Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan uppstå efter att en person har varit med om eller bevittnat en eller flera traumatiska händelser. Personer som utvecklar PTSD kan uppleva påträngande symtom med återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder av det som de varit med om. Om PTSD inte behandlas kan det leda till annan psykisk ohälsa och sjukdom. Kroppsbaserade interventioner som fysioterapi, fysisk aktivitet, yoga och avslappningsövningar där personer deltar aktivt har blivit mer populära som alternativ för behandling av PTSD.

Fråga

Sammanfattning

Det är vanligt att en traumatisk upplevelse ger upphov till starkt obehag och stressreaktioner. För de flesta minskar dessa med tiden av sig självt. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan uppstå efter att en person själv varit med om eller bevittnat en traumatisk händelse. Det kan vara en engångsföreteelse, exempelvis en trafikolycka eller ett rån, eller upprepade händelser under en lång period såsom övergrepp, tortyr, slaveri, folkmord eller våld i nära relationer. PTSD kan drabba människor i alla åldrar. Ungefär var fjärde person som upplever en mycket svår, livshotande och traumatisk händelse får diagnosen PTSD efteråt. En PTSD-diagnos kan ställas tidigast en månad efter den traumatiska händelsen, även om symtomen kan uppkomma tidigare [1].

De som utvecklar PTSD kan få påträngande symtom med återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder. Det är även vanligt med mardrömmar och sömnproblem. Många blir överspända, med överdriven vaksamhet, irritabilitet och lättskrämdhet. Det är även vanligt med koncentrationssvårigheter och försämrat minne. Tankeförmågan kan försämras och sinnesstämningen blir negativ med starka negativa tankar. Det är viktigt att behandla PTSD, annars kan det leda till annan eller förvärrad psykisk ohälsa och sjukdom [1].

Kroppsbaserade interventioner har blivit mer populära som alternativ behandling av PTSD. Vid dessa deltar personer aktivt i behandlingen. Exempel på olika kroppsbaserade interventioner kan vara fysisk aktivitet, basal kroppskännedom, yoga, avslappningsövningar, mindfulness, andningsövningar eller meditation.

År 2019 sammanfattade och kommenterade SBU en systematisk översikt från brittiska NICE (National Institute for Health and Care Excellence) som utvärderade psykologiska, psykosociala och andra icke-farmakologiska insatser för behandling av PTSD hos vuxna. De inkluderade studierna visade inte på någon skillnad mellan yoga med eller utan sedvanlig vård jämfört med personer som stod på väntelista. Meditation eller mindfulnessbaserad stressreduktion jämfört med väntelista, sedvanlig vård eller uppmärksamhet som kontroll för PTSD-symtom (självskattade och klinikerskattade) mätt en till fyra månader efter insatsen, visade inte heller på någon skillnad. I studier där kontrollgruppen enbart erhållit uppmärksamhet får deltagarna social uppmärksamhet i samma utsträckning som interventionsgruppen med avseende på intensitet och duration. Båda resultaten bedömdes av översiktsförfattarna ha låg tillförlitlighet [2].

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

Population: Personer med diagnostiserad PTSD
Intervention: Kroppsbaserade interventioner där personer deltar aktivt

• Yoga (samtliga typer inklusive traumaanpassad yoga
• Andningsövningar
• Avslappningsövningar
• Basal kroppskännedom
• Fysioterapi
• Fysisk aktivitet
• Holistisk terapi
• Mind-body (kropp-och-själträning)
• Meditation
• Mindfulness och mindfulnessbaserade övningar
• Qi-gong
• Somatiska behandlingar
• Tai Chi
• Traumaanpassade/traumafokuserade kroppsbaserade interventioner

Control: Ingen behandling, väntelista, annan behandling
Outcome: PTSD-symtom eller remission

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling)/, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna Medline, Scopus, PsycInfo, samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter. Vi har även handsökt publikationer på webbsidor för regionala HTA-organisationer och myndigheter.

