Patientavgifter och vårdutnyttjande inom akutvård

Publikationstyp: SBU:s upplysningstjänst Rapport ut202413Publicerad: 21 augusti 2024

Fråga och sammanfattning

För att påverka nivån av patientflöden inom akutvården används flera olika insatser. Den avgift som patienter betalar vid besök på akutmottagning är ett av de styrmedel som används.

Fråga

Vilken sammanställd forskning finns om effekten av patientavgifter på antalet besök inom akutsjukvården?

Frågeställare: Överläkare, Region Halland

Sammanfattning

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och bedömning av risk för bias i systematiska översikter inte redovisat någon systematisk översikt i svaret. Två systematiska översikter har identifierats som undersöker rätt frågeställning, men där Upplysningstjänsten har bedömt att risken för bias är hög och där överförbarheten till svenska förhållanden bedöms vara låg. Författarnas slutsatser redovisas därför inte i svaret.

Att underlag saknas eller har mycket låg tillförlitlighet ska inte tolkas som att insatsen saknar effekt. Det betyder däremot att det behövs forskning för att förbättra kunskapsläget.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi publicerade systematiska översikter* som svar på en avgränsad fråga.
Vi bedömer risken för bias (snedvridning eller systematiska fel) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från översikter med låg eller måttlig risk för bias.
I Upplysningstjänstens svar väger vi inte samman resultat och bedömer heller inte grad av vetenskaplig tillförlitlighet.
Upplysningstjänsten identifierar publikationer från primärstudier** då det är relevant men gör ingen bedömning av risk för bias hos dessa och av den anledningen presenteras inga resultat.
Vid behov bedömer vi kvalitet och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier.

* Sammanställning av resultat från sådana studier som med systematiska och explicita metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad fråga.

** En primärstudie är en vetenskaplig undersökning som innebär insamling och analys av originaldata. Primärstudier skiljer sig från sekundärstudier (t ex systematiska översikter), som innebär att tidigare insamlade data analyseras igen utifrån till exempel en ny forskningsfråga eller ett nytt perspektiv.

Bakgrund

Hög belastning och långa väntetider på akutmottagningar är ett återkommande problem globalt, och är relaterade både till ökade patientantal, hur patienter tas hand om på akutmottagningen, och möjligheten att flytta patienter vidare till vårdavdelning [1].

De senaste årens trend med en ökning av antalet besök på landets akutmottagningar fortsatte i Sverige under år 2023. Antalet besök på akutmottagningarna var under året cirka 1,8 miljoner, vilket innebar en ökning med cirka 2 procent jämfört med år 2022 [2].

För att förkorta väntetiderna och sänka belastningen på akutmottagningarna implementeras olika metoder för att minska antal besök som inte kräver akutvård. Justering av de avgifter som patienten betalar vid besök på akutmottagning eller inom primärvård är en sådan metod, men även andra insatser har implementerats i olika länder, som till exempel utökad tillgänglighet i primärvården, samarbete med äldreomsorgen och riktade insatser till personer med frekventa akutbesök.

När patientavgifter används i syfte att påverka patientflöden är den önskade effekten ett minskat antal icke-akuta besök, men farhågor finns att det även skulle kunna få oönskade effekter om patienter avstår akutvård på grund av kostnader.

Avgiften för ett besök på akutsjukhusens akutmottagningar varierar år 2024 mellan 250–600 kronor beroende på region [3].

Frågeställning och avgränsningar

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

Population: Personer som uppsöker akutmottagning
Intervention: Förändringar i patientavgifter
Control: Oförändrade avgifter, eller andra interventioner
Outcome: Antal besök på akutmottagning av personer med eller utan akut vårdbehov, tillgänglighet

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna MedLine (Ovid) och Scopus samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter.

