Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter prostata- och bröstcancer. I de flesta fall misstänks tjock- och ändtarmscancer utvecklas från adenom vilka är godartade cellförändringar, polyper, i tarmslemhinnan. Att ta bort identifierade polyper innan cancer uppstår är en viktig del i preventionen av tjock- och ändtarmscancer [1].

Godartade tumörer, men även tidiga elakartade tumörer där spridningen i tarmväggen inte är för djup, kan tas bort endoskopiskt via polypektomi. Då förs en böjlig slang med fiberoptik och ett kirurgiskt instrument in via ändtarmen, och den ytliga polypen kan avlägsnas utan att en del av tarmen behöver opereras bort. Endoskopisk mukosal resektion (engelska: Endoscopic mucosal resection, EMR) är den vanligaste metoden för polypektomi i Sverige. I metoden används en endoskopisk slynga för att avlägsna polyper. Vid större tumörer kan det vara svårt att avlägsna hela tumören i ett stycke och tumören tas därför bort i ett antal mindre bitar, så kallad piecemeal EMR. Det blir lättare för en patolog att säkerställa att alla cellförändringar tagits bort om vävnaden avlägsnats i ett stycke (en bloc) än vid piecemeal EMR. För att även kunna ta bort större tumörer i ett stycke har metoden endoskopisk submukosal dissektion (engelska: Endoscopic submucosal dissection, ESD) utvecklats. Där skalas vävnadsförändringar bort endoskopiskt med hjälp av en elektrokirurgisk kniv och även stora tumörer kan tas ut i ett helt stycke. Metoden är mest utbredd i Asien och rekommendationerna för användning är något mer restriktiva i Europa och USA [2] [3] [4]. Metoden ställer stora krav på övning och erfarenhet för effektivt och säkert utförande. I Sverige är metoden inte etablerad i hela landet.

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (se Bilaga 1) i databaserna Medline, Scopus samt i INAHTA¹:s databas för HTA-rapporter. Vi har även handsökt publikationer på webbsidor för regionala HTA-organisationer och myndigheter.

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO²:

• Population: Förstadier (adenom) till tjock- och ändtarmscancer med olika grader av dysplasi samt tidig tjock- och ändtarmscancer (≤T1)
• Intervention: Endoskopisk submukosal dissektion (ESD) eller endoskopisk mukosal resektion (EMR) inklusive alla varianter
• Control: Interventionerna jämfört med varandra, direkt eller indirekt jämförelse
• Outcome: Lång uppföljning: recidiv (återfall), behov av ytterligare kirurgi, överlevnad. Kort uppföljning: R0-resektion (vertikalt), tarmperforering, blödning, behov av kirurgi (akut). Hälsoekonomi.

^1. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

^2. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Litteratursökningen och svaret har begränsats till systematiska översikter.

För att inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Även systematiska översikter och HTA-rapporter från relevanta organisationer kan inkluderas.

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. En utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [5]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig till låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 525 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll, som gjordes med hjälp av det digitala verktyget Deduplicator från plattformen Systematic Review Accelerator (SRA) [6]. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 34 översikter kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och de artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3. Av de tolv relevanta systematiska översikterna som identifierades så sammanställde sex av dem studier som undersökt EMR och ESD för alla typer av tjock- och ändtarmspolyper [7] [8] [9] [10] [11] [12]. Två av dessa översikter inkluderade endast studier med tumörer större än 10 mm [10] respektive 20 mm [8]. De övriga sex översikterna sammanställde studier med platta eller bredbasiga tumörer (engelska: sessile lesions eller lateral spreading tumors) [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Två av dessa översikter begränsades till tumörer större än 20 mm [13] [14] och en till att endast inkludera studier från Östasien [15].

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i de tolv systematiska översikterna relevanta för frågan och fann att risken för bias i dessa var hög [7-18]. I samtliga översikter berodde det på brister i utformning eller rapportering av strategin för litteratursökning. Detta kan innebära en risk för snedvridna resultat då det inte är möjligt att bedöma ifall alla relevanta primärstudier har identifierats i översikterna. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4. Eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara hög redovisas inga resultat eller slutsatser ur dessa översikter i Upplysningstjänstens svar.

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning identifierat tolv relevanta systematiska översikter med hög risk för bias. I de identifierade översikterna har sökningar efter primärstudier gjorts och en stor mängd relevanta primärstudier har identifierats. På grund av bristerna i utformningen eller rapporteringen av sökstrategi i översikterna så finns det dock en risk att ytterligare relevanta primärstudier inte har fångats upp i dessa sökningar. Detta skulle kunna leda till snedvridning av resultaten i översikterna. Upplysningstjänsten har inte gjort någon egen sökning efter primärstudier. För att besvara Upplysningstjänstens fråga behövs en välgjord systematisk översikt som identifierar alla relevanta primärstudier för frågeställningen och som väger samman resultaten. SBU:s upplysningstjänst har identifierat frågan som en kunskapslucka, vilken kommer att registreras i SBU:s databas för vetenskapliga kunskapsluckor.

