ålder. Ångest är mycket vanligt vid depressioner och kan ta sig många uttryck. Sådana besvär går över när depressionen ger med sig.

Somliga deprimerade kan också få det svårare än vanligt med koncentration och minne just under sjukdomstiden. Kroppsliga symtom som magsmärtor, förstoppning eller annan värk, kan också förekomma men brukar försvinna samtidigt som depressionen.

6. Är depression farligt?

Att gå länge med en obehandlad depression, som inte går över av sig själv, kan faktiskt vara farligt. Blir man så deprimerad att man låter bli att äta eller dricka, riskerar man sitt liv. Andra sjukdomar, som hjärtsjukdom eller diabetes, som kräver regelbundna vanor och medicinering, blir sämre om man samtidigt är deprimerad.

Men det allra farligaste är om depressionen blir djupare och leder till självmordstankar. Tankar på självmord är mycket vanligt vid depression – och ska tas på största allvar. Den som har sådana funderingar måste genast få hjälp.

Du som är anhörig

Om du har en person i din närhet som verkar tänka på självmord, ska du hjälpa honom eller henne att komma till läkare så snart som möjligt.

Det finns hjälp

7. Behöver jag söka läkarhjälp?

Ja, om du är deprimerad behöver du läkarhjälp – dels för att ta reda på om du verkligen har en depression, dels för att få veta vilken behandling som skulle kunna hjälpa dig. Det kan också vara något i din livssituation som behöver förändras.

8. Går depressionen inte över av sig själv?

Jo, de flesta lindriga och måttliga depressioner går faktiskt över även utan behandling. Men det tar tid, ibland upp till ett år eller mer. Behandlingen gör att man slipper dras med besvären under den tiden – något som kan vara en stor lättnad även vid en lindrig depression, både för den sjuke själv och för de närmaste.

Behandling minskar också risken att tillståndet förvärras och blir långvarigt. I vissa fall är det helt nödvändigt med behandling för att depressionen ska ge med sig.

Du som är anhörig

Du som är anhörig kan ofta göra en viktig insats genom att hjälpa den deprimerade till behandling.

9. Kan jag bli helt bra igen?

Ja, det finns behandling som hjälper och som gör att du kan fungera som vanligt igen, i socialt umgänge och i arbetslivet.

Om du inte har blivit helt bra av den behandling som du har fått, kan du behöva byta – antingen från ett läkemedel till ett annat, eller från en behandlingsmetod till en annan. I fråga om läkemedel är det viktigt att inte sluta direkt när man har blivit besvärsfri utan fortsätta ytterligare minst ett halvår till.

10. Vilka behandlingar finns?

Det finns ganska många behandlingsmetoder mot depression. Den här broschyren beskriver de metoder som SBU har granskat, och som bygger på bästa möjliga vetenskapliga kunskap. Det finns fler metoder, men nyttan och riskerna med dem har inte undersökts tillräckligt väl. De bäst studerade behandlingsformerna är läkemedel och psykoterapi.

11. Vilket är bäst, medicin eller psykoterapi?

Sedan länge pågår en diskussion om hur psykisk ohälsa ska behandlas – med läkemedel eller psykoterapi. När det gäller depressionsbehandling visar forskningen att båda kan vara verksamma. Vilken metod som är bäst beror bland annat på vilken typ av depression det handlar om och hur svår den är.

Om du har en svår egentlig depression är det mer sannolikt att du får hjälp av läkemedel än av psykoterapi. Detsamma gäller för dystymi.

Om du däremot har en lindrig eller måttlig egentlig depression, ger båda behandlingsmetoderna god hjälp. Forskningen ger starkt stöd för att flera slags psykoterapier då ger minst lika god effekt som antidepressiva läkemedel. Valet handlar mer om vilken sorts behandling du själv föredrar och som finns tillgänglig. Observera att inte alla former av psykoterapi har visats göra nytta.

Ju lindrigare en depression är, desto mindre är skillnaden i effekt mellan olika behandlingsformer. Vid lindriga egentliga depressioner kan stödsamtal vara tillräckligt som behandling. Vid sådana tillstånd är effekten av läkemedel inte klart större än effekten av placebo (”sockerpiller”).