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

Svaret har avgränsats till systematiska översikter.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning eller systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [3]. Om översikten inte uppfyllde kraven listade i de fyra första stegen bedöms den ha hög risk för bias och granskas inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 671 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 74 översikter kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och de artiklar som inte bedömdes relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i 36 systematiska översikter som var relevanta för frågan. Ingen av dessa översikter bedömdes ha låg risk för bias. Två översikter [4] [5] bedömdes ha måttlig risk för bias, och resultat och slutsatser från dessa översikter redovisas nedan. De övriga 34 översikterna bedömdes ha hög risk för bias [6-39]. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade två systematiska översikter med måttlig risk för bias i svaret (Tabell 1).

Översikterna av Cramer och medförfattare [4] samt Yu och medförfattare [5] skilde sig åt med avseende på population och intervention. Yu och medförfattare inkluderade en bredare population, fler typer av interventioner och genomförde både parvisa metaanalyser och nätverksmetaanalyser. Den ena översikten inkluderade sju primärstudier och den andra elva primärstudier. Av dessa var fem primärstudier inkluderade i de båda systematiska översikterna. Resultaten bedömdes ha låg eller mycket låg tillförlitlighet av översiktsförfattarna.

Cramer och medförfattare undersökte i en systematisk översikt behandlingseffekten av yoga vid PTSD [4]. Författarna inkluderade sju randomiserade kontrollerade studier (RCT). Fyra studier inkluderade endast personer med PTSD som hade en bakgrund som militärpersonal eller veteraner. Yogaformerna skilde sig mellan studierna och endast en av formerna (som utvärderades i två studier) var speciellt utformad för patienter med traumaupplevelser. Alla inkluderade yogapositioner utom i en studie där yogaformen fokuserade på andningen i stället. Studierna var små (12–100 deltagare) och yogainsatsen skiljde sig med avseende på intensitet, där den i fem av studierna var 60–120 minuter, 1–2 gånger/vecka och varade i 6–16 veckor. I de resterande två var intensiteten 180 minuter dagligen i sju dagar respektive 60 minuter dagligen, sedan veckovis och slutligen månadsvis i 5 månader. Även mätmetoden som användes i de inkluderade studierna skiljde sig åt. Endast fyra studier använde ett etablerat instrument som administrerats av vårdpersonal medan de resterande använde självskattningsskalor för både diagnos och utfallsmått. Författarna har inte presenterat någon sammantagen bedömning av risk för bias för varje studie. De bedömde att de flesta studierna hade hög risk för bias på grund av att personerna i studien inte var blindade för vilken grupp de randomiserats till och att det inte var tydligt om ordningen för tilldelning till grupp var dold. Tre av sex studier hade dessutom ett stort bortfall som bedömdes medföra hög risk för bias.

Metaanalysen visade enligt författarna på positiva effekter av yoga på PTSD-symtom jämfört med ingen behandling. Enligt författarna visade metaanalysen inte på några gruppskillnader för yoga jämfört med kontrollgruppen som enbart erhållit uppmärksamhet. Författarna bedömde utifrån GRADE⁴ att samtliga resultat hade låg tillförlitlighet på grund av att primärstudierna hade hög risk för bias, otydliga resultat, oförklarad heterogenitet och oklar risk för publiceringsbias.

^4. GRADE syftar till att på ett strukturerat och transparent sätt bedöma osäkerheter i det sammanvägda resultatet. Bedömningarna görs per utfallsmått. Resultatens tillförlitlighet klassificeras i en av fyra nivåer: Hög (hög tillförlitlighet), måttlig (måttlig tillförlitlighet), låg (låg tillförlitlighet) eller mycket låg (mycket låg tillförlitlighet).