Svaret har begränsats till systematiska översikter.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling)/, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

Bedömning av risk för bias

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [4]. Om översikten inte uppfyllde kraven listade i de tre första stegen bedömdes den ha hög risk för bias och granskades inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Risken för bias avser den vetenskapliga kvaliteten hos en systematisk översikt och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt och transparent sätt. En översikt som bedömts ha låg till måttlig risk för bias uppfyller följande:

En tydligt definierad frågeställning
En välgjord litteratursökning som matchar frågeställningen och är dokumenterad så att den kan återskapas.
Studiernas relevans har granskats av minst två personer oberoende av varandra
De inkluderade studiernas resultat och karakteristika finns redovisade
De inkluderade studiernas risk för bias har granskats och dokumenterats
En sammanvägd beskrivning av resultatet finns gjord, antingen i form av metaanalys, metasyntes eller enbart beskrivning på det sätt som var lämpligast utifrån de inkluderade studierna.

Resultat från sökningen och bedömning av risk för bias

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 2 248 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 22 översikter kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och 20 artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i två systematiska översikter som var relevanta för frågan och fann att risken för bias i dessa var hög. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

Systematiska översikter

SBU:s upplysningstjänst inkluderade två systematiska översikter i svaret [5] |6]. Översikterna analyserade ett flertal olika interventioner för att minska besöken på akutmottagningar, varav patientavgifter var en av interventionstyperna. De två översikterna bedömdes ha hög risk för bias, med brister i sökning och risk för bias-bedömning av de inkluderade primärstudier. De inkluderade studierna som undersökt patientavgifter var, med ett undantag, utförda i USA vilket innebär att resultaten inte kan ses som överförbara till svenska förhållanden på grund av de skillnader som finns mellan ländernas finansieringsmodell för sjukvård och kostnader för individen. Resultat och slutsatser från de två översikterna presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Att underlag saknas eller har mycket låg tillförlitlighet ska inte tolkas som att behandlingen eller insatsen saknar effekt. Det betyder däremot att det behövs forskning för att förbättra kunskapsläget.

Vetenskapliga kunskapsluckor

Enligt SBU:s modell innebär en vetenskaplig kunskapslucka att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har, det vill säga kunskap från en systematisk översikt (Faktaruta 3).

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning endast identifierat systematiska översikter med hög risk för bias. Ingen primärstudie som är relevant för svenska förhållanden var inkluderad i dessa översikter. För att besvara frågeställningen behövs primärstudier som är utförda i en relevant kontext och en välgjord systematisk översikt som identifierar alla relevanta primärstudier och väger samman resultaten.

En systematisk översikt behövs när vi inte vet vilka studier som finns och därmed inte den sammanvägda effekten. De primärstudier som eventuellt finns behöver identifieras, granskas och vägas samman i en systematisk översikt för att kunskapsläget ska kunna fastställas.

Fler primärstudier behövs när en tillförlitlig systematisk översikt visar att det är osäkert vilken den sammanvägda effekten är. Det kan bero på att det saknas studier, att studierna har bedömts ha hög risk för systematiska fel, är för få, för små eller visar motsägande resultat (tillförlitligheten hos den sammanvägda effekten är mycket låg, till exempel enligt till exempel enligt GRADE.)

En uppdaterad systematisk översikt behövs när det tidigare gjorts en systematisk översikt som visar att primärstudier behövs, och det finns skäl att tro att nya studier har tillkommit som möjligen kan ändra kunskapsläget. Vetenskapliga kunskapsluckor registreras i SBU:s databas.

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av Emma Palmqvist Wojda (utredare), Shahrzad Kia Komujuni (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Referenser

Pearce S, Marchand T, Shannon T, Ganshorn H, Lang E. Emergency department crowding: an overview of reviews describing measures causes, and harms. Intern Emerg Med. 2023;18(4):1137-58. Available from: https://doi.org/10.1007/s11739-023-03239-2.
Socialstyrelsen. Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök 2023. Stockholm: Socialstyrelsen; 2024. [accessed May 15 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla-statistikamnen/vantetider-och-besok-vid-sjukhusbundna-akutmottagningar/.
SKR. Patientavgifter i hälso- och sjukvården i alla regioner 2024. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR); 2024. [accessed May 15 2024]. Available from: https://skr.se/download/18.d11770218d784e4ee7883ca/1708067549328/Oppenvard-och-slutenvard-2024-02-16.pdf.
Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:1-7.
Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiro S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS ONE. 2012;7(5):e35903. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0035903.
Morgan SR, Chang AM, Alqatari M, Pines JM. Non-emergency department interventions to reduce ED utilization: a systematic review. Acad Emerg Med. 2013;20(10):969-85. Available from: https://doi.org/10.1111/acem.12219.