Deprimerade patienter som i forskningsstudier får placebo, får också samtala med läkare om sina problem. Att få kontakt med en behandlare, och få berätta hur man mår för någon som lyssnar, är viktigt vid depression.

Vare sig du får läkemedel eller annan behandling mot depression ska du alltså ha en återkommande kontakt med den som behandlar dig. Uppföljningsträffar och samtal har betydelse för tillfrisknandet.

Det är också viktigt för behandlingens resultat att ha tilltro till den och medverka aktivt till sitt tillfrisknande.

Läkemedel

12. Ska jag undvika läkemedel?

Nej, det finns ingen anledning att av princip undvika läkemedel. De mediciner som används i dag ger god hjälp, särskilt vid svårare depressioner. Ju svårare tillståndet är, desto mer nytta gör läkemedlen. Även personer med dystymi har större nytta av läkemedel än av psykoterapi.

13. Är vissa läkemedel bättre än andra?

Det finns starkt stöd för att effekten av olika antidepressiva läkemedel inte skiljer sig åt vid behandling av lindriga och måttliga egentliga depressioner. Vid svårare depressioner har vissa äldre, så kallade tricykliska läkemedel, visats vara något effektivare.

Eftersom det skiljer i biverkningar mellan olika mediciner, kan det finnas skäl att välja ett visst läkemedel. Ett annat skäl kan vara att man vill dosera medicinen på ett visst sätt.

De vanligaste läkemedlen mot depression

Alla antidepressiva läkemedel påverkar en eller flera signalsubstanser i hjärnan. Det handlar framför allt om signalsubstanserna serotonin och noradrenalin. Vissa läkemedel påverkar båda, medan andra har effekt på bara den ena.

SSRI (Selektiva serotoninåterupptagshämmare)
På 1990-talet började man använda SSRI-medlen i Sverige. Det första medlet, fluoxetin, kallades i USA Prozac, och fick i Sverige heta Fontex®. Andra vanliga SSRI-läkemedel är citalopram (Cipramil®), paroxetin (Seroxat®) och sertralin (Zoloft®). De här läkemedlen ökar tillgängligheten av signalsubstansen serotonin utan att direkt påverka de andra signalsubstanserna.

Tricykliska läkemedel
Hit hör de äldsta grupperna av antidepressiva läkemedel, till exempel imipramin (Tofranil®), klomipramin (Anafranil®) och amitriptylin (Tryptizol®). Trots att de har använts sedan 1950-talet vet man inte exakt hur de fungerar, mer än att de påverkar dels kroppens signalsystem med serotonin och noradrenalin, dels andra signalsystem som har betydelse för vissa biverkningar. För vissa patienter med svårare depression är de här medicinerna den bästa behandlingen.

Övriga antidepressiva
Här finns läkemedel som påverkar både serotonin- och noradrenalin­systemen, till exempel mirtazepin (Remeron®) och venlafaxin (Efexor®), samt reboxetin (Edronax®), som bara påverkar noradrenalin­systemet. De här läkemedlen kallas ofta för nyare antidepressiva.

Litium
Litium är ett grundämne. Man vet inte riktigt hur det verkar, men det har visat sig att när behandling med antidepressiva läkemedel inte räcker, kan man få behandlingen att fungera genom att lägga till litium. Vid bipolär (manodepressiv) sjukdom finns starkt stöd för att litium, använt som ensamt läkemedel, är den behandling som har bäst resultat.

14. Ger medicinerna biverkningar?

Alla mediciner kan ge biverkningar. Men det betyder inte att alla som tar läkemedel får biverkningar.

När kroppen ska vänja sig vid ett nytt läkemedel är biverkningar särskilt vanliga men de försvinner oftast efter en kortare tid. Somliga kan alltså må lite sämre en kort period i början, eftersom det är vanligt med biverkningar när man börjar ta medicinen. För att minska risken för biverkningar kan det vara bra att läkaren i början ordinerar läkemedlet i en låg dos som ökas gradvis efter hand. Det gäller främst de tricykliska anti-depressiva läkemedlen.