Yu och medarbetare utvärderade behandlingseffekten av fysisk aktivitet för psykisk sjukdom [5]. I översikten inkluderades totalt 117 RCT-studier, varav elva studier som rörde personer med PTSD. Studierna var små (22–100 deltagare) och skilde sig med avseende på träningsform, intensiteten (28–90 minuter, 1–7 gånger/vecka) och duration (3–24 veckor). Sju inkluderade studier utvärderade mind-body övningar vid PTSD. Tre studier utvärderade multimodal träning, där träningsformerna skiljde sig mellan studierna. Gemensamt för studierna var att i den multimodala träningen ingick någon form av aerob träning kombinerat med motståndsträning, motståndsträning och yoga eller motståndsträning med balans- och flexibilitetsträning. Bara en studie utvärderade enbart motståndsträning.

SBU har inte gjort någon syntes eller evidensgradering av resultaten. Det är möjligt att översiktsförfattarnas bedömning av de ingående primärstudierna och evidensgradering av resultaten kan avvika från de bedömningar som SBU skulle göra vid framtagandet av en systematisk översikt. Resultaten har inte heller analyserats utifrån svenska förhållanden.

Författarna utförde parvisa metaanalyser samt nätverksmetaanalyser. Både de parvisa metaanalyserna och nätverksmetaanalyserna indikerade att mind-body övningar skulle kunna lindra symptomen på PTSD. Författarna bedömde att alla studierna hade hög risk för bias gällande avvikelser från den tänkta interventionen och att flera studier hade brister i metoden för randomisering, och utifrån GRADE bedömde de att samtliga resultat hade mycket låg tillförlitlighet.

SBU har inte gjort någon syntes eller evidensgradering av resultaten. Det är möjligt att översiktsförfattarnas bedömning av de ingående primärstudierna och evidensgradering av resultaten kan avvika från de bedömningar som SBU skulle göra vid framtagandet av en systematisk översikt. Resultaten har inte heller analyserats utifrån svenska förhållanden.

^5. The mean difference was above the defined threshold of 10 points indicating clinical relevance

^6. The review authors assessed the certainty of evidence (based on GRADE) for all PTSD outcomes to be of very low certainty.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade också 34 systematiska översikter med hög risk för bias [6-39]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Enligt SBU:s modell innebär en vetenskaplig kunskapslucka att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har, det vill säga kunskap från en systematisk översikt (Faktaruta 3).

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning identifierat två systematiska översikter med måttlig risk för bias, som visar på en kunskapslucka. Ingen litteratursökning efter primärstudier har gjorts så nya primärstudier kan ha tillkommit efter att översikten publicerades. För att besvara Upplysningstjänstens fråga behövs en välgjord och ny systematisk översikt som identifierar alla relevanta primärstudier och väger samman resultaten.

