Silverförband vid behandling av brännskador

Inledning 

I Sverige söker årligen cirka 20 000 människor sjukvård pga brännskador. Av dessa har cirka 1 000 skador av sådan omfattning att de vårdas på sjukhus. Djupa delhud- samt fullhudskador kräver kirurgisk behandling. I Sverige används idag förband och krämer som innehåller silver främst i den slutna vården av delhudskador, och ibland även vid fullhudskador. Användandet av silver i vården av brännskador är ifrågasatt eftersom effektiviteten inte är helt klarlagd.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en kunskapsöversikt om silverförband vid behandling av brännskador. I översikten jämförs effekten av förband och krämer som innehåller silver med förband utan silver på ytliga brännskador och ytliga delhudsbrännskador.

Originalrapport 

Aziz Z, Abu SF, Chong NJ. A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds. Burns 2012;38:307-18.

SBU:s kommentar 

Den systematiska översikten visar att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om det finns någon skillnad mellan silverförband eller krämer som innehåller silver jämfört med förband utan silver vid brännskador när det gäller effekter på läkningstid, andel infektioner, smärta och skadliga effekter.

En tidigare kunskapssammanställning från SBU visar att det även vid behandling av kroniska sår finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om det finns en skillnad mellan silverförband och förband utan silver. Det gäller bl a effekter på andel läkta sår, sårstorlek och andel infektioner.

• Silverbehandling vid brännskador är ifrågasatt pga risken för resistensutveckling hos bakterierna i såret. Dessutom har det visats att silverbehandling kan vara ogynnsam för den läkande huden (se Faktaruta).
• Olika brännskadeenheter har utvecklat vitt skilda strategier för att behandla patienter, vilket gör att resultaten av randomiserade studier baserat på en viss strategi inte alltid bedöms tillämpbara på en enhet som delvis använder andra strategier.
• Om nya studier av silverförband vid behandling av brännskador genomförs bör dessa tillämpa ett systematiskt arbetssätt.
• Den detaljkvalitet på patientflödet som föreskrivs i CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) är nödvändig för en hög kvalitet i framtida rapporter.
• Det är även viktigt att framtida randomiserade kontrollstudier använder standardiserade och kliniskt relevanta utfallsmått.
• Framtida studier försvåras av att den vanligen använda internationella nomenklaturen ICD-10 inte delar upp brännskadorna på ett sätt som motsvarar de kliniska problemen. Det ställer extra stora krav på definierade kliniska kriterier för inklusion. I de studier som ingår i denna systematiska översikt tillhör troligen de flesta patienterna gruppen som vi i Sverige benämner som ytlig delhudsbrännskada, och som i ICD-10 benämns ”andra gradens brännskada”.
• Eftersom brännskador kan se väldigt olika ut och bakterier och immunstatus ser olika ut i en patientpopulation, är det viktigt att en adekvat poweranalys* görs för varje subgrupp. Heterogeniteten leder till olika interindividuella läkningsbetingelser och det kan vara metodologiskt svårt att utvärdera effekten av silverförband vid brännskador pga detta.

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna

I den systematiska översikten ingår fjorton randomiserade kontrollerade studier, varav tio öppna studier**. Studierna är utförda i USA, Kanada, Schweiz, Tyskland, Italien, Indien, Kina och Pakistan och publicerade mellan 1990 och 2011. Totalt omfattas 877 personer. Antal deltagare i studierna varierar mellan 14 och 128. Tolv av studierna var gjorda på vuxna, medan två undersökte barn.

I studierna jämförs effekten av silverförband eller krämer som innehåller silver med förband utan silver vid brännskador som benämns på olika sätt i de olika studierna. I tre studier undersöktes brännskador som benämns ”ytliga brännskador”, i åtta studier analyserades ”ytliga delhudsbrännskador” och i de tre resterande studierna studerades både ”ytliga brännskador” och ”ytliga delhudsbrännskador”.

Av deltagarna fick 140 stycken silverförband, 167 stycken behandlades med krämer som innehåller silver och 318 stycken fick kontrollbehandling.
Primära effektmått var läkningstid samt andel sårinfektioner (sex respektive tio studier). Sekundära effektmått som undersöktes var smärta (åtta studier) och negativa effekter, t ex blödning eller allergisk reaktion (fem studier).

Resultat 

Det går inte att avgöra om det finns någon skillnad mellan förband och krämer som innehåller silver jämfört med förband utan silver när det gäller effekter på läkningstid, andel infektioner, smärta och negativa effekter.