När SSRI-preparaten först började användas, trodde många att de inte hade några biverkningar alls. Nu vet man att det inte stämmer. Men SSRI-preparaten ger sannolikt lindrigare bieffekter än de äldre medicinerna, och framför allt av annan typ. Idag väljs ofta SSRI-medel framför de äldre preparaten, särskilt om depressionen inte är svår.

Medan de tricykliska medlen ofta orsakar muntorrhet och ibland yrsel, trötthet, förstoppning och viktuppgång, ger SSRI-preparaten oftare illamående, diarré och huvudvärk. Sexuella problem är vanliga vid behandling med SSRI-medel liksom med det nyare preparatet venlafaxin men förekommer också vid behandling med tricykliska antidepressiva. Biverkningarna försvinner när behandlingen är avslutad.

Skillnaderna mellan SSRI och de nyare preparaten vad gäller effekter och biverkningar är inte säkert klarlagda ännu.

15. Kan jag bli beroende av medicinen?

Nej, antidepressiva läkemedel skapar inte beroende. Däremot är vissa lugnande medel, som också används i psykiatrisk sjukvård, beroende­framkallande. Då känner man ett sug efter medicinen, och kan med tiden behöva öka dosen för att behålla effekten. Men inget tyder på att det skulle vara så med antidepressiva läkemedel.

Däremot vet man att många känner obehag om de slutar tvärt med antidepressiva läkemedel. Det kallas utsättningssymtom, och påminner om de ökade besvär som en del får när de börjar med medicinen. Utsättnings­symtomen beror på att kroppen har vant sig vid läkemedlet. Sådana besvär kan undvikas genom att dosen gradvis trappas ner när behandlingen ska avslutas, precis som den gradvis trappades upp när behandlingen påbörjades.

För att slippa onödigt obehag under pågående behandling är det viktigt att ta medicinen regelbundet varje dag och inte hoppa över vissa dagar.

16. Hur lång tid tar det innan jag blir bra?

Du blir inte bra omedelbart. Det gäller att ha tålamod och vara beredd på att det ofta tar några veckor innan man märker en klar effekt.

Att bli helt och hållet fri från sina besvär kan kräva flera månaders behandling, ofta mer.

Du som är anhörig

Det kan vara bra att veta att den som är deprimerad och som får läkemedelsbehandling kan må lite sämre i början av behandlingen. Det är viktigt att inte hoppa över tabletter, och att aldrig sluta tvärt med medicineringen.

17. Kan jag sluta att ta medicinen när jag känner mig bättre?

Nej, slutar du ta medicinen så fort du känner en förbättring är risken mycket stor att du snart mår lika dåligt som före behandlingen. Det är tvärtom mycket viktigt att du inte slutar med medicinen ens när du blivit helt bra, utan fortsätter minst sex månader, ofta upp till ett år. En obehandlad egentlig depression kan bestå upp till ett år, och medicineringen bör pågå lika länge som den obehandlade depressionen skulle ha gjort.

18. Kan jag bli deprimerad igen efter avslutad behandling?

Ja, hälften av alla som en gång har varit deprimerade drabbas tyvärr igen. Risken är större för den som har haft en svår depression än för den som haft en lindrig.

Ibland kan det vara bra att ha en fortsatt gles kontakt med en psykoterapeut. Det kan minska risken att bli deprimerad igen, särskilt för dem som inte har blivit helt återställda av sin behandling.

Vid tätt återkommande eller särskilt svåra depressioner minskar risken för återfall om man fortsätter med läkemedelsbehandlingen i flera år.

19. Behövs inte psykoterapi vid läkemedelsbehandling?

Vid all depressionsbehandling, med eller utan läkemedel, är samarbetet med behandlaren avgörande för resultatet. Det är alltså viktigt att få kontakt med någon som du känner förtroende för och som lyssnar.

En läkare som skriver ut antidepressiv medicin ska göra det i samråd med patienten och ska alltid föreslå återbesök för att följa upp behandlingen. Ingen patient ska ta en medicin under längre tid utan att läkare följer upp att behandlingen verkligen gör nytta.