Bilaga 1 Dokumentation av sökstrategier

Medline via OvidSP 14 May 2024

Search terms		Items found
/ = Term from the MeSH controlled vocabulary; .sh = Term from the MeSH controlled vocabulary; exp = Term from MeSH including terms found below this term in the MeSH hierarchy; .ti,ab = Title or abstract; .tw = Title or abstract; .kf = Keywords; .kw = Keywords, exact; .bt = Book title. NLM Bookshelf; .pt = Publication type; .ja = Journal abbreviation; .af = All fields; adjn = Adjacent. Proximity operator retrieving adjacent words, adj3 retrieves records with search terms within two terms from each other; * or $ = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Population:
1.	Exp Emergency Medical Services/	174 123
2.	Exp Emergency Service, Hospital/	102 656
3.	Exp Emergency Medicine/	15 901
4.	((emergency or trauma) adj3 (room* or department* or service* or ward* or unit* or center* or centre* or care)).ab,bt,kf,ti.	229 987
5.	or/1-4	315 935
Intervention:
6.	Fees, Medical/	5523
7.	“Fees and Charges”/	9222
8.	Hospital Charges/	3288
9.	Cost Sharing/	2785
10.	Health Expenditures/	24 707
11.	(fee or fees).ab,bt,kf,ti.	22 685
12.	out of pocket.ab,bt,kf,ti.	8850
13.	payment*.ab,bt,kf,ti.	35 755
14.	(copay* or ‘co pay*’).ab,bt,kf,ti.	2938
15.	‘cost shar*’.ab,bt,kf,ti.	2446
16.	‘user cost*’.ab,bt,kf,ti.	62
17.	charges.ab,bt,kf,ti.	41 342
18.	or/6-17	133 295
Outcome:
19.	Health Services Accessibility/	87 134
20.	Health Services Misuse/	4450
21.	Health Equity/	4282
22.	Health Behavior/	57 515
23.	(non urgent or nonurgent or non emergency or non emergent or nonemergent or low acuity).ab,bt,kf,ti.	6113
24.	(crowding or overcrowding or crowd out).ab,bt,kf,ti.	17 342
25.	((dela* or avoid*) adj3 care).ab,bt,kf,ti.	9169
26.	low income.ab,bt,kf,ti.	50 897
27.	(utiliz* or overutiliz*) .ab,bt,kf,ti.	857 816
28.	((over or frequent or inappropriate) adj2 use*).ab,bt,kf,ti.	38 608
29.	(unnecessary or misuse).ab,bt,kf,ti.	93 953
30.	or/19-29	1 192 519
Study types: systematic reviews and meta-analysis
31.	((Systematic Review/ or Meta-Analysis/ or Cochrane Database Syst Rev.ja. or ((systematic adj4 review) or "meta analys" or metaanalys).ti,bt,ab.) not (editorial/ or letter/ or case reports/))
Combined sets:
32.	5 and 18 and 31	58
33.	5 and 30 and 31	974
34.	32 or 33	1003
Final result
35.		1003