Detta svar är sammanställt av Laura Lintamo (utredare), Sally Saad (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Annika Bring (intern sakkunnig), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Fakta om posttraumatisk stress (PTSD) Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2019. SBU Skrifter och faktablad. [accessed May 5 2023]. Available from: https://www.sbu.se/fakta_ptsd.
2. Psykologisk, psykosocial och annan icke-farmakologisk behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna. . Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2019. SBU Kommenterar 2019_12. [accessed May 29 2023]. Available from: https://www.sbu.se/2019_12.
3. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009.
4. Cramer H, Anheyer D, Saha FJ, Dobos G. Yoga for posttraumatic stress disorder - a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2018;18(1):72. Available from: https://doi.org/10.1186/s12888-018-1650-x.
5. Yu Q, Wong KK, Lei OK, Nie J, Shi Q, Zou L, et al. Comparative Effectiveness of Multiple Exercise Interventions in the Treatment of Mental Health Disorders: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports Med Open. 2022;8(1):135. Available from: https://doi.org/10.1186/s40798-022-00529-5.
6. Banks K, Newman E, Saleem J. An Overview of the Research on Mindfulness-Based Interventions for Treating Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Clin Psychol. 2015;71(10):935-63. Available from: https://doi.org/10.1002/jclp.22200.
7. Bjorkman F, Ekblom O. Physical Exercise as Treatment for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mil Med. 2022;187(9-10):e1103-e13. Available from: https://doi.org/10.1093/milmed/usab497.
8. Brinsley J, Schuch F, Lederman O, Girard D, Smout M, Immink MA, et al. Effects of yoga on depressive symptoms in people with mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2021;55(17):992-1000. Available from: https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-101242.
9. Caddick N, Smith B. The impact of sport and physical activity on the well-being of combat veterans: A systematic review. Psychol Sport Exerc. 2014;15(1):9-18. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2013.09.011.
10. Cushing RE, Braun KL. Mind-Body Therapy for Military Veterans with Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Altern Complement Med. 2018;24(2):106-14. Available from: https://doi.org/10.1089/acm.2017.0176.
11. Davis AA, Zachry CE, Berke DS. Physical interventions for the treatment of trauma and stressor-related disorders: A comprehensive systematic review. Ment Health Phys Act. 2021;20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mhpa.2021.100401.
12. Esper LH, Gherardi-Donato E. Mindfulness-based interventions for women victims of interpersonal violence: A systematic review. Arch Psychiatr Nurs. 2019;33(1):120-30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.09.003.
13. Gallegos AM, Crean HF, Pigeon WR, Heffner KL. Meditation and yoga for posttraumatic stress disorder: A meta-analytic review of randomized controlled trials. Clin Psychol Rev. 2017;58:115-24. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2017.10.004.
14. Goldberg SB, Riordan KM, Sun S, Kearney DJ, Simpson TL. Efficacy and acceptability of mindfulness-based interventions for military veterans: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2020;138:110232. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110232.
15. Hall KS, Hoerster KD, Yancy WS, Jr. Post-traumatic stress disorder, physical activity, and eating behaviors. Epidemiol Rev. 2015;37(1):103-15. Available from: https://doi.org/10.1093/epirev/mxu011.
16. Hilton L, Maher AR, Colaiaco B, Apaydin E, Sorbero ME, Booth M, et al. Meditation for posttraumatic stress: Systematic review and meta-analysis. Psychol Trauma. 2017;9(4):453-60. Available from: https://doi.org/10.1037/tra0000180.
17. Hopwood TL, Schutte NS. A meta-analytic investigation of the impact of mindfulness-based interventions on post traumatic stress. Clin Psychol Rev. 2017;57:12-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2017.08.002.
18. Jadhakhan F, Lambert N, Middlebrook N, Evans DW, Falla D. Is exercise/physical activity effective at reducing symptoms of post-traumatic stress disorder in adults - A systematic review. Front Psychol. 2022;13:943479. Available from: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.943479.
19. Kim SH, Schneider SM, Kravitz L, Mermier C, Burge MR. Mind-body practices for posttraumatic stress disorder. J Investig Med. 2013;61(5):827-34. Available from: https://doi.org/10.2310/JIM.0b013e3182906862.
20. Kysar-Moon A, Vasquez M, Luppen T. Trauma-Sensitive Yoga Interventions and Posttraumatic Stress and Depression Outcomes Among Women: A Systematic Review and Analysis of Randomized Control Trials. Int J Yoga Therap. 2021;31(1). Available from: https://doi.org/10.17761/2021-D-20-00005.
21. Lawrence S, De Silva M, Henley R. Sports and games for post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(1):CD007171. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007171.pub2.