Däremot finns det inte stöd i forskningen för att det skulle vara klart bättre att få professionell psykoterapi och medicin samtidigt. Undantaget är vissa svårt deprimerade, som kan ha nytta av att lägga psykoterapi till medicinbehandlingen.

20. Vad händer om medicinen inte hjälper?

Det är inte ovanligt att det första preparat som man provar inte fungerar, och att man därför behöver byta till ett annat. Det kan också bli aktuellt att byta till en annan behandling än läkemedel. En del som börjar med läkemedel eller psykoterapi blir inte bättre av det, men kan bli hjälpta av att byta till den andra typen av behandling. Vid svårare depression kan det bli aktuellt med el-behandling eller med ett tillägg av litium. Om den först prövade behandlingen inte ger resultat är det alltså inget att bli orolig för, även om det kan vara besvärligt och tålamodsprövande.

21. Vilka läkemedel hjälper vid bipolär sjukdom?

Litium ger god hjälp åt många patienter, framför allt vid behandling av mani men även under depressiva perioder och som förebyggande behandling. Men en hel del blir inte hjälpta av litium. Därför används också läkemedel mot psykoser och epilepsi. De har effekt både vid maniska och depressiva perioder, men deras förebyggande verkan har svagare vetenskapligt stöd.

Psykoterapi

22. Kan man verkligen bli frisk av enbart psykoterapi?

Ja, vid vissa depressionstyper. Vid psykoterapi är patientens egen medverkan avgörande för resultatet. Det finns starkt stöd för att patienter med lindrig eller måttlig depression har minst lika stor chans att bli friska av psykoterapi som av läkemedelsbehandling. Det saknas forskning om enbart psykoterapi vid riktigt svåra depressioner.

23. Hjälper all sorts psykoterapi?

Nej, de former av psykoterapi som har visat sig vara effektiva har vissa saker gemensamt. De är alla kortare terapier, oftast på omkring 20 tillfällen. De inriktas på problem som har att göra med själva depressionen och patientens tillvaro här och nu. Ett huvudmål är att patienten aktiverar sig och förändrar något påtagligt i sitt liv. Det kan vara rutiner, förhållanden, tankemönster och aktiviteter. SBU har inte funnit några skillnader i bevisad effektivitet hos nedanstående terapiformer – med ett viktigt undantag. Det saknas stöd för att psykoanalys eller lång psykodynamisk psykoterapi är effektiva mot depressioner. Det behöver inte betyda att sådan terapi är verkningslös, men det saknas studier som påvisar en säker effekt.

Olika former av psykoterapi

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi handlar om att förändra negativa underliggande mönster för tankar och reaktioner. Vid depression har patienten oftast en negativ självbild, som han eller hon och terapeuten tillsammans undersöker. Terapin går ut på att patienten testar hur realistisk självbilden är, och förändrar den. Det finns starkt stöd för att metoden är effektiv vid lindriga och måttliga depressioner.

Beteendeterapi

Beteendeterapi riktar in sig på hur patienten beter sig. Patienten tränar in ett visst beteende och får uppmuntran och stöd för det. Vid depressions­behandling innebär det att träna på att aktivera sig och återuppta sysslor som man har slutat med under depressionen. Belöningen blir att man mår bättre och att självförtroendet ökar. Det finns starkt stöd för att metoden är effektiv vid lindriga och måttliga depressioner. I praktiken finns det i Sverige i dag knappast någon renodlad beteendeterapi, utan det handlar nästan alltid om kognitiv beteendeterapi, som också är effektiv.

Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi, eller KBT som den ofta förkortas, är en kombination av kognitiv terapi och beteendeterapi. Viktigt i terapin är att patienten arbetar med hemuppgifter för att ändra både tankemönster och beteende. Det finns starkt stöd för att metoden är effektiv vid lindriga och måttliga depressioner.