Detta svar är sammanställt av Idha Kurtsdotter (utredare), Jessica Dagerhamn (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Sigurd Vitols (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Regionala Cancercentrum i Samverkan. Tjock- och ändtarmscancer - Nationellt vårdprogram: Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård. [accessed Oct 3 2022]. Available from: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm-anal/vardprogram/nationellt-vardprogram-tjock-andtarmscancer.pdf.
2. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau JM, Paspatis G, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017;49(3):270-97. Available from: https://doi.org/10.1055/s-0043-102569.
3. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA, Gupta S, Lieberman D, et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions: Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2020;115(3):435-64. Available from: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000555.
4. Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, Saito S, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020;32(2):219-39. Available from: https://doi.org/10.1111/den.13545.
5. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009.
6. Clark J, Glasziou P, Del Mar C, Bannach-Brown A, Stehlik P, Scott AM. A full systematic review was completed in 2 weeks using automation tools: a case study. J Clin Epidemiol. 2020;121:81-90. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.01.008.
7. De Ceglie A, Hassan C, Mangiavillano B, Matsuda T, Saito Y, Ridola L, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;104:138-55. Available from: https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2016.06.008.
8. Kothari ST, Huang RJ, Shaukat A, Agrawal D, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE review of adverse events in colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2019;90(6):863-76 e33. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.07.033.
9. Lim XC, Nistala KRY, Ng CH, Lin SY, Tan DJH, Ho KY, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal polyps: A meta-analysis and meta-regression with single arm analysis. World J Gastroenterol. 2021;27(25):3925-39. Available from: https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i25.3925.
10. Rotermund C, Djinbachian R, Taghiakbari M, Enderle MD, Eickhoff A, von Renteln D. Recurrence rates after endoscopic resection of large colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2022;28(29):4007-18. Available from: https://doi.org/10.3748/wjg.v28.i29.4007.
11. Tan DJH, Ng CH, Lim XC, Lim WH, Yuen LZH, Koh JH, et al. Is underwater endoscopic mucosal resection of colon polyps superior to conventional techniques? A network analysis of endoscopic mucosal resection and submucosal dissection. Endosc Int Open. 2022;10(1):E154-E62. Available from: https://doi.org/10.1055/a-1633-3230.
12. Wang J, Zhang XH, Ge J, Yang CM, Liu JY, Zhao SL. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(25):8282-7. Available from: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i25.8282.
13. Arezzo A, Passera R, Marchese N, Galloro G, Manta R, Cirocchi R. Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal lesions. United European Gastroenterol J. 2016;4(1):18-29. Available from: https://doi.org/10.1177/2050640615585470.
14. Liggi M. Endoscopic submucosal dissection, endoscopic mucosal resection and hybrid techniques for large nonpedunculated colorectal tumors: A meta analysis and systematic review. J Intervent Gastroenterol. 2014;4(4):117-25. Available from: https://doi.org/10.7178/jig.173.
15. Liu J, He Y, Wang Z, Zhang S. Endoscopic resection for colorectal laterally spreading tumors in East Asian countries: a systematic review. Transl Cancer Res. 2022;11(5):1413-22. Available from: https://doi.org/10.21037/tcr-21-2074.
16. Russo P, Barbeiro S, Awadie H, Libanio D, Dinis-Ribeiro M, Bourke M. Management of colorectal laterally spreading tumors: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2019;7(2):E239-E59. Available from: https://doi.org/10.1055/a-0732-487.
17. Shahini E, Passera R, Lo Secco G, Arezzo A. A systematic review and meta-analysis of endoscopic mucosal resection vs endoscopic submucosal dissection for colorectal sessile/non-polypoid lesions. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2022;31(6):835-47. Available from: https://doi.org/10.1080/13645706.2022.2032759.
18. Zhao HJ, Yin J, Ji CY, Wang X, Wang N. Endoscopic mucosal resection versus endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors: a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(12):941-7. Available from: https://doi.org/10.17235/reed.2020.6681/2019.

Medline via OvidSP 18 Oct 2022

Scopus via scopus.com 18 Oct 2022

INATHA via database.inahta.org 18 Oct 2022

Bilaga 5. Snabbstar – Mall för bedömning av risk för bias (PDF)