Scopus via scopus.com 14 May 2024

Search terms		Items found
TITLE-ABS-KEY = Title, abstract or keywords (including indexed keywords and author keywords); ALL = All fields; W/n = Within. Proximity operator retrieving terms within n words from each other; PRE/n = Precedes by. Proximity operator, the first term in the search must precede the second by n words; LIMIT-TO (X) = Includes only results of specified type, e.g., publication type or time range; DOCTYPE = Publication type; “re” = review; “le” = letter; “ed” = editorial; “ch” = book chapter; “cp” = conference proceedings; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Setting:
1.	TITLE-ABS-KEY ( ( emergency OR trauma ) W/2 ( room* OR department* OR service* OR ward* OR unit* OR center* OR centre* OR care ) )	421 636
Intervention:
2.	TITLE-ABS-KEY ( fee OR fees OR "out of pocket" OR payment* OR copay* OR "co pay" OR "cost shar" OR "user cost" OR charges OR “health expenditure” OR (financial W/2 (incentive* OR barrier*)))	1 458 692
Outcome:
3.	TITLE-ABS-KEY ( nonurgent OR "non urgent" OR nonemergent OR "non emergent" OR "non emergency" OR "low acuity" OR crowding OR overcrowding OR "crowd out" OR "low income" OR utiliz* OR overutiliz* OR unnecessary OR misuse )	3 822 423
4.	TITLE-ABS-KEY ( ( dela* OR avoid* ) W/2 care )	10 943
5.	TITLE-ABS-KEY ( ( frequent OR inappropriate ) W/2 use )	912 208
6.	TITLE-ABS-KEY ( "health service* accessibility" OR "health equity" )	97 834
7.	3 OR 4 OR 5 OR 6	4 763 249
Study types: systematic reviews and meta-analysis
8.	TITLE-ABS-KEY ( ( systematic W/2 review ) OR "meta analy" OR metaanaly ) AND (EXCLUDE (DOCTYPE, “le”) OR EXCLUDE (DOCTYPE, “ed”) OR EXCLUDE (DOCTYPE, “ch”) OR EXCLUDE (DOCTYPE, “cp”))
Combined sets:
9.	1 AND 2 AND 8	141
10.	1 AND 7 AND 8	2062
11.	9 OR 10	2125
Final result
12.		2125

Bilaga 2 Flödesschema för urval av artiklar.

Av 2 248 granskade abstrakt, kvarstod 22 som lästes i fulltext, varav 2 inkluderades, 0 med låg/måttlig risk för bias och 2 med hög risk.