Interpersonell psykoterapi

Metoden har utvecklats just för att behandla depression. Interpersonell psykoterapi påminner om psykodynamisk korttidsterapi, men koncentrerar sig mer på patientens nuvarande relationer till andra människor, och på att förbättra dessa. Det finns starkt stöd för att metoden är effektiv vid lindriga och måttliga depressioner.

Psykodynamisk korttidsterapi

Psykodynamiska metoder syftar till att ge insikt om egna omedvetna föreställningar. Till skillnad från lång psykodynamisk terapi (se nedan) handlar modern psykodynamisk korttidsterapi mer om vad som händer i patientens liv just nu. Terapeuten är mer aktiv än i de ursprungliga metoderna. Det finns måttligt stöd för att den här typen av korttidsterapi är effektiv vid lindriga och måttliga depressioner.

Psykosocial rådgivning

Psykosocial rådgivning, på engelska kallad counselling, är vanlig inom primärvården i Nordamerika och Storbritannien. Personalen har genomgått en särskild utbildning som inte finns i Sverige. Våra kuratorer är den närmaste motsvarighet som vi har här. Det finns måttligt stöd för att psykosocial rådgivning är effektiv vid behandling av lindriga och måttliga depressioner i primärvård.

Lång psykodynamisk terapi

Psykoanalys och ursprungliga psykodynamiska terapimetoder bygger på antagandet att tidiga barndomsupplevelser påverkar livet för den vuxne, och att förändringar sker genom att man kommer till insikt om tidiga upplevelser och omedvetna föreställningar. Behandlingen pågår under lång tid, oftast i flera år. Det saknas stöd för att lång psykodynamisk terapi är effektiv vid depressioner.

24. Är inte det bästa att kombinera psykoterapi och läkemedel?

Nej, i de flesta fall, alltså vid lindriga och måttliga egentliga depressioner, är det inte bättre att börja med båda behandlingarna samtidigt. Men för patienter som inte blir helt bra eller som har svårare depressioner kan kombinationsbehandling vara bra.

25. Om psykoterapin inte hjälper?

Om psykoterapin inte hjälper kan det vara bra att byta behandling, till exempel till läkemedel. Det är mycket vanligt att den först påbörjade behandlingen inte fungerar. Det är individuellt vad som hjälper, och om man provar något annat är chansen stor att hitta en fungerande behandling.

Det kan också vara så att din depression är svårare än vad du och behandlaren först trodde, och att du därför behöver läkemedels-behandling.

Om en inledande behandling med psykoterapi har hjälpt delvis men inte fullt ut, kan en gles fortsatt psykoterapeutisk kontakt minska risken att bli sjuk igen, men en kombination med läkemedel kan ge bättre effekt.

26. Hjälper psykoterapi vid svåra depressioner?

Det saknas forskning om hur enbart psykoterapi fungerar för svårt deprimerade patienter. Vid en del svåra depressioner har patienterna nytta av kombinationen psykoterapi och läkemedel. Vid riktigt svåra depressioner är läkemedel och el-behandling de metoder som ger bäst resultat.

Vid bipolär sjukdom anses ett tillägg av psykoterapi sannolikt hjälpa till att förebygga nya sjukdomsperioder.

El-behandling

27. Vad är el-behandling?

El-behandling, eller elektrokonvulsiv behandling (förkortas ofta ECT), används vid svåra depressioner, bipolär sjukdom eller när patienten inte har blivit bättre av andra behandlingar som man provat.

Många som har en svår egentlig depression blir symtomfria av el-behandling, även patienter som har provat annan behandling tidigare utan resultat.

Effekten kommer snabbare och är större än vid läkemedelsbehandling, men den varar inte så länge. Därför kan man inte nöja sig med enbart el-behandlingen. Man brukar fortsätta med läkemedelsbehandling för att minska risken för återfall.

28. Är inte el-behandling farligt?

Nej, inte i dag. Många har hört talas om ”el-chocker”, som det kallades när man började med elektrisk behandling på 1930-talet. Den tidens el-behandling upplevdes ofta som mycket obehaglig, och innebar både kramper och minnesförlust.