Silverförband

I fyra studier jämfördes silverförband och förband utan silver. I endast två av dessa undersöktes läkningstid. Studien som undersökte både ytliga delhudsbrännskador (65 deltagare) och ytliga brännskador (63 deltagare) visade att silverförband gav en signifikant reducerad läkningstid (dagar).

En mindre studie med 17 deltagare som endast hade ytliga delhudsbrännskador, visade att förband utan silver gav en signifikant kortare läkningstid.

* En analys som anger den beräknade sannolikheten för att en undersökning med viss statistisk signifikansnivå ska kunna påvisa en skillnad mellan de undersökta grupperna. Kalkylen visar hur många deltagare en studie behöver för att betingelserna ska uppfyllas.
** Öppna studier (open label), studier som genomförs helt utan blindning.
*** Resultaten är uttryckta som mean difference (MD) eller weighted mean difference (WMD). MD är den genomsnittliga skillnaden mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen i studierna. WMD innebär att resultaten av några av studierna bidrar mer till genomsnittet än andra. Studier med smalare konfidensintervall ges mer tyngd. 

Inga skillnader i sårinfektioner, smärta och negativa effekter rapporterades mellan behandlingsgrupperna.

Krämer innehållande silver

I jämförelsen mellan krämer som innehåller silver (användes med förband) och förband utan silver, ingick tio studier. Fem av dessa med 251 deltagare kunde sammanföras och användas för att analysera läkningstid. Analysen visade en signifikant reducerad läkningstid med förband utan silver.

Inga signifikanta skillnader observerades i andel sårinfektioner och smärta mellan behandlingsgrupperna.

Slutsatser enligt originalrapporten 

I rapporten kan författarna inte avgöra om det finns någon skillnad mellan förband och krämer som innehåller silver jämfört med förband utan silver när det gäller effekter på läkningstid, sårinfektioner, smärta och negativa effekter.

Varför gick det inte att påvisa någon effekt enligt originalrapporten? 

Författarna till rapporten redovisar en rad olika omständigheter som de menar kan förklara varför de inte såg en effekt mellan grupperna. En möjlig förklaring är bristen på standardisering. Även om studierna hade samma övergripande mål finns det stora skillnader i studiedesign, vilket försvårade jämförelser och metaanalyser. Möjligheten att dra slutsatser om effekten av silverförband försvåras även då de flesta av studierna inte har använt samma effektmått, och dessutom inte uppgett tillräcklig information för att kunna kombinera de studier som har liknande interventionsgrupper.

De största problemen anser författarna vara att studierna var för små och att endast fyra av de randomiserade kontrollerade studierna var blindade. De ser ett behov av framtida väldesignade randomiserade kontrollerade studier av silverförband vid behandling av brännskador.

SBU:s granskning av originalrapporten 

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [1]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Rapporten saknar dock hälsoekonomisk utvärdering och är bristfällig vad gäller beskrivning av patientpopulation (antal per grupp, ålder).

Faktarutor

Lästips 

• SBU. Silverförband vid behandling av kroniska sår. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU Alert-rapport nr 2010-02. ISSN1652-7151. http://www.sbu.se

Referenser 

1. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
2. Hartford CE. The bequests of Moncrief and Moyer: an appraisal of topical therapy of burns – 1981 American Burns Association Presidential Address. J Trauma 1981;21:827-34.
3. Cooper R. A review of the evidence for the use of topical antimicrobials agents in wound care. World Wide Wounds. 2004: http://www.worldwidewounds.com/2004/february/ Cooper/Topical-Antimicrobial-Agents.html.
4. Dibrov P, Dzioba J, Gosink KK, Hase CC. Chemiosmotic Mechanism of Antimicrobial activity of Ag(+) in Vibrio cholerae. Antimicrobian Agents Chemotherapy 2002;46:2668-70.
5. Yang W, Shen C, Ji Q, An H, Wang J, Liu Q, et al. Food storage material silver nanoparticles interfere with DNA replication fidelity and bind with DNA. Nanotechnology 2009;20:085102.
6. Choi O, Deng KK, Kim NJ, Ross L Jr, Surampalli RY, Hu Z. The inhibitory effects of silver nanoparticles, silver ions, and silver chloride colloids on microbial growth. Water Res 2008;42:3066-74.
7. Lansdown AB. Silver in health care: antimicrobial effects and safety in use. Curr Probl Dermatol 2006;33:17-34.
8. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). Assessment of the antibiotic resistance effects of biocides. European Commission, Directorate-General for Health & Consumers. 2009. http://ec.europa.eu/health/opinions/en/biocides-antibiotic-resistance/about-biocides-antibiotic-resistance.htm#7.