22. Liu Q, Zhu J, Zhang W. The efficacy of mindfulness-based stress reduction intervention 3 for post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms in patients with PTSD: A meta-analysis of four randomized controlled trials. Stress health. 2022;38(4):626-36. Available from: https://doi.org/10.1002/smi.3138.
23. Marchand WR, Sandoval K, Lackner R, Parker SC, Herrmann T, Yabko B, et al. Mindfulness-based interventions for military veterans: A systematic review and analysis of the literature. Complement Ther Clin Pract. 2021;42:101274. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101274.
24. McGranahan MJ, O'Connor PJ. Exercise training effects on sleep quality and symptoms of anxiety and depression in post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Ment Health Phys Act. 2021;20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mhpa.2021.100385.
25. McGreevy S, Boland P. Touch: An integrative review of a somatosensory approach to the treatment of adults with symptoms of post-traumatic stress disorder. Eur J Integr Med. 2022;54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eujim.2022.102168.
26. Metcalf O, Varker T, Forbes D, Phelps A, Dell L, DiBattista A, et al. Efficacy of Fifteen Emerging Interventions for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Stress. 2016;29(1):88-92. Available from: https://doi.org/10.1002/jts.22070.
27. Montero-Marin J, Garcia-Campayo J, Lopez-Montoyo A, Zabaleta-Del-Olmo E, Cuijpers P. Is cognitive-behavioural therapy more effective than relaxation therapy in the treatment of anxiety disorders? A meta-analysis. Psychol Med. 2018;48(9):1427-36. Available from: https://doi.org/10.1017/S0033291717003099.
28. Nguyen-Feng VN, Clark CJ, Butler ME. Yoga as an intervention for psychological symptoms following trauma: A systematic review and quantitative synthesis. Psychol Serv. 2019;16(3):513-23. Available from: https://doi.org/10.1037/ser0000191.
29. Niles BL, Mori DL, Polizzi C, Pless Kaiser A, Weinstein ES, Gershkovich M, et al. A systematic review of randomized trials of mind-body interventions for PTSD. J Clin Psychol. 2018;74(9):1485-508. Available from: https://doi.org/10.1002/jclp.22634.
30. Purnell LR, Graham ACJ, Bloomfield MAP, Billings J. Reintegration interventions for CPTSD: a systematic review. Eur J Psychotraumatol. 2021;12(1):1934789. Available from: https://doi.org/10.1080/20008198.2021.1934789.
31. Ramos-Sanchez CP, Schuch FB, Seedat S, Louw QA, Stubbs B, Rosenbaum S, et al. The anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and related disorders: An update of the available meta-analytic evidence. Psychiatry Res. 2021;302:114046. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114046.
32. Reis DJ, Gaddy MA, Chen GJ. Exercise to Reduce Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Veterans. Fed Pract. 2022;39(4):158-66. Available from: https://doi.org/10.12788/fp.0248.
33. Rosenbaum S, Vancampfort D, Steel Z, Newby J, Ward PB, Stubbs B. Physical activity in the treatment of Post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2015;230(2):130-6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.10.017.
34. Sciarrino NA, DeLucia C, O'Brien K, McAdams K. Assessing the Effectiveness of Yoga as a Complementary and Alternative Treatment for Post-Traumatic Stress Disorder: A Review and Synthesis. J Altern Complement Med. 2017;23(10):747-55. Available from: https://doi.org/10.1089/acm.2017.0036.
35. Sun LN, Gu JW, Huang LJ, Shang ZL, Zhou YG, Wu LL, et al. Military-related posttraumatic stress disorder and mindfulness meditation: A systematic review and meta-analysis. Chin J Traumatol. 2021;24(4):221-30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2021.05.003.
36. Taylor J, McLean L, Korner A, Stratton E, Glozier N. Mindfulness and yoga for psychological trauma: systematic review and meta-analysis. J Trauma Dissociation. 2020;21(5):536-73. Available from: https://doi.org/10.1080/15299732.2020.1760167.
37. Wahbeh H, Senders A, Neuendorf R, Cayton J. Complementary and Alternative Medicine for Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Systematic Review. J Evid Based Complementary Altern Med. 2014;19(3):161-75. Available from: https://doi.org/10.1177/2156587214525403.
38. Whitworth JW, Ciccolo JT. Exercise and Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans: A Systematic Review. Mil Med. 2016;181(9):953-60. Available from: https://doi.org/10.7205/MILMED-D-15-00488.
39. Zhu L, Li L, Li XZ, Wang L. Mind-Body Exercises for PTSD Symptoms, Depression, and Anxiety in Patients With PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychol. 2021;12:738211. Available from: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.738211.

Medline via OvidSP 15 February 2023

Scopus via scopus.com 15 February 2023

PSYCINFO via EBSCO 15 February 2023

Bilaga 5 Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/ systematiska fel hos systematiska översikter (PDF)