Dagens el-behandling är annorlunda. Man använder narkos och muskelavslappande medel, och doserar elektriciteten på annat sätt än tidigare. Patienterna får inga kramper, och även om minnesstörningar fortfarande är vanliga är de nästan alltid övergående.

SBU:s rapport visar att det finns starkt stöd för att dagens el-behandling är en effektiv och säker metod vid svår egentlig depression, med snabbare och större effekt än läkemedelsbehandling.

Så går det till

Vid el-behandling placeras ett slags plattor med tejp på, elektroder, vid patientens ena eller båda tinningar. Patienten får narkos och muskel­avslappande medel, och sedan sänds en kortvarig ström genom elektroderna. På så sätt framkallas ett slags epileptiskt anfall, som motverkar depressionen. Störningar på både när- och långtidsminnet är vanligt i samband med behandlingen, men de brukar vara övergående. Oftast ger man 2 eller 3 behandlingar i veckan tills man har fått 8–10 behandlingar.

Andra metoder

29. Vilka andra metoder finns det?

Genom tiderna har människan försökt bota depression på alla tänkbara vis. Det har funnits en uppsjö av metoder, allt från åderlåtning till homeopatisk medicin. Många av metoderna saknas det tillräcklig forskning om. Därför innehåller den här broschyren inte någon information om till exempel homeopatisk medicin, eller andra metoder som inte har testats med vetenskapliga metoder. Här följer beskrivningar av de övriga metoder som har granskats av SBU.

Ljusterapi

Ljusterapi utvecklades för att behandla det som kallas årstidsbunden depression eller vinterdepression. Eftersom man vet att mängden dagsljus påverkar människors välbefinnande, borde personer som brukar bli deprimerade under den mörka årstiden kunna påverkas positivt av att få extra ljus.

Den vanligaste ljusterapin innebär en till två timmars vistelse i ett starkt upplyst rum, varje dag under ett par veckors tid. Den här behandlingen har viss effekt – men den är inte säkert större än effekten av placebo (”simulerad” behandling). Man vet alltså inte om ljuset i sig påverkar, eller om det handlar om andra positiva följder av att få behandling.

Det saknas stöd för att ljusbehandling har större effekt än placebo.

Tyvärr vet man väldigt lite om vilken inverkan en timmes daglig utomhusvistelse under vintern kan ha som behandling av årstidsbunden depression. Då får man nämligen en större ljusmängd än i ett ljusbehandlingsrum.

Johannesört

Effekten av johannesört är vetenskapligt bevisad vid kortvariga och lindriga depressioner. Biverkningarna tycks vara mildare än hos andra antidepressiva läkemedel. Men det finns ändå allvarliga risker som är viktiga att komma ihåg om man använder johannesört. Effekten av andra läkemedel, till exempel p-piller, hiv-medicin, blodfettssänkande och blodförtunnande medel, kan försvagas av johannesört. Om man använder andra antidepressiva läkemedel samtidigt med johannesört, kan man råka ut för en överstimulering som i värsta fall kan leda till så kallat serotoninergt syndrom, som är livshotande.

Man ska alltså inte tro att johannesört är riskfritt bara för att det klassas som naturläkemedel. Om du använder andra läkemedel bör du tala med en läkare innan du börjar använda preparat som innehåller johannesört.

Det finns måttligt stöd för att metoden har effekt vid kortvariga och lindriga depressioner.

Experimentella metoder

Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) är ett sätt att påverka den elektriska aktiviteten i hjärnan med en elektromagnetisk spole som placeras på patientens huvud. Man hoppas kunna ersätta den nuvarande el-behandlingen med TMS, därför att den skulle vara enklare att genomföra. Men än så länge finns det inte tillräckliga bevis för att TMS är lika effektivt som de behandlingsmetoder som redan används, och därför bör metoden enligt SBU bara användas i forskningen.

Vagusnervstimulering (VNS) är en metod som har utvecklats för svårbehandlad epilepsi. Man opererar in elektroder i nacken som ska stimulera en viss nerv, vagusnerven. Förhoppningen är att VNS ska fungera också vid svårbehandlade depressioner. Men VNS har hittills ingen säkert påvisad effekt mot depression, och metoden bör inte användas annat än i forskningssammanhang.