Bilaga 3 Exkluderade artiklar

Artiklar som exkluderats efter fulltextläsning på grund av bristande relevans

Excluded articles	Reason for exclusion
Systematic reviews
Bilazarian A, Hovsepian V, Kueakomoldej S, Poghosyan L. A Systematic Review of Primary Care and Payment Models on Emergency Department Use in Patients Classified as High Need, High Cost. J Emerg Nurs. 2021;47(5):761-77 e3. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jen.2021.01.012.	Wrong population
Boucher N, Van Voorhees E, Vashi A, Dong O, Morgan P, Smith JE, et al. Tele-urgent Care for Low-acuity Conditions: A Systematic Review. Department of Veterans Affairs (US). 2022;04:04. Available from: https://www.hsrd.research.va.gov/publications/esp/tele-urgent-care.cfm	Wrong intervention
Carter R, Riverin B, Levesque JF, Gariepy G, Quesnel-Vallee A. The impact of primary care reform on health system performance in Canada: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2016;16:324. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1571-7.	Wrong intervention
Chan SS, Cheung NK, Graham CA, Rainer TH. Strategies and solutions to alleviate access block and overcrowding in emergency departments. Hong Kong Med J. 2015;21(4):345-52. Available from: https://doi.org/10.12809/hkmj144399.	Wrong intervention
Crawford J, Cooper S, Cant R, DeSouza R. The impact of walk-in centres and GP co-operatives on emergency department presentations: A systematic review of the literature. Int Emerg Nurs. 2017;34:36-42. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.04.002.	Wrong intervention
Guo B, Collins S, Harstall C, Dennett L. Strategies to reduce emergency department overcrowding. Alberta: Institute of Health Economics; 2006. AHFMR HTA Report 38. Available from: https://www.ihe.ca/advanced-search/strategies-to-reduce-emergency-department-overcrowding	Wrong intervention in relevant study types
Hong M, Thind A, Zaric GS, Sarma S. The impact of improved access to after-hours primary care on emergency department and primary care utilization: A systematic review. Health Policy. 2020;124(8):812-8. Available from: https://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2020.05.015	Wrong intervention
Hoot NR, Aronsky D. Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med. 2008;52(2):126-36. Available from: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2008.03.014.	Wrong intervention
Kraaijvanger N, van Leeuwen H, Rijpsma D, Edwards M. Motives for self-referral to the emergency department: a systematic review of the literature. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):685. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1935-z.	No intervention
Maninchedda M, Proia AS, Bianco L, Aromatario M, Orsi GB, Napoli C. Main Features and Control Strategies to Reduce Overcrowding in Emergency Departments: A Systematic Review of the Literature. Risk Manag Healthc Policy. 2023;16:255-66. Available from: https://doi.org/10.2147/RMHP.S399045.	Wrong intervention
McCusker J, Karp I, Cardin S, Durand P, Morin J. Determinants of emergency department visits by older adults: a systematic review. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1362-70. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2003.tb00011.x.	Wrong study design in included studies, wrong outcome
Morley C, Unwin M, Peterson GM, Stankovich J, Kinsman L. Emergency department crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions. PLoS ONE. 2018;13(8):e0203316. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203316.	Wrong intervention
New Zealand Health Technology Assessment. Emergency department attendance: a critical appraisal of the key literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment Clearing House; 1998.	Not accessible
O'Cathain A, Connell J, Long J, Coster J. 'Clinically unnecessary' use of emergency and urgent care: A realist review of patients' decision making. Health Expect. 2020;23(1):19-40. Available from: https://doi.org/10.1111/hex.12995.	Wrong study design in included studies, wrong outcome
Pearce S, Marchand T, Shannon T, Ganshorn H, Lang E. Emergency department crowding: an overview of reviews describing measures causes, and harms. Intern Emerg Med. 2023;18(4):1137-58. Available from: https://doi.org/10.1007/s11739-023-03239-2.	Wrong study design in included studies, wrong outcome
Pearce S, Marr E, Shannon T, Marchand T, Lang E. Overcrowding in emergency departments: an overview of reviews describing global solutions and their outcomes. Intern Emerg Med. 2024;19(2):483-91. Available from: https://doi.org/10.1007/s11739-023-03477-4.	Wrong study design
Raven MC, Kushel M, Ko MJ, Penko J, Bindman AB. The Effectiveness of Emergency Department Visit Reduction Programs: A Systematic Review. Ann Emerg Med. 2016;68(4):467-83 e15. Available from: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016.04.015.	Wrong study design in included studies
Stephen G, Burton J, Detsky AS, Ivers N, Berthelot S, Atzema CL, et al. Limited evidence that emergency department care is more costly than other outpatient settings for low-acuity conditions: a systematic review. CJEM. 2023;25(5):387-93. Available from: https://doi.org/10.1007/s43678-023-00477-3.	Wrong outcome
Van den Heede K, Van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: A review of reviews. Health Policy. 2016;120(12):1337-49. Available from: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.10.002.	Wrong study design
Zhang GJ, Jia LY, Yuan BB, Yang BY, Ma DP, Zhao SC, et al. Impact of cost sharing on emergency service utilization in health insurance plans: A systematic review. Chin J Evid-Based Med. 2013;13(1):5-12. Available from: https://doi.org/10.7507/1672-2531.20130004.	Wrong language

Bilaga 4 Risk för bias hos relevanta systematiska översikter

Risk för bias hos relevanta systematiska översikter

Study	D1	D2	D3	D4	D5	D6	Overall
D1 = Step 1; D2= Step 2; D3 = Step 3; D4 = Step 4; D5 = Step 5; D6 = Step 6 = High; = Moderate; = Low; = Not assessed
Flores-Mateo 2012
Morgan 2012

The risk of bias in included systematic reviews is appraised using an assessment tool based on AMSTAR revised by SBU. The assessment tool is comprised of six steps based on the items in AMSTAR. To be assessed as low risk of bias, a systematic review has to fulfil all requirements for step 1 to 6. A systematic review is of moderate risk of bias if it fulfils all the requirements up to step 4. Systematic reviews that do not meet the requirements in one of the steps 1-4 has a high risk of bias and are not assessed further than that step.