Ingen av dessa två experimentella metoder har tillräckligt vetenskapligt stöd för att användas i vanlig sjukvård.

Unga och gamla

30. Kan barn och ungdomar få samma behandlingar som vuxna?

Nej, än så länge finns det inga godkända läkemedel för barn och ungdomar i Sverige. I kortvariga studier har ett SSRI-preparat visats ha effekt så länge undersökningarna har pågått. Men det finns inga långtidsstudier av antidepressiv läkemedelsbehandling för barn och ungdomar. Frågan har också väckts om SSRI eventuellt ökar risken för självmordstankar och självdestruktivt beteende hos barn och ungdomar. Tills vidare är man därför mycket avvaktande när det gäller SSRI till barn och ungdomar.

När det gäller psykoterapi har kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi visats fungera bra för barn och ungdomar. Även andra psykologiska behandlingar har viss effekt. Långtidseffekterna är otillräckligt studerade. När SBU granskade forskningen på området fanns inga studier av barn och ungdomar där man hade jämfört psykoterapi med läkemedel eller effekten av att kombinera dem.

31. Kan äldre få samma behandlingar som andra vuxna?

Ett problem är att man fortfarande vet för lite om be-handling av personer över 75 år. Studier på personer äldre än 80 år saknas helt. Med dagens kunskap är svaret på frågan ja, till stor del. Men det finns viktiga undantag.

Läkemedel verkar inte lika snabbt på äldre människor. Risken för att bli sjuk igen är större än hos yngre. Det finns också skäl att undvika vissa preparat, särskilt de tricykliska, som kan påverka bland annat minnet. Eftersom äldre människor ofta har olika kroppsliga sjukdomar, måste man också noga kontrollera att de antidepressiva läkemedlen inte riskerar att försämra dessa, till exempel grön starr (glaukom), rubbningar i hjärtrytmen (arytmi) eller hjärtsvikt (hjärtinsufficiens). Dessutom är det viktigt att tänka på att de tricykliska medlen kan störa andra läkemedel.

Också för psykoterapi gäller att det tar längre tid att få effekt hos äldre än hos yngre personer.

Min egen roll och omgivningens

32. Vad kan jag göra själv?

Det allra viktigaste för att du ska bli frisk från en depression är att du dels söker hjälp, dels själv försöker medverka till ditt tillfrisknande. För just vid depressionsbehandling är patientens egen insats avgörande. Det handlar om att komma ur den passivitet som oftast hör ihop med depressionen och att komma tillbaka till vanliga rutiner. Det handlar om att aktivera sig, att hitta sådant som känns bra att göra, utan att för den skull ställa för höga krav på sig själv. Det kan vara att lyssna på musik, läsa böcker eller arbeta med något du brukar tycka om. Fysisk aktivitet i någon form, vare sig det är promenader eller mer intensiv träning, kan ha positiv inverkan på sinnesstämningen.

Men just detta, att aktivera sig själv, kan kännas oöverstigligt. Därför är det också viktigt att hitta någon att prata med. Du behöver inte dölja hur du mår för din familj eller för omgivningen – sök i stället stöd hos dem.

Men oftast behöver du mer stöd än vad dina närmaste kan ge. Läkare, psykologer och annan vårdpersonal kan förstås vara till stor hjälp. Men en stödperson måste inte vara en yrkesmänniska, även om det kan vara bra att få kontakt med en kurator, sjuksköterska eller till exempel en diakon i kyrkan. Det kan också vara en vän, släkting eller arbetskamrat. Att kunna berätta hur man mår för någon som lyssnar är viktigt.

33. Vilken roll spelar livsstilen?

Forskning pågår om vilken roll som till exempel kost och motion kan spela vid depression. För den allmänna orkens skull, men också av andra hälsoskäl, är det viktigt att sova tillräckligt mycket, äta regelbundet, undvika alkohol och ta sig tid för återhämtning efter ansträngande perioder. Frågan om livsstilens betydelse för depression kommer att bli allt viktigare eftersom depressioner ökar så snabbt, särskilt bland unga människor.

34. Jag tycker det räcker med lite vin mot oron, är det fel?

Alkohol kan vara klart olämpligt för vissa deprimerade personer. Visserligen kan alkohol delvis dämpa ångest, men det finns också en klar risk att man börjar dricka för mycket och glider in i ett missbruk, och dricker man ofta ökar ångesten i stället. Dessutom förstärker antidepressiva läkemedel ofta effekten av alkohol, vilket kan få allvarliga följder. Man ska alltså vara mycket återhållsam med alkohol när man tar antidepressiv medicin.

35. Vad kan anhöriga göra?

På den här punkten finns det inte mycket forskning som SBU har kunnat dra slutsatser av men däremot finns erfarenheter från vården. Som anhörig eller annan närstående kan man vara ett stöd, dels genom att se till att den deprimerade får professionell hjälp, dels genom att under sjukdomstiden ge psykologiskt och praktiskt stöd.

Praktiskt stöd kan till exempel innebära att man följer med till läkarbesöket. En närstående person kan många gånger ge läkaren värdefull information, men det bör ske med samtycke från den deprimerade. Praktiskt stöd kan också innebära att man hjälper den deprimerade att komma ihåg att ta sin medicin eller komma iväg till sin psykoterapi. Vid mycket djupa depressioner eller vid självmordsrisk bör man som närstående kontakta läkare.

Psykologiskt stöd kan handla om att försöka förstå hur den deprimerade mår, genom att lyssna aktivt och försöka motverka passivitet och ensamhet. Samtidigt är det viktigt att respektera att den sjuke inte orkar så mycket.

36. Vart kan jag vända mig?

För att få rätt diagnos ska du först vända dig till läkare. När det sedan gäller behandling, finns det olika vägar att gå.

Läkemedel och el-behandling är det bara läkare som kan ge.

Psykoterapeuter som är utbildade i de psykoterapimetoder som är bevisat effektiva finns det tyvärr inte så gott om – men ibland finns sådana terapeuter knutna till läkarmottagningar eller sjukhusavdelningar. Den som har råd kan själv söka upp och betala en privatpraktiserande psykoterapeut.

När det gäller stödsamtal, som också kan vara till hjälp vid depressions­behandling, finns det fler möjligheter. Kuratorer kan man hitta på vårdcentraler, sjukhusmottagningar, arbetsplatser och skolor. Kyrkorna kan ha psykoterapeuter, kuratorer, diakoner eller andra som har utbildats i samtalsmetodik, det är lite olika i olika delar av landet. Ibland har de verksamheter och självhjälpsgrupper för människor med depression eller andra psykiska besvär.

Det har också skrivits böcker om vad man själv kan göra. Flera tillverkare av läkemedel har gett ut broschyrer om självhjälp. Utveckling av självinstruerande datorprogram pågår.

Det finns patientföreningar för personer med depression. Här är några exempel på patientföreningar,webbsidor och jourtelefoner dit man kan höra av sig om man har akut behov av att få tala med någon.

Föreningen Balans har verksamhet som gäller dels personer med depression, mani eller tillstånd som växlar däremellan, dels deras anhöriga. Mer information om aktiviteter på riksnivå och regionalt finns på www.balansriks.se

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, är en intresse­organisation för patienter med alla former av psykiska besvär, inte enbart depressioner. De har lokalavdelningar över hela landet, och en avdelning för unga upp till 35 år, RUS. Se även www.rsmh.se

Suicidprevention och Efterlevandestöd, SPES, är en förening som både är till för anhöriga som förlorat någon genom självmord, och som arbetar för att förhindra självmord. Telefonjour 08-34 58 73. Se även www.spes.nu

Nationella hjälplinjen, en telefonlinje för människor i kris, är ett samarbete mellan flera patientföreningar.

Jourhavande medmänniska är en telefonjour som finansieras till största delen av Stockholms stift. Telefon 08-702 16 80. Se även www.jourhavande-medmanniska.com

BUP, Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm, har en webbplats där barn och ungdomar kan ställa frågor som besvaras av psykologer, www.bup.nu